TRANSTORNOS DO HUMOR Flashcards
VISÃO GERAL
Episódios do Humor
- Episódio Depressivo Maior
- Episódio Hipomaníaco
- Episódio Maníaco
Especificadores dos Episódios de Humor
- Com Sintomas Ansiosos
- Com Características Mistas (Ep. Depressivo)
- Com Características Mistas (EP M OU HM)
- Sazonal
- Com Início no Periparto
- Com Ciclagem Rápida
- Com Características Melancólicas
- Com Características Psicóticas
- Com Características Atípicas
- Com Catatonia
- Gravidade
- Remissão
Os especificadores são do….
EPISÓDIO!
A junção de episódios que vai caracterizar o transtorno!
Exemplo de descrição de um episódio de um jeito correto….
Transtorno Bipolar tipo II – Ep. Depressivo Moderado Sazonal com Sintomas Ansiosas Moderado-Grave
com Características Melancólicas com Psicose Congruente com Humor e com Ciclagem Rápida
EPISÓDIO DEPRESSIVO MAIOR
5 DE 9, sendo que pelo menos 1 tem que ser humor deprimido e/ou anedonia
4 de “dimensões cognitivo/afetiva”
- Humor deprimido
- Anedonia
- Inutilidade ou culpa excessiva
- Pensamento de morte
3 “para cima ou para baixo”
- apetite
- sono
- psicomotricidade
2 “para baixo”
- energia
- concentração (esta mais indeciso, tem mais baixa capacidade de concentração)
EPISÓDIO DEPRESSIVO MAIOR
como guardar? mmm
TDM
5 de 4,3,2,2
“duas semanas”
“2 de duas semanas”
Episódio Depressivo Maior
Pode compor quais transtornos?
- T. depressivo maior
- Tab 1 e 2
- T. depressivo recorrente
- F25
EPISÓDIO MANÍACO
(PERÍODO DISTINTO DE HUMOR
PERSISTENTEMENTE:
ELEVADO, EXPANSIVO OU
IRRITÁVEL)
mania e hipomania
E-LA-DO - 03 de 07
I-RRI-TA-DO - 04 de 07 (irritabilidade é mais comum)
mmm “PEGADAS”
- Pressão de fala loquacidade (vai emendando uma ideia na outra)
- Exposição a riscos
- Grandiosidade “arrogância”
- Aceleração do pensamento ou fuga de idéias
- Distraibilidade
- Agitação psicomotora ou aumento da atividade dirigida
- Sono reduzido “Tô dormindo menos e estou bem”
O que diferencia hipomania ? (3)
sintoma,pf e temporalidade
1.Sem psicose
2.Sem PF ou SCS
3.04 dias ou mais
O que tem na MANIA? (2)
qual sintoma, tempo de duração, necessidade de internação
- Psicose
- Pelo menos 01 semana ou internação
“Ficou um dia assim, mas internou - é mania!”
Mania tem que ter uma circuitaria maníaca.
Quais transtornos pode ter episódio maníaco? (2)
1.TAB tipo 1
2.F25
Quais transtornos pode ter episódio hipomaníaco? (2)
- TAB 1 E 2
- F25
Especificadores dos episódios de humor
Especificador: “ com características ansiosas” serve para d, hm, m.
Qual mmm? TICO-TECO
“02 ou mais do Tico-Teco”
“T”enso/nervoso
“I”nquieto
Dificuldade de “Co”ncentração (preoc.)
Medo de algo “TE”rrível
Medo de perder o “CO”ntrole
Especificador com características ansiosas diz de…(3)
maior risco de q? (2)
como fica o prognóstico?
1.maior risco de scs
2.pior proegnóstico
3. maior cronicidade
especificador com características ansiosas
Tem que ter quantos critérios?
Tem que ter pelo menos 02!
Qual a gravidade para o especificador “com características ansiosas”?
“Tico-Teco”
classificaçãoda gravidade
LEVE: 2
MODERADA: 3
MODERADA/GRAVE: 4 OU 5 e sem apm
GRAVE: 4 ou 5 com APM
Especificador “com caracterísitcas melancólicas”
Só na depressão.
Quais os maiores riscos (2)?
é mais ou menos grave? Tem risco aumentado de desenvolver qual tipo de s
- maior gravidade
- maior risco de ter sintomas psicóticos
Especificador
“com características melancólicas”
Qual o mmm?
SEM PRAZER, SEM REAÇÃO PELA MANHÃ É
HARDY
Especificador
“com características melancólicas”
SEM PRAZER
Perda global do prazer
“tudo é tão sem graça”
Especificador
“com características melancólicas”
SEM REAÇÃO
MENOR REATIVIDADE A
AFETOS/EVENTOS
Especificador
“com características melancólicas”
PELA
MANHÃ
Piora pela manhã.
Especificador
“com características melancólicas”
HARDY - 03 ou mais
São os sintomas associados
H - HUMOR VAZIO
A - ANOREXIA
R - RETARDO ou AGITAÇÃO
D - DESPERTAR CEDO
Y - INUTILIDADE OU CULPA EXCESSIVA
extremos da psicomotricidade
- catatonia e agitação psicomotora
a inquietude está nesse espectro
se o paciente estiver com especificador de melancolia… o que é bom fazer?
Avaliar com mais frequencia
Especificador “com características melancólicas”
Quantos precisa ter no “ “sem prazer, sem reação”? São os sintomas nucleares!
1 ou mais!
Especificador “com características melancólicas”
Quantos precisa ter no “pela manhã, é hardy”
3 ou mais!
Especificador – COM
CARACTERÍSTICAS ATÍPICAS
Qual o mmm?
A-DO-R-ME- CI-DA
A - Afeto com reatividade
(critério nuclear)
DO - Dormindo muito (hipersonia)
R - Rejeições (hipersensibilidade a rejeições) (pode ser crônico, como se fosse um traço de personalidade)
ME - Membros pesados - “paralisia de chumbo”
CI - Comendo intensamente
DA - Depressão atípica
Lembrar: Depressão “A”típica: “A”dormecida
Especificador – COM
CARACTERÍSTICAS ATÍPICAS
Qual o critério nuclear?
A - Afeto com reatividade
Especificador – COM
CARACTERÍSTICAS ATÍPICAS
Tem que ter quantos do “DO-R-ME-C-I”
observar que aumenta tudo!
2 ou mais!
Se fechar critérios para atípico não pode ser o que? (2)
Melancólica e nem Catatonia
obs: tem que descartar essas duas.
Com características atípicas é red flag para TAB
Quais od doi remédios que possudem melhora indicação?
imao é melhor e tb bupropiona…o cannmat nao concorda com isso….
Especificador – COM
CARACTERÍSTICAS PSICÓTICAS
qual relação com tab?
o q o paciente apresenta?
se for congruente com humor, qual a maior chance?
e o que acontece se for o contrário?
Episódios depressivos ou MANIA!
- red flag para TAB
- é o paciente apresentar delírios ou alucinações…
- congruente com humor: chance de a psicose ser deliróide
- se for INcongruente pode ser uma psicose primária….pode ser uma F20, F25…a incongruência com humor é mais esperada nos transtornos psicóticos primários!
Exemplos de sintomas congruentes com o humor:
Depressão: INADEQUAÇÃO, NIILISMO, CULPA, DOENÇA
Mania: EROTOMANIA, GRANDEZA
Exemplos de sintomas incongruentes com o humor:
OUTROS TEMAS OU UMA MISTURA ENTRE
CONGRUENTES E INCONGRUENTES
Especificador de temporalidade
“com padrão sazonal”
- Relação temporal regular com estação do ano
“tem depressão em todo o inverno” - tem que ver em pelo menos duas estações do ano…em pelo menos 02 anos…
- tem que ter mais sazonais do que não-sazonais
- tem que ter remissão completa ou inversão de polaridade nas estações “inter”
- se tiver um stressor claro e evidente, não dá para classificar como sazonal. “Ex- caiu um meteoro na minha casa no inverno”
O que o DSM quer dizer com isso?
Tem pessoas que deprimem e entram em mania pela variação de luminosidade…Este fator é prepoderante!
Depressão no inverno tem que fazer terapia de luz - branca ou azul. Primeira linha de tratamento, pq é sazonal.
Especificador temporal
- Com início no periparto (pode ser todos os episódios do humor)
- do momento da concepção até 04 semanas após o parto;
- pode ter características psicóticas;
- história prévia de tra. depressivo, aumento chance de depressão com inicio no periparto.
- principal fator de risco é ter tido depressão pós parto no passado (30-50%)
Especificador - COM INÍCIO NO
PERIPARTO
Oque pode ter e mais em quem?
PODEM TER CARACT. PSICÓTICAS – MAIS EM
PRIMÍPARAS E COM HISTÓRIA PRÉVIA DE T.
HUMOR (+ TAB I) OU HF DE T. BIPOLAR
Especificador - COM CICLAGEM
RÁPIDA -
“só existe para o TAB 1 ou 2”
1. O que caracteriza mais?
2. Pelo menos quantos episódios e em quanto tempo? Quais tipos de TAB?
3. Qual melhor medicação?
- Nao caracteriza tanto o episódio, mas sim o transtorno
- PELO MENOS 4 EPISÓDIOS DE POLARIDADES DIFERENTES EM 12 MESES
- TAB I E II
- AVP.
Vai responder menos ao lítio….vai responder melhor ao AVP… Ciclagem rápida é preditor de baixa resposta ao lítio!
Especificador: episódio depressivo maior com características mistas (tem sintomas da polaridade oposta ao mesmo tempo!)
Depressivo maior + 03 ou 04 das “pegalhas”
“estou deprimido, mas estou fazendo sexo com mais de uma pessoa” (…) “ tem dias que eu acordo ótimo!”
“deprimido arrogante”
“deprimido que tem necessidade de dormir menos”
Especificador: episódio depressivo maior com características mistas -
O que são “PEGALHAS”?
P - pressão de fala
E - exposição a risco
G - grandiosidade
A - aceleração do pensamento
L - loquacidade
H - humor expansivo
A - atividade dirigida
S - sono reduzido
DEPRESSÃO COM CARACTERÍSITCAS MISTA É IGUAL A…
DEPRESSÃO + 03 OU + DAS “PEGALHAS”
MANIA ( EPISÓDIO M OU HP) COM CARACTERÍSTICAS MISTAS É IGUAL A…
MANIA COM 3 OU +
PARDAS Culpas
Quel o mmm das “Pardas Culpas”?
MANIA COM CARACTERÍSTICAS MISTAS…
“Pardas Culpas”
P - pensamento de morte
A - anedonia
R - retardo psicomotor notado por terceiros
D - disforia ou humor depressivo
A - Anergia/fadiga
S - sentimento de inutilidade ou culpa
“momentos que mostram que tem sintomatologia mista”
Se fechar critério para os dois episódios (depressão e mania) quem ganha?
MANIA - com características mistas!
Se tem quadros mistos tem que incluir quais 2 medicações?
AVP ou APA!
Incluir ou considerar que a pessoa é TAB e tratar só com EH!
com catatonia - outro especificador
3 ou mais dos critérios de catatonia
tem catatonia dentro de um episódio depressivo
pode ter catatonia dentro de um episódio de mania (mais raro) (mania de Bell)
Quais os critérios de catatonia?
3 ou mais de:
- Estupor
- Maneirism
- Mutismo
- Estereotipia
- Postura
- Ecolalia (repetir palavras)
- Caretas
- Agitação
- Ecopraxia (repetir ações)
- Catalepsia
- Flexibilidade cér
Quais os especificadores que sempre tem que colocar?
Gravidade e remissão
Características de especificador leve:
- Poucos ou Nenhum Sintoma Excedendo o Critério
- Sofrimento Manejável
- Pouco Prejuízo Social ou Profissional
Características de especificador moderado:
Quantidade de Sintomas, Sofrimento e/ou Prejuízos entre Grave e
Leve
Características de especificador grave:
- Número de Sintomas Excede Substancialmente o Critério
- Grande Sofrimento e Difícil Manejo
- Acentuado Impacto Social ou Profissional
Oque é está Em remissão parcial
O que nao tem? e por quanto tempo?
Se presentes, qual a consideração?
- Não tem qualquer sintoma por pelo menos dois meses
- Sintomas presentes, mas insuficientes para fechar critério
Em remissão total
> 2 meses sem qualquer sintoma!
TRANSTORNOS DO HUMOR
ESPERAR A AULA PARA COMEÇAR E FAZER OS..
CARTÕES!
TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR
Episódio depressivo maior - é recorrente, é crônico.
Após episódio: >50%
Após segundo: 80/90
O que precisa ter na Cid 11 para ser considerado recorrente?
Na cid 11 tem que colocar mais de 02 episódios para ser considerado recorrente! No dsm não!
Transtorno Depressivo Maior por definição é recorrente. É doença de características “surto/remissão”.
Como é a hierarquia ?
hierarqueia dos trasnotrnod ehumor
F25> F31> F32
“Não pode ter tido mania antes”. Pode ser um episódio depressivo dentro da bipolaridade.
Se tiver tido histórico das outras, é a outra e não é só depressão”.
Transtorno Depressivo Maior
Como é a epidemiologia?
Adulto de idade média
Acima dos 25
50% antes dos 40a nos
Mulher: 40
Homem: depois dos 50
Depressão do adulto jovem aponta para bipolaridade.
Áreas rurais
Solteiros e divorciados
Transtorno do humor mais comum em familiares de TB.
“O que mais acontece em filhos de bipolares é TDM. Mas, em relação a pop geral, vai ter mais chance de ter TB”. Aumenta a probabilidade de incidência das duas, mais ainda do TDM.”
Episódio depressivo maior - características
caracterísitcasdo paciente: idade, Qual a relação com os parentes de TA?
Qual a considderação sobre as áreas rurais?
Depois dos 25 anos
Adulto de média idade
Depressão do adulto jovem aponta para TAB
Transtorno mais comum em parentes portadores de TAB. O que mais acontece em filhos de bipolares é TDM, mas ele tem chance aumentada de ser TAB - em relação a população geral.
Áreas rurais tem mais depressão e menos suicídio
TAAB
Episódio depressivo maior
Quais são os fatores de pior prognóstico? (5)
- Múltiplos episódios prévios
- TUS
- TAG
- T. Personalidade
Abuso ou negligência
Obs: TUS ou TP pioram o prognóstico de qualquer doença mental!
Transtorno Depressivo Maior
Quais fatores de maior probabilidade de recorrência?
- Sexo feminino*
- Prejuízos funcionais significativos e Neuroticismo *
- Traumas na infância*
- Idade de início precoce*
- Gravidade e duração do primeiro episódio*
- Numero de episódios anteriores*
- Comorbidades psiquiátricas*
- Depressão em idosos*
- HF de TDM
- Dependência de nicotina
Fisiopatologia do TDM
Quais as duas teorias?
lembrar da teoria neurotrófica
lembrar de redução de duas coisas.
1.Teoria monoaminérgica “ela é parte do problema”
- Teoria neurotrófica -
Estresse crônico gera
Redução do BDNF, redução da malha neuronal, facilita neurotransmissão, vai tendo mais potencialização de longo prazo. Vai voltando o dinamismo das vias.
Fisiopatologia do TDM
O que aumenta a quantidade expressiva de bdnf?
- ect
- ad crônico
- cetamina
Fisiopatologia do TDM
O que é VEGF?
Fator de crescimento vascular endotelial.
Fisiopatologia do TDM
Onde o VEGE está reduzido?
dICA: SÃO 3
Reduzido no líquos nos:
- suicídios
- ep. depressivo grave
- resistentes ao tratamento
Fisiopatologia do TDM
O que aumenta o VEGF?
- ECT (a primeira já aumenta)
- AD crônico
- Cetamina
TDM
Genética
Qual o gene acometido?
Portador do Alelo S-SL ou SS
Gene trans serotonina: 5-HTTLPR
Fisiopatologia do TDM
Genética
Qual é a taxa de herdabilidade?
37%
Não é alta.
Fisiopatologia do TDM
O que tem mais a ver com a fisiopatologia da depressão?
EPIGENÉTICA - relação do ambiente com as alterações genéticas
Fala mais algo do que a genética na depressão!
Risco ampliado por: traumas prévios
Predisposição afeta neuroplasticidade e NT´s influenciados pelo sistema imune
Relacionado a encurtamento de telômeros e envelhecimento celular precoce;
TDM - Alterações neurobiológicas
(isso cai muito)
- Redução de aminas
- Alt cascatas intracelulares
- REDUÇÃO NO - porém Ad tb reduz
- Hipofunção de receptores d1
- Redução de GABA ]
- Excesso de glutamato
- Redução de HIPOCAMPO, tálamo, córtex órbitofrontal, giro reto, lóbulo frontal e núcleos da base
- Isso gera citotoxicidade (vai matando os neurônios do humor) e redução de BDNF;
TDM - Alterações neurobiológicas
Como que tem que ser o tratamento da depressão?
Agressivo
Em 3 meses paciente já remitido!
TDM - eixo HHA
- Excesso de CRH gera…
oque faz com o eixo? o que faz com o cortisol?
Hiperativação do HHA - hipercortisolemia!
TDM e HHA
Excesso de CRH gera…
hiperativação do HHA com hipercortisolemia!
TDM e HHAdrenal
O que acontece no teste de supressão com dexametasona?
Falha no teste em 60 por cento!
Não utilizado na prática clínica!
Tem falha na supressão. Continua produzindo cortisol. “Não estou nem aí”.
Por isso que o paciente tende a ser falhas no sistema imunológico.
TDM
Estado Inflamatório Sistêmico Crônico
Resultados positivos AINES em Estudos randomizados
Depressão, retardo psicomotor e cognittivo + ansiedade + amotiviação.
Em geral, PCr > 3.
TDM
Quais os tipos de depressões que tendem a ter scores inflamatórios mais altos?
Depressões NÃO melancólicas (atípicas ou mistas)
Depressão com retardo psicomotor e cognitivo, ansiedade, amotivação
tendem a responder mais a ISRS!
TDM
Como está cada estrutura cerebral no episódio depressivo?
Como fica a amígdala na depressão?
- Ativação crônica e hiperreativa.
Isso gera muitos afetos negativos.
TDM
Como fica o CPF medial no TDM ?
o que gera?
- Hiperativado
- Gera ruminação
TDM - Aspectos neurobiológicos
Como fica o CPF DL Esquerdo no TDM ?
Disfuncional - bagunçado (hipo/hiperativado)
- Esse córtex está relacionado com controle inibitório de afetos negativos;
- Isso gera desajuste emocional e ansiedade antecipatória;
“Os afetos negativos surgem quase que de forma livre” pq não tem inibição.
TDM
Como que fica Default Mode Network?
Como que fica a atenção interna e externa do paciente?
São circuitos do ensimesmamento.
comofica a atenão interna e externa? fica fazendo o q?
- Hiperativada
- Atenção interna aumentada e a externa reduzida;
- Fica ruminando para ter afetos negativos contra si mesmo.
TDM
Tratamento
CANMAT
Se for leve…o que considerar?
Tratamento não-farmacológico.
TDM
Tratamento
CANMAT
Se moderada-grave ou leve, após avaliação. Qual o tratamento?
Farmacológico!
TDM
Tratamento
CANMAT
Qual é p objetivo?em quanto tempo?
Remissão do episódio em 3 meses!
Tratamento do TDM - Segundo o CANMAT 2016
Quais as medicações de primeira linha?
Como que tem que ser a resposta?
- ISRS
- IRSN
- Agomelatina
- Bupropiona
- Mirtazapina
- Vortioxetina
- Miamserina
Resposta em 2-4 semanas. Melhora de 20-30%. Aí otimiza a dose, troca de AD, potencializar.
Tratamento do TDM - Segundo o CANMAT 2016
Se não respondeu bem com o primeiro AD com 2-4 semanas. O que está autorizado a fazer
Trocar por um superior (tem maior tamanho de efeito).
Tratamento do TDM - segundo o CANMAT 2016
Quais ad´s sao considerados superiores?
(discretamente mais eficaz)
- Esc
- Sertralina
- Venlafaxina
- Mirtazapina
Tratamento do TDM - segundo o CANMAT 2016
(Segunda ou terceira linha)
Quais são?
- Tricíclicos
- Quetiapina (queridinha do CANMAT) - 200 a 400 mg/dia.
- Trazodona
- IMAO
Tratamento do TDM - segundo o CANMAT 2016
Quais são os potencializadores de primeira linha?
Aripriprazol, Quetiapina, Risperidona.
- Se ansiedade como residual? Põe quetiapina.
- Se faltou energia? Aripriprazol.
- Se faltou melhorar a irritabilidade, põe risperidona.
Tratamento do TDM - segundo o CANMAT 2016
Quais são os potencializadores de segunda linha?
Lítio
Bupropiona
Brexpriprazol
Mirtazapina
Mianserina
Modafilina
Olanzapina
T3 (e não t4) (pq t3 atravessa BHE). Não pode usar por muito tempo.
Tratamento do TDM - segundo o CANMAT 2016
Tempo total de tratamento
- 6-9 meses após a remissão total dos sintomas
- dois anos ou mais se:
Episódio grave
Recorrência
Comorbidades psiquiátricas
TDM
Tratamento
Como é a recorrência no primeiro episódio?
Após segundo episódio?
O q fazer para evitar?
- 50%
- 80-90%
Vai aumentando o tempo de tratamento para tentar evitar recorrências.
Depressão de Difícil Tratamento
o QUE FAZER? PENSAR?
- Revisar diagnóstico (Bipolar que não melhora com AD. “Se faz tudo certinho e não melhora, pensar em bipolar!” Obs: Virada é de 3-10% dos pacientes.”
- Garantir adesão
- Interações medicamentosas
- Drogas de abuso
- Instituir tratamento para refratariedade.
TDM
Bipolar que fica sendo tratado com antidepressivo é que….
…ele nao melhora!
Depois que nao melhora, a primeira coisa que tem que pensar é a pessoa ser bipolar!
TDM
Quais os tratamentos para depressão de difícil tratamento? (visão geral)
- quetamina
- est. nervo vago
- fotobiomodulação
- Magnato-convulsoterapia
Depressão de Difícil Tratamento
Quais características da Quetamina?
Tem que saber”
metaboliza quais enzimas?
qual o tipo de anestésico?
Antagoniza o q?
qual forma que é utilizada?
há diferença no tamanho de efeito na admisnitração im e ev?
Qual tipo de depressao q pega?
é bom para suicídio?
- metab cyp3a4 e cyp2b6
- anestésico dissociativo
- Antagonista nmda
- Utilizada na forma da Esquetamina (levógena) (Menos EC´s - menos prejuízo cognitivo, menos letargia, menos APM)
- Protocolos IV e Inasal - o EV chega mais rápido, mas possuem o mesmo tamanho de efeito! Ao longo prazo, é a mesma coisa.
- Pode ser utilizada da depressão bipolar e unipolar e remite a suicidalidade (é incrível)
Neuromodulação e TDM
Tratamento da depressão resistente
Estimulação Elétrica por Corrente Contínua
- Como é o tto?
- O que ela não insita?
- Como é a corrente e equivale a quanto de sertralina?
- Estimulação elétrica por CC (catodo-anodo)
- Não ínsita PA
- Corrente baixa - igual a 50 mg de sertralina.
Obs: Não tem no Brasil!
Tratamento da depressão resistente
Estimulação Magnética Transcraniana
Consideraçõessobre os AD´s.
- Nível A (tem com ctz efeito, mas é de baixo a moderado)
- Primeira linha na falência com uso de AD
- AD tem tamanho de efeito maior do que EMT
- gera PA - tem risco de convulsão.
- Estimulo de alta frequência CPF DL esquerdo!
- Tem contra-indicação absoluta: materiais metálicos intracranianos - exeto boca. Risco de aquecimento, deslocamento. Ex: clipes de aneurisma, stent.
diferentemente da ECT que não possui contra indicação absuluta.
Tratamento da depressão resistente
ECT - cai mais!
Quais as 04 indicações claras? (visão geral)
- TDM
- TAB
- Esquizofrenia
- Catatonia
ECT
TDM
PRIMEIRA LINHA
indicações
- Alto risco suicida
- Retardo psicomotor grave
- Anorexia/desidratação grave
- Refratariedade c/ resposta à ECT prévia “não perde tempo”
- Grávidas em episódio grave e saúde materna ou fetal em risco e/ou que preferem ECT (se torna primeira linha);
ECT
TDM
SEGUNDA LINHA
- Refratariedade e/ou
- Efeitos colaterais graves à medicação “jeito seguro de tratar depressão sem usar química”.
ECT
TAB
Comoficam os sintomas?
Quais os episóios tem indicçaço?
consideraçaãp sobre a depressão bipolar
- Sintomas persistentes ou com grave risco de morte
- Episódios maníacos ou
mistos prolongados c/ resposta inadequada à 1ª linha de tto;
OBS: na depressão bipolar não tem efeito tão grande! Bom mesmo é na depressão unipolar.
ETC
Indicações para Esquizofrenia
ect é superior a clozapina?
- Refratariedade c/ recusa ou intolerância à Clozapina;
Importante: ECT não é superior a Clozapina!
“continua tomanda a Clozapina…vai ser mais difícil para o anestesista!”
ECT
Indicação para Catatonia
- O que faz primeiro e se tiver menor risco de morte?
- Qual a conduta em catatonia maligna?
Se menor risco de morte, BZDP doses escalares por 72h. (Lorazepam)
Se falha, ECT!
Se maligna, ECT imediata! Aí é primeira linha!
ECT
Qual a contraindicação ABSOLUTA para ECT?
Não tem!
Isso cai muito!
Quais as contraindicações RELATIVAS para o uso de ECT?(3)
- Processos expansivos SNC - ex: tumor, mas está muito deprimido . Faz ou não faz?
- Doença Cardiovascular descompensada
- Coagulopatias
ECT
Quais os e feitos colaterais benignos da ECT? (4)
Lembrar que a ect é segura!
qUALA MAIS COMUM?
1.Cefaleia 30%
2.Confusão pós-ictal 15%
3. Mialgina 12%
4. Estado de mal epiléptico 1-2%
ECT
Quais os e feitos colaterais GRAVES da ECT?
Mais comuns são
cardiopulmonares → descarga
parassimpática, seguida de elevação da
PA em 30-40% e FC em 20%.
Aumento o trabalho do miocárdio ou se estiver para infartar.
ECT
Quais os efeitos colaterais COGNITIVOS da ECT? São os mais temidos
Amnésia anterógrada e
retrógrada “nem lembro como que eu cheguei” “nao lembra de eu indo, chegando” (é a que mais preocupa
pacientes, tende à melhora
semanas/meses) - é uma amnésia lacunar!
ECT
- Qual a forma mais eficaz?
- Por onde passa?
- Qual o efeito colateral?
- BITEMPORAL
- No meio do hipocampo
- Prejuízo de memória recente - relacionada à ECT . É peri-ECT. Não vai esquecer nome, profissão, etc.
Se usar junto bnz, vai ser pior.
ECT
Estratégia para minimizar efeitos cognitivos (4)
Posicionamento dos eletrodos
duração dos pulsos
duração das convulsões
excolha de anestésicos
- Posicionamento unilateral dos eletrodos
- se necessário o bilateral (mais eficaz), que seja bifrontal em detrimento do bitemporal (região do hipocampo) - Pulsos breves ou ultrabreves (0,3ms, não funcionam nas Bilaterais),
possibilitando aumentar a intensidade do pulso sem alargar o tempo
de exposição ao estímulo elétrico; - Buscar produzir convulsões curtas
- Escolha de anestésicos que não afetem a memória, evitando BZDP
ECT não usa química….é uma estratégica de…
neuromodulação!
TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE
(DISTIMIA)
É uma doença diferente da depressão.
- Qual o critério nuclear? Qual sai?
- O que pode ter dentro da própria distimia?
- Na dinâmica, tem mais a ver com q?
- O que é mais difícil de tratar - TDM ou distimia?
- O critério nuclear é humor deprimido. Sai anedonia;
- Pode ter episódios depressivos dentro da própria distimia;
- Tem mais dinâmica da personalidade da pessoa. Indicado psicoterapia.
- Distimia
Transtorno Disfórico Pré-Menstrual
- Qual é o período crítico?
onde acontece o problema de humor?
- Semana anterior à menstruação.
Assim que menstruou, melhorou!
O problema acontece bem na semana que antecede a menstruação
Qual o mmm para TDPM?
Pelo menos 1 das “ILHAS”
+
“CILADAS” (4)
TOTAL: 5 ou mais sintomas
ilha + ciladas
I - Irritabilidade ou Conflitos Interpessoais
L - Labilidade Afetiva Acentuada
H- Humor Deprimido Acentuado ou Autodepreciação
A - Ansiedade Acentuada e/ou Sensação de
Nervosismo/Estar no limite
C - Dificuldade de Concentração
I - Interesse Diminuído para Atividades
L - Letargia/anergia
A - Alteração Apetite
D - Sentimento de Descontrole/Sobrecarga
A - Alterações Cenestésicas (dores, inchaço”)
S - Alteração do Sono
TDM
Qual a consideração sobre o TDPM- provisório?
Quantosciclos em quanto tempoe?
tdpm - provisório. Tem que haver uma confirmação prospectiva.
Tem q observar em pelo menos 02 ciclos e ter isso há pelo menos 01 ano.
Tem que ter essas duas coisas para poder “sair” esse provisório!
“Pelo menos 2 ciclos em pelo menos 1 ano”.
Tratamento para TDPM
ideias gerais e nao farmacológicas
- Psicoeducação sobre o transtorno
- Atividades físicas e/ou esportivas
- Reeducação alimentar (p. ex., possível
redução de cafeína, sal, açúcar ou álcool) - Terapia cognitiva e comportamental
(relaxamento) - Medicamentos
TDPM
Como pode ser o uso do AD no TDPM?
duaspossibilidades
Menstrua no dia 15.
No dia 07 começa a tomar sertralina ou pode fazer uso contínuo.
Assim que menstruar, para com o AD!
Essas duas possibilidades são cientificamente aceitas!
TDPM
Quais os AD mais bem estabelecidos para tratamento do TDPM? (3)
Fxt, sertralina, paroxetina
(serotoninérgicos)
Qual o tratamento para o TDPM do ponto de visto endocrinológico? (2)
Drospirenona (principal) + Etinilestradiol.
Também dá para dar AC de uso contínuo.
Pq a paciente tem TDPM?
Qual o nome do hormânio principal?
Flutuações anormais da Allopregnenolona
Metabólito Neuroativo da Progesterona - isso bagunça o balanço de serotonina!
Tem TDPM quem tem sensibilidade aumentada a Allopregnenolona - bagunça influxo serotoninérgico.
Ex: Drospirenona tem menos chance de gerar essa bagunça!
Tem outras teorias: alt. dos receptores gaba-a e outros.
Qual a escala de rastreio para TDPM?
Rastreio → Rastreamento de Sintomas Pré-Menstruais (PSST)
Qual o nome da escala para TDPM se o rastreio for positivo?
Se Rastreio (+) → Relato Diário da Gravidade dos Sintomas (DRSP)
Esse é para tirar o provisório do nome do diagnóstico.
Transtornos Depressivos
Quais 3 doenças descartar quando investigar tr. depressivo devido a uma condição médica?
1.DP
2. AVC recente
3. Huntington
Transtornos Depressivos
O que pensar e descartar quando investiga tr. depressivo induzido por uso de substâncias? (4)
Quais medicamentos?
1.Metildopa
2.Captopril, 3.Psicoestimulante
4. Dependente de quetamina
Transtornos Depressivos
Quais os 4 transtornos depressivos psiquiátricos primários?
Lembrar de excluir o que?
- TDM
- TDPM
- Tr. Depressivo Persistente
- Outro transtorno depressivo especificado
Lembrar de exluir: m/hm
Transtornos Depressivos
Qual a temporalidade que o DSM aceita para excluir quadro depressivo induzido por substâncias?
4 semanas!
Transtorno Bipolar
Tipo 1
- O que define?
O que define o TAB 1 é a mania - a menos que …
- O “tijolinho” do episódio maníaco.
… já tinha F20 ou F25 dentro do eu contexto/história clínico!
Mania dentro de esquizofrenia é F25.
Transtorno Bipolar tipo II
Tem que ter o que? (2)
oque tem que ter na história do transtorno?
- Hipomania
- Episódio Depressivo Maior.
Na história tem que ser esse dois!
TAB tipo 1
Hipomania pura é o que?
Um outro tipo de transtorno.
Isso não é fechado.
Fatores de Risco - TAB
- História Familiar TB + Esquizo (principais FR) - F31 + F20 tem alta herdabilidade, mais de 60%.
- Nível sócio econômico mais alto
- Baixo grau de instrução
(quase uma incoerência) - Fumo na gestação
- Uso de SPA
- Trauma na infância
TB
Depressão mista é o evento na bipolaridade que mais gera…
suicidalidade!
Misto - avp + apa
TB - Qual sexo tem mais ciclagem rápida, ep mistos e polaridade depressiva?
Sexo feminino
Sexo masculino tende a prevalecer mais mania ou hipomania.
TAB - 1 ou 2?
Quem é mais prevalente?
TRANS AFETIVO BIPOLAR 1 OU 2?
TAB 1 - pq é mais notado.
TAB 2 acaba sendo tratado mais como TDM.
TRANTORNO AFETIVO BIPOLAR DO TIPO 1
TB- Proporção entre homens e mulheres para os dois?
igual
“Mesmo número de bip mulheres é igual bipolares homens”.
TAB - Quando começa a depressão no TAB 2?
< 25
Quem abre quadro mais novo é problema de poda neuronal - f20, f31, toc.
Quando tende a acontecer a depressão no tab 1?
Qual idade de início?
< 30 anos
Um pouco mais tardio do que o 2.
Muitos começam o tratamento com diagnóstico de TAB tipo 2, faz mania, e o diagnóstico muda para TAB tipo 1.
TAB
Quem tem mania, quantos por cento vai recorrer?
90%.
Quantos % do tab 2 migra para o tab 1?
15%
Qual o tamanho da herdabilidade no tab?
60 por cento! é alta!
Epigenética está muito relacionada no transtorno.
TAB
Curso natural e desfechos
é o que mais cai!
Duff dividiu a progressão em 04 estágios
Qual é o Estadio I?
Duas características
- HF positivo para TAB
- Sintomas subsindrômicos preditivos
ex: ansiedade, problemas de sono, dificuldade de aprendizagem, TDAH
Curso natural e desfechos
é o que mais cai!
Duff dividiu a progressão em 04 estágios
Qual é o estadio 2?
Prevalência de:
- sintomas depressivos inespecíficos (apatia, anedonia)….vai ficando mais a cara do humor…são sintomas soltos do humor, mas vai indo para o humor
- Distimia
- Ciclotimia
Curso natural e desfechos
é o que mais cai!
Duff dividiu a progressão em 04 estágios
Qual é o estadio 3?
Transtorno Depressivo Maior
TEEEEM declínio funcional perceptível obrigatoriamente. Isso cai muito!
Curso natural e desfechos
Qual o estadio marca o declínio funcional do paciente?
3 - TDM
Curso natural e desfechos
é o que mais cai!
Duff dividiu a progressão em 04 estágios
Qual é o estádio 4?
Quando abre hipomania mania.
Aí é o TAB!
É quando faz ativação!
Curso natural e desfechos
Qual o prognóstico?
Redução de 9 anos na expectativa de vida devido ao uso da medicação.
Estadio de neuroprogressão
São quantos estágios?
3
Estadio de neuroprogressão
1
- Risco (hf e sintomas subsindrômicos)
Estadio de neuroprogressão
2
Poucos episódios e funcionamento normal entre os episódios.
Aqui é quando abre o TB.
Quanto mais tempo sem tratamento, maior é a frequência e intensidade dos episódios.
Estadio de neuroprogressão
3
Episódios recorrentes, declínio funcional e cognitivo entre as crises!
É um quadro neurotóxico.
TB - tratamento farmacológico
O que é a primeira coisa a se fazer na mania aguda?
Suspender AD/psicoestimulante
tab (m) Pode ir para o braço de combinação. O que é bom aqui?
Mais rápido, porém tem mais efeitos colaterais.
TAB (M) pode ir para o braço de monoterapia. O que é bom aqui?
Menos efeitos colaterais, mas pode demorar mais!
TAB(M)
Qual as combinações?
Qual o tratamento combinado?
l/a + atp
l/a + ari
l/a + risperidona
l/a + asenapina
TAB(M)
Quais as trocas?
Primeira linha
litio
quetiapina
divalproato
asenapina
aripriprazol
Palipelidona
Risperidona
Cariprazina
TAB(M)
Quais as trocas? (segunda linha)
Olanzapina
Carbamazepina
Olanzapina + l/avp
litio + avp
Ziprasidona
Haloperidol - é bom mas é muito depressor.
ECT - Se falha, já vai para ECT. ECT é muito boa para mania.
São medicamentos que tendem a ter mais efeitos colaterais, porém têm um bom tamanho de efeito.
TAB (Mania)
Qual estratégia é mais eficaz?
Associação de EH!
Quem não tem lugar nenhum na mania?
Lurasidona (muito ativadora). Não tem lugar para ela no tratamento da MANIA!
Em contrapartida, na depressão bipolar ela é a droga que tem maior tamanho de efeito, tirando a quetamina.
Depressão bipolar
Qual o mmm?
Quais os remédios para o tratamento? (4)
q +3L “tudo junto e misturado)
quetiapina
lurasidona
litio
lamotrigina
O que acontece com a associação DVP/LAM ?
Aumento do nível sérico de LAM e aumenta o risco de SJ! Aumento o dobro!
LAM + ACO reduz…
nível sérico da lamotrigna…aí teria que usar doses maiores da lamotrigina para dar conta.
Tratamento da depressão bipolar
Primeira linha
Quem tem tamanho de efeito maior?
Quetiapina
Lurasidona + l/avp - ganha mais em efeito
Lítio
Lamotrigina
Lurasidona
Lamotrigina (adj)
Não está errado usar sozinhos, mas as associações são bem vistas.
Tratamento da depressão bipolar
Lurasidona tem risco de virada. Então …
Convém associar com EH que coloca um “teto” nela.
Vai energizando o paciente, que pode fazer virada.
Pode colocar ad na depressão bipolar?
sim! desde que tenha litio ou dvp em doses plenas. Aí vai tentar colocar o ad.
AD nunca em monoterapia na Depressão Bipolar.
Bupropiona é a que tem menos risco de virada maníaca.
Tratamento da depressão bipolar
ECT é segunda linha no tratamento da…
depressão bipolar!
Qual a grande monoterapia do tab tipo 2?
Quetiapina!
O que é a manutenção no TAB?
é quando tem a remissão do episódio!
O que é remissão ?
Ficar dois meses sem os sintomas.
Manutenção no TAB
Se o paciente estiver utilizando a Lurasidona ou AD tem que…
O que precisa fazer? Por que?
suspender os dois!
pq aumenta a ciclicadade do humor!
Manutenção no TAB
Qual a primeira linha da manutenção?
no trans afetivo bipolar
Manter tratamento - primeira linha (em combinação ou monoterapia)
EH + APA
l/avp + qtp
l/avp + aripriprazol
Manutenção no TAB
Moléculas que não podem estar na terapia de manutenção do tratamento?
Risperidona - deprimi
Lurasidona - ativa
Haldol - deprimi
Chegou na fase de manutenção, tem que mexer no tratamento.
TB - marcadores de mau prognóstico
Tem que saber
- Início precoce
- Níveis elevados de ansiedade - piora o prognóstico de todos os transtornos do humor.
- Ciclagem rápida - tendem a melhorar mais com DVP.
- Pior funcionamento pré-mórbido
- Má adesão ao tratamento
- Elevado número de episódios - já vai ter muito degeneração das vias do humor. Fica mais difícil o tratamento.
TAB - Qual a principal comorbidade?
T. de Ansiedade
Para quem tem mais ansiedade, o AVP é melhor do que o Lítio!
TAB
Diagnósticos Diferenciais
TDM - principal
“a cara do bipolar mau diagnosticada é ter uma depressão que nunca melhora 100%” (…) “sempre está problemático”.
F25 - “tem quadro psicótico mesmo não tendo alteração do humor”
TPB - “trata como bipolar, fica só um pouquinho border. Vai e faz terapia, melhora bastante o quadro”
TAB
Qual a porcentagem de border que são bipolares?
Qual fica como comorbidade?
20 por cento!
Nesse caso, o TPB funcionaria como uma comorbidade.
TB versus TPB
TAB: Episódio distinto (cíclico)
TPB: persistente
TB versus TPB
border gosta de fazer essas coisas!
t. personalidade: egosintônico
t. do humor: egodistônico - fica lutando contra a alteração do humor.
“não aguento ficar mais brigando com as pessoas”
O que tem de comum no TB e no TPB?
Labilidade do humor e impulsividade
Dica: analisar como estava o humor antes do episódio de explosão.
TB e TPB
O que não deve ser feito?
Não deve ser feito diagnóstico de TP durante episódio de humor não tratado.
Diferenças Depressão Unipolar e Bipolar
Red-Flag´s
- Início precoce (<25 anos)
- Depressão com início no periparto (testado vias do humor)
- Sintomas atípicos
- Pensamento acelerado no episódio depressivo
- Depressão psicótica
- Depressão com características mistas
- Parentes com F31 ou F30
- Resposta rápida e não sustentada aos AD`s
(o mais importante) “A pessoa vai e deprimi mesmo tomando o AD”
“as vias de modulação do humor estão afetadas - não sustenta o ganho que tem”
O erro aqui é ficar trocando AD.
As outras medicações ficam tentando cobrir a ativação que o AD está fazendo. Não é ansiedade. É ativação!
TAB
Distimia (cronicamente ) da Bipolaridade é a ….
Transtorno Ciclotímico
Transtorno Ciclotímico
o que é?
É difícil fazer o diagnóstico.
Lembrar que o paciente é “fogo de palha”. Trata com estabilizador do humor. Não existe um consenso para o tratamento. Vai vendo o que tem de ganho.
Ciclotimia é como se fosse uma “TPM”, “não trepa e não sai da moita!”
qualo resumo?
Períodos de sintomas hipomaníacos e de sintomas depressivos
Não fecha critérios episódios do humor
“fica essa coisa…fica querendo e depois não quer mais!”
O sofrimento está na imprevisibilidade das atitudes. É prodrômica do TAB. Em algum momento, vai abrir episódio depressivo e/ou episódio maniaco ou hipomaníaca. Aí o diagnóstico passa a ser TAB.
50% dos transtornos ciclotímicos vão virar TAB.
TAB QUE AINDA NÃO ABRIU!
Só HIPOMANIA seria….
Qualtipo de TAB?
Outro tr bipolar especificado.
Pode tratar e depois se apresentar um transtorno de humor, aí muda a classificação!
O difícil é o paciente perceber que ele teve uma hipomania.
Na ciclagem o paciente tem…
Quantosepisódios de humor difertnes
episódios do humor.
‘imagina a aflicação…04 episódios diferentes
Ciclotimia
- Nunca fecha diagnóstico para que?
- Ciclotimia deixa de existir quando….
Qualo transt que ela nunca fecha?
Quando ela deixa de existir?
1.Bipolaridade
- a pessoa passa a apresentar um T. Humor
Qual dos critérios de catatonia é indicativo de malignidade?
Flexibilidade cérea
Pode ser um TAB induzido por substância
Aí entraria o que?
AD, psicoestimulante, ECT.
Aí tem que parar por 4 semanas para pensar em cima dos sintomas do paciente.
FIM!
Luísa Lisboa
Médica psiquiatra
FIM!
Luísa Lisboa
Médica psiquiatra
