CHOQUE- NIS Flashcards
Qual a definição de choque hemodinâmico?
Síndrome clínica resultante de qualquer condição que gere hipóxia celular e tecidual= emergencia médica
Qual a fisiopatologia do choque?
No choque, ocorrerá uma indisponibilidade do oxigênio, assim as células são incapazes de manter o metabolismo aeróbico, que produz a maior quantidade de ATP. Dessa forma, as celulas passam a realizar o metabolismo anaeróbico gerando assim um acúmulo de lactato e consequentemente menos ATP, resultando na apoptose celular.
Resumo;
Falta de O2 = respiração anaeróbica = geração de menos ATP e acúmulo de lactato = déficit de ATP = célula em apoptose
Quais são os determinantes da oferta de O2 ?
- débito cardíaco
- conteúdo arterial do O2 (o qual depende da hemoglobina, saturação arterial e pressão arterial de oxigênio)
Qual a classificação do choque?
-Distributivo
-cardiogênico
-hipovolêmico
- obstrutivo
Choque distributivo;
- redução da RVP (resistencia vascular perifética), promovendo um aumento compensatório no DC
- principal causa é sepse
Choque cardiogênico;
- compromete o débito cardíaco, ocorrendo o aumento compensatório da RVP
*PRINCIPAL CARACTERISTICA; diminuição do DC
Choque hipovolêmico;
redução da pré carga, pois chega menos sangue no coração.
- diminuição do DC e aumento compensatório da RVP
EX; hemorragia, mas pode ocorrer em situações de perda hídrica, como a diarreia, diurése osmótica ou queimaduras
- REDUÇÃO DA PRÉ CARGA
Choque obstrutivo;
- a obstrução impede o fluxo sanguíneo adequado para os tecidos
- a manifestação hemodinâmica dependerá do local acometido pela obstrução
Resumo dos choques;
Quais são os estágios do choque?
- choque compensado; ocorre após o insulto que origina o choque.
- choque descompensado
- choque irreversível
*Após o insulto que origina o choque, como a hemorragia (por exemplo), os mecanismos compensatórios tentarao manter a perfusão tecidual adequada.
A principal resposta compensatória é a relação do débito cardíaco com a RVP.
- Se nenhuma intervenção for iniciada no choque compensado, o paciente evoluirá para o descompensado.
Como se dá a avaliação do paciente com choque?
1.identificar o choque; suspeitar quando o pct possui uma disfunção orgânica nova
- História clínica; sinais de disfunção orgânica; rebaixamento do nível de consciência, oligúria, febre, dor torácica
- Exame físico; identificar sinais de choque
- na fase compensada; sintomas inespecíficos, taquicardia, taquipneia
- hipotensão; PAM <60mmhg
- confusao mental
- redução do débito cardíaco; <05
- pele fria e esponjosa
- redução do tempo de enchimento capilar ( se superior a 2 segundos)
- cianose
Quais exames complementares devem ser pedidos?
- lactato; > 2mmol ou >18mg/dl
- função renal (ureia e cr)
- função hepática; TGO,TGP,FA)
- troponina
- hemograma completo
- sumário de urina
- gasometria arterial
- eletro
- eco
Abordagem inicial do choque;
- ressucitação volêmica;
RINGER LACTATO
avalia-se a volemia através da elevação passiva dos membros inferior, que provocará um aumento do DC
* Se o paciente tiver um aumento de 10% no débito cardíaco –> expansão
*Se não; iniciar/ aumentar aminas vasoativas
procurar sinais de hipovlmeia
- mucosas sexas
- sinais clínicos de desidratação
- aumento do DC com elevacao de membros inferiores
- veia cava inferior de pequeno calibre
- VSS ou DPP > 12%
-PVC < 5mmhg
Monitorização hemodinâmica;
-A boa monitorização contribui para a melhora o prognóstico.
-Principal objetivo: avaliar a condição cardiovascular do paciente grave, identificar déficits na oferta de oxigênio.
- anamnese e exame físico; interpretação da consicao aguda que o paciente apresenta na UTI
Como componente da monitorização hemodinâmica básica, a PAS pode ser medida;
- metodo invasivo (cateter radial ou femoral ); IH
- oscilométrico
- auscutatorio; pct estáveis
*PAS <90 mmhg ou a queda de 30 mmhg por mais de 30 minutos pode ser indicativo de choque
*Sinais de má perfusão periferica caracterizam o choque
Como componente da monitorização hemodinâmica básica, a PAM pode ser medida;
pressão arterial média; representa a pressão de perfusão dos tecidos durante um ciclo
- PAM em alvo de choque; <65 mmhg
como calcular a PAM?
PAM= PAS+ 2x PAD/3
Ex; Caso clínico da aula (olhar slide 5)
PA; 90X 60 MMHG
PAM; 90 (PAS) + 2.40(PAD)/3
PAM; 90+80/3
PAM; 57 mmhg –> sugestivo de choque
Como componente da monitorização hemodinâmica básica; PRESSÃO DE PULSO
- diferença entre PAs e PAD
*Mede a PAS na inspiração
*Mede a PAD na expiração
*relacao entre elas é em torno de 13% (Se maior ou, falta vl) –> reposição volêmica
INDICE DE CHOQUE;
- a elevacao da FC cardíaca é linear a queda da pressão arterial
Indice de choque; FC/PA; 0,5 a 0,7 adultos
valores >0,7 detectam precocemente as condições do choque
INDICE DE CHOQUE MODIFICADO; >0,9 DETECTAM PRECOCEMENTE O INDICE DE CHOQUE
De acordo com a perfusão peférica;
tempo de enchimento capilar
- quando há queda da PA, há muitas catecolamina da corrente sanguínea, assim a perfusão passa para órgãos nobres e as extremidades ficam com diminuição na perfusão.
- pode favorecer o aparecimento de livedo= sinal de extrema gravidade
Pulso, temperatura e FR;
- o aumento do metabolismo promove um aumento na temperatura, frequência de pulso e frequência respiratória
- Temperatura central- tempera periférica > 7 graus celsius denota vasocontrição e hipoperfusão cutânea
- para cada grau de temperatura que se eleva, há aumento de 8-10 fc e 3-5 na FR
- Se isso não ocorrer o corpo não está compensando normalmente
- A temperatura central guarda relação direta com a taxa metabólica, enquanto a temperatura periférica com a vasocontrição.
Pressão venosa central;
determinada pela soma dos fatores
- volemia
- retorno venoso
- função cardíaca e resistência vascular pulmonar
- A elevacao da PVC está relacionada com a estase jugular
Pressão dentro do AD
Como aferir a PVC?
Passar um catéter pela veia jugular ou veia subclávia até o AD, liga-se para o transdutor de pressão e emite um sinal elétrico.
Diminuída: indicador de hipovolemia
Aumentada: indicador de hipervolemia
Valor de referência: 8-12mmhg
Oximetria de pulso;
Mede a saturação arterial de oxigênio, mas depende da perfusão adequada para tal.
Se a saturação estiver ruim, é indicativo de má perfusão
Diurese;
VR: 0,5-1.0 ml/kg
- diminuída; hipotensão ou hipovolemia
Lactato;
- hiperlactatemia (maior que 4,5 indicador de mau prog) resultante do metabolismo aneróbio ou aeróbio
- hipoperfusao periferica ou choque oculto
- o clareamento do lactato indica um bom prognostico
Ecocardiograma de emergencia;
- avaliação qualitativa; contratilidade dos ventrículos, preenchimento adequado dos tecidos, variação do diâmetro da VCI
De acordo com a administração dos fluídos;
- melhora a perfusão tecidual e oferta de oxigênio
- aumenta retorno venoso e consequentemente DC
- Se após a Adm a PA subiu = boa resposta
- avaliação da pressão de pulso
- elevação passiva das pernas;
*Analisar o diâmetro da veia cava ou a contração cardíaca anets e depois da elevação das pernas.
*Inicialmente, eleva-se a cabeceira a 45 graus. Posteriormente, abaixa a cabeceira e eleva as pernas. (como na figura)
Se elevação de 10% do DC = a pessoa responde bem ao volume.
*se não responder, iniciar com drogas vasoativas
O excesso de administração de fluídos causa;
icc
edema pulmonar
problemas com cicatrização
maior tempo de internação
maior mortalidade
Qual o vasopressor de 1 linha?
Noradrenalina (efeito B1 adrenérgico)
- vasopressina; ação vasodilatadora
- ianotrópicos; dobutamina; melhora a força de contração do músculo cardíaco, melhorando a perfusão
