TUTORIA 2 - Fígado

Question 1

O fígado armazena quais vitaminas

Answer 1

Vitamina A

Vitamina D

Vitamina B₁₂

Question 2

Qual característica da bilirrubina indireta?

Answer 2

• Lipossolúvel
• Circula ligada à albumina

Question 3

Qual característica da bilirrubina direta?

Answer 3

Conjugada ao ácido glicurônico no fígado

Hidrossolúvel

Excretável pela bile/rins

Question 4

Explique o processo de hemocaterese

Answer 4

• As hemácias, por volta dos 120 dias de vida, acabam envelhecendo e são destruídas no baço, em um processo chamado de hemocaterese.
• Hemocaterese: no baço existem capilares fenestrados, onde as hemácias mais novas conseguem passar pelas fenestrações, diferente das mais velhas, que acabam ficando e sendo destruídas.

Question 5

O que acontece depois das hemácias serem destruídas no baço?

Answer 5

• Depois de destruídas, o macrófago lá do baço engloba os fragmentos restantes da hemácia à dentro dos macrófagos teremos então, principalmente, a hemoglobina que será dividida em dois grupos: heme e globina.
• O que importa nesse momento é o grupo heme, que sofrerá uma nova divisão em ferro e protoporfirina__.

Question 6

Explique o que acontece com a protoporfirina

Answer 6

• A protoporfirina sofrerá duas transformações à biliverdina, que rapidamente é reduzida em bilirrubina livre. E agora sim a bilirrubina livre é lançada no plasma, mas ela é insolúvel, ou seja, não seria transportada no plasma e é por isso que ela depende da albumina para ser solúvel e transportada (quando precisa de “alguém” para ser solúvel é chamada de bilirrubina indireta).

Question 7

• A bilirrubina indireta é levada até o fígado. Chegando lá oq ue acontece?

Answer 7

Passa por três processos:

1. Captação: A albumina é uma proteína muito importante, então ela é devolvida ao fígado.
2. Conjugação: A bilirrubina indireta, então, é conjugada com o acido glicurônico, através da enzima glicuronil-transferase. Lembrando que, depois de conjugada, ela é conhecida como bilirrubina direta (solúvel).
3. Excreção: Logo depois é excretada no lumém intestinal, através da bile à boa parte dessa bilirrubina direta é metabolizada por bactérias em urobilinogênio à boa parte desse composto retorna à circulação intestinal e pode parar na urina (quando oxidado na urina é conhecido como urobilina). Já a outra parte transforma-se em estercobilinogênio (substância que da cor as fezes).

Question 8

O que acontece quando há hemólise intravascular?

Answer 8

• Rompe a hemácia no sangue (hemólise) à libera hemoglobina livre (toxica):
• Forma um complexo Hb/haptoglobina com a haptoglobulina produzida pelo fígado à complexo é fagocitado (é o mecanismo de proteção, mas pode ser superado, pois a produção de haptoglobina é limitada)
• Se encaminha para o rim para ser excretado à causa insuficiência renal (hemoglobinúria e hemossiderinúria)

Ex: transfusão errônea, queimaduras, malária, deficiência enzimática

OBS.: A hemólise intravascular é um evento patológico e pode oferecer hemoglobina para o rim (hemoglobinúria) com possibilidade de insuficiência renal, caso a Hb não se ligue com a haptoglobina.

Question 9

Por que nas colestases o paciente apresenta acolia e colúria?

Answer 9

Nas colestases a bilirrubina direta passa através dos néfrons por seu caráter hidrossolúvel e causa um quadro de colúria e acolia fecal.

Question 10

A bilirrubina, quando finalmente sai da vesícula pelos canalículos biliares acontece o que?

Answer 10

• Vai para o intestino -> metade dessa bilirrubina é convertida, por ação das bactérias, em urobilinogênio que será reabsorvido pela mucosa intestinal
  
  • Fezes: urobilinogênio é transformado em estercobilina
  • Urina (5%): urobilinogênio é transformado em urobilina, após exposição ao ar

Question 11

Como vejo se o fígado está integro na síntese hepática (marcadores de função)

Answer 11

Vejo os marcadores de protrombina e albumina, proteínas produzidas exclusivamente pelo fígado

Question 12

Quais sao os marcadores de lesão hepática?

Answer 12

• TGP/ALT (alanina aminotransferase) e TGO/AST (aspartato aminotransferase) -> Indicão necrose celular
• GGT (gamaglutamiltransferase

Valores acimas de 400 UI podem indicar uma hepatite viral aguda, com predomínio de ALT

Na hepatite alcoolica os níveis mais elevados são de AST, sendo a relação AST/ALT maior que 2 (um é o dobro do valor do outro)

Question 13

O que GGT e FA marcam?

Answer 13

• A gamaglutamiltransferase junto com a fosfatase alcalina é conhecida como marcador de colestase (obstrução), só nao é especifica, uma vez que não mostra se é obstrucao intra ou extra hepática

Question 14

Qual o trajeto da bile?

Answer 14

• Trajeto da bile: a bile produzida no fígado, pelos hepatócitos -> canalículos biliares -> septo interlobulares -> dúctulos biliares -> ductos biliares terminais -> ductos maiores -> ductos hepáticos direito e esquerdo -> ducto hepático comum -> confluem com o ducto cístico, que drena a vesícula biliar -> formando‐se o ducto colédoco -> abre no duodeno
• A bile não flui diretamente do fígado para o dueodeno: na desembocadura do ducto colédoco há um dispositivo muscular que controla a abertura e o fechamento desse ducto (esfíncter de Oddi)

Question 15

Como funciona o efeito colerético da secretina?

Answer 15

• A secretina aumenta a secrecao da bile indiretamente
• Ela aumenta a secreção de uma secreção rica em bicabornato de sódio pelas células epiteliais dos dúctulos e ductos biliares, sem aumentar a secreção pelas próprias células do parênquima hepático
• Esse bicabornato passa para o ID e se soma com o bicabornato do pâncreas -> neutraliza Hcl vindo do estômago

Question 16

Como se dá o esvaziamento da vesícula biliar?

Answer 16

• Quando o alimento começa a ser digerido (na presença de produtos da hidrólise lipídica) -> vesícula se esvazia na presença de uma alimentação gordurosa
• O esvaziamento se dá por contrações da vesícula e pelo relaxamento do esfincter de Oddi
• Esse estimulo é gerado principalmente pela CCK (colecistocinina) -> Efeito colagogo (contração da vesícula).
• A CCK via corrente sanguínea, causa:

1. contração da vesícula biliar
2. Relaxamento do esfíncter de Oddi

Question 17

Quais as manifestações clínicas da icterícia?

Answer 17

• Coloração amarelada da pele
• Coloração amarelada da esclera
• Coloração amarelada das mucosas
• Colúria
• Acolia fecal (cor de barro)
• Prurido cutâneo

Question 18

Caracterize a icterícia hemolítica

Answer 18

• Provocada por hemólise das hemácias -> pré-hepática
• A função excretora do fígado não está comprometida, mas as hemácias são hemolisadas tão rapidamente que as células hepáticas, simplesmente, não podem excretar a bilirrubina com a mesma intensidade que é formada.
• Consequentemente, a concentração plasmática de bilirrubina livre se eleva acima dos níveis normais
• Consequentemente, formação de urobilinogênio no intestino fica bastante aumentada, e muito dele é absorvido pelo sangue e, posteriormente, excretado na urina.

Question 19

Caracterize a bilirrubina obstrutiva

Answer 19

• Provocada pela obstrução dos ductos biliares ou por doença hepática
• Obstrução dos ductos biliares: maior frequência quando cálculo biliar ou câncer bloqueiam o ducto biliar comum
• Lesão dos hepatócitos: hepatite
• Formação da bilirrubina é normal, mas a bilirrubina formada não pode passar do sangue para os intestinos.
• A bilirrubina não conjugada ainda adentra os hepatócitos, sendo conjugada do modo usual.
• Essa bilirrubina conjugada é então devolvida ao sangue, provavelmente pela ruptura dos canalículos hepáticos congestionados, drenando de forma direta a bile para a linfa que deixa o fígado.
• Consequentemente, a maior parte da bilirrubina no plasma é do tipo conjugado, em vez do tipo não conjugado.

Question 20

Como saber se é obstrutiva ou hemolítica?

Answer 20

• Quando ocorre obstrução total do fluxo da bile, nenhuma bilirrubina pode chegar aos intestinos para ser convertida em urobilinogênio pelas bactérias. Portanto, nenhum urobilinogênio é reabsorvido pelo sangue e nenhum pode ser excretado pelos rins na urina.
• Consequentemente, na icterícia obstrutiva total, os testes para o urobilinogênio urinário são completamente negativos
• Além disso, as fezes ficam com cor de argila, devido à ausência de estercobilina e outros pigmentos biliares

Question 21

Quais exames posso pedir para icterícia?

Answer 21

LABORATORIAIS

• Hepatograma
• ALT (alanina aminotransferase)
• AST (aspartato aminotransferase)
• Fosfatase alcalina
• Bilirrubina
• Albumina
• Gama‐glutamil transferase
• Hepatite A
• Hepatite B
• Hepatite C
• Hemograma
• Contagem de reticulócitos (se houver anormalidades no hemograma)

NÃO LABORATORIAIS (Exames de imagem e biópsias hepáticas avaliam o fígado, a vesícula biliar e os ductos biliares):

• Ultrassonografia abdominal
• Biópsia hepática

Question 22

O que é cirrose hepática?

Answer 22

Cirrose hepática, caracterizada por subversão difusa da arquitetura hepática normal por nódulos de hepatócitos em regeneração circundados por tecido conjuntivo, é considerada o estágio final comum de uma grande variedade de doenças, de causas variadas, sobretudo alcoolismo e hepatites virais e autoimune, além de lesões de natureza metabólica, vascular ou biliar.

Question 23

Quais sào as causas mais frequentes de cirrose?

Answer 23

. As mais frequentes são hepatite crônica B e C

Question 24

Quais sao os fatores de risco da cirrose?

Answer 24

• Uso excessivo de álcool;
• Infecção pelos vírus da hepatite B ou C;
• Hepatite autoimune;
• Uso de drogas;
• Obesidade.

Question 25

Descreva a patogênese da cirrose

Answer 25

Há um fator de risco que gera lesão nos hepatócitos -> hepatócitos lesionados produzem (TNF, IL-1 eespécies reativas de oxigênio) -> Esses fatores estimulam a célula estrelada (célula de Ito) a liberarem e depositarem colágeno tipo I e III no espaço de Disse -> ocorre perda das fenestrações (que permite a troca de solutos entre o plasma e os hepatócitos) -> acarreta em um espaçamento da membrana basal -> converte finos sinusoides em canais vasculares de alta pressão e grande velocidade (sem a devida troca de solutos) -> heipertensão portal

Question 26

Quais sao os três fatores essenciais para a patogenia da cirrose?

Answer 26

• Morte dos hepatócitos
• deposição de matriz extracelular
• reorganização vascular

Question 27

Aspectos clínicos da cirrose avançada

Answer 27

• hemorragia digestiva alta (melena)
• circulação colateral
• ascite
• edema nos membros inferiores

Question 28

O que se encontra laboratorialmente em um paciente com cirrose?

Answer 28

• hipoalbuminemia
• aumento da atividade das aminotransferases (AST e ALT)
• hiperestrogenismo (colesterol diminui)

Question 29

Interprete os exames:

aminotransferases o que indicam?

Answer 29

AST/ALT > 2 sugere lesão por álcool

AST e ALT equivalentes (altos): hepatites virais

AST e ALT > 1000: necrose severa

Question 30

Interprete os exames:

FA e GGT o que indicam?

Answer 30

• lesão ductal e colestase

Question 31

Interprete os exames:

Bilirrubina direta e indireta o que indicam?

Answer 31

Direta elevada: colestase

Indireta (elevada isolada): síndrome de Gilbert e hemólise

Question 32

Interprete os exames:

protrombina e albumina o que indicam?

Answer 32

• Função sintética do fígado
• reducao sugere hepatopatia

Question 33

Interprete os exames:

exame de imagem o que indicam?

Answer 33

• ultrassonografia: permite a avaliação rápida, não invasiva, sem necessidade de contraste e sem riscos para a avaliação do parênquima do fígado e o rastreamento de neoplasias; tem como limitações o fato de não permitir a caracterização necessária de tumores e ser um exame operador-dependente (só é confiável se realizada por um bom ultrassonografista)

Question 34

Qual é o padrão ouro dos exames?

Answer 34

biópsia hepática (diagnóstico é microscópio)

Question 35

Por que a cirrose causa icterícia?

Answer 35

Icterícia é praticamente constante nos pacientes com cirrose e deve-se a transtornos nas várias etapas do metabolismo da bilirrubina e nas vias de excreção da bile; em geral, predomina o aumento da bilirrubina conjugada

Question 36

Por que a cirrose causa hipertensão portal?

Answer 36

• A hipertensão portal na cirrose resulta da resistência aumentada ao fluxo portal no nível dos sinusoides e compressão das veias hepáticas centrais pela fibrose.

Question 37

Por que a cirrose causa ascite?

Answer 37

• A principal característica dessa enfermidade é a formação de nódulos e tecido fibrótico (cicatrizes) que bloqueiam a circulação do sangue e provocam aumento da pressão dentro dos vasos que convergem para a veia porta (hipertensão portal).
• A cirrose pode ser responsável também por menor produção de albumina, uma proteína que ajuda a conter a água no interior das veias e artérias. Nas duas situações, os fluidos escapam dos vasos com mais facilidade e vão acumular-se na cavidade abdominal.

Question 38

Por que cirrose causa hematêmese?

Answer 38

Devido ao aparecimento de varizes esofagogástricas, uma vez que as veias que irrigam a parte inferior do esôgado estão diretamente conectadas à veia porta.

Question 39

Por que a cirrose causa esplênomegalia?

Answer 39

• Com o aumento da resistência à passagem do sangue através do fígado (pela cirrose, esquistossomose e outras condições), aumenta a pressão sanguínea dentro do sistema porta hepático (hipertensão portal).
• Devido à sua característica esponjosa, o aumento na pressão da veia esplênica faz com que o baço “inche”, haja esplenomegalia.

Question 40

Por que lesào no fígado favorece equimose?

Answer 40

• O fígado sintetiza as principais proteínas plasmáticas, como albumina, globulinas e fibrinogênio, além de outras proteínas envolvidas na coagulação sanguínea. O fibrinogênio, protrombina, globulina aceleradora, fator VII são formados no fígado e auxiliam na coagulação sanguínea.
• Logo, uma lesão hepática compromete a coagulação sanguínea, favorecendo o aparecimento de equimoses.