Tuberculose

Question 1

Notions d’épidémiologie?

Answer 1

-8,8 millions de nouveaux cas/an dans le Monde (Afrique subsaharienne ++)

/!\Dont 5% tuberculose R

-5ème cause de mortalité, 2ème par cause infectieuse dans le Monde

Question 2

FR de tuberculose?

Answer 2

–>SIDA

• Socio-économique, précarité, promiscuité
• Immigration: Afrique, Antille, Asie
• Déficit immunitaire: VIH, corticothérapie au long cours, anti-TNFa, diabète
• Alcoolisme chronique

Question 3

Histoire naturelle?

Answer 3

Question 4

FR de passage d’une ITL vers une TM?

Answer 4

• Précarité
• Ages extrêmes
• ID: VIH, diabète, IR, corticothérapie au long cours, anti-INFa, tumeurs solides et hémopathies
• Toxicomanie
• Malnutrition, OH, tabac

Question 5

Formes cliniques?

Answer 5

1- Formes pulmonaires:

-Tuberculose pulmonaire:

• Dissémination bronchogène à partir effraction d’une caverne
• AEG, fièvre et sueurs nocturnes, toux, dyspnée, hémoptysie, DT
• RP: nodules, infiltrats, cavernes des lobes sup et post

-Miliaire tuberculeuse:

• Dissémination hématogène lors bacillémie initiale ou érosion vasc à partir d’un foyer de nécrose
• AEG fébrile, dyspnée
• RP: PID micronodulaire

-Pleurésie tuberculeuse:

• Effraction d’un foyer parenchymateux en sous pleurale
• Liquide: exsudat lymphocytaire

–>ED (10%), culture (30%), biopsie pleurale (90%)

-PNP aigue tuberculeuse

2- Formes extra-pulmonaires

-Ganglionnaire:

• Sujets VIH + et Afrique subsaharienne +++
• Présent dans 50% des formes pulm

-Neuro-méningée

-Ostéo-articulaire (mal de Pott)

-Génito-urinaire:

3- Séquelles:

-Lésions rétractiles

-Chancre d’inoculation calcifié

-DDB /!\hémoptysie

-Aspergillome

Question 6

Diagnostic positif?

Answer 6

1- Circonstances de découverte et SC

• AEG, fièvre et sueurs nocturne, toux, dyspnée, hémoptysie, DT…
• Depuis plusieurs S ou M
• RP: infiltrats, nodules, cavernes lobes sup et post
• Contexte évocateur:
• Contage
• Contexte socio-économique, immigration, vie en communauté
• ID, VIH, ttt immunossupresseurs

2- Prélèvements

• Multiples
• Forme pulmonaire:
• ECBC si crachat, tubage gastrique le matin à jeun

Si échec: fibro bronchique avec aspi +/- LBA

• Suspicion de miliaire:

ECBC, fibro, hémoc sur milieu isolator, myéloculture si leuconeutropénie

-Forme extra-pulmonaire:

Ponction-biopsie ganglionnaire, PL, prélèvement urines sur 3j

3- Analyses bactério

• ED avec coloration de Ziehl Nielsen –>BAAR
• Culture sur milieux enrichis
• Identification par hybridation génomique par sondes ADN
• ANTIBIOGRAMME OBLIGATOIRE

4- Analyse anapath

• Nécrose casséeuse avec granulome épithélio-giganto-cellulaire
• Coloration de Ziehl (bacilles dans tissus)

Question 7

Traitement de la TM?

Answer 7

1- Isolement respitatoire:

-Contagiosité: <3M avant dgc –> 15j ttt

2- Polyantibiothérapie prolongée

-Bilan préthérapeutique:

• NFS, PLT
• Fonction rénale, BHC, uricémie
• Consult ophtalmo (CV + vision des couleurs)

-PIRE 2M IR 4M/!\CI PZA: IRE 3M IR 6M

ATB de 2nd ligne (tuberculose R doc): fluoroquinolones, aminosides

-Surveillance:

• Clinique, radio, bactério (J12, M1 jusqu’à -, M2, M6)
• Transa hebdomadaire M1:

<3N: RAS

Entre 3 et 6N: arrêt PZA + prolongation bithérapie 6M

≥6N: arrêt PZA et ISH (reprise 1/2 dose après N) +/- antituberculeux de 2ème ligne

• Consult ophtalmo mensuelle sous EMB

3- Corticothérapie adjuvante

• Tuberculose miliaire hématogène fulminante
• Péricardite
• Méningite avec signes de localisation

4- Demande ALD 100% (2ans)

Question 8

Posologie des différents antituberculeux?

Answer 8

IREP 5/10/15/20

Question 9

EI de l’INH?

Answer 9

• Hépatites
• Polynévrite SM si association carence en vit B6
• Troubles digestifs

Question 10

EI du PZA?

Answer 10

• Cytolyse hépatique
• Hyperuricémie
• Rash vasomoteur
• Troubles digestifs

Question 11

EI de l’EMB?

Answer 11

-NORB (surtout si OH, IR ou doses ++)

Question 12

EI de la RMP?

Answer 12

• Allergies
• Intéractions médicamenteuses: COP, ARV, AVK, corticoïdes, digitaliques…
• Coloration orange larmes, urines, sperme

Question 13

Dépistage des ITL?

Answer 13

-Indications:

• Sujets contacts
• Professionnels de santé (embauche, services à risque)
• Avant mise sous anti-TNa
• VIH
• Enquête épidémiologique de prévalence d’une ITL

-Moyens: EC + RP + IDR/IGRA

Question 14

Diagnostic d’une ITL?

Answer 14

-IGRA: QUANTIFERON, T-SPOT

-IDR: injection intra dermique de 0.1mL de tuberculine

• Lecture à 72h, diamètre de l’induration autour du point de ponction
• Interprétation en fonction du statut vaccinal BCG (FP), risque d’anergie tuberculinique (FN)
• Positif si ≥5mm
• ITL confirmée:

Pas de vaccination BCG ou >10ans: ≥10mm

Vaccination BCG <10ans: ≥15mm

Virage tuberculinique (= augmentation diamètre >10mm entre 2 IDR à 3M d’intervalle)

IDR phylcténucléaire

ID: ≥5mm

Question 15

Traitement d’une ITL?

Answer 15

1- Indications:

-Chimioprophylaxie primaire:

• Enfants <2ans
• ID exposé à un sujet avec tuberculose pulm

-Chimioprophylaxie secondaire:

• ITL chez enfants <18ans
• ITL chez adultes ≥18ans: FR passage vers TM ou ITL <1an
• Tuberculose séquellaire sans certitude de ttt

2- Modalités: I 9M ou IR 3M

Question 16

Traitement pendant la grossesse?

Answer 16

• Posologies en fonction du poids AVANT la grossesse
• Trithérapie IRE

/!\Supplémentation en:

• Vit B6 (INH)
• Vit K1 si RMP durant le 3ème trimestre

Question 17

CAT en cas de mise sous anti-TNFa?

Answer 17

• EC + RP + IDR/IGRA
• Indication de chimioprophylaxie ≥3S avant la mise sous ttt + surveillance:
• ITL
• Tuberculose séquellaire sans certitude de ttt
• Tuberculose traitée <1970

Question 18

Que faut-il penser à faire systématiquement si VIH + tuberculose?

Answer 18

-Recherche de localisations extra-pulmonaires

/!\IDR inutile si CD4 <200

Question 19

Tuberculoses multi et ultraR?

Answer 19

-MDR:

• Csq des mauvaises conduites de ttt
• Europe de l’E, Afrique subsaharienne, Asie du SE
• Spectre de R: INH + RMP
• Isolement respi stricte + antituberculeux de 2nd ligne 18M

-XDR:

• Spectre de R: INH + RMP + TOUTES fluoroquinolones + ≥1 des ATB de 2ème ligne
• Mortalité ++

Question 20

Indications et modalités de la vaccination?

Answer 20

-Indication (conseillée):

• Enfants <15ans en lien étroit avec zone d’endémie
• ATCD familiaux de tuberculose
• Situations jugées à risque par le MT
• IDR préalable entre 3M et 15ans
• Injection intradermique dans le deltoïde
• EI:
• Réaction au point d’injection
• ADP infla axillaire
• BCGite disséminée

-CI:

• VIH, déficit immunitaire acquis ou congénital, ttt immunosuppresseurs
• Dermatoses étendues évolutives

Question 21

Cas à déclarer?

Answer 21

• TM quelque soit l’âge du patient (même DCD) à l’instauration du ttt
• ITL chez enfants <15ans
• Fin de ttt: 9-12M après la 1ère DO

–>Déclaration ANONYME ARS (formulaire type)

Déclaration NOMINATIVE CLAT (n’importe quel moyen)

Question 22

Enquête autour d’un cas?

Answer 22

• –>Dépistage des sujets éventuellement contaminés*
• Sujets en “contact étroit”:
• Distance ~2m de diamètre
• Durée: ≥8h si ED + ou ≥40h si ED -

/!\ ≥1h si milieu de soins

• Modalités:
• Dépistage TM:

EC + RP + évaluation des risques dès que possible

• Dépistage ITL:

IDR/IGRA à 6-8S après le dernier contact

+/- EC et RP à 12-24M si ITL non traitée