TRABALHO DE PARTO PREMATURO

Question 1

Definição:

Answer 1

• Parto prematuro: < 37s (< 259 dias)
• < 20-22 semanas: abortamento
• Cálculo pela DUM ou USG precoce

Question 2

Incidência:

Answer 2

• 11% dos nascidos vivos
• 75% da morbimortalidade neonatal
• Principal causa de internação na UTI
• 2ª causa de morte em crianças < 5 anos

Question 3

Classificação da PREMATURIDADE pela causa:

Answer 3

• Espontânea (70-80%): s/ fator causal
  1) TPP - principal causa: 40-50%
  2) RPM: 20-30%
  3) IIC (< 1%)
• Eletiva (20-30%): causar uma prematuridade
  1) Complicações maternas e fetais
• Distúrbios hipertensivos c/ risco materno
• Restrição do crescimento fetal c/ risco ao feto
• Sofrimento fetal
• Placenta prévia
• Deslocamento prematuro de placenta
• Iatrogênica (mau cálculo da IG)

Question 4

Classificação da prematuridade pela IG:

Answer 4

• < 34 semanas: precoce (maior morbimortalidade)
  1) Prematuro extremo: < 28s
  2) Muito prematuro: 28-31 6/7 semanas
  3) Prematuro moderado: 32-33 6/7 semanas
• ≥ 34 semanas: tardia

Question 5

Patogênese do TPP (multifatorial):

Answer 5

• Ativação do H-H-Adrenal
  1) Situação de estresse ativa o eixo -> libera ocitocina
• Hemorragia decidual: DPP e placenta prévia
  1) Liberação do eixo H-H-Adrenal
• Resposta inflamatória exagerada
  1) Situações de infecção (ITU e trato genital)
  2) Liberação de ocitocinas
• Distensão uterina patológica
  1) Gemelaridade e polidrâmnio - ativa o eixo H-H-Adrenal
  2) Liberação de ocitocina

Question 6

Fatores de risco p/ prematuridade espontânea:

Answer 6

• Prematuridade anterior (principal)
• Infecção geniturinária (vaginose e cistite)
• Doença periodontal
• Aborto tardio anterior e morte fetal anterior
• Gestação múltipla e polidrâmnio
• Malformações uterinas e cirurgias do colo uterino
• Tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas
• Grande multiparidade e intervalo interpartal curto
• Extremo de idade materna (< 15a e > 40a)
• Estado socioeconômico adverso e ausência de pré-natal

Question 7

Predição e prevenção de prematuridade:

Answer 7

• Triagem infecciosa
• Medida universal do colo uterino
• Progesterona vaginal nos casos indicados
• Teste de fibronectina
• Cerclagem uterina
• Pessário vaginal

Question 8

Predição e prevenção de prematuridade - Triagem infecciosa:

Answer 8

• Urocultura 1º e 3ºT
• Bacteriúria assintomática
• Tratamento de infecção genital se sinais e sintomas

Question 9

Predição e prevenção de prematuridade - Medida do colo uterino:

Answer 9

• USG p/ medida do colo uterino
• Conduta UNIVERSAL p/ todas gestantes (18-24 semanas)
• HP de prematuridade: medir por volta de 16s
• Valores alterados:
  1) SEM histórico de prematuridade: < 20 mm
  2) COM histórico de prematuridade: < 25 mm

Question 10

Predição e prevenção de prematuridade - Progesterona vaginal:

Answer 10

• Única medicação que REDUZ risco de parto prematuro
• Utilizar via VAGINAL
• Dose 100 a 400 mg/dia (mais usada: 200 mg): melhor à noite, ficará deitada.
• Entre 16 e 36 e 6/7 semanas
• Indicações:
  1) História de prematuridade ESPONTÂNEA < 34 semanas
  2) Perda gestacional > 16 semanas
  3) Presença de colo curto (USGTV)

Question 11

Predição e prevenção de prematuridade - Fibronectina:

Answer 11

• Glicoproteína produzida no trofoblasto
• Após 20-24 semanas: prediz PP se presente na vagina, pois não é pra mais estar presente, só mais pro final
• Realizar: entre 20-36 semanas, bolsa ÍNTEGRA, dilatação < 3 cm, s/ sangramento, s/ relação sexual
• Se negativo: risco de parto em 7-14 dias é baixo (VPN elevado - bom p/ descartar PP)
• Efetivo p/ predizer prematuridade em gestantes c/ histórico de parto prematuro

Question 12

Predição e prevenção de prematuridade - Cerclagem uterina:

Answer 12

• História prévia de IIC
• História prévia de trauma cervical
• Dilatação cervical indolor no 2ºT
• Histórico de PP espontâneo < 34s E colo curto (controversa)

Question 13

Complicações da prematuridade no RN:

Answer 13

• Síndrome da membrana hialina
• Hemorragia intraventricular
• Enterocolite necrosante
• Sepse neonatal
• Morte neonatal

OBS: conduta é baseada em diminuir as complicações, pois a partir que entra em trabalho ela terá prematuro.

Question 14

Diagnóstico:

Answer 14

• Contrações regulares e dolorosas: ≥ 2 em 10 min
• Dilatação cervical ≥ 3 cm (fino, amolecido)
• < 37 semanas
• Na dúvida: deixar em observação p/ ver como evolui
• USGTV e fibronectina pode ajudar na diferenciação
  ** USG < 20 mm: tratamento p/ TPP
  ** Colo uterino 20-30 mm: fazer teste de fibronectina
  ** Teste positivo: tratar p/ TPP
  ** Teste negativo: acompanhamento ambulatorial
  ** Colo uterino > 30 mm: acompanhamento ambulatorial

Question 15

Conduta - aspectos gerais (< 34s):

Answer 15

• Vitalidade preservada: avaliar IG
• < 34 semanas:
  1) Tocólise
  2) Corticoterapia: principal terapia
  3) MgSO4 (< 32s)
  4) ATB

Question 16

Conduta - Tocólise (< 34s):

Answer 16

• Objetivo: inibir por 48h - tempo de ação da CTC
• Indicação: entre 24-34 semanas
• < 24s: considerar inviável
• Tempo de uso: máximo 48h

Question 17

Conduta - Contraindicação da tocólise (< 34s):

Answer 17

• IG < 24 semanas ou > 34 semanas
• Rotura prematura de membranas
• Óbito fetal ou malformações fetal letal
• Sinais de corioamnionite
• Suspeita de DPP
• Placenta prévia c/ sangramento
• Restrição do crescimento fetal
• Doenças maternas graves descompensadas

Question 18

Tocólise (< 34s) - Medicações:

Answer 18

• Mais usados atualmente (menos efeitos colaterais)
  1) BCC: nifedipina
  2) Agonista dos receptores da ocitocina: atosiban
• Menos usados atualmente (muito efeitos colaterais)
  1) Agonista dos receptores beta adrenérgicos: terbutalina
  2) Inibidores da síntese de prostaglandinas: indometacina

Question 19

Tocólise (< 34s) - CI e efeitos colaterais das medicações:

Answer 19

• BCC (nifedipino)
  1) CI: hipertensão e cardiopatias
  2) Efeitos colaterais: hipotensão, eleva transaminases, supressão da pressão do VE c/ uso conjunto de MgSO4
• Antagonista dos receptores da ocitocina (atosiban):
  1) CI: hipersensibilidade conhecida ao atosiban
  2) Efeitos colaterais: náuseas, hipoglicemia, dor de cabeça, tontura e hipertensão
  3) Menores efeitos colaterais e CI - só que é caro
• Inibidores da síntese de prostaglandinas (Indometacina)
  1) CI: distúrbios plaquetários, doenças hemorrágicas, úlcera gastrointestinal, disf. hepática ou renal e asma
  2) Efeitos colaterais: fechamento precoce do ducto arterioso, oligoâmnio e enterocolite necrotizante
  3) Preferência: polidrâmnio e < 32s (acima pode ter maiores chance de complicação ao fechar o ducto)
• Agonista do receptor beta adrenérgico (terbutalina)
  1) CI: Taquicardias maternas, doenças cardíacas maternas, hipertireoidismo ou DM descontrolado
  2) Efeitos colaterais: taquicardia materna e fetal, hipotensão, tremor, palpitação, desconforto torácico, edema pulmonar, hipocalcemia e hiperglicemia

Question 20

Conduta - Corticoterapia:

Answer 20

• Objetivo: diminuir SDR, hemorragia intracraniana, enterocolite necrotizante e morte neonatal
• Indicação: Risco de PP nos próximos 7 dias (TPP, RPM, PP eletivo)
• Medicações: betametasona (12 mg 1x/dia por 2 dias) e dexametasona (6mg 12/12h por 2 dias)
• Contraindicações: corioamnionite, úlcera péptica e diabetes descompensada
• Repetir ciclo se: > 14 dias do ciclo anterior e < 34s

Question 21

Conduta - MgSO4:

Answer 21

• Objetivo: neuroproteção fetal
• Indicação: iminência de PP ou PP eletivo nas próximas 24h entre 24 e 32s
• Dose: 4g EV 15 min e 1g/h até nascimento ou por 24h
• Intoxicação: depressão respiratória
• CI: miastenia grave, cardiopatia e comprometimento da função renal

Question 22

Conduta - ATB p/ GBS:

Answer 22

• Objetivo: prevenir sepse neonatal
• Indicação: TPP (todas) e cultura positiva ou desconhecida
• Medicação: Penicilina cristalina - 5.000.000 pelo menos 4h antes do TP e manutenção de 2.500.000 UI de 4/4h até o parto
• Outras medicações: ampicilina ou clindamicina

Question 23

Conduta - ATB p/ GBS:

Answer 23

• Objetivo: prevenir sepse neonatal
• Indicação: TPP (todas) e cultura positiva ou desconhecida
• Medicação: Penicilina cristalina - 5.000.000 pelo menos 4h antes do TP e manutenção de 2.500.000 UI de 4/4h até o parto
• Outras medicações: ampicilina ou clindamicina

Question 24

Conduta - indicações p/ ATB p/ GBS:

Answer 24

• EBG positivo
• EGB desconhecido
  1) < 37 semanas: todas
  2) > 37 semanas: BR ≥ 18h; febre ≥ 38°; filho anterior c/ sepse por GBS; urocultura positiva p/ GBS

Question 25

Conduta - aspectos gerais (≥ 34 semanas):

Answer 25

• CD principal: ATBprofilaxia para GBS
• CD considerada: corticoterapia
• CD contraindicadas: tocólise e sulfato de magnésio