Tutoria 5 - Pneumonia Flashcards
Quais são os principais mecanismos envolvidos na defesa do sistema respiratório?
- Tosse
- Broncoconstrição
- Transporte mucociliar
- Secreção de muco e outras substâncias citoprotetoras como mucinas, lisozima, lactoferrina e antioxidantes, produzidas por células secretoras existentes ao longo do trato respiratório e parte do sistema imunitário.
Qual a função dos cílios no sistema respiratório?
- O batimento dos cílios pode propelir uma célula única através de um fluido ou movimentar fluidos sobre a superfície de um grupo de células em um tecido.
- Os cílios que revestem o trato respiratório, varrem as camadas de muco, partículas de poeira e bactérias até a boca, onde elas serão engolidas e finalmente eliminadas. ATP é a fonte de energia para o movimento ciliar. A propulsão do fluido brônquico pelos cílios se dá pelo batimento ciliar assimétrico e metacrônico, cujo ciclo completo é decomposto em duas fases:
- Fase de batimento efetivo: O cílio alcança sua extensão máxima, penetra sua extremidade na camada gel e executa um movimento em arco em plano perpendicular à superfície da célula ciliada.
- Fase de batimento de recuperação: O cílio se dobra em direção à superfície celular, retornando à posição inicial do ciclo, com uma velocidade cerca de duas vezes menor que a do batimento efetivo.
Como ocorre a filtração aerodinâmica?
- Envolve a deposição de partículas na camada mucosa das vias aéreas e está relacionada com as dimensões das partículas inaladas.
- Partículas de 5µm a 10µm de diâmetro ficam retidas em algum ponto, ao longo da traqueia ou brônquios de grosso calibre.
- Aquelas de 0,5µm a 5µm podem escapar à filtração e ser depositadas nos espaços aéreos ou deixar as vias aéreas pela expiração.
- As partículas menores, são depositadas por sedimentação gravitacional e movimentos brownianos. Como as bactérias têm, em sua maioria, dimensões entre 0,5µm e 5µm, é explicado porque atingem os alvéolos.
Explique os fenômenos:
- Fenômeno da impactação inercial
- Sedimentação gravitacional
- Movimentos brownianos
A arquitetura das vias aéreas de condução é fundamental para o condicionamento do ar inspirado.
- A disposição de bifurcações em série, propiciada por divisões dicotômicas sucessivas, faz com que partículas inaladas e transportadas pelo fluxo inspiratório para o interior dos pulmões possa chocar-se com as paredes das vias aéreas e, consequentemente, ser retido antes de atingir o território de trocas gasosas – isso representa o fenômeno da impactação inercial, que é um dos mecanismos mais eficientes para a contenção de partículas patogênicas no território de condução, impedindo seu acesso aos alvéolos.
- Esse sistema resulta também em aumento da área de secção transversa do território de condução, mesmo com redução do calibre nas vias sequenciais. Isso faz com que o fluxo aéreo seja progressivamente reduzido à medida que se caminha para os segmentos mais distais dos pulmões, propiciando que as partículas inaladas percam momento cinético e sejam depositadas na parede, pela ação da gravidade, antes de atingir os alvéolos – tal propriedade é denominada sedimentação gravitacional.
- As partículas que ultrapassam as barreiras de impactação e sedimentação são muito pequenas, usualmente inferiores a 1μm de diâmetro aerodinâmico, o que as torna suscetíveis à ação de movimentos brownianos das moléculas de vapor de água presentes no ambiente saturado das pequenas vias aéreas. Uma vez atingidas por moléculas de água, é favorecida a formação de núcleos de condensação de partículas, facilitando sua deposição.
Como é a ação do muco no mecanismo de defesa?
As vias aéreas, do nariz aos bronquíolos terminais, são mantidas úmidas por camada de muco que recobre toda a superfície. O muco é secretado, em parte, por células mucosas caliciformes individuais do revestimento epitelial das vias aéreas, por pequenas glândulas submucosas e pelas células em clava. Aprisiona pequenas partículas do ar inspirado e evita que a maior parte dessas partículas alcance os alvéolos, ou seja, serve de veículo para a absorção e transporte de substâncias e lise de microrganismos.
Como é a remoção do muco das vias aéreas?
Os cílios vibram na frequência de 10 a 20x por segundo, e a direção desse “movimento ciliar de força” é sempre para a faringe. Isto é, os cílios pulmonares vibram em direção superior e os do nariz vibram em direção inferior, movendo o muco, lentamente, em direção à faringe. Então, o muco e suas partículas capturadas são engolidos ou tossidos para o exterior.
Explique as camadas presentes no muco.
- O muco tem uma camada sol, em contato com os cílios, e uma camada gel, acima da sol.
- O movimento dos cílios na camada sol determina o movimento da gel.
- Se sódio atuar, há absorção de água, deixando o muco mais seco, já o cloro, deixa hidratado. Isso explica a deficiência na hidratação do muco e falência no acoplamento mucociliar na fibrose cística (deficiência no canal de cloro), o que acarreta infecções pulmonares de repetição. O controle da secreção da sol é fundamental para o correto funcionamento do transporte ciliar, de modo a manter os cílios em contato ideal com a camada gel.
Cite e explique a função das duas principais células ligadas ao muco.
- Células mucossecretoras: secreção de mucinas, que tem propriedades viscoelásticas complexas e definidas para interação com os cílios. São secretadas pelas células caliciformes e pelas glândulas submucosas. Exerce efeito citoprotetor importante como barreira mecânica e além da presença de outros agentes em sua composição, como receptores para microrganismos, imunoglobulinas, antioxidantes e tampões orgânicos.
- Células serosas: responsáveis pela maior parte dos componentes orgânicos que formam o fluido, além de contribuírem para sua hidratação e pela secreção de componentes para a defesa pulmonar, como lisozima, lactoferrina e a peça secretora da IgA produzida por plasmócitos presentes na mucosa.
O que acontece em condições patologicas com a produção do muco?
- Em condições patológicas há intensa modificação na composição do muco, afetando a função mucociliar, principalmente devido a alterações nas propriedades viscoelásticas do muco respiratório.
- Essa composição alterada traduz-se em aumento da viscosidade deste, por estarem as células submetidas a tal ambiente, produzindo secreção de mucopolissacarídeos ácidos e sulfatados que alteram as propriedades físico-químicas do muco.
- Isso retém de muco difícil de ser eliminado e, com ele, os micro-organismos inalados, aumentando a susceptibilidade às infecções.
Explique o reflexo da tosse.
Explique o reflexo do espirro.
- É muito parecido com o reflexo da tosse, exceto pelo fato de se aplicar às vias nasais, em vez das vias aéreas inferiores.
- O estímulo que inicia esse reflexo é a irritação das vias nasais; impulsos aferentes passam pelo quinto par craniano para o bulbo, onde o reflexo é desencadeado. Série de reações semelhantes às do reflexo da tosse acontece, mas a úvula é deprimida, de modo que grandes quantidades de ar passam rapidamente pelo nariz, ajudando assim a limpar as vias nasais do material estranho.
O que acontece se um patógeno ou um estímulo inflamatório não é eliminado pleo sistema mucociliar e atinge a superfície epitelial dos pulmões? Explique.
- Se um patógeno ou um estímulo inflamatório não é eliminado pelo sistema mucociliar e atinge a superfície epitelial dos pulmões, é desencadeada uma rápida resposta imunitária inata, que depende de receptores determinados geneticamente que reconhecem estruturas conservadas de um grande grupo de microrganismos.
- A imunidade inata comanda a resposta inicial aos patógenos, estimula o desenvolvimento da resposta imunitária adaptativa e influencia a natureza desta. Serve de alerta para o sistema imunitário montar uma resposta adaptativa. Componentes da resposta inata respondem de maneira distinta aos patógenos (microrganismo intracelular ou extracelular), influenciando o tipo de resposta adaptativa (celular ou humoral).
Explique as primeiras ações da imunidade inata.
- Os receptores toll-like (TLR) são os receptores da resposta inata e permitem o reconhecimento de PAMP e a resposta a estes, possibilitando ao sistema imunitário discriminar grupos de patógenos e induzir respostas efetoras. Células da resposta imediata e inata (monócitos, macrófagos, células dendríticas, mastócitos, células NK e neutrófilos) e outras (células epiteliais e células musculares lisas) expressam TLR. Ativação de TLR resulta na transcrição de mediadores pró-inflamatórios, via fator de transcrição nuclear.
- Os macrófagos alveolares são a principal célula efetora da resposta inata nos alvéolos. Quando os fagócitos e os demais mecanismos de defesa locais são insuficientes, inicia-se uma reação inflamatória com migração de polimorfonucleares, componentes do complemento, mediadores da resposta vascular e elementos da reação imunitária humoral de fontes sistêmicas.
- Inativação de bactérias aspiradas ou inaladas que atingem os alvéolos: (1) em contato com a parede alveolar, os microrganismos são envolvidos pelo fluido alveolar, que contém IgG, fração C3b do complemento e opsoninas, como fibronectina, sendo englobadas pelos fagócitos; (2) opsoninas alveolares. O surfactante pode ter ação bactericida contra estafilococos e bactérias Gram-negativas. IgA e IgG agem como anticorpos opsonizantes para bactérias. Após ativação pelas vias clássica ou alternativa, o complemento atua como agente bactericida. Tais mecanismos preparam as bactérias para ingestão por macrófagos alveolares ou provocam sua lise direta por meio da ativação do complemento.
A fagocitose de bactérias nos alvéolos se faz em etapas sucessivas. Explique.
- Aderência de partículas à superfície celular: início da fagocitose; é facilitada pela opsonização da partícula por anticorpos IgG ou fração C3b do complemento. Os macrófagos possuem receptores de superfície (para Fc de IgG ou C3b), cujo número e função podem ser modulados pelo IFN-γ liberado por linfócitos T. Isso demanda energia e envolve o sistema actina/miosina da célula fagocítica.
- Internalização bacteriana: a membrana citoplasmática da célula fagocitária envolve a partícula a ser ingerida e forma um vacúolo de endocitose.
- Lise intracelular: o patógeno internalizado é submetido a um sistema organizado e bem desenvolvido de lise. O vacúolo funde-se aos lisossomos e expõe o microrganismo a enzimas hidrolíticas (proteínas bactericidas) do tipo mieloperoxidase e a oxidantes. O sistema antimicrobiano fagocítico tem habilidade de gerar radicais livres (ânion superóxido, peróxido de hidrogênio e radical hidroxila). Em resposta ao estímulo fagocítico, neutrófilos, monócitos e macrófagos realizam explosão respiratória, que aumenta o consumo de O2, gera NADPH e produz de metabólitos reduzidos do O2. A ação conjunta da mieloperoxidase, H2O2 e cloro forma produtos com atividade antimicrobiana.
Qual ação dos macrófagos alveolares?
- Os macrófagos alveolares derivam de monócitos circulantes ou são provenientes dos próprios pulmões. Cada alvéolo possui dois ou três macrófagos residentes, que representam a primeira linha de defesa do compartimento alveolar por já estarem no interior dos alvéolos de prontidão.
- Possuem grande mobilidade e procuram remover os microrganismos fagocitados para fora do ambiente alveolar, tendendo a migrar em direção ao bronquíolo terminal. A partir deste, os macrófagos contendo partículas podem ser eliminados pelo transporte mucociliar ou, após atravessar o epitélio bronquiolar, atingir os vasos linfáticos do interstício pulmonar e ser transportados em direção aos linfonodos hilares ou à pleura.
Quando a resposta macrofágica não é suficiente para conter a proliferação de microrganismos no alvéolo, o que acontece?
Ocorre recrutamento de polimorfonucleares neutrófilos (PMN), atraídos principalmente por mediadores inflamatórios liberados por macrófagos ativados e pela expressão de moléculas de adesão no endotélio alveolar. Fatores que amplificam a migração de PMN:
- Endotoxinas bacterianas. Bactérias Gram-negativas com endotoxinas determinam a ativação da via alternativa do complemento e produzem C5a, que é um potente estímulo quimiotático para PMN; e a ativação de cininas, que gera calicreína e bradicinina, capazes de aumentar a permeabilidade capilar, contribuindo para o acúmulo de fluido e células nos alvéolos;
- Opsonização. Uma bactéria opsonizada é fagocitada por macrófagos que passam a secretar fatores quimiotáticos para PMN.
O que acontece se a resposta inata falha?
- Se a resposta inata falha, a resposta imunitária adaptativa torna-se criticamente importante. Ela é tardia e se inicia com a geração de linfócitos estimulados por células apresentadoras de antígenos nos linfonodos adjacentes ou no tecido linfoide associado aos brônquios (BALT), o que leva a uma imunidade protetora específica.
- Uma reinfecção é rapidamente reconhecida por linfócitos B ou T de memória. As principais células envolvidas são os linfócitos (principalmente células T; células B; célula natural killer - NK). As células T dividem-se em: linfócitos T auxiliares-indutores (Th) e linfócitos T supressores (Ts). Cerca de 1 a 5% dos linfócitos pulmonares sintetizam e secretam IgA e IgM.
Obs.: BALT: acúmulo de linfócitos e plasmócitos na parede das vias aéreas e organizados em estruturas linfoides similares a linfonodos; importante na defesa dos pulmões contra infecções.
Explique o clearence alveolar.
Processa-se pelo macrófago alveolar pulmonar, elemento de defesa extremamente diferenciado e que funciona como vigoroso protetor da intimidade respiratória, pois bloqueia as agressões dirigidas ao meio alveolar. Assim, contribui para que as trocas gasosas se processem satisfatoriamente ao permitir, juntamente com o surfactante, a manutenção dos pneumócitos do tipo I. O líquido alveolar se continua com a camada mucosa bronquiolar (citocina e lisozima) de modo que esta parece exercer um efeito de tração sobre aquele fluido, deslocando-o no sentido central, e, assim, colabora para o clearance alveolar, que pode variar de 24h a 100 dias. O neutrófilo também colabora ao ser recrutado a partir da circulação, em caso de agressão.
Após ingestão de grande quantidade de partículas, os macrófagos podem permanecer no espaço alveolar ou deixar o pulmão por vias. Assim, alguns migram pelas vias respiratórias a fim de serem transportados até a faringe pelo movimento mucociliar, ao passo que outros deixam o pulmão pelo sistema linfático ou, então, morrem, permanecendo no espaço alveolar, sendo retirados por outros macrófagos.
Explique a Síndrome de Kartagener.
- A discinesia ciliar primária (DCP), anteriormente conhecida como síndrome dos cílios imóveis, é uma doença hereditária autossômica recessiva que inclui vários padrões de defeitos em sua ultra-estrutura ciliar.
- Causa deficiência ou mesmo estase no transporte de secreções em todo o trato respiratório, favorecendo a proliferação de vírus e bactérias. Como consequência, apresenta infecções crônicas e repetidas desde a infância e geralmente portam bronquite, pneumonia, hemoptise, sinusite, otite média crônica, tosse produtiva, pólipos nasais e infertilidade (redução da motilidade dos espermatozoides). Bronquiectasias e infecções crônicas podem ser resultados dos estágios finais, acompanhadas de dispneia e falência cardíaca.
- A forma clínica mais grave da DCP é a síndrome de Kartagener (SK), a qual é encontrada em 50% dos casos. Apresenta uma tríade composta por pansinusite crônica, bronquiectasia e situs inversus com dextrocardia. Há defeito na molécula dineína.
O que é pneumonia?
O termo pneumonia pode ser utilizado para definir qualquer infecção pulmonar.
Entende-se o quadro de infecção do parênquima pulmonar com expressão clínica. Nas pneumonias, bronquíolos respiratórios e alvéolos são preenchidos por exsudato inflamatório, comprometendo a função de troca gasosa. Qualquer agente infeccioso (bactérias, vírus, fungos, parasitos e outros microrganismos) pode causar pneumonia, embora a grande maioria seja causada por bactérias.
Quais são os fatores de risco da pneumonia?
- Tabagismo (DPOC): provoca reação inflamatória, defeito nos cílios, nas células caliciformes
- Álcool: interfere no sistema imunológico e na capacidade de defesa do aparelho respiratório
- Envelhecimento: há perda de elasticidade, redução da imunidade, alteração do reflexo da tosse, diminuição do clearance mucociliar, recuperação mais lenta
- Asma
- Imunossupressão
- Crianças menores de 2 anos
- Doenças cardíacas: insuficiência
- Colonização da orofaringe
- Micro e macro aspirações
Quais são os efeitos da doença crônica na defesa do hospedeiro?
Classifique a pneumonia quanto a distribuição das lesões.
- Pneumonia lobar: processo inflamatório tem disseminação relativamente uniforme nos lobos pulmonares, dando ao parênquima padrão homogêneo de acometimento. O ar alveolar é substituído por exsudato inflamatório, e as vias aéreas maiores permanecem permeáveis. O microrganismo mais associado é o pneumococo (Streptococcus pneumoniae), frequentemente associado a pneumonias adquiridas na comunidade.
- Pneumonia lobular ou broncopneumonia: infecção com focos inflamatórios múltiplos que acometem lóbulos pulmonares, caracterizando disseminação do agente através das pequenas vias aéreas distais. Muito frequente na prática médica e que acomete mais comumente crianças, idosos ou indivíduos debilitados.
- Pneumonia intersticial: reação inflamatória que afeta predominantemente o interstício pulmonar. Diversos vírus, e Mycoplasma sp. são agentes infecciosos associados.
O que é PAC?
- Pneumonia adquirida na comunidade (PAC).
- A PAC se refere à doença adquirida fora do ambiente hospitalar ou de unidades especiais de atenção à saúde ou, ainda, que se manifesta em até 48 h da admissão à unidade assistencial.
- A maioria das PAC apresenta etiologia bacteriana. Streptococcus pneumonie (pneumococos) é a causa mais comum. Outros agentes: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae.
Qual a patogênese da PAC?
- O desenvolvimento de quadro infeccioso no parênquima pulmonar envolve três componentes: patogenicidade do agente, mecanismos de defesa e capacidade de resposta do hospedeiro.
- A grande maioria das infecções bacterianas é precedida por colonização da bactéria agressiva antes da doença invasiva. Há dois padrões de colonização: (1) por organismos altamente virulentos, substituindo a microbiota normal em indivíduos saudáveis. É o que ocorre com a Neisseria meningitidis, Streptococcus hemolyticus, Streptococcus pneumoniae; (2) por organismos com diferentes graus de virulência em indivíduos com baixa de suas defesas pulmonares.
- A propensão a infecções bacterianas pode ser facilitada por propriedades dos agentes infecciosos (moléculas na parede celular que facilitam a aderência e a penetração no epitélio respiratório), por infecções virais prévias (necrose do epitélio pelo vírus da influenza, que aumenta a exposição tecidual e facilita a aderência de bactérias) ou por outras doenças pulmonares que alteram os mecanismos de defesa podem facilitar a colonização e a infecção, como na bronquite (microbiota persistente nas vias aéreas distais – inflamação crônica resulta em impedimento da função mucociliar, redução da drenagem linfática e retenção de secreções que favorecem a proliferação bacteriana).
- Infecção pulmonar, portanto, ocorre quando as defesas do organismo são incapazes de impedir a colonização e a proliferação de microrganismos, o que ocorre quando há alterações de qualquer dos mecanismos de defesa.
- O pneumococo é uma bactéria Gram-positiva que não produz toxinas. A patogênese envolve multiplicação bacteriana, que induz resposta exsudativa neutrofílica. A complicação mais comum é dano alveolar difuso.
Qual a fisiopatologia da PAC?
- A pneumonia afeta a ventilação e a difusão.
- Infiltrado inflamatório + edema de mucosa = obstrução parcial dos bronquíolos – hipoventilação
- Diminuição do contato ar – capilar = ↓Difusão.
Qual a tríade sintomática da pneumonia?
Dor torácica, tosse produtiva (purulenta ou piossanguinolenta) e dispneia.
Quais são os sintomas e sinais da pneumonia?
- Tríade sintomática principal: dor torácica, tosse produtiva (purulenta ou piossanguinolenta) e dispneia.
- Outras manifestações incluem febre, calafrios, astenia, anorexia, mialgia, sudorese. A febre pode não ocorrer em 20% dos pacientes, principalmente idosos, que podem apresentar debilidade do estado geral, confusão mental ou piora de uma condição clínica subjacente.
O que esperar no exame físico de um paciente com pneumonia?
- Sintomas: tosse produtiva, dispneia, dor torácica.
- Inspeção: expansibilidade diminuída.
- Palpação: expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal aumentado (melhor transporte de som em sólidos – “líquido”).
- Percussão: submacicez ou macicez.
- Ausculta: respiração brônquica substituindo o murmúrio vesicular, sopro tubário, broncofonia ou egofonia, pectorilóquia e estertores finos.
- Pode ser identificado como uma área opaca em um raio X torácico ou em ultrassonografia.
O que é pneumonia nosocomial?
- Pacientes portadores de pneumonia que estiveram hospitalizados em unidades de pronto atendimento por 2 ou mais dias nos 90 dias precedentes; aqueles provenientes de asilos ou de casas de saúde; aqueles que receberam antibióticos por via endovenosa, quimioterapia, ou tratamento de escaras nos 30 dias anteriores à doença; ou aqueles que estejam em tratamento em clínicas de diálise.
- As infecções nosocomiais são comuns em pacientes hospitalizados portadores de doenças subjacentes e severas, imunossuprimidos e aqueles sob regime de antibioticoterapia prolongado. Os pacientes sob ventilação mecânica representam um grupo de alto risco.
Quais são os principais agente etiológicos da pneumonia nasocomial?
Bastonetes gram-negativos (Enterobacteriaceae e Pseudomonas spp.) e S. aureus são os isolados mais comuns.
Qual a prevenção para pneumonia?
As principais formas de prevenção são recomendações simples:
- lavar as mãos
- não fumar
- evitar aglomerações
- se vacinar.
Atualmente, existem vacinas disponíveis para a pneumonia pneumocócica que, mesmo não sendo capazes de prevenir todos os casos de pneumonia, podem evitar as formas mais graves. Segundo o Ministério da Saúde, a vacinação contra a gripe reduz bastante as hospitalizações por pneumonias e a mortalidade global pela doença.
Quais as complicações das pneumonias?
- Derrame pleural
- Abscesso pulmonar
- Atelectasias
- Pneumonia necrosante
- Pneumotórax
- Fístula broncopleural
- Hemoptise
- Septicemia
- Bronquiectasia
Curiosidade: o tabagismo compromete a limpeza mucociliar e a atividade de macrófagos pulmonares; o álcool prejudica os reflexos da tosse e epiglóticos, e aumenta o risco de aspiração, além de interferir na mobilização de neutrófilos e quimiotaxia.
