Taquiarritmias

Question 1

Atitude perante cardiopatia estrutural + síncope, no qual há suspeita de Taquicardia Ventricular

Answer 1

Internar
Estudo eletrofisiológico
Considerar fortemente colocação de CDI

!Se sem cardiopatia estrutural, ECG de 12 derivações em ritmo sinusal

   - Supra ST em V1-V3 → Síndrome de Brugada
   - Alteração do QT  → Síndrome do QT longo/curto
   - PR curto e onda delta → Síndrome de WPW

Question 2

Muitas Taquiarritmias supraventriculares paroxísticas NÃO estão associadas a risco significativo de cardiopatias estruturais, não sendo necessário avaliação de D.Isquémica e da Função Cardíaca, EXCEPTO

Answer 2

Se necessário pelos sintomas e sua gravidade
# TA Focal ou macroreentrante, 
# Flutter auricular
# Fibrilhação auricular

Question 3

TV + ↓função Ve

Answer 3

Doença coronária avançada

Question 4

TV + Dilatação isolada do Vd

Answer 4

Cardiomiopatia arritmogénica Vd

Question 5

TV Polimórfica SEM ↑QT

Answer 5

Isquemia instável

Question 6

Anomalias na FORMAÇÃO do impulso de Taquiarritmias

Answer 6

Exacerbação da automaticidade - Taquicardia sinusal
# Automaticidade anormal - ESA, ESV, TA
! Manobras de pacing NÃO provocam ritmos automáticos
# Atividade deflagrada/ Pós-despolarização
- Precoces: Torsade de pointes
- Tardias: digoxina, catecolaminas
! Manobras de pacing SIM

Question 7

Anomalias na PROPAGAÇÃO do impulso de Taquiarritmias

Answer 7

Fenómenos de reentrada
= Maioria das TSV e TV sustentadas
Exacerbada por:
- Vias acessórias (Síndrome WPW)
- Anomalias genéticas nos canais iónicos (Síndrome QT longo)
- Fibrose

Question 8

Arritmias mais comuns na monitorização com ECG

Answer 8

Extra-Sístoles Auriculares

! normalmente Assintomáticas
Diagnóstico = Onda P que ocorre antes do tempo - ↑PR
! Morfologia difere da P sinusal, mas pode ser semelhante se origem em: Apêndice AD, Veia cava superior ou Porção superior da crista terminalis

Question 9

Menos sucesso da Ablação por cateter (4)

Answer 9

Fibrilhação auricular (elimina 50%-80%)
TV associada à Miocardiopatia Dilatada VE
Taquicardia juncional do nódulo AV (alto risco de bloq AV)
Taquicardia sinusal inapropriada (2ªlinha-elevada recorrência)

Question 10

Arritmia sustentada mais comum

Answer 10

FA
>5% dos adultos >70 anos

• Frequência Ventricular tende a ser elevada, mas depende INTEIRAMENTE das propriedades de condução AV
• PP < 200ms + Morfologia caótica onda P → Confirma FA

Question 11

Etiologias da FA bem definidas

!! Flutter não tem!!!

Answer 11

• Hipertiroidismo
• Anemia
• Episódio vagotónico agudo
• Intoxicação alcoólica aguda
• Pós-operatório de cirurgia vascular, abdominal ou torácica major - causa comum de FA aguda
• Desencadeada por outras TSV (ex: Taquicardia de Reentrada Nodal AV)

Question 12

Fatores de risco para AVC na FA que requerem anticoagulação!

Answer 12

CHADES

• ICC / Disfunção Ve
• Hipertensão
• Age > 65-75
• Diabetes mellitus
• Dilatação marcada da Ae (> 5,0 cm)
• auto-contraste Ecográfico
• EM reumática
• História de AVC, AIT ou Embolia sistémica

Question 13

Antiarritmicos na FA

!!Nenhum antiarrítmico é uniformemente efectivo, com 50% a sofrer recorrência, independentemente do tipo e do número de fármacos!

Answer 13

• Se cardiopatia estrutural (doença coronária , depressão FEVE, HTA, HVE):
- Amiodarona
- Dofetilide
- Sotalol !! uso limitado se depressão grave fx Ve
- Dronedarona !! excepto se depressão grave fx Ve
• Sem cardiopatia estrutural
- Flecaina
- Propafenona

Question 14

Controlo crónico da FREQUÊNCIA na FA NÃO está a ser adequado se:

Answer 14

• FC > 80 bpm em repouso

- FC > 100 bpm com exercício muito ligeiro

Question 15

Terapia Ablativa para prevenir FA recorrente interrompe TODOS os circuitos macroreentrantes auriculares! Riscos:

Answer 15

(baixos 2-4%):

• Estenose V.Pulmonar !!
• Embolia sistémica
• Lesão do nervo frénico
• Fístula auriculo-esofágica
• Perfuração / Tamponamento

Question 16

Flutter auricular = Arritmias MACRO-reentrantes auricular.

Circuito mais comum do FLA

Answer 16

• Direito - em redor do anel tricúspide
• 80% sentido anti-horário
• Ondas P em dente de serra (II, III e aVF)
• Freq auricular 260-300bpm, condução 2:1
• Freq ventricular mais rápida → mal tolerada (≠FA)

Question 17

Flutter atípico

Answer 17

• Incisões cirúrgicas prévias
• Fibrose auricular
• Mais difícil prever frequência auricular
• Freq auriculares + lentas

Question 18

Tratamento FA + FLA direito

Answer 18

Antiarrítmicos (só previne a FA) + Ablação istmo AD

Question 19

Taquiarritmia Característica dos doentes com doença pulmonar significativa

Answer 19

Taquicardia auricular MULTI-FOCAL

!!b-bloq contra-indicados

Question 20

Resposta à adenosina da Taquicardia Auricular Focal

Answer 20

TA automática
- BAV e término da arritmia (= taquis reentrantes AV)
!! Ondas p todas com a mm morfologia
# TA reentrada
- BAV mas persiste arritmia
!! Morfologia ≠ de todas as ondas p

Question 21

Taquicardia Supra-Ventricular regular PAROXÍSTICA mais comum

Answer 21

Taquicardia de Reentrada Nodal AV
♀> ♂
! tx 1ªlinha = estimulação vagal

Question 22

ÚNICA taquicardia com condução anterógrada decremental

Answer 22

Taqui mediada por Via Acessória Aurículo-Fascicular

Question 23

Extra-Sístoles AURICULARES vs Extra-Sístoles VENTRICULARES

Answer 23

ESA ESV
QRS amplo e aberrante QRS amplo e aberrante
Com padrão de BCRE/D SEM padrão de BCRE/D
SEM pausa completamente Pausa compensatória completa
compensatória. Duração entre QRS antes e QRS depois
da ESV é =2x a do ritmo sinusal

Question 24

Tratamento Extra-sístoles ventriculares

Answer 24

• SEM cardiopatia estrutural
ESV não têm significado prognóstico!
• COM cardiopatia estrutural
ESV frequentes e episódios TV não-mantida ↠ Pior prognóstico, com↑ Risco de MSC
Antiarrítmicos: NÃO comprovado que supressão da ESV ↓ risco de MSC!!
- Até↑risco arritmias fatais (prolongamento QT e torsade de pointes), apesar de efectivo na eliminação das ESV

Question 25

Ritmo Idioventricular Acelerado (RIVA) pode ocorrer em corações normais mas é frequente em (5):

Answer 25

• Enfarte AGUDO do Miocárdio (em 25% dos ↑ST)
• Intoxicação por Cocaína
• Miocardite AGUDA !! ≠ TV lenta: EM e Cardiomiopatia
• Intoxicação por digitálicos. crônicos
• Pós-operatório de cirurgia cardíaca

Question 26

Taquicardias ventriculares que têm SEMPRE Colapso Hemodinâmico

Answer 26

• TV Polimórfica sustentada
• Flutter Ventricular
• Fibrilhação Ventricular
⇒ desfibrilhação assíncrona EMERGENTE

Question 27

Maioria das TV não responde a estimulação vagal excepto

Answer 27

Taquicardias idiopáticas do trato de saída

! Maioria TV têm cardiopatia estrutural (EAM)

Question 28

Prevenção de recorrências de TV

Answer 28

# Implantação de CDI
• Se cardiopatia estrutural, implantar QUASE SEMPRE!!

Antiarrítmicos (adjuvantes ao CDI)
• > 50% dos doentes com história de TV e com CDI necessitam!
• Sotalol ou Amiodarona: 1ª linha se TV mono/polimórfica, que não seja devida a síndrome de QT longo
- Sotalol reduz energia necessária para desfibrilhação;
- Amiodarona melhor tolerada, mas tem toxicidade

# Ablação por catéter
• Cura >90%, considerar em TODOS com TV recorrente

Question 29

TV Idiopática da Câmara de Saída no ECG

Answer 29

• Se origem no:

• VD → Padrão BCRE em V1 (QRS negativo)
• VE → Padrão BCRD em V1 (QRS positivo)

!!! 80% no VD, +♀

Question 30

Taquicardias responsivas a monobras vagais (4)

Answer 30

Taquicardia sinusal
Taquicardia reentrada nó AV
WPW
Taqui idiopática do trato de saída

Question 31

Preditores de risco de Morte súbita (4) e indicações para CDI

Answer 31

1. FA
2. PR>240
3. QRS>120
4. Bloq de ramo + distrofia miotónica tipo1

CDI ⇢ FEVE<35%
⇢ Hx síncope inexplicada + disf Ve significativa

Question 32

Onda Epsilon

Answer 32

Activação ventricular atrasada na região da parede livre VD ⇢ entalhe terminal QRS

= Displasia/Miocardiopatia Arritmogénica VD

Question 33

Doença de Naxos

Answer 33

Displasia arritmogénica VD + Queratose palmo-plantar + Cabelo “de lã”

Alto risco de MSC em adolescentes e adultos jovens

Question 34

TV Fascicular por Intoxicação Digitálica

Answer 34

TV Bidireccional
- É característico, é quase sempre devido a intoxicação digitálica
(!! Tb na Taquicardia polimórfica catecolaminérgica)

• Origem alterna entre fascículo anterior-esquerdo/posterior-esquerdo
• QRS relativamente estreito com padrão BCRD, com alternância a cada batimento entre desvio do eixo para a direita ou para a esquerda

Question 35

Intervalo QT na Sdr QT longo

Answer 35

♂ : QT >460 ms
♀ : QT >480 ms

!! QT >500 ⇢ > risco arritmigénico

Question 36

Na Sdr do QT longo o genótipo parece influenciar o prognóstico

Answer 36

LQTS1 (+comum)
>80%♂ têm 1º evento cardíaco antes dos 20a
Exercício++, stress emocional
Síndrome Jervell e Lange-Nielsen - 2 alelos1⇢ Surdez, pior px
# LQTS2
Onda T entalhada e bífida
Stress emocional, sono, estímulos auditivos
# LQTS3
++♂, PIOR PX
>ia dos eventos durante o sono ⇢ pode fazer exercício
SCN5A (!! 20% Sdr Brugada)

!!! Sdr QT longo adquirido é + em ♀
• Potenciado por bradicardia e hipocaliémia

Question 37

Causam surdez

Answer 37

Síndrome Jervell e Lange-Nielsen
Sdr Alport
Sdr unha pateta
Acidose tubular tipo 1 AR
Sdr Barter tipo 4

Question 38

Síndrome do QT curto

Answer 38

QT<320ms

Question 39

Mutação SCN5A

Answer 39

# Sdr nó sinusal doente -AR
# Sdr QT longo tipo 3
# Sdr Brugada  -AD
# Cardiomiopatia dilatada
# Bloqueio cardíaco familiar progressivo

Question 40

Risco de Morte Súbita na Miocardiopatia Hipertrófica

Answer 40

MSC=1%ano
Risco Alto risco
Espessura Septo Ve >30mm TV/FV Sustentada
Sincope recorrente Hx familiar de MS
Hipotensão com exercício. Mut genéticas
TV não Sustentada ⇩
Áreas de fibrose ventric CDI

!! WPW na MCH ⇒ mut PRKAG2

Question 41

Determina a gravidade dos sintomas a qualquer FC

Answer 41

Doença cardíaca subjacente

(função cardíaca de base)