SANGRAMENTO - 1ª METADE

Question 1

Causas:

Answer 1

• Abortamento
• Gestação ectópica
• Doença trofoblástica gestacional

Question 2

Definição de abortamento:

Answer 2

• Critérios da menor da OMS
  1) < 20 semanas de gestação
  2) < 500g
• Classificação temporal
  1) Precoce (80% das perdas): ≤ 12 semanas
  2) Tardio: 13 a 20 semanas - risco de perfuração uterina por espículas ósseas

Question 3

Abortamento: espontâneo x provocado

Answer 3

1) Espontâneo: anormalidades do embrião - alterações cromossômicas aleatórias
2) Provocado: houve intenção de provocá-lo ou por intervenção externa

Question 4

Abortamento: seguro x inseguro

Answer 4

1) Seguro: realizado por médico habilitado
2) Inseguro: fora do ambiente hospitalar ou profissional s/ habilidade

Question 5

Abortamento: esporádico x repetição

Answer 5

• Esporádico:
  1) Geralmente associado c/ anomalias cromossômicas
  2) Não acarreta novo risco de abortamento
• Repetição:
  1) 3 ou + abortamentos CONSECUTIVOS
  2) Etiologia: IIC? Anatômica? - realizar investigação

Question 6

Causas < 12 semanas - cromossômicas:

Answer 6

• 50 a 80% dos abortamentos ocorrem antes de 12 semanas
• Trissomias: 50% dos abortamentos de causa genética
• Mais comuns:
  1º) Trissomia do cromossomo 16
  2ª) Monossomia do cromossomo X

Question 7

Causas < 12 semanas - outras causas:

Answer 7

• Deficiência do corpo lúteo: importante p/ desenvolver a gestação - Suplementar não tem melhor desfecho
• DM mal controlado
• Tireoidopatias - hipotireoidismo
• Síndrome do ovário policístico
• Infecções (sífilis, clamídias, gonorreia)
• Sinéquias uterinas: síndrome de Asherman
• Miomas: é mais localização do que o tamanho - principal é o submucoso e, por vezes, intramural
• IIC: abertura precoce do colo
• Malformações uterina: útero septado (principal)
• Autoimunes: SAAF
• Tabagismo / alcoolismo
• Traumas: no começo, até 12 semanas, é muito protegido

Question 8

Abortamento - Diagnósticos:

Answer 8

• Avaliação clínica:
  1) Sinal de mal prognóstico: COLO ABERTO - indica que não segurou
• USG pélvica (> 12s)/transvaginal (< 12 semanas)

Question 9

Abortamento - sinais na USG de mal prognóstico:

Answer 9

• Embrião visível (≥ 7 mm) s/ BCF
• Hematoma subcoriônico > 40% da área ovular (chance perda de 90%)
• SG > 25 mm s/ embrião (é obrigatório ver o embrião)
• Bradicardia embrionária ou fetal (< 100 bpm)
• Outros achados
  1) Deslocamento central (retrovular)
  2) Desenvolvimento embrionário anormal (CCN < 2 DP p/ idade gestacional)
  3) SG muito pequeno comparado ao CCN
  4) Vesículas vitelínicas de dimensões anormais (média normal de até 6mm)
  5) Implantação baixa do saco gestacional
  6) Ausência do sinal de duplo halo
  7) Alterações na circulação trofoblástica e/ou ovariana (insuficiência lútea)

Question 10

Abortamento - Ameaça de aborto:

Answer 10

• Clínica:
  1) Pequena quantidade de sangue + cólica abdominal
  2) Colo uterino IMPÉRVIO
• USG:
  1) Saco gestacional regular
  2) BCF presentes
• Conduta:
  1) NÃO EXISTE CONDUTA ESPECÍFICA
  2) Progesterona: s/ impacto nos desfechos
  3) Repouso não tem comprovação científica
  4) Se Rh -, fazer prevenção - pode ter sensibilização neste momento

Question 11

Abortamento - abortamento inevitável (em curso):

Answer 11

• Clínica:
  1) Cólica intensa + sangramento volumoso
  2) Sangramento moderado à intenso, colo uterino PÉRVIO
  3) S/ eliminação do embrião ou material ovular, porém o processo é irreversível
• USG:
  1) Saco gestacional c/ embrião
  2) Descolamento ovular significativo c/ coágulos e hematomas
• Conduta:
  1) Internação c/ estabilização clínica
  2) Expansão volêmica se necessário
  3) Se não houve eliminação espontânea: esvaziamento uterino (atenção à espículas ósseas)
  4) Imunoglobulina Anti-D se mãe Rh -

Question 12

Abortamento - abortamento completo:

Answer 12

• Clínica:
  1) Sangramento moderado à intenso, seguida de alívio e melhora dos sangramentos e cólicos
  2) Pode relatar expulsão de material amorfo
  3) Colo geralmente IMPÉRVIO (fecha após 1h da expulsão)
• USG:
  1) Espessura endometrial < 15 mm - fino e regular
  2) Cuidado c/ gestação ectópica
• Conduta:
  1) Medicamentos sintomáticos, se necessário
  2) Imunoglobulina Anti-D se mãe Rh -

Question 13

Abortamento - abortamento incompleto:

Answer 13

• Clínica:
  1) Sangramento moderado à intenso, eliminação material e persiste o sangramento
  2) Colo uterino pérvio ou impérvio
• USG:
  1) Eco endometrial SUPERIOR à 15mm - material amorfo
• Conduta:
  1) Internação c/ estabilização clínica
  2) Esvaziamento uterino (medicamentoso ou cirúrgico)
  3) Imunoglobulina Anti-D se mãe Rh -

Question 14

Esvaziamento uterino - AMIU:

Answer 14

• Aspiração Manual Intrauterina
• Funciona à vácuo no colo: puxa por sucção
• Pouco agressiva ao endométrio
  Indicação:
• Gestações com IG precoce/pequeno volume

Question 15

Esvaziamento uterino - Curetagem uterina:

Answer 15

• Vela de Hegar: diversos diâmetros
• Dilatação do colo do útero que não tem dilatação espontânea
• Cureta:
• Forma romba (colher)
• Forma fenestrada
• Se > 12 semanas - TRATAMENTO MEDICAMENTOSO, presença de espículas ósseas

Question 16

Abortamento - abortamento infectado:

Answer 16

• Clínica
  1) Febre, secreção purulenta vaginal, taquicardia, útero doloroso
  2) Colo geralmente PÉRVIO
  3) Ag. etiológicos: gram positivas, negativas e anaeróbicas
• USG:
  1) Presença de restos embrionários
  2) Endométrio irregular
• CD:
  1) ATB: Clindamicina (600 mg EV 6/6h ou 900 mg EV 8/8h) + Gentamicina (3 a 5 mg/kg 1x ao dia)
  2) Esvaziamento uterino: AMIU ou Curetagem
  3) Imunoglobulina Anti-D se mãe Rh -

Question 17

Abortamento - aborto retido:

Answer 17

• Retenção do concepto por tempo prolongado (> 4s)
• Clínica
  1) Assintomática (geralmente achado no USG)
  2) Colo impérvio
• USG:
  1) CCN > 7 mm + SEM BCF
• Conduta:
  1) Expectante (até 4 semanas - risco de CIVD após)
  2) Esvaziamento uterino: misoprostol + AMIU/curetagem
  3) Imunoglobulina Anti-D se mãe Rh -

Question 18

Abortamento - anembrionada (ovo cego)

Answer 18

• Saco gestacional s/ embrião no interior
• Clínica:
  1) Assintomática + colo IMPÉRVIO
• USG:
  1) SG > 25 mm
• Conduta:
  1) Expectante (até 4 semanas - risco de CIVD após)
  2) Esvaziamento uterino: misoprostol + AMIU/curetagem
  3) Imunoglobulina Anti-D se mãe Rh -

Question 19

Raciocinando pela USG e clínica (3 perguntas sequenciais):

Answer 19

Saco gestacional?
- Não:
1) Abortamento completo (EE < 15 mm) - colo impérvio
2) Abortamento incompleto (EE > 15 mm) - colo pérvio (geralmente)

C/ SG - Embrião?
- Não:
1) SG > 25 mm - Gestação anenbrionada (assintomática)

C/ SG e embrião - batimento cardíacos?
- Não: CCN > 7 mm - aborto retido

OBS: se valores menores que estes pensar em gravidez incipiente e repetir USG 7-14 dias

C/ SG + embrião + BCF + Sintomas
1) Colo impérvio: ameaça de aborto
2) Colo pérvio: aborto inevitável (em curso)
3) Febre: abortamento infectado

Question 20

Gestação ectópicas:

Answer 20

• Implantação do concepto fora da região INTERNA do útero
• Local mais comum: tuba uterina
  1) 70-80%: região ampular
  2) Outra porções: fímbrias, ístmica e intersticial
• Outras regiões: cicatriz da cesárea, cervical, abdominal, ovariana
• Gestação heterotópica: combinação de uma gestação tópica e ectópica

Question 21

Gestações ectópicas - fatores de risco:

Answer 21

• Antecedente de gravidez ectópica
• DIP
• Cirurgia tubária prévia (esterilização feminina, reanastomose
  tubária)
• Anticoncepção de emergência
• Início precoce da atividade sexual
• Procedimentos relacionados à reprodução assistida
• Uso de DIU
• Tabagismo
• Antecedentes de múltiplos parceiros sexuais

Question 22

Gestações ectópicas - quadro clínico

Answer 22

• Íntegra (tríade clássica):
  1) Dor abdominal localizada, dor à palpação anexial (palpação de massa anexial)
  3) Sangramento vaginal
  4) Atraso ou irregularidade menstrual
• Rota:
  1) Dor sincopal e lancinante
  2) Sinais de choque hipovolêmico
  3) Hemoperitônio: buscar por sinais semiológicos
  ° Sinal de Cullen: equimose periumbilical
  ° Sinal de Proust: grito de Douglas - dor intensa na palpação do fundo do saco de Douglas
  ° Sinal de Laffont: irritação do nervo frênico pelo sangue e dor referida no ombro
  ° Sinal de Blumberg: resposta irritativa à descompressão brusca

Question 23

Diagnóstico:

Answer 23

• USG transvaginal
• Beta HCG quantitativo - gestação tópica:
  1) > 2000 mUI/L - VISUALIZAR saco gestacional, caso não = ectópica
  2) Aumento > 35% em 48h

Question 24

Raciocínio diagnóstico na gravidez ectópica

Answer 24

• BHCG +:
  1) USTV:
  ° Saco gestacional intrauterino: gestação tópica
  ° Cavidade uterina vazia - 2 possibilidade:
  Ausência de massa anexial:
  1) BHCG < 2000: repetir em 48h
  – Se BHCG elevar ≥ 35%: tópica
  – Se BHCG elevar < 35%: tópica inviável ou ectópica
  1) Massa anexial visível ou B-HCG ≥ 2000: gestação ectópica

Question 25

Gravidez ectópica - conduta expectante:

Answer 25

• Critérios p/ uso:
  1) Beta-HCG em declínio
  2) Valores baixo de beta-HCG (< 1.000 mUI/L)
  3) Ausência de saco gestacional na USG

Question 25

Gravidez ectópica - medicamentoso:

Answer 25

• Critérios p/ uso de metotrexato (MTX):
  1) Estabilidade hemodinâmica
  2) Saco gestacional < 4 cm (principais critérios)
  3) Beta-HCG < 5000 UI/L (principais critérios)
  4) Atividade cardíaca ausente
  5) Desejo reprodutivo
  6) Termo de consentimento assinado
• Imunoglobulina anti-D se mãe Rh -

Question 26

Aspectos do metotrexato:

Answer 26

• Antagonista do ácido fólico
• Ação: impede multiplicação rápida do tec. trofoblástico
• Controlar o nível de MTX c/ BHCG, que deve cair
• NÃO ESTÁ RECOMENDADO A USG DE CONTROLE P/ MTX - não informa nada sobre os níveis da medicação
• Guiado por USG: embrião vivo + GE localização atípica

Question 27

Esquemas de uso de metotrexato:

Answer 27

• Esquema de dose única (mais usado)
  1) Metotrexato: 50mg/m² IM, dose única
  2) Controle de beta-HCG no 4º e 7º dia após a dose
• Esquema múltiplas doses:
  1) Metotrexato 1 mg/kg (dias 1,3,5 e 7) + Leucovirina (Ác. folínico) 0,1 mg/kg (dias 2,4,6 e 8)
  3) Controle de beta-HCG: 1º dia e antes de nova aplicação

Question 28

Conduta cirúrgica: laparotomia x laparoscopia

Answer 28

• Laparotomia - indicações:
  1) Choque hipovolêmico
  2) Massa anexial > 5 cm
  3) Localização não tubária (cervical, abdominal)
  4) Múltiplas aderências
  5) Salpingostomia c/ sangramento
• Demais situações a Laparoscopia é preferível

Question 29

Conduta cirúrgica: salpingostomia x salpingectomia:

Answer 29

• Indicações de salpingectomia:
  1) Prole constituída
  2) Lesão tubária irreparável ou rota
  3) Salpingostomia c/ sangramento persistente: pode ficar tecido placentário na região e continuar sangrando
  4) Recidiva de gestação ectópica na mesma tuba
  5) B-HCG muito elevado (> 5.000 mUI/L): valores superiores estão associados a invasão do trofoblasto na serosa da tuba comprometendo a preservação dela + tiveram maior possibilidade de obstrução tubária