HERNIAS e OBST INTEST Flashcards
definição e prevalência de hérnias inguinais
protrusão de conteúdo de alças intestinais para fora da cavidade abdominal sendo que a indireta há passagem do órgão por um canal e a direta há passagem pela parede abdominal enfraquecida- parede posterior formado pelo MOI e MTA- A classificação das hérnias inguinais se da em relação aos vasos epigástricos inferiores
1-hérnia no adulto, direta; as hérnias inguinais diretas se anunciam no triângulo de Hesselbach, medial aos vasos epigástricos inferiores e que é delimitado pelo ligamento inguinal e borda do reto abdominal por enfraquecimento do tendão do MOI e MT que não conseguem recobrir adequadamente a área da fáscia transversalis
2- Hérnia mais comum na infância, indireta que possui maior risco de encarceramento dentre as inguinais. se anuncia pelo anel inguinal interno e desce como um tobogã pelo canal inguinal lateral aos vasos epigástricos. Ocorre pela Persistência/patência do conduto peritôneo-vaginal que permite a passagem e consequente encarceramento das vísceras peritoneais
músculos da parede abdominal envolvidos com patogênese das hérnias inguinais e suas relações anatômicas
MOE que forma o ligamento inguinal e anel inguinal externo
MOI que forma o mm. cremaster (elevação da bolsa escrotal conforme TºC) inervado pelo r. genital do n.genitofemoral
MT que forma a fáscia transversalis recobrindo o assolho da parede abdominal e que forma o anel inguinal interno.
MOI e MT formam a parede posterior do canal inguinal
canal inguinal e anatomia
canal da direção lateral a media de cima para baixol formada pelo
1- teto: MOI e MTA
2-parede ant: aponeurose do MOE
3- parede post: Fáscia transversalis (atrás dela cavidade peritoneal)
Contem em seu interior o funículo espermático (homens) composto: 1- m cremaster 2- r. genital do n.genito-femoral 3- ducto deferente + artéria e veia 4- plexo pampiniforme
Nas mulheres, é o ligamento redondo do útero que passa por ai
hérnias com maiores risco de estrangulamento/obstrução intestinal
1º hérnias femorais (»»)
2º hérnias inguinais indireta
trígonos de Hasselbach e importância anatômica
área de maior vulnerabilidade da fáscia transversalis - aponeurose do MT- por onde acontece as hérnias inguinais diretas
1- borda do reto abdominal
2- ligamento inguinal
3- vasos epigástrico
diagnostico de hérnias inguinais
Clinico
● Abaulamento em região da virilha ( DD com femoral) que piora com esforço, valsava, tosse, longo tempo em pé com melhora quando deitado ou interrompe o esforço.
● Quadro agudo de obstrução intestinal que em alguns pacientes obesos pode não estar visível a região do abaulamento
EXAME
- caracterização da dor e busca de fatores desencadeantes
- exame físico abdominal em PÉ EM FRENTE AO MEDICO e deitado com e sem valsava: a ponta do dedo no canal inguinal pode sentir o saco herniário da indireta ou pode sentir deslocando a polpa digital nos casos da direta, embora possa haver duvidas
- Mulheres pode ser mais dificil identificar a protuberancia e de examina o anel inguinal externo, daí USg pode ser mais util
NA AUSENCIA DE QUAISQUER FATORES IDENTIFICAVEIS ou claros ao exame fisico, PROCEDER COM INVESTIGAÇÃO ETIOLOGICA e EXAME DE IMAGEM (na ausência de estrangulamento)
definição de hernias redutiveis e irredutiveis
1-Redutivel
que retorna espontaneamente para sua posição
CD: cirurgia eletiva (encaminhar para cirurgia) ou então se oligoassintoamtico, observar se o paciente não desejar operar
2-Não redutível: internar e operar na internação
●) ESTRANGULADA:
conteúdo do saco herniado fica preso e tem sua vascularização interrompida. podem apresentar ao exame físico sinais de flogose na região inguinal, náuseas e vômitos por conta de obstrução intestinal e isso contraindica a redução.
- Cd: intervenção cirúrgica em 24h ou menos
-
●) ENCARCERADA
1-conteúdo está fixo no saco herniário e tem risco de isquemia e necrose alças com perfuração
2-a hérnia é irredutível mas não há estrangulamento ou obstrução.
Conduta e tratamento de maneira geral para hérnias
- hernias femorais são recomendadas cirurgia do que expectante devido ao alto risco de encarceramento
1-Redutível
que retorna com Manobra de taxe → Analgesia + Trendelenburg → Agendar cirurgia eletiva
ou
pode não precisar abordagem em pacientes oligoassintomáticos a não ser em pacientes que trabalham com pesos ou sexo feminino ou idosos com muitas comorbidades
2- Não redutível:
●) estrangulada:
conteúdo do saco herniado fica preso e tem sua vascularização interrompida. Podem apresentar ao exame físico sinais de flogose, peritonite e dor importante na região inguinal, contraindica a redução.
- Cd:
intervenção cirúrgica emergência em 24h
●) encarcerada :
Aprisionamento do conteúdo da hérnia dentro do saco herniário de forma que não seja possível reduzi-los, tem alto risco de isquemia e necrose alças com perfuração, mas não há estrangulamento ou obstrução
CD:
a) hérnias encarceradas < 6-8 horas, dificilmente apresentam sofrimento isquêmico. Ou seja, nesses casos, se não tivermos nenhuma outra alteração, tentamos a redução e encaminhamos para cirurgia eletiva
b) hérnias encarceradas com > 6-8h ou sinais de obstrução e hiperemia, indicam cirurgia de urgência
a redução manual está contraindicada e o tratamento é cirúrgico de urgência
hérnia inguinal com indícios de estrangulamento
encarceramento > de 6-8 horas + hiperemia + nauseas e vomitos
definição de hérnias femorais/crural e abordagem
A hérnia que produz protuberância abaixo do ligamento inguinal , no canal femoral com alta tendência de encarceramento 1-mulher 2-obesa 3-dor abdominal em cólica 4-tumoração em região inguinofemoral
todas as hérnias femorais devem ser reparadas e quando já encarceradas, devemos examinar o conteúdo do saco herniário, avaliando a sua viabilidade
O reparo preferido: McVay
(risco de alto de recidiva)
fatores de risco associados a hérnias inguinais
São aqueles que promovem aumento da pressão intra-abdominal 1-gravidez 2-tumores, 3- ascite, 4- obesidade, 5-excesso de exercício físico e desproporcional ao preparo físico 6- tosse crônica, 7-DPOC, 8-HPB (esforço para urinar) 9-constipação crônica (esforço para evacuar) 10- cirurgias previas 11- diminuição da síntese colágeno 12- idade avançada 13- desnutrição
classificação Nyhus para hérnias inguinais
I. Indireta com anel inguinal interno normal (< 2cm)
II. Indireta com anel inguinal interno alargado (> 2cm)
III. Defeito da parede posTRErior
IIIa. Direta / IIIb. Indireta / IIIc. Femoral/crural
IV. Recidivada
IVa. Direta / IVb. Indireta / IVc. Femoral / IVd. Mista
complicações pós operatórias das correções das hérnias
1- orquite isquêmica
por trombose do plexo pampiniforme, levando a aumento volume testicular e dor local com posterior atrofia testicular
2-lesão de nervos que dão sensibilidade da pele da virilha e face lateral da coxa (ilio-inguinal passa próximo do funículo abaixo da aponeurose do
MOE, sendo comumente lesado durante o reparo quando é feita abertura do MOE)
3- infecção de FO
(nos casos ASA>3 ou idosos)
4- Recidiva
(especialmente nas técnicas sem tela)
hérnia umbilical definição e conduta
A hérnia umbilical na criança pode fechar até 2 anos
Indicação cirúrgica eletiva em crianças
1. Não-fechamento aos 2 anos;
2. Anel umbilical > 2cm;
3. Hérnia associada a Derivação Ventrículo peritoneal
Causa de hérnia umbilical no adulto principalmente é por ascite, a indicação cirúrgica:
- Sintomáticos
- Ascite de grande volume
- Encarceramento
hérnia epigástrica definição e conduta
protrusão de gordura através da linha alba, ou seja, benigna, acontece qualquer saco herniario (não contem vísceras, apenas gordura) que se anuncia entre o xifoide e a cicatriz umbilical por defeitos na fusão das aponeuroses musculares na linha média
TTO: fechar defeito na linha alba + excisão da gordura
hérnia incisional definição e conduta
chamada eventração, a principal causa é a deiscência aponeurótica de FO por conta de infecção
Abaulamento, com ou sem dor, que ocorre em região de cicatriz de cirurgia
SEMPRE CORRIGIR, as opções são:
(< 2 cm): reparo primário.
(> 2 cm): reparo com tela.
quadro clinico de hérnia complicada e dos quadros agudos
- dor aguda e intensa na região inguinal após aumento súbito da Pressão intra-abdominal
conduta para hérnias inguinais e femorais/crurais encarceradas e estrangulados
redução manual e cirurgia
(evitar redução se instabilidade, obstrução intestinal, peritonite, >6-8h)
cirurgia de emergência
qual a importância dos exames de imagem na suspeita de hérnias abdominais
●Diagnóstico diferencial com hérnia femoral/crural (devido ao alto risco dela de encarcerar) em que apenas o exame físico não é capaz de diferenciar, linfonodomegalia,
●Mulheres, em que as hérnias na virilha não apresentam-se como protuberâncias visíveis além da dificuldade de exame por não ter anel inguinal externo palpavel facilmente como nos homens, daí, o Ultrassom ou laparoscopia diagnóstica podem ser necessários para detectar
● identificar hérnia inguinal oculta em pacientes com sintomas sugestivos mas sem alteração no exame fisico ou quando sintomas de obstrução intestinal mas sem clareza quanto a presença de hérnia e em que pode aguardar a realização de TC a nivel hospitalar
a técnica cujo índice de recidivas é menor
técnica de LichTELAnstein
(TELA sem tensão reforçando parede posterior com prolipropileno SOBRE a fáscia transversalis)
Quando realizar Técnica Stoppa
técnica de Lichtenstein modificada , Quando
1) hérnias recidivadas
2) nos casos de hérnias bilaterais
Técnicas laparoscópicas para correção de hérnias
●TEP (totalmente extraperitoneal)
●TAPP (transabdominal pré-peritoneal)
Ambas são abordagem para hérnias bilaterais e recidivantes, colocando-se a tela no espaço pré-peritoneal, ABAIXO da fáscia transversalis, diferente da Lichttenstein, em que a tela repousa SOBRE a fáscia tranversalis
diagnóstico diferencial de hérnia que chega ao saco escrotal no homem
Patologias escrotais agudas e não agudas podem produzir massa na virilha e / ou dor na virilha
Escroto agudo
•Torção testicular
•Epididimite
Condições não agudas
•Hidrocele
•Varicocele
•Tumor testicular
gravidas com hérnia, o tratamento…
eletivo 4 semanas após o parto
