douleur 2 Flashcards
Opium vs opiacé vs narcotique vs opioide?
Opium = extrait de la plante (papaver somniferum)
Opiacé = dérivés de l’opium (naturel)
Narcotique = stupeur, analgésie puissante
Opioide = substance exogene naturelle ou synthétique qui se fixe aux R opioides
Nomme antagonistes opioides
Naloxone
Naltrexone
Naloxegol
Quels sont les EI des opioides?
- Somnolence, étourdissements, dysphorie, myoclonies
- Hallucinations visuelles, tactiles et auditives
- DÉPRESSION RESPIRATOIRE, myosis, dépendance
- Nausées, vomissements
- Constipation, rétention urinaire
Nomme différents récepteurs de opioides.
Lequel est vraiment très présent au tronc (controle SV, temperature, frissons) qui peut causer beaucoup de constipation?
Mu1, mu2, kappa, delta
C’est mu2
Comment fonctionne les opioides?
Agoniste du récepteur ce qui fait
-Diminution du calcium intracellulaire donc moins de relache des NT (donc pas de deverse dans synapse, diminue influx de douleur)
-Sortie de potassium de la cellule, hyperpolarise la cellule et paralyse la membrane
Opioides naturels?
morphine, codéine
Opiodes semi-synthétiques?
Buprénorphine, hydromorphone, oxycodone
Opioides synthétiques?
Fentanyl, méthadone, tapentadol, mépridine
La codéine est métabolisée par quoi? en quoi?
CYP2D6
en morphine
Avantages de la codéine p/r à morphine?
AUCUN
devient morphine donc donnons juste ca
en plus il y a polymorphisme pour cyp2d6 chez 7-10% caucasiens
dangereux si ultra rapide!!
C’est quoi les 4 phénotypes de CYP2D6?
Lent (aucune analgésie, 7-10% caucas)
Intermédiaire (10-15% caucasiens)
Bon (60-70% des caucasiens)
Ultrarapide (R INTOX, 1-10% caucasiens, 25% éthiopiens)
100 variantes tho, des fois inactive, des fois aug activité enzymatique (car duplication du gène) et ds fois dim activité catalytique
V ou F: codeine safe en allaitement
F psk si métabolisateurs ultra rapide il y a eu décès
V ou F: morphine aussi passe par CYP450
F
bonne option pour polypharmacie
Quels sont les métabolites de la morphine
M3G (morphine 3 glucuronide)
M6G
Quel est le métabolite de l’hydromorphone?
H3G
V ou F: hydromorphone est une prodrogue
F
Quels sont les métabolites de l’oxycodone?
Oxymorphone (qui est bcp plus puissante que l’oxycodone), donné par CYP2D6 – comme codéine
et Noroxycodone par CYP3A4
Quel est le métabolisme de la buprénorphine?
Pas vraiment dépendante du foie, c’est surtout par voie intestinal
Métabolites moins puissants, analgésie par molécule mère
glucoronidation qui donne B3G et un peu CYP3A4 qui donne norbuprénorphine
Quel genre d’opioide est la mépéridine? Apprécié?
Synthétique
À proscrire!! pas aimé
Quel est le métabolisme de la mépéridine?
Par CYP2B6 devient normeperedine qui est très toxique a/n SNC donne convulsion et décès
hydrolyse pour acide meperidinique
Méthadone et kétamine se transforme par quoi?
CYP2B6
V ou F: fentanyl dispo PO et IV
F
pas PO
Quel est le métabolisme du fentanyl?
Passe par CYP3A4 mais c’est de très petites doses
Donne du norfentanyl
Comment fonctionne le tapentadol (ne pas mélanger au tramadol). Classe?
Activité synergique
Opioide
-agoniste des R mu opioides
-inhibition du recapatage de la norépinéphrine
dispo immédiate release et longue action
Comment est métabolisé le tapentadol?
Par conjuguaison donc pas d’interactions
donne surtout tapentadol glucuronide
Tapentadol vs tramadol:
-puissance?
-mode d’action?
Puissance:
tapentadol: analgésique puissant, classé narcotique
tramadol: analgésique faible, analgésique synthétique à action centrale
Mode d’action:
Tapentadol: agoniste des R mu + inhibiteur de la recapture de la norépinéphrine
Tramadol: agoniste des R mu + inhibe recaptage norépinéphrine ET SÉROTONINE
Tapentadol vs tramadol:
-métabolismes? interactions?
-ordonnances?
-IR?
Métabolisme:
tapentadol: glucuronidation, aucun métabolite actif, faibles interactions
tramadol: CYP2D6, PRODROGUE, métabolite M1, interaction avec 2D6
Non renouvelable les 2, tramadol considéré narcotique x avril 2022
IR:
tapentadol: CI si DFG moins que 30
tramadol: OK si IR (seulement la courte action)
Tapentadol vs Tramadol:
affinité avec R mu?
indications?
affinité:
-tapentadol: 18x moins que morphine (2-3x moins puissant)
-tramadol: 6000x moins que morphine (M1 est 20-30x moins puissant)
indications
tapentadol: dlr modérée-sévère aigue ou chronique, nociceptive et neuropathique
tramadol: dlr modérée-sévère aigue ou chronique, nociceptive et neuropathique
Qu’est ce qui a plus d’EI tapentadol ou oxycodone?
Oxycodone a plus d’EI (moins de no/vo, constip, étourdissement, somnolence, prurit)
Quels sont les opioides à action courte?
Avantages? désavantages?
codéine, hydromorphone, mépéridine,
morphine, oxycodone, tapentadol
avantages: action rapide, posologie facile à ajuster, clairance rapide, EI vite dissipés, utile pour percées de dlr
désavantages: fluctuations du soulagement, sommeil perturbé, anxiété par anticipation, observance, risque abus élevé
Quels sont les opioides à libération prolongée?
avantages? inconvenients?
libération lente PO de codéine, hydromorphone, morphine, oxycodone, tapentado (tout sauf mépéridine)
formulation transdermique à libération lente de
buprénorphine et fentanyl
avantages: pas de fluctuations de dlr ou mini sevrage, meilleure maitrise observance et peu d’abus
inconvenients: délai d’action plus lent, ajustement lent, EI prolongés, percés de dlr moins soulagé
Opioides à action longue?
Méthadone
DONC:
morphine (statex, contin, kadian): métabolites? voie métabolique?
M3G, M6G
Glucuronidation
DONC:
Oxycodone (supeudol, oxycontin)
métabolites? voies métaboliques?
métabolites: oxymorphone, noroxycodone
voies: CYP2D6, CYP3A4, glucuronidation
Donc hydromorphone (dilaudi, hydromorphcontin)
métabolites?
voies?
H3G
Glucuronidation
Donc fentanyl (sublimaze duragesic)
métabolites?
voies?
Norfentanyl
CYP3A4
Donc mépéridine (démérol)
métabolites?
voies?
Normépéridine
CYP2B6
CYP3A4
Quelle est la biodisponibilité PO de la morphine? hydromorphone?
Morphine: 35% ( mais on retient 50%)
hydromorphone: 50%
DONC si IV on diminue par la moitié pour donner la même dose
Propriétés toxiques du M3G et du M6G?
M3G: coma convulsions agitations, hallucinations HYPERALGÉSIE
M6G: coma sédation nausées dépression respi ANALGÉSIE
V ou F: morphine bien en IR
F métabolites!
hydromorphone non plus pas vrm bon avec H3G
buprénorphine the best psk intestinal ou fentanyl en patch
Propriétés toxiques du H3G (hydromorphone)?
coma myoclonies convulsions agitation centrale dépression respi hallycinations visuelles et toxiques
H3G 2.5x plus puissant que M3G en tant que substance neuroexcitatrice
Normépéridine: profil de toxicité?
coma myoclonies confusion convulsion hallucinations
R d’accumulation plus rapide et grave en IR
toxicité édocumentée à plusieurs reprises
PAS DE ROLE EN DOULEUR, juste tx de frissons
V ou F: la même dose de méthadone fait le même effet à tous
FAUX
Pharmacocinétique inter-individuelle variable
(demi- vie 15-190 heures),
avec moyenne de 24 heures risque possible de surdose secondaire à accumulation
Buprénorphine: quel genre d’opioide? affinité? IR?
Opioide semi-synthétique
Agoniste partiel des R mu
antagonistes de R kappa et lambda
liposolubilité élevée, forte affinité pour R mu
dispo par voie transdermique
sécuritaire en IR (éliminé par intestins)
Codeine: métabolite? accumulation?
Morphine; actifs
Oui
Morphine: métabolite? accumulation?
M3G, M6G; actifs
Oui
Tapentadol: métabolite? accumulation?
Tapentadol-O-glururonide; inactifs
oui car éliminations rénale
Fentanyl: métabolite? accumulation?
Norfentanl; inactif
NON
buprénorphine: métabolite? accumulation?
Norbuprénorphine; peu actif
NON
Hydromorphone: métabolite? accumulation?
H3G; actif
Oui
Oxycodone: métabolite? accumulation?
Noroxycodone, oxymorphone; actifs
Oui
Qu’est ce qui influence réponse aux opioides?
-Génétique (mosaique génétique dans les R)
- Médication et interactions
- Caractéristiques de la douleur
- Condition médicale concomitante
- Présence ou absence des métabolites actifs
- Expérience antérieure du patient avec les opioïdes
pharmacogénétique = futur!!
Quand changer d’opioide?
Analgésie insuffisante
EI inacceptables
Tolérance
Opioides vs tramadol vs AINS:
Titrabilité? dose plafond? rx allergique?
Oui oui non
non oui oui
rares prurit, peu, peu
Opioides vs tramadol vs AINS:
EI?
opio: no/vo, dépression respi, constip, somnolence, hyperalgésie
tramadol: no/vo, étourdi, constip
AINS: CV respi GI rénaux
Opioides vs tramadol vs AINS
R toxico?
EI long terme?
interactions?
potentiel, très rare, aucun
opi: constip hypersudation RGO, HYPOGONADISME, HYPERALGÉSIE
trama: no, constip, somno, étourdi
AINS: CV, GI, rénaux
rares possible peu
10 morphine mg = ? codeine
100 mg (selon transformation)
Fentanyl 25 mcg/h = ? tapentadol?
Tapentadol 150 mg DIE PO
Fentanyl 25 mcg/h = ? morphine
Morphine 60 mg DIE PO
Fentanyl 25 mcg/h = ? oxycodone
Oxycodone 30 mg DIE PO
Fentanyl 25 mcg/h = ? hydromorphone
Hydromorphone 12 mg PO DIE
Comment ca fonctionne d’abord pour convertir?
Combien et quoi il prend?
Niveau de douleur (numérique ou visuel)
Pour mieux soulager augmenter 30%!!
Pour garder la même dose, 10mg PO on donne combien IV?
5 mg
Rappel FDR GI pour AINS coxibs?
- Âge > 70 ans
- Anticoagulants
- Corticostéroïdes
- Hx ancienne d’hémorragie gastro-intestinale
même à très court terme considérer
Risques associés à risques cardio-rénaux pour AINS?
HTA non controlée
IC congestive
lésion endothéliale récente moins que 1 an (AVC ICT)
IR DFG moins que 30
hypovolémie
Comorbidités à considerer pour traitement?
- Personnes âgées
- Apnée du sommeil (CPAP ?)
- Obésité morbide (IMC > 35) toujours penser apnée du sommeil
- Maladies pulmonaires
- Polypharmacie
- Maladies neuromusculaires
- Insuffisance rénale ou hépatique
Qui suis-je? Je suis classifié analgésique synthétique à action centrale
Tramadol
Celecoxib: correct pour patient qui vient d’avoir un stent/AVC/ICT?
eviter 6mois-1 an
Sx surdose opioides?
→ Coma, somnolence excessive
→ Myosis
→ Hallucinations visuelles et/ou tactiles
→ Pauses respiratoires, arrêt respiratoire
Que faire si surdose opioides?
Narcan (naloxone) – antagoniste non sélectif des 3R opioides, haute affinité deplacement des agonistes
Cesser opioides pour 24h, laisser doses PRN
Durée d’action du naloxone?
Courte 30-45 mins, on peut faire une perfusion
V ou F: naloxone possible PO?
F
inefficace car premier passage
