SANGRAMENTO - 2ª METADE Flashcards

1
Q

Introdução:

A
  • Sangramento após 20 semanas
  • Alta morbidade materno-fetal
  • Principais: DPP e PP
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

DPP - Definição:

A
  • Separação total ou parcial da placenta, normalmente inserida, antes do nascimento do feto
  • Após 20 semanas (antes é aborto)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

DPP - Fisiopatologia:

A
  • Sangramento dos vasos maternos da decídua basal (origem materna) -> Decídua separa da placenta
  • Sangramento + hipóxia tecidual -> aumento do fator tecidual -> produção exagerada de trombina:
    1) Hipertonia e contrações uterinas
    2) Trabalho de parto e rotura de membranas
    3) CIVD
  • Pode ser arterial (80 dos casos) ou venoso
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

DPP - Arterial x Venoso:

A
  • Arterial (agudo - 80%) x Venoso (crônico - 20%):
    1) Alta pressão / baixa pressão
    2) Grande extensão / Pequena extensão
    3) Centro da placenta / Periferia da placenta
    4) Sangramento agudo e grave / Sangramento intermitente leve
    5) Deslocamento intenso / Oligoâmnio
    6) CIVD / RCF
    7) Diagnóstico clínico / Diagnóstico ultrassonográfico
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

DPP - Etiologia:

A
  • Processo crônico placentário: DHEG, RCF, trombofilía
    1) Alteração no desenvolvimento inicial das artérias espiraladas: necrose, inflamação, infarto placentário
    2) Processo crônico de doença placentária: rotura e sangramento dos vasos da decídua
    3) Resultado: DPP
  • Eventos mecânicos repentinos:
    1) trauma abdominal ou descompressão uterina rápida (rotura de polidrâmnio e saída de 1ª gemelar)
    2) Estiramento e contração uterina: cisalhamento entre placenta e parede uterina
    3) Resultado: DPP
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

DPP - Fatores de risco:

A
  • DPP prévia (10 a 15% de recorrência) - PRINCIPAL
  • Eclampsia/ Pré-eclâmpsia - PRINCIPAL
  • Uso de drogas: cocaína - vasoconstrição c/ vasodilatação reflexa -> DPP
  • Trauma abdominal
  • Polidrâmnio
  • Hipertensão arterial crônica
  • Rotura prematura de membranas
  • Corioamnionite
  • RCF
  • Tabagismo
  • Anomalias uterinas; multiparidade e idade materna avançada; gestação múltipla; cesárea anterior
  • Trombofilias hereditárias
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

DPP - Diagnóstico é clínico:

A
  • Sangramento vaginal: abrupto, leve a grave
  • Depende do quanto se exterioriza
  • Dor abdominal súbita
  • Dor à palpação do útero (hipersensibilidade uterina)
  • Contrações uterina, taquissistolia
  • Hipertonia uterina (útero lenhoso)
  • Hipotensão, taquicardia
  • Alteração da frequência cardíaca fetal
  • TPP
  • Bolsa corioamniótica tensa ao toque
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

DPP - Tríade Clássica:

A
  • Sangramento súbito, dor abdominal e hipertonia uterina
  • Se tem dor: DPP (PP, principal diferencial, não tem dor)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

DPP - Exames:

A
  • Cardiotocografia e USG - não fazem diagnóstico de DPP
  • CTB: bradicardia, taquicardia persistente, padrão sinusoidal e desacelerações tardia
  • USG: apenas em casos duvidosos, hematoma retroplacentário
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

DPP - Diagnósticos diferenciais

A

1) TP - útero não hipertônico no TP
2) Placenta prévia - cor do sangramento (mais vivo), s/ dor e hipertonia uterina e sangramentos intermitentes e autolimitados
3) Roturina uterina: subida da apresentação fetal, parada das contrações e sinais de sangramento intrabdominal
4) Rotura de vasa prévia: ocorre após rotura de membranas e s/ impacto materno, apenas fetal

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

DPP - Complicações:

A
  • Materna:
    1) Transfusão sanguínea; choque hipovolêmico; HPP; CIVD
    2) Insuficiência renal aguda (necrose tubular ou cortical aguda)
    3) Histerectomia puerperal: útero de couvelaire - invasão sanguínea do miométrio -> não contrai (hiporresponsivo à ocitocina)
    4) Falência de múltiplos órgãos -> morte materna
  • Fetal:
    1) Hipóxia fetal
    2) Prematuridade
    3) Baixo peso ao nascer; RCF
    4) Morte perinatal
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

DPP - Complicações (Sd. Sheehan):

A
  • Complicação tardia
  • Sangramento excessivo (choque hemorrágico) gera hipoperfusão hipófise
  • Necrose hipofisária
  • Resultado: insuficiência adrenal, agalactia, amenorreia e hipotireoidismo
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

DPP - Tratamento clínico (p/ todas):

A
  • Monitorização hemodinâmica
  • Acesso venoso calibroso
  • Administração de cristaloide
  • Colher exames: HMG, coagulograma, creatinina e TS
  • Reserva de sangue/transfusão sanguínea
  • Quantificação do débito urinário (SVD)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

DPP - Conduta obstétrica:

A
  • Feto vivo e viável
    1) Cesárea de emergência (risco de óbito fetal elevado)
    2) Amniotomia se cervicodilatação anterior à cesárea: diminui a pressão intrauterina e melhora os parâmetros fetais e maternos
  • Feto morto ou inviável
    1) Gestante estável: parto vaginal (até 6h - risco materno)
    2) Gestante instável: parto pela via mais rápida
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

DPP crônico - Conduta:

A
  • < 34 semanas:
    1) Conduta expectante
    2) Vitalidade fetal
    3) Corticoterapia
  • ≥ 34 semanas
    1) Resolução da gestação
    2) Parto vaginal
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

PP - Definição:

A
  • Tecido placentário atinge o OIC a partir da 20 semana: total ou parcial
  • 90% irão migrar! - realizar USG no 3ºT p/ observar se irá permanecer (10%)
  • < 20 semanas: inserção baixa de placenta
17
Q

PP - Classificação:

A
  • PP: atinge o orifício interno do colo uterino
    1) Parcial (centro parcial) ou completamente (centro total)
  • Placenta de inserção baixa:
    1) Dista até 20mm do OIC, mas não o atinge
18
Q

PP - Etiopatogenia:

A
  • Decídua c/ cicatriz -> área menos vascularizada
  • Placenta cresce em direção ao segmento inferior
  • Placenta prévia -> contrações uterinas, alterações do colo uterino e segmento inferior
  • Resultado: sangramento placentário
19
Q

PP - Fatores de risco:

A
  • Placenta prévia anterior
  • Parto cesáreo anterior: principal
  • Gestação múltipla
  • Procedimentos uterinos prévios
  • Multiparidade
  • Tratamento p/ infertilidade
  • Abortamento prévio
  • Tabagismo e uso de drogas
  • Idade materna avançada
20
Q

PP - Diagnóstico:

A
  • Clínica + USG:
  • Clínica:
    1) Sangramento vermelho vivo: indolor, autolimitado e intermitente
    2) Não tem dor, não tem hipertonia uterina, não tem alteração da vitalidade fetal
    3) Tende a cessar se amniotomnia possível (eleva um pouco a placenta)
  • USG:
    1) USGTV = padrão ouro
    2) Pode ser achado de exame ou confirmação clínica
    3) 90% das PP no 2ºT estão normoinseridas no 3ºT - teoria da migração placentária
    4) Precisa ser confirmada na USGTV do 3ºT
21
Q

PP - Uso da RM:

A
  • USG não consegue confirmar o diagnóstico, sobretudo se placenta posterior (USG não avalia bem)
  • Avaliar acretismo placentário: principal complicação
22
Q

PP - Conduta em assintomáticas:

A
  • Via de parto = cesárea
  • Assintomáticas:
    1) Confirmar diagnóstico no 3ºT - USG
    2) Excluir acretismo placentário - USG c/ doppler ou RM
    3) Reduzir risco de sangramento: evitar toques, relações sexuais e exercícios intensos
    4) Cesárea eletiva: 36s e 37s e 6d
23
Q

PP - Conduta sintomática:

A
  • Estabilização hemodinâmica:
    1) MOVE
    2) Cristaloides e transfusão sanguínea (se necessário)
  • Avaliar necessidade de cesárea de urgência:
    1) Expectante: < 34 semanas E
    ° Estabilidade hemodinâmica E
    ° Cessação do sangramento E
    ° Boa vitalidade fetal
    2) Cesárea de emergência:
    ° Trabalho de parto
    ° Alteração da vitalidade fetal
    ° Sangramento vaginal ativo e inst. hemodinâmica
    ° > 34 semanas
24
Q

Conduta - Placenta de inserção baixa:

A
  • Placenta < 10 mm OIC: preferível cesárea
  • Placenta 10-20 mm: pode tentar normal
25
Q

Acretismo placentário - Definição:

A
  • Termo genérico p/ diversos tipos de invasão trofoblástica anormal
  • Atinge profundamente a decídua, miométrio e serosa até órgãos adjacentes
  • Tipos
    1) Normal: leve invasão da decídua
    2) Acreta: invade profundamente a decídua
    3) Increta: invade miométrio
    4) Percreta: invade serosa/órgãos adjacentes
26
Q

Acretismo placentário - Etiopatogenia:

A
  • Cicatrizes uterinas
  • Decidualização inadequada
  • Danos interface endométrio-miométrio - não entende onde precisa parar e invade mais que o normal
27
Q

Acretismo placentário - Fatores de risco:

A
  • Placenta prévia: grande associação
  • Parto cesáreo anterior
  • Procedimentos uterinos prévios
  • Multiparidade; idade materna > 35a
  • História de remoção manual da placenta
  • História de endometrite pós-parto
  • Tratamento de infertilidade
28
Q

Acretismo placentário - Diagnóstico:

A
  • Geralmente assintomática
  • Suspeita: fatores de risco
  • Diagnóstico: USG (Doppler ajuda) ou RM
    1) Múltiplas lagunas placentárias (“bolinhas”)
    2) Ruptura de interface entre a parede da bexiga e a serosa uterina
    3) Perda do espaço livre atrás da placenta
    4) Afinamento do miométrio
    5) Vascularização anormal
    6) Protuberância da placenta
    7) Massa exofítica
  • Diagnóstico tardio: retenção placentária e sangramento na tentativa de dequitação da placenta
29
Q

Acretismo placentário - Conduta:

A
  • Pré-natal de alto risco
  • Parto em hospital terciário
  • Cesárea eletiva + histerectomia puerperal c/ placenta in situ: entre 34 a 36 semanas
  • Diagnóstico intraparto: histerotomia fúndica para extração do feto
30
Q

Rotura uterina - Definição:

A
  • Rotura uterina: rotura completa (todas as camadas do útero), que leva à alterações maternas e fetais (causa de óbito)
  • Deiscência uterina: rotura parcial, sem repercussão materna ou fetal
31
Q

Rotura uterina - Fatores de risco:

A
  • Trabalho de parto após 1 cesárea anterior
  • Trabalho de parto após 2 cesáreas anteriores
  • História de rotura uterina
  • Histerectomia fúndica ou vertical
  • Uso de misoprostol p/ indução do parto
  • Desproporção cefalopélvica
  • Período expulsivo prolongado
  • Macrossomia fetal
  • Idade materna > 40a
  • IMC > 30
  • IG > 40s
32
Q

Rotura uterina - Diagnóstico:

A
  • Clínico:
    1) Alteração súbita da vitalidade fetal: 1º sinal
    2) Distensão do segmento uterino
    3) Palpação do ligamento redondo retesado (Sinal de Brandl-Frommel) - iminência de rotura uterina
    4) Tríade clássica (10% dos casos): dor abdominal súbita + sangramento vaginal + alteração da vitalidade fetal
    5) Diferenciar de DPP: tônus uterino
33
Q

Rotura uterina - Outros sintomas:

A
  • Paradas da contrações: diferenciar da DPP
  • Subida da apresentação fetal
  • Sangramento intra-abdominal: sinal de Cullen e Lafont
34
Q

Rotura uterina - Conduta:

A
  • Estabilização
  • Cesárea de emergência
  • Correção da rotura
35
Q

Rotura de vasa prévia - Definição:

A
  • Vasa prévia: inserção velamentosa de cordão + passar pelo OIC
  • Inserção filamentosa do cordão: vasos umbilicais se inserem na membrana fetal
  • Resultado: rotura da membranas -> hemorragia fetal
36
Q

Rotura de vasa prévia - Fatores de risco:

A
  • Inserção velamentosa de cordão
  • Placenta prévia
  • Técnica de reprodução assistida
  • Lobo acessório
  • Placenta sucenturiada
  • Gestação múltipla
37
Q

Rotura de vasa prévia - Diagnóstico:

A
  • Antenatal: USG
  • Após rotura: sangramento vaginal intenso e fetal
  • Resultado: bradicardia fetal + padrão sinusoidal
  • Pode evoluir: óbito fetal
38
Q

Rotura de vasa prévia - Conduta:

A
  • Diagnóstico no pré-natal:
    1) Cesárea agendada entre 34 a 37 semanas
  • Sangramento vaginal após rotura de membranas:
    1) Cesárea de emergência