trauma torax Flashcards
indicações de toracotomia
- Drenagem > 1,5 L (hemotórax maciço);
- Drenagem > 200 mL/h nas primeiras 2-3h
- Necessidade persistente de transfusão.
Toracotomia de Reanimação (na sala de emergência) quando
trauma torácico penetrante + sinais vida**
** parada
definiçao de pneumotorax hipertensivo
ar que entra na cavidade pleural de forma continua e um mecanismo valvular impede esse ar de sair
causas de pneumotorax
1- trauma toracico penetrante
2- trauma toracico fechado com fratura de costela
3- ventilação com pressão positiva em pacientes com lesões pleuropulmonares
clinica de pneumotorax hipertensivo
- Dispneia ;
- Dor torácica ;
- Hipoxemia
(restrição da ventilação) - Hipotensão
- Turgência jugular (redução do Retorno Venoso)
achados no exame fisico de pneumotorax hipertensivo
- Hipotensão;
- Taquicardia
- Hipertimpanismo
- MV diminuído/abolido;
- Turgência Jugular;
- Enfisema Subcutâneo
- Bulhas hipofonéticas
- Desvio Traqueal/mediastino;
conduta IMEDIATA para o Pneumotórax Hipertensivo
NÃO precisa radiografar !!! Tratar imediatamente –>
Toracocentese alívio no 5º Espaço IC na Linha Axilar Média (jelco 14 ou 16 na borda sup costela de baixo)
OBS.: drenagem (definitivo)
Pneumotórax adquirido por trauma/ perfuração, qual conduta no local do trauma?
Curativo de 3 pontos até o transporte para serviço onde será realização da drenagem
TODO pneumotórax deve ser drenado antes da realização de qualquer procedimento cirúrgico independente do tamanho ou repercussão clinica ?
Sim, pois a ventilação mecânica no intra-operatório pode torna-lo hipertensivo
importante diagnostico diferencial do pneumotorax hipertensivo
tamponamento cardíaco
quais exames ajudariam a diferencia o pneumotorax hipertensivo do tamponamento cardiaco
1- ECG e eco
-eco confirma
-ecg alternância QRS amplitude
Pois liquido afasta os eletrodos
2-Rx coração em moringa
tratamento definitivo do pneumo hipertensivo
Toracostomia + Drenagem em selo d’água no 5º EIC ENTRE a linha axilar anterior e a média à nível do mamilo
qual conduta definitiva diante de pneumotórax aberto ?
toracostomia + drenagem em selo d’água + posterior oclusão da ferida
para formação de pneumo aberto é necessário que o trauma seja…
Penetrante com > 2/3 diâmetro da Traquéia
principal causa de pneumotorax simples
trauma toracico fechado
como se calssifica etioligcamete pneumotorax
1-espontaneo
- primário (jovens longilineo, tabagismo por ruptura de bolhas pleuras apicais )
- secundário (DPOc asma FC ruptura esofago)
2- adquirido
- iatrogênico (punções, toracentese laparoscopia)
- traumático
como estimar a magnitude do pneumotorax espotaneo
na RX torax pela distancia do ápice do pulmao ao ápice do estreio superior
> 3cm: grande
< 3cm: pequeno
quando drenar pneumotórax
1- hipertensivo 2- submetido a transporte 3- traumático 4- espontaneo > 3cm 5- se instabilidade hemodinamica 6- se a causa é ventilação mecanica invasiva
conduta diante de pneumotorax espontaneo primario
1- identificar se há instabilidade = drenagem + toracocentese
2- se estável: estimar magnitude a) > 3cm: internar 24h, drenagem reavaliar RX
b) < 3cm: observar 6h repouso analgesia Rx em 24h
2,1- se pneumo por > 48h: risco edema reexpansão –> UTI
indicação de CIRURGIA pneumotórax espontâneo primário por videotoracoscopia (RESSECÇÃO APICE PULMONAR + PLEURODESE )
(1) Fistula aérea prologada > 7dias (escape aéreo)
(2) Mergulhadores ou pilotos de avião
(3) Recidiva no mesmo pulmão ou 2º episódio no pulmão contralateral
(4) falha da drenagem
conduta diante de pneumotórax estável hemodinamicamente
RX simples ou em expiração completa —> TC se ainda na dúvida
quando tratamento clinico de pneumotorax
se pequeno (< 1/3 volume)
1- analgesia
2- avaliação clinica por 24h
3- Rx seriados
drenar pneumo simples pequeno se
1- se VMI
2-transporte aéreo
3-piora quadro ou indicações drenagem
definição de tórax instável
2 ou mais fraturas em 3 ou mais costelas consecutivas
clínica do tórax instável
1- Dor torácica
2-Respiração paradoxal
3- crepitação à palpação das fraturas
conduta diante de torax instavel
1- analgesia epidural ou por bloqueio IC
2- monitoração gasométrica, oximetria e saturação O2
3- O2 s/n
4- acompanhamento clinico + fisioterapia resp
5- intubar se PaO2 < 65, FR > 40, rebaixamento consciencia
6- RX torax se suspeita de contusão e sinais de hipoxemia
causa de insuficiencia respiratoria no torax instavel
contusão pulmonar
definição de contusão pulmonar
acúmulo de sangue nas vias
aéreas, causando hipoxemia e consolidação pulmonar ao RX de tórax
quando suspeitar de contusão pulmonar ?
vitima trauma toracico fechado + evolução com infiltrado pulmonar
quais causas associadas a contusao pulmonar
1- torax instavel
2- fratura de clavicula
3- primeiros arcos costais
4- fratura esterno
duas causas que contribuem para hipoxia em pacientes com torax instavel
1- dor que leva a restrução dos movimentos ventilatorios
2-contusão pulmonar
clinica do hemotorax
- Macicez
- Veia Jugular COLABADA.
- Redução do MV;
- Desvio da traqueia;
- Hipotensão
conduta de hemotorax
Toracostomia + Drenagem.
clinica de derrame pleural
1- dispneia
2- dor pleuritica
3- trepopneia (falta de ar quando deita-se sobre o lado oposto ao lado do derrame)
exame fisico de derrame pleural
1- diminuição expansibilidade
2-Percussão maciça
3-redução MV
4-Redução do FTV
Obs.: Quadro semelhante a atelectasia
diagnóstico de derrame pleural
utiliza-se primeiro do exame físico, depois confirmar com exames de imagem ….
1-Rx de tórax PA e perfil (ver recessos posteriores e laterais )
2-Rx Laurell (em caso de duvidas)…depois que fizer Rx em P.A e perfil, faz a toracocentese para fazer diagnóstico etiológico do derrame pleural e tratar.
3-USG (septaçoes e guia toracocentese )
4-TC (ultimo recurso diagnostico
quais as repercussões dos traumas torácicos no organismo ??
1- hipoxemia (alteração na relação V/Q)
2- hipovolemia e choque (lesão grandes vasos)
3- insuficiencia cardiaca (contusao miocardica)
diagnostico diferencial de derrame pleural
1-derrame subpulmonar
2-atelectasia
3-paralisia diafragma
derrames pleurais pequenos no rX aparecem apenas quando….
RX perfil
conduta diante de hemotorax
1-DRENAGEM
2- CIRURGIA se drenagem > 1500ml ou > 200mL/h em 4h
valor do Hematocrito do liquido de um derrame pleural que indica que é phemorrágico, causado por hemotorax
HT > 50% HT sérico
anestesia na toracentese
- -Xilocaina 2% (20ml = 400mg)
- -4 a 5 mg/kg sem vasoconstritor
- -7mg/kg com vasoconstritor
CUIDADO COM GOSTO METLALICO NA BOCA PARAR ANESTESICO PELA EVOLUÇÃO PARA IR e PCR
parada da drenagem pleural quando
1-SEM ESCAPE AÉREO
2-DEBITO < 100ML/24H
3- EXPANSIBILIDADE ADEQUADA RX
quando drenar, verificar todos dias
1-OSCILAÇÃO DRENO 2-ASPECTO DO QUE ESTÁ DRENando 3-DÉBITO 4-EXPANSIBILIDADE 5-ESCAPE AÉREO
passos para drenagem pleural
Paciente deitado com mão do lado a ser drenado, atrás da cabeça
+
(1)-Anestesia em leque no local dreno
(2)- no 4º-5º IC na LINHA AXILAR MÉDIA, Incisão transversal em 2-3cm + divulsão romba na borda superior da costela inferior
(3)-Introdução polpa digital para palpar pulmão
a) Tamanho do Dreno = da clavícula até local incisão
(4)-Dreno é introduzido para POSTERIOR E SUPERIOR
(5)-Fixação dreno a pele (SUTURA BAILARINA) e conectá-lo ao selo dágua
Definição de hemotórax maciço
1- > 1,5 L sangue no espaço pleural ou
2- > 1/3 volume sangue
conduta hemotórax maciço
1- reposição volêmica
2- toracostomia
3- toracotomia (se drenagem > 1,5L ou > 200mL/h em 4h)
fraturas dos 3 últimos arcos costais estão associadas a lesões em quais órgãos
BAÇO
FIGADO
Fraturas de esterno estão associadas a lesao
CONTUSÃO MIOCÁRDICA
PERICÁRDIO,
AORTA TORÁCICA
no TRAUMA, a Radiografia deve ser em incidencia
!!!! AP !!!!!
PA= AMBULATORIAL PERFIL = suspeita de lesão de esterno
RX adicional na rotina de trauma na suspeita de lesão esternal
RX torax perfil
conduta de fraturas parede torácica
A-analgesia
B- acompanhamento ambulatorial
(bloqueio nn IC se refratário)
clinica de tamponamento cardiaco
traide de beck
1- Turgência jugular.
2- Hipotensão.
3- Hipofonese de bulhas.
conduta inicial/imediata do tamponamento cardiaco
Pericardiocentese subxifoidiana (15-25mL)
conduta/tto definitivo do tamponamte cardiaco
Toracotomia para reparo da lesão
definição de tamponamento cardiaco
sangue na cavidade pericardica por trauma toracico no pericardico
qual fisiopatologia do tamponamento cardiaco
lesão sangrante com acúmulo deste na cavidade pericárdica. Isso leva aumento da pressão intracavitária dificultando retorno do sangue para coração –> hipotensão. Jugulares ficam etnão turgidas devido a essa dificuldade de retorno sanguineo e bulhas ficam abafadas devido ao excesso de sangue que dificulta a ausculta
tamponamento cardiaco pode gerar desconforto respiratorio ? como ?
a dificuldade de voltra sangue ao coração e ecnher cavidades esquerdas leva ao represamento de sangue nas cavidades esquerdas aumentando pressão capilar pulmonar e extravasamento liquido.
qual a definição e a fisiopatologia de pulso paradoxal no tamponamento cardíaco
queda > 10mmHg na PS ao término de inspiração
na inspiração diminui pressão intratoracica, facilitando o retorno de sangue ao lado D do coração. o sangue no VD abaula o septo IV em direção ao VE e isso em conjunto com sangue no pericárdio diminui volume VE impedindo sua expansão com menor PS pelo menor débito sistolico
diagnostico de tamponamento cardíaco
USG abdome com anela subxifoidian
sinais RX suspeito de trauma aorta
1-alargamento mediastino (> 8cm)
2- densidade retrocardica
quando pensar em trauma aorta
paciente vivo + alargamento mediastino + HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEL
INSTABILIDADE: buscar outras causas pois nao será trauma de aorta
diagnostico de trauma na aorta
TC torax + aortografia (para reparo cirurgico)
conduta diante de trauma aorta
β-bloqueador + Reparo da Aorta em até 24 horas
Pneumotórax Hipertensivo
que após drenagem NÃO melhora tem como causa
Lesão Brônquio Fonte
realizar BRONCOSCOPIA
SINAL RX de hernia diafragamatica
1-bulha gástrica em torax
2-elevação cupula (diferencial com derrame)
conduta de hernia diafragmática aguda traumatica
VM + laparotomia + redução visceras + rafia diafragma
Traumatiscmo com macicez na Percussão do tórax, pensar em…
hemotorax
Traumatiscmo com timpanismo na Percussão do tórax, pensar em..
PNEUMOTÓRAX
traumatismo com Veia jugular turgida, pensar em
1-Pneumotórax
2-tamponamento cardíaco.
Pneumotórax hipertensivo drenado que “se mantém hipertensivo” , conduta
Lesão de via aérea calibrosa (fístula broncopleural)
==
Toracotomia em CC
confundir:
Toracocentese = —-
Toracostomia = ——
Toracotomia = —–
Punção;
Posicionamento de dreno;
Abertura cirúrgica da cavidade torácica.
os sinais radiológicos que fazem suspeitar de lesão da aorta:
(1) Mediastino alargado > 8 cm (principal).
(2) Perda do contorno aórtico (mais confiável).
(3) Desvio da traqueia para a direita.
(4) Densidade retrocardíaca.
(5) Fratura do 1º e 2º arcos costais ou da escápula
Fraturas em esterno aumenta risco de
Contusao miocardica
taquicardia + hipotensão =
1- Hemorragia/hemotorax (sem turgência jugular)
2- Pneumotórax hipertensivo (com turgência)
durante o tto definitivo de pneumotorax (por drenagem em selo dágua) quais os critérios para retirada do dreno ?
1- expansão pulmonar
2- ausencia de escape aéreo por 48-72h
quando optar por intubação e VM com pressão positiva em tórax instável ??
Fr > 40 + PaO2 < 65% ou SaO2 < 90%+ rebaixamento
qual origem do sangramento no hemotorax ?
arterias intercostais
qual conduta diante de pneumotorax simples (< 1/3 volume)
observação por 24h e se aumentar, toracostomia em selo dagua
contusão miocardica, definição
quadro de IC de VD levando a arritmias por hemorragia subepicardica, miocardica, endocardica ou ruputura de fibras
qual camara mais acometida em contusão miocardica
VD
mais anterior e proximo com esterno
manifestações clincia de contusão miocardica
1-HIPOTENSÃO + PVC AUMENTADA
2-ARRITMIAS ECG (esv, BRD, taquicardia sinusal)
conduta diante de tamponamento cardiaco
toracotomia em CC ou pericardiocntese subxifoidiana
local mais comum de ruptura da aorta
LIGAMENTO ARTERIOSO = distal a emergencia da arteria sublcavia esquerda
conduta na Lesão de Aorta?
β-bloqueador + Reparo da Aorta em até 24h
suspeita de lesaõ aorta + estabildiade, o que solicitar ??
TC torax + aortografia para reparo
paciente instavel hemodinamicamente com alargamento do mediastino pode ser atribuída a lesão aorta ?
não, pois esta é causa de morte em minutos apos trauma
quando suspeitar de trauma diafragmático
herniação de vísceras + hipoxemia + Insuficiência respiratória + Rx mostrando estômago em HTE
intubar paciente torax instavel quando
Fr > 40
rebaixamento do nivel consciencia
hipoxemia persistente
