toxicologie Flashcards
Intoxication = ?
Ensemble des accidents provoqués par des
substances toxiques, provenant de l’extérieur (intoxication exogène) ou de l’intérieur de l’organisme (intoxication endogène, conséq IR, IH…
Toxidrome =
Ensemble de signes et de symptômes qui peuvent aider à l’identification d’un agent toxique, sur la base de principes pharmacologiques
Pere de la toxicologie?
Paracelse
même substance peut etre toxique selon doses (ex: mercure syphillis)
premieres descriptions de la toxicité pulmonaires de radon
V ou F: 50% des intox sont des T de suicide
F
13%
V ou F: majorité des intox besoin de thérapie extracorporelle
F 0.5%
47% sont tx de congédiés
Ou se produisent 90% des expositions toxiques
plus de 90%
77% sont non intentionnellesPr
Proportion des expositions chez des enfants de moins de 3 ans?
39%
Quels sont les piliers de la prise en charge
Suspecter/diagnostiquer intox
Prévenir absorption/décontaminer
Favoriser élimination
tx de support/antidotes spécifiques
Comment suspecter diagnostiquer intox?
pas toujours evident
infos amis familles, ambulanciers. savoir quels substances combien rx ordonnaces? bouteilles vides?
occupation du patient? activités loisirs?
Quels pourraient être les modes de présentation d’une intox?
- Arythmie cardiaque
- Altération de l’état de conscience
- Agitation, psychose
- Convulsions
- Nausées et vomissements
- Dépression respiratoire
- Choc
Examen physique quand suspicion intox?
SV (T, pouls, FR, TA, satu, glycémie)
pupilles? odeur? cutané (flushing? livide?blanc?) sudation?
Nomme des toxidromes?
- Syndrome anticholinergique
- Syndrome cholinergique
- Syndrome sérotoninergique
- Syndrome sympathomimétique
- Syndrome extrapyramidal
- Syndrome opioïde
- Syndrome sédatif-hypnotique
Syndrome anticholinergique: on pense à quoi comme sx?
Red as a beet, dry as a bone, hot as a hare, blind as a bat, mad as a hatter, full as a flask
donc
-red as a beet: flushed
-dry as a one: dry mouth, rétention urinaire
-hot as a desert: HYPERTHERMIE
-blind as a bat: mydriase
-mad as a hatteur: confusion
tremblements, tachycardie, constip
Qu’est ce qui peut causer un syndrome anticholinergique?
- Antihistaminiques
- Antiparkinsoniens
- Atropine
- Antipsychotiques
- Antidépresseurs
- Antispasmodiques
- Datura
- Amanite tue-mouche (champignon)
T’as un patient qui a l’air de sécréter de partout, quel syndrome?
Cholinergique
Décrire le syndrome cholinergique?
SLUDGE/BBB + crying rhinorrhée
salivation
lacrimation
urination
defecation
gastric emesis
bronchorrhée, bronchospasme, bradycardie
Comment sont les pupilles en syndrome cholinergique?
Pin point
Qu’est-ce qui peut causer un syndrome cholinergique?
Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase (neostigmine, pyridostigmine, donepezil)
insecticides
antiparasitaires
agents neurotoxiques (gazsarin)
Décris le syndrome sérotoninergique
Hyperthermine
Diaphorèse
Mydriase
Clonus et tremblement surtout Mi
Agitation
Hyperréflexion
Tachydardie
HTA
instabilité, lability hemodynamique
Diarrhée
Quels rx donne un syndrome sérotoninergique?
- ISRS
- IMAO
- IRSN
- Sympathomimétiques
- Mépéridine
- Dextrométhorphan
- Millepertuis
- Ginkgo biloba
Symptômes d’un syndrome sympathomimétique?
Mydriase
Diaphorèse
Hyperthermie
HTA
Tachycardie
Tachypnée
Aug bruit intestinaux
Qu’est-ce qui donne un toxidrome sympathomimétique?
Cocaine
Amphetamine
Caféine
Éphédrine/pseudoéphédrine
LSD
Méthylphénidate
PCP
Théophylline
V ou F: pour aider le pt en toxidrome sympathomimétique, on peut donner des bêta bloqueurs
F
avoid BB car sinon unopposed alpha receptor stimulation
Différences entre toxidrome sympathomimétique et anticholinergique?
Anticholinergique: DRY skin alors que sympatomimétique Diaphorèse
Anticholinergique: DECREASED BOWEL vs sympatomimétique augmenté
les 2 ont pupilles en mydriase mais non reactive pour anticholinergique
Symptômes d’un syndrome opioide?
Bradycardie
Miosis
Hypopnée/apnée
Hypotension
Hypothermie
Coma
Qu’est-ce qui cause syndrome d’opioide?
- Dextrométhorpan
- Opiacés (usage thérapeutique, drogue d’abus)
Syndrome cholinergique:
-mental status
-pupuls
-muqueuses
-CV
-pulmonaire
-bowel sounds
-bladder
-skin temperature
-skin color
-transpi
-antidote
-mental status: awake
-pupils: PINPOINT
-muqueuses: mouillé
-CV: bradycardie
-pulmonaire: bronchorrhée (wheeze, ronchis), rythme aug
-bowel sounds: augmentés
-bladder: non palpable
-skin temperature: FROID
-skin color: N
-transpi: +++
-antidote: ATROPINE, PRALIDOXIME
Syndrome anticholinergique
-mental status
-pupuls
-muqueuses
-CV
-pulmonaire
-bowel sounds
-bladder
-skin temperature
-skin color
-transpi
-antidote
-mental status: delirium
-pupuls: mydriase, UNREACTIVE
-muqueuses: sec
-CV: tachycardie
-pulmonaire: N
-bowel sounds: diminué
-bladder: palpable (pleine)
-skin temperature: chaud
-skin color: rouge (flushed)
-transpi: sec
-antidote: PHYSOSTIGMINE
Syndrome sympathomimétique:
-mental status
-pupuls
-muqueuses
-CV
-pulmonaire
-bowel sounds
-bladder
-skin temperature
-skin color
-transpi
-antidote
-mental status: N
-pupils: dilatée REACTIVE
-muqueuses: N
-CV: tachycadie
-pulmonaire: N
-bowel sounds: N
-bladder: N
-skin temperature: hot
-skin color: flushed
-transpi: wet
-antidote: BENZOS
Syndrome opioide:
-mental status
-pupuls
-muqueuses
-CV
-pulmonaire
-bowel sounds
-bladder
-skin temperature
-skin color
-transpi
-antidote
-mental status: depressed
-pupils: pinpoint reactive
-muqueuses: N
-CV: N
-pulmonaire: diminution rythme et profondeur respi
-bowel sounds: diminué
-bladder: possiblement palpable
-skin temperature: N
-skin color: bleu ou N
-transpi
-antidote: NALOXONE
Opioid withdrawl
-mental status
-pupuls
-muqueuses
-CV
-pulmonaire
-bowel sounds
-bladder
-skin temperature
-skin color
-transpi
-antidote
-mental status: awake
-pupuls: dilat reactif
-muqueuses N
-CV N
-pulmonaire N
-bowel sounds augmenté
-bladder: N
-skin temperature N
-skin color N
-transpi N
-antidote
Sédatif hypnotique intox ressemble à quoi?
Tout normal sauf état depressed
Sedative hypnotique withdrawl ressemble à quoi? tx?
Agité delirium, pupilles dilatées, tachycardie, flushing, transpi
donner benzos
Patient sent l’ail, intox à quoi?
Arsenic, organophosphates
Patient sent arachite intox à quoi?
Rodenticides
Patient sent les fruits intox à quoi?
Cétones, isopropanol
Patient sent les amandes intox à quoi?
Cyanure
Associe:
Carottes
Poires
Avec
Cigue
Hydrate de chloral
Carottes cigue
Poires Hydrate de chloral
Quels bilans faire quand intox?
- Bilan biochimique de base
- Gaz veineux ou capillaire
- Si acidose métabolique
- Trou anionique
- Trou osmolaire
- Substance dosable dans le sang (Acétaminophène, aspirine, lithium, alcools toxiques)
- Dépistage de médicaments ou drogues d’abus
- Amphétamines, cocaïne, opiacés, PCP, THC…
Qu’est ce que le Rumack-Matthew Line?
Ligne de traitement (si au dessus on traite) pour overdose d’acétaminophene
depend de la concentration dans le plasma mais aussi de ca fait combien de temps
(exemple si ca fait 2h et qu’il 50 de concentration ca va mais si ca fait 16h il faut traiter)
Que faire selon les taux de lithium?
- [Li+] > 5 mEq/L : dialyse
- [Li+] > 4 mEq/L avec insuffisance rénale: dialyse
- Si on anticipe que [Li+] > 1.0 mEq/L après 36h de prise en charge médicale optimale: dialyse
sans égard à la dose si: AEC, convulsions, artyhmies sévères, confusion: dialyse
Donc que faire quand on suspecte ou diagnostique intox?
Consultation avec centre antipoison
aide à prise en charge, antidode?, statistiques
Comment prévenir l’absoprtion/ faire décontamination?
Vomissements provoqués (avant)
Lavage gastrique
Charbon de bois activé
Lavage intestinal
Avec quoi on faisait les vomissements provoqués?
Sirop d’ipéca (alcaloides d’une plante, irrite muquese, stimule centre du vomissement)
PAS RECOMMANDÉ
Pourquoi c’est pas recommandé les vomissements?
Pas de bénéfice démontré
Risque de retarder administration du charbon de bois activé
Quels sont les contextes ou vomissements CI?
- Altération de l’état de conscience
- Perte des réflexes de protection des voies aériennes
- Convulsions
- Ingestion de produits corrosifs, moussants, hydrocarbures
- Ingestion de substances pro-convulsivantes
Quelle est la seule indication relative du sirop d’ipéca?
Ingestion potentiellement mortelle, survenant à grande distance d’un hôpital, sans méthode de décontamination alternative
Dans quels contextes le lavage gastique est recommandé?
Ingestion potentiellement mortelle dans HEURE PRÉCÉDENTE!!
peu de bénéfices si faite plus tard
c’est un levine avec petits trous on met salin et on aspire pour prendre les comprimés
V ou F: le lavage gastrique a un avantage sur le charbon activé sont équivalents
FAUX
Quelles sont les risques de complications du lavage gastrique?
- Trauma lié à l’insertion du tube
- Aspiration de liquide de lavage
- Arythmie cardiaque (psk on est dans le médiastin)
- Hypoxie
- Laryngospasme
- Désordres électrolytiques
- Hypothermie
Qu’est-ce que le charbon de bois activé? dose? quand efficace?
- Pulpe de bois chauffée, lavée, puis activée à la vapeur ou l’acide
- Grande surface de contact pour adsorption directe dans le tractus gastro-intestinal
- Sécuritaire et bien toléré
- Dose 1-2 g/kg
- Surtout efficace si donné < 1h après ingestion
Pour quelle substances est ce que le charbon de bois activé est inefficace?
Ceux qu’il n’absorbe pas
Potassium
Hydrocarbures
Métaux (fer, lithium, plomb)
Alcools toxiques (méthanol, éthylène glycol, isopropanol)
Pourquoi CBA pas efficace pour les alcools?
Parce que c’est absorbé très rapidement dans la muqueuse gastrique
Pour qui est ce que le CBA est contre indiqué?
AEC
manque de coopération (tu dois boire)
pertes de réflexes de protections des voies aériennes
obstruction intestinale
Iléus
Complications du CBA?
Constipation
Diarrhée
Impaction
Comment on donne les doses de CBA?
Administré chaque 4 à 6 heures
- Réduire l’absorption continue de substances résiduelles dans le tractus gastrointestinal
- Substances formant des concrétions
Le lavage intestinal c’est avec quoi? avec quells doses? objectif? comment adminsitrer?
Polyéthylène glycol (peglyte)
20mL/kg/h comme prp coloscopie mais vrm intense ca revient à 1.5-2L par heure pour adulte
objectif: vider completement intestin, effluent clair, durée requise de 4-6h
administration via TNG souvent nécessaire (pas capable de boire tout ca)
Indications pour un lavage intestinal?
- Substances peu absorbées par le charbon de bois activé (Fer, lithium, plomb)
- Formulations à libération prolongée (CR, SR, LA, XL)
- Béta-bloqueurs
- Bloqueurs des canaux calciques
- Lithium
- Fer
- Présentation tardive
- Mules (Body packers/Body stuffers)
C-I pour le lavage intestinal?
obstruction GI
ileus
instabilité hemodynamique
protege pas voies aériennes
vomissements répétés
AEC
Complications du lavage intestinal?
Peu fréquentes
- Nausées et vomissements
- Crampes abdominales et ballonnement
- Potentiel d’aspiration (car tlm de liquide)
- Risque d’hypothermie
Comment favoriser l’élimination?
méthodes endogenes (foie, rein)
méthodes exogenes – thérapies extracorporelles
hémodialyse, remplacement rénal continu, hémoperfusion, plasmapherese, dialyse hepatique, transfusion d’échange, dialyse péritonéale
Comment accélérer l’élimination par le foie?
Administrer du CBA à multi doses (q4-6h)
- Réduire l’absorption continue de substances résiduelles dans le tractus gastrointestinal
- Substances formant des concrétions
+ bloque substances avec recirculuation entérohépatique
création d’un gradient favorable à la diffusion capillaire (dialyse intestinale)
Explique un peu la circulation entérohépatique
il y a des substances absorbées dans l’intestin, dans la circulaition porte vont dans le foie puis dans la bile puis retourne dans GI
ca ca allonge la demie vie, charbon de bois on peut les lier pour pas que ca aille dans le systeme porte (diminution de la demie vie)
si on lie substance dans tractus (concentration va baisser) celle qui est deja dans le sang va etre attirée psk il y a un gradient de concentration (dialyse intestinal)
Pour quels rx on veut faire CBA multi dose?
- Antidépresseurs tricycliques
- Aspirine
- Aminophylline
- Carbamazépine
- Digitale
- Dapsone
- Phenobarbital
- Phenylbutazone
- Phenytoïne
- Quinine
- Théophylline
Comment favoriser l’élimination rénale?
Expansion volémique si coeur normal pas d’IC
Alcalinisation urinaire
Première ligne pour overdose lithium
HYDRATATION +++
Alcalinisation urinaire utile pour quel rx?
AAS
on va plus dans la version ionisé ce qui permet de sortir des cellules cerebrales l’AAS qui s’y trouve et prevenir que ca entre dans le cerveau donc moins de neurotoxicité
Explique l’alcalinisation urinaire?
En fait c’est alcalinisation systémique et urinaire
Administration de bicarbonates dans un soluté de facon très abondante (3 ampoules bic dans D5)
pH sanguin montre à 7.45-7.55
pH urinaire monte à 8.0
en alcalinisant urine on déplace l’équilibre vers ionisée (H+ Sal - au lieu de HSal) ce qui fait que ca prévient la réabsorption au niveau tubulaire
V ou F: on peut alcaliniser les urines avec acetalozamide
V mais pas sytemique ca rend plutot le sang plus acide donc mauvaise idée
Quels sont les traitements de supports pour les patients?
traiter HTA HypoT
brady tachy
réchauffer/refroidir
oxygener
proteger voies
hydrat
controler agitations, convulsions
rea extracorpo (ECMO, CEC)
Antidode pour acétaminophène?
N-acétylcystéine
Antidode pour anticholinergiques?
Physostigmine
Antidode pour benzos?
Flumazénil
Antidode pour BB?
glucagon
insuline et glucose
Antidode pour BCC?
calcium
insuline et glucose
Antidode pour méthanol?
Fomépizole
éthanol
Comment fonctionne le N-acétylcystéine?
Sert à répléter le glutathione
glutathione transforme NAPQI (toxique) en cysteine et acide mercapturique pour excreter dans urine (non toxique)
Quel cyp pour transformation acetaminophene en NAPQI?
CYP 2E1
Métabolisme du méthanol? métabolites toxiques%
Méthanol métabolisé par alcohol dehydrogenase (comme l’éthanol)
ca donne formaldehyde qui est le métabolite toxique cérébrale
ca donne aussi acide formique: toxicité rétinienne
Comment fonctionne le fomepizole et l’éthanol?
Ils seront les deux métabolisés par l’alcohol dehydrogenase donc on va pas former d’acide formique ou de formaldehyde
Antidode pour opiacés?
Naloxone
Antidode pour organophosphates?
Atropine
Antidode pour sérotoninergiques?
Cyproheptadine – juste antihistaminique en vrai pas vrm utilisé (on utilise plutot benzos pour agitation, hydratation et donner des bics)
Antidode pour sulfonylurées?
Octréotide
Antidote pour Tricycliques?
Bicarbonate
Antidode pour digoxine?
Anticorps spécifiques
Décris syndrome sérotoninergique associé à venlafaxine?
- Instabilité hémodynamique (hyperdynamique)
- CONFUSION
- Diaphorèse
- Fièvre
- Flushing
- Hyperréflexie
- MYOCLONIES
- TREMBLEMENTS
intox phénobarbital que faire?
substance soumise à circulation enterohepatique donc CBA q4h
intox à trazodone fait quoi?
Syndrome sérotoninergique
surveiller, support, donner bics (pour seroto??)
eviter fentanyl
V ou F: phénobabital se porte bien à la dialyse.
Pourquoi?
Vrai
faible poids moléculaire, faible volume de distribution (reste dans compartiements, dispo pour dialyse), liaison aux proteines 20-60%, faible clairance endogene
Quelle est la demi vie vs durée d’action du phénobarbital?
Demi vie 80-120h
durée action 6-12h
Quoi ne pas oublier dans tentative de suicide?
consult psy
