Tuberculose Flashcards
Dx
Hierarquia do Dx: clínico> microbiológico> histológico> radiológico;
Microbiológico: pesquisa direta (PBAAR; coloração de Ziehl-Neelsen)> negativo não exclui; extrapulmonar: baixa; Dx/controle;
Histológico: reação granulomatosa, necrose caseosa;
Testes moleculares: PCR, GeneXpert; ADA (teste não molecular)> TB de serosas;
PPD: importante apenas para contato; não é marcador de atividade e não fecha Dx; importante para indicar profilaxia; <5mm= não reator; >5mm= reator; “apenas marcador de contato com a micobacteria”;
Radiológico: Rx com cavitações, TC com padrão miliar, derrame pleural; lesão osteolítica com destruição de corpo intravertrebral (TB com mal de Pott);
*ADA é produzida por linfócitos e monócitos e encontra-se elevada nas doenças nas quais essas células estão ativadas;
Epidemiologia e Etiologia
Agente: Mycobacterium tuberculosis, aeróbico, replicação lenta, cultura em meios sólidos/líquidos (pode demorar até 2m para positivar), biologia molecular com PCR e GeneXpert (teste rápido molecular, específico, rápido, testa sensibilidade a Rifampicina); transmissão respiratória (contato íntimo e prolongado); notificação compulsória;
Fisiopatogenia: tossidor crônico> eliminação de aerossol> 5% TB primária e 95% resolução (boa formação do complexo primário e contenção da dça);
TB no mundo: relação com subdesenvolvimento; no Brasil a situação é controlada; HOT ZONE: anos 80 (HIV), multirresistencia, transplantados/imunobiológicos;
Outras micobactérias de importância médica: M. leprae (hanseníase), M. avium (HIV+), MNT (pulmão/pele);
Brasil: endêmica, porém estabilizada; concentração: áreas urbanas (SP e RJ); Consenso 2018: mudança de normas de tto; HIV/TB: sempre solicitar anti-HIV;
Sintomático respiratório: tosse por 3sem ou mais; investigar pelo menos com Rx e escarro;
Precauções: aerossóis (N95), suspeita (clínica/radiológica), leito de pressão negativa/filtro HEPA; retirar precaução qndo: exclusão do diagnóstico, 3 amostras negativas de PBAAR, aproximadamente 14d de tto;
Apresentações Clínicas
Forma Pulmonar (geralmente forma bacilar) e Formas Extra-pulmonares (imunocompetentes> bacilíferos; imunodeprimidos> nao-bacilíferos);
QC: complexo primário, disseminação linfo-hematogênica; pode ocorrer reativação em vários sítios;
- Pulmonar: febre, sudorese noturna, tosse produtiva, hemoptise; nem sempre todos os sintomas estão presentes; RX com cavitação em ápice ou padrão miliar (imunocomprometidos); TC tbm com caverna (parede espessada) e árvore em brotamento (quase Dx) ou padrão miliar (micronódulos, bilateral, imunocomprometido);
- Ganglionar: adenomegalia crônica febril (cervical ou não), pode fistulizar, sem sinais sistemicos; Dx por biópsia ou punção (procurando a micobactéria ou a reação histológica);
- TB pleural: derrame pleural (geralmente unilateral), tosse seca, sintomas sistêmicos presentes ou não; Dx: punção e Bx pleural (padrão ouro); punção: exsudato, linfomono, ADA aumentado (quase patognomônico);
- TB SNC: grave e espectral: tuberculoma/meningite crônica, cefaleia/pares cranianos(principalmente na base do crânio), hidrocefalia (+comum em crianças); LCR: ptn, linfomono, hipoglicorraquia;
- Outros sítios: peritoneal/pericárdica (derrame linfomono), osteoarticular (mal de pott/toraco-lombar), genitourinário, derrames (hematúria/leucocitúria);
Infecção latente
Def: infectados, sem doença ativa; prevenção é estratégico pela OMS; sempre descartar TB ativa; Grupos com risco: contatos bacilíferos, HIV, imunodeficiências, drogas: imunobiológicos;
Quimioprofilaxia primária RN: contato mãe bacilífera; não fazer BCG; inicia Isoniazida por 3m; fazer PPD: se positivo> manter tto por +3m (H) ou +1m (R) e não vacinar com BCG; se negativo> suspender o tto e vacinar BCG;
Amamentar com a máscara!
Controle dos contatos:
1) Sintomáticos: investigação TB ativa (RX e escarro);
2) Assintomáticos: Rx e PPD para descartar TB ativa; se PPD>= 5 e Rx normal= tratar ILTB; se PPD>= 5 e Rx alterado= continuar investigação; se PPD<= 5, repetir PPD após 8sem> sem incremento de >10mm no PPD= conversão; sem conversão= alta, se houver conversão= investigar TB ativa> se negativo= tratar ILTB e se positivo= RIPE;
3) Assintomáticos HIV+: sempre tratar ILTB;
Tratar ILTB: Isoniazida, 5mg/kg/d, Max 300mg/d, 9m (antigamente era 6m);
Infecção latente 2
Indicação tto ILTB: resultado PPD, idade, risco de adoecer;
Crianças (<10a) com contato: PPD>5= descartar TB ativa (RX e escarro), quimioprofilaxia com isoniazida;
PPD>5, independente de contato: HIV+, uso de anti-TNF, corticosteróides >15mg/dia, pré-Tx (imunossupressor)> conduta: tratar infecção latente com Isoniazida; >50a= Rifampicina;
Biológicos (anti-TNF): granuloma se abre e a adoença latente torna-se ativa;
PPD> 10mm= DM, silicose, IRC dialítica, neoplasia de cabeça/pescoço, outras neoplasias com Imunossupressão;
Profissional de saúde: PPD anual, incremento em 10mm> descartar TB ativa e Isoniazida por 9m;
Conduta: Isoniazida, 10mg/kg/d, 300mg/d, 9m;
Tto
Associação de drogas; tempo prolongado (pelo menos 6m); monitorizar resposta; característica do tto> DOT (tto diretamente observado): monitorizar a adesão; EB= esquema básico;
RHZE: Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida (fase inicial/intensiva= primeiros 2m); Rifampicina, Isoniazida (fase de manutenção= 4m seguintes); dose fixa e combinada; correção pelo peso; NeuroTB: associar corticoide;
Tto ambulatorial; Se TB SNC, intolerância grave à medicação, toxicidade grave, VO não viável> Internação;
Tempos diferentes: pulmonar= 6m; SNC, osso, ocular= 9-12m;
Monitorização da resposta: clínica/radiológica: febre pode durar meses, ganho de peso ocorre em semanas, imagem melhora com meses; microbiológica: basciloscopias mensais (pode estar positivo até 2m; se mantiver por +2m pensar em falha de tto ou TB resistente);
Outras toxicidades: intol digestiva;
- Isoniazida: depleção de Vit B6 (Neuropatia periférica: formigamento em bota e luva, dor em extremidades; se pcte já tiver predisposição (gestante, desnutridos, neuropatia periférica prévia, etilismo/DM), iniciar reposição;
- Rifampicina: urina alaranjada, fenômenos imunemediados;
- Isoniazida: neuropatia periférica, alteração comportamental, hepatotoxicidade;
- Pirazinamida: hiperuricemia, hepatotoxicidade;
- Etambutol: neurite óptica; não usado em <10a;
*Colher TGO/TGP e avaliar fenômenos imunológicos;
Manejo das toxicidades: hepatotoxicidade (3 a 5x aumento de TGO/TGP ou icterícia)> suspender esquema, esperar normalizar e reintroduzir R+E/ depois I/ depois P;
Situações especiais:
Hepatopatas: transaminases normais= EB; se alteradas= 5CmELfx/7ELfx (Capromicina, Levofloxacino, Etambutol);
Gestação: EB e amamentação com máscara;
