UA1 - Capsule Paxlovid Flashcards
Vrai ou Faux:
Le Paxlovid contient 2 médicaments actifs, soit le nirmatrelvir et le ritonavir
FAUX
Le ritonavir est seulement présent en tant que potentialisateur du nirmatrelvir. Une interaction volontaire ayant pour SEUL but d’augmenter les concentrations de nirmatrelvir
Décrire le fonctionnement du Nirmatrelvir
Il s’agit d’un inhibiteur de la protéase du Sras-cov-2
Bien que le ritonavir soit contenu dans un nouveau médicament, le paxlovid, on dispose de nombreuses données sur ses interactions. Pourquoi?
C’est un traitement antiviral précédemment utilisé dans le VIH qui s’est démontré utile en COVID
Donner la posologie usuelle du Paxlovid selon un DFGe à plus de 60ml/min
300mg (2 x 150mg) Nirmatrelvir + 100mg Ritonavir BID x 5j
Donner la posologie usuelle du Paxlovid pour un DFGe entre 30 et 60 mL/min
150mg (1 x 150mg) Nirmatrelvir + 100mg Ritonavir BID x 5j
Donner la posologie usuelle du Paxlovid selon un DFGe à moins de 30ml/min
Non recommandé
Quelle était la durée de traitement à l’étude pour le Paxlovid?
10 jours
De qui provient la photo du Paxlovid qu’on retrouve dans la deuxième diapositive du PowerPoint?
Gracieuseté de Benoît Dion
Nommez les 2 conditions pour lesquelles on ne devrait pas donner le paxlovid
Insuffisance hépatique sévère (Child-pugh C) : non recommandé
Insuffisance rénale (DFGe - que 30)
Décrire la population étudiée pour le paxlovid
Non vaccinée, ≥ 18 ans, ambulatoire, S/Sx légers à modérés et au moins 1 facteur de risque de maladie sévère*
*varie légèrement selon études, mais en général : ≥ 55 ou 60 ans, diabète, IMC > 25 ou 30 kg/m2, DFGe < 60 mL/min/1.73m2, insuffisance cardiaque, maladie pulmonaire, cancer actif, immunosupprimé, anémie falciforme
Avant combien de jours, après le début des symptômes de Covid, devrait-on donner le Paxlovid ?
5 jours tout au plus (<=5j)
Décrire les données d’étude du Paxlovid (RR, NNT)
Hospit ou décès : Baisse de RR de 89% (baisse de 94% pour les 65 ans et plus)
NNT (hospit ou dédès) : 17,5 (6.6 chez les 65 ans et plus)
NNT décès : 75,8 (16.4 chez les 65 ans et plus)
Quel est le nom de l’étude qui évaluait l’efficactié du Paxlovid?
EPIC-HR
Quelle est la posologie qui a été étudiée pour le Paxlovid dans l’étude?
300/100 mg PO BID x 5 jours
Un autre antiviral pour la covid est sur le marché, le Remdésivir (Pinetree). Seulement disponible en IV, il n’est pas aussi courant. Nommer la pop étudiée, le meilleur temps pour commencer le tx et ses données d’études. (Pas trop important à retenir, juste que ça existe)
Pop étudiée: Non vacciné, ≥ 12 ans, ambulatoire, sx/sy légers à modérés et au moins 1 facteur de risque de maladie sévère* (les mêmes que pour Paxlovid)
Jours à commencer après début des Sx: - de 7 jours (PAS <ou=7 mais bien <7)
Posologie: 200 mg IV J1 et 100 mg IV DIE J2 et J3 (Donc juste 3j, un avantage !)
hospit ou décès : Baisse de RR de 87% (Rapport de risque 0,13)
NNT (décès + hospit) : 21,8
NNT décès : -
Effets adverses : 42 (vs 46) %
Bcp d’études en cours pour formulation orale
Quelle est l’évaluation que le pharmacien doit faire avant de prescrire le Paxlovid et une fois prescrit?
- Indications
- Contre-indications
- Interactions à gérer
- Revue complète des médicaments pris par le patient (i.e., Pr, MVL, PSN, drogues de récréation, médicament en investigation, traitement administré à l’hôpital) - Posologie
- Prescrire lePaxlovid (et ajustement Rx requis)
- Conseils
- Plan de suivi
- Suivi
Vrai ou Faux:
Le pharmacien a le droit de prescrire, amorcer et initier le paxlovid
VRAI
Mais doit faire le suivi aussi !! Surtout si on spot des interactions
Nommez les interactions du Ritonavir (substrat, inhibition et inducteur de…)
Substrat : CYP3A4
Inhibiteur :
- CYP : 3A4 et 3A5 PUISSANT (vraiment important) et 2D6
- Transporteur : P-gp, BCRP, OATP1B1/1B3
Inducteur:
- CYP1A2, 2C9/2C19, 2B6, UGT
Nommez les interactions du Nirmatrelvir
Substrat :
- CYP : CYP3A4
- Transporteurs : p-gp
Inhibiteur :
- CYP : 3A4
- Transporteur : p-gp, OATP1B1
Inducteur : -
Avec le paxlovid, on s’inquiète énormément de son effet inhibiteur, mais peu de son effet inducteur. Pourquoi?
Son effet inhibiteur est à action très rapide, dès la première dose et effet max après 48h. Son effet inducteur prends 10-14 jours avant de se manifester. À toute fin pratique, on ignore l’effet inducteur pour une durée de traitement aussi courte de 5 jours comme utilisé dans la COVID
On parle peu des interactions du Nirmatrelvir, pourquoi ?
Très peu d’interactions significatives, surtout en contraste avec le ritonavir. Effet presque négligeable
Question pour Loulou parce que je sais qu’il veut les connaître, qu’elles-sont les interactions sur Nirmatrelvir
Inhibiteur du CYP3A4, P-gp et OATP1B1
Le ritonavir est un inhibiteur suicide, expliquez ce que cela signifie et ce que ceci implique pour les interactions
Un inhibiteur suicide se lie à l’enzyme et y reste de manière permanente. CM’est un inhobiteur irréversible. Ceci signifie qu’il faut attendre d’autres enzymes avant de la fonction hépatique revienne normale, donc 3-7 jours d’arrêt.
Combien de temps persiste l’inhibition du CYP3A4 après l’arrêt du Ritonavir?
Persite pour 3 à 7 jours
Après combien de jours est-il raisonnable de dire que les interactions sur Ritonavir sont terminées?
3 jours après la fin du traitement
Nommer les sites utiles en interactions avec le Paxolvid
- Covid-19 drug interactions
- Science table Covid-19 advisory for Ontario
- Management of Paxlovid drug-drug interactions of Michigan Medecine
- Liverpool VIH
- CHUM (Rachel Therrien)
- HIV/HCV Drug Therapy
Le paxlovid (ritonavir + nirmatrelvir) est un substrat de quelles enzymes?
CYP3A4 et p-gp
Si le patient a un Rx inducteur puissant du CYP3A4 ou p-gp, est-ce qu’on doit arrêter ce traitement et amorcer le paxlovid? Quels sont ces inducteurs puissants?
NON, l’induction prends 10j à commencer et 10-14j à terminer. Donc impossible d’attendre 10-14j avant de donner le paxlovid et si on donne mtn c’est inefficace. On recommande une autre option (remdesivir). On a vu que le traitement doit être débuté à l’intérieur de 5 jours après le début des S et Sx, d’ou le fait qu’il n’est pas possible d’attendre.
Inducteurs métaboliques en question: Carbamazépine, phénytoïne, phénobarbital, primidone, rifampine, dexamethasone (en continu), millepertuis, enzalutamide, apalutamide
Quelles sont les méthodes de gestion des Ixs avec le Paxlovid? (5 options)
- Proposer une solution de rechange au Paxlovid
- Interactions trop sévères (index thérapeutique étroit) ou présence d’inducteur métaboliques - Arrêt temporaire du médicament concomitant
- Peu d’impact si arrêt x 8 jours (ou possibilité de retarder tx) - Ajustement posologique du médicament concomitant
- Effet indésirables pourrait être trop importants, mais pas contre-indication - Remplacer le médicament concomitant
- Effet indésirables pourrait être trop importants, doit continuer traitement et/ou ajustement poso. difficile - Suivi sans modifications
- Effets indésirables possibles mais aura peu d’impact sur courte période, ou prise faible dose
Que faire si le patient prends un Rx inhibiteur du CYP3A4 ou p-gp ou bien qui est toxique en combinaison avec Paxlovid?
On peut arrêter le tx, le substituer ou bien ne pas donner le paxlovid. Toujours vérifier l’indication d’un rx avant de le suspendre ou changer
vérifier le diagramme à la diapo 11 du ppt qui fait un bon schéma de quoi faire, qui sera sans doute mieux expliqué qu’en mots.
Comment gérez-vous cette intéraction? Expliquez :
Ixs Paxlovid + Satines
Arrête temporaire de la statine
- Peu d’impact de l’arrêt de la statine pour 8 jours. Quand même se questionner sur le besoin de la statine, le patient a-t-il eu un IM récemment? Évènement CV récent? Prévention secondaire?
Rosuvastatine :
- Cesser x 8 jours ou diminuer dose à 10 mg DIE
- Aviser le patient de surveiller pour myalgie
Comment gérez-vous cette intéraction? Expliquez :
Ixs Paxlovid + Haute dose amlodipine
Ajustement posologique de l’amlodipine.
- Les concentrations de l’amlodipine sont augmentées et risque d’hypotension
Comment gérez-vous cette intéraction? Expliquez :
Ixs Paxlovid + Tamsulosin
Ajustement posologique de tamsulosin.
Comment gérez-vous cette intéraction? Expliquez :
Ixs Paxlovid + Antiarrythmiques
Poroposer une solution de rechange au Paxlovid
- Interactions trop sévères (index thérapeutique étroit), qqch de délicat à jouer avec
Comment gérez-vous cette intéraction? Expliquez :
Ixs Paxlovid + Antinéoplasiques IV
Arrêt temporaire de l’antinéoplasique IV/Reporter
- Les antinéoplasiques IV sont des traitementx qui sont administréx en cycle, il suffit donc de reporter le traitement d’une semaine
Comment gérez-vous cette intéraction? Expliquez :
Ixs Paxlovid + Bêta-bloquant
Suivi sans modifications
- Suivi TA et FC
Comment gérez-vous cette intéraction? Expliquez :
Ixs Paxlovid + Citalopram
Suivi sans modifications
Comment gérez-vous cette intéraction? Expliquez :
Ixs Paxlovid + Fentanyl
Proposer une solution de rechange au Paxlovid
- Augmentation de 174% de l’ASC du fentanyl
Comment gérez-vous cette intéraction? Expliquez :
Ixs Paxlovid + Immunosupresseurs (ex, tacrolimus)
Proposer une solution de rechange au Paxlovid
Comment gérez-vous cette intéraction? Expliquez :
Ixs Paxlovid + Salmétérol
Remplacer le médicament concomitant
- Remplacer pour formotérol, ou salbutamol q6h
Comment gérez-vous cette intéraction? Expliquez :
Ixs Paxlovid + Ticagrelor
- Appeler cardiologue, recommander remplacer par prasugrel
- Aviser pt de faire suivi des signes / symptômes saignements
- Passage ticagrelor à prasugrel : dose de charge prasugrel 60 mg suivi de 10 mg DIE (à initier au moment ou la prochaine dose de ticagrelor était prévue)
Quel est le code de couleurs pour les Ixs avec le Paxlovid?
Vert : Pas d’Ix expectée, on ne change rien
Jaune : Ix faible potentielle, on ne change rien
Orange : Interaction potentielle, on gère l’Ix
Rouge : Contre-indiqué, ne pas coadministrer
Fin de la partie théorique, le reste des diapos du PPT c’est des cas précis selon les traitements.
La prof a dit qu’il y aurait une question théorique (les flashcards) et une question pratique avec que faire dans une interaction médicamenteuse, probablement ce qu’il y a dans les diapos 11 à 16.
lol
Question de solution individuelle selon certaines situations:
On patient prends un traitement antinépolasique qui interagit avec le paxlovid. Il commence son traitement dans 2 jours. Est-ce qu’on donne le paxlovid ou non?
Ça dépend, la covid est plus dangereuse pour les patients sous traitement de chimio, il serait souvent mieux de retarder le traitement de chimio et donner le paxlovid
Le patient prends une statine qui interagit avec le paxlovid, serait-ce raisonnable de cesser la statine 8 jours pour le paxlovid ?
En discuter avec le patient, mais oui
Le patient prends un cortico inhalé en interaction avec le Paxlovid, serait-ce possible de les prendre ensemble
NON, car même si l’absorption est petite, la capacité inhibitrice est tellement grande que le patient pourrait avoir des EI liés aux corticos
Raisonnable de rester sur salbutamol 8 jours
Nommer 2 médicaments pour lesquels une interaction avec le paxlovid créerait des effets indésirables possibles mais aura peu d’impact sur courte période, ou prise de faible dose
bêta-bloquants
Citalopram
Nommer 3 traitements pour lesquels il serait raisonnable d’uniquement faire un ajustement posologique du traitement concomitant avec le paxlovid
Amlodipine
Tamsulosin
Ces traitements avec le paxlovid pourraient créer des EI potentiellement importants mais pas contre-indiqués
La warfarine est un cas particulier d’interaction, expliquer pourquoi
La warfarine est un enantiomère:
La S-warfarine, la plus efficace, n’a pas d’interaction avec paxlovi
La R-warfarine, à effet minime, a une interraction
Il faut faire un suivi rapporché de l’INR +/- ajustement. C’est si complexe qu’en pratique, on change de traitement
Quel anticoagulant est suggéré en alternative pour le Rivaroxaban, l’apixaban, l’edoxaban et la warfarine ?
HFPM
Pourquoi le ticagrélor est contre-indiqué avec le paxlovid ?
Le ticagrélor est un pro-rx, sa concentration active est alors multipliée et on s’expose à un risque de saignement accru
Qu’en est-il du clopidogrel et son interaction ?
Le paxlovid n’augmente pas mais abaisse les taux de métabolites actifs, il est donc en interaction pas contre-indiqué, un ajustement doit être fait.
Je vous conseil fortement de regarder le ppt avec les rx en interaction ainsi que le cas patient
Merci de votre compréhension
Samuel Turcotte,
chargé des communications
