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pharmaco > anticoagulants > Flashcards

anticoagulants Flashcards

1
Q

Premiers anticoag dispo?

A

Warfarin
Antagoniste vitK, dérivé dicoumarol (mycotoxine par trefle sucré)

à base de poison à rat

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2
Q

Indications pour warfarin?

A

FA
tx maladies thromboemboliques veineuses
prévention Throm vein
tx de certaines mx thromboemboliques artérielles
tx et préventions de mx cardioemboliques autres que FA (valves mécaniques)

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3
Q

Comment fonctionne warfarine?

A

Antagoniste de la vit K oxyde réductase

donc vit K oxydée ne devient pas réduite

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4
Q

Comment fonctionne vit K

A

Quand la vit K passe de sa forme réduite à oxydée, il y a la CARBOXYLATION des facteurs de coagulation 10 9 7 2 (et prot C et S) qui deviennent ensuite des protéines de coagulation activée

la vit K oxyde réductase retransforme oxydée en réduite

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5
Q

Warfarin métabolisé par quoi?

A

CYP450 2C9

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6
Q

Warfarin:
-biodisponibilité?
-T max?
-Demie vie?

A

haute biodispo

T max 90 mins

demie vie 29h pour énatiomere S (3-4x plus actif que R)

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7
Q

Interactions p/r à la génétique et warfarin?

A

Mutation du gène CYP2C9 avec 2-4% de métabolisateurs lents (+ caucasiens), besoin dose moindre chez eux

Mutations du gene codant pour vit K oxyde réductase (VKOR) 1/3 ont VKOR plus sensible (plus asiatiques)

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8
Q

Comment des rx peuvent intéragir avec warfarin?

A

-limiter absorption

-modifier métabolisme

-modifier absorption vit K

-affecte hémostase (AINS)

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9
Q

Quel rx diminue absorption warfarin?

A

CHOLESTYRAMINE (questran)
(important)

doit être séparé dans moment de prise

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10
Q

Quels rx modifient métabolisme de warfarin?

A

metronidazole, septra (TMPSMX) qui diminuent métabolisme donc intox

rifampin et carbamazépin augmentent donc pas efficace (SE RAPPELER C DES GRANDS INDUCTEURS)

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11
Q

Qu’est ce qui diminue absorption vitK

A

ATB, modifient flore intestinale qui produit vitK

donc warfarin devient plus fort

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12
Q

Nommez des ATB et effets sur warfarin?

A

Quinolones (+)
Métronidazole (+)
Macrolides (+)
Rifampin (-)

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13
Q

Rx analgésiques et effets sur warfarin

A

AINS (+)
Azathioprine (-)

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14
Q

Effet:
-alcool?
-citalopram?
-phenytoin?
-carbamazépine?

A

alcool si cirrhose (+)
citalopram (+)
phenytoin -
CBZ -

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15
Q

Effet pamplemousse sur warfarin?

A

+

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16
Q

Effets sur warfarin: questran (cholestyramine)?
diltiazem? amiodarone?

A

Cholestyramine -
Diltiazem +
Amiodarone +

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17
Q

Quel genre d’aliment devrait être stable en prenant warfarine?

A

Aliments riches en vit K
vert foncé

  • Brocoli
  • Choux de Bruxelles
  • Choucroute
  • Laitue
  • Cresson
  • Epinard
  • Fenouil
  • Foie
  • Abats
  • Choux rouge
  • Choux fleur
  • Asperges
  • Concombre avec la peau
  • Poireau
  • Haricots
  • Pois
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18
Q

L’effet anticoagulant du warfarin est surtout lié à quel facteur?

A

Facteur II

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19
Q

Warfarin prend combien de temps avant d’agir? Pourquoi?

A

5-6 jours, bridge nécessaire (HBPM)

car facteur II a une demie-vie de 60-72h

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20
Q

Avec quoi on mesure activité antithrombotique du warfarin

A

INR, on vise 2-3

temps de thromboplastine du pt/temps thromboplastine N

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21
Q

Quels facteurs ont un effet sur l’INR

A

2, 7, 10

donc tout du warfarin sauf le 9

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22
Q

V ou F: INR rendu à 2.5 apres 3j de warfarin, cessons HBPM

A

F

INR monte les 2-4 premiers jours car diminution du 7 qui a une petite demie vie (mais le 2 est encore N)

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23
Q

De quoi dépend le taux de saignements chez ceux qui prennent warfarin?

A

Niveau d’INR (surtout si >5.0)

Age et comorbidités

Saignements antérieurs.

Cotraitements tels que l’ASA, les autres antiplaquettaires ou les AINS (X 1.5 si ASA seulement et X 3 si ASA et clopidogrel)

Abus d’alcool

Temps depuis début du traitement (surtout 2-4 premières semaines)

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24
Q

V ou F: warfarine vraiment pire qu’aspirine en terme de saignement

A

Pas tellement, similaire

Plus on ajoute d’agents plus on saigne

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25
Q

Outil pour calculer risque de saignement des patients avec FA sous warfarin

A

HAS BLED

HTA
Abnormal liver/renal (1 pt chaque)
Stroke

Bleeding
Labile INR
Elderly (65 ans)
Drugs or ROH (1 pt chacun)

  • 0 points : 1/100 p-a
  • 1 point: 1/100 p-a
  • 2 points: 2/100 p-a
  • 3 points: 4/100 p-a
  • 4 points: 9/100 p-a
  • 5 points 13/100 p-a
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26
Q

EI autes qu’hémorragies du warfarin?

A

+ rares

Effet procoagulant possiblement en lien avec la baisse rapide des protéines C et S au début du traitement —–Nécrose cutanée et gangrène périphérique.

Calciphylaxie (nécrose cutanée due à une calcification et thrombose arteriolair chez ceux qui prennent depuis 2 ans et +), il faut anticoag avec autre chose

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27
Q

Warfarin et grossesse? allaitement?

A

passe barrière placentaire, effets tératogènes surtout osseux (premier trimestre 6e et 12ieme sem)

PAS dans le lait maternel OK pour celles qui allaitent

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28
Q

Combien de temps avant que l’effet du warfarin parte?

A

5 jours

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29
Q

Comment accélerer renversement warfarine

A

Donner vit K (48h)

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30
Q

Donner vit K IV vs SC

A

même rapidité
mais IV donne reaction anaphylactoide, comme allergique mais pas médié par IgE donc mieux SC

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31
Q

Plasma frais congelé vs concentrés de complexe prothrombinique (beriplex)

contenu? volume? durée tx? allergie? heparine?

A

Les 2 produits de sang

plasma frais: contient tt les facteurs de coag sauf le 1
Beriplex: contient 10 9 7 2

plasma: gros volume
beriplex: petit volume

durée tx
plasma: qq heures
beriplex: qq minutes

plasma: + rx allergiques
beriplex: - rx allergiques

plasma: pas heparine
beriplex: heparine

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32
Q

Donc beriplex vs plasma frais congelé

A

Beriplex +++ unless allergie heparine
CI: HIT, CIVD

note: R complications thromboemboliques possibles

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33
Q

Avec beriplex on donne quoi?

A

Vit K car demie vie facteur VII courte

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34
Q

Avec prescription warfarin on pense a quoi?

A

Préciser INR cible
durée anticoag
dire au pt interactions
infos
suivi
bracelet

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35
Q

Exemple de NACO

A

Dabigatran
Rivaroxaban (xarelto)
Apixaban (eliquis)
Edoxaban

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36
Q

Mécanismes des NACOS?

A

Dabigatran anti II
Rivaroxaban anti Xa
Apixaban anti Xa
Edoxaban anti Xa

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37
Q

NACO et IR?

A

surveiller si DFG 30

apixaban et rivaroxaban peuvent etre utilisés si DFG 15

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38
Q

Quel NACO est absorbé par l’estomac?

A

Rivaroxaban

prendre avec nourriture

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39
Q

Dabigatran: élimination?

A

Très rénale

PAS DE METABOLISME HEPATIQUE

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40
Q

Métabolisme du rivaroxaban, apixaban et edoxaban?

A

Un peu rénal (27-50%)

métabolisme hépatique avec CYP450 3A4

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41
Q

Ribaroxaban et apixaban en insuffisance hépatique?

A

Relativement ou formellement CI si insuffisance hépatique avec coagulopathie ou child B ou C

42
Q

Dans quels cas de FA on peut pas utiliser NACO?

A

si c’est valvulaire comme lié à sténose mitrale

43
Q

V ou F: on prefere les anti-Xa que le dabigatran pour tx des evenements thromboemboliques

A

V

44
Q

V ou F: on peut prendre les 4 NACO pour tx préventif thromboembolies veineuse chez pt avec arthroplastie elective de la hanche ou du genou

A

F
Pas edoxaban

45
Q

Quel NACO pour prévention maladie cardiovasculaire

A

Rivaroxaban (xarelto) pour maladies vasculaires périphériques

46
Q

CI des NACO?

A

DFG 15-30 (15 pour antiXa et 30 pour dabigatran)

protheses valvulaires cardiaques

IH avec coagulopathie ou CHILD B ou C (antiXa)

femmes enceintes ou qui allaitent

pontage gastrique (bypass), pas sures de absorption et on suit pas INR

attention pt 120 kg et + ou 50 kg et -

47
Q

Interactions avec le dabigatran?

A

Biodisponibilité modifiée par la modulation de la
glycoproteine P (e.g. le ketoconazole ou le rifampin).

azole retenir, grands inhibiteurs

48
Q

Interactions anti-Xa?

A

Biodispo modifiée par modulateurs CYP450 3A4 (ketoconazole, phenytoine, CBZ) et glycoproteine P

49
Q

Comment on mesure l’effet
-warfarine
-dabigatran
-antiXa

A

INR

temps de thrombine normal exclut une activité anticoag significative

Activité antiXa standardisée (+ rivaroxaban ont INR élevé)

mais on regarde juste pour warfarine

50
Q

EI NACO?

A

Risque de saignement comme warfarin

Dyspepsie chez 10% qui prennent DABIGATRAN

51
Q

V ou F: pas besoin de code pour NACO RAMQ

A

F il faut

52
Q

Quel NACO a un remede si saignement? nom du remede?

A

Dabigatran

Idarucizumab

53
Q

Est ce que le plasma frais congelé fonctionne pour reverse NACO?

A

potentiellement

54
Q

Quel NACO a la plus longue demi vie?

A

Dabigatran

55
Q

Qu’est-ce qui influence le temps d’attente avant d’aller avoir une chirurgie sous NACO?

A

Selon créat ex si DFG plus que 50 attentendre 24h pour cx par saignante et 2-4j pour cx saignante

mais si moins que 30 de DFG attendre 2-5j ou plus que 5j

Délais plus longs avec dabigatran

56
Q

Combien de temps on doit attendre avant rachianesthésie, rachianalgésie et neuroanalgésie?

A

3 jours d’arrêt complet de NACO
(important)

57
Q

Pour les anti-Xa on peut faire qqchose pour diminuer absorption?

A

Soluté pour soutien de la fonction renale pour eliminer

charbon de bois activé si NACO pris dans les 2h

hemodialyse peut diminuer seulement DABIGATRAN pas antixa

58
Q

Comment fonctionne l’idarucizumab?

A

Le dabigatran se lie à la thrombine ce qui la rend inefficace. Ensuite l’idarucizumab se met entre les 2 (bloque le dabigatran) et la thrombine peut être efficace

renverse effet pdt 12- 24h

59
Q

Indications idarucizumab?

A

Patient anticoagulé par dabigatran et cx urgence ou saignement incontrolable à risque vital

60
Q

Idarucizumab:
-mode pour donner rx
-IR? IH?
-élimination?
-intravascu ou extra vascu?
-liaison avec dabigatran?

A

IV (2 doses de 2.5 g dans 50mL consecutives)

pas d’ajustement pour PA IR IH

elimination renale (demi vie biphasique)

reste intravasculaire

tres haute affinité au dabigatran, liaison irréversible + non competitive

61
Q

V ou F: idarucizumab a un effet procoagulant

A

F

62
Q

C’est quoi le probleme avec les prises répétées d’idarucizumab?

A

Ac anti idarucizumab chez 12% des patients

63
Q

Est ce qu’on peut anticoag avec autre chose en prenant idarucizumab? quand est-ce qu’on reprend le dabi?

A

Oui

24h

64
Q

V ou F: pour antiXa on peut donner des concentrés de complexes prothrombiniques?

A

V
aide qd meme
mais pas vrm de données

AIDE PAS LES DABIGATRAN

65
Q

Quand on commence NACO on fait quoi comme suvi?

A

au moins 2x par années voir fonction renale et Hb

66
Q

Ca veut dire quoi l’héparine non fractionnée?

A

On prend toutes les tailles (fractions d’héparine) pas juste à bas poids

67
Q

Mode pour donner heparine non fractionnée?

A

IV pour thérapeutique

SC pour prophylactique

68
Q

Indications pour heparine non fractionnées?

A

Anticoag rapide et requise (maladie thromboembolique, FA CHADS élevés, SCA, valve mécanique)
et
-risque de saignement élevé
-IR
-besoin de flexibilité (rx peut etre titrées, cessées, reprise à notre guise)

prophylaxie SC

69
Q

Pourquoi donner heparine IV si risque de saignement?

A

demi vie courte, 30-60 mins, donc si besoin arret rapide

70
Q

Pourquoi heparine non fractionnée pour IR?

A

heparine non fractionnée est éliminée principalement par l’endothélium et les macrophages du foie (mécanisme saturable)

71
Q

CI heparine non fractionnées?

A

ATCD de HIT

72
Q

Comment fonctionne heparine non fractionnée pour anticoaguler?

A

Heparine augmente l’acivité du cofacteur antithrombine III Qqui bloque SURTOUT le 10!!!

effets sur facteurs 2, 9, 10, 11, 12

73
Q

On utilise quoi pour doser activité de l’heparine?

A

PTT

possible anti10 si resistance à l’heparine exemple deficit ATIII

74
Q

V ou F: heparines non fractionnées et à bas poids ont un effet sur les os.
lequel?

A

F seulement heparines NON FRACTIONNÉES

inhibition des ostéoblastes et activation ostéoclastes ce qui cause perte de masse osseuse si utilisé sur longues périodes

75
Q

EI heparine non fractionnée

A

saignements
HIT
osteoporose si plusieurs moins
elevation des transaminases
reaction curanées d’hypersensibilité allant jusqua la nécrose (rare)

76
Q

Quand cesser heparine non fractionnée avant procedure?

A

4h (moitie effet a h rien 4h)

77
Q

Antidote heparine non fractionnée?

A

protamine
dérivée du sperme de saumon

se lie à l’héparine rapidement renverser son activité

78
Q

Exemples de HBPM?

A

enoxaparine (lovenox)
dalteparine (fragmin)

tinzaparine
nadroparine

79
Q

Indications HBPM?

A

prophylaxie

debut du tx en association avec warfarine ou edoxaban

tx de long cours de certaines condition: maladie thromboembolique avec neo
tx anticoag de la femme enceinte

80
Q

CI HBPM?

A

IR avec DFG moins que 30 (ou reduire dose de moitié entre 15-30)

ATCD HIT

81
Q

Quels sont les avantages de HBPM p/r à non fractionné?

A

Propriétés pharmacocinétiques prédictibles. Effet anticoagulant plus prédictible que pour l’héparine non fractionnée.

moins de HIT

82
Q

Demie vie HBPM?

A

3-6h

83
Q

EI HBPM?

A

Saignements
HIT (mais 3x moins que heparine non fractionnée)
Ostéoporose si tx longue durée mais moins fréq
rares reaction urticariennes ou nécrotiques aux sites d’injection

84
Q

Qu’est ce que le HIT?

A

heparin induced thrombocytopenia

reaction autoimmune contre heparine-facteur 4- plaquettes (PF4)

anticorps antiheparine qui agissent sur ce lien qui fait donc diminuer PLT et donc cause des evenements thrombotiques

potentiels manifestations thromboemboliques

85
Q

V ou F: protamine peut etre utilisée pour HBPM

A

Plus ou moins

ne renversera que partiellement l’effet mais devrait être tentée

86
Q

V ou F: suivi pour HBPM par PTT

A

F
pas de suivi sauf si situation particulière (obésité ou IR)

87
Q

HBPM donné à quelle fréquence

A

q24h

enoxaparine peut être donné q12h aussi (à faire si fort risque thrombotique)

88
Q

HIT combien de jour après debut heparine surtout?

A

5-10 jours après le debut (a moins de préexposition dans le dernier mois)

89
Q

V ou F: une dose plus petite d’heparine cause moins de HIT

A

F

pas lié à la dose

90
Q

Comment confirmer dx de HIT

A

recherche d’anticorps anti heparine

au besoin: test de relache de sérotonine (gold standard)

91
Q

HIT: on fait quoi?

A

recherche maladie thrombotique (moitié ont qqchose, chercher thrombophlébite)

ANTICOAGULER (avec autres que heparine)

ne pas redonner de l’heparine (sauf si expectionnel comme ca fait plus que 6 mois, pas d’anticorps et besoin de cx cardiaque avec circulation extracorporelle nécessaire)

92
Q

On peut donner warfarin pour un HIT?

A

Ne pas utiliser le warfarin et renverser un traitement déjà débuté avec la vitamine K. Le warfarin sera de nouveau sécuritaire lorsque les plaquettes seront à plus de 150 000

93
Q

Combien de temps on anticoagule pour HIT?

A

1 mois sans thrombose et 3 mois avec thrombose

94
Q

C’est quoi fondaparinux?

A

Analogue synthetique de l’héparine

tres bas poids moleculaire

95
Q

V ou F: Fondaparinux peut être utilisé après un HIT

A

V

96
Q

Fondaparinux:
-mécanisme
-indication
-demi vie
-antidote

A

meme via ATIII
memes indications
longue demi vie (17h)
pas d’antidote

97
Q

C’est quoi le danaparoide?
-mécanisme
-indication
-demi vie
-antidote
-probleme

A

Rare!!

Heparinoide avec le meme mécanisme via ATIII

utilisé pour tx des patients avec HIT

longue demi-vie

pas d’antidote

longue demie vie donc pas vrm utilisé

98
Q

C’est quoi argatroban?
-mécanisme?
-administration?

A

inhibiteur de la thrombine

IV

99
Q

Argatroban: renal ou hepatique?

A

hepatique

100
Q

Argatroban:
indication?
antidote?
comment on regarde si ca marche?
demie vie?

A

souvent LE traitement du HIT
pas d’antiode
doser PTT (effet sur INR mais pas dosé)
courte demie vie 45 mins

101
Q

HIT: fondaparinux vs argatroban?

A

Argatroban car demie vie courte

pharmaco (16 decks)

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