SANGRAMENTO - 2ª METADE

Question 1

Introdução:

Answer 1

• Sangramento após 20 semanas
• Alta morbidade materno-fetal
• Principais: DPP e PP

Question 2

DPP - Definição:

Answer 2

• Separação total ou parcial da placenta, normalmente inserida, antes do nascimento do feto
• Após 20 semanas (antes é aborto)

Question 3

DPP - Fisiopatologia:

Answer 3

• Sangramento dos vasos maternos da decídua basal (origem materna) -> Decídua separa da placenta
• Sangramento + hipóxia tecidual -> aumento do fator tecidual -> produção exagerada de trombina:
  1) Hipertonia e contrações uterinas
  2) Trabalho de parto e rotura de membranas
  3) CIVD
• Pode ser arterial (80 dos casos) ou venoso

Question 4

DPP - Arterial x Venoso:

Answer 4

• Arterial (agudo - 80%) x Venoso (crônico - 20%):
  1) Alta pressão / baixa pressão
  2) Grande extensão / Pequena extensão
  3) Centro da placenta / Periferia da placenta
  4) Sangramento agudo e grave / Sangramento intermitente leve
  5) Deslocamento intenso / Oligoâmnio
  6) CIVD / RCF
  7) Diagnóstico clínico / Diagnóstico ultrassonográfico

Question 5

DPP - Etiologia:

Answer 5

• Processo crônico placentário: DHEG, RCF, trombofilía
  1) Alteração no desenvolvimento inicial das artérias espiraladas: necrose, inflamação, infarto placentário
  2) Processo crônico de doença placentária: rotura e sangramento dos vasos da decídua
  3) Resultado: DPP
• Eventos mecânicos repentinos:
  1) trauma abdominal ou descompressão uterina rápida (rotura de polidrâmnio e saída de 1ª gemelar)
  2) Estiramento e contração uterina: cisalhamento entre placenta e parede uterina
  3) Resultado: DPP

Question 6

DPP - Fatores de risco:

Answer 6

• DPP prévia (10 a 15% de recorrência) - PRINCIPAL
• Eclampsia/ Pré-eclâmpsia - PRINCIPAL
• Uso de drogas: cocaína - vasoconstrição c/ vasodilatação reflexa -> DPP
• Trauma abdominal
• Polidrâmnio
• Hipertensão arterial crônica
• Rotura prematura de membranas
• Corioamnionite
• RCF
• Tabagismo
• Anomalias uterinas; multiparidade e idade materna avançada; gestação múltipla; cesárea anterior
• Trombofilias hereditárias

Question 7

DPP - Diagnóstico é clínico:

Answer 7

• Sangramento vaginal: abrupto, leve a grave
• Depende do quanto se exterioriza
• Dor abdominal súbita
• Dor à palpação do útero (hipersensibilidade uterina)
• Contrações uterina, taquissistolia
• Hipertonia uterina (útero lenhoso)
• Hipotensão, taquicardia
• Alteração da frequência cardíaca fetal
• TPP
• Bolsa corioamniótica tensa ao toque

Question 8

DPP - Tríade Clássica:

Answer 8

• Sangramento súbito, dor abdominal e hipertonia uterina
• Se tem dor: DPP (PP, principal diferencial, não tem dor)

Question 9

DPP - Exames:

Answer 9

• Cardiotocografia e USG - não fazem diagnóstico de DPP
• CTB: bradicardia, taquicardia persistente, padrão sinusoidal e desacelerações tardia
• USG: apenas em casos duvidosos, hematoma retroplacentário

Question 10

DPP - Diagnósticos diferenciais

Answer 10

1) TP - útero não hipertônico no TP
2) Placenta prévia - cor do sangramento (mais vivo), s/ dor e hipertonia uterina e sangramentos intermitentes e autolimitados
3) Roturina uterina: subida da apresentação fetal, parada das contrações e sinais de sangramento intrabdominal
4) Rotura de vasa prévia: ocorre após rotura de membranas e s/ impacto materno, apenas fetal

Question 11

DPP - Complicações:

Answer 11

• Materna:
  1) Transfusão sanguínea; choque hipovolêmico; HPP; CIVD
  2) Insuficiência renal aguda (necrose tubular ou cortical aguda)
  3) Histerectomia puerperal: útero de couvelaire - invasão sanguínea do miométrio -> não contrai (hiporresponsivo à ocitocina)
  4) Falência de múltiplos órgãos -> morte materna
• Fetal:
  1) Hipóxia fetal
  2) Prematuridade
  3) Baixo peso ao nascer; RCF
  4) Morte perinatal

Question 12

DPP - Complicações (Sd. Sheehan):

Answer 12

• Complicação tardia
• Sangramento excessivo (choque hemorrágico) gera hipoperfusão hipófise
• Necrose hipofisária
• Resultado: insuficiência adrenal, agalactia, amenorreia e hipotireoidismo

Question 13

DPP - Tratamento clínico (p/ todas):

Answer 13

• Monitorização hemodinâmica
• Acesso venoso calibroso
• Administração de cristaloide
• Colher exames: HMG, coagulograma, creatinina e TS
• Reserva de sangue/transfusão sanguínea
• Quantificação do débito urinário (SVD)

Question 14

DPP - Conduta obstétrica:

Answer 14

• Feto vivo e viável
  1) Cesárea de emergência (risco de óbito fetal elevado)
  2) Amniotomia se cervicodilatação anterior à cesárea: diminui a pressão intrauterina e melhora os parâmetros fetais e maternos
• Feto morto ou inviável
  1) Gestante estável: parto vaginal (até 6h - risco materno)
  2) Gestante instável: parto pela via mais rápida

Question 15

DPP crônico - Conduta:

Answer 15

• < 34 semanas:
  1) Conduta expectante
  2) Vitalidade fetal
  3) Corticoterapia
• ≥ 34 semanas
  1) Resolução da gestação
  2) Parto vaginal

Question 16

PP - Definição:

Answer 16

• Tecido placentário atinge o OIC a partir da 20 semana: total ou parcial
• 90% irão migrar! - realizar USG no 3ºT p/ observar se irá permanecer (10%)
• < 20 semanas: inserção baixa de placenta

Question 17

PP - Classificação:

Answer 17

• PP: atinge o orifício interno do colo uterino
  1) Parcial (centro parcial) ou completamente (centro total)
• Placenta de inserção baixa:
  1) Dista até 20mm do OIC, mas não o atinge

Question 18

PP - Etiopatogenia:

Answer 18

• Decídua c/ cicatriz -> área menos vascularizada
• Placenta cresce em direção ao segmento inferior
• Placenta prévia -> contrações uterinas, alterações do colo uterino e segmento inferior
• Resultado: sangramento placentário

Question 19

PP - Fatores de risco:

Answer 19

• Placenta prévia anterior
• Parto cesáreo anterior: principal
• Gestação múltipla
• Procedimentos uterinos prévios
• Multiparidade
• Tratamento p/ infertilidade
• Abortamento prévio
• Tabagismo e uso de drogas
• Idade materna avançada

Question 20

PP - Diagnóstico:

Answer 20

• Clínica + USG:
• Clínica:
  1) Sangramento vermelho vivo: indolor, autolimitado e intermitente
  2) Não tem dor, não tem hipertonia uterina, não tem alteração da vitalidade fetal
  3) Tende a cessar se amniotomnia possível (eleva um pouco a placenta)
• USG:
  1) USGTV = padrão ouro
  2) Pode ser achado de exame ou confirmação clínica
  3) 90% das PP no 2ºT estão normoinseridas no 3ºT - teoria da migração placentária
  4) Precisa ser confirmada na USGTV do 3ºT

Question 21

PP - Uso da RM:

Answer 21

• USG não consegue confirmar o diagnóstico, sobretudo se placenta posterior (USG não avalia bem)
• Avaliar acretismo placentário: principal complicação

Question 22

PP - Conduta em assintomáticas:

Answer 22

• Via de parto = cesárea
• Assintomáticas:
  1) Confirmar diagnóstico no 3ºT - USG
  2) Excluir acretismo placentário - USG c/ doppler ou RM
  3) Reduzir risco de sangramento: evitar toques, relações sexuais e exercícios intensos
  4) Cesárea eletiva: 36s e 37s e 6d

Question 23

PP - Conduta sintomática:

Answer 23

• Estabilização hemodinâmica:
  1) MOVE
  2) Cristaloides e transfusão sanguínea (se necessário)
• Avaliar necessidade de cesárea de urgência:
  1) Expectante: < 34 semanas E
  ° Estabilidade hemodinâmica E
  ° Cessação do sangramento E
  ° Boa vitalidade fetal
  2) Cesárea de emergência:
  ° Trabalho de parto
  ° Alteração da vitalidade fetal
  ° Sangramento vaginal ativo e inst. hemodinâmica
  ° > 34 semanas

Question 24

Conduta - Placenta de inserção baixa:

Answer 24

• Placenta < 10 mm OIC: preferível cesárea
• Placenta 10-20 mm: pode tentar normal

Question 25

Acretismo placentário - Definição:

Answer 25

• Termo genérico p/ diversos tipos de invasão trofoblástica anormal
• Atinge profundamente a decídua, miométrio e serosa até órgãos adjacentes
• Tipos
  1) Normal: leve invasão da decídua
  2) Acreta: invade profundamente a decídua
  3) Increta: invade miométrio
  4) Percreta: invade serosa/órgãos adjacentes

Question 26

Acretismo placentário - Etiopatogenia:

Answer 26

• Cicatrizes uterinas
• Decidualização inadequada
• Danos interface endométrio-miométrio - não entende onde precisa parar e invade mais que o normal

Question 27

Acretismo placentário - Fatores de risco:

Answer 27

• Placenta prévia: grande associação
• Parto cesáreo anterior
• Procedimentos uterinos prévios
• Multiparidade; idade materna > 35a
• História de remoção manual da placenta
• História de endometrite pós-parto
• Tratamento de infertilidade

Question 28

Acretismo placentário - Diagnóstico:

Answer 28

• Geralmente assintomática
• Suspeita: fatores de risco
• Diagnóstico: USG (Doppler ajuda) ou RM
  1) Múltiplas lagunas placentárias (“bolinhas”)
  2) Ruptura de interface entre a parede da bexiga e a serosa uterina
  3) Perda do espaço livre atrás da placenta
  4) Afinamento do miométrio
  5) Vascularização anormal
  6) Protuberância da placenta
  7) Massa exofítica
• Diagnóstico tardio: retenção placentária e sangramento na tentativa de dequitação da placenta

Question 29

Acretismo placentário - Conduta:

Answer 29

• Pré-natal de alto risco
• Parto em hospital terciário
• Cesárea eletiva + histerectomia puerperal c/ placenta in situ: entre 34 a 36 semanas
• Diagnóstico intraparto: histerotomia fúndica para extração do feto

Question 30

Rotura uterina - Definição:

Answer 30

• Rotura uterina: rotura completa (todas as camadas do útero), que leva à alterações maternas e fetais (causa de óbito)
• Deiscência uterina: rotura parcial, sem repercussão materna ou fetal

Question 31

Rotura uterina - Fatores de risco:

Answer 31

• Trabalho de parto após 1 cesárea anterior
• Trabalho de parto após 2 cesáreas anteriores
• História de rotura uterina
• Histerectomia fúndica ou vertical
• Uso de misoprostol p/ indução do parto
• Desproporção cefalopélvica
• Período expulsivo prolongado
• Macrossomia fetal
• Idade materna > 40a
• IMC > 30
• IG > 40s

Question 32

Rotura uterina - Diagnóstico:

Answer 32

• Clínico:
  1) Alteração súbita da vitalidade fetal: 1º sinal
  2) Distensão do segmento uterino
  3) Palpação do ligamento redondo retesado (Sinal de Brandl-Frommel) - iminência de rotura uterina
  4) Tríade clássica (10% dos casos): dor abdominal súbita + sangramento vaginal + alteração da vitalidade fetal
  5) Diferenciar de DPP: tônus uterino

Question 33

Rotura uterina - Outros sintomas:

Answer 33

• Paradas da contrações: diferenciar da DPP
• Subida da apresentação fetal
• Sangramento intra-abdominal: sinal de Cullen e Lafont

Question 34

Rotura uterina - Conduta:

Answer 34

• Estabilização
• Cesárea de emergência
• Correção da rotura

Question 35

Rotura de vasa prévia - Definição:

Answer 35

• Vasa prévia: inserção velamentosa de cordão + passar pelo OIC
• Inserção filamentosa do cordão: vasos umbilicais se inserem na membrana fetal
• Resultado: rotura da membranas -> hemorragia fetal

Question 36

Rotura de vasa prévia - Fatores de risco:

Answer 36

• Inserção velamentosa de cordão
• Placenta prévia
• Técnica de reprodução assistida
• Lobo acessório
• Placenta sucenturiada
• Gestação múltipla

Question 37

Rotura de vasa prévia - Diagnóstico:

Answer 37

• Antenatal: USG
• Após rotura: sangramento vaginal intenso e fetal
• Resultado: bradicardia fetal + padrão sinusoidal
• Pode evoluir: óbito fetal

Question 38

Rotura de vasa prévia - Conduta:

Answer 38

• Diagnóstico no pré-natal:
  1) Cesárea agendada entre 34 a 37 semanas
• Sangramento vaginal após rotura de membranas:
  1) Cesárea de emergência