DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOS DA GESTAÇÃO Flashcards
Aspectos gerais:
- 1ª causa de morte materna no Brasil / 2ª mundo
- Afeta: 10% das gestantes
- Complicações:
1) Maternas: insuficiência renal, AVC, IC, EAP, coagulopatia e insuficiência hepática
2) Fetais: insuficiência placentária, prematuridade eletiva, restrição do crescimento fetal, sofrimento crônico e agudo
Classificação - Distúrbios Hipertensivos da Gestação:
- ≥ 20 semanas
1) Hipertensão gestacional
2) Pré-eclâmpsia
° Eclâmpsia
° Síndrome HELLP
° Pré-eclâmpsia sobreposta - < 20 semanas
° Hipertensão arterial crônica - primária, secundária, jaleco branco e mascarada
Hipertensão gestacional x pré-eclâmpsia:
- Comum:
1) Previamente normotensa
2) Eleva-se ≥ 20s e desaparece até 12s pós-parto - HG: ausência de proteinúria, disfunção de órgão alvo
- Pré-eclâmpsia: proteinúria OU disfunção de órgãos-alvo OU disfunção uteroplacentária
° Eclâmpsia: convulsões tônico-clônicas na ausência de outras causas
° HELLP: plaquetopenia, hemólise (aumento LDH) e aumento de enzimas hepáticas
° PE sobreposta: HAS < 20s ou previamente hipertensa e apresenta aspectos da pré-eclâmpsia
Etiopatogenia da pré-eclâmpsia:
Outros fatores - multifatorial:
- Fatores imunológicos
° Excesso de carga antigênica fetal e ausência de antígenos bloqueadores:
1) Ativação da imunidade inata e citocina inflamatórias
2) Aumento fatores antiangiogênicos: sFLt1 e endoglina
3) Aumento fatores angiogênicos: PIGF e VEGF
- Disfunção endotelial e alterações inflamatórias
1) Lesão endotelial: diminui as PGI2 (vasodilatação)
2) Ativação da coagulação: aumenta TXA2 (vasoconstrição)
3) Aumento da relação TXA2/PGI2 - vasoconstrição
Etiopatogenia da pré-eclâmpsia:
- Deficiência de invasão trofoblástica (2º onda até 20s)
1) Placentação normal:
° Atinge camada média das a. espiraladas do endométrio
° Resultado: diminui RV e aumenta fluxo placentário ao abrir as artérias espiraladas
2) Placentação deficiente:
° Artérias espiraladas não se modificam
° Camada muscular média c/ menor diâmetro e alta resistência
° Reduz fluxo sanguíneo no espaço interviloso
° Alteração de perfusão placentária
- Resultado: lesão endotelial - vasoespasmo, aumento da permeabilidade capilar e ativação da coagulação
Fatores de risco
Risco alto:
- História pregressa de PE
- Obesidade (IMC > 30)
- Hipertensão arterial crônica
- DM 1 e 2
- Doenças autoimunes (lúpus, SAAF)
- Tratamento de reprodução assistida
Risco moderado:
- HP de DPP; RCIU, óbito fetal
- História familiar de PE (mãe e irmã)
- Primiparidade
- Gestação múltipla
- Idade materna > 40 anos
- Características sociodemográficas: baixo nível socioeconômico, intervalo intepartal > 10 anos)
Fisiopatologia da PE
Lesão endotelial:
1) Aumenta permeabilidade vascular -> extravasamento do plasma p/ o meio extracelular
2) Edema, hemoconcentração e proteinúria
3) Aumento da viscosidade sanguínea
4) Trombose e isquemia de órgãos
Vasoespasmo intenso:
1) Baixa perfusão renal -> Reduz fluxo plasmático e TFG
2) Lesão tubular, glomerular e arteriolares: ENDOTELIOSE GLOMERULOCAPILAR (responsável pela proteinúria)
Fisiopatologia: lesão endotelial + vasoconstrição + isquemia + aumento da permeabilidade vascular + ativação da coagulação
Resultado orgânico da fisiopatologia:
Renais: diminuição do TFG, aumenta ácido úrico, proteinúria e endoteliose glomerular
Hepáticas: aumento transaminases, aumento das bilirrubinas, hematoma subcapsular, rotura hepática
Cerebrais: vasoespasmos, edema, convulsões e hemorragia intracraniana
Hemodinâmicas: hipertensão arterial, hemoconcentração e edema
Hematológicas: trombocitopenia, hemólise, CIVD
Uteroplacentárias: restrição do crescimento, sofrimento fetal, óbito fetal, descolamento prematuro de placenta
Predição de pré-eclâmpsia:
Indicam principalmente PE precoce (< 34s)
- Marcadores bioquímicos: PLGF e PAPP-A
1) Quanto menor a concentração maior o risco - Fatores de risco materno
1) 01 fator de risco alto OU 02 fatores de risco moderado - Biofísicos (artéria uterina)
1) Quanto maior IP (índice de pulsatilidade) maior o risco
° Indica maior resistência uterina: diástole reduzida (doppler espiculado)
° Valor maior: VPN - afastar
Se uma paciente que tem alto risco clínico para PE (p. ex., mãe e irmã com história positiva de PE) tiver um exame de US Doppler indicando bom fluxo diastólico nas artérias uterinas após a 25a
semana, seu risco de desenvolver PE diminui
Prevenção de pré-eclâmpsia:
- Todas as gestantes (independe do risco):
1) Exercícios físicos
2) Suplementar ≥ 500 mg/dia de cálcio SE BAIXA INGESTA - Alto risco: 01 fator de alto risco ou 02 fatores moderados ou rastreamento positivo (bioquímico e biofísico)
1) Suplementar: 1,5 a 2g/dia de cálcio - se baixa ingesta
2) Aspirina 100-150 mg - início antes da 16s, quando há impacto (preferencialmente antes de 12s) até 36s
Diagnóstico - Hipertensão na gestação:
- PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90 mmHg: em 2 ocasiões em intervalo de 4 horas
- PAD ≥ 160 ou PAD ≥ 110 mmHg: confirmada após 15 min
Diagnóstico - Proteinúria:
- Proteinúria de 24h ≥ 300 mg
- Relação proteína/albumina urinária ≥ 0,3
- Relação proteína/albumina ≥ 8 mg/mmol
- Amostra isolada de urina ≥ 2+ ou 1g/L de proteína
Diagnóstico - Exames investigação PE:
- Proteinúria de 24h ou relação proteína/creatinina
- Ureia e creatinina
- Hemograma completo
- DHL ou esquizócitos
- Transaminases hepáticas e bilirrubinas
- Ácido úrico
- Dopplevelocitometria obstétrica
Diagnóstico - Avaliar sintomas que indicam gravidade:
- Cefaleia
- Alterações visuais
- Alteração do estado mental
- Convulsões
- Dor em HCD/Epigastralgia (distensão da cápsula abdominal)
- Oligúria (lesão renal e aumento da permeabilidade)
Diagnóstico - Hipertensão gestacional:
- ≥ 140/90 mmHg ≥ 20 semanas E
1) AUSÊNCIA de proteinúria (laboratório) E
2) AUSÊNCIA de disfunção de órgãos (laboratório) - Classificação:
1) PA ≥ 140/90 e < 160/110 mmHg - leve
2) ≥ 160/110 mmHg - grave
Diagnóstico - Pré-eclâmpsia:
- ≥ 140/90 mmHg ≥ 20 semanas E
1) Proteinúria (flashcard anterior) OU
2) Lesão de órgão-alvo OU
* PLQ < 150; DHL > 600; CIVD
* Transaminases 2X LSN, dor em HCD, epigastralgia
* Cr > 1,1 mg/dL; duplicação da Cr basal
* Cefaleia, turvação visual, escotomas, cegueira
* Alteração do estado mental
* Derrame ou convulsão
3) Disfunção uteroplacentária
* Restrição do crescimento fetal
* Alteração do doppler, morte fetal
- Quadro clínico clássico: HA, edema de MMII e proteinúria
Classificação da PE: s/ sinais de gravidade x c/ sinais de gravidade
- PE c/ sinais de gravidade
1) Hipertensão arterial grave (≥ 160/110 mmHg) não responsiva ao tratamento OU
2) Presença de sinais ou sintomas de disfunção significativa de órgãos-alvo ou uteroplacentária - PE s/ sinais de gravidade
1) Hipertensão arterial leve (< 160/110 mmHg) E
2) Ausência de sinais e sintomas de disfunção significativa de órgãos-alvo ou uteroplacentária
*OBS: plaqueta < 100 mil e edema pulmonar são critérios de gravidade - OBS: proteinúria não entra em critério de gravidade
- OBS: toda iminência de eclâmpsia, eclâmpsia e síndrome HELLP é uma PE grave
Diagnóstico de Eclâmpsia:
- Convulsões tônico-clônicas generalizadas na ausência de outras causas
- Quadro clássico de iminência de eclâmpsia: cefaleia, turvação visual/escotomas, epigastralgia e hiperreflexia
Diagnóstico de síndrome HELLP
Diagnóstico laboratorial:
- HE: hemólise - DHL > 600 / esquizócitos
- EL: elevação das enzimas hepáticas 2x LSN - devido necrose hepática periportal
- LP: plaquetopenia < 100.000 mm³
Diagnóstico de PE sobreposta:
- Hipertensão arterial crônica
- Após 20 semanas:
1) Proteinúria
2) Lesão de órgão-alvo
3) Disfunção uteroplacentária
OBS: Hipertensão arterial grave (> 160/110 mmHg) NÃO É CRITÉRIO p/ PE sobreposta
Separando o tipo de conduta:
- Hipertensão gestacional ou PE s/ sinais de gravidade: tratamento ambulatorial
- PE grave, eclâmpsia e Síndrome HELLP - internação
Medidas gerais - HG e PE s/ sinais de gravidade:
- Encaminhar ao PN de alto risco: consultas semanais
- Controle da PA: medida da PA diária
- Dieta: sem restrição de sal
- Atividade física: reduzir atividade física
- Exames:
1) Proteína de fita semanal (EAS)
2) Exames p/ avaliar gravidade:
° HMG, ureia, Cr, TGO/TGP, DHL, BT e frações, ácido úrico
3) Vitalidade fetal: doppler a cada 2-4 semanas
Medicações - HG e PE s/ sinais de gravidade:
- Anti-hipertensivos oral: metildopa (mais usado)
- Quando utilizar: PA > 140/90 mmHg
- Alvo: PAD = 85 mmHg
Obstétrico - HG e PE s/ sinais de gravidade
- PE s/ sinais de gravidade: resolver c/ 37 semanas
- HG leve: resolver em torno de 40 semanas
- Via de parto: preferível vaginal
Medidas gerais - PE c/ sinais de gravidade:
- PA ≥ 160/110 mmHg ou suspeita de lesão de órgão-alvo: internação hospitalar
- Avaliar PA materna e vitalidade fetal
- Exames laboratoriais
- Estabilização hemodinâmica
- Classificar: PE grave, iminência de eclâmpsia, eclâmpsia e síndrome HELLP
- 3 Pilares: MgSO4, tto da HA grave e conduta obstétrica
Sulfato de magnésio - PE c/ sinais de gravidade:
- Medida mais importante p/ tratar convulsões
- Todos os casos: PE grave, iminência de eclâmpsia, eclâmpsia ou Síndrome HELLP
- Ação: anticonvulsivante e neuroprotetor
- 2 esquemas:
1) Pritchard (transporte): - Dose inicial: 4g EV bolus em 10 a 15 minutos + 10 g IM (5g em cada nádega
- Dose de manutenção: 5g IM profunda a cada 4h
2) Zuspan (internação): - Dose inicial: 4g EV bolus em 10 a 15 minutos
- Dose de manutenção: 1g EV/h em BIC
3) Zuspan modificado (Sibai): - Dose inicial: 6g EV em bolus em 10 a 15 minutos
- Dose de manutenção: 2g EV/h em BIC
Sulfato de magnésio - intoxicação:
- Terapêutico: 4 a 7 mEq/L
- Reflexo patelar abolido: 8 a 10 mEq/L
- Parada respiratória: 12 mEq/L
- Infarto cardíaco: 25 mEq/L
- Sinais de intoxicação:
- Reflexos patelares ausentes
- FR diminuída (< 16)
- Oligúria (normal ≥ 25 mL/h):
- Facilita a intoxicação por ter clearance renal
- Antidoto: gluconato de cálcio à 10% - 10 mL - indicações:
1) Reflexos patelares ausentes
2) Frequência respiratória < 16 rpm
3) Diurese < 25 mL/h
Controle da PA - PE c/ sinais de gravidade:
- PA ≥ 160/110mmHg confirmado após 15min de repouso
- Prevenir: IC, IAM e AVC
- Medicações:
1) Hidralazina EV: 5 mg, repetir a cada 20 min até melhora - diluição 01AMP (20 mg/ml) + 19 mL AD - 1mg/ml
2) Nifedipina VO: 10 mg, repetir 20 mg a cada 20 min até melhora - Manter a PA: 140-150 x 90-100 mmHg
Resolução da gravidez independente da IG (CD obstétrica)- PE c /sinais de gravidade:
- Deterioração materna ou fetal
- Síndrome HELLP
- Iminência de eclâmpsia
- DPP
- HA grave refratária ao tratamento
- Trombocitopenia progressiva
- Aumento importante das enzimas hepáticas
- Disfunção hepática importante
- Edema agudo de pulmão
- TPP/RPM
- Diástole reversa da artéria umbilical
- Cardiotocografia categoria III
- Morte fetal
Resolução da gravidez s/ complicações a depender da IG (CD obstétrica) - PE c/ sinais de complicação:
- Sem complicações que INDICAM resolução imediata (flashcard anterior)
- Idade gestacional:
1) < 24 ou > 34 semanas - Resolução da gestação
2) Entre 24 e 34 semanas - expectante + corticoide
Eclâmpsia - Conduta:
- Internação e estabilização
- Se convulsão:
1) Chamar ajuda, conter, decúbito lateral
2) protetor lingual, O2 e monitorar SSVV - Abordar a crise: MgSO4 - se refratário: amobarbital, tiopental e fenitoína
- Controle da PA: conforme PE c/ gravidade
- Resolver a gestação (após estabilização da mãe)
Iminência de eclâmpsia e HELLP:
- Cefaleia, turvação visual, escotomas, epigastralgia, alteração do estado mental, hiperreflexia
- Internação e estabilização
- Realizar: MgSO4 -> hidralazina
- Resolver a gestação
HELLP: não utiliza corticoide de rotina - somente: PLQ < 50 mil ou plaquetopenia e necessidade de ir p/ cesárea
Cuidados puerpério na pré-eclâmpsia:
- Controle da PA: primeiros 7 dias pós-parto
- Lab: 48-72h pós-parto e proteinúria 12s após parto
- Anti-hipertensivos: manter se PA ≥ 140/90 mmHg - alvo = 85 mmHg
- Medicações: metildopa, captopril e nifedipina
Antihipertensivos:
- Alfa-2-agonista:
1) Metildopa - 500mg a 2g/dia em 2 a 4 tomadas - Efeitos colaterais: depressão materna
- BB:
1) Metoprolol 25 a 100mg/dia, 1x ao dia
2) Pindolol 5 a 30 mg/dia, em 1 a 2 tomadas - Propranolol: causa RCIU
- CI: asma não controlada
- Efeitos colaterais: bradicardia e hipoglicemia fetal
- BCC:
1) Anlodipina: 5-10 mg/dia, em duas tomadas
2) Nifedipino: 20 a 60 mg/dia em 2 a 3 tomadas
*CI: estenose aórtica - Efeitos colaterais: cefaleia e taquicardia materna
- Vasodilatador arterial
1) Hidralazina: 50-100mg/dia, 2 a 3 tomadas
*Efeitos colaterais: hipotensão materna e taquicardia fetal
