TUTORIA 2 - Fígado Flashcards
O fígado armazena quais vitaminas
Vitamina A
Vitamina D
Vitamina B12
Qual característica da bilirrubina indireta?
- Lipossolúvel
- Circula ligada à albumina
Qual característica da bilirrubina direta?
Conjugada ao ácido glicurônico no fígado
Hidrossolúvel
Excretável pela bile/rins
Explique o processo de hemocaterese
- As hemácias, por volta dos 120 dias de vida, acabam envelhecendo e são destruídas no baço, em um processo chamado de hemocaterese.
- Hemocaterese: no baço existem capilares fenestrados, onde as hemácias mais novas conseguem passar pelas fenestrações, diferente das mais velhas, que acabam ficando e sendo destruídas.
O que acontece depois das hemácias serem destruídas no baço?
- Depois de destruídas, o macrófago lá do baço engloba os fragmentos restantes da hemácia à dentro dos macrófagos teremos então, principalmente, a hemoglobina que será dividida em dois grupos: heme e globina.
- O que importa nesse momento é o grupo heme, que sofrerá uma nova divisão em ferro e protoporfirina__.
Explique o que acontece com a protoporfirina
- A protoporfirina sofrerá duas transformações à biliverdina, que rapidamente é reduzida em bilirrubina livre. E agora sim a bilirrubina livre é lançada no plasma, mas ela é insolúvel, ou seja, não seria transportada no plasma e é por isso que ela depende da albumina para ser solúvel e transportada (quando precisa de “alguém” para ser solúvel é chamada de bilirrubina indireta).
- A bilirrubina indireta é levada até o fígado. Chegando lá oq ue acontece?
Passa por três processos:
- Captação: A albumina é uma proteína muito importante, então ela é devolvida ao fígado.
- Conjugação: A bilirrubina indireta, então, é conjugada com o acido glicurônico, através da enzima glicuronil-transferase. Lembrando que, depois de conjugada, ela é conhecida como bilirrubina direta (solúvel).
- Excreção: Logo depois é excretada no lumém intestinal, através da bile à boa parte dessa bilirrubina direta é metabolizada por bactérias em urobilinogênio à boa parte desse composto retorna à circulação intestinal e pode parar na urina (quando oxidado na urina é conhecido como urobilina). Já a outra parte transforma-se em estercobilinogênio (substância que da cor as fezes).
O que acontece quando há hemólise intravascular?
- Rompe a hemácia no sangue (hemólise) à libera hemoglobina livre (toxica):
- Forma um complexo Hb/haptoglobina com a haptoglobulina produzida pelo fígado à complexo é fagocitado (é o mecanismo de proteção, mas pode ser superado, pois a produção de haptoglobina é limitada)
- Se encaminha para o rim para ser excretado à causa insuficiência renal (hemoglobinúria e hemossiderinúria)
Ex: transfusão errônea, queimaduras, malária, deficiência enzimática
OBS.: A hemólise intravascular é um evento patológico e pode oferecer hemoglobina para o rim (hemoglobinúria) com possibilidade de insuficiência renal, caso a Hb não se ligue com a haptoglobina.
Por que nas colestases o paciente apresenta acolia e colúria?
Nas colestases a bilirrubina direta passa através dos néfrons por seu caráter hidrossolúvel e causa um quadro de colúria e acolia fecal.
A bilirrubina, quando finalmente sai da vesícula pelos canalículos biliares acontece o que?
- Vai para o intestino -> metade dessa bilirrubina é convertida, por ação das bactérias, em urobilinogênio que será reabsorvido pela mucosa intestinal
- Fezes: urobilinogênio é transformado em estercobilina
- Urina (5%): urobilinogênio é transformado em urobilina, após exposição ao ar
Como vejo se o fígado está integro na síntese hepática (marcadores de função)
Vejo os marcadores de protrombina e albumina, proteínas produzidas exclusivamente pelo fígado
Quais sao os marcadores de lesão hepática?
- TGP/ALT (alanina aminotransferase) e TGO/AST (aspartato aminotransferase) -> Indicão necrose celular
- GGT (gamaglutamiltransferase
Valores acimas de 400 UI podem indicar uma hepatite viral aguda, com predomínio de ALT
Na hepatite alcoolica os níveis mais elevados são de AST, sendo a relação AST/ALT maior que 2 (um é o dobro do valor do outro)
O que GGT e FA marcam?
- A gamaglutamiltransferase junto com a fosfatase alcalina é conhecida como marcador de colestase (obstrução), só nao é especifica, uma vez que não mostra se é obstrucao intra ou extra hepática
Qual o trajeto da bile?
- Trajeto da bile: a bile produzida no fígado, pelos hepatócitos -> canalículos biliares -> septo interlobulares -> dúctulos biliares -> ductos biliares terminais -> ductos maiores -> ductos hepáticos direito e esquerdo -> ducto hepático comum -> confluem com o ducto cístico, que drena a vesícula biliar -> formando‐se o ducto colédoco -> abre no duodeno
- A bile não flui diretamente do fígado para o dueodeno: na desembocadura do ducto colédoco há um dispositivo muscular que controla a abertura e o fechamento desse ducto (esfíncter de Oddi)
Como funciona o efeito colerético da secretina?
- A secretina aumenta a secrecao da bile indiretamente
- Ela aumenta a secreção de uma secreção rica em bicabornato de sódio pelas células epiteliais dos dúctulos e ductos biliares, sem aumentar a secreção pelas próprias células do parênquima hepático
- Esse bicabornato passa para o ID e se soma com o bicabornato do pâncreas -> neutraliza Hcl vindo do estômago
Como se dá o esvaziamento da vesícula biliar?
- Quando o alimento começa a ser digerido (na presença de produtos da hidrólise lipídica) -> vesícula se esvazia na presença de uma alimentação gordurosa
- O esvaziamento se dá por contrações da vesícula e pelo relaxamento do esfincter de Oddi
- Esse estimulo é gerado principalmente pela CCK (colecistocinina) -> Efeito colagogo (contração da vesícula).
- A CCK via corrente sanguínea, causa:
- contração da vesícula biliar
- Relaxamento do esfíncter de Oddi
Quais as manifestações clínicas da icterícia?
- Coloração amarelada da pele
- Coloração amarelada da esclera
- Coloração amarelada das mucosas
- Colúria
- Acolia fecal (cor de barro)
- Prurido cutâneo
Caracterize a icterícia hemolítica
- Provocada por hemólise das hemácias -> pré-hepática
- A função excretora do fígado não está comprometida, mas as hemácias são hemolisadas tão rapidamente que as células hepáticas, simplesmente, não podem excretar a bilirrubina com a mesma intensidade que é formada.
- Consequentemente, a concentração plasmática de bilirrubina livre se eleva acima dos níveis normais
- Consequentemente, formação de urobilinogênio no intestino fica bastante aumentada, e muito dele é absorvido pelo sangue e, posteriormente, excretado na urina.
Caracterize a bilirrubina obstrutiva
- Provocada pela obstrução dos ductos biliares ou por doença hepática
- Obstrução dos ductos biliares: maior frequência quando cálculo biliar ou câncer bloqueiam o ducto biliar comum
- Lesão dos hepatócitos: hepatite
- Formação da bilirrubina é normal, mas a bilirrubina formada não pode passar do sangue para os intestinos.
- A bilirrubina não conjugada ainda adentra os hepatócitos, sendo conjugada do modo usual.
- Essa bilirrubina conjugada é então devolvida ao sangue, provavelmente pela ruptura dos canalículos hepáticos congestionados, drenando de forma direta a bile para a linfa que deixa o fígado.
- Consequentemente, a maior parte da bilirrubina no plasma é do tipo conjugado, em vez do tipo não conjugado.
Como saber se é obstrutiva ou hemolítica?
- Quando ocorre obstrução total do fluxo da bile, nenhuma bilirrubina pode chegar aos intestinos para ser convertida em urobilinogênio pelas bactérias. Portanto, nenhum urobilinogênio é reabsorvido pelo sangue e nenhum pode ser excretado pelos rins na urina.
- Consequentemente, na icterícia obstrutiva total, os testes para o urobilinogênio urinário são completamente negativos
- Além disso, as fezes ficam com cor de argila, devido à ausência de estercobilina e outros pigmentos biliares
Quais exames posso pedir para icterícia?
LABORATORIAIS
- Hepatograma
- ALT (alanina aminotransferase)
- AST (aspartato aminotransferase)
- Fosfatase alcalina
- Bilirrubina
- Albumina
- Gama‐glutamil transferase
- Hepatite A
- Hepatite B
- Hepatite C
- Hemograma
- Contagem de reticulócitos (se houver anormalidades no hemograma)
NÃO LABORATORIAIS (Exames de imagem e biópsias hepáticas avaliam o fígado, a vesícula biliar e os ductos biliares):
- Ultrassonografia abdominal
- Biópsia hepática
O que é cirrose hepática?
Cirrose hepática, caracterizada por subversão difusa da arquitetura hepática normal por nódulos de hepatócitos em regeneração circundados por tecido conjuntivo, é considerada o estágio final comum de uma grande variedade de doenças, de causas variadas, sobretudo alcoolismo e hepatites virais e autoimune, além de lesões de natureza metabólica, vascular ou biliar.
Quais sào as causas mais frequentes de cirrose?
. As mais frequentes são hepatite crônica B e C
Quais sao os fatores de risco da cirrose?
- Uso excessivo de álcool;
- Infecção pelos vírus da hepatite B ou C;
- Hepatite autoimune;
- Uso de drogas;
- Obesidade.
Descreva a patogênese da cirrose
Há um fator de risco que gera lesão nos hepatócitos -> hepatócitos lesionados produzem (TNF, IL-1 eespécies reativas de oxigênio) -> Esses fatores estimulam a célula estrelada (célula de Ito) a liberarem e depositarem colágeno tipo I e III no espaço de Disse -> ocorre perda das fenestrações (que permite a troca de solutos entre o plasma e os hepatócitos) -> acarreta em um espaçamento da membrana basal -> converte finos sinusoides em canais vasculares de alta pressão e grande velocidade (sem a devida troca de solutos) -> heipertensão portal
Quais sao os três fatores essenciais para a patogenia da cirrose?
- Morte dos hepatócitos
- deposição de matriz extracelular
- reorganização vascular
Aspectos clínicos da cirrose avançada
- hemorragia digestiva alta (melena)
- circulação colateral
- ascite
- edema nos membros inferiores
O que se encontra laboratorialmente em um paciente com cirrose?
- hipoalbuminemia
- aumento da atividade das aminotransferases (AST e ALT)
- hiperestrogenismo (colesterol diminui)
Interprete os exames:
aminotransferases o que indicam?
AST/ALT > 2 sugere lesão por álcool
AST e ALT equivalentes (altos): hepatites virais
AST e ALT > 1000: necrose severa
Interprete os exames:
FA e GGT o que indicam?
- lesão ductal e colestase
Interprete os exames:
Bilirrubina direta e indireta o que indicam?
Direta elevada: colestase
Indireta (elevada isolada): síndrome de Gilbert e hemólise
Interprete os exames:
protrombina e albumina o que indicam?
- Função sintética do fígado
- reducao sugere hepatopatia
Interprete os exames:
exame de imagem o que indicam?
- ultrassonografia: permite a avaliação rápida, não invasiva, sem necessidade de contraste e sem riscos para a avaliação do parênquima do fígado e o rastreamento de neoplasias; tem como limitações o fato de não permitir a caracterização necessária de tumores e ser um exame operador-dependente (só é confiável se realizada por um bom ultrassonografista)
Qual é o padrão ouro dos exames?
biópsia hepática (diagnóstico é microscópio)
Por que a cirrose causa icterícia?
Icterícia é praticamente constante nos pacientes com cirrose e deve-se a transtornos nas várias etapas do metabolismo da bilirrubina e nas vias de excreção da bile; em geral, predomina o aumento da bilirrubina conjugada
Por que a cirrose causa hipertensão portal?
- A hipertensão portal na cirrose resulta da resistência aumentada ao fluxo portal no nível dos sinusoides e compressão das veias hepáticas centrais pela fibrose.
Por que a cirrose causa ascite?
- A principal característica dessa enfermidade é a formação de nódulos e tecido fibrótico (cicatrizes) que bloqueiam a circulação do sangue e provocam aumento da pressão dentro dos vasos que convergem para a veia porta (hipertensão portal).
- A cirrose pode ser responsável também por menor produção de albumina, uma proteína que ajuda a conter a água no interior das veias e artérias. Nas duas situações, os fluidos escapam dos vasos com mais facilidade e vão acumular-se na cavidade abdominal.
Por que cirrose causa hematêmese?
Devido ao aparecimento de varizes esofagogástricas, uma vez que as veias que irrigam a parte inferior do esôgado estão diretamente conectadas à veia porta.
Por que a cirrose causa esplênomegalia?
- Com o aumento da resistência à passagem do sangue através do fígado (pela cirrose, esquistossomose e outras condições), aumenta a pressão sanguínea dentro do sistema porta hepático (hipertensão portal).
- Devido à sua característica esponjosa, o aumento na pressão da veia esplênica faz com que o baço “inche”, haja esplenomegalia.
Por que lesào no fígado favorece equimose?
- O fígado sintetiza as principais proteínas plasmáticas, como albumina, globulinas e fibrinogênio, além de outras proteínas envolvidas na coagulação sanguínea. O fibrinogênio, protrombina, globulina aceleradora, fator VII são formados no fígado e auxiliam na coagulação sanguínea.
- Logo, uma lesão hepática compromete a coagulação sanguínea, favorecendo o aparecimento de equimoses.
