HERNIAS e OBST INTEST Flashcards
definição e prevalência de hérnias inguinais
protrusão de conteúdo de alças intestinais para fora da cavidade abdominal sendo que a indireta há passagem do órgão por um canal e a direta há passagem pela parede abdominal enfraquecida- parede posterior formado pelo MOI e MTA- A classificação das hérnias inguinais se da em relação aos vasos epigástricos inferiores
1-hérnia no adulto, direta; as hérnias inguinais diretas se anunciam no triângulo de Hesselbach, medial aos vasos epigástricos inferiores e que é delimitado pelo ligamento inguinal e borda do reto abdominal por enfraquecimento do tendão do MOI e MT que não conseguem recobrir adequadamente a área da fáscia transversalis
2- Hérnia mais comum na infância, indireta que possui maior risco de encarceramento dentre as inguinais. se anuncia pelo anel inguinal interno e desce como um tobogã pelo canal inguinal lateral aos vasos epigástricos. Ocorre pela Persistência/patência do conduto peritôneo-vaginal que permite a passagem e consequente encarceramento das vísceras peritoneais
músculos da parede abdominal envolvidos com patogênese das hérnias inguinais e suas relações anatômicas
MOE que forma o ligamento inguinal e anel inguinal externo
MOI que forma o mm. cremaster (elevação da bolsa escrotal conforme TºC) inervado pelo r. genital do n.genitofemoral
MT que forma a fáscia transversalis recobrindo o assolho da parede abdominal e que forma o anel inguinal interno.
MOI e MT formam a parede posterior do canal inguinal
canal inguinal e anatomia
canal da direção lateral a media de cima para baixol formada pelo
1- teto: MOI e MTA
2-parede ant: aponeurose do MOE
3- parede post: Fáscia transversalis (atrás dela cavidade peritoneal)
Contem em seu interior o funículo espermático (homens) composto: 1- m cremaster 2- r. genital do n.genito-femoral 3- ducto deferente + artéria e veia 4- plexo pampiniforme
Nas mulheres, é o ligamento redondo do útero que passa por ai
hérnias com maiores risco de estrangulamento/obstrução intestinal
1º hérnias femorais (»»)
2º hérnias inguinais indireta
trígonos de Hasselbach e importância anatômica
área de maior vulnerabilidade da fáscia transversalis - aponeurose do MT- por onde acontece as hérnias inguinais diretas
1- borda do reto abdominal
2- ligamento inguinal
3- vasos epigástrico
diagnostico de hérnias inguinais
Clinico
● Abaulamento em região da virilha ( DD com femoral) que piora com esforço, valsava, tosse, longo tempo em pé com melhora quando deitado ou interrompe o esforço.
● Quadro agudo de obstrução intestinal que em alguns pacientes obesos pode não estar visível a região do abaulamento
EXAME
- caracterização da dor e busca de fatores desencadeantes
- exame físico abdominal em PÉ EM FRENTE AO MEDICO e deitado com e sem valsava: a ponta do dedo no canal inguinal pode sentir o saco herniário da indireta ou pode sentir deslocando a polpa digital nos casos da direta, embora possa haver duvidas
- Mulheres pode ser mais dificil identificar a protuberancia e de examina o anel inguinal externo, daí USg pode ser mais util
NA AUSENCIA DE QUAISQUER FATORES IDENTIFICAVEIS ou claros ao exame fisico, PROCEDER COM INVESTIGAÇÃO ETIOLOGICA e EXAME DE IMAGEM (na ausência de estrangulamento)
definição de hernias redutiveis e irredutiveis
1-Redutivel
que retorna espontaneamente para sua posição
CD: cirurgia eletiva (encaminhar para cirurgia) ou então se oligoassintoamtico, observar se o paciente não desejar operar
2-Não redutível: internar e operar na internação
●) ESTRANGULADA:
conteúdo do saco herniado fica preso e tem sua vascularização interrompida. podem apresentar ao exame físico sinais de flogose na região inguinal, náuseas e vômitos por conta de obstrução intestinal e isso contraindica a redução.
- Cd: intervenção cirúrgica em 24h ou menos
-
●) ENCARCERADA
1-conteúdo está fixo no saco herniário e tem risco de isquemia e necrose alças com perfuração
2-a hérnia é irredutível mas não há estrangulamento ou obstrução.
Conduta e tratamento de maneira geral para hérnias
- hernias femorais são recomendadas cirurgia do que expectante devido ao alto risco de encarceramento
1-Redutível
que retorna com Manobra de taxe → Analgesia + Trendelenburg → Agendar cirurgia eletiva
ou
pode não precisar abordagem em pacientes oligoassintomáticos a não ser em pacientes que trabalham com pesos ou sexo feminino ou idosos com muitas comorbidades
2- Não redutível:
●) estrangulada:
conteúdo do saco herniado fica preso e tem sua vascularização interrompida. Podem apresentar ao exame físico sinais de flogose, peritonite e dor importante na região inguinal, contraindica a redução.
- Cd:
intervenção cirúrgica emergência em 24h
●) encarcerada :
Aprisionamento do conteúdo da hérnia dentro do saco herniário de forma que não seja possível reduzi-los, tem alto risco de isquemia e necrose alças com perfuração, mas não há estrangulamento ou obstrução
CD:
a) hérnias encarceradas < 6-8 horas, dificilmente apresentam sofrimento isquêmico. Ou seja, nesses casos, se não tivermos nenhuma outra alteração, tentamos a redução e encaminhamos para cirurgia eletiva
b) hérnias encarceradas com > 6-8h ou sinais de obstrução e hiperemia, indicam cirurgia de urgência
a redução manual está contraindicada e o tratamento é cirúrgico de urgência
hérnia inguinal com indícios de estrangulamento
encarceramento > de 6-8 horas + hiperemia + nauseas e vomitos
definição de hérnias femorais/crural e abordagem
A hérnia que produz protuberância abaixo do ligamento inguinal , no canal femoral com alta tendência de encarceramento 1-mulher 2-obesa 3-dor abdominal em cólica 4-tumoração em região inguinofemoral
todas as hérnias femorais devem ser reparadas e quando já encarceradas, devemos examinar o conteúdo do saco herniário, avaliando a sua viabilidade
O reparo preferido: McVay
(risco de alto de recidiva)
fatores de risco associados a hérnias inguinais
São aqueles que promovem aumento da pressão intra-abdominal 1-gravidez 2-tumores, 3- ascite, 4- obesidade, 5-excesso de exercício físico e desproporcional ao preparo físico 6- tosse crônica, 7-DPOC, 8-HPB (esforço para urinar) 9-constipação crônica (esforço para evacuar) 10- cirurgias previas 11- diminuição da síntese colágeno 12- idade avançada 13- desnutrição
classificação Nyhus para hérnias inguinais
I. Indireta com anel inguinal interno normal (< 2cm)
II. Indireta com anel inguinal interno alargado (> 2cm)
III. Defeito da parede posTRErior
IIIa. Direta / IIIb. Indireta / IIIc. Femoral/crural
IV. Recidivada
IVa. Direta / IVb. Indireta / IVc. Femoral / IVd. Mista
complicações pós operatórias das correções das hérnias
1- orquite isquêmica
por trombose do plexo pampiniforme, levando a aumento volume testicular e dor local com posterior atrofia testicular
2-lesão de nervos que dão sensibilidade da pele da virilha e face lateral da coxa (ilio-inguinal passa próximo do funículo abaixo da aponeurose do
MOE, sendo comumente lesado durante o reparo quando é feita abertura do MOE)
3- infecção de FO
(nos casos ASA>3 ou idosos)
4- Recidiva
(especialmente nas técnicas sem tela)
hérnia umbilical definição e conduta
A hérnia umbilical na criança pode fechar até 2 anos
Indicação cirúrgica eletiva em crianças
1. Não-fechamento aos 2 anos;
2. Anel umbilical > 2cm;
3. Hérnia associada a Derivação Ventrículo peritoneal
Causa de hérnia umbilical no adulto principalmente é por ascite, a indicação cirúrgica:
- Sintomáticos
- Ascite de grande volume
- Encarceramento
hérnia epigástrica definição e conduta
protrusão de gordura através da linha alba, ou seja, benigna, acontece qualquer saco herniario (não contem vísceras, apenas gordura) que se anuncia entre o xifoide e a cicatriz umbilical por defeitos na fusão das aponeuroses musculares na linha média
TTO: fechar defeito na linha alba + excisão da gordura
hérnia incisional definição e conduta
chamada eventração, a principal causa é a deiscência aponeurótica de FO por conta de infecção
Abaulamento, com ou sem dor, que ocorre em região de cicatriz de cirurgia
SEMPRE CORRIGIR, as opções são:
(< 2 cm): reparo primário.
(> 2 cm): reparo com tela.
quadro clinico de hérnia complicada e dos quadros agudos
- dor aguda e intensa na região inguinal após aumento súbito da Pressão intra-abdominal
conduta para hérnias inguinais e femorais/crurais encarceradas e estrangulados
redução manual e cirurgia
(evitar redução se instabilidade, obstrução intestinal, peritonite, >6-8h)
cirurgia de emergência
qual a importância dos exames de imagem na suspeita de hérnias abdominais
●Diagnóstico diferencial com hérnia femoral/crural (devido ao alto risco dela de encarcerar) em que apenas o exame físico não é capaz de diferenciar, linfonodomegalia,
●Mulheres, em que as hérnias na virilha não apresentam-se como protuberâncias visíveis além da dificuldade de exame por não ter anel inguinal externo palpavel facilmente como nos homens, daí, o Ultrassom ou laparoscopia diagnóstica podem ser necessários para detectar
● identificar hérnia inguinal oculta em pacientes com sintomas sugestivos mas sem alteração no exame fisico ou quando sintomas de obstrução intestinal mas sem clareza quanto a presença de hérnia e em que pode aguardar a realização de TC a nivel hospitalar
a técnica cujo índice de recidivas é menor
técnica de LichTELAnstein
(TELA sem tensão reforçando parede posterior com prolipropileno SOBRE a fáscia transversalis)
Quando realizar Técnica Stoppa
técnica de Lichtenstein modificada , Quando
1) hérnias recidivadas
2) nos casos de hérnias bilaterais
Técnicas laparoscópicas para correção de hérnias
●TEP (totalmente extraperitoneal)
●TAPP (transabdominal pré-peritoneal)
Ambas são abordagem para hérnias bilaterais e recidivantes, colocando-se a tela no espaço pré-peritoneal, ABAIXO da fáscia transversalis, diferente da Lichttenstein, em que a tela repousa SOBRE a fáscia tranversalis
diagnóstico diferencial de hérnia que chega ao saco escrotal no homem
Patologias escrotais agudas e não agudas podem produzir massa na virilha e / ou dor na virilha
Escroto agudo
•Torção testicular
•Epididimite
Condições não agudas
•Hidrocele
•Varicocele
•Tumor testicular
gravidas com hérnia, o tratamento…
eletivo 4 semanas após o parto
como se classifica as obstruções intestinais
MECANICA X FUNCIONAL
- mecânica: barreira física (tumor, corpo estranho e brida) com peristalse aumentada/de luta, dor em cólica
- funcional: comprometimento da motricidade intestinal sem peristalse, sem dor na sd olgive e ileo paralítico
DELGADO X COLON
- Delgado: antes da valva ileocecal ocorre por tumores, hérnias, bridas clinicamente com vômitos precoces e biliosos, distensão, dist hidroeletrolítico
- Cólon: após valva ileocecal ocorre por tumores, volvo com vômitos tardios e fecaloides, mais distensão isquemia, translocação bacterina, perfuração,, perda líquidos
COMPLETA X INCOMPLETA
- completa sem eliminação de fezes ou flatos assim como a ausência de gases na ampola retal
- incompleta, tem eliminação ainda alguma
causa mais comum de obstrução intestinal mecânica em adultos e crianças e causas outras
●adultos: bridas devido cirurgia previa (ginecologicas e abdome inferior: apendice e colorretal)
●crianças: intussuscepção
1-ADERENCIAS (DELGADO) 2-INFLAMAÇÃO (chron, diverticulite): PERIODOS Intermitentes 3-NEOPLASIA (colon) 4-HERNIAS 5-VOLVO SIGMOIDE 6-BOLO ASCARIS 7-INTUSSUSCEPÇÃO 8-ILEO BILIAR 9-ENDOMETRIOSE 10-HEMATOMA POR TRAUMA 11-ABSCESSOS INTRA-ABDOMINAIS 12- FECALOMA 13-CORPO ESTRANHO 14- METASTASES
causa mais comum de obstrução colônica
causa mais comum de obstrução delgado
Neoplasia (adenocarcinoma de colon)
Brida (é basicamente um diagnóstico de exclusão, sendo confirmado no intraoperatorio, em paciente com histórico de cirurgia previa e com exames que não mostram causa clara de obstrução)
achados RX de obstrução intestinal
●DELGADO: EMPILHAMENTO DE MOEDAS + pregas coniventes + alças centralizadas
●COLON: Haustrações + alças periféricas distendidas
●ILEO BILIAR/Bouveret: ar na arvore biliar + distensão abdominal
●VOLVO: sinal do U invertido/ grão de café
quadro clinico e Achados laboratoriais de obstrução intestinal
● Dor abdominal em cólicas intermitente
● Distensão abdominal em 50-65% dos casos associado a timpanismo aumentado
● Vômitos e náuseas que fazem diminuir a alimentação oral e que pode causar desidratação, IRA pré-renal e oligúria, hipotensão ortostática, taquicardia
● Parada/diminuição na eliminação de fezes e flatos
● Hematoquezia pode ser por conta de CA, intussuscepção, isquemia de alças
● Febre pode acontecer na presença de isquemia/necrose mas pode estar ausente mesmo quando acontece comprometimento vascular
LABORATORIO
● Alcalose metabólica hipocloremica
● HipoK, HipoNa
● Lactato aumentado
● Hemoculturas pelo comprometimento séptico
● IRa pre renal pela hipovolemia pela desidratação
DIAGNOSTICO:
●RX torax + abdome pé, deitado (para confirmar pela presença de níveis hidroaéreos e avaliar complicações como ar livre e pneumoperitoneo)
●TC (para avaliar etiologia) como também confirmar
- espessamento da parede intestinal
- ascite
- edema submucosa
exame fisico suspeito de obstrução intestinal
●ausculta: timbre metálico (diminuído em freq e aumentado em intensidade)
● inspeção: cicatrizes cirurgicas, hernias, massas
●palpação: dor abdominal
●percussão: timpanismo
●toque retal: sangue: tumores? intussuscpeçaõ? fezes: fecaloma? s/fezes: obst intes
toque retal (massas ou fecaloma)
-fezes ao toque retal indica : funcional
-ampola retal sem fezes: mecânica
se durante o toque retal, palparmos alguma massa (tumor, coágulo ou fecaloma), devemos pensar nessa massa como causa da obstrução. Além disso, se
sentirmos a presença de fezes e gases, pensaremos a princípio em uma obstrução funcional. Agora, se durante o toque não sentirmos nem fezes nem gases, devemos pensar em obstrução mecânica
- Há gases e fezes na ampola retal?
- Há sangue na ampola retal?
- Há massas palpáveis ao toque retal
1- é no delgado ou grosso?? (ver RX + clinica)
2- é total ou parcial ? ? (flatos, ampola retal)
3- simples ou estrangulada? (sinais clínicos)
quadro de íleo biliar e sd bouveret e a conduta
1- aerobilia
2- distensão delgado
3- calculo em íleo (válvula íleo cecal)
colecistite e inflamação por obstrução e isquêmica – fistula–> passagem do calculo para duodeno—> obstrução do íleo terminal ou pode acontecer a Sd de Bouveret em que há obstrução mecânica de delgado por calculo biliar da colecistite que fistuliza e impacta no duodeno ou piloro (ao contrario do íleo biliar)
CONDUTA:
Remoção do cálculo + colecistectomia
quadro de intussuscepção e conduta e intussuscepção em adultos
causa provavel : pólipo , investigar neoplasia e imunossupressão (AIDS, linfoma, hiperplasia linfoide ) especialmente investigando perda de peso, alteração do habito intestinal, histórico familiar
quando o quadro de obstrução intestinal indica possibilidade de gravidade
sinais clínicos e laboratoriais sugestivos de isquemia ou necrose :
1- TAQUICARDIA, taquipneia 2- HIPOTENSÃO pela hipovolemia 3- FEBRE, leucocitose 4- PERITONITE 5- ALTERAÇÃO SENSÓRIO
Associados a menor taxa de sucesso ao tratamento conservador/prognostico (os tres cocnomitantemente abaixo)
● Dor abdominal há 3dias
● PCR e procalcitoninca elevados
● leucocistose > 10.000
CONDUTA diante de volvo
reversão endoscópica –> colonoscopia para exlcuir CA–> tratamento cirúrgico definitivo (sigmoidectomia)
1-tratamento de volvo se estrangulamento/ irritação peritoneal: cirurgia imediata : sigmoidectomia HArtman
2-tratamento de volvo sem estrangulamento/sem irritação peritoneal: sigmoidectomia descompressiva endoscópica + eletiva na mesma internação de ressecção da alça
CONDUTA diante de volvo
reversão endoscópica –> colonoscopia para excluir CA–> tratamento cirúrgico definitivo (sigmoidectomia)
1-volvo se estrangulamento/ irritação peritoneal: cirurgia imediata sigmoidectomia HArtman
2- volvo sem estrangulamento/sem irritação peritoneal: sigmoidectomia descompressiva endoscópica + eletiva na mesma internação de ressecção da alça
causas de ileo paralitico e tratamento
Ocorre quando persiste por > 72h de cirurgia abdominal e deve ser pesquisado: opioides, disturbios eletrolíticos, persistencia de dor, lesão de plexos , hiperativação SNS
- Pós-op (laparotomia ou laparoscopia)
- Drogas (opioides, ADT, anticolinérgicos)
- HipoNa, HipoK
- abdome inflamatório
- isquemia intestinal
distensão difusa de alças (cólon e delgado) sem sinal de obstrução
TRATAMENTO
- Dieta zero e SNG (se vômitos persistentes ou distensão importante);
- Hidratação venosa;
- Suspensão de fármacos associados;
- Correção hidroeletrolítica.
- Deambulação precoce
sinais de melhora, como retorno da fome, eliminação de gases e fezes = iniciar dieta líquida seguida da suspensão de hidratação venosa.
conduta diante de obstrução parcial
1-CORREÇÃO ELETROLITOS SN
2-HIDRATAÇÃO SF 0,9% EV para evitar IRA pré-renal e para estabilização volêmica
3-DESCOMPRESSÃO GASTRICA com SNG se muita distensão
4-ATB (risco de translocação apenas para casos de isquemia, perfuração, necrose)
5-Observar por 48h E monitorar resposta com exame e Rx (se refratário: cirúrgico)
6- DIETA
CONDUTA para obstrução mecânica
1- Dieta zero para evitar piorar distensão e não postergar necessidade de cirurgia
SF 0,9% 500mL EV 6/6h
SG 50% 5 flaconetes/50mL EV em cada soro acima
2-CORREÇÃO ELETROLITOS
3-HIDRATAÇÃO EV SF 0,9% para evitar desidratação e IRA pré-renal e estabilização volêmica antes do procedimento cirúrgico, minimizando riscos
4-DESCOMPRESSÃO GASTRICA com SNG se paciente com muita distensão e vômitos
5-ATB ( se sinais de isquemia ou perfuração)
6- ANALGESIA
7- avaliação da Cirurgia para abordagem quadno:
a) obst total/ irritação peritoneal/ estrangulamento
b) se volvo: avaliar complicação ou não
8- suspender opioides
causas de obstrução funcional
Nesses quadros não há peristalse de luta nem dor em cólica mas com distensão, pois não há motilidade intestinal funcionante diferente das causas mecânicas
1- Sd ogilvie/pseudoobstrução: corresponde a dilatação aguda restrita ao CÓLON em quadros graves agudos pela hiperatividade simpática (infecção, quadros cardíacos) na ausência de fatores obstrutivos. O risco de perfuração é maior quanto maior tempo de duração e quando > 10-12cm de dilatação
●Neostigmina (anticolinesterásico) 1x 2,5mg Ev lento + monitorar ECG
–>ATROPINA caso desenvolva bradiarritmia sintomática
–> NAO USAR em pacientes com bradiarritmias
2- íleo paralitico (diminuição da peristalse de todo TGI: IAM, sepse, VM, pós op, HipoK, drogas) havendo parada na eliminação de gases e fezes sem obstrução
● distensão TOTAL + dor abdominal + vômitos + dificuldade flatos + intoleranicia dieta
Características da síndrome de olgivie E MANEJO
corresponde a dilatação aguda restrita ao CÓLON em quadros graves agudos pela hiperatividade simpática (infecção, quadros cardíacos, fraturas quadril, malignidade eletrolitos,) na ausência de fatores obstrutivos. O risco de perfuração é maior quanto maior tempo de duração e quando >10-12cm de dilatação
● náuseas e vômitos
● distensão e dor abdominal que pode progredir em alguns dias com timpanismo na percussão
● ausência de eliminação fezes ou paradoxalmente diarreia
● Alguma dor abdominal, RHA presentes, náuseas e vômitos
DIANGOSTICO:
●distensão abdominal com timpanismo e dor abdominal ao exame + Rx mostrando dilatação
● descartar outras causa por exames laboratoriais: hipotireoidismo e por meio do exame de imagem
MANEJO CONSERVADOR 48-72H NA AUSENCIA DE PERITONITE, > 12cm ou SEM DOR IMPORTANTE
● Dieta zero + Deambular (se possivel) + hidratação + SNG + tratar causas de base
● Evitar medicações constipantes (BCC, opioides, anticolinérgicos)
● Rx a cada 12-24h para monitorar diâmetro do colon pelo risco de perfuração
● monitorar sinais de peritonite
● monitorar eletrólitos
● Neostigmina 2mg v lento + monitorização
- para pacientes com diâmetro >10-12cm + falha na terapia conservadora após 48-72h
- não usar se BB, IAM recente, ulcera peptica, bradiarritmia, asma
● Descompressão colonoscopica se não puder neostigmina
técnicas com tensão e alta recidiva
Bassini, SHouldice e Mcvay
quais aspectos relevantes da conduta da suspeita de obstrução intestinal por aderências/bridas
Inicialmente conservador e observar por 24-48h. Se piorar com sinais de isquemia após ou antes disso, indicar cirurgia
●- Exames abdominais e laboratoriais frequentes devem ser realizados no manejo conservador Isto porque o tratamento conservador tem recidivas altas e manejo terapêutico
●- acompanhar diminuição da distensão, diminuição do debito SNG, observar passagem de flatos
●- procalcitonina é marcador prognostico de manejo adequado
Pode ser feito terapeuticamente o GASTROFILME (apenas se suspeita de brida) na ausência de peritonite ou de gravidez ou de cirurgia há < 6semanas com RX de controle em 6-24h após seu uso
clinica suspeita de intussuscepção intestinal
mais comum em crianças até 5 anos (masi comum até 2 anos) marcado por
● Dor abdominal em colica importante e desproporcional e intermitente e aparece em intervalos de 15-20min em que pode estar normal e livre de dor mas é progressiva
● choro e posição antálgica com pernas cruzadas em direção a barriga
● vômitos pelo processo obstrutivo podendo ser bilioso ou não
● Sangue nas fezes/geleia de framboesa ou oculto
● pode vir ou não acompanhado de quadro de gastroenterite, nesse caso como uma complicaçõa pela peristaltismo exacerbado
Diagnóstico: deve ter suspeição elevada já que estagios iniciais pode ter caracteristica que confunde com gastroenterite ou nos casos duvidosos, o exame de imagem
tratamento:
●enema para redução da invaginação ou cirurgia
tratametno das hernias inguinais
tratamento é semelhante para direta e indireta:
●Nos adultos: inguinotomia + reforço da parede posterior (devido a grandes aderências diante de eventual reoperação)
● Na criança, inguinotomia com técnica de Marcy
(já que são indiretas)
