UA5_GA_Pneumonie et bronchite

Question 1

Décrire ce qu’est une bronchite aigue

Answer 1

Inflammation de la trachée et des bronches causée le plus souvent par une infection virale ou parfois bactérienne.

Question 2

Décrire ce qu’est une bronchite chronique

Answer 2

1. Maladie des bronches
2. Toux tres productives quotidienne pdt au moins 3 mois consécutifs/an pdt au moins 2 ans
3. Causé par des substances irritantes (tabagisme) qui comprommettent les fonctions sécrétoires et mucociliaires normales

Question 3

Décrire ce qu’est une bronchiolite

Answer 3

Infection virale des voies inférieures qui affectent les enfants en jeune âge causée généralement par le virus respiratoire syncytial.

Question 4

Décrire ce qu’est une pneumonie acquise en communauté

Answer 4

Infection du parenchyme pulmonaire acquise en communauté.

Question 5

Décrire ce qu’est une pneumonie d’aspiration

Answer 5

Infection du parenchyme pulmonaire secondaire à une aspiration du contenu orophayngé ou gastrique.

Question 6

Décrire ce qu’est une pneumonie associée aux soins de la santé

Answer 6

Infection du parenchyme pulmonaire chez un patient ayant des critères qui augmentent le risque de pathogènes résistants.

Question 7

Quels sont les principaux critères qui augmentent le risque de pathogènes résistants ?

Answer 7

Les principaux critères sont les suivants :
1. hospitalisation > 48h dans les 90 jours précédents
2. Vivre en résidence ou en établissement de soins de longue durée
3. Utilisation long-terme de thérapie IV à domicile,
4. hémodialyse dans 30 jours précédents
5. soins de plaies à domicile.
6. La présence d’une maladie immunosuppressive ou de médicaments immunosuppressifs a également été considéré dans plusieurs études.

Question 8

Décrire ce qu’est une pneumonie nosocomiale

Answer 8

infection du parenchyme pulmonaire acquise en milieu hospitalier (> 48 hrs après l’admission).

Question 9

Concernant les pathogènes rencontrés selon les situations :

1. Enfant de 3 mois - 6 ans :
2. Enfants >6 ans :
3. Adulte en santé :

Answer 9

1. S.pneumoniae, H.Influenzae, VRS, adenovirus, parainfluenza
2. S.pneumoniae, M.pneumoniae, adenovirus
3. S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneuomniae, H.influenzae

Question 10

Concernant les pathogènes rencontrés selon les situations :

1. MPOC et/ou tabagisme
2. Alcoolisme
3. Aspiration

Answer 10

1. S. pneumoniaie, H.influenzae, M.catarrhalis
2. S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus, anaérobies de la flore orale, K.pneumoniae
   Également rencontré: M.tuberculosis, acinetobacter sp.
3. Anaérobies de la flore orale, S.aureus, bacilles gram négatifs entériques

Question 11

Concernant les pathogènes rencontrés selon les situations :

1. Séjour récent en croisière ou dans un hôtel
2. Pneumonie nosocomiale
3. Adulte agés en instution :

Answer 11

1. Legionella
2. Bacilles gram-négatifs (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp., Pseudomonas aeruginosa), Staphylococcus aureus dont le SARM
3. Bacilles gram-négatifs, S.aureus, M.tuberculosis

Question 12

Concernant les pathogènes ++ rencontrés lors de bronchite :

1. Adulte en santé :
2. Adulte en santé avec persistance des symptômes
3. MPOC et/ou tabagisme

Answer 12

1. Origine virale
2. M.pneumoniae, C.pneumoniae, B.pertussis
3. H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis, Bactéries gram – (E.Coli, Klebsiella…), Virus (influenza A et B, parainfluenza, métapneumovirus)

Question 13

Par quels routes (3) les microorganismes atteignent les voies respiratoires ?

Answer 13

1.Inhalation de micro-organismes via particules en aérosols;
2.Aspiration du contenu oropharyngé;
3. Dissémination hématogène à partir d’un autre foyer d’infection

Question 14

Nommer 5 mécanismes de défense de l’organisme qui nous protègent contre les IVRS au niveau des voies respiratoires hautes ?

Answer 14

Au niveau des voies respiratoires hautes:
* Filtration d’air
* Réflexe de déglutition
* Réflexe de la toux
* Clairance mucociliaire
* Turbulence dans les voies respiratoires
* Sécrétion d’IgA diminuant l’adhérence des micro-organismes

Question 15

Nommer 5 mécanismes de défense de l’organisme qui nous protègent contre les IVRS au niveau des voies respiratoires basses ?

Answer 15

Au niveau des voies respiratoires basses
* Anticorps IgG présent au niveau du parenchyme pulmonaire
* Système du complément
* Phagocytose via les macrophages et les neutrophiles alvéolaires

Question 16

CAS PATIENT - M.GEORGES

M. Georges
- Homme de 59 ans
- se présente à l’urgence de votre hôpital avec une histoire de toux productive avec des expectorations rouille, de fièvre, de dyspnée, de douleur pleurétique au côté droit et de malaise généralisé depuis 24 heures.
- Examen physique on remarque une tachypnée, une tachycardie, une matité à la percussion au lobe inférieur droit, une diminution de l’entrée d’air au lobe inférieur droit à l’auscultation.
- La radiographie du thorax démontre un infiltrat au lobe inférieur droit.
- ATCD : HTA , MPOC
- Histoire médicamenteuse : traité il y a 6 semaines pour une sinusite avec de la pénicilline et qu’il est allergique à la ciprofloxacine (rash).

Answer 16

:)

Question 17

M. Georges
- Homme de 59 ans
- se présente à l’urgence de votre hôpital avec une histoire de toux productive avec des expectorations rouille, de fièvre, de dyspnée, de douleur pleurétique au côté droit et de malaise généralisé depuis 24 heures.
- Examen physique on remarque une tachypnée, une tachycardie, une matité à la percussion au lobe inférieur droit, une diminution de l’entrée d’air au lobe inférieur droit à l’auscultation.
- La radiographie du thorax démontre un infiltrat au lobe inférieur droit.

1. Quels signes et symptômes de pneumonie sont présents chez M. Georges?
2. Nommez 2 autres signes ou symptômes de pneumonie.

Answer 17

Signes présents : toux productive, expectorations colorées, fièvre, dyspnée, douleur pleurétique, malaise généralisé

Autres signes : frissons, hémoptysies

Question 18

M. Georges
- Homme de 59 ans
- se présente à l’urgence de votre hôpital avec une histoire de toux productive avec des expectorations rouille, de fièvre, de dyspnée, de douleur pleurétique au côté droit et de malaise généralisé depuis 24 heures.
- Examen physique on remarque une tachypnée, une tachycardie, une matité à la percussion au lobe inférieur droit, une diminution de l’entrée d’air au lobe inférieur droit à l’auscultation.
- La radiographie du thorax démontre un infiltrat au lobe inférieur droit.

Quels sont les signes de pneumonie à l’examen physique de M. Georges?

Nommez 3 autres signes de pneumonie à l’examen physique.

Answer 18

Signes présents : tachycardie, tachypnée, matité à la percussion, diminution de l’entrée d’air à l’auscultation dans la zone affectée.

Autres signes : crépitants à l’auscultation, augmentation de la transmission de la voie parlée dans la zone affectée (egophonie), diminution de l’amplitude respiratoire

Question 19

Quels changements vous attendez-vous à la formule sanguine?

Answer 19

Leucocytose avec augmentation des neutrophiles. Thrombocytose ou thrombopénie sont également possible

Question 20

ATCD de Georges : HTA , MPOC

Considérant les antécédents de Georges, quels pathogènes sont susceptibles d’être en cause?

Answer 20

S. pneumoniae, H.influenzae, M. catarrhalis

Question 21

Quels sont, selon vous, les objectifs de traitement de la pneumonie?

Answer 21

1. Éradication de l’organisme par une sélection appropriée d’antibiotique
2. Cure clinique en prenant compte des co-morbidités du patient.
3. Thérapie devrait minimiser les E2 secondaires à l’antibiothérapie.
4. PO devrait être privilégiée à la voie parentérale lorsque possible afin d’encourager le traitement ambulatoire.

Question 22

L’urgentologue vous consulte pour suggérer une thérapie empirique. Il considère que M. Georges pourra être traité à la maison.

Que recommandez-vous comme traitement? Justifiez votre choix.

Answer 22

Amoxcilline haute-dose ou Clavulin (amoxicilline/acide clavulanique) +macrolide ou doxycyclin

Question 23

Que devrait être la durée du traitement antibiotique?

Answer 23

Les recommandations de l’INESSS suggèrent une durée de 7 jours. M. Georges devrait être afébrile depuis 48 à 72 heures et être cliniquement stable.

Question 24

Quels seront vos indicateurs de suivi de l’efficacité de l’antibiothérapie?

Answer 24

Résolution des signes et symptômes de l’infection (fièvre, leucocytose, expectorations).

Question 25

Résumez en quelques lignes les conseils que vous donneriez à M. Georges à son congé concernant son antibiothérapie
1. posologie
2. Efficacité
3. Effets indésirables

Answer 25

Si présence de comorbidités importantes tel que MPOC :
1. Amox (haute dose) 1000 mg TID + Clarithromycine 500mg BID x 7 jours (ou biaxin XL, azithromycine, doxycycline)
2. 48-72h
3. GI effects

Question 26

CAS PATIENT - MME LECLERC

Mme Leclerc :
1. Femme de 43 ans
2. Sans ATCD sauf pour un tabagisme actif (1 paquet par jour).
3. Se présente à votre pharmacie avec une ordonnance **d’azithromycine 500mg die X 10 jours. **
4. Elle a consulté un MD car elle ne réussissait pas à se débarrasser de son rhume, qu’elle toussait des expectorations verdâtre et que depuis 2 jours elle était devenue fiévreuse (38,9°C).
5. Le médecin a procédé à un examen physique et a fait une radiographie pulmonaire.
6. Pneumonie acquise en communauté.
7. Au dossier-patient, vous remarquez qu’elle a déjà utilisé de la clarithromycine par le passé.

Answer 26

:)

Question 27

Mme Leclerc :
1. Femme de 43 ans
2. Sans ATCD sauf pour un tabagisme actif (1 paquet par jour).

Quelles sont les pathogènes les plus susceptibles d’être impliqués?
Nommez-en 4.

Answer 27

S.pneumoniae, H. influenzae, M.pneumoniae, C. pneumoniae et M.catarrhalis

Question 28

Quel est le spectre d’activité de l’azithromycine?

Answer 28

S.pneumoniae, s. aureus (MSSA), S. pyogènes, S.agalactiae, H.influenzae, M.pneumoniae, C. pneumoniae, M. catarrhalis. et Legionella pneumophila.

Autres bactéries : Chlamydia trachomatis, Hélicobacter pylori

Question 29

En quoi l’azithromycine diffère t’elle de la clarithromycine et de l’érythromycine?

Answer 29

1. Atteinte de concentrations tissulaires 10 à 100 fois plus élevées VS concentrations plasmatiques permettant des durées de traitement plus court et un risque d’interactions médicamenteuses beaucoup moindre car ne passe pas par le cytochrome P450 3A4.

Question 30

En quelques mots, résumez le mécanisme d’action des macrolides.

Answer 30

Inhibition de la synthèse protéique (ARN-dépendante) en se liant de façon** réversible **aux sous-unités ribosomiques 50S. En empêchant la synthèse des protéines, la croissance bactérienne est inhibée

Question 31

Que pensez-vous de l’ordonnance de Mme Leclerc? Commentez les aspects suivants :
1. dose
2. durée de traitement
3. choix de l’agent.

Answer 31

Choix de l’agent :
- Correct puisque Mme Leclerc est en santé à part son tabagisme et n’est pas à risque pour une souche résistante de S. pneumoniae car elle n’a pas reçu d’antibiotiques récemment.
Posologie:
- Celle recommandée dans le tx de la pneumonie acquise en communauté est généralement de 500mg le premier jour suivi de 250mg pendant 4 jours pour un total de 5 jours. La dose de 500mg po die peut être utilisé dans les cas de pneumonies sévères ce qui ne semble pas être le cas

Question 32

En combien de temps l’état clinique de Mme Leclerc devrait-il s’améliorer?

Answer 32

Une amélioration graduelle et persistante des symptômes devrait être observée tout au long du traitement. Entre autres, l’état du patient dont la chute de température devrait s’être amélioré < 72 heures

Question 33

Quels seront les conseils que vous allez donner à Mme Leclerc lors de la remise du médicament?

Answer 33

Conseil classique d’antibiotique

Question 34

Trois jours plus tard, Mme Leclerc vous téléphone car elle fait toujours de la fièvre et elle n’a ressenti aucune amélioration depuis le début de l’azithromycine.

Peut-on parler d’échec au traitement? Si oui, quelle est la cause la plus probable?

Answer 34

Oui puisque la fièvre et les symptômes ne sont pas résolus > 72 heures suivant le début de l’antibiothérapie. Les causes probables sont soit un problème d’observance au traitement ou une résistance au traitement. Dans ce cas-ci, la résistance du S. pneumoniae à l’azithromycine (près de 25% des souches au Québec) est la cause la plus probable.

Question 35

Que suggérez-vous comme conduite pour Mme Leclerc?

Answer 35

Selon le guide l’INESSS, les quinolones respiratoires sont une bonne option mais elles devraient être réservées aux patients qui ont des co-morbidités. Dans le cas de Mme Leclerc, il est recommandé d’essayer une autre classe d’antibiotique. L’amoxicilline à haute-dose (1000mg tid) serait une option intéressante.

Question 36

CAS PATIENT - M.ROBERT

M. Robert :
1. H, 62 ans
2. Hx de toux productive et de dyspnée progressive depuis 36 heures.
3. ATCD médicaux : HTA + (MPOC) (VEMS 70%).
4. 1-2 exacerbations/année.
5. La formule sanguine démontre une légère leucocytose (11 X 106/L) majoritairement composée de neutrophiles (90%).
6. Les laboratoires de biologie clinique révèlent une créatinine à 130 umol/L (la créatinine était à 100 umol/L il y a 3 mois), une urée à 12 mmol/L et une kaliémie à 4,2 mmol/L.
7. Une culture d’expectorations est obtenue.

Answer 36

:)

Question 37

Quels devraient être les symptômes pour déterminer s’il s’agit d’une exacerbation de la MPOC?

Answer 37

1. Augmentation de la quantité des expectorations,
2. présence de purulence dans les expectorations
3. augmentation de la dyspnée.
4. Une exacerbation aigue de la MPOC est présumée bactérienne et nécessite un traitement antibiotique s’il y a : présence d’expectorations colorées (purulentes) et au moins un des deux critères suivants :
   * augmentation de la dyspnée
   * augmentation de la quantité d‘expectorations.

Question 38

M. Robert :
1. H, 62 ans
2. Hx de toux productive et de dyspnée progressive depuis 36 heures.
3. ATCD médicaux : HTA + (MPOC) (VEMS 70%).
4. 1-2 exacerbations/année.
5. La formule sanguine démontre une légère leucocytose (11 X 106/L) majoritairement composée de neutrophiles (90%).

À la lumière des informations, s’agit-il d’une exacerbation simple ou complexe?

Answer 38

Il s’agit d’un cas simple.
1. PAS de corticostéroïdes de façon chronique
2. PAS de maladie cardiaque ischémique
3. < 3 exacerbations/an
4. PAS d’oxygénothérapie
5. Pas pris d’antibiotiques au cours des 3 derniers mois

Question 39

Selon vous, quels pathogènes sont à risque d’être en cause?

Answer 39

H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis, Virus (influenza A et B, parainfluenza, adenovirus, coronavirus, rhinovirus, VRS)

Question 40

Estimez la fonction rénale de M. Robert avec les formules appropriées en considérant que la créatinine sérique est stable et qu’il pèse 75 kg.

Answer 40

ClCr (Cockrauft-Gault) = (140 – 62) X 75 X 60 = 55ml/min
130 X 49

Question 41

Suggérez deux thérapies antibiotiques (par voie orale) potentielles pour traiter M. Robert. Spécifiez la dose et la durée de thérapie

Answer 41

Amoxicilline 1000 mg TID X 7 jours; ou
Cefuroxime axétil 500mg bid X 5 jours; ou Clarithromycine 500mg BID ou 1000mg DIE x 7 jours; ou doxycycline 100mg bid X 7 jours; ou
TMP-SMX (DS) 1 co BID X 7 jours; ou
azithromycine 500mg die J1 puis 250mg die X 4 jours.

Question 42

Parmi les agents que vous pourriez considérer comme thérapie, lesquels doivent être ajustés en présence d’insuffisance rénale (ClCr < 30 ml/min)?

Answer 42

Céfuroxime, amoxicilline, TMP-SMX

Question 43

Comparez les quinolones quant à leur élimination rénale et hépatique
1. Levofloxacine
2. Moxifloxacine
3. Ofloxacine
4. Ciprofloxacine

Answer 43

1. Levofloxacine : Ajustement en IR (<50) recommandé
2. Moxifloxacine : Aucun ajustement en IR
3. Ofloxacine : Ajustement en IR (<30) recommandé
4. Ciprofloxacine : Ajustement en IR (<30) recommandé

Question 44

CAS PATIENT MME MONGRAIN

Mme Mongrain:
1.F, 68 ans
2. IR , est présentement hospitalisée pour le traitement d’une pneumonie lobaire.
3. À l’arrivée à l’hôpital, elle a reçu de la ceftriaxone 2g IV q24h et de l’azithromycine 500mg IV q24h. De plus, des sécrétions bronchiques ont été envoyées pour culture.
4. Nous sommes maintenant le 3e d’hospitalisation et les résultats de cultures sont disponibles.
5. Notez qu’elle se porte très bien et que l’équipe envisage un traitement par la bouche pour terminer le traitement.

Cultures de sécrétions : Streptocoque pneumoniae sensible (CMI < 2 mg/L) à la pénicilline

T 37,6°C
Leucocytes 7,2 X 109/L
Créatinine 163 mol/L
Poids 53 kg

Answer 44

:)

Question 45

Quel agent préconisez-vous pour Mme Mongrain? Identifiez l’agent, la dose, les paramètres de suivi, ainsi que votre raisonnement.

Answer 45

1. Pénicilline V potassique ou l’amoxicilline car Streptcococcus pneumoniae sensible à la pénicilline et spectre moins large.
2. La dose de pénicilline est de 300mg q6h et PAS d’ajustement avec une ClCr > 10 ml/min.
3. La dose d’amoxicilline doit être ajustée à 500mg q12h pour sa fonction rénale qui est de 24 ml/min.
4. Les paramètres de suivi seront la poursuite de l’amélioration des symptômes de résolution ainsi que le monitoring des effets indésirables dont notamment la diarrhée.

Question 46

À l’histoire médicamenteuse, vous observez que Mme Mongrain a été vaccinée pour la grippe pour la dernière fois en 2009 et jamais pour le pneumocoque. En quelques lignes, résumez les avantages de la vaccination pour la grippe et le pneumocoque pour Mme Mongrain.

Answer 46

1. Le vaccin Pneumovax contre le S. pneumoniae ne prévient pas les pneumonies mais joue un rôle dans la prévention des infections invasives.
2. La vaccination contre l’influenza permet de réduire le risque d’infections secondaires comme la pneumonie qui suivent fréquemment une infection à influenza et qui sont responsables, en grande partie, pour sa morbidité et mortalité importante

Question 47

Le médecin de Mme Mongrain trouve votre suggestion intéressante et aimerait savoir si toutes les souches de pneumocoque sont couvertes par le vaccin?

Answer 47

Non, le vaccin Pneumovax-23 ne couvre pas toutes les souches. En fait, il couvre 23 sérotypes différents. PNEUMOVAX® 23 ne préviendra pas les infections causées par des types capsulaires pneumococciques autres que ceux présents dans le vaccin.

Question 48

Finalement, Mme Mongrain manifeste une certaine réticence à la vaccination car elle a peur de rester paralysée. Est-ce fondé? Quels sont les risques associés à ces deux vaccinations?

Answer 48

E2+++ : la fièvre et les réactions au point d’injection, y compris une sensibilité, un érythème, une chaleur, un œdème et une induration locale.

–>Des E2 graves au niveau du SNC comme le syndrome de Guillain Barré ont été rapporté mais sont très rares. DONC bénéfices de la vaccination&raquo_space;> risques d’effets indésirables.

Question 49

CAS PATIENT - MME THOMAS

Mme Thomas :
1. F, 68 ans, se présente à votre pharmacie avec une ordonnance de lévofloxacine 750mg DIE X 5 jours. Elle a une toux creuse et productive. Au questionnaire, elle vous informe qu’elle souffre d’une pneumonie.

Médicament au dossier :
Norvasc 10mg die
Caltrate D 500mg 1 comprimé bid
Tiotropium 18 mg 1 inhalation die
Ventolin HFA 100mcg 1 à 2 inhalations qid prn
Avelox 400mg po die X 10 jours en août dernier

Answer 49

:)

Question 50

En regard aux médicaments que prend présentement Mme Thomas, quel horaire d’administration de la lévofloxacine suggérez-vous? Justifiez.

Answer 50

Étant donné le risque d’interaction entre le carbonate de calcium et la lévofloxacine, il faut administrer la lévofloxacine 2 heures avant ou 2 heures suivant la dose

Question 51

Après 72 heures de traitement, vous recontactez Mme Thomas pour effectuer un suivi. Elle vous rapporte ne vraiment pas se sentir mieux. La fièvre persiste et la toux productive lui semble inchangée malgré l’antibiothérapie.

Quelles sont, selon vous, les causes potentielles de cet échec au traitement?

Answer 51

Résistance ou problème d’observance ou d’interaction médicamenteuse (ex : antiacides)

Question 52

Quels sont les facteurs de risque pour la résistance du pneumocoque aux quinolones?

Answer 52

Les souches de pneumocoque résistantes aux quinolones sont rares au Canada (<2%) mais augmentent et sont fréquentes dans certaines parties du monde (Espagne, Hong Kong).

• La résistance peut parvenir d’une souche résistante en début de traitement ou d’une résistance acquise pendant le traitement.
• Une première mutation entraîne une résistance de faible niveau alors qu’une 2ième mutation rend la bactérie très résistante aux quinolones.
• Les facteurs de risque pour la résistance aux quinolones qui ont été identifiés sont :
  1. la prise antérieure de quinolones
  2. vivre dans une résidence pour personnes âgés
  3. avoir une infection nosocomiale en origine
  4. avoir une MPOC.

Question 53

Suggérez une alternative pour Mme Thomas.

Answer 53

La résistance aux quinolones n’exclut pas une sensibilité aux B-lactames.
1. L’obtention de cultures afin d’objectiver la résistance serait idéal.
2. En attendant les cultures, les agents disponibles qui couvrent les pneumocoques résistants sont la vancomycine (IV seulement) et le linezolide (IV et PO).