tiroiditi, generale Flashcards
1
Q
definizione
A
Patologie infiammatorie della tiroide, comprendono un gruppo
eterogeneo di affezioni accomunate dalla presenza di un variabile
grado di flogosi della ghiandola.
2
Q
tipi di tiroiditi, presentazione clinica
A
- malattie acute associate a notevole sintomatologia dolorosa
- patologie in cui vi è un’infiammazione relativamente ridotta, manifestazione prevalente è compromissione funzione ghiandolare (tiroidite linfocitaria subacuta e tiroidite fibrosa di Reidel).
3
Q
classificazione clinica tiroiditi
A
1 Acuta , infiammazione di tipo granulocitario
2 subacuta, infiammazione di tipo granulomatoso
3 cronica, Infiammazione di tipo Iinfocitario
4
Q
tipi tiroiditi,
A
- acute
- tiroidite batterica
- tiroidite parassitaria
- subacute
- Tiroiodite di De Quervain
- Tiroidite subacuta linfocitaria, tiroidite silente considerata da alcuni una variante della hashimoto a patogenesi autoimmune, da altri ad eziologia infettiva,
- croniche.
- T. di Hashimoto
- T. fibrosa di Reidel
5
Q
tiroiditi piu’ comuni
A
1) tiroidite di Hashimoto,
(2) tiroidite granulomatosa (di de Quervain)
(3) tiroidite subacuta linfocitaria
6
Q
classificazione eziopatogenetica tiroiditi
A
- forme infettive (soprattutto batteriche o virali)
- forme autoimmuni
- da farmaci
- da radiazioni
7
Q
manifestazioni comuni tiroiditi
A
Ingrandimento della ghiandola doloroso o meno, sintomi compressivi alterazioni di funzionalità dell’organo
8
Q
t acute definizione
A
Patologia rara, solitamente conseguente ad un processo infettivo
9
Q
cosa comprendono t acute
A
- Tiroiditi infettive
- Batteriche
- Specifiche
- Non specifiche
- Fungine
- Parassitarie
- TIROIDITI INFETTIVE
- TIROIDITI ATTINICHE
- TIROIDITI DA FARMACI
10
Q
epidemiologia tiroidite acuta
A
rara, prevalentemente immunocompromessi o bambini denutriti,
11
Q
METODI DI RAGGIUNGIMENTO DELLA TIROIDE DA PARTE INFEZIONE
A
- Via linfatica
- Via ematica
- interessamento diretto della ghiandola, ad esempio da un processo
fistolizzato del seno piriforme adiacente alla laringe.
12
Q
eziologia tiroidite acuta
A
- batteri piogenici Stafilococchi,Streptococchi i batteri gram-, ma anche funghi
- micobatteri, da funghi e da Pneumocystis, interessano prevalentemente pazienti immunocompromessi.
- dopo esposizione della tiroide a radiazioni
- occasionalmente dopo traumi importanti della tiroide
13
Q
sintomatologia tiroidite acuta
A
- Dolore in sede cervicale
- dolorabilità nell’area ghiandolare,
- febbre, brividi e altri segni di infezione.
14
Q
andamento tiroidite infettive, tipi
A
autolimitanti, ben controllabili con terapia adeguata
15
Q
andamento funzione tiroidea tiroidite acuta,
A
- solitamente non alterata
- piccole retrazioni cicatriziali
- Normalmente non si hanno reliquiati
16
Q
tiroidite acuta,tipi di tiroiditi infettive
A
Comprendono forme non suppurative e forme suppurative.
Le FORME NON SUPPURATIVE possono essere di origine batterica o virale, generalmente la tiroide viene interessata secondariamente per propagazione del quadro flogistico da strutture contigue.
17
Q
forme suppurative, tiroidite infettive
A
Le FORME SUPPURATIVE sono causate da localizzazione diretta nella tiroide di germi come
stafilococco e sterptococco e si tratta di forme molto rare in quanto la tiroide non è un terreno
favorevole alle infezioni (lo iodio è un potente anti batterico), quindi generalmente devono essere presenti delle condizioni favorenti (fistola tiroido-tracheale o tiroido-faringea, traumi, interventi chirurgici o uno stato di immunodepressione che consente l’infezione per via ematogena.
18
Q
quadro clinico tiroidite infettiva
A
Presentano un quadro clinico importante, complessivamente grave, con febbre elevata, dolore intenso e infiammazione della cute sovrastante la ghiandola, con potenziale rischio di sepsi.
19
Q
forme batteriche, tipi
A
- specifiche
- non specifiche
20
Q
tiroiditi attiniche, definizione
A
Sono dei processi infiammatori della tiroide secondari a TERAPIA RADIANTE della regione testacollo, generalmente a scopo terapeutico per forme tumorali.
21
Q
tiroiditi da farmaci , causa
A
Possono essere causate da molti farmaci, con ad esempio l’amiodarone (un antiaritmico), molecola ricca di iodio che può causare un blocco transitorio della secrezione tiroidea (fenomeno di Wolf- Chaickov).
22
Q
tiroidite subacuta granulomatosa, tiroidite di de quervain , definizione
A
È definita anche tiroidite granulomatosa, poiché la tiroide è caratterizzata da una flogosi con componente granulomatosa.
L’altra terminologia utilizzata è tiroidite gigantocellulare: le cellule gigantocellulari si associano spesso ai granulomi. Per cui la denominazione più corretta dovrebbe essere Tiroidite granulomatosa gigantocellulare
23
Q
epidemiologia tiroidite subacuta di de quervain
A
incidenza nettamente inferiore rispetto alla tiroidite di Hashimoto.
- Più freq tra 40 e i 50 anni
- colpisce più spesso il sesso femminile di quello maschile (4:1).
24
Q
eziologia tiroidite subacuta di de quervain
A
- è una tiroidite i cui meccanismi non sono perfettamente chiari, si ritrovano anticorpi contro rubulavirus, echovirus, ebv, morbillo, virus influenzare,
- Probabile infezione virale , frequente pregressa infezione delle vie aeree superiori che precede di poco l’insorgenza della tiroidite. Infezione virale in grado di produrre a seguito di danneggiamento tiroide antigeni
- Antigene stimolorebbe i linfociti t citotossici, responsabili del danno alle cellule follicolari tiroidee
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ASSOCIAZIONE CLinica tiroidite di de quervain
Ha probabilmente una eziologia virale, è associata a diverse infezioni virali: parotite, influenza, polmonite, virus della mononucleosi e morbillo. Nel 50% dei casi sono presenti anticorpi anti- ECHO, EBV, morbillo e influenza virus. La presenza di più virus coinvolti fa comprendere che il meccanismo non sia diretto e sebbene non sia ancora del tutto chiaro, è comunque sicura la correlazione con l’ipotesa virale. Sicuramente non è coinvolta un’autoimmunità umorale né cellulo-mediata. La malattia tende ad avere un andamento stagionale
26
andamento tiroidite di de quervain
- stagionale
- picco d incidenza in estate,
- alcuni casi si associano ad infezioni da virus coxsackie, parotite, morbillo, adenovirus e altre maIattie virali.
- la risposta immunitaria indotta dal virus non si automantiene e il processo è destinato a estinguersi.
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quadri clinici possibili tiroidite di de quervain
* a) Acuta febbrile
* b) Dolente
* c) Modestamente dolente con ipertiroidismo
* d) Mista
* Autolimitantesi
* Astenia, malessere, dolore, febbre
* Tiroide ingrandita
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quadro laboratoristico tiroidite di de quervain
- VES è alta, in gran parte dei casi è autolimitante,
- Alfa 2 globuline elevate
- Astenia,
- Laboratorio: T3 & T4 elevato per > Distruzione
* RAI (radioactive Iodine uptake) <, Soppressione TSH da T3 e T4
* Distruzione ghiandola: < Livelli ormonali
* VES elevata sproporzionata alla febbre
* A2 Globuline aumentate
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andamento tiroidite di de quervain quadro lab ormoni tiroidei
* Spesso ipertiroidismo nelle prime fasi, quindi ipotiroidismo
* Evoluzione: benigno con guarigione, 6-20 % Ipotiroidismo.
* 50 % ab contro costituente colloideLaboratorio: T3 & T4 elevato per > Distruzione
* RAI (radioactive Iodine uptake) <, Soppressione TSH da T3 e T4
* Distruzione ghiandola: < Livelli ormonali
* VES elevata sproporzionata alla febbre
* A2 Globuline aumentate
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decorso tiroidite di de quervain
1. FASE ACUTA dove abbiamo TIREOTOSSICOSI e si manifesta sostanzialmente con tachicardia e
agitazione (legata a distruzione dei follicoli tiroidei con conseguente riversamento in circolo di
grandi quantità di ormoni tiroidei);
2. FASE TRANSITORIA dove abbiamo EUTIROIDISMO (a causa della lunga emivita degli ormoni
tiroidei messi in circolo nella fase acuta);
3. FASE DI IPOTIROIDISMO, dovuta all’ampia distruzione del parenchima tiroideo
4. FASE DI RESTITUTIO AD INTEGRUM. Complessivamente è una patologia benigna e
autolimitantesi che si risolve nel giro di 2-3 mesi con pieno ripristino della funzione ghiandolare.
Solo in un 20% dei casi residua un ipotiroidismo che può protrarsi per diversi mesi.
ANTICORPI, Nel 50% dei casi sono presenti anticorpi contro \costituenti della tiroide,
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tiroidite subacuta linfocitaria, indolore, definizione
Definita anche tiroidite subacuta atipica, è una patologia a eziologia ancora oggi dibattuta: alcuni sostengono sia una forma virale, altri la interpretano come una variante “leggera” della tiroidite di Hashimoto in quanto presenta spesso anticorpi anti-tireoperossidasi ma il quadro clinico e anatomopatologico e complessivamente più blando
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eziologia tiroidite subacuta linfocitaria
L’eziologia è sconosciuta, alcune anomalie vengono descritte con le due forme principali: Hashimoto e De Quervain. Nella storia familiare c’è un’associazione con malattie autoimmunitarie.
* Spesso base autoimmunitaria (anticorpi anti perossidasi)
* Storia familiare di malattie autoimmunitarie
* Spesso alla base di ipertiroidismi
33
clinica tiroidite linfocitaria
- aumento del volume ghiandolare (gozzo)
o segni di lieve ipertiroidismo
o con entrambi.
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epidemiologia tiroidite linfocitaria
, Può insorgere in qualsiasi età, prevalenza di soggetti adulti di mezza età
prevalentemente nelle donne, picco in età media, nel 5% delle donne nel post partum
35
associazione clinica tiroidite linfocitaria
all’anamnesi spesso si presenta una storia familiare di malattie autoimmuni,
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TIROIDITE INDOLORE, TIPI PARTICOLARI
può insorgere in periodo post partum, nel 15% dei casi
37
PERCHE T. INDOLORE E POST PARTUM SONO VARIANTI DI HASHIMOTO?
maggior parte dei pazienti ha in circolo anticorpi della perossidasi antitiroidea o una
storia familiare di altre patologie autoimmuni,
38
EVOLUZIONE POSSIBILE TIROIDITE LINFOCITARIA
⅓ dei casi può evolvere all'ipertiroismo conclamato
Fino a un terzo del casi può evolvere col tempo all'ipotiroidismo conclamata
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DIFFERENZA TIROIDITE LINFOCITARIA CON TIROIDITE DI HASHIMOTO
non si osservano
fibrosi e metaplasia a cellule di Hurthle.
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EVOLUZIONE CLINICA TIROIDITE SUBACUTA LINFOCITARIA INDOLORE
Definita anche tiroidite subacuta atipica, è una patologia a eziologia ancora oggi dibattuta: alcuni sostengono sia una forma virale, altri la interpretano come una variante “leggera” della tiroidite di Hashimoto in quanto presenta spesso anticorpi anti-tireoperossidasi ma il quadro clinico e anatomopatologico e complessivamente più blando.
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EZIOLOGIA TIROIDITE SUBACUTA LINFOCITARIA INDOLORE
L’eziologia è sconosciuta, alcune anomalie vengono descritte con le due forme principali: Hashimoto e De Quervain. Nella storia familiare c’è un’associazione con malattie autoimmunitarie.
* Spesso base autoimmunitaria (anticorpi anti perossidasi)
* Storia familiare di malattie autoimmunitarie
* Spesso alla base di ipertiroidismi
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TIROIDITE SUBACUTA LINFOCITARIA CLINICA
- aumento del volume ghiandolare (gozzo)
o segni di lieve ipertiroidismo
o con entrambi.
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TIROIDITE SUBACUTA LINFOCITARIA EPIDEMIOLOGIA
Può insorgere in qualsiasi età, prevalenza di soggetti adulti di mezza età
prevalentemente nelle donne, picco in età media, nel 5% delle donne nel post partum
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ASSOCIAZIONE CLINICA TIROIDITE LINFOCITARIA
all’anamnesi spesso si presenta una storia familiare di malattie autoimmuni,
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CLINICA TIROIDITE LINFOCITARIA
Clinicamente silente, talvolta gozzo di modeste dimensioni, possiamo avere un ipertiroidismo
transitorio e in genere si autolimita con restituito integrum nell’arco di un anno. Nel 30% dei casi si sviluppo di un ipotiroidismo franco nell’arco di circa 10 anni. Durata della malattia 1 anno circa (anche nelle forme post partum)
I Individui affetti possono avere gozzo indolore
2 o ipertiroidismo conclamato transitorio o entrambi
3 Prima della guarigione. alcuni pazienti passano da uno stato di ipertiroidismo a uno di ipertiroidismo
4 può somigliare alla malattia di Graves-Basedow,
5 un terzo degli individui colpiti progredisce verso I' ipotiroidismo conclamato nel giro di dieci anni.
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TIROIDITI CRONICHE, TIPI
TIPI
1. tiroidite cronica autoimmune
2. tiroiditi aspecifiche
3. t. di Reidel
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TIROIDITE DI HASHIMOTO, IMPORTANZA
causa più comune di ipo
tiroidismo in zone del mondo con sufficiente apporto iodico.
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DISTURBI AUTOIMMUNI TIROIDEI PIU' FREQUENTI
sono i due disturbi immuno-mediati della tiroide più comuni.
49
CARATTERISTICHE TIROIDITE DI HASHIMOTO
- progressiva evoluzione verso l'insufficienza funzionale della ghiandola a causa della graduale distruzione del parenchima a patogenesi autoimmune.
50
TIROIDITE DI HASHIMOTO EPIDEMIOLOGIA
- 45 e i 65 anni di età
- colpisce con maggior frequenza il sesso femminile
- rapporto donne-uomini da 10:1 fno a 20:1,
- può verificarsi anche nei bambini costituendo una delle principali cause di gozzo non endemico
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EZUIKIGUA TIROIDITE DI HASHIMOTO
Base auto immunitaria diretta contro antigeni tiroidei
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GENETICA TIROIDITE DI HASHIMOTO
- la tiroidite di Hashimoto ha una forte componente genetica.
- polimorfismi nei geni multipli associati all'immunoregolazione,
- associazione con i polimorfismi dell'antigene 4 dei linfociti T citotossici (CTLA4)
- Polimorfismo funzionale nel gene della proteina tirosinfostatasi 22
FUNZIONE CTL A 4 regolatore negativo delle risposte T cellulari e non
FUNZIONE TIROSINFOSFATASI 22 sembrerebbe inibire funzione t cellulare
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EZIOLOGIA TIROIDITE DI HASHIMOTO
antitireoglobulina e anti-perossidasi tiroidea e fa parte di un ampio spetto di malattie autoimmuni della tiroide che comprende anche il morbo di Graves e l’oftalmopatia tiroidea. Inoltre, può associarsi ad altre malattie autoimmuni tra cui il LES, la sindrome di Sjogren, l’artrite reumatoide e il diabete di tipo 1. Nonostante la presenta nel siero di autoanticorpi, il danno a carico della tiroide in corso di tiroidite di Hashimoto è principalmente di tipo citotossico ad opera dei linfociti T CD8+ e in parte cellulo-mediato ad opera di macrofagi attivati da linfociti T CD4+, con distruzione progressiva del parenchima ghiandolare.
C’è una predisposizione familiare, è descritta in pazienti omozigoti. La patogenesi è
collegata molto probabilmente ad un’alterazione genetica che determina un
anomalo funzionamento del sistema dei linfociti T, e predispone alle malattie
autoimmunitarie, questa è la ragione per cui oltre la tiroidite di Hashimoto il
paziente può avere altre malattie autoimmuni. La patogenesi prevede una rottura
della tolleranza verso degli autoantigeni tiroidei, quindi la produzione di anticorpi
anti-tireoglobulina e anti-microsomi, anche se il meccanismo non è perfettamente
chiaro. Il risultato di ciò è che ci sarà una progressiva distruzione delle cellule
tiroidee, i tireociti, da parte del sistema immune con un meccanismo che porta alla
perdita della funzionalità delle cellule, e dall’altra porta ad una sostituzione dei
tireociti con i linfociti. Quindi a livello anatomopatologico quello che ci aspettiamo è
una ghiandola progressivamente e massivamente infiltrata da linfociti, che
assumono diversi aspetti morfologici, i quali si accompagnano a proliferazione anche
plasmacellulare per la produzione di autoanticorpi, e contestualmente una riduzione
delle cellule tiroidee follicolari con meccanismi intermedi di alterazione morfologica
verso la degenerazione e la morte.
Gli anticorpi circolanti sono: anti-tireoglobulina, anti-perossidasi, anti-tiroxina, anti-
T3, anti recettori del TSH che possono essere stimolanti o inibenti la crescita e la
funzione delle cellule.
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RIASSUNTO EZIOPATOGENESI TIROIDITE DI HASHIMOTO
Etiopatogenesi: Autoimmune
* Rottura della tolleranza verso auto antigeni tiroidei
* Presenza di autoanticorpi anti Tiroglobulina, antimicrosomi (Antiperossidasi)
* Preciso meccanismo non ancora chiarito
* Due possibilità:
1 Anomalie dei T linfociti regolatori
2 Esposizione verso antigeni normalmente sequestrati
- * Progressiva deplezione dei tireociti da apoptosi e infiltrazione progressiva sostitutiva da parte di linfociti con diversi meccanismi immuni
* CD8 T citotossici causano distruzione dei tireociti con:
- Morte cellulare mediata da citochine
1. Attivazione dei T linfociti porta a produzione di Th1, produzione di citochine come interferone gamma nella ghiandola tiroide che determina reclutamento e attivazione macrofagica con danno ai follicoli
2. Legame degli anticorpi agli antigeni tiroglobulina e antiperossidasi con conseguente citotossicità anticorpo dipendente cellulo mediata
3. T Helper sregolati con attività dei B e autoanticorpi con distruzione delle cellule follicolari da reazione citotossica anticorpo mediata
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PATOGENESI HASHIMOTO
- causata da una degradazione dell'autotolleranza agli antigeni self tiroidei, con presenza di anticorpi diretti contro antigeni tiroidei
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COME SI ESEMPLIFICA LA PATOGENESI AUTOIMMUNE HASHIMOTO
- presenza in circolo di autoanticorpi contro la tireoglobulina e la perossidasi tiroidea
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EVENTI INIZIANTI CHE PORTANO ALLA EGRADAZIONE DI AUTOTOLLERANZA HASHIMOTO
INIZIANTI CHE PORTANO ALLA DEGRADAZIONE DELL' AUTOTOLLERANZA
- non sono ancora ben chiari,
- tra le possibilità vi sono anomalie dei linfociti T regolatori
- esposizione ad antigeni tiroidei normalmente sequestrati
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A CHE COSA SI ACCOMPAGNA INDUZIONE AUTOIMMUNITA' TIROIDEA
- progressiva deplezione dei tireociti per apoptosi
- sostituzione del parenchima tiroideo per infiltrazione e fibrosi di cellule
mononucleate.
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POSSIBILI MECCANISMI IMMUNOLOGICI RESPONSABILI DELLA PERDITA DI CELLULE TIROIDEE
o Morte cellulare mediata da cellule T citotossiche CD8+: le cellule T citotossiche CD8+ possono causare la distruzione dei tireociti.
- Morte cellulare citochino-mediata: un'eccessiva attivazione
T cellulare porta alla produzione di citochine infiammatorie
- Legame degli anticorpi antitiroide (anticorpi antitireoglobulina
e antiperossidasi tiroidea) seguito da citotossicità cellulo-mediata
anticorpo-dipendente
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NATURA DELLA TRASFORMAZIONE, HASHIMOTO
trasformazione metaplastica del normale epitelio follicolare cuboidale conseguente alla lesione infiammatoria
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EVOLUZIONE CLINICA HASHIMOTO
- fasi iniziali tumefazione non dolente della ghiandola, di solito associata a un certo grado di ipotiroidismo,
- In alcuni casi, tuttavia, esso può essere preceduto da una tireotossicosi transitoria, Ipertiroidismo, dovuto a distruzione dei follicoli
- successivamente ipotiroidismo si sviluppa gradualmente
-
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COSA PUO' INDURRE A SOSPETTARE UNA NEOPLASIA
focalità del processo
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CAUSA HASHITOSSICOSI
distruzione dei follicoli tiroidei con secondario rilascio ormonale ("hashitossicosi").
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LIVELLI DI H TIROIDEI DURANTE HASHITOSSICOSI
- livelli di T, e T, liberi sono elevati,
- livelli di TSH sono ridotti
- captazione dello iodio radioattivo è ridotta
- Quando sopraggiunge l'ipotiroidismo, i livelli di T, e T, diminuiscono, accompagnati da un progressivo incremento di TSH.
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PATOLOGIE ASSOCIATE A TIROIDITE DI HASHIMOTO .
- rischio maggiore di sviluppare altre patologie autoimmuni,
- Patologie sia di tipo endocrino (diabete di tipo 1, adrenalite autoimmune) sia non endocrino (lupus eritematoso sistemico, miastenia gravis e sindrome di Sjörgen;).
- sdr di Down e Turner
- linfomi non Hodgkin a cellule B, in particolare linfomi della zona marginale dei
tessuti linfoidi associati a mucosa (linfomi di MALT;).
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COMPLICANZE HASHIMOTO
Probabile associazione tra malattia di Hashimoto e tumori epiteliali , della tiroide, morbo di Basedow, |infoma tiroideo
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TIROIDITE CRONICA DI REIDEL, DEFINIZIONE
Disturbo fibroinfiammatorio raro ad eziologia non nota, tiroidite cronica ad impronta sclerosante
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EVOLUZIONE
sclerosante,
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EPIDEMIOLOGIA TIROIDITE CRONCICA DI REIDEL
SOGGETTI ANZIANI, PREVALENTEMENTE DONNE
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CARATTERISTICHE TIROIDITE CRONICA DI REIDEL
La tiroidite lignea si caratterizza per progressiva sostituzione fibrotica del parenchima tiroideo, con scarsa flogosi e reazione fibrotica intensa che tende ad estendersi anche alle strutture contigue inglobandole, conferendo spiccata fissità alla ghiandola. Nella gran parte dei casi si sviluppa ipotiroidismo, spesso associato a disfagia, paralisi del nervo ricorrente e dispnea. A causa delle caratteristiche appena accennate, quindi la consistenza molto aumentata con l’adesione della ghiandola alle strutture contigue, può simulare un cancro tiroideo (K PAPILLIFERO VARIANTE SCLEROSANTE
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INTERESSE PREVALENTE ASSOCIATO, TIROIDITE DI REIDEL
L’interesse maggiore di questa lesione è il fatto che, a livello clinico e chirurgico, può essere confusa con il carcinoma papillero sclerosante in cui è presente un’intensa reazione stromale. Per quale motivo viene confusa con il carcinoma? Per alcune ragioni:
1. la ghiandola tutto sommato rimane piccola, quindi si potrebbe escludere una possibile
tiroidite;
2. la consistenza è molto dura (lignea) a livello di palpazione e a livello clinico;
3. ci può essere la compressione di strutture vicine: corde vocali, paralisi del nervo ricorrente
con disfunzione a livello della fonazione, nei casi più clamorosi ci può essere un
interessamento ab estrinseco dell’esofago che può dar luogo a disfagia
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CARATTERISTICHE TIROIDITE DI REIDEL
- rara forma
- eziologia sconosciuta
- caratterizzata da estesa fibrosi a carico della tiroide e delle strutture cervicali adiacenti
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EZIOLOGIA TIROIDITE DI REIDEL
La presenza in circolo di anticorpi antitiroidei nella maggior
parte dei pazienti suggerisce un un'eziologia autoimmune, condizioni legate ad una malattia autoimmunitaria caratterizzata dalla produzione di anticorpi Ig4,
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COSA PUò SIMULARE TUMEFAZIONE GHIANDOLARE DURA
- carcinoma tiroideo.
- può essere associata a fibrosi idiopatica in altre sedi corpore, come il retrope
ritoneo
75
