Terapia renal substitutiva Flashcards
Aspectos gerais;
-50% dos pcts críticos com LRA necessitam de TRS
- predominancia em idosos com comorbidades
- mortalidade de 40 a 80%
- A sepse é a etiologia mais prevalente
- Os indivíduos com LRA com necessidade de diálise são hipercatabólicos; uso de vasopressores e ventilação mecânica, geralmente apresentam ganho ponderal significativo, em virtude da fase inicial de ressuscitamento
*observar balanço hídrico cumulativo
*não postergar a introdução da dieta
Qual o conceito?
Duas soluções separadas e a membrana semipermeável permite a alteração da composição por meio da passagem de agua e eletrólitos.
difusão; permite a passagem do mais concentrado para o menos concentrado, e é eficiente para a remoção de solutos mais pequenos
convenção;O GRADIENTE DE PRESSÃO TRANSMEMBRANA FORÇA A PASSAGEM DE ÁGUA DE UM LADO PARA OUTRO E OS SOLUTOS (com maior peso molecular) SÃO TRANSPORTADOS COM A ÁGUA.
Quais sao as modalidades?
tempo de duração; intermitente, contínua ou híbrida
transporte de soluto e agua; hemodiálise, hemodiafiltração, ultrafiltração
Qual o mecanismo básico?
Bomba 1–> impulsiona o sangue contra a membrana onde os solutos são removidos por difusão
Bomba 2 –> impulsiona a solução da dialise em sentido oposto ao do fluxo do sangue
obs; o Dialisato contem moléculas que atravessam a membrana e o excesso do líquido retirado
Bomba retira o sangue → filtro com membrana (que separa o sangue e a solução da diálise → o sangue retorna para o paciente pela outra via do cateter
*a membrana permite as trocas necessárias.
Quais sao os metodos dialíticos?
- diálise peritoneal
- hemodiálise
Diálise peritoneal;
-Bastante utilizada em países em desenvolvimento
- Em pacientes com LRA com catabolismo leve (hemodiálise age mais rapidamente)
-Necessário cateter de Tenckhoff com balonete na cavidade peritoneal
-A remoção de soluto é dependente de gradiente
-E a ultrafiltração é dependente da osmolaridade do dialisato
Quais são as desvantagens da diálise peritoneal?
-infecção relacionada ao cateter.
- relativa ineficiência na remoção dos solutos
- comprometimento da ventilação mecânica (restrição de mov respiratório, ascite induzida pelo soro, complicando a respiração)
Quais sao as vantagens da diálise peritoneal?
- utilização da membrana biológica (peritônio)
-dispensar anticoagulação - necessitar de menor numero de pessoal
Hemodiálise;
classificadas de acordo com o tempo de duração;
- intermitente
-contínua - híbrida
E de acordo com os princípios responsáveis pelo transporte de soluto e agua
-HEMODIÁLISE
-HEMOFILTRAÇÃO
-HEMODIAFILTRAÇÃO
- ULTRAFILTRAÇÃO ISOLADA
De acordo com o tempo de duração, a hemodiálise pode ser?
*intermitente; fluxo sanguíneo e dialisato elevados, com duração de 3 a 5 horas
*continua; pct fica mais estável –> duração de 24 horas e fluxo sanguíneo e dialisato baixos
- é considerado método adequado para controle metabólico e volêmico no paciente crítico, porem com custo elevado
De acordo com o KDIG;
LRA pode ser intermitente e contínua, com preferencia para contínua
Pcts intaveis; preferencialmente contínua
pcts com TCE, HIC e edema cerebral; preferencialmente contínuas
O que é importante saber?
- os modelos contínuos foram idealizados para pcts com instabilidade hemodinâmica –> que não respondem a drogas vasoativas
-A remoção lenta de líquidos permite que o volume intravascular seja mantido mais constante, pois permite o deslocamento do acumulado no interstício para o vaso.
- A movimentação lenta de solutos contribui para menor edema celular.
O que é levado em consideração o calculo da dose de diálise?
-distubios ácidos base
-distubios eletrolíticos
-controle hídrico
Quais sao os acessos vasculares utilizados?
1.veia jugular interna direita
2. veia femoral
3. veia jugular interna esquerda
4. veia subclávia preferencialmente do lado dominante (evitar pois pode casuar estenose importante)
Anticoagulação;
-Os circuitos dos equipamentos ativam a via intrínseca da cascata de coagulação, promovem ativação plaquetária e ativação da trombina.
Estase sanguínea + contato com ar + adsorção de proteínas + hemoconcentração → maior coagulabilidade
É preciso utilizar mecanismos que promovam a anticoagulação.
O que realização na otimização para a anticoagulação?
-Fluxo adequado.
-Ajuste da hemoconcentração.
-Utilização de membranas biocompatíveis.
*heparina ou líquido rico em citrato (quebra cálcio, que sem ele não tem como ativar cascata de coag)
Em pacientes que não tenham coagulopatias prévias: HNF ou HBPM nos métodos intermitentes.
Nos métodos contínuos está indicada a anticoagulação regional com citrato que é um quelante do cálcio que inibe a cascata de coagulação em vários níveis.
Antiagoaculacao na hemodiálise;
-heparina não fracionada (HNF); métodos intermitentes
- Citrato; terapias contínuas
Quais as funções da hemodiálise?
-retirar água e sangue
-normalizar eletrólitos, principalmente potássio
-retirar ureia e creatinina
- O atb deve ser administrado antes e depois da hemodiálise
Suporte nutricional;
LRA + Desnutrição proteico calórica = preditor independente de mortalidade intra-hospitalar.
Para cada litro de filtrado dialítico há perda de 0,2g de aminoácidos.
*Aporte calórico recomendado: 20-30Kcal/kg/dia.
Aporte proteico:
0,8 a 1,0 g/kg/dia – pacientes com LRA sem diálise
1 a 1,5 g/kg/dia – pacientes com LRA e em diálise
Máximo 1,7 g/kg/dia – pacientes em CRRT e/ou hipercatabólicos.
Quando iniciar a terapia renal substitutiva?
Teoricamente: quanto mais cedo iniciada, mais precocemente os distúrbios serão corrigidos.
Quais são as indicações para a TRS?
*sobre carga volêmica;
*hipercalemia
*alterações acido base
*uremia
Sobrecarga volêmica;
-balanço hídrico acumulativo progressivamente positivo
*congestão pulmonar
DP +LRA= diálise precoce
1 abordagem da hipovolemia; diurético furosemida
ineficiente; diálise.
Hipercalemia;
- alteração hidroeletrolítica mais indicativa de diálise
- ↓ da excreção e ↓ à resposta de adaptação celular ao K+
- hiperpotassemia persistente após medidas = diálise
Alterações acido base;
- LRA → ACIDOSE METABÓLICA REFRATÁRIA:
- Retenção de ácidos orgânicos
- comprometimento na capacidade de produzir e regenerar HCO3CIDOSE
GRAVE:
- Encefalopatia
- Disfunção hemodinâmica (vasodilatação); HIPOTENSO+ CHOQUE
- Depressão Miocárdica
Uremia;
-catabolismo proteico
-alteração da função renal
-ingesta proteica
-função hepatocelular
DIÁLISE;
-SEROSITES
-TREMORES
-REDUÇÃO DA FUNÇÃO COGNITIVA
-CONVULSÕES
-COMA
-SANGRAMENTOS
ou
- UREIA > 100
