Choque Flashcards
definiçaõ de choque
estado de hipoperfusão ogânica
causas de choque hipodinamico (redução do DC e RVS alta )
1- cardiogênico (IAM)
2- obstrutivo (TEP, tamponamento cardiaco)
3- hipovolemico
causas de choque hiperdinamico (alto DC e RVS baixa)
1- distributivo (sepse, anafilaxia)
fisiopatologia do choque hiperdinmaico
vasodilataçaõ corporal compromete tecidos nobres como cerebro, coraçaõ e rim
PVC é definida pela
medida da pressão no AD
estima volemia
como estão PVC, DC e RVS no choque cardiogenico
PVC/Pcap ⬆
DC ⇩
RVS ⬆
se IAM de VD:
PVC ⬆ e Pcap normal
como estão PVC, DC e RVS no choque hipovolêmico
PVC/Pcap ⇩
DC ⇩
RVS ⬆
como estão PVC, DC e RVS no choque obstrutivo por TEP e tamponamteno
a) por tamponamento = cardiogênico
PVC/Pcap ⬆
DC ⇩
RVS ⬆
b) por TEP = IAM de VD
PVC ⬆ e Pcap normal
DC ⇩
RVS ⬆
como estão PVC, DC e RVS no choque septico
PVC/Pcap ⇩ ou N
DC ⬆
RVS ⇩
definição choque neurogenico
trauma medular na regiao cervical com perda estimulo simpatico aos vasos = redução tonus vascular e
redução da pre carga e e do debito cardiaco
achados de choque neurogenico
bradicardia
hipotensão
extremidades quentes
pulsos cheios
achados no chqoue por insuficiencia adrenal
Na+ ⇩
K+ ⬆
tratamento do choque conforme PVc, PA e DC
se PVC baixa: volume
se PA baixo: nora e dopa
se DC baixo: dobuta e dopa
valor de hipotensao em choque classes 3 e 4
PS < 90 por > 20 min
achados ao exame fisico de hipoperfusao tecidual
1-alteração estado mental 2- DU < 0,5 mL/kg/h 3- pele fria ou quente e rubra (sepse) 4- taquicardia FC > 100 (exceto neurogenico) 5- Lactato > 4 Mm 6- taquipneia ( > 22) 7- hipotensão por periodo > 20min
melhor medida de PA que guarda melhor relaçaõ com perfusão tecidual
PAM
cateter na arteria femoral
PAM choque
PAM < 60
monitorar clinica/nao invasiva do paciente chocado por
1-FC
2-PA
3-DU
4- estado neurológico
monitoração invasiva com medida da PAM
PAM 70-100 com cateter na femoral
relaçao da Pressão diastólica final do VD e medida da PVC
pressão exercida ao final da diástole do VD pelo sangue no seu interior e que é transmitida ao AD enquanto a tricúspide está aberta e por isso cateter na veia cava superior proximo a entrada do AD
PVC = Pad = PDfVD
a medida da PVC é realizada com cateter na….
Veia cava superior prx a entrada do AD
pressão diastolica final no VD e volume de sangue no Vd
PVC varia conforme …
volume de sangue no VD
a) disfunção VD: PVC maior
b) hipovolemia: PVC menor
VDiastolico final de VD está aumentado nas;;;
disfunções de VD
valor de PVC normal
0-8 mmHg
7-10 cm H2o
varaiveis de oxigenação pelo Swan GAnz
SVO2
DO2
VO2
TEO2
como está a oferta de O2 (DO2) no choque
baixa (pouco sangue pras céls)
como esta o consumo de O2 (VO2) no choque
baixo devido a oferta (DO2) baixa
como está a TEO2 (taxa de extração de oxigenio) no choque
alta (ddevido a hipoperfusão)
fisiopatologia do choque hemorrágico
rápida redução do volume sanguíneo circulante, com ativação de barorreceptores seguida de vasoconstricção, aumento da força de contração cardíaca e aumento da frequência cardíaca
aumento RVP e redistribuição sangue prioritamente para SNC e coração
reduçao perfusao renal, pele….
parâmetros DC, RVP, PVC no choque hipovolêmico
DC ⇩
RVP ⬆
PAOP ⇩
PVC ⇩
parâmetros de oxigenação SvO2, DO, VO2 TEO2 no choque hipovolêmico
SvO2 ⇩
DO2 ⇩
VO2 ⇩
TEO2 ⬆
a causa mais
comum de choque no doente traumatizado
hemorragia
classe 1 do choque hipovolemico
valor de PA
normal
classe 1 do choque hipovolemico
pulso
pulso > 100bpm
classe 1 do choque hipovolemico
FR
FR 14-20 irpm
classe 1 do choque hipovolemico
diurese
> 30 mL/h
classe 1 do choque hipovolemico
parametros
perda < 15% (< 750mL) pulso > 100bpm > 30 mL/h FR 14-20 irpm PA normal levemente ansioso
classe 1 do choque hipovolemico
estimativa de perda
< 15%(< 750mL)
reposição volêmica com CRISTALOIDE APENAS nos choques hipovolêmico
classe I e II
reposição volêmica com CRISTALOIDE e SANGUE nos choques hipovolêmico
Classe III e IV
estimativa de perda sangue no choque hipovolemico classe II
750-1500mL
no choque hipovolemico classe II, PA
normal
no choque hipovolemico classe II, FR
20-30 irpm
no choque hipovolemico classe II, diurese
20-30 mL/h
no choque hipovolemico classe II, pulso
100-120
no choque hipovolemico classe III, pulso
> 120
no choque hipovolemico classe III PA
hipotensão
no choque hipovolemico classe III, diurese
5-20mL/h
no choque hipovolemico classe III, FR
30-40 irpm
no choque hipovolemico classe III, estado neurologico
ansioso e confuso
no choque hipovolemico classe III, estimativa de perda sangue
30-40% (1,5- 2L)
no choque hipovolemico classe IV, PA
hipotensao
no choque hipovolemico classe IV, FR
> 35
no choque hipovolemico classe IV pulso
> 140
no choque hipovolemico classe IV, diurese
desprezivel
no choque hipovolemico classe IV, estado neurologio
letargia, confuso
no choque hipovolemico classe IV, stimativa de perda sangue
> 2L
qunado usar aminas vasopressoras nos choques hipovolemicos ?
- -dopamina
- -choque hipovolemico III e IV na presença de hipotensão prolongada após reposição volemica
fisiopatologo do choque hipovolemico hemorragico
perda sangue –> redução pré-carga–> liberação catecolaminas –> vasoconstricção muscular, cutanea e visceral —> aumento da RVP –> privação de O2 –> disfunão multiplos orgãos
2 objetivos principais diante d choque hemorragico
1- controle do foco
2- restabelecer volume
V ou F
todo paciente traumatizado frio e taquicardico está em choque ate que se prove contrário
V
V ou F
Os níveis de hematócrito ou da concentração
de hemoglobina não são métodos apropriados nem
confiáveis para estimar a perda sanguínea aguda e
não devem ser utilizados para excluir a presença de
choque.
V
quando hb e Ht são uteis na avaliaçaõ choque hemorragico?
As perdas sanguíneas maciças podem produzir
decréscimo mínimo do hematócrito ou da concentração
de hemoglobina
após identificaão de estado de choque, qual proximo passo ?
definir etiologia
avaliação laboratorial para vitimas d choque
1-hemograma
2- plauquetas, INR e PTT
3- função renal e eletrolitos
4- gasometria arterial com lactato
reposição de volume em paciente em choque
a) 20mL/Kg de cristaloide
b) sangue: 6 plaquetas, 6 hemaicas , 1 plasma
tamanho dos acessos venosos perifericos
14 ou 16G
conduta para tto choque hemorrágico conforme ATLS
A: via aerea s/n
B: sat O2 > 95%
C: compressão direta ou cinta pelvica
D: consciencia = perfusão?
E: coberta e liquidos aquecidos (1-2L ou 20mL/kg)
\+
descompressão gástrica (tubo oro ou nasogastrico)
sonda vesical (avaliação DU e hematúria)
reposição volemica + avaliaçaõ perfusaocomo a sondagem vesical pode ser util no choque?
1-avaliação da presença de hematúria (indicando que o retroperitônio possa ser o foco significativo da perda sanguínea)
2- monitoração constante da perfusão renal por meio do débito urinário
como avaliar a adequada perfusão e oxigenação orgânica após a ressuscitaçao volemica inicial no choque hemorragico
pelos mesmo sinais usados para diagnostico de choque
1-débito urinário,
2-nível de consciência
3-frequencia pulso
V ou F
A infusão contínua de grandes quantidades de fluidos e sangue na tentativa de atingir pressão arterial normal não substitui o controle defnitivo da hemorragia.
V
Repor a volemia e evitar a hipotensão são princípios
importantes no tratamento inicial
qunado a durese normal não servirá de parametro para avaliação de fluxo sanguineo renal adequado
se a diurese não for influenciada pela administraçao de diuréticos
alteração no equilibrio acido basico em doentes com choque hipovolemico PRECOCE
alcalose respiratória (devido a taquipnea)
alteração no equilibrio acido basico em doentes com choque hipovolemico PROLONGADO ou GRAVE
acidose metabolica
A falta de resposta na sala de emergência à administração adequada de cristaloide e de sangue indica a necessidade de….
intervenção ciúrgica imediata para controle da hemorragia
como monitorar o paciente chocado ?
monitorizaçaõ invasiva com PVC na veia cava superior
como se dividem e subdivdem cada tipo de choque
1- HIPODINAMICO ( ⇩DC ⬆RVS)
a) hipovolêmico
b) cardiogênico
c) obstrutivo extracardíaco
2-HIPERDINÂMICO (⬆DC ⇩ RVS)
a) neurogênico
b) anafilático
c) séptico
Quais fatores influenciam na oferta de Oxigenio
1) DC (pré, pós e contratilidade)
2) quantidade de oxigenio conforme Hb e SaO2
Quando ocorre o choque?
Se a bomba cardíaca não funcionar adequadamente, ou o volume de sangue circulante não for sufciente
definição de choque hipovolemico hemorrágico
O choque resultante da perda de sangue levando à redução do volume sanguíneo circulante e redução das pressões e dos volumes de enchimento diastólicos
o que é choque cardiogenico
causado por uma redução importante da função cardíaca devido à lesão miocárdica direta ou a uma anormalidade na mecânica do coração
o que é choque obstrutivo
obstrução ao fluxo no circuito cardiovascular, levando a um enchimento diastólico inadequado ou a uma redução da função sistólica pelo aumento da pós-carga. O resultado é um baixo DC
Quando ocorre hipotensão arterial durante uma hemorragia?
Quando 1/3 do volume
total de sangue circulante for perdido
Quando ocorre o choque cardiogênico?
40% do miocárdio se encontra afetado
Quais os passos do tratamento do choque hemorrágico?
1- ventilação e oxigenação adequadas, 2. Reposição volêmica: Cristalóide 3. vasopressores: Noradrenalina ou Dopamina 4. Melhorar a bomba – inotrópicos: Dobutamina ou Dopamina (3-10 mcg/kg/min). 5- tratar a acidose e as arritmias
passos do tratamento do choque cardiogênico?
1-Providenciar oxigenação e PEEP para o edema agudo de pulmão,
2-suporte inotrópico
3-tentar reverter o
insulto inicial através de trombólise, angioplastias
4- considerar a instalação do Balão Intra-Aórtico
passos para tto choqe anafialtico
1-Controle das vias aéreas 2- cristaloides, 3-epinefrina intravenosa, 4- corticoides sistêmicos 5-anti-histamínicos
fórmula básica da fsiologia, que regula a pressão de perfusão tecidual:
PAM = DC x RVS
A resposta inflamatória ocorre em todos os
tipos de choque?
sim, qualquer estado de isquemia por baixa perfusão pode desencadear ativação de neutróflos e
liberação de moléculas de adesão, as quais
promovem adesão destes neutróflos ao endotélio vascular. Ao serem ativados, os
neutróflos podem danifcar órgãos diretamente ao liberar espécies reativas de oxigênio tóxicas e enzimas proteolíticas. Além disso, neutróflos podem entupir capilares e
causar microisquemia; Associada a isso, a necrose dos enterócitos + alterações na permeabilidade endotelial
local, permite a translocação bacteriana
por que avaliar o ritmo cardiaco mesmo na suspeita de choque ?
no cardiogenico, as arritmias podem desencadear choque e devem ser prontamente revertidas
causa mais comun de choque cardiogenico
IAM
há necessidade de monitorização eletrocardiografica diante de paciente choque ?
sim, o IAM é causa de choque cardiogenico e deve ser suspeitado mesmo na ausência de dor torácica
prova terapêutica com reposição volêmica só está indicada se paciente não tiver sinai de congestão ao exame físico ou radiológico ?
sim. pois choque cardiogênico devido a disfunção orgânica a reposição de fluidos pode agravar caso com edema de pulmão
pode ser encontrado no exame fisico cardiorespiratorio de paciente com choque cardiogênico
1- ritmo cardiaco irregular
2- estertores
3- ortopneia
4- hipotensão
3 principais efeitos que devem ser corrigidos durante a ressuscitação
inicial em chqoue septico
- hipovolemia relativa (pelo aumento da capacitancia venosa)
- depressão miocardica (pela ação de citocinas )
- inflamação sistemica
tipos mais comuns de choque
1- septico
2- hipovolemico
3- cardiogenico
causa de chqoeu hipovlemico
1- trauma e sangramento
2- depleção de loquidos por desidratçaõ, vomitos, diarreia, poliuria
causas de choque cardiogenico
1- lesao cardiaca direta IAM
2- arritmias
3- anormalidade valvar, cardimiopatia hipertrofica
causas de chqoue obstrutivo
1- ALTERAÇÃO ENCHIMENTO DIASTOLICO :obstrução venosa direta, pneumo hipertensivo, tamponamento cardiaco, pericardite constrictiva
2- COMPROMETIMTNEO A PÓS CARGA: embolia, dissecção aortica
causas de choque distributivo
1- sepse
2- anafilaxia
3- neurogenico
achados no exmae sugestivo de choque por desidrataçaõ
mucosas desidratadas
possivel etiologia idante de distensao de ugulare no exame
falencia cardiaca
tamponamenteo
emboliar
possivel etiologia chque diante de abafamento de bulhas
tamponamento
possível etiologia do choque diante de estertoração bibasal
IC esquerda
possível achado diante de choque anafilatico
sibilos pelo broncoespasmo
achados diante de chqoue hipovolemico por trauma
dor abdominal
exames podem ser utilizados diante de pacinet com choque
1-RX torax (pneumo, infecção, edema pulmonar)
2- ECG (arritmias, iam)
3-Hemograma (se há necessidade de transfusão)
4- eletrolitos
5-USG
6- gasometria arterial (acidose metabolica latica)
7- Ur e Cr (desidratçaão ou sangramento)
-8- lactato
A perfusão tissular no paciente chocado é melhor avaliada através do seguinte parâmetro
diurese é a melhor alternativa, pois o
fluxo sanguíneo renal está reduzido no choque
PAOP alta implica em
extravasamento de iqudio para pulmão e edema de pulmão
definiçao de choque septico
sepse + hipotensão por pelo menos 1h apesar da reposiçao 2L
OU
Necessidade de amina para manter PAS > 90
na fisiopatologia do choque, a resposta endócrina a hipovolemia além de fornecer energia a tecidos que não toleram breves períodos de isquemia como coração e cérebro qual outra finalidade das elevações nos produtos da gliconeogenese e glicogenólise no intravascular ?
as alterações metabolias como a hiperglicemia e proteólise aumentam osmolaridade extracelular levando a um gradiente osmótico que aumenta volume intravascular as custas do volume intracelular para manter pressão perfusão
por que à medida que o choque avana mecanismo de vasoconstrição não consegue manter paciente com perfusão adequada ?
metabolitos do metabolismo anaeróbio (são vasodilatadores) e especies reativas de de oxigênio suprimem o tônus vasomotor, agravando a hipotensão e a hipoperfusão
o que leva ao aumento da descarga adrenérgica no choque ?
hipovolemia hipotensao e hipoxia percebida pelos baro e quimiorreceptores
(aumentam resposta autonomica para restaurar volume sanguineo e a perfusao central )
quais efeitos do aumento das catecolaminas na circulação em pacientes com choque ?
- vasoconstrição periferica e esplacnica
- glicogenolise e gliconeogenese
- redução liberação insulina
- liberação de renina –> angiotensina –> aldosterona –> reabsorção de agua
- venoconstrição (aumento retorno venoso)
- inibe liberação mediadores inflamatorios nas celulas imunidade inata
qual resposta fisiologica renal diante de hipoperfusão ? qual prinicpal complicaçaõ renal diante do choque ?
- Diminuição TFG
- Conservar agua e sal
- Aumenta Resistência arteríolas aferentes
–> a depleção de ATP pela hipoperfusão contribui para prejuízo da função renal
diante do choque quais as alterações pulmonares ?
- -> aumento na resistência vascular pulmonar pode exceder a resistência sistêmica e levar a insuficiência cardíaca direita
- -> taquipneia reduz volume corrente e induz alcalose
- -> SARA pelos radicais oxidantes liberados levam a lesão pulmonar podendo acarretar lesão difusa e infiltrados bilaterais
se o choque cardiogenioc e hipovolemico respondem inciialmente a reposição de volume, como diferencia-los clinicamente tendo em vista as diferentes terapeuticas ?
Turgência jugular
Estertores
B3
durante a hemorragia aguda como espera que esteam valroes de Hb e Ht para choque hipovolemico ??
nao se alteram ate que sejam administrados liquidos exogenos.
HEMATOCRITO NORMAL NÃO EXCLUI PERDA SANGUINEA !!!
quais achados laboratoriais podem sugereir hipovolemia ?
hipernatremia
hemoconcentração
parametros alvos diante de paciente com choque
- PAM > 65 mmHg;
- Oferta de O2: Hb > 7 g/dl;
- SaO2 > 90-92%;
- Perfusão tecidual: lactato em queda (< 2mm ou queda > 10% dentro das duas primeiras horas), diurese > 0,5 ml/kg/h.
monitorização de um apciente em choque deve incluir
PAM, FC e Fr Diurese Temperatura monitorização ECG contínua oximetria de pulso.
como avaliar a hemodinamica em paicente com choque
Cateterismo de artéria pulmonar. (Swan-Ganz)
como cateter de arteria pulmonar avaliar a volemia
estimando PVC em AD
valor esperado: 5mmHg
como avaliar a press~~ao capilar pulmonar (PoAP)
no AE valor = 12mmHg
valor do DC ideal
5L/min
PVC aumentada e PCap normal são encontradas em quais choques
choque obstrutivo por TEP
Choque por IAM de VD
DC diminuido nos choques
Choque cardiogênico
Choque hipovolêmico
quais choques Resistência Vascular Periférica (RVP) estar[a aumentada
(para compensar o baixo débito cardíaco)
1-Choque cardiogênico
2-Choque hipovolêmico
conduta diante de choque anafilatico
1) adrenalina IM ou IV (1 ampola + 9 ml de SF 0,9% e aplicamos 1mL da solução diluida) 2) anti-histamínico (H1 e H2) EV 3)corticosteroide EV, 4) oxigenoterapia 5) beta-adrenérgico inalatório
A pressão arterial pulmonar sistólica reflete
a pressão gerada pelo ____ durante a sístole. A pressão arterial pulmonar diastólica reflete a pressão diastólica do
______ na vasculatura pulmonar;
ventrículo direito
ventrículo direito
definiçaõ da pressão venosa central
É a medida da pressão das grandes veias de
retorno ao átrio direito, cujo objetivo é estimar
a pressão de enchimento do lado direito do
coração ou a pré-carga do ventrículo direito. Ela avalia principalmente a volemia
o que refletem Consumo de O2 (VO2), Oferta de O2 (DO2) e Taxa de Extração (TEO2) ?
Refletem a demanda metabólica dos tecidos, o oxigênio ofertado a eles e o quanto
eles conseguem extrair do que é oferecido
A PVC fornece informações a respeito
de três parâmetros:
1-volume sanguíneo,
2- eficácia do coração como bomba
3- tônus vascular.
Valores muito baixos de PVC =
Hipovolemia;
Valores muito altos de PVC =
complicações, incluindo
tamponamento cardíaco, embolia pulmonar
aguda e pneumotórax hipertensivo
choque anafialtico em pacientes em uso de betabloqueador podem não responder à adrenalina, e que, neste caso, deve-se administrar
O glucagon 1-5 mg IV por 5 minutos (efeitos inotrópicos e cronotrópicos)
o que pode desencadear a resposta inflamatória no choque ?
qualquer estado de baixa perfusão tecidual que produza hipóxia pode desencadear processo inflamatorio
qual alteração no sistema imune e vascular o choque é capaz de provocar ??
ativação de neutróflos e liberação de moléculas de adesão, as quais promovem adesão destes neutróflos ao endotélio vascular
causam vasodilatação no choque
hipoxia mediadores inflamatorios lesaõ simpatica anafilaxia sepse
como realizar reposição volemica em pacientes em choque hipovolemico
ATLS
1 litro de cristaloide ou 20 ml/kg,
duas veias periféricas (cubital ou no antebraço), com jelco 18G ou maior
Quando transfundir no choque hipovolemico?
Nas fases iniciais, o hematócrito estará falsamente normal.
A transfusão empírica, antes da prova cruzada com sangue O negativo, é reservada para emergências, com sangramento maciço e choque tipo IV
O choque distributivo é caracterizado pela vasodilatação. A _____ reduz a pré-carga e a _____ leva à hipotensão
venodilatação
vasodilatação arterial
no choque neurogenico, como estão PA, FC, RVS ?
Hipotensos pela vasodilatação arterial e venosa porém a resposta taquicardizante à queda da pressão arterial não se encontra presente devido à ausência de neuro-hormônio adrenérgico, o que faz com que os doentes apresentem FC normal, a despeito da hipotensão.
No tratamento do choque Hemorrágico, o
melhor parâmetro clínico para reposição
volêmica é
Aumento do débito urinário
