UA4 - PPT - Tuberculose Flashcards
Décrire l’incidence de la tuberculose au Québec et à Montréal
En baisse depuis 1980 au QC et MTL. + grande prévalence à MTL que dans le reste du QC en raison de l’immigration. Prévalence accrue dans le nord du Québec, dans les régions autochtones et Inuits (+ que dans le reste du monde).
Quelle était l’incidence de la tuberculose en 2017 au Canada?
217 cas
À quelle position la mortalité associée à la tuberculose dans le monde se trouvait-elle en 2015, 2019 et 2020?
8e place
Dans quels pays y-a-t’il plus grande prévalence ? Inscrivez les pays en ordre décroissant de prévalence
Haïti > Philippines > Vietnam > Chine > RD Congo > Inde (Donc Asie du sud-est, Afrique sub-saharienne, Caraïbes)
Comment la tuberculose se propage-t-elle ?
L’exposition à la tuberculose se fait par l’exposition à des gouttelettes ou des particules aérosoles de la toux de la personne infectée.
BAAR
Bacille acido-alcoolo-résistant
BCG
Bacille de Calmette-Guérin (vaccin)
TOD
Thérapie sous observation directe
INH
Isoniazide
ITL
Infection tuberculeuse latente
RMP
Rifampicine
TB
Tuberculose
TCT
Test cutané à la tuberculine
Décrire la pathogénèse de la tuberculose… (la probabilité d’avoir la maladie après exposition)
Suite à une exposition:
- 70% des personnes n’ont pas d’infection
- Des 30% ayant une infection initiale, 95% auront l’infection latente (ITL) et 5% active (TB active) (lesquels devront être traités et seront guréries)
- Du 95% latent, 90% ne développeront jamais la maladie et 5% la développeront (lesquels devront être traités et seront guéries)
- Le total des 10% de cas actifs devront recevoir un tx stat
Au besoin, consulter le tableau de pathogénèse du ppt
Vrai ou Faux:
La probabilité d’une infection active de la tuberculose est significativement supérieure à 5% chez les gens à déficit immunitaire grave (ex : VIH, sida, etc.) et les patients de + de 5 ans
FAUX :
Ce sont chez les enfants de - de 5 ans
Vrai ou Faux:
On traite autant la tuberculose latente qu’active
FAUX:
Il est préférable d’attendre que la tuberculose soit active avant de la traiter. En raison de l’hépatotoxicité accrue des traitements et des leurs interactions, il est moins attrayant de la traiter d’emblée. Ceci peut tout de même être discuté avec le patient.
Vrai ou Faux:
La tuberculose se propage autant par gouttelettes dans la toux que par les autres fluides corporels (sexuellement, par le sang)
FAUX:
Très rare que la tuberculose se propage par autre moyen que la toux
Les goutellettes voyagent dans les airs, une fois déposées, les goutellettes s’assèchent et retournent facilement dans l’air
Vrai ou Faux:
Plus souvent qu’autrement, il est préférable de traiter un cancer ou le VIH avant de commencer un traitement anti-tuberculeux
FAUX:
Attention ! La tuberculose peut tuer dans un laps de quelques semaines. Elle est à prioriser. Également, le cancer, le VIH et leurs traitements créent une immunodéfficience et masquent l’inflammation de la tuberculose. Si on traite ces conditions avant, on expose le patient à des réactions inflammatoires fulgurantes.
Quelles sont les caractéristiques de la tuberculose latente?
Le virus, enveloppé par le système immunitaire, vit dans le corps mais ne se développe pas et ne se propage pas. Le patient ne ressent aucun symptôme et ne se sent pas malade. Peut mener à la tuberculose active.
Dans quel contexte la tuberculose latente devient-t-elle active ?
Après plusieurs année, lorsque le système immunitaire est affaibli bien souvent.
Quelles sont les caractéristiques de la tuberculose active?
Elle se développe dans le corps. Le patient présente des symptômes, se sent malade et peut entraîner la mort si elle n’est pas traitée. L’infection peut se transmettre.
Quelles sont les mycobactéries (4)?
- Tuberculosis
- Avium
- Leprae
- Kansasii
Qu’est-ce qu’une mycobactérie ?
Une mycobactérie, comme la tuberculose, est une bactéries qui a une apparence de champignon lorsqu’en colonie (sur un petri dish genre)
Comment mesurer l’évolution de la tuberculose?
Avec la charge bacillaire : 10^3 (stade initial, souvent asymptomatique et tolérable), puis l’immunité du patient diminue, et à 10^11 (Dangereux, souvent mortel)
Décrire la paroi de la mycobactérie tuberculosis
La tuberculose est anaérobe et se caractérise par une membrane gram - difficile à pénétrer. Notamment en raison de sa membrane d’acide mycolique et de ses glycoprotéines de surface.
Décrire les 7 mécanismes de défense de la mycobactérie tuberculosis
1- La paroi excrète des ions H+ rendant le pH acide et les médicaments inactifs (streptomycine);
2- l’Acide mycolique rend difficile la pénétrations des traitements;
3- Des pompes à efflux excrètent le médicament avant qu’il puisse atteindre sa cible (streptomycine, isoniazide, éthambutol);
4- Capacité de mutation de l’ADN afin de créer et mutiplier des résistances;
5- Les conditions anaérobes permettent à la bactérie de se mettre en état de dormance/état non-réplicateur, rendant les traitements inefficaces à ces états (exeptions : rifamycine, fluoroquinolone);
6- L’altération des enzymes empêchent la conversion des pro-médicaments en leur forme active (pyrazinamide, isoniazide);
7- L’altération des protéines cibles des médicaments qui fait qu’elles ne peuvent plus être reconnues (rifamycine, éthambutol, streptomycine, fluoroquinolone, macrolide).
Nommez les 4 traitements majeurs de la tuberculose
- Les rifamycines (rifampicine et rifabutine)
- Isoniazide;
- Pyrazinamide;
- Éthambutol.
Les antituberculeux sont des médicaments concentration-dépendant ou temps-dépendant?
Concentration-dépendant : on veut maximiser le ACS/CMI
On veut que l’air sous la courbe soit en bonne partie au dessus de la concentration minimale inhibitrice (“L’efficacité des antituberculeux repose sur le pic.”)
Quel est un des moyens de prévenir la résistance avec les antituberculeux?
En donnant des concentrations de médicament suppérieures à la concentration minimale inhibitrice (CMI)
Décrivez la cible des rifamycines
Inhibe la synthèse de l’ARN par l’entremise d’une dégradation de l’ARN polymérase
Quel est un mécanimse de résistance qui peut survenir avec la rifampicine? Et sur combien de mycobactéries cette résistance survient-elle?
Mutation du gène codant pour la polymérase
1/10^7-10^8
Quelle est le nom commercial de rifampicine?
Rifadin
Contre quoi agit la rifampicine?
- Mycobactéries
- Tuberculose latente
- Gram+ (incluant Staphylococcus aureus)
- Gram : Neisseria meningitidis, H. influenza, Legionella
Quels sont les effets indésirables de la rifampicine?
- Sécrétions orangées
- Hypersensibilité
Quels sont les enzymes et mécanismes qui interragissent avec la rifampicine? (dégradation?)
Esterase et hydrolyse
Quelle-est la cible de l’isoniazide?
La synthèse de l’acide mycolique
Décrivez la cible de l’Ethambutol
Inhibe la synthèse de la PAROI cellulaire (Je suis pas mal sur que c’est comme ça qu’on traduit “cell wall”)
Décrire la cible de la pyrazinamide…
Inhibe la synthèse de la MEMBRANE cellulaire
Vrai ou Faux:
Pour un traitement anti-tuberculeux, des médicaments à concentration minimale sur une longue période de temps sont favorables.
FAUX:
On veut donner un coup aux mycobactéries avec un cocktail de 4 médicaments à concentration maximale inhibitrice avant de donner un traitement de maintient.
Décrire les différentes caractéristiques de la rifampicine…
Molécule COMPLEXE ciblant plusieurs gram +, gram - et mycobactéries
La nourriture RÉDUIT son Cmax de 30%
Disponible en capsules et suspensions magistrales
Il n’y a PAS de dose limite du Rx en raison de son caractère lipophile
Nommer 1 EI commun de la Rifampicine DEVANT être dit au patient…
Sécrétion orangées au niveau de l’urine, des larmes, de la sueur et de la salive (même des yeux)
Vrai ou Faux:
La rifampicine est un inhibiteur faible de plusieurs CYP (1A2, 2D6, 3A4, etc…) des PGP et UGT
FAUX:
Il est INDUCTEUR PUISSANT
Quels sont les cytochromes que la rifampicine induit fortement?
CYP 1A2, 2A6, 2B6, 2C8, 2C9, 2C19, 2E1, 3A4, PGP et UGT
Vrai ou Faux:
Lorsque le patient commence un traitement de Rifampicine, il est important de gérer les interaction tout de suite, notamment en augmentant les doses de Rx avec interaction
FAUX:
Bien que certains traitement nécessitent en effet un augmentation, le changement métabolique au niveau des CYP prends 2 semaines avant de faire effet. Il en va de même à la fin du tx anti-tuberculeux.
Énumérer les différences entre la rifampicine et la rifabutine…
Idem : Cible ARN polymérase et est concentration-dépendant
Idem : Mutation du gène codant pour la polymérase, 10^7 ou 8
La rifubutine est seulement utilisé contre les mycobactéries
En plus des sécrétions orangées, la rifabutine peut causer une neutropénie uvéite
La nourriture n’a pas d’impact sur la rifabutine
Gros volume de distribution
Est substrat du CYP3A (PAS JUSTE LE 3A4 !!!)
Dose : 5 mg/kg (max de 300mg !!!)
D’un point de vu pharmacothérapeutique, quel traitement entre la rifampicine et la rifabutine est plus avantageux
La RIFAMPICINE a plus de données d’efficacité, a moins d’EI, a plus large spectre et a moins de résistance (?)
D’un autre côté, la rifabutine a peu d’interactions, n’est pas influencé par la nourriture et a un plus grand Vd
Quels sont les avantages de la rifampicine en comparaison avec la rifabutine?
- Plus de données d’efficacité
- Plus sécuritaire
- Spectre plus large
- Moins de résistance ?
- Moins cher
Quels sont les avantages de la rifabutine en comparaison avec la rifampicine?
- Inducteur faible du CYP 3A
- Pas d’influence de la nourriture
- Plus grand volume de distribution
- Pas de données pour tuberculose latente
Vrai ou Faux:
La rifabutine est surtout efficace en tuberculose latente
FAUX:
Pas de données sur l’efficacité en tuberculose latente
Nommer 5 stratégies de gestion des interactions avec la rifampicine
-1 Changer pour le rifabutine (en cas d’interactions trop problématiques) : selon la balance bénéfices/risque
-2 Augmenter la dose des traitements (ex. Anti-HA) : sur 2 semaines?
-3 Suivi de l’efficacité (ex. somnifères) : attention aux promédicaments!
-4 Suivi des EI pour les traitements ajustés et inchangés, notamment pour les pro-Rx (ex. clopidogrel) : Attention aux promédicaments!
-5 Ajuster selon les concentrations sanguines (ex. anti-rejets)
Quel ajustement est souvent oublié à la suite d’un ajustement initial en raison d’une interaction avec la rigampicine?
Quand on cesse le traitement avec la rifampicine, on doit retourner aux doses initiales des autres médicaments 2 semaines après la fin du traitement sous rifampicine
Pour les interactions avec la rifampicine, quelles classes de médicaments devraient sonner une cloche dans notre tête?
Immunosuppresseurs, antirétroviraux,
antihypertenseurs, anxiolytiques, somnifères,
antiplaquettaires et anticoagulants, antiarythmiques,
contraceptifs oraux, …
Décrire les caractéristiques de l’isoniazide
Pro-Rx
Cible les enzymes responsables de la formation d’acide mycolique
Utilisé contre Mycobactérium tuberculosis, bovis, kansasii, tubercoluse latente
Haut risque d’hépatotoxicité et de neuropathies
F = 1
À prendre à jeun
Acétylation, filtration
Vient en comprimés et sirops
Dose : 5 mg/kg
A une dose max de 300mg (en raison de toxicité hépatique)
Décrivez le mécanisme d’hépatotoxicité de l’isoniazide
L’isoniazide subit une première acétylation par le NAT2 et devient du isoniazide N-acétyl (métabolite majeur)
L’isoniazide N-acétyle est acétylé une seconde fois par le NAT2 et devient du diacétylhydrazine qui est une molécule soluble et qui peut facilement être éliminé par les reins (métabolisateurs rapides)
Lorsque métabolié par le CYP2E1, les métabolites s’accumulent et créent une hépatotoxicité (chez les métabolisateurs lents) (un peu comme l’acétaminophène qui se transforme en NAPQI avec le CYP2E1)
Vrai ou Faux:
L’hépatotoxicité avec l’isoniazide baisse avec l’âge
FAUX, elle augmente
Quel traitement est donné pour contrer les EI NERVEUX de l’isoniazide ?
L’antidote de l’isoniazide : La vitamine B6
Nommer la raison principale pour laquelle on préfère le rifampicine en traitement de première ligne de la tuberculose latente (ITL)
On atteint un succès thérapeutique à plus de 90% avec un Tx de 4 mois (10% qu’il y ait récidive) (vs 9 mois pour l’isoniazide) en plus d’être plus sécuritaire.
vs Succès thérapeutique de 69% pour l’isoniazide x 6 mois
Selon les recommandation de 2022, quelles sont les deux lignes de traitement de la tuberculose lattente (ITL)?
Premier choix :
- Rifampicine x 4 mois
- Isoniazide + Rifampicine x 3 mois
Alternative :
- Isoniazide x 9 mois
À quelle niveau de charge bacillaire la mycobactérie peut-elle devenir résistante à l’isoniazide et à la rifampicine ? (selon la probabilité de chaque antituberculeux)
10^6 pour isoniazide
10^7-8 pour Rifampicine
Bien que la symptomatologie ne soit pas précise pour la tuberculose, décrivez-là…
- Toux;
- Fatigue; (Suite à dissémination extrapulmonaires)
- Transpiration;
- Température (sudation nocturne) ;
- Amaigrissement
- Hémotypsie**
- Fièvre
V ou F
Pour la tuberculose active, le diagnostic différentiel est difficile à faire s’il est basé uniquement sur la symptomatologie.
Vrai
V ou F
La tuberculose peut se disséminer aux sites extrapulmonaires?
Vrai, mais seule la tuberculose pulmonaire est contagieuse
Décrire les 3 tests diagnostics de la tuberculose…
- Radiographie (peu spécifique)
- Frottis sanguin (permet de trouver mycobactérie, mais non spécifique à la tuberculose)
- Culture bactérienne, le gold standard (Très spécifique, mais prends tellement de temps que le patient peut mourir avant les résultats)
Vrai ou Faux:
Il est plus prudent d’attendre les résultats de culture bactérienne avant d’amorcer un traitement pour la tuberculose
FAUX
Les résultats prennent tellement de temps qu’il est mieux de traitement tout de suite (Les délais pour la culture et les tests de sensibilité vont de 1 à 8 semaines)
Vrai ou Faux:
Il est nécessaire de mettre les patient en tuberculose active dans une chambre d’isolation respiratoire
Vrai
Décrire les caractéristiques de Pyrazinamide (Terbrazid)
- Pro-Rx;
- Cible la membrane cellulaire
- Résistance : Réduction de l’affinité de la pyrazinamidase
- Indiqué pour Mybacterium tuberculosis;
- E2 : Peut causer hépatotoxicité et hyperucémie
- Se concentre dans l’hépithélium pulmonaire
- Est métabolisé au niveau hépatique (métabolisme hépatique)
- Disponible en suspension magistrale et comprimés
- Dose : 20-25 mg/km (max de 2g)
Décrire les caractéristiques de l’éthambutol (Etibi)
- Cible l’enzyme pour la fabrication de la membrane cellulaire
- Résistance : Mutation du gène codant pour l’enzyme
- Indiqué pour Mycobactérium tuberculosis, avium et kansasii
- EI au niveau de l’acuité visuelle, demander de voir opto avant;
- Éliminé au niveau rénal (élimination rénale)
- DIsponible en comprimés et suspensions magistrales
- Dose 15-20 mg/kg (max 1,6 g)
Décrire les objectifs de traitement de la tuberculose active;
- Obtenir une guérison permanente de la maldie;
- Éviter les résistances médicamenteuses;
- Stopper la transmission de l’infection.
Décrire les deux schémas thérapeutiques pour la tuberculose active
Option 1 - Traitement continu :
- Phase initiale de quadrithérapie INH, RMP, PZA +/- EMB die x 2mois
- Phase de continuation : INH, RMP die x 4 mois
- Durée totale : 6 mois
Option 2 - Traitement intermittent :
- Phase initiale de quadrithérapie INH, RMP, PZA +/- EMB die (ou 5x/sem) x 2mois
- Phase de continuation : INH, RMP 3x/sem x 4 mois
- Durée totale : 6 mois
Vrai ou Faux:
Sauter 1 journée de traitement n’est pas si grave, tant qu’on prennent le traitement pour une durée stricte de 6 mois, pas plus, pas moins
FAUX:
Si on manque une journée de dose, on rallonge le traitement de 1 journée de dose et ainsi de suite. Aucune dose n’est sautée (Les durée proposées sont des minimums - Le nombre de doses compte plus que la durée)
V ou F
La thérapie intermittente se fait en traitement sous observation directe (TOD)
Vrai
Vrai ou Faux:
La tuberculose est une maladie à traitement obligatoire
VRAI
Le patient DOIT prendre le traitement au risque d’être emprisonné à l’hopital
Vrai ou Faux:
Si les cultures bactériennes sont sensibles à iso, rifam et pyra, il est raisonnable de cesser l’ethambutol pour le restant des traitements de 2 mois
VRAI
Énumérer les posos adultes quotidiennes de traitement (pour le traitement quotidien ou 5x/sem)
Isoniazide = 5mg/kg (max 300mg)
Rifampicine = 10mg/kg
Ethambutol = 15-20mg/kg (max 1,6g)
Pyrazinamide = 20-25mg/kg (max 2g)
Les antituberculeux doivent être dosés selon le poids réel, sauf dans une condition, laquelle?
Sauf si patient obèse pour INH, PZA et EMB
Vrai ou Faux:
Il est essentiel qu’en consultation dans la chambre d’isolement que le pharmacien et le patient portent des masques N95
FAUX:
Le pharmacien devrait en porter 1, mais le patient peut porter un simple masque chirugical
Il faut doser les traitement d’isoniazide, de pyrazinamide et d’ethambutol selon quel poids ?
Le poids réel
Quand est-ce que la contagion est encore possible par entrevue avec la tuberculose?
Lorsqu’il n’a plus de symptômes, de 0 à 2 semaines
Énumérez les S et Sx de l’hépatotixicité
- Nausée;
- Inappétence;
- Coloration foncée de l’urine;
- Ictère scéral, jaunisse;
- Douleurs abdominales qsd;
- Selles pâles
À quel seuil d’ALT/AST stopper le traitement antituberculeux en raison d’hépatotoxicité?
5 fois LMS (entre 3-5 on fait dosage plus souvent)
Quelles-sont les étapes à suivre si on trouve une hépatotoxicité chez un patient ?
0- Détecter l’hépatotoxicité (AST, ALT, Symptômes)
1- Stopper le Pyrazinamide, l’isoniazide et la rifampicine;
2- On révise les autres thérapies potentiellement hépatotoxiques du patient (Éthambutol, moxifloxacine, amikacin);
3- On évalue sa consommation d’alcool, les autres médicaments et VHA/VHB/VHC
4- On effectue une rechanllange de la Rifampicine en premier, puis l’isoniazide;
5- Si la rechanllange est normale, on peut alors affirmer que la pyrazinamide est responsable et on la cesse définitivement.
V ou F
Lorsqu’on soupçonne une hépatite médicamenteuse, il faut agir immédiatement
Vrai
Décrire la moxifloxacine (Avelox) (traitement de second choix, moins important à connaître)
- Agit sur la gyrase de l’ADN mycobactérien
- Bactérie peut devenir résistante en mutant sa gyrase
- Spécifique aux bactéries aérobes, gram - et mycobactéries
- Risque de prolonger le QT et rupturer le tendons
- Chélation par les cations, conjugaison
- Disponible en comprimés et solution injectable
- Dose : 400 mg
Décrire l’amikacine (Amikin) (traitement de second choix, moins important à connaître)
- Se lie aux ribosomes
- Résistance par mutation des gènes codant pour les protéines du riibosome
- Cible les gram - et les mycobactéries
- Néphrotoxicité, toxicité auditive
- Faible distribution, élimination rénale
- Solution injectable IV ou IM
Quand est-il possible de dire que l’isolement respiratoire peut être cessé ?
Par 3 frottis sanguins négatifs. Il faut tout de même faire un suivi die durant l’hospitalisation, à domicile de manière hebdomadaire en début de thérapie à la maison, jusqu’à chaque mois vers la fin
Qu’est ce que le code K ?
CODE DE GRATUITÉ, LE DIRE AU PATIENT CAR UNE DES PRINCIPALES SOURCES D’INOBSERVANCE
À qui s’appliquent les codes de gratuité pour les antituberculeux 2K, 2L, 2R et 2S?
2K : Programme de traitement des personnes atteintes de tuberculose; ou
2L : Programme de traitement des contacts de personnes atteintes de tuberculose; ou
2R : Programme de traitement des personnes atteintes de tuberculose causée par une souche présentant une multirésistance ou une ultrarésistance; ou
2S : Programme de traitement des contacts de personnes atteintes de tuberculose causée par une souche présentant une multirésistance ou une ultrarésistance.
Vrai ou Faux:
On donne des plus petites doses aux enfants ?
FAUX
On donne des plus grandes doses. Quoique plus grand risque de toxicité visuelle et auditive
Vrai ou Faux:
Les personnes âgées et enceintes sont plus susceptibles d’avoir de l’hépatotoxicité et des neuropathies
VRAI
Vrai ou Faux:
Pour les femmes enceintes, aucun traitement n’est contrindiqué
FAUX:
L’amikacine l’est
Pour quelle raison les femmes enceintes peuvent avoir besoin d’un ajustement de vitamine K
- Changement du volume de distribution
- Perte de sang à l’accouchement
Quelles considérations sont à prendre pour les personnes âgées recevant un traitement antituberculeux?
- Hépatotoxicité
- Neuropathies… B6
Quelles considérations sont à prendre pour les femmes enceintes recevant un traitement antituberculeux?
- Hépatotoxicité
- Neuropathies… B6
- Vitamine K
Comment gérer les traitement d’éthambutol, pyrazinamide et amikacine en IR
On ajuste le traitement généralement à 3fs
Quels antituberculeux sont néphrotoxiques et qui nécessitent d’être ajustés en cas de néphrotoxicité et quel ajustement doit être fait?
Éthambutol, pyrazinamide, amikacine, donner 3 fois par semaine
