emergencias oncológicas Flashcards
O que é a sindrome de lise tumoral?
Síndrome decorrente da liberação de metabólitos intracelulares provenientes da lise de células tumorais.
qual é a mortalidade variável na síndrome de lise tumoral?
varia de 29-79% (dependendo do estado funcional do paciente, da idade e de comorbidades prévias
A síndrome de lise tumoral pode ocorrer em;
neoplasias hematológicas e tumores sólidos, podendo ocorrer de maneira espontânea (antes da QT/RT) ou associada a um tratamento
Quem tem o maior risco?
baixo risco; tumores sólidos sem envolvimento renal
médio risco; mieloma múltiplo, tumores sólidos com elevada sensibilidade a QT
alto risco; tumores com elevada taxa proliferava e alta sensibilidade a QT( leucemias agudas, Burkitt, linfoma não Hodgkin)
Na definição clinico-laboratorial, quais são os achados na síndrome de LT?
-hipercalcemia >4,5
-hiperfosfatemia <7
-hiperuricemia (ac nucleicos) >8
-hipocalcemia
-lesão renal aguda
-aumento de citocinas
- O cálcio circulante virou um precipitado ao se unir com os cristais de fosfato, levando assim a hipocalcemia
Quais são as principais etiologias da síndrome de lise tumoral?
Mais frequentes; linfomas não Hodgkin de alta proliferação como o Burkitt, leucemia linfoide aguda
Menos frequentes; leucemia mieloide aguda, crônica, leucemia linfoide crônica, tumores sólidos, muitas vezes com metástase e/ ou invasão medular (ex; cancer de mama, ovário, pulmão, testículos)
*neoplasias com alta taxa de proliferação celular
*grande carga tumoral (n elevados de celulas em tumores hematológicos; grandes massas ou metastases
*sensibilidade relativa as modalidades terapêuticas oncológicas (QT,RT, corticoesteroides, agentes hormonais, modificadores da resposta biológica, anticorpo monoclonais e novas modalidades terapêuticas)
Quais sãos os pacientes com maior risco de evoluir para SLT?
-pacientes desidratados
- pacientes com doenças avançadas, especialmente com acometimento abdominal
- linfoma de Burkit
-LLA com leucograma >100.000
- níveis serviços aumentados de acido úrico e fósforo
-desidrogenase lática sérica >2 vezes o limite superior da normalidade.
Qual o quadro clínico da SLT?
-hipercalemia/ hipocalcemia/ arritmias, tetania, convulsões e fortes cãibras
-acidose, hiperfosfatemia, hipercalemia, hiperuricemia, nauseas, vômitos,anorexia, diarreia e letargia.
-oligúria, anúria e sintomas relacionados à obstrução de vias urinárias; precipitação de cristais de fosfato-calcio, levando a calcificação infra-renal, nefrocalcinose e nefrolitíase.
Quais os exames complementares a serem solicitados?
exames gerais; hemograma, eletrólitos, função renal , desidrogenase lática, exames de coagulação, urina tipo I, perfil lipídico.
-ECG; avaliar arritmias (hiperK e hipocalcemia)
- Us rins e vias urinárias
Quais sao os diagnósticos diferencias ?
- desidratação
-infecção (sepse) - uso excessivo de antiinflamatorios
- exposição recente a nefrotoxinas (contraste iodado, aminoglicosídeo, etc )
- compressão de vias urinarias ou invasão de parenquimica renal pelo tumor
Qual o tratamento para a SLT?
- hidratação vigorosa (objetivo 3L de diurese ao dia)
- correção de disturbios eletrolíticos
*hiperK; glucanato de cálcio, furosemida, solução polarizada (IR+GH50%) B2 agonista, bicarbonato
*hipoCa; glucanato de calcio
*hiperP; quelante de fosfaro
*hiperuricemia; allopurinol, rasburicase
-hemodiálise ; considerar se paciente for refratário às medidas indicias e mantiver LRA.
Qual a definição de neutropenia febril?
febre; T oral >38,3 (ou temperatura axilar maior que 37,8) OU persistência de T entre 38 e 38,3 por mais de 1 hora
neutropenia; contagem de neutrofilos <500 ou entre 500- 1000 com tendencia de queda com nadir previsto <500 nas próximas 48 horas
qual a etiopatogenia da neutropenia febril?
mais prevalentes; gram+; Staphylococcus, Streptococcus, enterococcus, corynebacterium
mais associados a sepse e choque séptico; gram-; Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas
Quadro clínico;
as vezes o único sintoma é febre.
Exames completares;
-exames gerais; hemograma, eletrólitos, função renal e enzimas hepaticas
-dois pares de hemoculturas (periférica e de todas as vias do cateter, se presente) antes da administração de antibióticos.
-RX de tórax (se sintomas respiratorios)
punção liquórico
-TC de cortes finos de pulmão e seios da face (neutropenia grave)
-Punção liquórica
*neutropenia por mais de 7 dias, neutrófilos <100 células ou comorbidades significativas (hipotensão, pneumonia, dor abdominal) ou score de MAASC <21
SCORE MAASC
quanto menor o MAASC, mais alto o risco de complicação.
Qual o DG diferencial da neutropenia febril?
- mecanismos intrínsecos do individuo; diminuição da produção, desvio do endotélio vascular e destruição periférica dos neutrófilos.
- adquiridas; medicações (clozapina, tionamidas, usadas para tratar hipertireoidismo) após quadros infecciosos como rickesioses)
- doenças autoimunes; LES
-doenças da medula óssea; anemia aplásica, leucemias e aplasia pura da serie branca.
Qual o tratamento utilizado para neutropenia febril?
-ATBterapia empírica ( COBERTURA ANTIPSEUDOMÔNICA)
-se paciente de baixo risco; ATB domiciliar VO (ciprofloxacino+ amoxicilina/ clavulanato) + retorno para reabaliação 48-72 horas.
-se paciente de alto risco; ATBterapia de amplo espectro EV (cefepime, carbapenemicos ou piperacilina+tazobactam ) + vancomicina
ainda sobre o tratamento;
Se resultado de HMC positivo 🡪 ajustar ATBterapia
Manter ATBs até que paciente permaneça ≥ 72horas afebril
Se sem foco: deve-se manter ATBterapia até completar cinco dias afebril, tendo à retirada, em mãos, culturas negativas e neutrófilos > 500 mm3 por no mínimo dois dias consecutivos.
Se encontrado foco: ampliar antibiótico seguindo antibiograma, manter tempo de terapêutica sugerida para o foco.
Qual a definição de hipercalcemia?
-cálcio maior que 10,5 mg/dl e cálcio iônico acima do valor normal
-dosagem alterada devido as proteínas séricas, desidratação, gamopatias monoclonais, distúrbios do equilíbrio acido básico, modo de coleta
-hipoalbuminemia não interfere na concentração de cálcio ionizável, porem ( cálcio sérico total) pode estar falsamente aumentada.
Ca++ corrigido= ca ++ medido + (4,0-albumina*)x 0,8)
Qual a etiopatogenia da hipercalcemia?
-aumento da reabsorção óssea (aumento da atividade osteoclástica)
- hiperparatireoidismo; primário (tipo mais comum) principalmente em pacientes ambulatoriais
-hipercalcemia da malignidade; carcinoma de pulmão, cabeça e pescoço, mama, celulas renais, bexiga, mieloma múltiplo, secreção ectópica de PTH pelo propio tumor)
-produção aumentada de 1,25-OH vitamina D; linfomas, doenças infecciosas granulomatosas (tuberculose, histoplasmose, hanseníase), dça granulomatosa não infecciosa (sarcoidose)
- intoxicação por 1,25-OH- vitamina D, causas endócrinas (tireotoxicose, feocromocitoma)
Quais são os achados da crise hipercalcêmica;
-desidratação grave
-anorexia, náuseas, vômitos e alteração no nível de consciência
- bradiarritimias, bloqueio AV e parada cardiorrespiratoria
Qual o quadro clínico da hipercalcemia?
-se leve; geralmente assintomático
-pode ser a 1 manifestação de uma neoplasia (Sd. paraneoplásica)
-se crônica; mal estar inespecífico
* sintomas inespecíficos; letargia, fraqueza muscular, confusão, anorexia, náuseas vômitos, constipação, poliúria e polidpsia
se aguda; apresentação dramática
*confusão mental, psicose orgânica, letargia (pode evoluir com estupor e coma)
Qual o DG diferencial na hipercalcemia?
constipação e anorexia –> sd consumptiva
outras causas de confusão mental aguda (delirium)
Quais são os exames completares a serem pedidos na hipercalcemia?
dosar ca sérico e ca iônico
dosar PTH e PTHrp
dosar vitamina D
ECG; intervalo QT curto
obs;Se PTH, PTHrp e vit D diminuídos 🡪 pensar em outras causas de hiperCa (hipertireoidismo, dça de Paget e intoxicação por vit A)
Qual o tratamento adequado para a hipercalcemia ?
Hipercalcemia leve a moderada; calcio serico total <14 mg/dl ou ca++ iônico <7 mg/dl
-hidratação vigorosa com soro fisiológico; a hidratação causa queda significativa na concentração de ca sério, pois a natriurese inibe a reabsorção de calco e a desidratação faz ao contrario.
- pamidronato; potente inibidor da reabsorção óssea causada pelos osteoclasto
-furosemida; promove uma diurese rica em cálcio (entretanto só deve ser usada após conseguir uma boa reidratação e boa diurese)
-corticoideesteroide
hipercalcemia grave; ca++ total >14 ou calcio >7mg/dl
-hidratacc1ão
-calcitonina (se o bifosfonato prescrito for o acido zoledrônico não é necessário prescrever calcitonina) ; tem efeito hipocalcêmico
