TEMA 13. ANESTESIA EN CIRUGIA ABDOMINAL Flashcards
GRUPOS EN CIRUGIA ABDOMINAL URGENTE
TRAUMATICOS: ABIERTO O CERRADO (75% TRAFICO)
NO TRAUMATICO: PERITONITIS U OCLUSION INTESTINAL
PREOP QX ABDOMINAL URGENTE
• Profilaxis antiemética • Profilaxis / tratamiento ATB • Reposición hidroeléctrica o Parámetros de volemia o Reposición inicial con cristaloides • Reserva de sangre • Profilaxis tromboembólica (sobre todo en paciente oncológico)
TECNICA ANESTESICA EN QX ABDOMINAL URGENTE
• Mayoría de casos requieren anestesia general
o Ventaja: protección de la vía aérea
o Inconveniente: riesgo elevado de broncoaspiración en inducción
• Técnicas de anestesia regional
o Posible en cirugías abdominales bajas (T4-T6)
• Técnicas combinadas
o Alto porcentaje de estas cirugías presentan problemas de coagulación o están sépticos
• Cirugía de control de daños
INDUCCION ANESTESICA EN QX ABDOMINAL URGENTE
• Se consideran estómagos llenos independientemente de horas de ayuno y SNG
• Broncoaspiración: presenta 75% de mortalidad
• Manejo de la SNG
o Incompetencia EEI: retirada antes de inducción → Realizar maniobra de Shellick manteniendo la SNG con caída libre
• Inducción de secuencia rápida
o No Trendelemburg
o Maniobra de Shellick
o TET con neumotaponamiento
• Sospecha VAD: intubación con fibro
MANTENIMIENTO EN QX ABDOMINAL URGENTE
FLUIDOTERAPIA
RELAJANTES MUSCULARES
UTILIZACION ON
OXIGENOTERAPIA
FLUIDOTERAPIA
o Cálculo hemorragia quirúrgica:
Fluidoterapia guiada por objetos (uso de inotrópicos de forma precoz)
• VVS: parámetro dinámico sensible a la respuesta a la precarga en pacientes en VM
o Pérdidas de líquidos por gran edema intersticial y mesentérico (por patología y manipulación intestinal)
o Pérdidas por evaporación (sobre todo en grandes exposiciones de vísceras)
o Drenaje de líquido ascítico brusco: síndrome de reperfusión por alteraciones hemodinámicas
RELAJANTES MUSCULARES
o Importante profundidad de relajación en el momento del cierre donde puede haber gran distensión de asas
o Monitorización de la profundidad de la relajación
o Agentes halogenados potencian el efecto de los relajantes
o Anestesia locorregional produce el bloqueo de las fibras nerviosas de la musculatura abdominal
OXIDO NITROSO
CONTRAINDICADO POR PELIGRO DE DISTENSION ABDOMINAL
OXIGENOTERAPIA
DISMINUCION FIO2 MEJORA LA OXIGENACION TISULAR Y CIERTO EFECTO BACTERICIDA
ANESTESIA EN QX LAPAROSCOPICA, TECNICA
o Insuflación de CO2 para crear una cavidad intraabdominal: neumoperitoneo
o Frecuentemente se necesitan posiciones extremas para mejorar la exposición del campo quirúrgico
VENTAJAS QX LAPAROSCOPICA
o Menor traumatismo de la pared abdominal
o Menor manipulación intestinal
o Menor alteración de la función diafragmática
o Mayor control del dolor postoperatorio
Disminución de la estancia hospitalaria
Disminución del tiempo de recuperación
VENTAJAS DE CO2
o Gas más inocuo o Más fácil de adquirir o Bajo costo o Fácil manejo o Altamente difusible o Soluble en sangre y se metaboliza rápidamente por vía respiratoria o No es muy irritante para el peritoneo o No favorece la combustión
CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS EN QX LAPAROSCOPICA
ALTERACIONES RESPIRATORIAS Y VENTILATORIAS
PRESION INTRAABDOMINAL
ALTERACIONES HEMODINAMICAS
ALTERACIONES CEREBROVASCULARES
ALTERACIONES RESPIRATORIAS Y VENTILATORIAS
o Neumoperitoneo: aumento PIA
Desplazamiento cefálico del diafragma
• Disminución C y CRF → 30-50% respecto a los valores previos
Aumento de la presión en la vía aérea
• Aumento P pico y P plateau → 30-50% respecto a los valores previos
Alteración de la V/Q
• Aumento shunt intrapulmonar: atelectaias
• Aumento espacio muerto: disminución del GC
• → Disminución de la PaO2
o Posición de TDL
Disminución C y CRF
EN QUE PACIENTES HAY QUE TENER CUIDADO
OJO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA DONDE PEQUEÑOS CAMBIOS PUEDEN COMPROMETER LA VENTILACIÓN
OJO EN PACIENTES CON ENFERMEDADES CARDIOPULMONARES SEVERAS, ANCIANOS U OBESOS DONDE ESTAS POSICIONES EXTREMAS PODRÍAN ESTAR CONTRAINDICADAS
PRESION INTRAABDOMINAL
o Debe ser entre 12-15 mmHg
o A mayores presiones, mejor campo visual quirúrgico
o A mayores presiones, mayores alteraciones fisiopatológicas
o La asociación Europea de Cirugía Endoscópica recomienda evitar presiones por encima de 12 mmHg si asociamos al neumoperitoneo posiciones extremas en TDL o coexiste patología pulmonar
ALTERACIONES HEMODINAMICAS
o Neumoperitoneo + TDL → Disminución del GC
• Disminución RV
• Aumento PAS
• Aumento Postcarga: Aumento RVS, Aumento catecolaminas
Alteración de la función ventricular
• Ventrículo izquierdo: Disminución FEVI y VLVI con aumento VS final del VI por aumento de la postcarga
• Ventrículo derecho: Aumento postcarga por aumento de la presión intrapulmonar, Disminución VLVD
Si TDL > 30%: cambios hemodinámicos importantes: Aumento RV con aumento de PVC que conlleva aumento GC
Posición anti-TDL: Disminución RV con disminución del GC y PAM
ALTERACIONES CEREBROVASCULARES
o Aumento PIA: aumento de PVC que dificulta el drenaje venoso de manera que aumenta el FSC lo que conlleva a PIC
o TDL: > 30º aumentan la PIC en 5mmHg
o Aumento PaCO2: provocan vasodilatación cerebral: aumento PIC
→ NORMOCAPNIA
EVOLUCION PREOP
NEUROLOGICA OFTALMOLOGICA CARDIOVASCULAR PULMONAR OBESIDAD
NEUROLOGICA
o No recomendado en patologías con aumento PIC (tumores, TCE, hidrocefalia)
o En casos de hidrocefalia con válvulas de derivación podría realizarse (supervisión por neurocirujano)
OFTALMO
o No recomendado en pacientes con glaucoma ya que se puede aumentar la PIO
CARDIOVASCULAR
o AHA/ACA: contraindican la laparoscópica en casos de:
Angina de pecho o IMA agudo (7 días) / reciente (30 días)
ICC
Arritmia significativa
Valvulopatía severa
Paciente antiagregado o anticoagulado: peor control y monitorización de la hemorragia
PULMONAR
o Enfermedad pulmonar grave y/o descompensada y pacientes con bullas pulmonares
OBESIDAD
o No contraindicado pero mayor incidencia de complicaciones por menor reserva cardiopulmonar
MONITORIZACION
• MONITORIZACIÓN ESTÁNDAR
• Monitorización de la diuresis
o Adecuada perfusión periférica y normovolemia
o Evitar lesiones en cirugía abdominal baja
• Vaciamiento gástrico
• Monitorización relajación muscular (evitar aumento PIA)
TECNICA ANESTESICA
• Anestesia General con IOT (Intubación OroTraqueal) y VMC (Ventilación Mecánica Controlada): TÉCNICA MÁS SEGURA
• Anestesia General con mascarilla laríngea (cuidado porque presiones VAS > 20 cm de H2O)
• Anestesia Intradural o Epidural (puede ser mal tolerada en posiciones extremas)
• Técnicas combinadas:
o Locorregional: bloqueo simpático
o Anestesia General: mejor tolerabilidad posiciones extremas y asegura la vía aérea
• Otras técnicas locorregionales:
o TAP (bloqueo plano transverso del abdomen
o Infiltración de trocares con anestesia local
VENTILACION MECANICA
• Maniobras para compensar aumento de CO2
o Aumento de Vmin: aumento FR (ojo EPOC)
o Hipercapnia permisiva
• Correcta oxigenación
o Atelectasia: reclutamiento pulmonar y PEEP óptima
o Mejorar la perfusión pulmonar
MANEJO POSTOP
• Misma monitorización (las alteraciones fisiopatológicas se mantienen hasta una hora después del cese del neumoperitoneo)
• Administración de O2 suplementario
• Necesidades analgésicas menores que con cirugía abierta, pero:
o Puede ser difícil controlar el dolor por irritación del CO2 sobre el nervio frénico (dolor referido a hombros)
ANESTESIA EN PACIENTE OBESO
IMC
IMC = Peso (kg) / altura2 (cm)
CONSIDERACIONES PREANESTESICAS
• Mayor volumen sanguíneo con > GC ya que mayor demanda de oxígeno: alteración de la función ventricular e HTA
• Respiratorio:
o Disminución de la complianza por disminución de la complianza de la caja torácica
o Disminución de la CRF con alta probabilidad de atelectasias
o Apnea obstructiva del sueno por aumento de la grasa submucosa de la faringe: hipoxia e HTP
• RGE: enlentecimiento del vaciamiento gástrico y > de la presión intraabdominal • DM-II • Hipercolesterolemia: arterioesclerosis y enfermedad coronaria • VAD o Cuello ancho > 40 cm VAD 5% > 60 cm VAD 35% o Macroglosia
MANEJO ANESTESICO
• Material para soportar el sobrepeso • Material manejo VAD • Inducción de secuencia rápida o Enlentecimiento gástrico o Desaturación precoz por la
TECNICAS QX
BYPASS GASTRICO
BANDA GASTRICA AJUSTABLE
TUBO GASTRICO
