HEMORRAGIA PÓS-PARTO

Question 1

Epidemiologia:

Answer 1

• Principal causa de morte materna no mundo
• No Brasil: 2ª causa - perda p/ DHEG
• Emergência obstétrica: 1-3% vão à óbito

Question 2

Definição:

Answer 2

• HPP
  1) Qualquer perda sanguínea que resulte em instabilidade hemodinâmica
  2) Perda sanguínea ≥ 500 mL no parto normal ou ≥ 1000 mL na cesáreas nas primeiras 24h
• HPP maciça:
  1) Perda de sangue > 2000mL nas primeiras 24h pós-parto
  2) Necessidade de transfusão: ≥ 4 unidade de concentrado de hemácia
  3) Queda de Hb ≥ 4 g/dL
  4) Distúrbios de coagulação,
• OMS: qualquer perda que cause inst. hemodinâmica

Question 3

Causas de HPP

Answer 3

• Mnemônico: 4 T’s
  1) Tônus: atonia uterina (70%)
  2) Trauma: laceração, hematoma, inversão e rotura uterina (19%)
  3) Tecido: retenção de tecido placentários, coágulos e acretismo placentário (10%)
  4) Trombina: coagulopatias e uso de anticoagulantes (1%)

Question 4

Classificação da HPP:

Answer 4

• Primária (precoce): até 24h
  Causas: atonia uterina, laceração, inversão uterina, acretismo placentário, restos placentários, distúrbios de coagulação
• Secundária (tardia): 24h - 6 semanas:

Question 5

Classificação da HPP:

Answer 5

• Primária (precoce): até 24h - 80% das PP
  Causas: atonia uterina, laceração, inversão uterina, acretismo placentário, restos placentários, distúrbios de coagulação
• Secundária (tardia): 24h - 6 semanas:
  Retenção de tecido placentário (principal causa), infecção puerperal, doença trofoblástica gestacional, distúrbios hereditários da coagulação

Question 6

Fatores de risco - intraparto:

Answer 6

• História pregressa de HPP: 15 a 20% de recorrência
• Distensão uterina: gemelar, polidrâmnio, macrossomia
• Coagulopatias/uso de anticoagulantes
• Cesariana prévia c/ placenta anterior (risco acretismo)
• Placentação anormal confirmada (sucenturiada, prévia ou acretismo)
• Grande multípara (≥ 4 partos vaginais ou ≥ 3 cesarianas)
• DHEG
• Anemia na gestação
• 1º filho após os 40 anos

Question 6

Fatores de risco - anteparto

Answer 6

• História pregressa de HPP: 15 a 20% de recorrência
• Distensão uterina: gemelar, polidrâmnio, macrossomia
• Coagulopatias/uso de anticoagulantes
• Cesariana prévia c/ placenta anterior (risco acretismo)
• Placentação anormal confirmada (sucenturiada, prévia ou acretismo)
• Grande multípara (≥ 4 partos vaginais ou ≥ 3 cesarianas)
• DHEG
• Anemia grave na gestação
• 1º filho após os 40 anos

Question 7

Fatores de risco - intraparto:

Answer 7

• Trabalho de parto prolongado
• Trabalho de parto taquitócito
• Laceração de 3º/4º grau
• Prolongamento de episiotomia
• Cesárea de emergência
• Deslocamento prematuro de placenta
• Parto induzido
• Corioamnionite
• Parada de progressão do polo cefálico
• Parto instrumentado (fórcipe e vácuo)

Question 8

Estratificação de risco:

Answer 8

• Baixo risco:

Question 9

asd

Answer 9

asd

Question 10

Medidas de prevenção p/ HPP:

Answer 10

• Universal: ocitocina - 10 UI IM
• Tração controlada do cordão umbilical
• Vigilância/massagem uterina pós dequitação (a cada 15 minutos - averiguar contração do útero)
• Revisão sistemática do canal de parto
• Clampeamento tardio após 1 min de vida
• Contato pele a pele mãe-bebê
• Médio risco: AVP + TS e HMG
• Alto risco: AVP; TS e HMG + reserva de sangue

Question 11

Diagnóstico de HPP:

Answer 11

• Estimativa visual: avaliar compressas
  1) Pingando: 100 mL
  2) 100% preenchida s/ pingar: 75 mL
  3) 75% preenchida: 50 mL
  4) 50% preenchida: 25 mL
• Pesagem de compressas
  Perda sanguínea estimada (mL) = peso das compressas c/ sangue (g) - peso do mesmo nº de compressas secas (g)
• Parâmetros clínicos
• Índice de choque
  1) Fórmula: FC/PAS:
• IC < 0,7: normal
• IC 0,7-0,9: perdas sanguíneas
• IC > 1: necessita de transfusão
• IC > 1,4: transfusão sanguínea maciça

Question 12

Hora ouro da HPP:

Answer 12

• 1ª hora após diagnóstico de HPP
• Intervenção precoce: agressiva e oportuna
• Previne: choque hipovolêmico e evolução p/ tríade letal (hipotermia, acidose e coagulopatia)
• 90% das mortes ocorrem nas primeiras 4h pós-parto

Question 13

Tratamento - medidas gerais:

Answer 13

• A: chamar ajuda, garantir patência das vias aéreas
• B: controle da respiração, monitorização, oxigenioterapia
• C: controle da circulação - 2 acesso periféricos calibrosos: infusão de cristaloides, solicitar exames e acionar banco de sangue

Question 14

Tratamento - medidas gerais:

Answer 14

• A: chamar ajuda, garantir patência das vias aéreas
• B: controle da respiração, monitorização, oxigenioterapia
• C: controle da circulação - 2 acesso periféricos calibrosos: infusão de cristaloides, solicitar exames e acionar banco de sangue

Question 15

Tratamento - atonia uterina:

Answer 15

• Massagem uterina bimanual (manobra de Hamilton)
• Ocitocina: 5UI EV lento (3 min) seguido de SF 0,9 500 mL com 20-40 UI ocitócito: 250 ml/h, EV
• Ác. tranexâmico 1g + 100 ml SF EV lento em 10 min

Sem resposta:
- Metilergometrina (agente uterotônico): 01 ampola - 0,2 mg, IM - não utilizar em quadros hipertensivos

Sem reposta:
- Misoprostol (análogo de prostaglandina E1): 800 ug - via retal - se sem tempo p/ aguardar efeito: inserir e avançar

Sem resposta:
- Balão de tamponamento intrauterino: se houver falha de uterotônicos
- Traje antichoque não pneumático: associação c/ balão de tamponamento

• Sem resposta: laparotomia (último caso)
  1) Suturas compressivas: sutura de D Lynch
  2) histerectomia: último caso