ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Question 1

Definição:

Answer 1

• Rotura ocorre ANTES do início do TP (independe da IG)
• RPM termo (≥ 37s) ou RPM pré-termo (< 37s)
• Rotura de membranas no TP (fisiológica):
  1) Precoce: < 6 cm
  2) Oportuna: 6-8 cm
  3) Tardia: > 8 cm
• Sinônimo: amniorrexe prematura

Question 2

Período de latência:

Answer 2

• Intervalo entre RPM e o início do TP
• Inversamente proporcional a IG
• Diretamente proporcional ao risco de infecção

Question 3

Etiologias:

Answer 3

• Infecção do trato geniturinária (principal causa)
• Sangramento (DPP, placenta prévia)
• Colo uterino enfraquecido
• Curto ou insuficiência istmocervical: membrana expor na vagina e entrar em contato com bactérias
• Diminuição da oxigenação intraútero
• Distensão uterina (gemelaridade, polidrâmnio, macrossomia)
• Inflamação (doenças reumatológicas)
• Estresse materno (psicológico e físico - desnutrição)
• Fatores mecânicos (toque vaginal excessivo, acidentes)
• Diminuição da atividade bactericida do L.A (infecção)

Question 4

Etiologias - infecções do TGU:

Answer 4

• Gardnerella vaginalis
• Neisseira gonorrhoeae
• Escherichia coli
• Bacterioides spp.
• Estreptococous do grupo B
• Enterococos

Question 5

Fatores de risco p/ RPM:

Answer 5

• RPM anterior
• Aborto tardio anterior
• Gestação múltipla
• Polidrâmnio
• Alterações placentárias
• Ausência de pré-natal
• Desnutrição
• Infecção do TGU (vaginose, cistite)
• Extremos de idade (< 15 anos e > 40 anos)
• Estado socioeconômico adverso
• Malformações uterinas e cirurgias do colo uterino
• Tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas
• Doença periodontal
• Deficiência de vitamina C

Question 6

Complicações do RPM:

Answer 6

• Infecção intrauterina (corioamnionite)
• Prematuridade
• Hipoplasia pulmonar (L.A desenvolve pulmão)
• Sepse neonatal
• Prolapso de cordão, compressão do cordão
• Retenção placentária
• Descolamento prematuro de placenta

Question 7

Prevenção:

Answer 7

• História de RPMO prévia < 34s:
  1) Progesterona vaginal: 16 a 34 semanas
  2) Ultrassom transvaginal (medir colo entre 16-24s)
• Colo uterino ≤ 25 mm: manter progesterona vaginal ou considerar cerclagem uterina

Question 8

Diagnóstico:

Answer 8

• CLÍNICO - exame especular:
• Observar: saída de L.A pelo orifício externo do colo uterino no exame especular
• Manobras que elevam pressão abd: tossir, valsava
• Pode ter grumos com cheiro de “cândida”
• Grande quantidade

Question 9

Exames laboratório (suporte ao diagnóstico):

Answer 9

• Cristalização do muco cervical: secar na lâmina o muco
  1) Microscopia: aspecto arboriforme (folha de samambaia)
• Papel de Nitrazina:
  1) Determinar o pH vaginal (normal 3,8-4,5)
  2) pH do L.A: básico (7,0-7,7)
  3) pH ≥ 6 - Rotura de membranas
• Teste da Lanetta
  1) Aquecimento da lâmina -> cor amarronzada se L.A
• Teste do fenol vermelho:
  1) Corante alaranjado (fenolftaleína)
  2) se L.A: coloração rosa choque
• Teste do azul do Nilo: Sulfato de azul de Nilo 1%
  1) Coloração amarelo-alaranjado: L.A
• FALSOS POSITIVOS: sangue, sêmen, vaginose, tricomoníase e antisséptico alcalino

Question 10

Outros exames laboratoriais:

Answer 10

• Fatores bioquímicos:
  1) Alfa-1-microglobulina placentária (PAMG-1)
  2) Fator de crescimento semelhante a insulina de origem fetal (IGFBP-1)
• Teste: ELEVADA sensibilidade e especificidade

Question 11

USG - avaliação do L.A:

Answer 11

• Ajuda, mas não faz diagnóstico
• Oligoâmnio pode ser de outras causas

Question 12

Conduta geral:

Answer 12

• Avaliar IG
• Avaliar sinais de infecção
• Avaliar vitalidade fetal

Question 13

Conduta - resolução da gestação:

Answer 13

• Alt. da vitalidade fetal
• Corioamnionite
• Sangramento vaginal importante
• Óbito fetal (malformações incompatível c/ a vida)
• Trabalho de parto (NÃO USA TOCOLÍTICO)

OBS: INDEPENDEM DA IG

Question 14

Corioamnionite - Etiologias

Answer 14

• G. vaginalis, ureaplasma urealyticum, GBS, bacterioides bivius, E. coli, Peptococcus e peptostreptococcus
• Ascendem de etiologias do trato genital inferior -> útero

Question 15

Corioamnionite - fatores de riscos:

Answer 15

• Toque vaginal excessivo
• Trabalho de parto > 12h
• RPM > 24h
• Presença de GBS
• Mecônio

Question 16

Corioamnionite - clínica (diagnóstico)/laboratório:

Answer 16

• Febre ≥ 38 ºC
• Taquicardia materna (FC > 100 bpm)
• Taquicardia fetal (FC > 160 bpm)
• Útero doloroso a palpação
• Secreção purulenta pelo colo uterino
• Leucocitose c/ desvio à esquerda
• aumento do PC

Question 17

Corioamnionite - Conduta:

Answer 17

• ATB de amplo espectro:
  1) Clinda (900 mg 8/8h) + Genta (1,5 mg/kg 8/8h)
  2) Alternativa: ampicilina (2g 6/6h); genta (1,5 mg/kg 8/8h) e metronidazol (500 mg 8/8h após parto)
• Resolução da gestação
• Via de escolha é vaginal, cesárea pode espalhar infecção
• NÃO SE USA TOCOLÍTICO E CORTICOIDE (< 37 SEMANAS)

Question 18

Conduta - RPM ≥ 37 semanas (termo)

Answer 18

• Resolução da gestação
• ATB profilaxia: penicilina cristalina
  1) Cultura GBS +: ATB (exceto cesárea eletiva)
  2) Cultura GBS desconhecida - realizar se:
• BR > 18h
• Febre durante parto
• História de sepse neonatal por GBS na gestação ANTERIOR
• Urocultura + na gestação ATUAL p/ GBS

Question 19

Conduta - RPM (34s e 36 6/7 sem):

Answer 19

• Conduta ativa (induzir parto) ou expectante
• Considerar: uso de CTC se conduta expectante
• Pesquisa e profilaxia de GBS

Question 20

Conduta - RPM (24s e 33 6/7 sem):

Answer 20

• Risco maiores da prematuridade: expectante
• Atenção grande à infecções: balancear o risco materno x risco fetal
• Aumenta o período de latência (expectante):
  1) Controle de infecção e vitalidade fetal
  2) Corticoterapia
  3) Antibioticoterapia p/ aumentar o período de latência
  4) Pesquisa de GBS quando indicado
  5) MgSO4 (24-32 semanas) se trabalho de parto

Question 21

Conduta - corticoterapia:

Answer 21

• Objetivo: diminuir riscos da SDR, hemorragia intracraniana, enterocolite necrose e morte fetal
• Indicação: risco de parto prematuro nos próximo 7 dias (TPP, RPM, PP eletivo) - normalmente 24-34 semanas
• Medicações: betametasona e dexametasona
• Doses: betametasona 12mg/dia por 2 dias e dexametasona 6mg 12/12h por 2 dias
• Contraindicações: corioamnionite, úlcera péptica e diabetes descompensada
• Quando pode repetir:
• Se < 34 semanas e > 14 dias do ciclo anterior

Question 22

Conduta - antibioticoterapia p/ aumenta período de latência:

Answer 22

• Objetivo: aumentar período de latência e diminuir risco de corioamnionite
• Indicação: RPM pré termo 24 e 34 6/7 semanas c/ conduta expectante
• Medicações
  1) Ampicilina por 48h + azitromicina dose única
  2) Seguido de: 7 dias de amoxicilina

Question 23

Conduta - Sulfato de Magnésio:

Answer 23

• Objetivo: neuroproteção fetal
• Indicação: Iminência de PP ou PP eletivo nas próximas 24h entre 24 e 32 semanas
• Dose: 4g EV bolus em 15 min e manter 1g/h até nascimento ou por 24h
• Intoxicação: depressão respiratória, reflexo patelar diminuído/abolido
• Contraindicação: miastenia grave, cardiopatia e comprometimento da função renal

Question 24

Conduta - ATBprofilaxia p/ GBS:

Answer 24

• Objetivo: prevenção de sepse neonatal
• Indicação:
  1) EGB positivo
  2) EGB desconhecido:
• < 37 semanas: todas
• > 37 semanas: BR ≥ 18, febre ≥ 38°C, filho ANTERIOR c/ sepse por GBS; urocultura positiva p/ GBS
• Medicação: penicilina cristalina
• Dose: 5 milhões UI EV 4h antes do parto e manutenção de 2,5 milhões UI 4/4h até o parto
• Outras medicações: ampicilina e clindamicina