hemorragia dig Flashcards
causas de HDB conforme faixa etária
IDOSOS
- Dça diverticular, angiodisplasia, neoplasia colorretal
ADULTOS
- Diverticulo Meckel (<30a), Doença Inflamatória Intestinal, Polipo,
CRIANÇAS
Intussuscepção (3m-6a), Diverticulo MEckel
apresentaçaõ clinica de HDB
hematoquezia (sangue e fezes) ou enterorragia (só sangue)
qual principal causa de hematoquezia em crianças ? e em idosos ?
1- fissuras anais (Sangramento vivo e doloroso à evacuação)
2-angiodisplasia
o que se espera aspirar ao se colocar uma Sonda Nasogástrica na Hemorragia Digestiva Alta?
sangue
Pacientes com hematoquezia + instabilidade hemodinâmica, qual a abordagem ?
devem ser submetidos a EDA (após estabilização ) e só então após descartada HDA, realizar colonoscopia para avaliar HDB
definição de Sd boehaave
perfuração esofágica espontânea após esforços que geram aumento súbito da pressão intraesofágica (por exemplo, vômitos vigorosos)
triade clinica de Sd boehaave
dor torácica inferior + enfisema SC + vômitos repetidos
- geralmente etilista com vomitos repetidos o que leva a ruptura esofago
verifica-se na auscultar pulmonar em Boerhave…
Estertores sincrônicos com os batimentos cardíacos = pneumomediastino
profilaxia de ruptura de varizes esofagicas que nunca sangraram
BB não seletivo OU ligadura elastica
a]) PROPRANOLOL 20mg 12/12h
b) NADOLOL 20mg/dia
profilaxia de ruptura de varizes esofagicas que sangraram
BB não seletivo + ligadura elastica
a) PROPRANOLOL 20mg 12/12h
b) NADOLOL 20mg/dia
primeira abordagem diante de HDB ?
Quais outros cuidados devem ser tomados quanto a hipotese diagnóstica ?
afastar HDA e doenças proctológicas –>toque retal,
exame anorretal, anuscopia, retossigmoidoscopia
OBS.:HDA pode ter hematoquezia, nesses casos deve-se suspeitar quando há provavel HDB mas com instabilidade hemodinâmica ou queda importante de Hb. daí necessidade de excluir HDA com EDA
OBS.: mesmo na presença de alguma doença anorretal, se paciente dor de risco para CA (>40 anos ou histórico familiar) a colonoscopia deverá ser feita ainda assim
.
exame diagnóstico e terapêutico na HDB
colonoscopia dentro de 24h
SE ESTABILIZAÇAÕ DO QUADRO para detectar foco sangrante
Em que ocasiões a colonoscopia será incapaz de determinar o sangramento de HDB? Quais serão nestes casos, os exames solicitados diante de Hemorragia Digestiva baixa sem identificação de lesão através de Colonoscopia?
1 -hemorragia intensa não permitindo a visualização da origem
2- pode não conseguir visualizar por ser fonte intermitente
3-lesao deve estar em area em que tanto o endoscopio como o colonoscopio nao conseguem alcançar que é o delgado (possivel sangramento de delgado)
(1) Cintilografia (sangramento 0,1-0,5 mL/min).
(2) Arteriografia ( sangramentos 0,5-1 mL/min)
arteria prinicipal analisada nas HDB pela arteriografia
AMS
causas de HDB em idosos
Dça diverticular (COLON)
Angiodisplasia (DELGADO)
Neoplasia (+ comum à D)
causas de HDB em adultos jovens
DIVERTICULO MERCKEL
Dça inflamatória
Pólipos
Quanto ao Divertículo de Meckel a complicação mais comum no ADULTO é.___ e na criança ___
OBSTRUÇÃO
ENTERORRAGIA
Principal causa de Hemorragia de Delgado?
Angiodisplasia
Causa mais comum de sangramento massivo de Cólon?
Angiodisplasia
causas mais comuns de HDB
1-dça diverticular
2-angiodisplasia
3-neoplasia
4-divertículo meckel
causas mais comuns de HDB em crianças
Intussepcção
Meckel (HDB < 30anos)
como proceder diante de HDB terapeuticamente
1ª medida =
estabilização (hidratação, sangue), senão (> 4 BOLSAS) CIRURGIA
2ª Medida = excluir causas comuns e procurar fonte do sangramento
A) excluir HDA e sangramentos anorretais) –> se excluídas : buscar causas HDA
B) Se local não identificado: BUSCA DE HEMORRAGIA OBSCURA
ESCOLHA DO MÉTODO COMPLEMENTAR a seguir PARA INVESTIGAR CAUSA DEPENDERÁ DA ESTABILIDADE HEMODINÂMICA DO PACIENTE:
3ª Medida
a) Sangramento pequeno= COLONOSCOPIA (eletro cauterização,clips metálicos, vasopressina)
b) Sangramento grande = ARTERIOGRAFIA MESENTERICA (>0,5-1ml/min) ou CINTILOGRAFIA (>0,1 mL/min)
c) INSTABILIDADE ou SANGRAMENTO AINDA PERSISTE após RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA (>4 bolsas) ou PÓS ANGIOGRAFIA = CIRURGIA COLECTOMIA SEGMENTAR
OBS.: angiografia tbm é terapêutica (injeção vasopressina ou embolização da artéria hemorrágica)
OBS2.: cintilo é sensível mas não e terapêutica, localiza o sangramento sem identificar a causa
definição de doença diverticular
projeções saculares na parede do colon quase sempre assintomáticos e SEM INFLAMAÇÃO
fatores de risco de doença diverticular
altas pressões colônicas associada a dieta pobre em fibras, constipação, idade, sedentarismo e idade avançada
complicações da da diverticular em ordem decrescente
1- diverticulite
2- sangamento
3- abscessos
4- perfuração
definiçao de angiodisplasia
má formação vascular (VENOSA) que se caracteriza por ectasia de pequenos vasos sanguíneos submucoso do intestino
local mais comum de sangramento da angiodisplasia
ceco
tto da angiodisplasia
eletrociagulaçao, escleroterapia ou ressecção
clinica de HDB por CA colorretal
perda ponderal
sangramento indolor
clinica de polipos para HDB
sangramento em pacientes jovens
característica do sangramento digestivo baixo em doenças anorretaias
vermelho vivo de pequena monta
local mais comum de diverticulo meckel
borda antimesenterica do ielo terminal
por que diverticulo de meckel sangra ?
devido a ectopia de mucosa gástrica, capaz de produzir acido gastrico
conduta diante de diverticulo meckel
ressecçaõ segmentar do ileo contendo o diverticulo
causas de HDB por isquemia mesenterica
FA, IAM, hipercoagulabildiade
clinica da isquemia mesenterica com HDB
dor abdominal
diarreia com sangue
leucocitose
acidose metabolica
Sangramento obscuro é..
Sangramento visível mas não encontrado o foco pelos exames endoscopicos
(sabe que tem sangramento mas não sabe de onde. Isso acontece porque metodo de visualizar não é efeicas)
Sangramento oculto é..
Sangramento que foi identificado na pesquisa de rotina de sangue fezes ou na suspeita de anemia ferropriva
principal preocupação diante de sangramento oculto em HDB e conduta
a) CA COLON em pacientes > 40anos = COLONOSCOPIA (até 2)
b) EDA se 2 colonoscopias negativas
c) Avaliar Delgado (cintilo/arteriografia/capsula endoscópica) se EDA e Colono sem alterações
1º passo diante sangramento obscuro ?
E qual passo seguinte ?
A) repetir exame endoscópico
b) avaliar delgado (cintilo/arteriografia/capsula endoscópica)
abordagem diante de sangramento oculto
COLONOSCOPIA (2) –> EDA –> considerar sangramento OBSCURO
Sangramentos por angiodisplasia sao mais frequentes em qual localização ?
Colon direito; especialmente ceco
As angiodisplasias podem ocorrem em todo o tgi ?
sim, Todo paciente com angiodisplasia de colon deve realizar EDA e, se possível, capsula endoscopica
Principal cauda de sangramento obscuro
Angiodisplasia (jejuno)
hemorragia digestiva baixa de grande volume e instabilidade hemodinâmica, sem resposta adequada às medidas de reposição. Qual a conduta
Colectomia subtotal (retira todo colon exceto reto)
+
anastomose ileorretal
Sempre diante de HdB Eem pacientes > 50 anos
Afastar neoplasia cólon :
COLONOSCOPIA PÓS ESTABILIZAÇÃO
método mais acurado para o diagnóstico de divertículo de Meckel
Cintilo com tecnecio
Diante dr HDB apos estabilizacao hemodinamica e na ausencia de EDA, qual 2 passo ?
Buscar local de sangramento por cateter nasogástrico
1- se sair sangue, é HDA
2- se não sair sangue, precisa sair pelo menos bile pra garantir que foi até o duodeno (local mais comum de HDA) E afastar causas proctologica
Do contrario, se voltar bile sem sangue possibrl sangramento em colon
Para achar local de sangrwmento em…
Hdb de grande monta , fazer ____
Hdb ausentr ou oequeno, fazrer ____
Arteriografia Mesentérica ou cintilografia
Colonoscopia
profilaxia primaria para varizes esofago, quando indicar
pacientes que nunca sangraram com:
1- varizes F1 ( < 5mm) com manchas vermelhas ou Child B e C
2- TODOS: varizes F2 e F3
(F2 médio calibre entre 5-20mm ocupando menos 1/3 lumem)
(F3 grande calibre > 20mm ocupando mais de 1/3 lumem
BB NÃO SELETIVO* ou LIGADURA ENDOSCÓPICA
*Propranolol, nadolol, carvedilol para FC 50-55
profilaxia secundaria para varizes esofago
BB nao seletivo + ligadura elastica
conduta para varizes esofago sangrantes
(1) LIGADURA ELASTICA ENDOSCOPICA + VASOCONSTRITOR IV esplâncnico por 2-5 dias
A) Terlipressina !! ESCOLHA
(2) profilaxia PBE:
CEFTRIAXONA 1g/dia IV 7 dias ou NORFLOXACINO 400mg 12/12h VO 7dias
(3) sangue se plaquetas < 50.000, cristaloide, plasma fresco se INR > 1,7
(4) profilaxia secundaria após resolução do primeiro episodio:
a) NORFLOXACINO 400mg/dia (nivel A)
b) CIPROFLOXACINO 500mg/dia
c) SMX-TMP 800-160mg/dia
SE FALHAR: descompressão portal de urgenica (TIPS ou cirurgia)
indicações de colonoscopia
- SANGRAMENTO SEM EXPLICAÇAÕ PELA RETOSSIGMOIDOSCOPIA
- historico familiar NEOPLASIAS colon
- HDB
- DOENÇA POLIPOIDE ADENOMATOSA
- diarreia cronica
- SANGUE OCULTO POSITIVO NAS FEZES
- BIOPSIAS e RETIRADA POLIPOS
indicações de retossigmoidoscopia
1) TODO SANGRAMENTO PROCTOLOGICO
2) PRÉ OPERATORIO CIRURGIA PROCTOLOGICA
3) NODULAÇÃO PERIANAL
4) ALTERAÇÃO HABITO INTESTINAL
considera-se conduta cirurgica para ulceras com.
- Hemorragia (sangramento pequeno e contínuo): transfusão > 3 U/dia;
- Choque refratário: > 6 U sangue/hemorragia recorrente.
- Falha após 2 tentativas EDAf
Divertículo de Meckel é uma complicaçaõ que se manifesta…
Complica com Enterorragia em crianças e no adulto com Obstrução itnestinal.
È formada por uma pequena protuberância (bolsa) no intestino delgado, na borda antimesentérica do íleo.
causa de hemorragia digestiva de origem obscura?
angiodisplasia (localizaçaõ delgado)
Hemorragia digestiva de origem obscura definiçaõ
Sangramento persistente ou recidivante não esclarecido após avaliação endoscópica primária inicial (endoscopia e colonoscopia).
conduta na Hemorragia de origem obscura
Repetir endoscopia e, depois, avaliar delgado.
causas de HDB
1-Divertículo (Meckel em crianças/adultos);
2-DII (Crohn/RCU);
3-Câncer;
4-Angiodisplasia
confirmatório e terapêutico e na HDB ? há outras alternativas ?
.
Colonoscopia
Se não mostrar a lesão, solicitar.
1-Cintilografia (0,1 mL/min); nao terapeutica mas sensivel a esses pequenos sangramentos. Não define a causa. Se positiva, a arteriografia pode obter mais dados, senão é desnecessária pedi-la
2-Arteriografia mesentérica (> 0,5 mL/min) (terapêutica).Em geral realizada após a cintilo positiva ou quando o sangramento é de tão grande monta que inviabiliza a colonoscopia
