HAC 5 - Efusão pleural

Question 1

Como diagnosticar um derrame?

Answer 1

Radiografia em PA e em decúbito lateral para o lado da lesão (usado para confirmar – líquido se move) – Incidência em Laurell (raios horizontais).

^{Paciente na vertical com raios horizontais; é comum que haja alívio da dor quando o paciente é colocado em decúbito lateral no lado afetado e que essa seja intensificada quando em decúbito contrário.}

Question 2

Quando é indicado uma toracocentese?

Answer 2

• Estabelecer a causa de uma efusão pleural - diagnóstico;
• Drenar grandes quantidades de líquido que podem comprometer o sistema respiratório;
• Alívio respiratório – terapêutica

Question 3

Qual o objetivo da toracocentese?

Answer 3

• Tratamento
• Alívio sintomatológico do doente
• Diagnóstico e classificação de efusão pleural (transudato X exsudato)

Question 4

Quais são as contraindicações de uma toracocentese?

Answer 4

• Coagulopatias
• Gravidez
• Maior cuidado em paciente com ventilação mecânica, uma vez que isso pode deixar o pulmão mais próximo da caixa torácica, aproximando-o da agulha e aumentado o risco de um pneumotórax;
• Deve ser adiada em pacientes com hemodinâmica grave ou comprometimento respiratório até a condição subjacente ser estabilizada;
• Em pacientes que têm efusões pequenas ou loculadas, o procedimento deve ser realizado por operadores experientes idealmente com orientação por imagem em tempo real;
• A agulha de toracocentese não deve passar por locais de infecção cutânea como celulite ou herpes zoster.

Question 5

Quais equipamentos necessários para o procedimento?

Answer 5

• Gazes
• Campo estéril
• Luvas estéreis
• Agente de limpeza de pele
• Hemostato
• Lidocaína – 1 ou 2%
• Seringa de 10ml com agulha de calibre 22 a 25
• Cateter “over-the-needle” de calibre de 18 ou 20
• Seringa de 60ml
• Torneira de 3 “pontas”
• Tubo estéril de drenagem
• Tubos de amostras e um recipiente grande para coleta Ÿ Curativo de oclusão estéril

Question 6

Descreva os preparativos assim que explicou o procedimento.

Answer 6

1. Explicar o procedimento para o paciente;
2. Obter um consentimento por escrito;
3. Confirmar a identificação do paciente;
4. Marcar o local correto para o procedimento;
5. Realizar um tempo limite pré-processual: imediatamente antes do procedimento, que consiste na confirmação, por todos os membros do atendimento, da identificação do paciente, do procedimento que será feito e o local exato onde será feito;
6. Um assistente deve auxiliá-lo, posicionando o paciente e o monitorando. Além disso, ele deve auxiliar a coleção do líquido pleural;

7.

Question 7

Assim que o paciente chegar para o local marcado o que fazer?

Answer 7

1. Coloque o paciente na posição sentada na borda da cama com os braços descansando em uma mesa;
2. A altura da efusão é determinada pela ausculta e percussão da parte posterior do tórax;
3. O local de inserção da agulha deve ser marcado por uma caneta, fazendo uma linha de 5 a 10cm, lateral à coluna e pelo menos 1 ou 2 EIC abaixo do topo da efusão;
4. A agulha NÃO deve ser inserida abaixo da 9° costela;
5. Se possível, a ultrassonografia pode ser utilizada para ajudar na visualização do derrame;
6. Prepare a área com solução antisséptica e posicione um campo estéril no local;
7. Com uma agulha de calibre 25, faça a anestesia local (lidocaína) ao longo da borda superior da costela que fica abaixo do EIC selecionado para a efusão;
8. Com uma agulha de calibre 22, faça a anestesia de tecidos mais profundos;
9. A superfície inferior da costela deve ser evitada, uma vez que vasos intercostais e nervos estão localizados nessa região;
10. Passe a agulha pela parte superior da costela injetando alternadamente anestésico e recuando o êmbolo à medida que você avança;
11. Uma vez que a agulha entra no espaço pleural, o líquido pleural começará a encher a seringa → continuar a injetar o anestésico, a fim de anestesiar a pleura parietal;
12. Observar a profundidade da penetração e retirar a agulha com auxílio de uma pinça hemostática, marcando a profundidade do espaço pleural.

Question 8

3. Explique como fazer a Aspiração do fluido pleural

Answer 8

1. Anexe um cateter “over the needle” (extracath) de calibre 18 em uma seringa e penetre a superfície superior da costela;
2. Continue puxando o êmbolo, a fim de encontrar a profundidade correta;
3. Uma vez que o fluido é aspirado, pare imediatamente de avançar a agulha e guie o cateter;
4. Quando o cateter estiver totalmente inserido, retire a agulha enquanto o paciente exala. A porção aberta do cateter deve ser coberto imediatamente com o dedo, a fim de evitar a entrada de ar no espaço pleural;
5. Em seguida, anexe uma torneira de três vias e uma seringa grande no cateter;
6. Continue aspirando o fluido;
7. Quando a seringa estiver cheia, ajuste a torneira de modo que fique perto do paciente (ver imagem abaixo);
8. A torneira deve estar aberta, próxima ao paciente, somente quando o fluido estiver sendo drenado ativamente. OBS: Se for necessário drenar fluido adicional para fins terapêuticos, dev-se fixar a tubulação de coleta à torneira e o recipiente de coleta. Abrir a torneira para o paciente e para a tubulação, permitindo que o recipiente seja preenchido. Geralmente você não deve remover mais de 1500 mililitros de líquido pleural, pois a remoção de volumes maiores pode resultar em edema pulmonar.
9. Após a conclusão da retirada de líquido, deve-se remover rapidamente o cateter, enquanto a paciente segura a respiração no fim da expiração. Cobrir o local de inserção da agulha com um curativo e limpar a pele ao redor.

Question 9

Análise do líquido pleural: citológica, bioquímica, bacterioscopia do transudato

Answer 9

Transudato: o líquido pleural transudativo é claro e transparente, sem células, com baixa concentração de proteínas, indicando um acúmulo de um líquido semelhante ao líquido pleural normal. A etiologia do transudato está relacionada com a diferença de pressão.

Question 10

Análise do líquido pleural: citológica, bioquímica, bacterioscopia do exsudato

Answer 10

Exsudato: o líquido pleural exsudativo é rico em proteínas e células inflamatórias, tem aparência mais viscosa e opaca, por vezes, com sinais de sangue misturado, podendo no caso de infecções se apresentar tipicamente como uma coleção de pus. A etiologia do exsudato é pelo aumento da permeabilidade.

Deve-se verificar a presença de desidrogenase lática e quantidade de proteinas de maneira comparativa (trans e exsudato). A presenca de qualquer um desses caracteriza exsudato ou transudato.

Question 11

Cite complicações da toracocentese.

Answer 11

• Hemotórax
• Pneumotórax
• Reação vagal (sincope)
• Dor no local do procedimento
• Infecção

Question 12

Detalhe como será realizada a toracocentese.

Answer 12

• Para evitar lesão do nervo e dos vasos intercostais, a agulha é introduzida superiormente à costela, em posição suficientemente alta para evitar os ramos colaterais.
• A agulha atravessa os músculos intercostais e a parte costal da pleura parietal, entrando na cavidade pleural.
• Quando o paciente está em posição ortostática, há acúmulo de líquido intrapleural no recesso costodiafragmático.
• A introdução da agulha no 9º espaço intercostal na linha axilar média durante a expiração evita a margem inferior do pulmão.
• A agulha deve ser angulada para cima, a fim de evitar a penetração no lado profundo do recesso (uma fina camada da parte diafragmática da pleura parietal e diafragma sobre o fígado).