UA5 - INESSS - Exacerbation aiguë de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) Flashcards
Par quoi se définie une EAMPOC?
- Une augmentation des symptômes respiratoires et inflammatoires – p. ex. dysnée, expectorations – qui s’aggravent au delà des variations quotidiennes associées à la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) sous-jacente
- De façon soutenue (48 h et plus et moins de 14 jours), qui nécessite l’ajustement du traitement inhalé et qui peut nécessiter l’ajout d’autres traitements selon la gravité
En pourcentage, quel est l’étiologie de l’EAMPOC?
- Infectieuse (70%)
- Environnementale (10%)
- Indéterminée (30%)
Quelles sont les principales bactéries liées à l’EAMPOC?
- Haemophilus influenzae
- Streptococcus
pneumoniae - Moraxella catarrhalis
Dans l’EAMPOC, s’il y a exacerbations fréquentes, hospitalisation récente, bronchiectasie ou faible fonction pulmonaire, d’autres bactéries sont possibles. Quelles sont-elles?
- Pseudomonas aeruginosa
- Autres bactéries Gram-
- Staphylococcus uwureus
Quels sont les principaux virus liés à l’EAMPOC?
- Adénovirus
- Coronavirus (p. ex. SRAS-CoV-2)
- Influenza
- Parainfluenza
- Rhinovirus
- Virus respiratoire syncytial (VRS)
Quels sont les facteurs environnementaux liés à l’EAMPOC?
- Particules en suspension de ≤ 2,5 µm et ≤ 10 µm de diamètre
- Dioxyde de soufre
- Dioxyde d’azote
Sur quoi repose le diagnostic de l’EAMPOC?
- L’appréciation des symptômes et des signes respiratoires suggestifs d’une EAMPOC avec des variations quotidiennes au-delà de celles généralement associées à la MPOC sous-jacente
- La vérification de l’adhésion aux traitements d’entretien et d’une technique d’utilisation adéquate des dispositifs d’inhalation
- L’appréciation de tous facteurs pouvant être associés à une exacerbation aigüe – p. ex. exposition à des facteurs aggravants, des allergènes, des virus respiratoires
- L’exclusion d’autres conditions de santé et l’appréciation de l’étiologie de l’EAMPOC
- La documentation des épisodes d’exacerbation survenus au cours de la dernière année et des hospitalisations
- La détermination de la gravité de l’EAMPOC
Quels sont les symptômes et les signes respiratoires suggestifs d’une EAMPOC?
- Intensification de la dyspnée
- Rythme respiratoire augmenté
- Nouvelle toux ou aggravation de la toux
- Changement dans les expectorations (coloration, consistance, quantité)
Quelles sont les autres conditions de santé à exclure dans l’EAMPOC et comment le faire?
- Si d’autres pathologies sont suspectées – p. ex. pneumonie, COVID-19, influenza, pneumothorax, épanchement pleural, embolie pulmonaire, œdème pulmonaire, arythmie cardiaque, insuffisance cardiaque – envisager une radiographie pulmonaire et d’autres analyses et examens (p. ex. angiographie, échocardiographie), et ce, dans le respect des recommandations en vigueur dans l’établissement.
- L’identification de l’agent infectieux peut s’avérer utile dans certaines situations et contextes,
notamment en cas d’hospitalisation ou d’infections respiratoires répétées.
Que dit-on sur la recension des épisodes d’EAMPOC et des hospitalisations d’un patient?
- Chez les personnes qui subissent régulièrement une EAMPOC, la dégradation de leur fonction pulmonaire est plus rapide et le pronostic est mauvais
- La recension du nombre d’exacerbations au cours de la dernière année permet de déterminer le risque d’exacerbation, lequel permet d’ajuster le traitement pharmacologique de la MPOC et de déterminer le risque d’échec thérapeutique, ou de complications, dans le cas d’une EAMPOC présumée bactérienne
Quelles est la présentation qui suggère une EAMPOC bactérienne?
Une EAMPOC est présumée bactérienne s’il y a un changement dans les expectorations (purulence) ET au moins un des deux critères suivants :
* l’augmentation de la dyspnée OU
* l’augmentation de la quantité d’expectorations
La fièvre est généralement absente lors d’une EAMPOC bactérienne – sa présence indique la possibilité d’une autre condition, p. ex. EAMPOC virale, pneumonie.
Dans l’EAMPOC, dans quelle situation il peut être interressant de faire une culture bactérienne/étiologie bactérienne?
En milieu hospitalier, la culture bactérienne des expectorations est généralement d’intérêt si :
* exacerbations aigües récurrentes
* bactérie antibiorésistante suspectée
* besoin d’une hospitalisation
V ou F
Pour l’EAMPOC, dans certains milieux ou pour certains cas cliniques, même en présence d’un résultat positif pour un virus, une infection bactérienne ne pourra être exclue par le clinicien
Vrai
Quels biomarqueurs peuvent aider à identifier si EAMPOC est virale ou bactérienne?
L’augmentation de certains biomarqueurs de phase aigüe comme la procalcitonine (PCT) peut aider à déterminer si une infection est d’origine bactérienne ou virale, même si le niveau de preuve scientifique en contexte d’EAMPOC est encore faible.
Ainsi, en milieu hospitalier, particulièrement à l’urgence, la décision d’utiliser la PCT devrait être prise conjointement avec un médecin spécialiste, en se basant sur la pertinence clinique, la disponibilité du test, les recommandations locales, puis les avantages et inconvénients de ne pas offrir d’antibiotique, ou de l’arrêter le cas échéant, selon le tableau clinique.
Les seuils de PCT ne devraient pas être retenus dans la décision d’amorcer ou de cesser un antibiotique en cas d’EAMPOC sévère nécessitant des soins intensifs
Quels sont les S et Sx d’une EAMPOC légère?
- Dyspnée accentuée légèrement comparativement à l’état habituel
- Rythme respiratoire augmenté (<24 respirations/minute)
- Rythme cardiaque augmenté (<95 bpm)
- Saturation de ≥92% ET variation de ≤3% (lorsque connues)
Quels sont les S et Sx d’une EAMPOC modérée?
- Dyspnée accentuée de modérément à fortement comparativement à l’état habituel
- Rythme respiratoire accéléré (≥24 respirations/minute)
- Rythme cardiaque accéléré (≥95 bpm)
- Saturation de <92% ET/OU variation de >3% (lorsque connues)
Quels sont les S et Sx d’une EAMPOC sévère?
- Augmentation de la dyspnée, rythme respiratoire et rythme cardiaque, puis diminution de la saturation comme pour l’exacerbation de gravité modérée ET
- hypercapnie (PaCO2
> 45 mm Hg) avec acidose (pH <7,35) OU - état nécessitant une hospitalisation
Quels sont les objectifs de traitement de l’EAMPOC?
- garder une approche préventive en s’assurant que le traitement de maintenance de la MPOC est optimisé pour ainsi prévenir les EAMPOC subséquentes ou récurrentes
- soulager la personne de ses symptômes et éviter les complications – p. ex. insuffisance respiratoire, hospitalisations, etc.
- favoriser la prescription appropriée d’antibiotiques si une EAMPOC présumée bactérienne est suspectée, et ce, selon les principes d’antibiogouvernance – p. ex. administrer le bon antibiotique à la bonne dose et privilégier la durée la plus courte – afin de limiter les complications, les dommages au microbiome et le développement d’antibiorésistance
Les éléments suivants font partie du traitement de base de toute EAMPOC
- une optimisation de la dose ou de la fréquence d’utilisation du bronchodilatateur agoniste β2 à courte action (BACA), et ce, quelle que soit la gravité de l’EAMPOC ou son étiologie
- le maintien ou l’optimisation des inhalateurs à longue durée d’action et du corticostéroïde inhalé selon les recommandations du traitement de la MPOC
Dans quelle situation la prednisone est admninistrée en EAMPOC?
À moins d’une contre-indication, la prednisone est administrée lors d’une exacerbation modérée ou sévère, et ce, quelle que soit son étiologie.
Complétez la phrase suivante :
Le recours à une antibiothérapie est fait seulement lorsque l’EAMPOC, de _______ à _______, est présumée _______
- Idéalement, le choix de l’antibiotique devrait être basé sur _______ et sur _______
Le recours à une antibiothérapie est fait seulement lorsque l’EAMPOC, de modérée à sévère, est présumée bactérienne
- Idéalement, le choix de l’antibiotique devrait être basé sur la résistance antimicrobienne locale, si disponible, et sur les résultats antérieurs récents obtenus de la personne
Quelles sont les modifications au traitement à faire lors d’une EAMPOC pour les médicaments suivants? :
- Bronchodilatateur
- Methylxanthines
- Corticostéroïde systémique (prednisone)
- Bronchodilatateur : Augmenter la dose ou la fréquence d’utilisation
- Methylxanthines : Usage déconseillé
- Corticostéroïde systémique (prednisone) : Amorcer lorsque la personne est dirigée vers l’hôpital ou lorsd’une exacerbation modérée ou sévère
Leur usage peut améliorer la fonction pulmonaire, l’oxygénation et réduire la durée de l’exacerbation et de l’hospitalisation.
Quand devrait-on commencer des antimicrobiens pour l’EAMPOC?
Antiviraux :
- Envisager, si EAMPOC présumée virale (p. ex. influenza, SARS-CoV-2), selon les recommandations d’usage optimal, des traitements précoces contre ces infections pour limiter les complications, et ce, en fonction du statut vaccinal, de la multiplicité des facteurs de risque et de la gravité de l’exacerbation
Antibiotiques :
- Amorcer si EAMPOC présumée bactérienne de gravité modérée ou sévère
Dans l’EAMPOC, quelle est la posologie de la prednisone et la durée de traitement lorsqu’il n’y a pas de situation particulière?
50 mg PO DIE x 5 jours
Dans l’EAMPOC, quelles sont les situations particulières qui nécessitent de diminuer la dose de prednisone?
- Personne frêle ou de petit poids
- Polymédication (p. ex. ≥ 5 médicaments)
- Antécédent de délirium (p. ex. causé par la prise de
corticostéroïdes, polymédication) - Maladie psychiatrique concomitante
- Diabète mal contrôlé
Dans l’EAMPOC, quelle est la posologie de la prednisone et la durée de traitement lorsqu’il y a une situation particulière?
25 mg PO DIE x 5 jours
Quels sont les facteurs de risque faible d’échec thérapeutique ou de complications de l’EAMPOC?
- < 2 épisodes/an et aucun épisode ayant nécessité une hospitalisation ET
- VEMS >50% ET
- Comorbidité avec risque limité ET
- Personne en milieu ambulatoire
Quels sont les facteurs de risque élevé d’échec thérapeutique ou de complications de l’EAMPOC?
- ≥2 épisodes/an dont un dans les 6 derniers mois (≥4 épisodes/an = risque + de P. aeruginosa) ou
≥1 épisode ayant nécessité une
hospitalisation OU - Comorbidité majeure établie
- VEMS <50% OU
- Hypoxémie ou hypercarpnie OU
- Antibiorésistance au traitement 1ère
intention OU - Personne hospitalisée ou avec désaturation
Quelle est l’antiothérapie de 1re intention si EAMPOC présumée bactérienne de gravité modéré ou sévère et risque faible d’échec thérapeutique ou de complications?
- Amoxicilline 1000 mg PO TID
- Azithromycine 500 mg PO DIE j1 puis
250 mg PO DIE j2 à j5 - Clarithromycine 500 mg PO BID
- Clarithromycine XL 1000 mg PO DIE
- Doxycycline 100 mg BID
- TMP-SMX 160/800 mg PO BID
Autres options :
- Céfuroxime axétil 500 mg PO BID
- Cefprozil 5000 mg PO BID
Dans l’antibiothérapie pour l’EAMPOC, pourquo les céphalosporines de 2e génération se trouvent dans les autres options?
Elles ont un risque
plus élevé de diarrhée/colite à Clostridioides difficile
Durée à prévilégier : 5 jours
Fenêtre possible selon jugement : 5 à 7 jours
Quelle est l’antiothérapie de 1re intention si EAMPOC présumée bactérienne de gravité modéré ou sévère et risque élevé d’échec thérapeutique ou de complications?
- Amoxicilline-Clavulanate 875/125 mg PO BID5
Si P. aeruginosa suspectée :
- Lévofloxacine 750 mg PO DIE
Si P. aeruginosa est identifiée :
- Ciprofloxacine 750 mg PO BID 7-10 jours
Ces antibiotiques ont un risque plus élevé de diarrhée/
colite à Clostridioides difficile
Durée à prévilégier : 5 jours
Fenêtre possible selon jugement : 5 à 7 jours
Quelle est l’antiothérapie de 2e intention si EAMPOC présumée bactérienne de gravité modéré ou sévère et risque faible d’échec thérapeutique ou de complications?
- Amoxicilline-Clavulanate 875/125 mg PO BID5
Si P. aeruginosa suspectée :
- Lévofloxacine 750 mg PO DIE
Si P. aeruginosa est identifiée :
- Ciprofloxacine 750 mg PO BID 7-10 jours
Ces antibiotiques ont un risque plus élevé de diarrhée/
colite à Clostridioides difficile
La moxifloxacine pourrait être employée aussi pour traiter une EAMPOC en 2e intention, mais elle possède une couverture des anaérobes plus large que les autres fluoroquinolones de la même classe
Durée à prévilégier : 5 jours
Fenêtre possible selon jugement : 5 à 7 jours
Quelle est l’antiothérapie de 2e intention si EAMPOC présumée bactérienne de gravité modéré ou sévère et risque faible d’échec thérapeutique ou de complications?
Faire une réévaluation médicale, rechercher l’agent pathogène et consulter un psécialiste au besoin
Complétez la phrase suivante concernant l’EAMPOC :
S’il y a aggravation des symptômes _______(durée) après le traitement, envisager un/une ________
* La décision de diriger un patient vers l’hôpital se base sur plusieurs facteurs : ________
S’il y a aggravation des symptômes 48 à 72 heures après le traitement, envisager une réévaluation médicale.
* La décision de diriger un patient vers l’hôpital se base sur plusieurs facteurs : p. ex. : l’état général de la personne, la saturation, la dyspnée, l’autonomie, l’aide disponible à domicile.
Durant l’EAMPOC, quelle est la façon de gérer le traitement d’entretien?
Rappeler à la personne de poursuivre le traitement d’entretien pour la MPOC ainsi que le suivi médical habituel
V ou F
Une démarche diagnostique concernant la MPOC devrait être amorcée à la suite d’un épisode d’exacerbation aigüe s’il n’y a pas un tel diagnostic au dossier, et ce, malgré un traitement adéquat. Le cas échéant, la personne devrait être informée de consulter un professionnel de la santé en mesure de poser un diagnostic, et ce, en période de stabilité
Vrai
Que faut-il dire au patient concernant la durée de l’EAMPOC?
Rappeler à la personne que les symptômes d’une exacerbation peuvent durer entre 7 et 10 jours et parfois plus, mais qu’une détérioration n’est pas normale.
Lors d’une EAMPOC, quel est le suivi à faire du traitement pour la MPOC?
Vérifier la technique d’inhalation et évaluer la tolérance et la satisfaction par rapport au traitement de MPOC en période de stabilité
Lors d’une EAMPOC, dans l’optique d’une autogestion, que faut-il encourager le patient à faire?
- Entreprendre une démarche de cessation tabagique, s’il y a lieu, et offrir des ressources
- Limiter l’exposition aux irritants (p. ex. fumées, biomasse, pollution)
- Se faire vacciner en prévention des infections respiratoires (influenza, pneumocoque, SRAS-CoV-2)
- Adopter de saines habitudes de vie (activité physique, alimentation, consommation d’alcool)
- S’informer sur la maladie et obtenir des réponses à ses questions relatives à celle-ci
Lors d’une EAMPOC, dans l’optique d’une autogestion, il faut éduquer et viser des changements de comportement au quotidien afin que le patient puisse faire quoi?
- Utiliser adéquatement les dispositifs en inhalation
- Améliorer l’autogestion de ses symptômes – techniques de respiration et de conservation de l’énergie, stratégies de gestion du stress, reconnaissance des facteurs aggravants d’exacerbation aigüe
- Reconnaître une aggravation de son état de santé (exacerbation aigüe), avoir et comprendre son plan d’action et prendre les bonnes décisions pour diminuer les complications; l’aide-mémoire aide à soutenir la personne dans son autogestion en complément à son plan d’action « écrit »
Dans le contexte d’une EAMPOC, envisager une consultation avec un médecin spécialiste en pneumologie ou un collègue expérimenté lorsque :
- La personne a subi plus de trois EAMPOC au cours de l’année
- Il y a lieu d’entreprendre ou de réévaluer une prophylaxie antibiotique
