hemorragia digestiva Flashcards
causas e clinica inicial de HDA
1-ulcera gástrica ou duodenal em pacinetes com infecção H.pylori ou uso de aines ou nos casos de ulcera de estrese, AAS, clipidogrel
2-varizes esofageanas/gástricas em hepatopatas com ascite e ictericia
3- laceração Mallory Weiss
4- Lesão de dielaffouyi e esofagite por dRGE, bifosfonados
5- tumores TGI, levando a anemia cronica, caquexia, disfagia, perda peso
6- fistulas aortoentericas em pctes aneurisma aorta ou correção cirúrgica de tal
CLINICA:
●Hematêmese ou vomito aspecto de borra de café
● Melena
● Enterorragia
*Sangramentos digestivos altos podem se apresentar com hematoquezia quando volumosos
3ª causa mais comum de HDA
Mallory Weiss (vômitos...) é a 2ª de causa não varicosa
Lacerações mucosa e submucosa próxima a JEG por vômitos de repetição ou por libação alcoolica
cujo Tto é de suporte (IBP + tratar causa vomitos: cicatriza em 3 dias)
deve-se fazer profilaxia com IBP, antagonista H2 ou sucralfato para prevenção de gastrite hemorrágica (LAMG - lesão aguda da mucosa gástrica) para seguintes pacientes:
●- coagulopatia ●- ventilação mecânica > 48h ●-TCE e ECG < 10 ●-politrauma ●- falência hepática aguda ou IRA
qual consideração de HDA em etilistas
Etilista com sangramento gengival significativo e erupção hemorrágica em volta dos folículos pilosos na ausencia lesão estrutural como causa da hemorragia digestiva alta. Nos exames laboratoriais tem plaquetas normais e INR normal. esses pacientes acabam por ter uma alimentação pobre, visto que o álcool possui alto valor energético, mas baixíssimo valor nutricional, fazendo com o paciente deixe de ingerir vitaminas, minerais como vitamina B1, B3, B6, B9, vitamina C, vitamina A.
a deficiência da vitamina C pode causar deficiência na síntese do tecido conjuntivo, o paciente passa a apresentar uma fragilidade cutânea e capilar, podendo ter as hemorragias perifoliculares e alterações na gengiva
linha geral da conduta de HDA Hemorragia digestiva aguda ?
AVALIAR GRAU DE CHOQUE +
ESTABILIZAÇÃO CLINICA-HEMODINAMICA
+
DESCOBRIR LOCAL (cateter ou sonda nasogástrica) E CAUSA do sangramento (EDA ou COLONOSCOPIA)
(EDA) nas primeiras 24 horas.
faz parte da estabilização hemodinâmica de HDA
●1-avaliar FC e PA (estimativa de perda volêmica em repouso) E estimar gravidade com base confusão, angina, hipotensão ortostática, palpitação
●2- MOV: para casos mais graves para avaliar saturação O2 (IOT? se risco de aspiração se ECG < 13)
●3- Hemograma (Anemia acontece em casos crônicos e se Hb < 7 indica transfusão alem de aocmpnahr a cada 8h), eletrolitos, TAP, TTPA, Ur, Ct, TGO, TGP, BT, tipagem eprova crujzada
* ECG, Tn se paciente de risco de IAM ou se dor toracica/dispneia
●4- reposição volêmica 2 acessos venosos calibrosos com CRISTALOIDE:
- bolus 500mL em 30min e total para 24h de 2000mL para alvos de PAS (90-100) e FC (< 100) ou 20ml/kg para criança ( sangue se classe 3 ou 4 choque)
●5- suspender AINES e Anticoagulantes
●6- monitorização cardíaca
●7-jejum
●8- Transfusão de plaquetas se < 50.000 ou PFC se INR > 1,5
●9- iniciar vasoconstritor + profilaxia PBE se supostamente varicoso atpe que se possa descartar
metas durante a estabilização de HDA
(1) 100 problemas:
PAS > 100 e FC < 100, nível consciência, TAP>1,2x
(2) Evitar Hb ≥ 10 em pacientes cirróticos
(3) Manter HB ≥ 7 ou 9 para perfil coronariano ou sangramento ativo
abordagem de reposição volêmica na hemorragia digestiva
reposição volêmica 2 acessos venosos calibrosos jelco 18 com CRISTALOIDE:
- bolus 500mL em 30min e total para 24h de 2000mL para alvos de PAS (90-100) e FC (< 100) ou 20ml/kg para criança ( sangue se classe 3 ou 4 choque)
(1) 100 problemas:
PAS > 100 e FC < 100, nível consciência, TAP>1,2x
(2) Manter > 7 e evitar Hb ≥ 10 em pacientes cirróticos
(3) Manter Hb ≥ 9 para perfil coronariano ou sangramento ativo
iniciar Noradrenalina se choque refratário
- plaquetas > 50.000 especialmente antes da EDA
- PFC se INR > 2
Tratamento HDA por varizes sangrantes encontradas ou supostamente em hepatopatas
1)Vasoconstritor 3-5 dias ●Octreotida 50mcg bolus EV + diluir 6 ampolas + SG5% 250mL correr em 22mL/h ●Terlipressina 2-4mg IV + 1-2mg a cada 4h ●análogo SST 250mcg + 250-500mcg/h
(2)Ligadura endoscópica por EDA
(APÓS VASOCONSTIRTOR !!!!)
(3) Profilaxia PBE por 7dias
● Norfloxacino 400mg VO 2x/dias ou Cipro 400mg EV 12/12h
●CEftriaxone 1g EV 12/12h
(4) Propranolol 20mg 12/12h se não tivere em choque e ajuste após 6º dia para profilaxia secundaria
(5) Se refratário a terapia endoscópica, BALAO DE SENGSTAKEN BLAKEMORE por 6h máximo até realização da TIPS
Hb até 9 + PAS 90mmHg
Evitar excesso de volume
(6) transferir para UTI se instabilidade
Prescrição de IBP nos casos agudos de HDA por ulcera péptica na emergência
Bolus 80mg EV com diluente próprio + (02 Frascos de 40 mg em 10mL + 80 ml soro) BIC 8mg/h (10mL/h) por 3 dias –> depois 40mg 12/12h VO
**Na ausência de IBP Ev, usar IBP VO 40mg 12/12h
- Omeprazol 40 mg, dois frascos + 100 ml de SF 0,9%. Correr EV a 10 ml/h por 72 horas. Iniciar logo após a dose de ataque.
cefa 3ª + metronidazol
ou
Ampi-sulb/pipe-tazo
Classificação de forrest apos realização de EDA para ulceras gastricas na }HDA
classifica as úlceras pépticas hemorrágicas e prediz prognóstico para orientar tratamento.
Forrest I: Sangramento ativo Ia: em jato (Arterial) Ib: lento/babando (venoso) Forrest II: estigma que acabou sangrar recentemente IIa: vaso visível IIb: coagulo aderido IIc: fundo hematina Forrest III: base clara sem estigmas sangramento recente
Apresentam alto risco de ressangramento: Ia > IIa > Ib, LOGO EPINEFRINA + TERMOCOAGULAÇÃO
ulcera que mais sangra
ulcera que mais perfura
Ulcera duodenal (parede posterior) Ulcera gástrica
após EDA descobrir como causa de HDA por ulcera péptica, qual tratamento ?
CLINICO + ENDOSCOPICO
●(1) IBP IV 80mg + 8mg/h –> 3 dias –> 40mg/dia VO
1.1 na ausência de IBP EV, usar IBP VO 20mg 12/12h
●(2) Pesquisa H.pilory e tratar SN
●(3) Suspender AINEs
●(4) Injeção de epinefrina + eletrocoagulação para ulceras sangrantes
●(5) Se sangramento refratário : nova EDA e avaliação pela Cirurgia: persistindo falha ou persistência de instabilidade hemodinâmica após ressuscitação volêmica
(A) Nas ulceras duodenais : PILOROTOMIA + ULCERORRAFIA –> VAGOTOMIA + PILOROPLASTIA)
(B) nas ulceras gástricas conforme o tipo
● (6) se fez uso de vasoconstritor previamente supondo ser hepatopata, descontinuar
utilidade da SNG na hemorragia digestiva
Na hemorragia digestiva alta, a sonda nasogástrica aspira líquido Sanguinolento
Já na hemorragia digestiva baixa, a sonda nasogástrica aspira líquido bilioso sem sangue ou o sangramento pode ter cessado ou sangramento duodenal com piloro fechado
qual uso de procineticos na HDA
Eritromicina 250mg em 30min ou metocloprmiada, uns 30min antes da EDA para facilitar a visualização e saída de coágulos
