Troubles hypertensifs de la grossesse Flashcards
Expliquez les changements physiologiques de la TA en grossesse
- ↓ dès 8 sem (car DC n’a pas encore compensé la baisse de résistance périphérique)
- ↓ se poursuit au T2
- Nadir vers 24-32 sem (5-10 syst / 10-15 diast)
- ↑ progressive au T3 ad aux valeurs pré-gravides à terme
Quel est le problème médical le plus courant en grossesse?
L’hypertension artérielle
Donnez la définition de l’hypertension
- TAS ≥ 140 mmHg et/ou TAD ≥ 90 mmHg, confirmer par une surveillance à domicile pour écarter le syndrome blouse blanche
- TA > 180/110 à une reprise
- Lorsque la TA est < 160/110, confirmer par une surveillance à domicile
- TA à domicile ≥ 135/85 (confirme le Dx de HTA)
Donnez la définition de HTA sévère et résumez la CAT
- TAS ≥ 160 et/ou TAD ≥ 110 (moyenne d’au moins 2 mesures, même bras, max 15 min d’intervalle)
- CAT : urgence médicale, tx antihypertenseur en CH (car TAS ≥ 160 associée à risque accru d’AVC chez la mère)
Quels sont les risques de complications graves associés à l’HTA sévère ?
- AVC hémorragique ou ischémique
- Décollement rétinien
- Hématome sous-capsulaire hépatique
- Oedème pulmonaire
- Décollement placentaire
- Mort in utero
- Mortalité maternelle
Donnez la définition de HTA transitoire et résumez la CAT
- TA élevée ≥ 140/90, généralement mesurée en cabinet, et qui disparait après la mesure répétée de la TA
- Causes possibles: anxiété, douleur en travail…
- CAT: mesure + fréquente de la TA (car risque élevé de PÉ et HTA persistante)
Expliquez le syndrome de blouse blanche et donnez la CAT associée
- TA en cabinet ≥ 140/90 MAIS à domicile < 135/85
- CAT: mesure + fréquente de la TA (car risque de PÉ est de 12%)
Qu’est-ce que l’HTA masquée et à quel moment devrait-on la soupçonner?
- TA en cabinet < 140 /90 MAIS à domicile ≥ 135/85
- Plus fréquente en début de grossesse
- Y penser en présence de complications physiologiques maternelles associées aux THG ou si dysfonction utéro-placentaire, malgré une TA normale en cabinet
Définir l’HTA chronique et donner quelques risques associés
- HTA qui se manifeste avant la grossesse ou avant 20 semaines
- Risques: PÉ (21%), accouchement prématuré (28%), bébé de petit poids, DPPNI, décès périnatal
Comment dépiste-t-on la protéinurie?
- Dans un échantillon d’urine aléatoire: Rapport Protéine/Créatinine (RPC) ≥ 30 mg/mmol OU Rapport Albumine/Créatinine (RAC) ≥ 8 mg/mmol
- Dans une collecte urinaire de 24hrs : RAC ≥ 0,3 g/jour
- Le dépistage systématique est déconseillé chez les femmes normotendues à faible risque
- Effectuer une analyse définitive de la protéinurie (RPC, RAC ou collecte 24hrs) si:
- PÉ soupçonnée
- Bandelette urinaire réactive ≥ 1 chez les femmes hypertendues ou avec une TA à la hausse
- Présence de signes/symptômes de PÉ
Définir l’hypertension gestationnelle (HTAG)
- HTA qui apparaît après 20 sem
- Sans conditions adverses qui définissent la PÉ
V ou F : Plus l’HTAG débute tard, plus le risque de PÉ est élevé
FAUX! Plus l’HTAG débute tôt, plus le risque de PÉ est élevé (risque de 25% en moyenne)
- Début avant 30 sem: risque de 40%
- Début à 38 sem: risque de 7%
En plus de l’HTAG, qu’est-ce qui caractérise la pré-éclampsie?
- Protéinurie d’apparition nouvelles
OU - Une ou plusieurs conditions adverses de la PÉ ; dysfonction physiologique maternelle OU signe de dysfonction utéroplacentaire
Qu’est-ce que la prééclampsie surajoutée à l’HTA chronique ?
- Manifestation d’au moins 1 caractéristique de la PÉ (protéinurie OU au moins 1 condition adverse)
- Surajoutée à l’HTA chronique
Les conditions adverses sont des problèmes de santé caractéristiques de la PÉ lorsque concomitantes à l’hypertension.
Nommez une condition adverse pour chacun de ces systèmes (dysfonctions physiologiques maternelles) :
1. SNC
2. Cardiorespiratoire
3. Hématologique
4. Rénale
5. Hépatique
- SNC : céphalées intenses, symptômes visuels…
- Cardiorespi: douleur thoracique, dyspnée, SaO2 < 97%…
- Hémato : faible numération plaquettaire…
- Rénale: taux élevé de créatinine sérique…
- Hépatique: douleur épigastrique ou au QSD, taux élevé d’AST/ALT sérique…
Nommez des exemples de conditions adverses de la PÉ associé à une dysfonction utéroplacentaire
RCIU, oligohydramnios, TRF atypique ou anormal, anomalie du Doppler de l’artère ombilicale ou du ductus venosus, hématome rétroplacentaire, MFIU…
V ou F : La majorité des épisodes de convulsions (éclampsie) sont précédées d’un Dx de PÉ
FAUX! L’éclampsie présente parfois un tableau évolutif, mais le 2/3 n’ont pas de Dx établi de PÉ dans la semaine avant leur première convulsion
L’éclampsie se présente le plus souvent en :
a) antepartum
b) intrapartum
c) postpartum
a) antepartum (45%)
VS 18-19% en intrapartum, et 36% en postpartum
V ou F : Les adolescentes sont particulièrement à risque d’éclampsie
VRAI! Jusqu’à 3x plus à risque
La primarité est aussi un FDR, même si l’éclampsie peut se présenter chez les multi sans ATCD
Qu’est-ce que le syndrome de HELLP?
Hémolyse (LDH et bilirubine élevés)
Elevate Liver enzyme
Low platelets
Peut se présenter seul (souvent), avec HTA ou avec PÉ
Quel est le diagnostic différentiel du syndrome de HELLP?
Stéatose hépatique aigue gravidique (SHAG), aussi appelé atrophie jaune aigue du foie (acute fatty liver)
*Entraine une hypoglycémie
Quel est le trouble hypertensif le plus commun en grossesse (au Canada)?
L’HTA gestationnelle : 6% des grossesse
VS
HTA chronique : 1%
Pré-éclampsie : 1%
Éclampsie: 0,5%
À quel moment observe-t-on le pic tardif des troubles hypertensifs (en postpartum)?
Entre 3 et 6 jours postpartum
En lien avec la pathogénèse, nommez les 2 types d’apparition des troubles hypertensifs gravidiques
- Apparition précoce ou placentaire : problème de placentation avec anomalies d’invasion du trophoblaste entrainant une ischémie placentaire (facteurs génétiques ou immunologiques, seuil abaissé en lien avec des pathologies chroniques)
- Apparition tardive ou maternelle : seuil abaissé avec pathologies préexistantes (ex: HTA chronique) ou placentation physiologique excessive
= formation d’une « soupe intervilleuse »(réponse immune avec stress oxydatif et activation des cytokines) = atteinte microvasculaire et dysfonction multi organes
Quel est le plus grand FDR démographique des THG ?
L’âge! (> 40 ans ou < 18 ans)
Autres FDR démographiques : éthnicité (nordique, noire, asie du sud, îles du pacifique) et statut socioéconomique inférieur
Quel est le FDR de THG le plus important en lien avec l’histoire familiale ?
ATCD familial de pré-éclampsie chez la mère ou la soeur de la personne enceinte
Autre FDR en lien avec histoire familial : ATCD de maladie cardio-vasculaire d’apparition précoce
Nommez des antécédents personnels faisant partie des FDR de THG
- PÉ antérieure
- Syndrome des anti-phospholipides
- HTA préexistante ou TAD ≥ 90 à la 1ère visite
- Maladie rénale ou protéinurie à la 1ère visite
- Diabète préexistant
- Collagénose avec manifestations vasculaires
- Parodontite (maladie des gencives)
- Triglycérides élevés pré-gravide
- Usage de cocaïne et métamphétamine
- Personnes non fumeuses
Nommez des FDR de THG en lien avec la grossesse actuelle au 1er trimestre
- Grossesse multiple
- Obésité (IMC ≥ 30)
- Technologies de procréation assistée
- Première grossesse en cours
- Nouveau partenaire
- Intervalle prolongé entre les grossesses (≥ 10 ans)
- Intervalle < 2 ans entre les grossesses
- TAS ≥ 130 ou TAD ≥ 80 à la 1ère visite
- Maladie trophoblastique gestationnelle
- Infection durant la grossesse (inf urinaire, parodontopathie)
Nommez des FDR de THG en lien avec la grossesse actuelle au 2e et 3e trimestre
- TA moyenne accrue
- Biomarqueurs anormaux
- Marqueurs anormaux au dépistage T21(AFP élevée au T2, HCG élevé au T2, inhibine A élevée)
- Gain de poids excessif en grossesse
- Acide urique élevée
- Anomalie Doppler de l’artère utérine
- Débit cardiaque > 7.4 L/min
V ou F : La sensibilité des FDR cliniques pour prédire la PÉ est faible
VRAI!
Pour identifier les femmes à risque élevé de PÉ, il faut faire une évaluation combinée de marqueurs de risque :
- Cliniques (FDR maternels)
- Biochimiques (PGIF*)
- Échographiques entre 11-14 SA (indice de pulsatilité de l’artère utérine)
Mais l’approche combinée n’est pas souvent disponible actuellement…
Comment identifie-t-on les femmes à risque élevé de PÉ (et oui encore des FDR… une tite dernière!)
Présence de 1 FDR élevé ou
Présence de 2 ou + FDR modéré
FDR élevé : ATCD de prééclampsie, IMC prégravide > 30, HTA chronique, diabète préexistant, insuffisance rénale chronique, lupus érythémateux disséminé, syndrome des antiphospholipides, technologies de procréation assistée
FDR modéré : ATCD d’hématome rétroplacentaire, ATCD de mortinaissance, ATCD de RCIU, âge maternel > 40 ans, nulliparité, grossesse multiple
Quelle est la prévention de PÉ recommandée pour TOUTES les femmes?
- Calcium : l’apport quotidien recommandé pour les femmes enceintes est de 1300 mg/jour. On recommande une supplémentation de calcium d’au moins 500 mg DIE pour les femmes avec un faible apport diététique
- Changements au mode de vie : 140 min/semaine d’exercice modéré, saines habitudes de vie
- Diminuer la charge de travail et le stress
- Chez les femmes en surpoids ou obèses, les conseils diététiques et l’exercice sont recommandés
*Vitamine D : pas conseillée en prévention au delà de la dose recommandée pour les adultes (600 UI/jour)
* L’aspirine n’est pas recommandée chez les femmes à faible risque
Quelle est la prévention de PÉ recommandée pour les femmes à risque élevé ?
ASA 81-162 mg DIE
- Dose à individualiser : 81mg cause moins d’E2, mais 162mg plus efficace
- Prendre au coucher
- Débuter dès le Dx de grossesse, avant 16 sem
- Cesser à 36 sem (diminue les effets indésirables en fin de gx: hémorragie anté/postpartum, hémorragie intracrânienne néonatale)
Calcium : dose de 1000mg DIE dès 20 semaines peut réduire le risque de PÉ et d’acc prématuré
Quelles sont les investigations à faire lorsqu’une PÉ est soupçonnée (investigation maternelle et foetale)
Investigation maternelle
- Hémato : Hb, plaquettes
+ bilan coagulation et fribrinogène si on soupçonne CIVD
+ LDH, bilirubine et frottis sanguin si on soupçonne un HELLP
- Hépatique: AST, ALT
+ glucose si on soupçonne un SHAG
- Rénal : protéinurie et créatinine (acide urique n’est plus recommandée)
- Oxymétrie (saturation)
Investigation foetale
- Monitoring du CF
- Marqueurs angiogéniques
- Échographie (croissance foetale, volume de liquide amniotique, Doppler de l’artère ombilicale, Doppler du ductus venosus)
Bilan simplifié : FSC, ALT, AST, LDH, créatinine, protéinurie ou ratio prot/créat et TRF
Pratique sage-femme : possible de faire le bilan simplifié en cas de TA limite pour se rassurer, mais faire une CONSULT si HTA afin que le bilan complet soit réalisé en CH
Quels sont les éléments-clés de la prise en charge de l’HTA sévère et la PÉ avec conditions adverses?
Hospitalisation!
- Réduction du stress
- Pas de repos au lit (aug thrombophlébites) mais contre-indication absolue à l’exercice
- Surveillance intensive de la mère et du foetus (bilan sanguin, TA, symptomatologie, monitoring et profils)
- Tx antihypertenseur : abaisser la TAS < 160 et TAD < 110 dans les 60 minutes. Viser TAD de 85
- Traiter la nausée, les vomissements, la douleur épigastrique (antiémétique, analgésie, antiacide…)
- Envisager une prophylaxie anti convulsive
- Envisager le moment/mode d’accouchement (corticothérapie prn)
Quels sont les buts du Tx antihypertenseur?
- Réduire au minimum le risque d’AVC chez la mère
- Améliorer au maximum l’état de la mère en vue de l’accouchement
- Gagner du temps afin d’approfondir l’évaluation (prolonger la grossesse, faciliter l’accouchement vaginal)
- Traiter toutes les femmes ayant une TAS ≥ 140 ou TAD ≥ 90
- Viser une TAD de 85
Quels sont les agents Rx pouvant être utilisés comme traitement antihypertenseur ?
Antagonistes des canaux calciques
- Nifédipine à libération immédiate en aigu
- Nifédipine à libération lente en entretien
Bêta-bloqueurs (attention si asthme*)
- Labétalol IV en aigu
- Labétalol PO en entretien
Agents agissant sur le SNC (en entretien)
Vasodilatateurs artériolaires (en aigu, mais pas le premier choix)
À quel moment est-il recommandé d’initier un traitement au Sulfate de Magnésium (MgSO4)?
Prophylaxie contre l’éclampsie, en présence d’HTA sévère ou de PÉ avec conditions adverses
En lien avec le MgSO4, nommez :
a) la posologie
b) les effets secondaires associés
c) la surveillance recommandée
d) l’antidote (avec sa posologie)
a) Dose initiale: 4g IV sur 20 min ; Doses subséquentes: 1g/h IV
b) faiblesse, paralysie, toxicité cardiaque
c) réflexes, respiration, état de conscience, diurèse horaire
d) Gluconate de calcium 10%, 10 mL IV sur 3 minutes (et arrêter la perfusion de MgSO4 of course!)
À quel moment la corticothérapie est-elle recommandée?
- Avant 33+6 : fortement recommandée lorsque l’accouchement est attendu dans les 7 jours
- Entre 34 et 36 : l’envisager selon les risques absolus et les bénéfices spécifiques à l’âge gestationnel
V ou F : L’HTA et la PÉ peuvent survenir pour la 1ère fois (de novo) en postpartum
VRAI!
L’HTA postpartum représente ad 25% des THG
Quelle est la CAT recommandée en postpartum chez les femmes avec HTA (chronique, gestationnelle ou PÉ) ?
- Mesure de la TA au mois 1x par jour durant les jours 3 à 7
- Mêmes cibles et conduites qu’en grossesse
- Les valeurs de TA peuvent être plus élevées qu’avant l’accouchement. Parfois même HTA sévère.
- Idéalement, les femmes devraient être renseignées sur l’autosurveillance et connaitre les valeurs cibles.
- Conseiller les femmes sur le risque accru de maladies cardiovasculaires à long terme et les informer sur la réduire des FDR (prévention).
