SANGRAMENTO - 2ª METADE Flashcards
1
Q
Introdução:
A
- Sangramento após 20 semanas
- Alta morbidade materno-fetal
- Principais: DPP e PP
2
Q
DPP - Definição:
A
- Separação total ou parcial da placenta, normalmente inserida, antes do nascimento do feto
- Após 20 semanas (antes é aborto)
3
Q
DPP - Fisiopatologia:
A
- Sangramento dos vasos maternos da decídua basal (origem materna) -> Decídua separa da placenta
- Sangramento + hipóxia tecidual -> aumento do fator tecidual -> produção exagerada de trombina:
1) Hipertonia e contrações uterinas
2) Trabalho de parto e rotura de membranas
3) CIVD - Pode ser arterial (80 dos casos) ou venoso
4
Q
DPP - Arterial x Venoso:
A
- Arterial (agudo - 80%) x Venoso (crônico - 20%):
1) Alta pressão / baixa pressão
2) Grande extensão / Pequena extensão
3) Centro da placenta / Periferia da placenta
4) Sangramento agudo e grave / Sangramento intermitente leve
5) Deslocamento intenso / Oligoâmnio
6) CIVD / RCF
7) Diagnóstico clínico / Diagnóstico ultrassonográfico
5
Q
DPP - Etiologia:
A
- Processo crônico placentário: DHEG, RCF, trombofilía
1) Alteração no desenvolvimento inicial das artérias espiraladas: necrose, inflamação, infarto placentário
2) Processo crônico de doença placentária: rotura e sangramento dos vasos da decídua
3) Resultado: DPP - Eventos mecânicos repentinos:
1) trauma abdominal ou descompressão uterina rápida (rotura de polidrâmnio e saída de 1ª gemelar)
2) Estiramento e contração uterina: cisalhamento entre placenta e parede uterina
3) Resultado: DPP
6
Q
DPP - Fatores de risco:
A
- DPP prévia (10 a 15% de recorrência) - PRINCIPAL
- Eclampsia/ Pré-eclâmpsia - PRINCIPAL
- Uso de drogas: cocaína - vasoconstrição c/ vasodilatação reflexa -> DPP
- Trauma abdominal
- Polidrâmnio
- Hipertensão arterial crônica
- Rotura prematura de membranas
- Corioamnionite
- RCF
- Tabagismo
- Anomalias uterinas; multiparidade e idade materna avançada; gestação múltipla; cesárea anterior
- Trombofilias hereditárias
7
Q
DPP - Diagnóstico é clínico:
A
- Sangramento vaginal: abrupto, leve a grave
- Depende do quanto se exterioriza
- Dor abdominal súbita
- Dor à palpação do útero (hipersensibilidade uterina)
- Contrações uterina, taquissistolia
- Hipertonia uterina (útero lenhoso)
- Hipotensão, taquicardia
- Alteração da frequência cardíaca fetal
- TPP
- Bolsa corioamniótica tensa ao toque
8
Q
DPP - Tríade Clássica:
A
- Sangramento súbito, dor abdominal e hipertonia uterina
- Se tem dor: DPP (PP, principal diferencial, não tem dor)
9
Q
DPP - Exames:
A
- Cardiotocografia e USG - não fazem diagnóstico de DPP
- CTB: bradicardia, taquicardia persistente, padrão sinusoidal e desacelerações tardia
- USG: apenas em casos duvidosos, hematoma retroplacentário
10
Q
DPP - Diagnósticos diferenciais
A
1) TP - útero não hipertônico no TP
2) Placenta prévia - cor do sangramento (mais vivo), s/ dor e hipertonia uterina e sangramentos intermitentes e autolimitados
3) Roturina uterina: subida da apresentação fetal, parada das contrações e sinais de sangramento intrabdominal
4) Rotura de vasa prévia: ocorre após rotura de membranas e s/ impacto materno, apenas fetal
11
Q
DPP - Complicações:
A
- Materna:
1) Transfusão sanguínea; choque hipovolêmico; HPP; CIVD
2) Insuficiência renal aguda (necrose tubular ou cortical aguda)
3) Histerectomia puerperal: útero de couvelaire - invasão sanguínea do miométrio -> não contrai (hiporresponsivo à ocitocina)
4) Falência de múltiplos órgãos -> morte materna - Fetal:
1) Hipóxia fetal
2) Prematuridade
3) Baixo peso ao nascer; RCF
4) Morte perinatal
12
Q
DPP - Complicações (Sd. Sheehan):
A
- Complicação tardia
- Sangramento excessivo (choque hemorrágico) gera hipoperfusão hipófise
- Necrose hipofisária
- Resultado: insuficiência adrenal, agalactia, amenorreia e hipotireoidismo
13
Q
DPP - Tratamento clínico (p/ todas):
A
- Monitorização hemodinâmica
- Acesso venoso calibroso
- Administração de cristaloide
- Colher exames: HMG, coagulograma, creatinina e TS
- Reserva de sangue/transfusão sanguínea
- Quantificação do débito urinário (SVD)
14
Q
DPP - Conduta obstétrica:
A
- Feto vivo e viável
1) Cesárea de emergência (risco de óbito fetal elevado)
2) Amniotomia se cervicodilatação anterior à cesárea: diminui a pressão intrauterina e melhora os parâmetros fetais e maternos - Feto morto ou inviável
1) Gestante estável: parto vaginal (até 6h - risco materno)
2) Gestante instável: parto pela via mais rápida
15
Q
DPP crônico - Conduta:
A
- < 34 semanas:
1) Conduta expectante
2) Vitalidade fetal
3) Corticoterapia - ≥ 34 semanas
1) Resolução da gestação
2) Parto vaginal
16
Q
PP - Definição:
A
- Tecido placentário atinge o OIC a partir da 20 semana: total ou parcial
- 90% irão migrar! - realizar USG no 3ºT p/ observar se irá permanecer (10%)
- < 20 semanas: inserção baixa de placenta
17
Q
PP - Classificação:
A
- PP: atinge o orifício interno do colo uterino
1) Parcial (centro parcial) ou completamente (centro total) - Placenta de inserção baixa:
1) Dista até 20mm do OIC, mas não o atinge
18
Q
PP - Etiopatogenia:
A
- Decídua c/ cicatriz -> área menos vascularizada
- Placenta cresce em direção ao segmento inferior
- Placenta prévia -> contrações uterinas, alterações do colo uterino e segmento inferior
- Resultado: sangramento placentário
19
Q
PP - Fatores de risco:
A
- Placenta prévia anterior
- Parto cesáreo anterior: principal
- Gestação múltipla
- Procedimentos uterinos prévios
- Multiparidade
- Tratamento p/ infertilidade
- Abortamento prévio
- Tabagismo e uso de drogas
- Idade materna avançada
20
Q
PP - Diagnóstico:
A
- Clínica + USG:
- Clínica:
1) Sangramento vermelho vivo: indolor, autolimitado e intermitente
2) Não tem dor, não tem hipertonia uterina, não tem alteração da vitalidade fetal
3) Tende a cessar se amniotomnia possível (eleva um pouco a placenta) - USG:
1) USGTV = padrão ouro
2) Pode ser achado de exame ou confirmação clínica
3) 90% das PP no 2ºT estão normoinseridas no 3ºT - teoria da migração placentária
4) Precisa ser confirmada na USGTV do 3ºT
21
Q
PP - Uso da RM:
A
- USG não consegue confirmar o diagnóstico, sobretudo se placenta posterior (USG não avalia bem)
- Avaliar acretismo placentário: principal complicação
22
Q
PP - Conduta em assintomáticas:
A
- Via de parto = cesárea
- Assintomáticas:
1) Confirmar diagnóstico no 3ºT - USG
2) Excluir acretismo placentário - USG c/ doppler ou RM
3) Reduzir risco de sangramento: evitar toques, relações sexuais e exercícios intensos
4) Cesárea eletiva: 36s e 37s e 6d
23
Q
PP - Conduta sintomática:
A
- Estabilização hemodinâmica:
1) MOVE
2) Cristaloides e transfusão sanguínea (se necessário) - Avaliar necessidade de cesárea de urgência:
1) Expectante: < 34 semanas E
° Estabilidade hemodinâmica E
° Cessação do sangramento E
° Boa vitalidade fetal
2) Cesárea de emergência:
° Trabalho de parto
° Alteração da vitalidade fetal
° Sangramento vaginal ativo e inst. hemodinâmica
° > 34 semanas
24
Q
Conduta - Placenta de inserção baixa:
A
- Placenta < 10 mm OIC: preferível cesárea
- Placenta 10-20 mm: pode tentar normal
25
Acretismo placentário - Definição:
- Termo genérico p/ diversos tipos de invasão trofoblástica anormal
- Atinge profundamente a decídua, miométrio e serosa até órgãos adjacentes
- Tipos
1) Normal: leve invasão da decídua
2) Acreta: invade profundamente a decídua
3) Increta: invade miométrio
4) Percreta: invade serosa/órgãos adjacentes
26
Acretismo placentário - Etiopatogenia:
- Cicatrizes uterinas
- Decidualização inadequada
- Danos interface endométrio-miométrio - não entende onde precisa parar e invade mais que o normal
27
Acretismo placentário - Fatores de risco:
- Placenta prévia: grande associação
- Parto cesáreo anterior
- Procedimentos uterinos prévios
- Multiparidade; idade materna > 35a
- História de remoção manual da placenta
- História de endometrite pós-parto
- Tratamento de infertilidade
28
Acretismo placentário - Diagnóstico:
- Geralmente assintomática
- Suspeita: fatores de risco
- Diagnóstico: USG (Doppler ajuda) ou RM
1) Múltiplas lagunas placentárias ("bolinhas")
2) Ruptura de interface entre a parede da bexiga e a serosa uterina
3) Perda do espaço livre atrás da placenta
4) Afinamento do miométrio
5) Vascularização anormal
6) Protuberância da placenta
7) Massa exofítica
- Diagnóstico tardio: retenção placentária e sangramento na tentativa de dequitação da placenta
29
Acretismo placentário - Conduta:
- Pré-natal de alto risco
- Parto em hospital terciário
- Cesárea eletiva + histerectomia puerperal c/ placenta in situ: entre 34 a 36 semanas
- Diagnóstico intraparto: histerotomia fúndica para extração do feto
30
Rotura uterina - Definição:
- Rotura uterina: rotura completa (todas as camadas do útero), que leva à alterações maternas e fetais (causa de óbito)
- Deiscência uterina: rotura parcial, sem repercussão materna ou fetal
31
Rotura uterina - Fatores de risco:
- Trabalho de parto após 1 cesárea anterior
- Trabalho de parto após 2 cesáreas anteriores
- História de rotura uterina
- Histerectomia fúndica ou vertical
- Uso de misoprostol p/ indução do parto
- Desproporção cefalopélvica
- Período expulsivo prolongado
- Macrossomia fetal
- Idade materna > 40a
- IMC > 30
- IG > 40s
32
Rotura uterina - Diagnóstico:
- Clínico:
1) Alteração súbita da vitalidade fetal: 1º sinal
2) Distensão do segmento uterino
3) Palpação do ligamento redondo retesado (Sinal de Brandl-Frommel) - iminência de rotura uterina
4) Tríade clássica (10% dos casos): dor abdominal súbita + sangramento vaginal + alteração da vitalidade fetal
5) Diferenciar de DPP: tônus uterino
33
Rotura uterina - Outros sintomas:
- Paradas da contrações: diferenciar da DPP
- Subida da apresentação fetal
- Sangramento intra-abdominal: sinal de Cullen e Lafont
34
Rotura uterina - Conduta:
- Estabilização
- Cesárea de emergência
- Correção da rotura
35
Rotura de vasa prévia - Definição:
- Vasa prévia: inserção velamentosa de cordão + passar pelo OIC
- Inserção filamentosa do cordão: vasos umbilicais se inserem na membrana fetal
- Resultado: rotura da membranas -> hemorragia fetal
36
Rotura de vasa prévia - Fatores de risco:
- Inserção velamentosa de cordão
- Placenta prévia
- Técnica de reprodução assistida
- Lobo acessório
- Placenta sucenturiada
- Gestação múltipla
37
Rotura de vasa prévia - Diagnóstico:
- Antenatal: USG
- Após rotura: sangramento vaginal intenso e fetal
- Resultado: bradicardia fetal + padrão sinusoidal
- Pode evoluir: óbito fetal
38
Rotura de vasa prévia - Conduta:
- Diagnóstico no pré-natal:
1) Cesárea agendada entre 34 a 37 semanas
- Sangramento vaginal após rotura de membranas:
1) Cesárea de emergência
