cirurg vascular Flashcards
definição da insuficiencia arterial aguda e fisiopatologia
quadro clinico de obstrução arterial aguda com isquemia e risco de perda da viabilidade do membro
etiologias de insuf arterial aguda
- Embolia (FA, estenose mitral; endocardite, miocardiopatia dilatada, aneurismas de aorta, SCA)
- Trombose arterial por aterosclerose
- Trauma
- Aneurismas aorta pode ser fontes de embolos
- Dissecção
- Vasculite
- Ergot
- Neoplasia invasiva
quadro clinico da insuf arterial aguda
quadro AGUDO:
Dor Parestesia Paralisia Palidez Diminuição pulso Diminuição temperatura
ordem da isquemia:
nervo (4-6h)–> músculo– pele– gordura– ossos e cartilagens
por isso os sintomas iniciais são dor, parestesias e posteriormente alteração da motricidade.
avaliaçaõ e diagnostico de insuf arterial aguda
Clinico.
Deve-se avaliar na historiaa evolução temporal dos sintomas. Os fatores de risco CV que paciente apresenta como cardiopatias, arritmias,
historico de aterosclerose, historico de stent em membros. Exame fisico avalia diminuição da perfusão dos pulsos, coloração, motricidade membro, sensibilidade, temperatura
trataemtno da insuficiencia arterial aguda
1-estabilização clincia
2-Heparinizaçaõ plena + AAS
3-Analgesia: analgésico simples +/- ADT/gabapentina
4-aquecimento membro com enfaixamento FROUXO de algodaõ e atadura com aquecimento passivo (evitar compressa quente pela perda de sensibilidade e risco queimadura)
5-encaminhamento para especialista
síndrome de reperfusão como identificar apos oclusão aguda arterial
acidose metabolica, rabdomiolose, IRA por nta , hiperK. elevação TGO, DHL e CPK
=medidas de prevenção de IRA
= controle disturbios eletrolitico
definição de aneurisma
Dilatação segmentar de pelo menos 50% do diametro normal da parede do vaso e acima do limite superior de 3cm
● geralmente Homens: > 3,0 cm, mulheres >2,6 cm
quando se suspeita de aneurisma de aorta abdominal e quando o risco de ruptura aneurismática é maior ?
●-na presença de massa palpável abdominal ou sintomas de dor abdominal/ costas/flanco
●-na presença de evento tromboembolico de mmii
●-na presença de achados de exame de imagem
Os aneurismas que produzem sintomas têm um risco aumentado de ruptura, o que é associada a altas taxas de mortalidade
como realizar o diagnóstico de aneurisma aorta ?
e qual utilidade dos exames de imagem ?
1-A USG Doppler abdominal ( S 98% E 99%) pode ser usado para confirmar diagnóstico em pacientes assintomáticos com achados ao exame físico sugestivos e requer confirmação por imagem
NO ENTANTO,
2- A TC de abdome com contraste EV é melhor método de imagem em pacientes sintomáticos ESTAVEIS HEMODINAMICAMENTE, pois fornece informações adicionais que podem determinar se o aneurisma se rompeu, está se expandindo rapidamente,e, para aqueles sem sinais de ruptura se os sintomas estejam ou não relacionados ao aneurisma ou outra patologia abdominal.
3- pacientes instáveis com fatores de risco e exame fisico sugestivo, o exame de imagem não deve atrasar a intervenção, sendo por isso mandado para sala de operação e USG na sal de cirurgia pode ser avaliada OU achado de aneurisma na presença de hipotensão pode ser considerado diagnóstico presumptivo
fatores de risco para aneurisma de aorta abdominal e quais fatores associados a rompimento
Fatores de risco para formação
- tabagismo !!!!
- idade avançada
- sexo masculino
- aterosclerose
- histórico familiar de aneurisma aorta
- Marfan ou Ehlers Danlos
- Histórico de dissecção aórtica
Risco de ruptura é maior quando
- presença de sintomas
- crescimento > 0,5cm/ ano
- sexo feminino
- tabagismo prolongado !!!!
- PA elevada
- Diâmetro > 5,5 cm
qual a apresentação clínica dos aneurismas aorta abdominal ?
1- Assintomático
a) Achados ocasionais de aneurisma em ex imagem
b) Massa abdominal pulsátil
c) Detecção durante avaliação sintomas de dça arterial extremidades (por exemplo, claudicação)
Dor está presente em 75% dos pacientes sintomáticos
2- Sintomático com Ruptura/
a) 50%: choque/hipotensão + histórico de aneurisma +dor abdominal aguda intensa + massa palpável
3- Sintomático sem ruptura
a) dor mal definida/vaga/desconforto em abdome, flanco, costas, ou pélvica que pode ser percebida sensibilidade a palpação profunda da região entre xifoide e umbigo
b) pode dor abdominal/pélvica que irradia para a virilha ou coxa devido à irritação do nervo lombar
c) pode ser associada a náusea, sincope
d) pode estar associada a sintomas de isquemia de mmii por embolismo como sd dedos azuis com dor, diminuição pulsos e menor temperatura
e) aneurisma infectado/inflamado
quando suspeitar de aneurisma de aorta abdominal inflamado
sintomas abdominais vagos, mal estar, febre e perda de peso e aumento marcadores indlamatoriso com VHS alem de sensibilidade aumentada a palpação na região entre xifoide e umbigo
localização mais comumente acometidas nos aneurismas de aorta abdominal
região infrarrenal
qual a sensibilidade do exame fisico na suspeitade aneurisma aorta abdominal
sensibilidade da palpação abdominal para detectar AAA foi de 68% ( aumetnando apenas quando diametro for maior) e a especificidade foi de 75%
1) Exame fisico so nos permite palpar aneurismas > 5cm e em menos de 50% das vezes é capaz de dar diagnosticar e alem disso, nos casos de rotura do aneurisma, uma massa abdominal pulsatil só está presente em até 62% dos pacientes
2) Ao exame, uma sensibilidade abdominal a palpação profunda entre xifoide e umbigo pode ser detectada nos casos sem inflamação (estes tem maior . sensibildiade maior)
3) Exames dos pulsos periferiso em busca de assimetrias para diferenciar de quadros de dissecção,
4) buscar diminuição de pulsos ou achdos de embolia ou mesmo de outras aneurismas ajudar a reforçar provavel aneurisma
qual pode ser manifestação de AAA rompido
- dor abdominal intensa e subita
- massa pulsatil (62% dos casos)
- Hipotensão e taquicardia
- sinal de Gray-Turner ou Cullen ou Gray fox (por sangramento retroperitoneal)
- historico de aneurisma ou presença de fatores de risco
diferencial de AAA
colica renal Dissecção aorta Diverticulite isquemia intestnal pancreatite
qual manejo dos AAA assintomático
1- controle dos fatores de risco CV e atividade fisica moderada
2-AAA é considerada doença de risco equivalente a DAC daí indicação AAS, estatina, evitar tabagismo
3- acompanhamento do diâmetro por USG em intervalos a depender do diâmetro do aneurisma:
A) entre 5-5,4: 6/6 meses
b) entre 4- 5: anual
c) < 4 : a cada 3 anos
4- Encaminhamento para avaliar reparo endovascular :
a) se > 5cm para mulheres ou > 5,5cm dado o alto risco de ruptura para aneurisma com esse diâmetro
B) acompanhamento há aumento > 0,5cm/ano
c) AAA + aneurisma iliaca ou popliteo/ DAOP sintomática
ATB que deve orientado a se evitar a não ser que nçao haja outra opção em pacientes AAA pelo risco de dissecção
fluorquinolona
doença clinica associada a menor progressão de AAA
Diabetes
indicações de reparo endoascular de AAA
> 5,5 cm Crescimento > 0,5 cm em 6 meses; Crescimento > 1 cm em 1 ano Sintomáticos Morfologia Sacular
clinica do Aneurisma de aorta torácica - AAT
1- maioria assintomático achado de maneira ocasional em exames de imagem
2- Clinica pode varia conforme localização sendo mais comum dor no peito e abdome ou qdo rompe
a) Arco aortico
- dor no peito ou nas costas + hipotensão qdo ruptura
- pode levar IC por alteração do anulo do anel aórtico que repercute com regurgitação aórtica
- compressão coronárias com infarto e isquemia
- disfunção nervo laríngeo com rouquidão ou do nervo frênico com hemiparalisia diafragmática
- disfagia pela compressão esófago
- bronquite, chiado no peito pela compressão brônquios
- compressão veia cava levandoa sd da veia cava superior
b) Descendente
- dor nas costas pela compressão e erosão espinal
- pode ocorrer hematemse quando rompe e fistuliza com esofago
qual localização mais comum de AAt e fatores de risco
Segmento descendente da aorta torácica
- fatores que levem a doença aterosclerotica
- marfan e outras doenças colageno
- histórico familiar de aneurisma aorta
- dça valvar aórtica
- aneurisma cerebral
qual importância do D-dimero em Aneurismas AOrta e dos demais exames laboratoriais
D-dímero ajuda a afastar dissecção em pacientes com dor torácica e sinais de choque quando negativo, mas não a presença de aneurisma
contagem de cels brancas e vermelhas ajuda a identificar perda volêmica se for caso ou sinais de infecção de aneurisma. Ur, Cr, eletrolitos entram na investigação de repercussões hemodinâmicas
exame físico na suspeita de AAT
Pacientes com fatores de risco e / ou sintomas agudos consistentes com AAT devem ser avaliados a
- sinais vitais (hipotensão moderada a grave)
- exame cardiovascular cuidadoso e completo e das extremidades superior bilateral
- ausculta à procura de sopros, déficits de pulso ou outros sinais de isquemia
- déficits neurológicos focais
- sinais de compressão venosa central (edema na face ou na extremidade superior).
A febre associada ao AAT pode indicar um aneurisma infectado. Em pacientes com AAT rompido, pulsos femorais e de pedal pode estar diminuído ou ausente dependendo da pressão sanguínea do paciente, da presença de doença arterial periférica ou tromboembolismo. Se os pulsos das extremidades não forem facilmente identificados, um Doppler pode ser usado para localize-os.
qual utilidade dos exames de imagem na avaliação AAT
1- ECO TT ou TE, ANgio-TC/RM confirmam diangostico, sendo que a TC é usada com mais frequência em pacientes com sintomatologia aguda e a imagem aórtica torácica diferencia de outras etiologias
(ETE é preferível, principalmente em situações de emergência e de imagem quando dissecção coexistente é suspeito) alem disso Quando uma raiz da aorta ou aneurisma da aorta ascendente está presente, o ecocardiograma transtorácico deve ser realizado para avaliar a presença de uma válvula aórtica bicúspide, uma das causas mais comuns de aorta dilatada
2- RX aumenta suspeita mas achados sempre estão presentes, Entretanto, quando presentes podem ser úteis na avaliação inicial de pacientes com dor no torácica ou estabelecer um diagnóstico alternativo claro que evitará a necessidade de outro exame
achados RX que podem sugerir aneurisma AAT
●Alargamento da silhueta mediastinal
●Ampliação do botão aórtico
●Deslocamento da traqueia da linha média
●Calcificação aórtica
manejo AAT
1- manejo fatores risco CV para todos 2- assintomáticos - acompanhamento para casos < 5cm: ASCENDENTE •3,5-4,4 cm: angiografia anual, ecocardiograma para acompanhar doença valvular (se necessário) •4,5-5,4 cm: angiografia semestral , ecocardiograma para acompanhar doença valvular DESCENDENTE •4,0-4,9 cm: angiografia anual •5,0-6,0 cm: angiografia semestral
3- reparo para casos sintomáticos, ruptura ou diâmetro > 5,5cm* ou crescimento > 0,5cm/ano
* limite cair para >4,5-5,0 para casos de sd geneticas
como diferenciar as ulceras venosas das arterias e das neuropatias
1- As úlceras arteriais são dolorosas e apresentam um aspecto estrelado ou estrelado. A pele ao redor é vermelha e esticada. Algumas úlceras arteriais são pálidas. Na perna, eles são mais frequentemente associados a trauma e geralmente sobre pontos de pressão. Além disso podem apresentar sinais de insuficiência arterial, incluindo pele atrófica, sem pêlos, ´pele fina, pulsos ruins ou ausentes ,enchimento capilar diminuído
2- As úlceras neuropáticas do pé, incluindo úlceras diabéticas, ocorrem mais comumente em áreas de maior pressão em locais de proeminências ósseas, como sobre as cabeças do metatarso. Eles normalmente sãocercada por uma hiperceratose espessa, e a úlcera frequentemente prejudica as bordas
3- venosas localizado no tornozelo sobre uma veia perfurante ou ao longo do curso de veias; podem ocorrer mais proximalmente na perna se precipitados por trauma, mas NUNCA no antepé ou acima do nível do joelho. As úlceras podem ser múltiplas com base de granulação, as bordas são geralmente irregulares,
anatomia topográfica dos vasos ilíacos
As artérias ilíacas comuns são os ramos da aorta abdominal e surgem no nível L4. A ilíaca comum tem relaçaõ com ureteres, plexo lombar e costuma se bifurcar no ramo externo e interno na entrada da pelve. A artéria ilíaca interna emite ramos para as vísceras e musculatura pélvicas. A ilíaca externa passa pelo ligamento inguinal para se tornar a artéria femoral comum
aneurisma ilíaca comumente > 1,85 cm em homens e > 1,5 cm em mulheres
epidemiologia e fatores de risco apra aneurisma ilíaca
Fatores de risco são os mesmos dos aneurismas de demais vasos (HAS, dças colágeno, tabagismo, sexo masculino, doença aterosclerótica)
Os aneurismas de artéria ilíaca são raros de acontecerem isoladamente e costumam aparecer em associação com aneurismas de aorta abdominal (15-40% dos AAA possuem concomitantemente AAI) por isso avaliação dos demais vasos é importante quando aneurisma de iliaca é encontrada acidentalmente num exame de iamgem
Apresentação clinica do aneurisma ilíaca
1- assintomático, encontrado num exame de imagem acidental
2- sintomas costuma aparecer quando > 6cm por compressão de estruturas, tromboembolismo ou trombose (embora menos comuns) ou pelo risco de ruptura significativamente maior:
● Cólica ureteral com retenção urinaria que causa hidronefrose e insuficiência renal pos renal
● Constipação pela compressão com reto ou dor com defecação pela compressão do colon
● Compressão plexo lombossacro com parestesia, paresia, neuralgia ciática e dor lombossacra
● Embora menos comuns, os fenômenos trombóticos pode ser com Isquemia periférica nos membros inferiores por embolização ou claudicação
3- Sintomas de ruptura (a partir de 5-7cm)
● Dor aguda abdominal e na coxa ou na virilha, geralmente acompanhada de instabilidade hemodinâmica
diagnostico de aneurisma de ilíaca
Embora a palpação abdominal possa demonstrar uma massa pulsáti lque confirma o diagnóstico, um exame negativo não exclui o diagnostico.
A imagem é necessária para excluir definitivamente o e, se um aneurisma for encontrado, é preciso determinar com precisão a extensão e dimensões do aneurisma para orientar o manejo por meior de TC em pacientes com sinotmas ou USG como metodo e rastreio em assintomaticos
sobre uso dos exames de umagem nos aneurismas de iliaca
USG pode ser metodo inciial de rastreio. A localização precisa doo aneurisma pode ser difícil de determinar no USG. Se o AAI puder ser adequadamente evidenciado o USG é geralmente usado para seguimento do aneurisma
AngioTC é mais preciso para determinar características do aneurisma alem de ser opção quando USG não puder evidenciar. TC permite determinar detalhes anatômicos pormenorizados e detectar outros aneurismas coexistentes
indicações de reparo e de acompanhamento dos aneurismas de artéria ilíaca
●AAI rompido
●AAI sintomático- sintomas geralmente aparecem em aneurismas maiores com alto risco de ruptura,
●AAI de expansão ≥ 0,7cm em 6 meses ou > 1 cm em 1ano
●AAI assintomático ≥3,0 cm.
ACOMPANHAMENTO 6/6 MESES após diangostico e depois anual ou se AAA coexistgnte seguir a periodicidade do rastreamento do AAA
apresentação clinica dos aneurisma popliteo
1- Assintomáticos: em achados acidentais de imagem
2- Sintomáticos: Ocorrem especialmente quando ≥ 3cm com ruptura, trombose local ou embolização distal especialmente ≥ 2cm. Pode haver sintomas de insuficiência arterial aguda ou crônica como resultado de oclusão poplítea
● Pode haver claudicação em graus variados como o sintoma inicial do aneurisma poplíteo mas especialmente de inicio mais REPENTINO do que a DAOP. O estreitamento luminal progressivo da artéria poplítea ou mesmo a oclusão da artéria poplítea por um trombo causa claudicação repentina ou insidiosa
● A embolização de detritos trombóticos também pode reduzir agudamente a perfusão até a extremidade mmii, levando a sintomas de isquemia aguda
●Dor local ou sensação de plenitude atrás do joelho devido a um efeito de massa do aneurisma. Os pacientes podem apresentar alterações sensoriais ou déficits nervosos dos nervos tibial ou fibular. A compressão das veias poplíteas pode levar a inchaço ipsilateral das extremidades com desenvolvimento de varizes
principal fator de risco apra tromboembolismo no aneurisma poplitea
diâmetro ≥ 2 cm, enquanto sintomas compressivos são comuns quando 3cm ou mais
abordagem de exame e diagnostico de aneurisma popliteo
O exame físico deve ser feito com joelho levmente fletido em busca de alguma massa palpável localizada nolocal ou acima em 60% dos casos, exceto quando pequeno com < 2cm e devem ser palpados pulsos outros em busca de sinais de embolização
O diagnóstico é confirmado com exame USG doppler ou angio-TC/RM conforme disponibilidade ou capacidade de visualização, sendo ideal rastrear a presença de demais aneurismas pois as chances de outros na presença de aneurisma popliteo aumenta bastante, espcialmente AAA (40%) alem de avaliar diagnóstico diferencial como DAOP
diferencial para aneurisma poplíteo
- cisto de Baker
- DAOP
estudos de imagem ajudam a diferenciar
quando indicar manejo cirúrgico dos aneurismas poplíteos
●Todos os aneurismas sintomáticos que apresentam isquemia aguda de membro, independentemente do tamanho, para aliviar os sintomas e minimizar risco de perda de membros.
●Pacientes com aneurismas poplíteos ≥ 2cm, pois têm um risco de 30-40% de desenvolver complicações isquêmicas agudas associadas a um alto risco de perda de membro
patogênese, fatores de risco e clincia dos cisto de Baker
comunicação de liquido sinovial na bursa do gastrocnêmio na fossa poplítea geralmente após traumas ou processos inflamatórios como OA, AR e lesões meniscais
● Geralmente assintomáticos, encontrados em exames de imagem
● Dor e inchaço/massa na parte posterior do joelho que pode piorar com atividade fisica, extensão do joelho e em longos períodos em pé. Embora inchaço possa diminuir com tempo, isso repercute com limitação da flexão do joelho
● Pode aumentar em extensão causando compressão de veias adjacentes levando a edema na perna simulando TVP no entanto o cisto pode ser observado antes do edema
● Pode ocorrer compressão do nervo tibial posterior (resultando em dor na panturrilha e dormência plantar posteriormente), síndrome compartimental (com queda do pé e inchaço anterolateral da perna ou inchaço da panturrilha com dor agravada pela extensão passiva) ou mesmo oclusão arterial
diagnostico de cisto Baker
.O diagnostico pode ser dado apenas pela clinica com achados ao exame fisico de massa na região poplitea medial e que pode ser examinado com paciente deitado especialmente com extensão do joelho e observando melhora do inchaço com flexão do joelho em 45 graus.
USG e RX do joelho como imagem inicial podem sre usadas quando há duvida ou analisar condições como TVP, aneurismas, linfomas ou OA
( O cisto aparece no USG como massa anecóica com sinais ecogênicos de detritos ou septações)
tratamento dos cistos de Baker
1- Assintomático: não requer tratamento, porem é recomendado tratar condições de base como OA, AR e lesões meniscais e avisar sobre possibilidade de ruptura e retorno se apresentar sintomas
2- Sintomático
Alem do tratamento das condições de base (OA, AR…)
a) artrocentese do joelho e Injeção trancinolona hexacetonida 40mg 4 semanas
- ajuda a reduzir tamanho, recorrência, controle da inflamação e o diminuição do desconforto
- se não houver derrame articular
b) Avaliação cirurgica imediata se sd compartimetnal aguda
c) pseudotromboflebite: repouso, analgesico
d) se persistente : Aspiração do cisto e injeção corticoide
3- A excisão cirúrgica não é um procedimento definitivo, e os cistos podem se repetir após a cirurgia devido à anormalidade articular subjacente
quando inidcar filtro de veia cava
1- não podem usar anticoagulantes MESMO SEM EVIDENCIA de TVP
2- TEP na vigência de anticoagulação
3- se complicação hemorrágica pela anticoagulação ou plaquetas < 50.000
4- trombo venoso ileofemoral em propagação na vigência de anticoagulação
quais são as complicações precoces e tardias diante de paciente com TVP e qual a indicação mais forte para anticoagulaçaõ nos pacientes
precoces:
- extensão da trombose
- TEP
- sangramento pela anticoagulação
tardias:
- Recorrência
- Sd pós trombótica
- Hipert pulmonar cronica
A anticoagulação é mais fortemente indicada em TVP proximal (femoral, poplítea e ilíaca) independente da presença de sintomas ( e na ausência de contraindicação) pelo risco maior de embolização pulmonar quando comparada com da TVP distal na panturrilha, exceto poplitea.
quais as evidencias para o a vigilancia e o tratamento da TVP distal
pacientes com TVP distal isolada têm menor risco de embolização (aproximadamente metade do risco das TVP proximal) e podem se resolver espontaneamente. Para todos os pacientes com TVP proximal merecem anticoagulação independente da presença de sintomas. Para os assintomáticos de tvp distal, pode-se optar pela anticoagulação quando:
● Documenta-se extensão do trombo para veias proximais
● com Cancer,
● Imobilidade prolongada
● Trombose extensa envolvendo varias veias
Ou para esses casos, pode-se optar pela vigilancia com USG doppler semanal por 2 semanas, pois foi observado que nestes casos de TVP distal isolada, se a extensão não ocorrer dentro das 2 semanas, é improvável que ocorra:
● se trombo se resolver, sem anticoagulação
● se extensão para veias proximais, anticoagular ou filro de veia cava
● se extender mas ainda confinado na panturrilha, anticoagular
● se não se resolver, prolongar periodo de vigilancia
