Tx TDAH Flashcards
Karine Cloutier's lecture
Quel est le trouble psychiatrique pédiatrique le plus fréquent?
TDAH
(prévalence = 5-15%)
V/F:
La persistance du TDAH à l’adolescence et à l’âge adulte est élevée
V
NOTE: adulte = la maturité contribue à atténuer les sx
……….% des enfants avec TDAH ont des comorbidités
+ exemples
50-80%
Troubles d’opposition ou de la conduite + troubles anxieux
NOTE: dose tx d’amphetamine et de méthanphetamine = diminue anxitété et non l’augmente
TDAH est associé à ….
Plusieurs complications personnelles, médicales et sociales
Troubles de fonctionnement significatifs
NOTE: sx doit être présent dans au moins 2 sphères de la vie sinon n’Est pas TDAH
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ok
À qui faut donner les rx de TDAH aux enfants et aux adolescents?
ayant un TDAH diagnostiqué:
◼ dont les apprentissages ou la performance scolaire sont perturbés par des troubles d’attention OU
◼ dont les comportements et les interactions sociales sont altérées par l’absence de contrôle de l’impulsivité et l’hyperactivité
Réserver les médicaments pour qui parmi les enfants d’âge préscolaire (4-5 ans)
Méthylphénidate peut être prescrit si:
◼ les interventions comportementales (formations sur le comportement des parents et gestion de la classe) n’ont pas
apporté d’améliorations significative ET
◼ le fonctionnement de l’enfant est perturbé de façon modérée à sévère de façon constante
NOTE:
pas tres évident de faire dx de TDAH, car ya aussi des pandx, mais ya des TDAH sévère qui sont dx à cette âge
donc pour les tout petits faut vrm traiter ceux qui ont un TDAH sévère
Enfant d’âge primaire (6-11 ans) vs rx TDAH
Médicaments approuvés pour le traitement du TDAH devraient être prescrits:
En association avec interventions comportementales (formations sur le comportement des parents et gestion de la
classe)
Adolescents (12-18 ans) vs rx TDAH
Médicaments approuvés pour le traitement du TDAH devraient être prescrits avec l’accord du patient
◼ De préférence en association avec interventions comportementales
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ok
read slide 12
ok
Rx utilisés pour tx de TDAH
Psychostimulants: (rx les plus efficaces)
- méthylphénidate
- amphétamines = 2 x plus puissants que méthylphénidate car double MA so faut utiliser plus petites doses sinon aurait un peu plus d’EI
Non-stimulants:
- atomoxtine
- guanfacine
- autres
NOTE: utilise bcp les longues actions. Courte action usually en ajout en courte action
NOTE: les touts petits = mostly used sont les courtes actions cuz plus d’études là-dessus pour les tout petits but peut aussi utiliser longue action
read slide 14-15
ok
MA psychostimulants
slide 16
read slide 17
ok
read slide 18-20
ok
EI fréquent psychostimulants
Céphalées
Délai d’initiation du sommeil et insomnie. NOTE: TDAH peut également être associé à troubles du sommeil →patients
devraient donc être questionnés avant de débuter le traitement
Diminution de l’appétit + perte de poids (pourrait aussi causer problème de croissance)
No/Vo (+++ au début + tend à diminuer avec le temps)
Douleurs abdominales
Cardiovasculaire
- aug PA (moyenne 3-8 mm Hg systolique et 2-14 mm Hg diastolique)
- aug FC (moyenne 3-10 battements/min)
NOTE:
car psychostimulants = sympathomimétique
mais majoritairement des pts = pas cliniquement significatif
plus pour les patients à risque déjà e.g. TA non controlée ou arythmies graves
MAIS ces paramètres doit les suivre durant les suivis
read slide 21
ok
Trucs pour diminuer effets indésirables des
psychostimulants
En général:
Attendre quelques semaines
◼Pour la diminution de l’appétit, il n’est toutefois pas claire
que celle-ci s’atténue avec le temps
◼Changements de PA et FC persistent chez la majorité des patients
Diminuer dose
Changer d’agent (autre psychostimulant ou non stimulant)
Trucs pour diminuer effets indésirables des
psychostimulants notamment délai d’initiation du sommeil/insomnie
Administration uniquotidienne → administrer
dose le plus tôt possible le matin
Multiples doses → dernière dose vers 14h
Optimiser hygiène du sommeil
Ajouter mélatonine
Optimiser traitement TDAH?
read slide 24
ok
read 25-26
ok
Trucs pour diminuer effets indésirables des
psychostimulants notamment diminution de l’appétit/perte de poids
Manger le plus possible au déjeuner
Manger plusieurs collations nutritives
Prendre un repas-collation le soir
Ressource®)
Choisir des aliments sains avec un apport en acides gras plus élevé (ex: fromage, lait, yogourt)
Prendre suppléments de repas (ex: Boost®, Ensure®,
Ajouter cyproheptadine
READ SLIDE 27 + 28 = IMPORTANT !!!
Trucs pour diminuer effets indésirables des
psychostimulants notamment céphalées
Acétaminphen prn
AINS prn
EI rares psychostimulants
anxiété (controversé)
apparition ou exacerbation des tics (controversé)
EI CV e.g. hypertension, mort subite (controversé)
Convulsions (controversé)
+++ épilepsie avec TDAH associé
dose thérapeutique = tres peu d’évidence que associé à convulsionts ou détérioration d’epilepsie
Épisodes psychotiques, hallucinations (aug dopamine = peut causer psychose mais fiable risque)
Labilité de l’humeur + émotions (pensées sucidaire. NOTE: anti-dépresseurs en ped peut aussi faire ca)
Ralentissement de la croissance (controversé)
Sx de la vasculopathie périphérique
read slides 32-49
ok
Recommendations pour suivi poids et taille afin de monitorer possibilité de ralentissement de croisance
Suivre sur courbes de croissance aux 6 mois
pendant traitement
Si ralentissement de la croissance e.g. d’abord améliorer alimentation
Si ralentissement de la croissance de 2 grandes lignes de percentiles, envisager:
- congé thérapeutique
- changement de classe thérapeutique e.g. courte action pourrait être envisagé pour améliorer appétit en fin de journée ou non-stimulant
slide 51
ok
Read slide 52-56
ok
Facteurs de risque psychostimulant et détournement
Trouble de la conduite
Toxicomanie
Genre masculin
Race caucasienne
Membre d’une fraternité ou sororité
Utilisation de psychostimulants à libération immédiate (ya plein de technique avec les longues actions concerta = est le plus dure pour extraire a molécule)
Stratégies pour minimiser comportements de détournements ou d’abus
Éducation des patients et des parents
Ne pas informer les autres de l’utilisation de psychostimulants
Si potentiel élevé, utilisation d’une forme à libération prolongée (privilégier Concerta® ou Vyvanse®) ou d’un non stimulant
Utilisation du méthylphénidate de marque générique (vs Ritalin) = car plus d’excipients insolubles dans marque générique
Distribution hebdomadaire des médicaments = donner une petite quantité à chaque fois
Administration des médicaments via un programme scolaire fiable
read slide 58
read slides 59-60
ok
IM psychostimulants
slide 61-62
Psychostimulants précautions
Hypertension non contrôlée
Hyperthyroïdie non contrôlée
Maladie bipolaire
* Risque de manie
Psychose
Vasculopathie périphérique
CI psychostimulants
Glaucome à angle fermé
Certaines maladies cardio-vasculaires
* Selon avis du cardiologue traitant
* Syndrome congénital QT long (crediblemeds = allongement QT)
Slide 64
ok
Psychostimulants formes à longue durée d’action avantages
- Administration uniquotidienne (commodité)
- Augmente l’observance
- Augmente la confidentialité
- Moins d’effet rebond à la fin de la journée
- Potentiel d’abus et de détournement moindre
Psychotimulants formes à longue durée d’action inconvénients
- Coûts aug (3-5 fois plus élevé que formes à courte durée d’action)
- Moins de flexibilité de dosage
sur aliments - Certaines formes ne peuvent être coupées ou saupoudrées
- Peuvent affecter davantage l’appétit le soir et le sommeil
read slide 66-68
ok
Passage du Biphentinvers le Concerta(et vice versa)
Calculer l’équivalent libération immédiate vs prolongée en tenant compte du ratio 40/60 pour Biphentin®et 22/78 pour Concerta®
Passage d’un agent contenant du méthylphénidate à un agent contenant un dérivé d’amphétamines
*Efficacité et effets indésirables variables selon agent
*Recommencer titration à partir de la dose de départ
NOTE: doit recommencer à 0, il n’y a pas de dose équivalente commence à dose de départ d’amphétamine
Passage d’un agent contenant un dérivé
d’amphétamines à l’autre
*Dose équivalent pour Dexedrinevers Dexedrine spansule
*Recommencer à partir de la dose de départ lors du passage vers Adderall ou Vyvanse
Explique la formulation de concerta
look at slide 70
Explique la formulation de biphentin/foquest
slide 71
Explique la formulation de Adderall XR
slide 72
Explique la formulation/pharmacocinétique de vyvanse
slide 73
slide 74
ok
Suivi psychostimulants
slide 78
slide 79-82
ok
Atomoxétine classe de médicament
agent non stimulant
Atomoxétine (strattera) MA
Inhibition sélective de la recapture présynaptique de NE
Augmentation des concentrations de NE et de DA dans le cortex préfrontal donc EI similaire à PS cuz increase NE et DA
Atomoxetine place dans le tx
Traitement de 2ième ligne (après essai de 2-3 psychostimulants)
Peut être utilisée en 1ère ligne lors de contre-indications à PS ou comorbidités pouvant être exacerbées par PS:
* Risque élevé d’abus et de détournement de PS
* Refus parental d’utilisation de PS
* Effets indésirables importants avec PS
* Troubles anxieux (controversé)
* Tics chroniques ou syndrome de Gilles de la Tourette (controversé)
NOTE: taille de l’effet moins importante que psychostimulants, mais sont aussi efficace
Délai d’efficacité atomoxétine
6-12 sem
Efficacité atomoxétine
dim sx clés TDAH
améliorer le fonctionnement
améliorer la qualité de vie
read last point slide 85
ok
EI atomoxétine
Augmentation des effets indésirables possible chez les metabolisateurs lents (estimés à 7% de la population)
Potentiel d’abus moindre
NOTE: métabolisé par 2D6 = soo faire attentoin ML
EI fréquent atomoxétine
Somnolence (insomnie chez certains enfants)
- étourdissements, fatigue
NOTE: peut avoir un peu plus de somnolence vs PS (mais pas tt le monde qui se présente avec ce type de sx
Diminution de l’appétit
Douleurs abdominales, irritation gastrique
Nausées et vomissements
Autres EI atomoxétine
Cardiovasculaires: ↑FC, ↑PA, ↑QT
Hépatotoxicité
Labilité émotionnelle/irritabilité
Convulsions (controversé)
read slide 89-90
ok
IM atomoxétine
Antidépresseurs inhibiteurs
du CYP2D6:
Certains antidépresseurs tricycliques,
certains ISRS, bupropion, venlafaxine
et desvenlafaxine
* ↑ effet atomoxétine par inhibition
du métabolisme
IMAO:
Risque de crise hypertensive
Combinaison à éviter
Atomoxétine précautions
Insuffisance hépatique
Hyperthyroïdie non contrôlée
Maladie bipolaire
* Risque de manie
Psychose
Rétention urinaire - était un tx pour urusémie nocturne
Vasculopathie périphérique
CI atomoxétine
Glaucome à angle fermé
Syndrome congénital QT long
Certaines maladies cardio-vasculaires
* Pour lesquelles une augmentation de TA
et FC peuvent avoir des conséquences
cliniques importantes
* Selon avis du cardiologue traitant
read slide 93
ok
V/F:
l’atomoxétine est médicament d’exception RAMQ
V
faut avoir essayer PS à bonne dose et échec
Atomoxétine pk pas recommandé d’ouvrir les capsules
aug irritation gastrique
contenu peut être irritant pour les yeux
read slide 95
ok
Classe de rx guanfancine XR
Agent non stimulant
MA guanfacine XR
Modulation de l’activité post (et pré)-synaptique de la NE a/n du cortex
préfrontal par stimulation des récepteurs 2a
◼ Augmentation de l’effet régulateur sur l’attention, la pensée et la mémoire de
travail
NOTE:
Plus sélectif que clonidine donc
◼ Moins d’étourdissements et de sédation
◼ Moins d’effets sur PA
inverse PS (endort, dim TA/FC)
place dans tx guanfacine
Traitement de 2ième ligne (après essai de 2-3 psychostimulants)
Utilisée en monotx ou en tx adjuvat aux PS lors de réponse sous-optimale
guanfacine XR délai d’efficacité
2-4 sem
Guanfacine efficacité pour
◼ Diminuer symptômes clés TDAH
◼ Améliorer le fonctionnement
◼ Améliorer la qualité de vie
◼ dim sx d’opposition (un peu plus efficace que PS)
read slide 98
ok
EI fréquent guanfacine XR
Somnolence, sédation, hypersomnie (incidence moins élevée vs clonidine)
Bouche sèche
Céphalées
Douleurs abdominales
Cauchemars
read slide 101
Guanfacine XR effet CV
dim PA, FC:
* Dans études cliniques
* dim moyenne PAS: 5 mmHg
* dim moyenne PAD: 3 mmHg
* dim moyenne FC: 6 bpm
* Tolérance à effet hypotenseur avec le temps
aug QTc
* Identifié ds études cliniques avec doses de 4 et 8 mg de guanfacine à libération immédiate
* Controversé avec l’utilisation de guanfacine XR
*Majorité des études ne démontrent pas d’augmentation
Précautions guanfacine XR
Maladies cardiovasculaires
* Car peut causer bradycardie et hypotension
Insuffisance hépatique
Insuffisance rénale
IM guanfacine XR
Inhibiteurs et inducteurs CYP 3A4/5
Autres médicaments pouvant causer
sédation/somnolence
Acide valproïque: aug concentration
plasmatique acide valproïque possible = peut suivre concentration plasmatique d’acide valproique
read slide 106-110
ok
read the rest
ok
