HIV Flashcards
Epidemiologia e prevenção
Cenário: Retrovírus (RNA), 35 milhões, SIDA; Doença crônica tratável com terapia antirretroviral de alta eficácia;
Meta OMS 2020: 90/90/90; 90% diagnósticadas, 90% em tratamento, 90% com supressão viral;
Brasil: 0,8% (prevalência intermediária), quase 1 milhão de casos, 40 mil novos/ano; estabilizada, concentrada em alguns grupos populacionais (HSH, trans, UDV, profissionais do sexo); aumentando em HSH jovens 20-40a;
Transmissão: sexual, vertical, parenteral;
Indetectável= intransmissível;
Prevenção: mandala de prevenção combinada;
PEP (profilaxia pós-exposição): em até 72h; TDF/3TC/dolutegravir 28d; violência sexual/acidentes; altamente eficaz/urgência;
PREP (profilaxia pré-exposição): antiretroviral; Trucada (TDF/FTC); uso diário; eficácia/adesão; seguro, poucos eventos;
Virologia
Lentivirus: Retrovírus (RNA), HIV-1/HIV-2, transcriptase reversa; linfócitos TCD4; imunodeficiência;
Filogenética: acredita-se que seja originário do SIV, em primatas, que se adaptou ao organismo humano;
Estrutura viral: gp120 e gp41 (importantes para a entrada do vídeo); envelope viral e proteínas p17 e p24 (importante para o diagnóstico); internamente as proteínas protease, transcriptase reversa e a integrase;
Ciclo de vida: receptores essenciais= CCR5 e CXCR4 (pacientes com mutação nesse receptores têm uma “resistência” natural); entrada> transcriptase reversa> integração> fabricação do vírus> Inibidores de protease;
Sistema imune: destruição/disfunção da qualidade e da quantidade de resposta; cels mais atingidas: CD4, CD8, macrófagos e cels NK; característica de latência do Vírus; reservatórios imunológicos: SNC, genitais, GALT;
Diagnóstico
Testar, testar, testar: testes rápidos, ampliar oferta, vulnerabilidade;
Vários fluxogramas: HIV-1 e >18a;
Estrutura viral: Env (gp160, gp120 e gp41); Gap (p55, p24 e p21); Pol (p66, p31 e p51);
Marcadores: tempo
ELISA (princípio): reação antígeno-anticorpo, marcação e leitura; o mais importante é o de quarta geração: combinação de 2 métodos (p24 e anticorpos anti-HIV), janela 15 dias, S e E 99%;
Elisa falso positivo: gestantes, doença autoimune, chagas, parasitoses, imunizações/sífilis;
Testes rápidos: imunoensaio simples, resultados em até 30min, punção digital/saliva oral, sensíveis e específicos (99%); lembrar: importante em acidentes com material biológico e durante trabalho de parto sem pré-natal;
Testes complementares: Western Blot (WB) e Imunoblot; são mais caros; pesquisas de proteínas nativas e eletroforese;
Fluxograma com teste rápido: TR1+ e TR2+: amostra reagente HIV (pensar em iniciar a terapia); testes feitos no mesmo momento com kit de marcas diferentes;
Fluxograma com ELISA+ complementares: IE 3aG+ WB ou IB ou IBR; se Blot não reagente, fazes testes moleculares (carga viral), se <5000= amostra indeterminada (colher nova amostra 4sem);
Suspeita de infecção aguda: ELISA não rápido 4aG, carga viral do HIV, pesquisar sintomas, dúvida? Repetir em 4sem;
Tratamento
Histórico TARV: 1986 (AZT), 1996 (IP), 2009 (Inibidores de Integrase; menor toxicidade); dispensação universal TARV (1998);
Princípios gerais: associação de 3 drogas; 2 classes diferentes; menor toxicidade; tempo: infinito;
Classes de ARV 2018/2019: Inibidores TR (Tenofovir, Lamivudina, Abacavir, Efavirenz [ITRNN]); Inibidores Protease (Darunavir/r, Atazanavir/r); Inibidores Integrase (Raltegravir, Dolutegravir);
Universal, Estudo START 2015, TARV= Todos, TDF/3TC/Dolutegravir; TDF/3TC/EFV; Doenças oportunistas> tratar IO, e não adiar muito TARV;
SIRI (Síndrome da Reconstituição Imunológica Inflamatória): booster inflamatório (melhora da imunidade) e piora paradoxal do quadro clínico;
Objetivos: manter CV indetectável (6m, 24sem); monitorizar toxicidades dos medicamentos;
Tenofovir: dano renal e osteopenia;
Efavirenz: tontura, pesadelos;
IP: risco cardiovascular, distúrbios TGI;
Dolutegravir: insônia, ansiedade, ganho de peso;
Associações especiais:
TB: não pode usar o dolutegravir; usar Raltegravir/EFV;
Gestação: evitar dolutegravir;
Rim: tenofovir;
Falha: CV detectável sem queda; genotipagem HIV; compor novo esquema baseado na genotipagem, também com 3 drogas ativas;
Quadro Pulmonar 1
Doenças oportunistas: estratificar pelo CD4;
Subagudo+ dispneia progressiva+ febre= pneumocistose;
Pneumocistose: P. Jirovecci (fungo), CD4<200cels;
Abordagem inicial: RxTx Ap/Perfil; gaso/DHL/HMG; TcTx; gaso com hipoxemia, RX com padrões típicos; pedir Anti-HIV ELISA;
RxTx: infiltrado intersticial difuso, bilateral; TcTx: vidro fosco; DD: TB miliar;
Investigação: Escarro, PCR pro fungo, cultura (diferenciais), Isolamento (geralmente sim, TB), sem escarro (LBA+ biópsia: PBAAR, cultura micobactérias, Xpert);
Tto: empírico; Bactrim EV 21d; alergia: clinda+primaquina; corticosteróides 21d se PaO2 <60 ou Gradiente Arterio-alveolar >35;
Pontos chaves: diferencial com TB, associação com pneumococo, profilaxia secundária, piora: 5-7d; TARV: quando começar? Após o tto da pneumocistose;
Quadro Pulmonar 2
Diagnósticos diferenciais
TB é a principal doença oportunista em HIV+; formas cavitadas, miliares, disseminadas> relação com CD4;
M. tuberculosis; febre, tosse, perda ponderal;
Abordagem inicial: anti-HIV ELISA; Rx Tx AP/Perfil (cavitação em ápice de pulmão D; padrão miliar mais comum em CD4 menores, bilateral, baciloscopia negativa, paucibacilares), TC TX (árvore em brotamento [micronodulos agrupados]) isolamento N95;
Investigação: escarro (PBAAR, PCR MTB, cultura micobactérias, TRM [teste rápido molecular]); diferenciais: Histo/cripto;
Tto: RIPE 6-9m, hepatotoxicidade, SIRI: cuidado! Maior risco SIRI: CD4<50;
Coinfecção: IP e Rifampicina: não! Rifabutina: compatível; TDF/3TC/RAL; TARV, quando começar? CD4 50: 2-4sem;
Quadro neurológico
SNC/HIV+ pensar em neurotoxo (principalmente <100); estratificação por CD4;
Toxoplasma gondii; reativação: cisto; inflamação; QC: sinal focal, hemiparesias, convulsões;
Abordagem inicial: LCR (se possível), imagem SNC, TC de crânio/RNM, gânglios da base; pedir imagem contrastada; lesões podem ser múltiplas; na RNM: múltiplas lesões com efeito de massa que podem não ser vistas na TC;
Investigação: LCR: pode ter achados inespecíficos: celularidade/proteinorraquia, PCR toxoplasma LCR; Diferenciais: PCR EBV (linfoma), sorologia IgG/IgM toxo;
Tto: Sulfadiazina+Pirimetamina (clinda se alergia); Bactrim se n tiver disponível a primeira opção; 4sem; repetir TC de controle em 2sem;
Controle: sem melhora clínica> biópsia esterotáxica; linfoma primário SNC pelo EBV;
Iniciar TARV após tratar neurotoxo, pelo menos 2sem;
Profilaxias e Imunizações
Profilaxia Primária (quando paciente entra na zona de perigo [queda de TCD4]) e Secundária (quando já teve a doença e também está na zona de perigo);
Primárias: Neurotoxo (CD4<100), pneumocistose (CD4<200), Micobacterium avium (CD4<50); manter até CD4 subir!
Drogas: Toxo: bactrim 800/160mg 3x/s; pneumocistose: bactrim 800/160mg 1x/dia; MAC: Azitro 1200mg/s
Secundárias: toxo: bactrim até CD4>200 (6m); pneumocistose: bactrim até CD4>200 (3m); MAC: claritro+etambutol até CD4>100 (6m); criptococo: fluconazol até CD4>200; CMV: ganciclovir CD4>100 (3-6m);
Imunizações: princípios: basear no CD4 (>350cels= indicar o uso; 200-350cels= avaliar parâmetros clínicos e risco epidemiológico para a tomada de decisão; <200cels= não vacinar)
Vacinas: Hep A (0,6m; hep crônicos); Hep B (0,1,2,6m; dose dobra); HPV (0,2,6; 9/26a); Influenza (anual; inativada); pneumo 23 (2 doses; intervalo 5a); Febre amarela (dose cheia; CD4>200); Varicela (2 doses; CD4>200); dT (0,2,6; reforço 10a); tríplice viral (29a: 2d; 30-49a: 1d; CD4>200);
TB (2018): afastar TB ativa; CD4<350= isoniazida; CD4>340= PPD>5= descartar TB, se n for ativa 300mg 6-9m;
Gestação: prevenção
Pré-natal: oferece anti-HIV; se negativo, testar pré-natal; cuidado com falso positivos!
Se positivo> iniciar TARV!
Transmissão: intraútero, trabalho de parto, aleitamento materno;
TARV: associação de 3 drogas, 2 classes diferentes, evitar teratogênicos; meta: manter CV em toda gestação e trabalho de parto INDETECTÁVEL;
Preferencial: TDF/LMV/Raltegravir;
Sem pré-natal: se teste rápido positivo> AZT endovenoso, parto cesárea, xarope AZT RN (associar com nevirapina);
Gestante indetec na 35a sem: manter TARV sempre, não usar dolutegravir, AZT endovenoso? (Polêmico; não é obrigatório), via obstétrica;
Via de parto: CV>1000 = cesárea empelicada (membranas íntegras); CV<1000 = obstétrica;
Aleitamento materno: contraindicado! Sangue é diferente no leite materno;
RN exposto: AZT xarope (4h até 48h máximo, 28d); cenários: CV indetectável= apenas AZT xarope; CV>1000, desc= AZT xarope+ nevirapina 3doses;
Acidentes e violência sexual: PEP
Acidente ocupacional HIV+: risco baixo; 0,3% risco de soroconversão; PEP (profilaxia pós-exposição); exposição percutâneo e mucosa (0,09%);
Fluidos e risco: líquidos de serosas (peritoneal, pleural, pericárdico), líquido amniótico, líquor, líquido articular; profundidade, agulha (lúmen), carga viral fonte; condutas: fonte sabidamente HIV+ (TARV profilático, TDF/3TC/dolutegravir, em até 72h, 28dias, sempre colher anti-HIV do acidentado); CV indetectável fonte (somente sexual!! No acidente, oferecer a PEP); fonte sem exames HIV (teste rápido fonte: HIV- não faz nada, HIV+ da PEP); fonte desconhecida (oferecer sempre PEP);
Follow UP: PEP 28d, monitorizar e explicar eventos adversos, testes 30 e 90d HIV; dolutegravir é contraindicado em gestantes, anti-convulsivantes, idade fértil;
Violência sexual: urgência, PEP; anticoncepção de emergência e profilaxia das ISTs não virais e HIV, vacinação e imunização passiva para HBV; sorologias para HIV/HBV/HCV/sífilis;
Profilaxia sífilis (Penicilina G benzatina; 2,4milhoes UI, IM, 1,2milhão em casa glúteo), gonorreia (ceftriaxona; 500mg, 1amp, IM, dose única), clamídia (Azitro; 500mg, 2comp, VO, dose única; dose total 1g);
Manifestações gastrointestinais
Estratificação CD4!
Cavidade oral (lesões), esôfago (esofagite) e intestino (enterite); Estabilidade HIV: medicamentoso e idade/outros fatores;
Lesões orais: candidíase, herpes simples, leucoplasia pilosa; sarcoma de Kaposi (lesão violácea, acastanhada, pode dar em todo TGI);
Esofagite: CD4<200: candidíase, herpética e CMV; todas são doenças definidoras de AIDS; clínica: odinofagia; candidíase esofágica: mais prevalente, não precisa de EDA, fluconazol 10/14d; se não responder ao tto: EDA e biopsia; Úlcera: outros possíveis diagnósticos= herpética e CMV (tto direcionado; CMV= ganciclovir; herpes= aciclovir);
Diarreia crônica: lembrar de agentes oportunistas (Microsporidium sp [albendazol], Criptosporidium sp [nitazoxanida] e Isospora sp [bactrim]); são doenças definidoras de AIDS; conduta: PPF com pesquisa, iniciar TARV imediato;
Se n encontrar nada ou apresentar muco/sangue: colonoscopia com bx; pensar em TB/MAC/CMV;
