Physiopatho + pharmacotx migraine Flashcards
- Environ …. % des adultes âgés de 18 à 65 ans souffrent de maux de tête.
o Plus de …. % de ces adultes déclarent souffrir de migraines.
75%
30%
La migraine est une maladie …………… qui est constitués de phénomènes ……………., ……………….. et ……………………………..
maladie neurobiologique chronique
chimiques
électriques
inflammatoires complexes
Quel sexe a le plus de migraine?
femme
age durant lequel migraine est le plus prévalent
15-49 ans
V/F
L’impact fonctionnel des migraines est important
V
Diminution de la qualité de vie
+
nette répercussion sur la vie professionnelle
….e rang chez les hommes et les femmes pour répercussion sur la vie professionnelle
2e rang
….e cause d’incapacité
1ère
lire slide 8
ok
Physiopatho de la migraine
hyperexcitabilité neuronale: personne migraineuse, leur cerveau est génétiquement différent = hypersensible à différent stimulis e.g. lumière, bruit et développe une cascade overstimulated qui mène a la migraine au début, entend le bruit fort mais apres régulé et se dit mais finalement ce n’est pas si fort
Plusieurs variants génétiques ont été associés à une prédisposition accrue (importante composante génétique)
pas complètement élucidé. Hypothèse: implication du système trigéminovasculaire
relachement de peptides et substances inflammatoires (NO, CGRP, PACAP-38, Substance P) qui amène une cascade inflammatoire + VD a/n des méninges = douleur ressenti activation aire a/n du cerveau qui amène No/Vo activation voie vestibulaire qui peut amener à des étourdissement et prodrome avec plusieurs sx
Nomme les 3 types de céphaées
primaire
secondaires
autres (neuropathie, douleurs faciles…)
Nomme des exemples de céphalées primaires
migraine
céphalée de tension
Céphalée de Horton
autres
Nomme des exemples de céphalées secondaires
traumatisme/blessure
trouble vasculaire crânien ou cervical
usage d’une substance/sevrage
autres
Nomme les critères de diagnostics de la migraine
slide 13-14
read slide 15
ok
type de classification de migraine
par fréquence
ou
aura vs avec aura
Migraine épisodique de fréquence faible
0-8 jrs/mois
Migraine épisodique de fréquence élevée
10-14 jrs/mois
Migraine chronique
supérieur ou égale à 15 jrs/mois
* Au moins 8 jours/mois de présentation migraineuse.
* Durée >3 mois consécutifs.
* Cause la plus fréquente: Surutilisation de Rx = peut facilement se transformer en cercle vicieux
Quel type de migraine est le plus souvent retrouvé avec aura ou sans aura
sans aura
NOTE: les gens qui ont des aura ne l’ont pas nécessairement à toutes les crises; peut les avoir slm avec certaines crises
read slide 17
ok
Caractéristiques aura
1/3 des personnes atteintes de migraines
présentent une aura.
* Précède généralement la migraine.
* Durée 5-60 min.
* Épisodes se ressemblent et sont soit progressifs ou en séquence.
Sx aura
Sx neurologiques focaux réversibles
Sx visuels (présentation la plus
fréquente)
Sx sensoriels
Sx de la parole et/ou du langage et/ou moteur (peut être inquiétant chez pt, doit consulter md anyways just to be sure as a pharmacist surtt si première fois )
Autres Sx au SNC
V/F:
un flash lumineux de qlqs secondes peut correspondre à un aura
F
dure au moins 5 min
Nomme les phases de la migraine en ordre
prodrome
aura
céphalée
postdrome (a une grande variabilité de sx)
intertricale (phase entre 2 crises de migraine ou pt est sans sx)
Durée prodrome
qlqs heures à qlqs jrs
durée aura
5-60 min
durée crise de migraine
4-72 h
durée postdrome
24-48 h
read slide 21
ok
Déclencheurs pharmacologique migraine
antiHTA
histamine
iPDE5 (e.g. sildénafil)
ISRS
Nitroglycérine
causent VD = prédispose à développer crise de migraine
Nomme d’autres déclencheurs de migraine
Alimentation
Bruit
Caféine (sevrage)
Changements hormonaux
Déshydratation
Fatigue, stress
Hypoglycémie
Odeurs fortes
Tabagisme
NOTE: peut mettre des approches pour les éviter
Dépistage de la migraine en pharmacie communautaire
Questionnaire ID Migraine:
* Au cours des 3 derniers mois, avez-vous eu des maux de tête avec les
caractéristiques suivantes:
* Nausées, mal au cœur?
* Difficulté à tolérer la lumière
(photophobie)?
* Nécessité de limiter ou restreindre vos activités (atteinte fonctionnelle)?
NOTE: Dépistage est positif si ≥2 caractéristiques
Éléments à questionner lors de l’évaluation du patient
- État de la condition: Nouveau (Moment et contexte d’apparition) ou connu, combien de temps ça dure? à quel moment ca a apparu?
- Descriptif: Tension, Pression, Pulsatile.
- Localisation: Unilatéral, Bilatéral.
- Intensité (échelle 1 à 10)
- Progression des Sx dans le temps et durée des crises (<3h, >4h, en continu).
- Fréquence: Nombre de jours par mois.
- Sx associés: Cervicalgie, Photophobie, Phonophobie, Nausées, Vomissements, Aura.
- Impact sur la fonctionnalité: Activités professionnelles et familiales.
- Tx aigus tentés antérieurement:
* Rxtentés (Nom, Dose, Posologie).
* Moment de la prise comparativement à
l’apparition des Sx. (vérifier à quel moment
* Efficacité et nombre d’essais.
* EI.
* Fréquence d’utilisation: dépister la
céphalée de surconsommation
médicamenteuse. - Habitudes de vie:
- Stress, Sommeil, AP, Alimentation,
Caféine, Hydratation, Tabac/Cannabis.
- Stress, Sommeil, AP, Alimentation,
- Relation entre les crises et les facteurs déclencheurs. (good pour prévention aussi)
- Présence de comorbidités pouvant influencer le choix de Tx.
Red flags
Pire mal de tete de sa vie, surtout si
*↓poids et/ou fièvre associée;
*Installation rapide.
Mal de tête différent d’habituellement (en fréquence, intensité et types de sx)
Déficits ou sx neurologiques (perte de vision, vision double, paralysie, confusion, trouble de la parole, altération du niveau de conscience)
Mal de tête qui augmente sur plusieurs jours
Début soudain chez un patient over 50 yo
Migraines qui empêchent les activités quotidiennes, malgré la prise de rx
Céphalée accompagnées d’une rougeur et une douleur à l’oeil (enflure a/n de l’orbite de l’oeil)
Douleur pulsatile intense accompagnée d’une sensibilité du cuir chevelu ou une claudication de la mâchoire. (peut être à cause de céphalée secondaire ou de Horton = doit référer MD)
Coup de tonnerre et intensité maximale atteinte en moins de 60 sec
Mal de tête frontal qui s’aggrave à la toux et lorsqu’on se penche en avant (ressemble à sinusite)
BREF = toute nouvelle céphalée inhabituelle doit être investiguée par un MD
Prévention des déclencheurs
adoption des habitudes de vie
MNPs
Tx agiue des crises
analgésique et AINS
triptans
gépants
Tx en prévention
prophylaxie antimigraineuse
read rôle ph slide 28-29
ok
read slide 31
ok
Exemples de MNPs
slide 32
Nomme la pierre angulaire de la prise en charge des migraines
journal des céphalées
Objectifs journal des céphalées
- Améliorer la précision du Dx.
- Identifier les déclencheurs.
- Dépister la céphalée de surconsommation médicamenteuse.
- Effectuer le suivi de la prophylaxie antimigraineuse avec des informations objectives
Nomme des outils dispos pour faire des journal des céphalées
- Application mobile Calendrier des migraines, par la Société canadienne des céphalées.
- Application mobile Migraine Buddy®.
- Site web Migraine Québec.
read slide 34
ok
read slide 37-40
ok
voie d’administration à privilégier si évolution rapide de la douleur
voie SC ou IN
voie d’administration à privilégier si présence de No/Vo importants
voie SC, IN, suppositoires (bof car en bo), antiémétiques
voie d’administration car crises de longue durée avec récidives
rx à longue durée d’actions e.g. triptans ou AINS
slide 41-42
ok
Tx recommandés lorsque intensité de migraine est légère-modérée
acétaminophène (un peu moins efficace, mais bien tolérée)
AINS
Tx recommandés lorsque intensité de migraine est modérée-sévère ou échec à un AINS
triptan
association AINS + triptan
avec ou sans antiémétique
Tx recommandés lorsque migraines réfractaires
référence en neurologie spécialisée
association AINS + Triptan
nouvelles molécules (gépants)
prophylaxie antimigraineuse
read slide 44-46
ok
Triptans MA
Mécanisme d’action: Agonistes des R 5HT avec forte affinité pour sous-R 5HT1B et 5HT1D = Vasoconstriction, inhibition de la libération des neuropeptides pro inflammatoires et diminution de la transmission de la douleur
Les triptans soulagent …
- Dlr associée à la migraine
- N/V = peut être soulagée juste avec triptan
- Photophobie et phonophobie
Efficacité triptan
30-40%. Soulagement rapide en 1-2h
Durée d’Action moyenne des triptans
2-4h
Que faire si récurrence après un soulagement initial ou soulagement partiel:
Administrer une 2e dose en respectant les intervalles de prises.
* Aucun soulagement après la 1ère dose: Ne pas répéter la dose. (faut avoir amélioration après 1er dose pour shoot une 2e dose)
* En cas de récurrences fréquentes <24h après la 1ère dose: Privilégier les Triptans à longue durée d’action.
read slide 48-49-50
ok
quel triptan à une longue début d’action
Frovatriptan
CI triptans
MCV et cérébro-vasculaire : (à cause d’effet VC)
* MCV et Mx coronarienne.
* Cardiopathie ischémique.
* Vasospasme coronarien.
* ATCD d’infarctus du myocarde.
* Mx vasculaire périphérique
Arythmie cardiaque ou voie de conduction accessoire
AVC, ICT ou FdR élevés de MCV
HTA non contrôlée ou sévère. (HTA controlée par CI)
Insuffisance hépatique grave.
Association avec des dérivés de l’ergot ou iMAO. (effet additif de VC)
Migraine basilaire, hémiplégique ou ophtalmologique.
EI triptans
CV:
* Brûlures, picotements, sensations
d’oppression/pression au niveau du visage, du cou, des membres ou de la poitrine. = important de le dire au pt (ne devrait pas perdurer dans le temps (1h ish))
* Fréquence des évènements CV majeurs: <1 sur 1 000 000.
* Si Sx persistent : Urgence médicale.
* Aucune différence entre les triptans à cet effet
Fatigue, Somnolence, Étourdissements. (pas une grosse somnolence, mais sensation d’être un petit moins focus, mais en mm temps difficile de dire si migraine ou rx car migraine peut aussi causer ce genre de sensation)
Nausées
leanr slide 53!!!
ok
nomme les groupes de sulfamidés
sulfonylarylamine (atb)
non-sulfonarylamine
dérivés sulfonamides
nomme les triptans ayant aucun groupement sulfa
frovatriptan
rizatriptan
zolmitriptan
nomme les groupement sulfonyle
almotriptan
élétriptan
Triptan groupement sulfonamide
naratriptan sumatriptan
V/F
Le risque d’allergie croisée entre sulfamidés non-ATB et sulfamidés ATB est jugé non-significatif
V
car très controversé
vrai SAUF si réaction anaphylactique, alors
choisir les Triptans sans groupement sulfa e.g. Frovatriptan, Rizatriptan, Zolmitriptan.
look at slide 54
ok
Options de Tx en cas d’échec ou CI aux Triptans et AINS
gépants
ditans
V/F
La plupart des Triptans sont plus efficaces que les nouveaux Tx, mais la tolérabilité
des Gépants est meilleure ou similaire
V
V/F
si tolrere moins triptan = gépants/ditans peuvent être mieux tolérés
V
Gépants MA
Antagonistes peptidiques du R CGRP.
* Auniveau physiologique, la libération du CGRP entraîne:
* Vasodilatation des vaisseaux sanguins crâniens.
* Amélioration de la transmission du glutamate, de l’ACh et de
l’effet nociceptif des stimuli nerveux.
Indication gépants
Patients de 18 ans et plus en cas d’échec,
d’intolérance ou de CI aux Triptans et AINS
NOTE: Efficaces et relativement bien tolérés
effets secondaire le plus fréquent = No
peut aussi être utilisé en prévention (surtt quand pt est à risque de céphalée de surconsommation)
Read slide 57
ok
nomme les deux gépants commercialisées au Canada
Ubrogépant (Ubrelvy®)
Rimégépant (Nurtec®)
EI ubrogépant
Nausées
Somnolence
Étourdissements
Xérostomie
Métabolisme Ubrogépant
3A4 (majeur)
Élimination ubrogépant
Biliaire et fécale (majeure)
Rénale (mineure)
EI rimégépant
Nausées
Somnolence
Xérostomie
Dlrs abdominales, Dyspepsie
Métabolisme rimégépant
3A4 (majeur)
2C9 (mineur)
Élimination (rimégépant)
Fécale (majeure)
Rénale (mineure)
Nomme les tx non-recommandés
Dérivés de l’ergot (dihydroergotamine)
Opioides (incluant codéine + tramadol)
Barbituriques (butalbital (fiorinal) = n’agit pas sur les bonnes cibles
Cannabis et cannabinoides
Learn slide 60 !!!
ok
Gestion des no/vo
- Choisir la formulation pharmaceutique et la voie d’administration appropriées e.g. IN
- Recommander l’ajout d’un Antiémétique avec la prise du Tx aigu lorsque requis.
Comprimés oraux utilités clinique + précision
*Conviennent à la grande majorité des patients. Facilité de transport avec soi.
* Début d’action relativement plus lent comparativement aux autres formulations.
Comprimés à désintégration orale utilité clinique + précision
- Facilité de transport avec soi.
*Pas de délai d’action plus rapide comparativement aux comprimés PO. - No légères ou No exacerbées par la prise d’eau.
*Saveurs, variable selon la compagnie pharmaceutique, acceptabilité variable.
Formulation IN utilité clinique + précision
- N/V.
*Début d’action un peu plus rapide que les comprimés PO en raison d’une absorption nasale partielle.
Formulation SC utilité clinique + précisions
*Crises de migraines avec aggravation rapide, Vo précoces ou survenue au réveil.
* Plus grande efficacité.
*Douleur au site d’injection, Coût plus élevé, Acceptabilité
slide 63-64
ok
V/F
Tous les Rx utilisés en Tx aigu des migraines ont le potentiel de causer une céphalée de surconsommation médicamenteuse lorsque l’usage est trop fréquent sur une période de plusieurs mois et plus
V
NOTE: peut être moins pour les gépants mais en mm temps on a pas trop de recul là-dessus
critères de dx pour céphalée de surconsommation médicamenteuse
- Céphalées chroniques ≥ 15 jours/mois depuis >3 mois.
- Surconsommation de médicaments :
* Triptans >10 jours d’utilisation/mois. (pas plu sque 9 jrs par mois then)
* Dérivés de l’ergot/Analgésiques combinés/Opioïdes ≥ 10 jours/mois.
* Acétaminophène/AINS ≥ 15 jours/mois (pas plus que 14 jrs par mois then)
Prévention céphalée de surconsommation médicamenteuse
Éducation:
* À l’initiation d’un Tx aigu, informer les patients sur: (sans les faire peurs)
* Risque de céphalée de surconsommation médicamenteuse si consomme plus de :
* Acétaminophène/AINS: Max 14 jours/mois.
* Triptans/Dérivés de l’ergot/Opioïdes/Combinaisons d’analgésiques: Max 9 jours/mois.
* Suivre avec Journal des migraines = leur dire que mm chose que prise de TA ou de gx
Offrir une prophylaxie antimigraineuse chez les patients avec crises fréquentes à risque de
céphalée de surconsommation médicamenteuse
slide 67
prise en charge simple de céphalée de surconsommation médicamenteuse + caractéristique
*Aucun problème de santé majeur.
*Aucun trouble psychiatrique concomitant.
*Aucun ATCD de sevrage.
*Résilience, soutien social.
* Surconsommation limitée à 1seul Rx aigu.
* Surconsommation ou chronicisation récente.
Arrêt rapide
En externe en ph communautaire
Tx à utiliser dans la prise en charge simple de céphalée de surconsommation médicamenteuse
analgésiques
triptans
Prise en charge complexe de céphalée de surconsommation médicamenteuse + caractéristiques
*Problèmes de santé concomitants.
*Trouble(s) psychiatrique(s) concomitant(s).
*ATCD d’échec d’un sevrage.
* Instabilité psychosociale.
*Doses multiples de nombreux Rx.
*Surconsommation ou chronicisation de longue date.
Diminution graduelle souvent nécessaire
en milieu hospitalier (pas nécessaire tho)
Rx utilisés en prise en charge complexe de céphalée de surconsommation médicamenteuse
opioides
barbituriques
dérivés de l’ergot
Stratégie de prise en charge de céphalée de surconsommation médicamenteuse
- Choisir le bon moment e.g. pas durant exam season + doit être décision partagée avec le pt
- Acétaminophène, AINS, Triptans: Cessation abrupte.
- Si effet rebond dans 1-2 semaine(s): MNP +/- AINS.
- Arrêter x3-4 semaines avant de retenter l’utilisation.
- Opioïdes, Barbituriques, Dérivés de l’ergot: Diminution graduelle.
- Suivi étroit.
- Parfois nécessaire de débuter une prophylaxie antimigraineuse
avant de débuter l’arrêt ou en même temps que l’arrêt
voir slide 69 for better format
