UA4 - GA - Tuberculose Flashcards

Question

"Le TCT démontre une induration de 12 mm et la sérologie VIH est négative." "BCG à l’âge de 6 mois" Que vous indique le résultat de TCT? La patiente est-elle atteinte de tuberculose latente? Est-ce que le fait d’avoir reçu le BCG fait varier votre interprétation? Justifiez.

Answer 1

Le TCT indique que la patiente présente une réponse immunitaire à un antigène de tuberculose, et donc qu’elle a probablement été en contact avec un patient atteint de tuberculose active dans le passé (on ne sait toutefois pas quand ça s’est produit). Cependant, avant de déterminer si elle est atteinte de tuberculose latente, il faut d’abord exclure une tuberculose active en évaluant le tableau clinique. Le BCG serait susceptible de fausser le résultat s’il avait été administré après l’âge de 12 mois.

Answer 2

Signes : - Fièvre (cas de la pte : 38,9C) - Légèrement tachypnéique (cas de la pte : RR=25) Sx : - Fatigue - Toux productive - Perte de poids - Sudations nocturnes - Dyspnée - Hémoptysies

Answer 3

1. 3 analyses de frottis des expectorations (recherche de BAAR) 2. culture des expectorations avec analyse de sensibilité aux antituberculeux 3. radiographie pulmonaire, 4. FSC (leucocytes avec différentiel) 5. analyse biochimique

Answer 4

1. « Stopper la transmission » inclut l’identification de la personne ayant infecté la patiente (cas index) et la traiter, et identifier les personnes ayant été en contact étroit avec la patiente depuis le début de l’infection et évaluer / traiter ces personnes. 2. Guérir la maladie tout en évitant l'apparition d'une résistance médicamenteuse

Answer 5

2C19 et 2C9

Answer 6

↑ concentration plasmatique de phénytoïne possible avec augmentation des effets indésirables de ce dernier : - Sans intervention, on anticipe que les concentrations plasmatiques de phénytoïne seront plus élevées dans les jours qui suivent le début des antituberculeux (effet inhibition INH).

Answer 7

↓ concentration plasmatique de phénytoïne possible avec diminution de l’efficacité de cette dernière (Ensuite, progressivement durant 2 semaines après le début des antituberculeux (effet induction RMP), les concentrations plasmatiques de phénytoïne seront de plus en plus faibles) : 1. Garder l’association rifampicine et phénytoïne, et gérer l’interaction en suivant les concentrations plasmatiques de phénytoïne. En plus, il faut faire le suivi des effets indésirables de la phénytoïne (ataxie, somnolence, nystagmus, tremblements, hyper-réflexie) et du contrôle de l’épilepsie. Il serait souhaitable de mesurer les concentrations de rifampicine également puisque, même s’il ne s’agit pas d’un substrat des cytochromes, il est possible que d’autres voies métaboliques soient induites par la phénytoïne. Il n’est pas toujours possible de faire le dosage des médicaments à index thérapeutique étroit (anticoagulants, opiacés, antiarrythmiques, etc.), certains tests n’étant pas disponibles. 2. Remplacer la rifampicine par la rifabutine. La rifabutine est aussi efficace que la rifampicine et cause moins d’induction métabolique. Elle est toutefois moins sécuritaire et plus coûteuse. Comme la rifabutine est un substrat du CYP 3A4, dans le cas présent, ses concentrations pourraient être trop faibles étant donné l’induction métabolique causée par la phénytoïne. 3. Remplacer la phénytoïne par un autre anticonvulsivant, comme le lévétiracétam ou la gabapentine. Ce transfert nécessite toutefois de connaître le type d’épilepsie de la patiente et les risques d’échec au traitement anticonvulsivant. Les cliniciens sont habituellement réticents à faire de genre de changement chez une patiente stabilisée dont on ne connaît pas l’historique.

Answer 8

Pour 2 mois : INH 300 mg po die RMP 750 mg po die PZA 1500 mg po die EMB 1200 mg po die (cesser si souche sensible aux 3 autres) Suivi pour 4 mois de : INH 300 mg po die RMP 750 mg po die Doit respecter les doses maximales recommandées.

Answer 9

Aucune. Les lignes directrices canadiennes de 2022 n’imposent plus de maximum pour la rifampicine ;

Answer 10

1. Maladie étendue : régime standard 2. Autres circonstances : régime sans PZA (donc 9 mois au total) est favorisé, (moins de données en grossesse avec ce médicament) NOTES : Notons qu’il n’est pas nécessaire d’ajuster les doses en fonction du gain de poids durant la grossesse. Néanmoins, la pharmacocinétique clinique (dosage des médicaments) des antituberculeux peut être envisagée si des changements pharmacocinétiques sont anticipés pendant la grossesse (changement important du volume de distribution, de l’absorption, etc.). Enfin, la grossesse fait partie des indications pour la vitamine B6 et un supplément de vitamine K peut être administré à la mère avant l’accouchement et au nouveau-né pour prévenir hémorragies reliées à l’induction du métabolisme de cette vitamine par la RMP.

Answer 11

- RMP : poids réel (Rx lipophile) - INH, PZA, EMB : poids idéal (Cet ajustement est controversé. Il est souhaitable de mesurer les concentrations des antituberculeux 2 à 4 semaines après l’introduction de la thérapie pour valider le choix des doses)

Answer 12

Homme : ((taille en pouces – 60) x 2.3) + 50 kg Femme : ((taille en pouces – 60) x 2.3) + 45.5 kg

Answer 13

1. La pyridoxine est indiquée (25 mg po die x 6 mois) chez les patients atteints de troubles convulsifs (plus à risque de toxicité du SNC) 2. Diabète 3. IR 4. Malnutrition 5. Femme enceinte et qui allaite 6. Consommation régulière d'alcool

Answer 14

- Objectifs et résultats thérapeutiques attendus (court terme et long terme) - Indicateurs d’efficacité (signes / symptômes) avec délais anticipés - Durée d’utilisation prévisible - Consulter médecin si signes / symptômes non résolus ou réapparition - But de la prise de pyridoxine - Revue de la médication : nom et apparence des médicaments prescrits - Mode d’action, très sommairement - Posologie, horaire d’administration individualisé et exigences alimentaires (de préférence à jeun) - Pertinence de l’adhésion; crucial dans ce cas, expliquer les conséquences d’une non adhésion : - Développement de résistance - Transmission de l’infection aux contacts étroits - Morbidité et mortalité associées - Effets indésirables possibles des antituberculeux, comment les gérer et quand retourner voir le médecin. (Au besoin, revoir fiche classe médicamenteuse antituberculeux) - Effets indésirables bénins - Effets gastro-intestinaux, nausées - Coloration orange/rouge des sécrétions : urine / larmes / salive / sudations, aucune intervention requise, sauf d’éviter le port de lentilles cornéennes souples - Neuropathies périphériques (pourrait aussi être dans Effets indésirables sévères, selon la gravité.) - Effets indésirables sévères - Hépatotoxicité - Rash - Perte d’acuité visuelle ou d’audition - Prévention des interactions avec d’autres médicaments, des PSN ou MVL ou aliments/alcool/drogue - Au besoin, revoir fiche classe médicamenteuse antituberculeux - Si prend contraceptifs oraux : suggérer une deuxième méthode de contraception pendant le traitement et jusqu’à un mois après l’arrêt - Éviter l’alcool pour diminuer le risque d’hépatotoxicité - Conservation à température pièce, hors de la portée des enfants - La médication est gratuite. - Mesures non pharmacologiques - Conseiller sur mode de transmission et sa prévention - Lors de l’isolation : importance de demeurer dans la chambre à pression négative, ou si sort de la chambre, porter un masque et couvrir la bouche et le nez si toux/éternuement avec un mouchoir et jeter dans une poubelle fermée.

Answer 15

On peut séparer la prise des différents antituberculeux durant la journée pour mieux identifier lequel est responsable des effets secondaires. Ensuite, pour l'agent responsable... - prise avec nourriture ou en comprimés écrasés dispersés dans de la nourriture à consistance semi-molle, mais diminue l’absorption INH et RMP - ajout d’antiacides, mais attention aux interactions médicamenteuses ; - Dans les cas plus sévères, on pourrait envisager un régime sans l'agent responsable.

Answer 16

1. Augmentation de l’ALT : INH (10 – 20% des patients). Le pyrazinamide est un autre médicament hépatotoxique. La rifampicine peut causer de l’hépatotoxicité dans de rares cas. La couleur orangée de l’urine est attribuable à l’effet de la RMP. 2. Ne faire aucun changement à la thérapie et continuer à surveiller les enzymes hépatiques de près. Rassurer la patiente sur la coloration orangée des urines ; il s’agit d’un effet attendu et normal. 3. Oui (CHERCHER RAISON)

Answer 17

Dans l’ordre décroissant de probabilité : i. Concentrations d’antituberculeux insuffisantes, pour raison de : - Mauvaise adhésion - Malabsorption, notamment si prise avec nourriture ii. Résistance acquise

Answer 18

Test cutané à la tuberculine

Answer 19

Vaccin vivant atténué contre la tuberculose

Answer 20

S’il présente ces symptômes, mais ne peut communiquer avec un membre du personnel soignant, il devrait cesser de prendre l’INH de son propre chef.