SEPSE Flashcards
O que é sepse?
- Disfunção orgânica com risco de morte devido a uma resposta desregulada do organismo a uma infecção.
*um termo derivado do grego que significa putrefação
*Na Uti cerca de 15% dos pacientes internados podem desenvolver sepse
O que é o criterio de SOFA?
É um critério que permite a triagem dos pacientes com sepse ou choque séptico
O que o critério de SOFA avalia?
-FR, alteração mental e pressão arterial
FR; >22 iam
Alteração mental
PAS <ou igual a 100 mmhg
*dois ou mais criterios definem o paciente que apresenta alto risco de óbito ou de permanência na UTI por mais de 3 dias
Qual a fisiopatologia da sepse
A infecção desencadeia o processo inflamatório, intensificando assim a coagulação (AUMENTA A ADESÃO PLAQUETÁRIA E DIMINUI A FIBRINÓLISE), ocorre então a ativação de monócitos e neutrófilos. Tendo um comprometimento da microcirculação
*A inflamação exacerba a coagulação e vice-versa, ocorrendo um processo vicioso.
Sobre pacientes que evoluem com choque séptico, qual a fisiopatologia?
Ocorre a hipóxia tecidual esse fato, amplia os processos de coagulação e fibrinólise.
No choque séptico é descrita a lesão endotelial que permite o extravasamento de liquido para os tecidos, alem de facilita a translocação bacteriana no intestino.
Sobre a resposta imune;
resposta imune inata; receptores de reconhecimento padrão
-A superficie das bacterias Gram negativas e Gram positivas aderem a esses receptores que promovem a sinalização celular e transcrição para citocinas inflamatórias como TNfa e IL-6
- A resposta inflamatoria precoce desencadeia a ativação tardia de neutrofilos, monócitos e endotélio.
ainda sobre a fisiopatologia, o que ocorre no endotélio?
a ativação endotelial permite o extravasamento de líquidos e proteínas para o interstício que contribui para uma lesão endotelial difusa
-os microrganismos causadores de infecção induzem a resposta imune adaptativa com ativação de celula B
-As celulas B ligadas aos microrganismos facilitam a fagpctipse pelos neutrofilos e pelas celulas natural Killer.
O que ocorre na cascata de coagulação em uma paciente com sepse?
A cascata de coagulação é ativada e o fibrinogênio é convertido em fibrina que se liga às plaquetas, fato que contribuirá para a formação de trombos.
Os microtrombos aumentam a ativação endotelial o que contribui para a hipóxia e obstrução do fluxo sanguíneo.
Quais são os anticoagulantes naturais e o que eles fazem?
Os anticoagulantes naturais sao; proteína C, proteina S, antitrombina e inibidor da via do fator tecidual
- os anticoagulantes naturais diminuem a coagulação.
A hipóxia proveniente da sepse mais as toxinas geradas pelo processo inflamatório fazem o que?
disfunção mitocondrial responsável pela SDMO (sindrome da disfunção de múltiplos órgãos) cuja a mortalidade é de 90%
Por que ocorre a sepse?
Pelo desbalanço entre há produção de fatores pró inflamatórios e anti- inflamatórios
*Os pacientes com bons desfechos de sepse tem um balanço adequado entre a inflamação e a imunossupressão
*Pacientes que evoluem com choque séptico fulminante parecem apresentam um domínio de fatores pró inflamatórios
Quais as manifestações clínicas da sepse?
-processo infeccioso primário/ processo infeccioso subjacente e disfunções orgânicas que acompanham o processo.
-sinais e sintomas provêm do orgão acometido pela infecção
-não há um teste especifico para o dg
-a presença de SRIS associada à possível infecção deve ser sempre considerada como possibilidade DG
Sobre as manifestações clinicas cardiovasculares
*disfunção cardíaca; proveniente da hipovolemia
*alguns pacientes podem evoluir para miocardiopatia da sepse que é caracterizada pelo alargamento das câmeras cardíacas e diminuição da fração de ejeção.
*taquicardia, alargamento da pressão e de pulso
*extremidades quentes
*estado hiperdinamico e generalizado
*hipotensao arterial; decorrente da hipovolemia e vasodilatação sistêmica
Quais as alterações laboratoriais ?
-hiperlactatemia; decorrente da hipoperfusão tecidual
-aumento da diferença arteriovenosa de CO2
-diminuição do excesso de base
-redução da saturação de oxigênio central ou mista
Sobre as manifestações clinicas da disfunção renal;
A disfunção renal é decorrente de lesão direta e/ou hipoperfusao local
-oliguria
-aumento dos níveis de ureia e creatinina
- esta associada a alta mortalidade
Manifestações clinicas pulmonares;
- decorrente da lesão endotelial e edema intersticial
-desequilíbrio entre perfusão e ventilação
-hipoxemia refratária e diminuição da complacência pulmonar
-pode correr lesão pulmonar aguda caracterizada por infiltrados pulmonares difusos (todos os quadrantes pulmonares no rx e no tórax) relação PaO2/FIO2 <300 mmhg - com a progressão do quadro pode ser desencadeado a SDRA com maior comprometimento no parênquima e piora de troca gasosa que resulta na relação PaO2/FIO2 <30mmhg
Manifestações clinicas neurológicas;
encefalopatia associada a sepse;
-disturbios cognitivos
-quadros de delirium
-deficit de atenção podendo evoluir para o coma
*geralmente é um dg de exclusão, pois é preciso afastar outras causas de distúrbios eletrolíticos, uso de drogas licitas e ilícitas e doenças do sistema nervoso central.
Manifestações clinicas (alteração na coagulação)
- a sepse tem características de um estado pró-coagulante
-evolução para coagulopatia de consumo (CIVD)
-atividade fibrinolítica e anticoagulante é comprometida
-identificação de micro embolos ou grandes sangramentos principalmente do tubo digestivo.
Qual o laboratório da alteração de coagulação no paciente com sepse?
-plaquetopenia
-aumento no tempo de protrombina
-aumento do tempo de tromboplastina parcial ativado
-diminuição do fibrinogênio plasmático e aumento nos produtos de degradação de fibrina.
No que deve ser baseado o survining Sépsis?
em tres princípios;
-antibioticoterapia precoce
-suporte hemodinâmico
-suporte as disfunções orgânicas
O que se deve fazer na primeira hora?
-coleta de cultura ; duas amostras de sangue de sítios diferentes, urina, secreção traqueal e outras coleções possíveis
-iniciar antibioticoterapia de amplo espectro (Imipenem, meropenem e cefalosporina de 4 geração) e posterior ajuste após o resultado da cultura
-monoterapia ou terapia combinada
-manejo hemodinâmico
*algumas infecções graves podem estar relacionada a focos fechados como dispositivos implantáveis e coleções líquidas, por isso deve haver planejamento de remoção de foco o mais precocemente possível
manejo hemodinâmico inicial ;
-reposição volêmica; se apresentar hipotensão ou lactato sérico > 4 mmol/L
-tipo de fluído; cristalóide/ soro fisiológico/ringer lactato/solução balanceada
-vl inicial; 30 mL/kg peso em pelo menos 3 horas –> solução fisiológica 0,9%
-avaliar a necessidade de alíquotas adicionais de vl
-em pacientes com edema ou risco de desenvolverem grandes edemas associado a albumina à reposição volemica.
*METAS; PAM> 65mmhg e clareamento do lactato, diurese de pelo menos 0,5 mL/kg/H
*CUIDADO COM A RESSUCITAÇÃO VOLÊMICA DEFICIENTE OU EXAGERADA
*avaliar a reposição polêmica por meio do DC, vl sistólico, pressão de pulso, modificação do VL sistólica em decorrência da pa intratorácica
*lactato sérico elevado; a interpretação depende do contexto clínico
*na impossibilidade de monitorização hemodinâmica avançada; temperatura de extremidade, tempo de enchimento capilar e livedo
De acordo com a PAMl
Em vigencia de vasopressor é recomendado alvo de PAM>65mmhg
Quando é considerado um paciente com choque séptico?
Se depois da reposição polêmica o paciente não respondeu com a elevação da pressão de 65 mmhg, pode-se dizer que esta em choque.
Diagnostico de infecção;
adultos que não tiveram infecção confirmada devem ser reavaliados constantemente
-colher culturas imediatamente e preferencialmente antes da ATB
- a coleta de cultura não deve atrasar o inicio da ate.
Quando se da o início do ATB?
*adultos com choque séptico ou alta probabilidade de terem sepse; iniciar até na primeira hora após o inicio da avaliação
*adultos com possível sepse, mas não chocado; identificação da causa do quadro dentro das 3 horas
*adultos com possível sepse e choque; iniciar atb na primeira hora
Dosagem de procalcitocina;
em indivíduos saudáveis a procalcitocina é quase indetectável
-os níveis de procalcitocina aumentam em resposta a estados pro inflamatórios
- a dosagem de procalcitocina nao devem atrasar o inicio de atb
Escolha de atb;
fatores de risco para infecção do MRSA;
- colonização ou infecção previa de MRSA( adultos que apresentam FR para a infecção pelo estafilococo resistente a meticilina devem receber cobertura adequada)
-uso recente de atb
-infecções cutâneas recorrentes
-presença de ulceras cutâneas
-uso de dispositivos invasivos
-hospitalização recente
-necessidade de hemodiálise
Escolha do Atb para pacientes com MDR;
alto risco para infecção por microorganismos multirresistentes (MDR) é recomendada a associação de dois atb com espectro para gram negativos.
Quais sao os fatores de risco para a infecção por MDR?
-infecção ou colonização por MDR no ultimo ano
-flora bacteriana da instituição de saude
-infecção adquirida na comunidade
-uso de atb de amplo espectro nos últimos 90 dias
-descontaminação seletiva do tubo digestivo
-viagem para países com alta prevalência de infecção por MDR nos últimos 90 dias
Quando é utilizado a terapia antifúngica ?
Para adultos com sepse ou choque séptico com alto risco de infecção fúngica.
Qual o tempo de infusão dos ATB?
Infusão por tempo prolongado de beta lactâmicos após a primeira dose.
MANEJO HEMODINÂMICO;
- se a reposta hemodinâmica não for adequada deve-se considerar a introdução de vasopressor.
-inicia vasopressor precoce e concomitantemente a reposição polémica se PAM<50 mmhg e houver sinais de hipoperfusão. - vasopressor de escolha; noradrenalina
-meta da pam ; >65mmhg
-pacientes crônicamente hipertensos; PAM 75 mmhg-80mmhg - se não for atingida a meta pressórica é recomendado associar vasopressina 0,03
- Se o paciente evoluir com disfunção miocárdica aguda ou sabidamente ja apresentava disfunção sistêmica, esta indicado iniciar dobutamina
- é recomendado a monitorização invasiva da PA arterial
Quando usar corticoide em um pct com sepse?
-se houver resposta hemodinâmica adequada à reposição de fluídos não é indicado o uso de corticoide.
- se não houver reposta hemodinâmica e reposição de vl é recomendado usar hidrocortisona 200mg
- a dose do hidrocortisona pode ser de 50 mg endovenoso a cada 6 horas
-em pct diabéticos podem receber hidrocortisona 200 mg em infusão continua nas 24 horas
Quando se deve realizar transfusão de hemoderivados;
- hemácias; se hb <7,0 g/dl
-plasma fresco congelado; não é recomendado se o pct não apresenta sangramento ativo - plaquetas;
- sem risco de sangramento; transfundir se a contagem total for <10.000
- com risco de sangramento; transfundir se a contagem total fot <20.000
Segundo o surviving sepsis campaign como deve ser realizado o tratamento?
*controle glicemico;
- meta da glicemia; entre 140 mg/dl e 180 mg/dl
- utilizar protocolos de insulina regular em infusão endovenosa contínua
*nutrição iniciar enteral precocemente se as condições hemodinâmicas permitirem
Quais são as medidas profiláticas a serem adotadas?
*profilaxia para ulcera de estresse
*profilaxia para TEV
*profilaxia para ulcera de pressão
*mobilização precoce
*cuidados com o delirium
*despertar diario
