anticoagulants Flashcards
Premiers anticoag dispo?
Warfarin
Antagoniste vitK, dérivé dicoumarol (mycotoxine par trefle sucré)
à base de poison à rat
Indications pour warfarin?
FA
tx maladies thromboemboliques veineuses
prévention Throm vein
tx de certaines mx thromboemboliques artérielles
tx et préventions de mx cardioemboliques autres que FA (valves mécaniques)
Comment fonctionne warfarine?
Antagoniste de la vit K oxyde réductase
donc vit K oxydée ne devient pas réduite
Comment fonctionne vit K
Quand la vit K passe de sa forme réduite à oxydée, il y a la CARBOXYLATION des facteurs de coagulation 10 9 7 2 (et prot C et S) qui deviennent ensuite des protéines de coagulation activée
la vit K oxyde réductase retransforme oxydée en réduite
Warfarin métabolisé par quoi?
CYP450 2C9
Warfarin:
-biodisponibilité?
-T max?
-Demie vie?
haute biodispo
T max 90 mins
demie vie 29h pour énatiomere S (3-4x plus actif que R)
Interactions p/r à la génétique et warfarin?
Mutation du gène CYP2C9 avec 2-4% de métabolisateurs lents (+ caucasiens), besoin dose moindre chez eux
Mutations du gene codant pour vit K oxyde réductase (VKOR) 1/3 ont VKOR plus sensible (plus asiatiques)
Comment des rx peuvent intéragir avec warfarin?
-limiter absorption
-modifier métabolisme
-modifier absorption vit K
-affecte hémostase (AINS)
Quel rx diminue absorption warfarin?
CHOLESTYRAMINE (questran)
(important)
doit être séparé dans moment de prise
Quels rx modifient métabolisme de warfarin?
metronidazole, septra (TMPSMX) qui diminuent métabolisme donc intox
rifampin et carbamazépin augmentent donc pas efficace (SE RAPPELER C DES GRANDS INDUCTEURS)
Qu’est ce qui diminue absorption vitK
ATB, modifient flore intestinale qui produit vitK
donc warfarin devient plus fort
Nommez des ATB et effets sur warfarin?
Quinolones (+)
Métronidazole (+)
Macrolides (+)
Rifampin (-)
Rx analgésiques et effets sur warfarin
AINS (+)
Azathioprine (-)
Effet:
-alcool?
-citalopram?
-phenytoin?
-carbamazépine?
alcool si cirrhose (+)
citalopram (+)
phenytoin -
CBZ -
Effet pamplemousse sur warfarin?
+
Effets sur warfarin: questran (cholestyramine)?
diltiazem? amiodarone?
Cholestyramine -
Diltiazem +
Amiodarone +
Quel genre d’aliment devrait être stable en prenant warfarine?
Aliments riches en vit K
vert foncé
- Brocoli
- Choux de Bruxelles
- Choucroute
- Laitue
- Cresson
- Epinard
- Fenouil
- Foie
- Abats
- Choux rouge
- Choux fleur
- Asperges
- Concombre avec la peau
- Poireau
- Haricots
- Pois
L’effet anticoagulant du warfarin est surtout lié à quel facteur?
Facteur II
Warfarin prend combien de temps avant d’agir? Pourquoi?
5-6 jours, bridge nécessaire (HBPM)
car facteur II a une demie-vie de 60-72h
Avec quoi on mesure activité antithrombotique du warfarin
INR, on vise 2-3
temps de thromboplastine du pt/temps thromboplastine N
Quels facteurs ont un effet sur l’INR
2, 7, 10
donc tout du warfarin sauf le 9
V ou F: INR rendu à 2.5 apres 3j de warfarin, cessons HBPM
F
INR monte les 2-4 premiers jours car diminution du 7 qui a une petite demie vie (mais le 2 est encore N)
De quoi dépend le taux de saignements chez ceux qui prennent warfarin?
Niveau d’INR (surtout si >5.0)
Age et comorbidités
Saignements antérieurs.
Cotraitements tels que l’ASA, les autres antiplaquettaires ou les AINS (X 1.5 si ASA seulement et X 3 si ASA et clopidogrel)
Abus d’alcool
Temps depuis début du traitement (surtout 2-4 premières semaines)
V ou F: warfarine vraiment pire qu’aspirine en terme de saignement
Pas tellement, similaire
Plus on ajoute d’agents plus on saigne
Outil pour calculer risque de saignement des patients avec FA sous warfarin
HAS BLED
HTA
Abnormal liver/renal (1 pt chaque)
Stroke
Bleeding
Labile INR
Elderly (65 ans)
Drugs or ROH (1 pt chacun)
- 0 points : 1/100 p-a
- 1 point: 1/100 p-a
- 2 points: 2/100 p-a
- 3 points: 4/100 p-a
- 4 points: 9/100 p-a
- 5 points 13/100 p-a
EI autes qu’hémorragies du warfarin?
+ rares
Effet procoagulant possiblement en lien avec la baisse rapide des protéines C et S au début du traitement —–Nécrose cutanée et gangrène périphérique.
Calciphylaxie (nécrose cutanée due à une calcification et thrombose arteriolair chez ceux qui prennent depuis 2 ans et +), il faut anticoag avec autre chose
Warfarin et grossesse? allaitement?
passe barrière placentaire, effets tératogènes surtout osseux (premier trimestre 6e et 12ieme sem)
PAS dans le lait maternel OK pour celles qui allaitent
Combien de temps avant que l’effet du warfarin parte?
5 jours
Comment accélerer renversement warfarine
Donner vit K (48h)
Donner vit K IV vs SC
même rapidité
mais IV donne reaction anaphylactoide, comme allergique mais pas médié par IgE donc mieux SC
Plasma frais congelé vs concentrés de complexe prothrombinique (beriplex)
contenu? volume? durée tx? allergie? heparine?
Les 2 produits de sang
plasma frais: contient tt les facteurs de coag sauf le 1
Beriplex: contient 10 9 7 2
plasma: gros volume
beriplex: petit volume
durée tx
plasma: qq heures
beriplex: qq minutes
plasma: + rx allergiques
beriplex: - rx allergiques
plasma: pas heparine
beriplex: heparine
Donc beriplex vs plasma frais congelé
Beriplex +++ unless allergie heparine
CI: HIT, CIVD
note: R complications thromboemboliques possibles
Avec beriplex on donne quoi?
Vit K car demie vie facteur VII courte
Avec prescription warfarin on pense a quoi?
Préciser INR cible
durée anticoag
dire au pt interactions
infos
suivi
bracelet
Exemple de NACO
Dabigatran
Rivaroxaban (xarelto)
Apixaban (eliquis)
Edoxaban
Mécanismes des NACOS?
Dabigatran anti II
Rivaroxaban anti Xa
Apixaban anti Xa
Edoxaban anti Xa
NACO et IR?
surveiller si DFG 30
apixaban et rivaroxaban peuvent etre utilisés si DFG 15
Quel NACO est absorbé par l’estomac?
Rivaroxaban
prendre avec nourriture
Dabigatran: élimination?
Très rénale
PAS DE METABOLISME HEPATIQUE
Métabolisme du rivaroxaban, apixaban et edoxaban?
Un peu rénal (27-50%)
métabolisme hépatique avec CYP450 3A4
Ribaroxaban et apixaban en insuffisance hépatique?
Relativement ou formellement CI si insuffisance hépatique avec coagulopathie ou child B ou C
Dans quels cas de FA on peut pas utiliser NACO?
si c’est valvulaire comme lié à sténose mitrale
V ou F: on prefere les anti-Xa que le dabigatran pour tx des evenements thromboemboliques
V
V ou F: on peut prendre les 4 NACO pour tx préventif thromboembolies veineuse chez pt avec arthroplastie elective de la hanche ou du genou
F
Pas edoxaban
Quel NACO pour prévention maladie cardiovasculaire
Rivaroxaban (xarelto) pour maladies vasculaires périphériques
CI des NACO?
DFG 15-30 (15 pour antiXa et 30 pour dabigatran)
protheses valvulaires cardiaques
IH avec coagulopathie ou CHILD B ou C (antiXa)
femmes enceintes ou qui allaitent
pontage gastrique (bypass), pas sures de absorption et on suit pas INR
attention pt 120 kg et + ou 50 kg et -
Interactions avec le dabigatran?
Biodisponibilité modifiée par la modulation de la
glycoproteine P (e.g. le ketoconazole ou le rifampin).
azole retenir, grands inhibiteurs
Interactions anti-Xa?
Biodispo modifiée par modulateurs CYP450 3A4 (ketoconazole, phenytoine, CBZ) et glycoproteine P
Comment on mesure l’effet
-warfarine
-dabigatran
-antiXa
INR
temps de thrombine normal exclut une activité anticoag significative
Activité antiXa standardisée (+ rivaroxaban ont INR élevé)
mais on regarde juste pour warfarine
EI NACO?
Risque de saignement comme warfarin
Dyspepsie chez 10% qui prennent DABIGATRAN
V ou F: pas besoin de code pour NACO RAMQ
F il faut
Quel NACO a un remede si saignement? nom du remede?
Dabigatran
Idarucizumab
Est ce que le plasma frais congelé fonctionne pour reverse NACO?
potentiellement
Quel NACO a la plus longue demi vie?
Dabigatran
Qu’est-ce qui influence le temps d’attente avant d’aller avoir une chirurgie sous NACO?
Selon créat ex si DFG plus que 50 attentendre 24h pour cx par saignante et 2-4j pour cx saignante
mais si moins que 30 de DFG attendre 2-5j ou plus que 5j
Délais plus longs avec dabigatran
Combien de temps on doit attendre avant rachianesthésie, rachianalgésie et neuroanalgésie?
3 jours d’arrêt complet de NACO
(important)
Pour les anti-Xa on peut faire qqchose pour diminuer absorption?
Soluté pour soutien de la fonction renale pour eliminer
charbon de bois activé si NACO pris dans les 2h
hemodialyse peut diminuer seulement DABIGATRAN pas antixa
Comment fonctionne l’idarucizumab?
Le dabigatran se lie à la thrombine ce qui la rend inefficace. Ensuite l’idarucizumab se met entre les 2 (bloque le dabigatran) et la thrombine peut être efficace
renverse effet pdt 12- 24h
Indications idarucizumab?
Patient anticoagulé par dabigatran et cx urgence ou saignement incontrolable à risque vital
Idarucizumab:
-mode pour donner rx
-IR? IH?
-élimination?
-intravascu ou extra vascu?
-liaison avec dabigatran?
IV (2 doses de 2.5 g dans 50mL consecutives)
pas d’ajustement pour PA IR IH
elimination renale (demi vie biphasique)
reste intravasculaire
tres haute affinité au dabigatran, liaison irréversible + non competitive
V ou F: idarucizumab a un effet procoagulant
F
C’est quoi le probleme avec les prises répétées d’idarucizumab?
Ac anti idarucizumab chez 12% des patients
Est ce qu’on peut anticoag avec autre chose en prenant idarucizumab? quand est-ce qu’on reprend le dabi?
Oui
24h
V ou F: pour antiXa on peut donner des concentrés de complexes prothrombiniques?
V
aide qd meme
mais pas vrm de données
AIDE PAS LES DABIGATRAN
Quand on commence NACO on fait quoi comme suvi?
au moins 2x par années voir fonction renale et Hb
Ca veut dire quoi l’héparine non fractionnée?
On prend toutes les tailles (fractions d’héparine) pas juste à bas poids
Mode pour donner heparine non fractionnée?
IV pour thérapeutique
SC pour prophylactique
Indications pour heparine non fractionnées?
Anticoag rapide et requise (maladie thromboembolique, FA CHADS élevés, SCA, valve mécanique)
et
-risque de saignement élevé
-IR
-besoin de flexibilité (rx peut etre titrées, cessées, reprise à notre guise)
prophylaxie SC
Pourquoi donner heparine IV si risque de saignement?
demi vie courte, 30-60 mins, donc si besoin arret rapide
Pourquoi heparine non fractionnée pour IR?
heparine non fractionnée est éliminée principalement par l’endothélium et les macrophages du foie (mécanisme saturable)
CI heparine non fractionnées?
ATCD de HIT
Comment fonctionne heparine non fractionnée pour anticoaguler?
Heparine augmente l’acivité du cofacteur antithrombine III Qqui bloque SURTOUT le 10!!!
effets sur facteurs 2, 9, 10, 11, 12
On utilise quoi pour doser activité de l’heparine?
PTT
possible anti10 si resistance à l’heparine exemple deficit ATIII
V ou F: heparines non fractionnées et à bas poids ont un effet sur les os.
lequel?
F seulement heparines NON FRACTIONNÉES
inhibition des ostéoblastes et activation ostéoclastes ce qui cause perte de masse osseuse si utilisé sur longues périodes
EI heparine non fractionnée
saignements
HIT
osteoporose si plusieurs moins
elevation des transaminases
reaction curanées d’hypersensibilité allant jusqua la nécrose (rare)
Quand cesser heparine non fractionnée avant procedure?
4h (moitie effet a h rien 4h)
Antidote heparine non fractionnée?
protamine
dérivée du sperme de saumon
se lie à l’héparine rapidement renverser son activité
Exemples de HBPM?
enoxaparine (lovenox)
dalteparine (fragmin)
tinzaparine
nadroparine
Indications HBPM?
prophylaxie
debut du tx en association avec warfarine ou edoxaban
tx de long cours de certaines condition: maladie thromboembolique avec neo
tx anticoag de la femme enceinte
CI HBPM?
IR avec DFG moins que 30 (ou reduire dose de moitié entre 15-30)
ATCD HIT
Quels sont les avantages de HBPM p/r à non fractionné?
Propriétés pharmacocinétiques prédictibles. Effet anticoagulant plus prédictible que pour l’héparine non fractionnée.
moins de HIT
Demie vie HBPM?
3-6h
EI HBPM?
Saignements
HIT (mais 3x moins que heparine non fractionnée)
Ostéoporose si tx longue durée mais moins fréq
rares reaction urticariennes ou nécrotiques aux sites d’injection
Qu’est ce que le HIT?
heparin induced thrombocytopenia
reaction autoimmune contre heparine-facteur 4- plaquettes (PF4)
anticorps antiheparine qui agissent sur ce lien qui fait donc diminuer PLT et donc cause des evenements thrombotiques
potentiels manifestations thromboemboliques
V ou F: protamine peut etre utilisée pour HBPM
Plus ou moins
ne renversera que partiellement l’effet mais devrait être tentée
V ou F: suivi pour HBPM par PTT
F
pas de suivi sauf si situation particulière (obésité ou IR)
HBPM donné à quelle fréquence
q24h
enoxaparine peut être donné q12h aussi (à faire si fort risque thrombotique)
HIT combien de jour après debut heparine surtout?
5-10 jours après le debut (a moins de préexposition dans le dernier mois)
V ou F: une dose plus petite d’heparine cause moins de HIT
F
pas lié à la dose
Comment confirmer dx de HIT
recherche d’anticorps anti heparine
au besoin: test de relache de sérotonine (gold standard)
HIT: on fait quoi?
recherche maladie thrombotique (moitié ont qqchose, chercher thrombophlébite)
ANTICOAGULER (avec autres que heparine)
ne pas redonner de l’heparine (sauf si expectionnel comme ca fait plus que 6 mois, pas d’anticorps et besoin de cx cardiaque avec circulation extracorporelle nécessaire)
On peut donner warfarin pour un HIT?
Ne pas utiliser le warfarin et renverser un traitement déjà débuté avec la vitamine K. Le warfarin sera de nouveau sécuritaire lorsque les plaquettes seront à plus de 150 000
Combien de temps on anticoagule pour HIT?
1 mois sans thrombose et 3 mois avec thrombose
C’est quoi fondaparinux?
Analogue synthetique de l’héparine
tres bas poids moleculaire
V ou F: Fondaparinux peut être utilisé après un HIT
V
Fondaparinux:
-mécanisme
-indication
-demi vie
-antidote
meme via ATIII
memes indications
longue demi vie (17h)
pas d’antidote
C’est quoi le danaparoide?
-mécanisme
-indication
-demi vie
-antidote
-probleme
Rare!!
Heparinoide avec le meme mécanisme via ATIII
utilisé pour tx des patients avec HIT
longue demi-vie
pas d’antidote
longue demie vie donc pas vrm utilisé
C’est quoi argatroban?
-mécanisme?
-administration?
inhibiteur de la thrombine
IV
Argatroban: renal ou hepatique?
hepatique
Argatroban:
indication?
antidote?
comment on regarde si ca marche?
demie vie?
souvent LE traitement du HIT
pas d’antiode
doser PTT (effet sur INR mais pas dosé)
courte demie vie 45 mins
HIT: fondaparinux vs argatroban?
Argatroban car demie vie courte
