Système nerveux III Examen II

Question 1

Qu’est-ce qui est important de savoir sur la prise des médicaments d’un patient?

Answer 1

Depuis quand il les prend (pour chacun d’entre eux) : début de traitement, titrage, sevrage?

Question 2

Décrit quelques définitions en lien avec la douleur?

Answer 2

• Dépendance physique : chez les utilisateurs chroniques d’opioïdes, symptômes de sevrage à l’arrêt des médicaments
• Tolérance : se développe avec le temps, on a besoin d’une dose + élevée pour avoir le même effet
• Addiction : dépendance très forte à une substance nocive, entraîne une conduite compulsive
• Hyperalgésie : sensation douloureuse exagérée suite à un stimulus douloureux (augmentation de la sensibilité à la douleur), conséquences = augmente la douleur pré-existante, apparition d’une nouvelle douleur, absence de soulagement malgré l’augmentation de dose, diminution de la douleur avec une diminution de dose
• Allodynie : sensation douloureuse provoquée par un stimulus banal (qui n’est pas douloureux)

*Important d’identifier le type de douleur pour offrir la bonne analgésie

1) Douleur somatique :
- Causée par l’envahissement de la néoplasie au niveau de l’os/articulations/muscles/tissus mous
- Masse cancéreuse produit et stimule la production de médiateurs inflammatoires = stimulation des nocicepteurs périphériques
- Chronique ou constante, vive, très bien localisée
- Exacerbée par la mise en charge ou le mouvement
- Répond partiellement aux opioïdes (co-analgésique recommandé)

2) Douleur viscérale :
- Organes (foie, poumon, parenchyme rénal) = insensibles à la douleur, mais la destruction de leur capsule = douleur viscérale (peut aussi être causée par constipation, radiothérapie, chimiothérapie)
- Chronique ou soutenue, diffuse, pauvrement localisée (à distance : douleur référée), souvent avec nausées
- Répond très bien aux opioïdes

3) Douleur neuropathique :
- Causée par un dommage ou inflammation au SNC ou SNP
- Neuropathie périphérique : causée par une infiltration directe d’un nerf ou compression d’un nerf par la tumeur, par la thérapie anticancéreuse
- Brûlure, picotements, coups de couteau, courant électrique
- Constante ou intermittente, locale ou distale
- Répond partiellement aux opioïdes (la + difficile à soulager)
* Méthadone peut avoir des effets que les autres opioïdes n’ont pas

Question 3

Comment les douleurs cancéreuses sont généralement soulagées?

Answer 3

Avec des opioïdes + co-analgésiques

Question 4

Décrit les différentes activités des opioïdes et leur classification?

Answer 4

1) Classification :
- Selon leur action sur les récepteurs opioïdes : mu, kappa, delta
* Parfois sur d’autres récepteurs également (comme la Méthadone) : ISRS, IRNA, NMDA (machinerie NMDA empire en douleur neuropathique)
- Selon leur origine :
* Naturel : morphine, codéine
* Semi-synthétique : hydromorphone, oxycodone, buprénorphine
* Synthétique : fentanyl, remifentanyl, alfentanyl, méthadone, tapentadol
* Surtout en lien avec le risque d’allergie croisée : si choc anaphylactique sous codéine = éviter la morphine et se diriger vers les synthétiques, si rash = évaluer les risques/ bénéfices, on peut aller vers un semi-synthétique

2) Activité des opioïdes :
- Agoniste : morphine, codéine, hydromorphone, oxycodone, fentanyl, mépéridine, tapentadol, tramadol
- Agoniste-antagoniste (agoniste sur un type de récepteur et antagoniste sur un autre) : buprénorphine, nalbuphine, butorphanol, pentazocine
* Agoniste partiel : activation partielle du récepteur, avec plafonnement de l’effet même si on augmente la dose (ex : buprénorphine)
- Antagoniste : naloxone, naltrexone

Question 5

Décrit les effets pharmacodynamiques des agonistes mu?

Answer 5

• Récepteurs mu : présents au niveau périphérique et central
• Exemple d’une incision = production de médiateurs inflammatoires = stimule les récepteurs de la douleur = stimuli de douleur est transmis par les nerfs périphériques au SNC = se rend jusqu’au cerveau = perçoit la douleur (opioïdes aident le signal au niveau descendant)

1) Mastocytes :
- Entraîne la libération d’histamine
- CV = hypotension (surtout si IV) (Fentanyl et Sufentanyl sont les 2 moins pires), diminution consommation O2 par le myocarde
- Dermatologique : prurit (non-allergique)

2) Digestif :
- Constipation (aucune tolérance), nausées (tolérance qui se développe), ralentissement du transit, diminution des sécrétions
- Sphincter d’Oddi : opioïdes inhibent la relaxation du sphincter qui libère la bile = augmentation de la pression biliaire = coliques biliaires

3) Génito-urinaire :
- Inhibe le réflexe de vidange de la vessie, augmente le tonus du sphincter
- Augmente le volume vésical : peut mener à de la rétention urinaire

4) Endocrinien :
- Hommes : diminution libido, femmes : irrégularités menstruelles
- Diminution du cortisol sécrété par surrénales
* Important de limiter les doses si prise à long terme

5) Respiratoire :
- Diminution de la fréquence respiratoire
- Supprime le réflexe de toux (avec tous les opioïdes)

6) Tonus musculaire :
- Augmentation de ce tonus (cage thoracique = peut contribuer aux difficultés respiratoires si surdose)
- Myoclonies : mouvements involontaires, brefs, imprévisibles

Question 6

Décrit le trouble d’usage des opioïdes?

Answer 6

• Il faut sécuriser les patients lors du conseil : si vous désirez l’arrêter = en parler avec le pharmacien ou le médecin et on va vous aider (mais vous avez beaucoup de douleur, donc cette moléculaire est nécessaire et va vous aider)
• Important d’en parler durant le conseil : souvent des préjugés, fait les manchettes
• Important de faire le conseil pour la bonne utilisation de la médication et non de faire peur pour l’utiliser
• Donc : si on décide d’arrêter le médicament on devra le sevrer, dépendance psychologique et abus sont très rare chez les patients souffrants et chez les patients + âgés, ce sont nos analgésiques les + puissants, il y a des conséquences importantes à une douleur non-soulagée, importance du suivi (la rappeler tôt, mais pas trop)

1) Facteurs de risque :
- Âge (les + jeunes sont + à risque : si usage < 16 ans = augmente de 33% les comportements d’abus)
- Antécédents personnels ou familiaux d’abus/ réhabilitation pour l’alcool ou les drogues
- Activités criminelles
- Tabagisme
- Environnement ou entourage à haut risque
- Personnalité qui prend des risques
- Dépression sévère, anxiété

2) Stratégies pour limiter les risques d’abus :
- Utiliser la + petite dose possible pour la + courte durée possible, suivre la posologie prescrite
- Détruire les comprimés inutilisés
- Ne pas dépanner si comprimés perdus ou volés, pas de renouvellements supplémentaires
- Un seul prescripteur pour les opioïdes
- Sevrer si l’opioïde n’améliore pas la douleur et la qualité de vie

3) Surdose :
- Signes : myosis (contraction des pupilles, peut y avoir une dilatation si hypoxémie sévère), coma, dépression respiratoire, si décès = souvent causé par une insuffisance respiratoire
- Mécanisme de la dépression respiratoire : inhibition directe du centre de la respiratoire = diminue le rythme respiratoire, aussi diminution de la sensibilité des chémorécepteurs centraux aux augmentations de CO2 = donc le patient ne va pas + respirer lorsqu’il y + de CO2
* C’est pourquoi les opioïdes sont efficaces en dyspnée
- Antidote : naloxone (Narcan), naltrexone (Revia), sont des antagonistes

Question 7

Décrit les possibilités de molécules lorsqu’un patient refuse des opioïdes?

Answer 7

-Molécules synthétiques qui ont une activité sur le récepteur mu, sans être des opioïdes

1) Tramadol :
- Dérivé synthétique de la codéine (allergie croisée entre les 2)
- Mécanisme d’action : agoniste de faible affinité mu, inhibiteur recapture de la sérotonine et noradrénaline
- Métabolisé par 2D6 en métabolite M1 (O-desmethyltramadol : + grande affinité pour les récepteurs opioïdes)
- E2 : nausées, somnolence, constipation, étourdissements, sx de sevrage si arrêt brusque
- Formulations : courte action (Ultram), combiné avec Tylénol 325mg (Tramacet), longue action (Durela, Zytram XL, Ralivia, Tridural)
- Tramacet (325mg Tylénol + 37.5mg Tramadol) : pour douleur aigue de courte durée (< 5 jours), max 8 comprimés par jour, serait équivalent à 30mg codéine + 325mg Tylénol
- Option intéressante dans les douleurs cancéreuses (PO, IR)
- Interactions : inhibiteurs 2D6, ISRS (syndrome sérotoninergique, + souvent chez les patients âgés), crises convulsives si prise concomitante avec un agent qui abaisse le seuil convulsif (ex : IMAO, ISRS, neuroleptiques, Flexeril, ATD)

2) Tapentadol (Nucynta) :
- Agoniste synthétique
- Mécanisme d’action : agoniste des récepteurs mu, inhibe la recapture de la noradrénaline
- Cos à libération immédiate (douleur aigue d’intensité modérée à sévère), libération prolongée (pour douleur sévère, prise continue à long terme)

Question 8

Quels sont les objectifs poursuivis dans le soulagement de la douleur?

Answer 8

1. Soulagement adéquat la nuit
2. Douleur minimale au repos
3. Avoir le moins de douleur possible lors de la mobilisation
4. Tout ça sans entraîner des E2 excessifs

Question 9

Décrit la biodisponibilité, le premier passage hépatique et la glucuronidation?

Answer 9

1) Biodisponibilité - F :
- Proportion du médicament qui atteindra la circulation sanguine sous forme inchangée

2) Premier passage hépatique :
- Métabolisation du médicament par le foie, diminue la substance active qui atteint la circulation sanguine (et donc le site d’action au niveau des organes)

3) Glucuronidation :
- Ajout d’acide glucuronique à une molécule, permet la solubilisation de la molécule et son élimination dans l’urine et les fèces

Question 10

Décrit la Codéine et la Morphine?

Answer 10

1) Codéine :
- F : 53%, début d’action PO : 30-60min
- T1/2 : 3h, durée d’action : 4-6h
- Métabolisme : 10% de la dose qui est métabolisée en morphine (métabolite actif : morphine)
- Attention aux métabolisateurs lents du 2D6 = aucun effet analgésique (aucune production de morphine), ultra-rapides du 2D6 = signes de toxicité (trop de morphine)
- Molécule avec peu d’intérêt en soins palliatifs

2) Morphine :
- F : 17-33% (premier passage important)
- T1/2 : 2-4h, durée d’action : 3-5h
- Kadian : pic à 10h, M-Eslon/MS-Contin : pic à 3-4h, MS-IR/ Statex : pic après 1h
- Métabolisme (glucuronidation) : morphine-6-glucuronide (2-4x + actif pour anaglésie, sédation, nausées, dépression respiratoire/coma parfois), morphine-3-glucuronide (peu d’affinité pour mu : agitation, hallucinations/confusion, myoclonies/convulsions, hyperalgésie)

Question 11

Décrit l’Hydromorphone et l’Oxycodone?

Answer 11

1) Hydromorphone :
- F : 25%, début d’action PO : 30min
- T1/2 : 2.3h, durée d’action : 3.6h-5h
- Métabolisme (glucuronidation) : hydromorphone-3-glucuronide (semblable au M3G)
* Solution potentielle en IR, mais pas le meilleur choix
* Dilaudid (courte action), Hydromorph Contin (LA)

2) Oxycodone :
- Oxynéo, Supeudol
- F : 60-87%, début d’action PO : 10-15min
- T1/2 : 3.2-4h, durée d’action : 3-4h
- Métabolisme : par 2D6 et 3A4 (devient compliqué si interactions ou IH sévère)

Question 12

Décrit la neurotoxicité possible des opioïdes?

Answer 12

Myoclonies, délirium, sédation

Question 13

Décrit le Fentanyl (Duragésic)?

Answer 13

• F des comprimés oraux : 65%
• Début d’action : transmuqueux 5-15min, IV immédiat
• T1/2 transdermique : 16h, durée d’action IV : 30min-1h
• Métabolisme : 3A4 en métabolites inactifs
• Existe Fentora (comprimés SL) : pour les percées de douleur, 18 ans et + et cancéreux, reçoit déjà 60mg de morphine par jour et +, toujours initier avec la + faible dose (100mcg et titrer graduellement), intervalle de 2h entre les doses, E2 (nausées, vomissements, constipation, céphalées, bouche sèche, étourdissements, somnolence, fatigue, essoufflement)
• PO : transmuqueux et SL échappent en partie au premier passage hépatique
• Le T1/2 ne reflète pas la durée d’action, car lipophile et se distribue dans les graisses, mais l’action est seulement ce qui est dans le sang
• Début d’action timbre : 6-8h, concentrations diminuent de 50% après 12h quand on enlève le timbre
• Effet réservoir : s’aperçoit en environ 12h, demeure pendant 14-25h
• Timbres : pour une analgésie stable, changement q72h, peuvent être fractionnés jusqu’à 3mcg/h (avec Tegaderm en-dessous)
• Molécule à début d’action rapide, courte durée d’action, pas/peu d’hypotension si donné IV

Question 14

Décrit la Mépéridine (Démérol) et la Méthadone?

Answer 14

1) Mépéridine (Démérol) :
- F : 40-60%, début d’action PO : 15min
- T1/2 : 2.3h, durée d’action : 2-5h
- Métabolisme : hydrolysée puis conjuguée, subit N-déméthylation en normépéridine
* Normépéridine : métabolite actif, T1/2 : 15-20h (prolongé en IR), a des effets stimulants au SNC (spasmes musculaires, tremblements, convulsions si surdosage (ne répondent pas à la Naloxone)), ne pas utiliser si IR/maladie SNC/doses > 600mg
- Peut être utilisée si frissons : 10mg IV, répétable q10min
- 50mg Mépéridine = 5mg Morphine
- Opioïdes synthétique, option si allergie

2) Méthadone :
- Début d’action PO : 30min-2h, durée d’action : 4-8h
- Effet maximal en 3-5 jours
- T1/2 : environ 24h
- Métabolisme : 1A2, 3A4, 2D6, 2C9, 2C19, 2B6 (métabolites inactifs)
- Antagoniste des récepteurs NMDA (rétablit la sensibilité aux opioïdes, peut éviter/renverser l’hyperalgésie, efficace en douleurs neuropathiques)
- Inhibe recapture noradrénaline et sérotonine
- Le seuil disponible en liquide
- Aux 24h en sevrage, BID-TID en douleur
* Souvent seulement avec les prescripteurs habitués

Question 15

Décrit le choix de la molécule en analgésie en soins palliatifs?

Answer 15

1) Choix de la molécule :
- Selon les caractéristiques du patient : essais antérieurs et le soulagement antérieur, intolérances, interactions, comorbidités
2) Choix de la voie d’administration : éviter timbre si fièvre, anasarque (oedème généralisé), patient maigre (car peu de réservoir lipidique), éviter PO si diarrhée (absorption erratique), sub-occlusion, si douleurs sévères en soins aigus = parentéral
* Formulations longue-action disponibles : Codéine Contin BID, MS-Contin BID, M-Eslon BID, Kadian DIE, Hydromorph Contin BID, OxyContin BID, OxyNéo BID, Targin (oxycodone + naloxone BID), Fentanyl à changer q72h, Butrans à changer q7jours, Zytram XL/Tridural/ Ralivia/Durela DIE, Nucynta ER BID
- Libérations contrôlées : OROS (+ le liquide entre, + le médicament est libéré), SODAS
- On va donner 50% de la dose PO en dose parentérale (ex : 5mg de morphine PO = 2.5mg de morphine SC)

1) Métabolites des opioïdes :
- Sont plus hydrosolubles = s’accumulent en IR
- Ex : M3G, M6G, H3G (Dilaudid n’est pas parfait en IR, mais moins pire que Morphine)
- Plus de métabolites que de molécule mère : risque de toxicité

2) Comorbidités du patient :
- IR : aller vers Fentanyl ou Méthadone, éviter Mépéridine si utilisation > 48h (s’accumule)
- IH : aller vers Morphine ou Hydromorphone
- Inhibiteurs : attention avec Oxycodone, Fentanyl, Méthadone, Codéine

Question 16

Décrit la rotation des opioïdes?

Answer 16

• Qui a besoin d’une rotation : IR, IH, patients + fragiles (encéphalopathie, hypoalbuminémie), utilisation à long terme
• Hyperalgésie : la rotation va se faire en diminuant encore + les doses (+ que 30%)
• Pour faire une rotation : il faut connaître les doses équivalente et considérer la tolérance croisée
• Courte action : généralement donnés q4h (parfois q2h avec entre-dose)
• Pour administrer une entre-dose : tenir compte du pic de la molécule longue-action

1) Tolérance :
* À court terme : l’opioïde se lie sur son récepteur = récepteur ne peut plus être stimulé = il est internalisé (on doit attendre qu’il soit recyclé pour le stimuler à nouveau)
* À long terme : il faut une + haute dose d’opioïde pour avoir le même effet, car il y a moins de récepteurs de disponibles
- Se développement lentement PO et rapidement IV, peut être une tolérance aux effets bénéfiques et aux E2 du médicament
- Il y aurait des sous-types de récepteurs (mu1, mu2, mu3) et l’affinité des molécules n’est pas égale pour tous ces récepteurs

2) Conversion :
- Rotation : DIMINUTION de 30% de la dose équivalente
- Morphine vers Codéine : x10 (Codéine vers Morphine : /10)
- Morphine vers Oxycodone : /2 (Oxycodone vers Morphine : x2)
- Morphine vers Hydromorphone : /5 (Hydromorphone vers Morphine : x5)
- Conversion en Fentanyl en timbre :
* Trouver l’équivalent en morphine SC/24h = timbre Fentanyl en mcg/h (puis RÉDUIRE de 30%, car tolérance croisée incomplète)

Question 17

Décrit les différents palliers de l’analgésie?

Answer 17

• Douleur légère (étape 1) : AINS, Tylénol
• Douleur légère à modérée : Codéine
• Douleur modérée (étape 2) : Tramadol
• Douleur intense (étape 3) : Oxycodone, Morphine, Hydromorphone, Fentanyl
• Douleur très intense (étape 4) : bloc nerveux, épidural
• Avec ou sans co-analgésique à chaque étape

Question 18

Décrit l’introduction d’opioïdes chez les patients atteints de cancer?

Answer 18

• Réévaluer fréquemment la nécessité des opioïdes et les doses
• Prévoir des longue-action et des entre-dose (avec la même molécule)
• Important de bien connaître ses doses équivalentes
• Pour donner des doses + faibles (ex : 1mg de morphine) : sirop

Question 19

Est-ce que la présence de métastases hépatiques confirme une insuffisance hépatique?

Answer 19

Non. Une insuffisance hépatique peut être notée si il y a une augmentation marquée de la bilirubine (car le corps n’est pas en mesure de bien se débarrasser des déchets)

Question 20

Décrit l’ajustement des opioïdes longue-action et des entre-dose?

Answer 20

• Notre étalon (substance de comparaison) : Morphine
• On va y aller avec la + petite dose de longue-action possible
• Ex : Hydromorph Contin 3mg BID = 15mg BID de morphine (dose de départ élevée)
• Donc on pourrait y aller avec Kadian 10mg (équivaut à 1.67mg de morphine q4h), M-Eslon 10mg BID, Fentanyl 3-4mcg/h (correspond à 3-4mg de morphine SC/24h)

1) Entre-doses :
- Pour les pics de douleur ou si activités qui vont augmenter la douleur
- 25-50% de la dose q4h ou 10% de la dose q24h
- On doit les donner en respectant le pic des médicaments (généralement q2h PO)
- Si doses trop élevées d’entre-dose = tolérance se développe rapidement
- Ajuster la dose de longue-action selon les entre-doses (si + de 3 entre-doses par jour, on doit ajuster la dose du longue-action)
- On va idéalement donner la même dose le jour et le soir pour un longue-action (à moins qu’on est tout essayé et que ça ne marchait pas)
- Ajuster la dose aux 16-24h pour les courte action, aux 48-72h pour les longue-action
- On considère la dose totale d’entre-dose dans notre total de mg/jour si les entre-doses ne sont pas liées à des activités

Question 21

Quels sont les effets indésirables les plus susceptibles de se produire en début de thérapie ou lors des augmentations de dose?

Answer 21

• Nausées et vomissements : tolérance à court terme, prévoir antiémétique
• Constipation : aucune tolérance, prévoir laxatif (émollient + stimulant)
• Docusate n’est pas efficace, utilisé surtout Lax-A-Day ou Lax-A-Day + Sennosides
• Sédation : surtout si patient âgé, après 3-5 jours et se stabilise ensuite
• Xérostomie
• Prurit
• Dépression respiratoire (rare)

Question 22

Que signifie une douleur de 5-6?

Answer 22

Patient incapable de se concentrer

Question 23

Décrit les co-analgésiques?

Answer 23

• Utilisés fréquemment en douleur
• Ce sont des adjuvants thérapeutiques : ne sont pas des analgésiques au sens commun du terme, ce sont des analgésiques non-opioïdes, utilisés seul ou en association (mais souvent une analgésie multi-modale)
• Choix basé sur le type de douleur et les comorbidités du patient
• Exemples de co-analgésiques : AINS, corticostéroïdes, calcitonine, biphosphonates, anticonvulsivants, antidépresseurs (tricycliques, IRSN), relaxants musculaires, antipsychotiques, cannabinoïdes, kétamine, méthadone, stabilisateurs des membranes (antiarythmiques)
• Essayer un co-analgésique à la fois, le débuter à faible dose et augmenter graduellement (aux 2 à 5 jours, jusqu’à un soulagement satisfaisant, jusqu’à l’apparition d’effets secondaires, jusqu’à la dose maximale du co-analgésique)
• Réévaluer la dose de l’opioïde : le soulagement de la douleur avec un co-analgésique peut entraîner un surdosage d’opioïde (somnolence, nausées, délirium et parfois dépression respiratoire)

Question 24

Décrit les métastases osseuses et la douleur associée?

Answer 24

• Plusieurs cancers qui vont entrainer des métastases osseuses : sein/prostate (jusqu’à 65%), poumon, rein, myélome
• Surtout au niveau des vertèbres, côtes, bassin, aussi os longs (fémur, humérus), crâne
• Diagnostic : investigation radiologique (radiographie, scintigraphie osseuse, IRM, biopsie, série osseuse), investigation biologique (peu spécifique, mais peut nous donner un indice : phosphatase alcaline, LDH, calcium, albumine)
• Complications : douleur (+++), hypercalcémie maligne (mais il peut y avoir une hypercalcémie sans métastases osseuses et vice-versa), fractures pathologiques (car l’os devient grugé), compression médullaire
• Douleur associée : localisée ou non, reproductible à l’examen, profonde, rongeante, constante ou non, brûlures/coups de couteau (neuropathique, car périoste est très innervé), augmentée la nuit (pas nécessairement soulagée par la position couchée), augmentée par la mise en charge et le mouvement
• Buts du traitement : régression tumorale, soulager les sx (douleur la nuit, au repos, à la mobilisation), prévenir les fractures
• Traitements : chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie, thérapie anti-hormonale
• Aussi : AINS, corticostéroïdes, calcitonine, biphosphonates, Dénosumab, gabapentinoïdes

Question 25

Décrit les anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) dans le traitement des douleurs osseuses?

Answer 25

• COX-1 : présente dans plusieurs tissus, produit les Pg (fonction de cytoprotection, homéostasie rénale et vasculaire, agrégation plaquettaire)
• COX-2 : induite par l’inflammation, constitutive aux reins
• Mécanisme d’action des AINS non-sélectifs : inhibent la synthèse périphérique et centrale de Pg, réduisent l’oedème
• Indiqués en 1ère intention si douleurs secondaires à des métastases osseuses
• Début d’action : 2-3 jours, effet maximal en 14 jours
• Contre-indications : ulcère digestif, MCAS, maladie rénale, allergie ASA, chimiothérapie active
• Effets indésirables :
• GI : risque ulcères peptiques, dyspepsie/pyrosis (pouvoir ulcérogène des AINS : risque réduit avec Sulindac, risque intermédiaire avec ibuprofène/naproxen/ASA/kétoprofène/ diclofénac, risque augmenté avec piroxicam/indométhacine
• Cardiovasculaire (surtout dans les 30 premiers jours) : HTA (attention si prise d’un anti-VEGF), IC (avec diurétiques : risque IRA, rétention liquidienne et risque décompensation cardiaque), risque de saignement augmenté (par inhibition COX-1, si patient anticoagulé = corticostéroïde, sinon moins de risque avec sélectifs COX-2)
• Le Naproxen n’est pas cardioprotecteur : neutre, effet cardiovasculaire avec Célécoxib surtout si > 200mg, Diclofénac aussi (le + COX-2 des traditionnels)
• Aussi un risque d’événements thromboemboliques : inhibition COX-2 sans inhiber COX-1 = inhibe prostacyclines = vasoconstriction, agrégation plaquettaire, formation d’un thrombus (pas contre-balancé par inhibition COX-1)
• Risque d’IR : avec tous les AINS
• Réévaluer régulièrement la nécessité de l’AINS si prise chronique, on peut prescrire un IPP pour la cytoprotection si patient à risque
• Efficacité : certaine (surtout si lésions ostéoblastiques), + efficace que le placebo, AINS + opioïde permet d’améliorer l’analgésie et de réduire les besoins en opioïdes
• Changement d’AINS possible si échec à un 1er AINS (mais on pourrait aussi changer de molécule)
• Inhibiteurs sélectifs COX-2 (Célécoxib, Meloxicam) : n’ont pas d’effets sur la fonction plaquettaire, mais ont des effets rénaux/GI/cardiovasculaires (CI si ulcère GI ou MCAS instable), n’ont pas été étudiés dans les douleurs cancéreuses
• Naproxen : le + utilisé en soins palliatifs (PO, IR)
• Ketorolac (Toradol) : PO, IM, aussi puissant qu’un opioïde sur l’analgésie, durée maximale d’utilisation de 5 jours

Question 26

Décrit les corticostéroïdes dans le traitement des douleurs osseuses?

Answer 26

• Mécanisme d’action : diminue l’inflammation et l’oedème péritumoral
• Efficacité dans : douleur osseuse, neuropathique, compression médullaire ou nerveuse, hépatique, carcinomatose péritonéale, anorexie, asthénie, fatigue, nausées/vomissements, sub-occlusion intestinale, métastases cérébrales avec extension épidurale ou oedème
• Contrôle de la douleur anecdotique, mais le pont aide beaucoup
• Rarement Prednisone
• Dexaméthasone 4mg BID-QID : faible activité minéralocorticoïde, puissant, longue durée d’action, perte d’efficacité après 20-30 jours (pour une courte période)
• E2 : hyperglycémie, candidose, gastrite, rétention hydro-sodée, immunosuppression, hypomanie, délirium, myopathie proximale
• 1ère ligne de traitement

Question 27

Décrit l’utilisation de la Calcitonine (Calcimar) dans les douleurs osseuses?

Answer 27

• Calcitonine de saumon, disponible en injectable
• Hormone qui inhibe la résorption osseuse
• Mécanisme d’action : diminue l’inflammation, inhibe la synthèse des Pg, diminue le flux neuronal de Ca (diminue la stimulation des nocicepteurs), augmente les endorphines suite à l’administration

Question 28

Décrit la radiothérapie et le radium 223 dans les douleurs osseuses?

Answer 28

1) Radiothérapie :
- Traitement de choix si les AINS sont CI
- 25% auront un soulagement complet, 41% un soulagement partiel, efficace jusqu’à 60-70% sur la douleur osseuse
- Délai d’action : 4-6sem (peut y avoir un flare-up en début de traitement : on peut donner de la Dexaméthasone en prévention)

2) Radium 223 :
- Pour le cancer de la prostate : va au site métastatique et délivre localement de la radiation
- Si métastases osseuses symptomatiques, améliore la qualité de vie
- Surtout si douleurs à plusieurs sites

Question 29

Décrit le Pregabalin (Lyrica) dans les douleurs osseuses?

Answer 29

• Peut être efficace si douleur neuropathique d’associée, car le périoste est très innervé
• Entraîne un soulagement de la douleur, mais pas un soulagement complet lorsque seul
• Soulagement efficace si Pregabalin + radiothérapie
• Utilisation du Pregabalin dans les douleurs osseuses : si composante neuropathique à la douleur, si CI aux AINS (permet de diminuer les doses d’opioïdes et d’éviter les corticostéroïdes à long terme)
• Souvent donné si métastases osseuses avec réponse partielle ou toxicité avec les opioïdes (en clinique)

Question 30

Décrit les biphosphonates et le Dénosumab dans les douleurs osseuses?

Answer 30

• Effets bénéfiques : diminution de la formation des métastases osseuses, diminution mortalité et complications (diminution incidence des fractures/douleur/utilisation radiothérapie/compression médullaire/hypercalcémie maligne
• Vont réduire les complications associées aux métastases osseuses

1) Biphosphonates :
- Efficacité démontrée dans : cancer sein, prostate, poumon, rein, myélome multiple
- Plus grande efficacité avec les agents parentéraux vs. PO
- Les + utilisés : Pamidronate (Aredia : ajuster vitesse de perfusion selon fonction rénale), Zolédronate (Zometa : ajuster les doses en IR)
- Réponse en quelques semaines, dure plusieurs semaines
- E2 : sx pseudo-grippaux (fièvre, fatigue, sédation, hyperthermie, myalgies, arthralgies), hypocalcémie, hypokaliémie, hypophosphatémie, hypomagnésémie (rare), nausées, effet au site d’injection, ostéonécrose de la mâchoire

2) Dénosumab (Xgeva) :
- Meilleur profil analgésique vs. biphosphonates
- Pas de flare-up ou de sx pseudo-grippaux avec les premières doses
- Risque d’hypocalcémie sévère pouvant être fatal : suppléments calcium 500mg BID + vitamine D, le risque est accru en IR
- Risque d’ostéonécrose de la mâchoire

Question 31

Quel principe est important à appliquer dans le traitement de la douleur?

Answer 31

Combiner des médicaments pour agir en synergie sur la douleur (si elle n’est pas soulagée par un seul médicament)

Question 32

Décrit les symptômes ressentis lors d’une douleur neuropathique?

Answer 32

• Compression, destruction des nerfs = paresthésies, picotements, fourmillements, engourdissements, dysesthésies, sensation de brûlure
• Atteinte du SNA = anydrose, sudation, hypotension, douleur

Question 33

Décrit l’utilisation des opioïdes dans la douleur neuropathique?

Answer 33

• Ils peuvent être utilisés
• Chez les patients âgés : débuter les opioïdes au besoin, et les prendre aux 4h régulièrement si bien tolérés
• On voit souvent association opioïde + co-analgésique
• Réévaluer la dose de l’opioïde selon le soulagement et les effets indésirables (somnolence, nausées, vomissements) : on va vouloir diminuer la dose de l’opioïde pour éviter une surdose

Question 34

Décrit le Gabapentin (Neurontin) et le Pregabalin (Lyrica) en douleur neuropathique?

Answer 34

1) Gabapentin (Neurontin) :
- Mécanisme d’action : augmente la synthèse de GABA et sa libération (potentiel inhibiteur), bloque les canaux calciques (oedème associé), diminution des potentiels d’action dépendants du sodium
- Utilisé dans plusieurs types de douleur (dont celle neuropathique d’origine cancéreuse)
- Efficace pour diminuer la douleur au quotidien (un peu moins efficace que la morphine seule)
- Très efficace en combinaison avec un opioïde pour diminuer la douleur (mais en combinaison, on doit diminuer les doses des agents, car risque d’E2 ++)
* Combinaison à petites doses est + efficace que chacun des agents seuls
- 1ère ligne pour le traitement des douleurs neuropathiques
- E2 : somnolence, étourdissements, ataxie, fatigue, tremblements, céphalées, diplopie, nystagmus (cause moins d’oedème périphérique)
- Ajustement en IR
- Absorption saturable : on doit séparer les doses à haute dose, prise TID, max 900mg par prise
- Nécessite un sevrage à l’arrêt

2) Pregabalin (Lyrica) :
- Mécanisme d’action : freine la libération de neurotransmetteurs excitateurs (glutamate, noradrénaline, substance P) = diminue le signal de douleur
- Utilisé dans plusieurs types de douleur (dont celle neuropathique d’origine cancéreuse)
- Efficace pour diminuer la douleur vs. opioïde
- E2 : étourdissements, somnolence, oedème périphérique, dépendance physique (sevrage à l’arrêt, car pourrait y avoir des sx : tremblements, GI, anxiété)
- Débuter à 25-50mg BID, début d’action en 1sem
* Débuter à 25-50mg HS si sensible aux E2
- Dose d’entretien : 25-600mg/jour en 2 prises (ou 3, 1 HS si IR sévère ou mal toléré)
- Ajustement après 1 semaine
- Ajustement en IR

Question 35

Décrit les autres anticonvulsivants dans la douleur neuropathique?

Answer 35

• Ils agissent au niveau périphérique, sur les canaux sodiques
• Peu d’études, évaluer les interactions/E2, on fait des essais et on augmente progressivement les doses
• Surtout utilisés dans les cas réfractaires
• Variation importante dans le degré de soulagement et dans la dose efficace, sevrage nécessaire à l’arrêt
• Carbamazépine (Tégrétol) : 1er choix si tics douloureux ou névralgie du trijumeau, interactions, E2 (nausées, vomissements, étourdissements, sédation)
• Phénytoine (Dilantin) : interactions, E2 (sédation, incoordination, confusion, rash)
• Acide valproïque (Dépakene) : E2 (sédation, tremblements, nausées)
• Début d’action variable, essai de quelques semaines avant de conclure
• Clonazépam (Rivotril) : faible dose (0.25mg), antinociceptif et anxiolytique
• Lamotrigine (Lamictal) : inhibe canaux voltage-dépendants et inhibe libération glutamate, 25-50mg DIE jusqu’à 600mg, ajuster en IR, E2 (nausées, vomissements, troubles de la vision, ataxie, rash : augmenter les doses progressivement)
• Topiramate (Topamax) : bloque les canaux, potentialise les récepteurs GABA, 50mg DIE jusqu’à 1600mg, ajuster si IR, E2 (somnolence, confusion, nystagmus, néphrolithiase), interactions

Question 36

Décrit les antidépresseurs dans la douleur neuropathique?

Answer 36

1) Antidépresseurs tricycliques :
- Sont efficaces sur plusieurs types de douleur (et même en membre fantôme, fibromyalgie)
- Mécanisme d’action : diminue recapture sérotonine/ dopamine/noradrénaline, stabilise les membranes
- Doses inférieures à celles utilisées en dépression, dose de départ : 10-25mg HS (pour sédation), augmenter de 10-25mg q1-4sem (important de titrer pour tolérance), entretien : 50-150mg/jour
- Amitryptiline (Elavil) : très anticholinergique
- Nortryptiline (Aventyl) : mieux toléré
- Désipramine (Norpramine) : peut être pris HS ou 2-3x/jour
- Effet analgésique plus rapide que l’effet antidépresseur (4-7 jours), risque de sevrage si arrêt brusque
- E2 : anticholinergiques et HTO (attention chez patients âgés), somnolence, bouche sèche, hypotension, rétention urinaire, arythmie, constipation
- Essai de 6-8 semaines avant de conclure

2) IRSN :
- Venlafaxine (Effexor) : jusqu’au 150-225mg/jour, titrage lent sur 4 semaines
- Duloxétine (Cymbalata) : on débute à 30mg/jour, augmentation de 30mg aux semaines jusqu’à 60-120mg/jour, risque d’hyponatrémie

3) Autres antidépresseurs :
- ISRS (Paroxétine, Citalopram), Bupropion : dernière ligne

Question 37

Décrit les antiarythmiques et les autres traitements dans les douleurs neuropathiques?

Answer 37

1) Antiarythmiques :
- Pas des 1ère ligne, surtout pas si rien n’a été essayé
- Lidocaïne, Mexilétine, Flécaïnide
- Efficacité dans différents types de douleur, dont celle neuropathique d’origine cancéreuse
- Souvent seulement utilisés par les prescripteurs habitués : peut causer des arythmies
- Lidocaïne en crème topique 10% : pour allodynie et douleurs périphériques, TID-QID en application locale (aussi timbres lidocaine 5% (Lidoderm), application x 12h, pas disponibles au Canada)

2) Neuroleptiques :
- Méthotriméprazine (Nozinan) : douleurs réfractaires
- Chlorpromazine (Largactil) : douleurs ténesmoïdes

3) Agonistes alpha-adrénergiques :
- Clonidine (Catapress) : inhibe les neurones excitateurs et augmente l’inhibition, E2 (hypotension, étourdissements, sédation, xérostomie), ad. 2.4mg/jour

4) Baclofen (Lioresal) :
- Pour névralgie du trijumeau, douleur spastique
- Inhibe les neurotransmetteurs excitateurs
- 5-10mg BID-TID ad. 50-60mg/jour (titrage + lent en IR), sevrage graduel si arrêt
- E2 +++ : somnolence, ataxie, étourdissements, confusion, nausées, vomissements

Question 38

Décrit les antagonistes NMDA dans les douleurs neuropathiques?

Answer 38

1) Kétamine (Ketalar) :
- Doses subanesthésiques (effet analgésique si utilisation concomitante d’opioïdes : diminue la tolérance)
- Utile pour renverser la sensibilisation centrale (hyperalgésie)
- Pas une 1ère ligne
- E2 : hypersécrétion bronchique
- SC, spinal, PO (métabolite actif puissant), gel (% et véhicule importants)
- Peut prendre jusqu’à 6 semaines avant d’avoir une réponse

2) Méthadone (Méthadol) :
- Opioïde synthétique
- Mécanisme d’action : agoniste des récepteurs mu et delta, antagoniste récepteurs NMDA, inhibe la recapture de la sérotonine et noradrénaline
- T1/2 : 15-60h, prend 3-7 jours avant d’atteindre l’équilibre
- Pas une 1ère ligne (surtout si intolérance/allergie aux opioïdes, hyperalgésie)
- Surveillance étroite, beaucoup interactions

3) Mémantine (Ebixa) :
- Données en douleur fantôme

Question 39

Décrit les cannabinoïdes dans les douleurs neuropathiques?

Answer 39

1) Nabilone (Cesamet) :
- Agoniste récepteurs CB1
- Haute F, T1/2 : 20h
- E2 : euphorie, bouche sèche, confusion, trouble mémoire, augmentation appétit
- On débute à petites doses (0.25-0.5mg HS), ad. 2mg BID (mais si ne fonctionne pas à 1mg BID : ne risque pas de fonctionner + haut)
- Efficace dans la douleur neuropathique

2) Tetranabinex et Nabidiolex (Sativex) :
- Surtout en douleur sévère de sclérose en plaques ou cancer avancé
- 1 vap buccale q4-6h (max 12/jour)

-Cannabis à des fins thérapeutiques : il faut un produit stable, de qualité, contrôlé, évaluer les risques/bénéfices

Question 40

Décrit les généralités sur le traitement de la douleur neuropathique?

Answer 40

• Si mauvais contrôle de la douleur : on peut arrêter le médicament et en commencer un autre ou ajouter un nouveau médicament par-dessus l’autre (selon le contexte clinique et la réponse du patient : efficacité, E2)
• Important d’adapter le traitement au patient (efficacité, E2, interactions, coût, antécédents), des études sont nécessaires entre les molécules entre elles et sur leur efficacité à long terme sur la douleur neuropathique
• 1ère ligne : Gabapentin/Pregabalin, antidépresseurs tricycliques, Lidocaïne topique 10%
• 2e ligne : Venlafaxine/Duloxétine, cannabinoïdes, capsaïcine
• 3e ligne : ISRS, Bupropion, autres anticonvulsivants
• 4e ligne : méthadone, kétamine, baclofen, clonidine, clonazépam
• Éviter Mépéridine et Phénytoïne

Question 41

Décrit les douleurs neuropathiques réfractaires?

Answer 41

• Peuvent être traités avec Méthotriméprazine (Nozinan) : lorsque l’entre-dose est insuffisante, effet anxiolytique et anti-douleur
• Nozinan 15mg = morphine 10mg
• Pas de développement de tolérance à l’effet analgésique, mais l’effet analgésique ne peut pas être renversé par la Naloxone
• Entraîne peu/pas de dépression respiratoire, ne renverse pas les sx de sevrage de la morphine, pas d’effet contre la toux
• Effet sédatif + marqué chez les patients âgés ou si fortes doses
• SC : 2.5 à 10mg q4h prn, 15-25mg q4h régulièrement pour la sédation, PO : 4-6mg q4h prn
• Prise HS permet le sommeil et le soulagement

Question 42

Décrit la conscience?

Answer 42

• Conscience : capacité d’une personne à interagir avec son environnement
• Donc on peut être considéré inconscient même si on a les yeux ouverts et si le tonus est préservé si nous ne sommes pas réactifs aux stimuli (c’est le cas dans les crises épileptiques de type absence et focales avec altération de la conscience)
• Personne qui dort, mais que nous pouvons faire réagir avec des stimuli verbaux ou douloureux : état comateux
• Perte de conscience ou perte de connaissance : on réfère à la même chose
• Formation réticulée ascendante dans le tronc cérébral : responsable du cycle éveil-sommeil (c’est une structure qui bombarbe le thalamus et le cortex cérébral d’influx = on est alerte)
• Cortex : responsable de l’intégration des stimuli et de la conscience interactive
• Neurones utilisent oxygène et glucose pour fonctionner

1) Causes et mécanismes d’altération de la conscience :
- Sang : hypoxie/anoxie, anémie sévère, hypoglycémie, intoxication au monoxyde de carbone
- Livraison du sang (ischémie) : arythmies, chute de la pression, occlusions vasculaires, embolies
- Lésions cérébrales : hypertension intracrânienne, compression de la formation réticulée, AVC étendus, commotions cérébrales
- Dérèglement de l’activité électrique cérébrale : crises situationnelles, épilepsie

Question 43

Comment évaluer un patient inconscient?

Answer 43

• Toujours s’assurer que l’ABC (airway, breathing, circulation) est adéquat
• S’assurer qu’il n’y a pas de fracture de la colonne cervicale
• On observe la réactivité : bruits, voix, douleur
• Si réactivité : retrait approprié, posture de décortication ou de décérébration
• On observe les réflexes : respiration, toux, pupillaires, cornéens, oculo-céphaliques et oculo-vestibulaires

Question 44

Décrit la syncope vs. l’épilepsie?

Answer 44

1) Syncope :
- Perte de conscience à début rapide, de durée brève, de résolution spontanée qui s’accompagne d’une perte de tonus postural, avec un retour rapide à l’état de conscience normal
- Due à une hypoperfusion cérébrale globale et passagère
- Étiologies : vasovagale (75%), HTO, arythmies (surtout si > 70 ans), toux, miction, défécation, hypersensibilité du sinus carotidien
- Manifestations cliniques : durée brève, hypotonie, pâleur, mouvements myocloniques brefs
- Pro-drôme : nausées, gêne abdominale, diaphorèse, sensation de tête vide, vision trouble
- Post : aucune confusion
- Généralement pas de morsure de la langue

2) Épilepsie :
- Longue durée, mouvements tonicocloniques prolongés, automatismes (mastication, déglutition, hypersalivation), hypertonie, morsure de la langue, cyanose du visage
- Pro-drôme : hallucinations visuelles/auditives/olfactives, sensation de déjà-vue
- Post : confusion prolongée, douleurs musculaires

Question 45

Décrit l’épilepsie?

Answer 45

• Ensemble de manifestations cliniques associées à des décharges électriques excessives, hypersynchrones au niveau du cortex cérébral
• Les crises sont récurrentes et non-provoquées
• Inclut même les crises uniques à haut risque de récidive (ex : tumeur cérébrale) et les crises réflexes (ex : épilepsie photosensible)
• Touche 0.5-1% de la population
• Incidence maximale au début de la vie (avant 1 an) et vers la fin (60 ans et +)
• Classification : une pour les crises épileptiques (focale, généralisée, inconnue) et une pour les syndromes épileptiques (tenir compte des étiologies, comorbidités)
• Complications : fractures, myoglobinurie
• Présentation : épisodes brefs (rarement > 2min) et stéréotypés (toujours les mêmes malaises chez la même personne), varie d’un individu à l’autre

1) Étiologie :
- Mutations, syndromes neuro-cutané (sclérose tubéreuse, syndrome de Sturge-Weber), anomalie de la migration des neurones in-utéro, anoxie néonatale, maladie métabolique, convulsions fébriles atypiques, encéphalite et méningite
- Abcès cérébraux, traumatismes crâniens, tumeurs cérébrales, malformations vasculaires cérébrales, AVC, maladies dégénératives, maladies auto-immunes

Question 46

Décrit la classification des crises épileptiques?

Answer 46

1) Épilepsie et les syndromes épileptiques focaux :
- Génétiques, liés à l’âge
- Structurales et métaboliques
- Inconnue : épilepsie focale de type inconnue
- Effet qui peut être au niveau moteur, sensitif, expérientiel, autonomique
- Peut être une crise focale qui progresse vers une généralisation secondaire (décharge épileptique corticale s’étend d’une région limité du cortex à l’ensemble du cortex)
- Focales : aura en début de crise selon la région du cortex affectée, souvent des automatismes (mastication, pourléchage, manipulations sans but, vocalisations)
* Lorsque la crise focale se généralise : signes latéralisateurs (tête tournée d’un côté, contractions + fortes d’un côté du corps)
* Lobe frontal : déviation de la tête et des yeux du côté opposé, agitation extrême, crises regroupées/nocturnes, préservation réactivité
* Lobe temporal : aura olfactif, sensation peur/déjà vu/ dépersonnalisation, aura auditif
* Lobe pariétal : vocalisations ou incapacité à parler, paresthésies, déformations spatiales
* Lobe occipital : hallucinations visuelles simples

2) Épilepsie et les syndromes épileptiques généralisés :
- Génétiques, liés à l’âge, par ordre chronologique
- Structurales et métaboliques
- Syndromes spécifiques : nombreuses étiologies métaboliques ou dégénératives qui sont impliquées
- Absences, tonico-clonique (raideur, puis contractions), toniques, cloniques, myocloniques, atoniques
- Généralisée : aura/automatismes/signes latéralisateurs absents

3) Épilepsie dont le caractère focal ou généralisé n’est pas déterminé :
- Association de crises généralisées et partielles
- Sans caractère généralisés ou focaux certains

4) Syndromes spéciaux :
- Crises occasionnelles (convulsions fébriles, précipitées par un facteur toxique ou métabolique)
- Crises isolées

Question 47

Décrit les crises situationnelles?

Answer 47

• Ne font pas partie de l’épilepsie
• Convulsions fébriles, sevrage d’alcool, manque de sommeil, médicaments ou sevrage qui vont diminuer le seuil convulsif
• Désordres électrolytiques (hyponatrémie, hypoglycémie)
• Sevrage alcool ou de benzo
• Médicaments qui abaissent le seuil convulsif (antidépresseurs, antipsychotiques, anti-tabagiques)
• Privation de sommeil, drogues

Question 48

Décrit la pathophysiologie et le diagnostic de l’épilepsie?

Answer 48

1) Pathophysiologie :
- État d’hyperexcitabilité (localisé ou diffus) des neurones du cortex cérébrale avec instabilité des membranes neuronales = décharges excessives de certains neurones = va en recruter d’autres = interruption momentanée de la fonction normale des neurones = crise d’épilepsie
- Membranes des neurones : semi-perméables, l’entrée et la sortie des ions se fait par des canaux transmembranaires (voltage-dépendants : activés par dépolarisation ou ligands-dépendants : activés par la liaison du ligand sur le récepteur), membranes sont hyperexcitables (vont se décharger de façon répétée en réponse à un stimulus dépolarisant : paroxysmal depolarisation shift)
* Récepteurs ligands-dépendants sont ionotropiques ou métabotropiques
- Principaux ions impliqués : Na, K, Ca, Cl
- Principaux neurotransmetteurs impliqués : glutamate (excitateur), GABA (inhibiteur), acétylcholine, noradrénaline
- Trop d’excitation, pas assez d’inhibition
- Récepteurs glutamatergiques sont couplés à des canaux Ca ou métabotropiques, récepteurs GABAa sont couplés à des canaux Cl et les GABAb à des canaux K
- Les neurones peuvent communiquer entre eux se synchroniser (ex : dans l’hippocampe du lobe temporal, les neurones pyramidaux ont des interneurones qui vont les inhiber, mais si hippocampe anormale = perte des interneurones et auto-excitation qui survient)
- Aussi des cellules de relais dans le thalamus : rôle important dans l’épilepsie généralisée

2) Diagnostic :
- Histoire du patient et de ses proches
- Doit être non-provoqué et récurrent (sauf si unique avec haut risque de récidive, ex : tumeur cérébrale)
- On doit exclure les diagnostics différentiels et confirmation par un électroencéphalogramme (EEG)
- EEG : documente la présence ou non d’anomalies épileptiformes, on y recherche le complexe pointe-onde (si présent et patient a eu des manifestations : diagnostic confirmé)
- Imagerie : permet de déterminer la cause
- Lorsque diagnostic fait, rechercher l’étiologie avec les tests appropriés (tomodensitométrie : élimine les tumeurs/ abcès/malformations veineuses, résonance magnétique : + sensible, mais $$, met en évidence la sclérose mésio-temporale (souvent dans l’épilepsie temporale, perte neuronale avec remplacement des neurones perdus par des cellules de soutien (cellules gliales)))

3) Diagnostic différentiel :
- Ce sont des malaises non-épileptiques
- Troubles du rythme cardiaque avec syncopes : FA, tachycardie, bradycardie
- Migraines accompagnées, troubles du sommeil, ICT, troubles paroxystiques du mouvement
- Syncopes vaso-vagales, hyperventilation (trouble panique), troubles somatoformes, troubles de conversion, troubles factices, crises situationnelles

Question 49

Décrit les principaux mécanismes d’action des antiépileptiques?

Answer 49

Blocage des canaux Na/Ca/K, stimulation des récepteurs GABA, augmentation de la disponibilité GABA, blocage des canaux glutamatergiques AMPA, diminution du relâchement des neurotransmetteurs

Question 50

Décrit le traitement de l’épilepsie et les considérations particulières chez certaines populations?

Answer 50

1) Traitement :
- Plusieurs agents avec des mécanismes d’action et des propriétés différentes : phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital, ethosuximide, primidone, clobazam, clonazepam, divalproate, vigabatrin, lamotrigine, gabapentin, topiramate, oxcarbazepine, levetiracetam, pregabalin, lacosamide, rufinamide, stiripentol, perampanel, eslicarbazepine, brivaracetam
- On vise la monothérapie avec un agent qui cible le type d’épilepsie du patient, débuter à dose faible puis augmenter graduellement, on peut parfois mesurer les concentrations sériques, on vise la dose minimale efficace ou la dose maximale tolérée
- Si monothérapie inefficace la première fois, essayer une 2e monothérapie, si inefficace = thérapies combinés
- Si épilepsie réfractaire : chirurgie ou pose d’un neurostimulateur du nerf vague
- Pronostic : 66% sont asymptomatiques en monothérapie, 20% sont contrôlés avec une bithérapie, 10-20% ont une épilepsie réfractaire

2) Populations particulières :
- Grossesse : supplémentation en acide folique importante, tomber enceinte lorsque l’épilepsie est bien contrôlée, préférer la monothérapie, échographie à 16 semaines + dosage de l’alphafoetoprotéine, risque de malformations majeures un peu + élevé que dans la population générale
- Conduite automobile : épilepsie bien contrôlée depuis 6 mois avant de pouvoir reconduire
- Sports : natation et vélo posent problème (blessures sévères si crise pendant la pratique)
- Travail : éviter de travailler en hauteur ou sur des machines qui présentent des risques

Question 51

Décrit le status epilepticus (état de mal épileptique)?

Answer 51

• Crise pendant + de 5min ou crises répétées sans reprise de la conscience entre les épisodes
• Corrigé en < 1h : mortalité de 2.7%, persiste > 1h : mortalité de 32% = important de le reconnaître et de le traiter rapidement

Question 52

Décrit les syndromes aigus et les syndromes chroniques en douleur?

Answer 52

-L’identification de ces syndromes permet d’évaluer l’étiologie de la douleur, préciser le pronostic (si peu de temps à vivre = aller avec des traitements moins intenses), guider les interventions thérapeutiques

1) Syndromes aigus :
- En relation avec le diagnostic ou le traitement (secondaires aux traitements antinéoplasiques (ex : mucosite), secondaires à la radiothérapie (ex : proctite))
- En relation avec la maladie néoplasique (hémorragie d’une tumeur, fracture pathologique, obstruction ou perforation d’une viscère)

2) Syndromes chroniques :
- En relation avec la maladie néoplasique (effet direct de la tumeur)
- En relation avec les traitements antinéoplasiques
- Secondaires à la maladie néoplasique :
* Douleur osseuse : syndrome de la base du crâne, syndrome vertébraux, douleurs osseuses localisées ou diffuses (métastases osseuses, envahissement de la moelle)
* Douleur des tissus mous : infiltration de la peau et des tissus SC, infiltration des muscles/fascia/muqueuse orale, vaginale, rectale/tissu rétropéritonéal
* Douleur viscérale : infiltration par une tumeur (plèvre viscérale, perforation digestive, occlusion, douleur sus-pubienne/périnéale/médiastinale/épaule/épigastrique/QSD
* Douleur neuropathique : infiltration tumorale ou compression des tissus nerveux (syndrome des nerfs périphériques, plexopathie, polyneuropathie, radiculopathie, compression médullaire, lésions des nerfs crâniens, céphalées liées à une tumeur)

Question 53

De quelle type de douleur sont les douleurs somatiques et viscérales?

Answer 53

Nociceptives

Question 54

Décrit les douleurs osseuses?

Answer 54

• Prévalence élevée dans la douleur cancéreuse, 3e site de métastases (après le foie et les poumons), fréquent, très douloureux
• Surtout avec les cancers du sein/prostate/poumon/ myélome multiple/rein
• Sites atteints : vertèbres (++ : danger de compression médullaire (de la moelle : peut y avoir de graves conséquences)), bassin/hanches (irradiation possible à la cuisse et aux genoux, envahissement des structures adjacentes), côtes, membres, crâne
• Présentation clinique : localisée/lourde/rongeante/ constante, intensité progressive (rarement > 5/10), exacerbée par le mouvement ou la mise en charge, peut y avoir une douleur nerveuse et des spasmes musculaires
• Complications des métastases osseuses : douleur (++), diminution mobilité, hypercalcémie, compression médullaire, fractures pathologiques, confusion, somnolence

1) Formation des métastases osseuses :
- Croissance au site primaire, angiogénèse (création d’une nouvelle circulation), invasion locale par des cellules cancéreuses et inflammatoire = douleur
- Ont une composante inflammatoire et neuropathique, peut y avoir des spasmes
2) Douleur osseuse :
- Peut aussi être par invasion directe de l’os (périoste innervé), fracture pathologique, dommages aux structures adjacentes, expansion de la moelle osseuse, syndrome paranéoplasique
- Mécanisme : activation directe des nocicepteurs de l’os par la tumeur, augmentation de la pression dans l’os, étirement du périoste, microfractures, libération locale de facteurs de croissance/médiateurs chimiques, croissance de la tumeur dans les tissus avoisinants, spasmes musculaires, compression médullaire

3) Os et le cancer :
- Il y a des interactions entre la tumeur le microenvironnement osseux : les cellules tumorales produisent des molécules qui ont un tropisme pour la matrice osseuse et la moelle osseuse
- Pour un os en santé : on veut un équilibre ostéoclastes et ostéoblastes
- Ration RANKL/ostéoprotégérine détermine la balance de l’ostéoclastogénèse : débalancement de ce ratio en métastases osseuses
- Lésions lytiques (souvent en myélome multiple) : altération de la balance résorption/ formation de l’os, augmente sécrétion IL-6 (stimule ostéoclastes), augmente RANKL (produit et active les ostéoclastes), augmente M1P1 (augmente la formation d’ostéoclastes et augmente l’effet IL-6 et RANKL), augmente RANKL et diminue OPG = résorption osseuse
- Lésions blastiques (surtout en cancer de la prostate) : endothéline-1 inhibe DKK1 = augmente les ostéoblastes qui vont libérer des facteurs de croissance = stimule les lésions

Question 55

Décrit la compression médullaire?

Answer 55

• Compression de la moelle épinière : par des métastases osseuses, par une atteinte osseuse primaire ou autre cancer
• 50% des patients vont avoir une découverte fortuite car apparition de la douleur
• Métastases : 60% thoracique, 30% lombo-sacré, 10% cervical
• Si métastases au niveau de la colonne : vérifier s’il y a compression pour éviter une paralysie
• Il peut y avoir une dissémination métastatique dans la circulation, extension directe extrinsèque (métastases du corps vertébral qui envahit l’espace épidural), lésion paraspinale qui envahit l’espace épidural, tumeur dans l’espace épidural (rare)
• Les cellules cancéreuses ont facilement accès aux corps vertébraux (pauvre apport sanguin, paroi discontinue, large capacité capillaire)
• Présentation : douleur neuropathique (compression directe, oedème tissulaire, démyélination, ischémie, infarctus), douleur nociceptive (par distorsion mécanique et libération de médiateurs chimiques), troubles sensitifs (paresthésies), troubles moteurs (faiblesse des MI, trouble de la démarche, paralysie, atteinte queue de cheval : diminution des réflexes ostéo-tendineux), troubles sphinctériens (rétention ou incontinence urinaire, constipation)
• Douleur : souvent le 1er sx, sévère, progressive, aggravée par le mouvement/toux/éternuements/position couchée, radiculaire ou non-radiculaire avec irradiation
• Diagnostic : résonance magnétique (démontre qu’il y a compression des structures nerveuses)
• Diagnostics différentiels : métastases vertébrales et leptoméningées, plexopathies malignes, myélopathies post-radiothérapie, maladies musculo-squelettiques, abcès épidural, événements vasculaires, traumatismes

1) Traitement :
- Pour soulager la douleur, éviter les complications (paralysie), préserver le fonctionnement neurologique, empêcher une compression complète
- Corticostéroïdes pour diminuer oedème + radiothérapie

Question 56

Décrit la douleur aux tissus mous?

Answer 56

• C’est une douleur somatique
• Infiltration de la peau/tissus SC/muscles/muqueuse orale, vaginale, rectale/tissu rétropéritonéal
• Douleur nociceptive et neuropathique ou non
• Infiltration de la tumeur dans un tissu mou (ex : infiltration de la plèvre dans un cancer du poumon = douleur à l’inspiration)

Question 57

Décrit la douleur viscérale?

Answer 57

• Généralement une composante inflammatoire, neuropathique ou spastique (si obstruction)
• Souvent une douleur qui est référée (ex : douleur à l’épaule si infiltration diaphragmatique, occlusion biliaire ou urétérale)
• Douleur hépatique : au niveau de la capsule hépatique (métastases : douleur sera à l’épaule droite), vaisseaux porte, voies biliaires
• Syndrome rétropéritonéal : si touche pancréas et adénopathies rétropéritonéales (envahissement du plexus coeliaque, douleur épigastre, douleur augmentée si couché et diminue debout)
• Obstruction intestinale : adhérences, surtout si cancer colorectal ou gynécologique, douleur est par une distension proximale du segment obstrué/ischémie, colique ou continue, avec nausées/vomissements
• Carcinomatose péritonéale : inflammation/ascite, surtout avec cancers colorectal/gastrique/ovaires, douleur diffuse ou locale, crampiforme en coup de couteau, pire en post-prandial, sx (distension abdominale, nauvées, vomissements, constipation)
• Douleur par atteinte du périnée : surtout avec cancer du colon/rectum/gynécologique/urinaire, douleur augmentée lorsqu’assis, ténesmoïde ou non, spasmes vésicaux intermittents
• Obstruction urétérale : surtout cancers GI/urinaires/ gynécologiques, douleur au flanc avec irradition inguinale, spasmes (comme une vague), sévère
• Douleur surrénalienne : surtout en CPNPC, douleur au flanc avec irradiation au quadrant de l’abdomen

Question 58

Décrit les douleurs neuropathiques?

Answer 58

• Chez 40% des patients : compression/infiltration/ destruction nerveuse (méninges, moelle, racines, plexus, nerfs périphériques)
• Cancer de la tête ou du cou avec douleurs neuropathiques : Méthadone (ce qui fonctionne le mieux)
• Un mécanisme de production de cette douleur peut produire différents sx, un sx peut être secondaire à différents mécanismes
• Mécanismes : sensibilisation périphérique, activation sympathique, perte d’inhibition neuronale au niveau de la corne dorsale, sensibilisation centrale

1) Méningite carcinomateuse :
- Par des néoplasies solides (sein, poumon) ou hématologiques (leucémie, lymphome)
- Douleur : céphalées (avec ou sans hypertension intra-crânienne), douleur dorsale, douleur radiculaire
- Convulsions, troubles cognitifs, désordres moteurs/ sensitifs
- On fait une ponction lombaire et IRM

2) Atteinte des nerfs crâniens :
- Si atteinte de la base du crâne ou méninges (cancer de la tête, du cou ou des sinus)
- Névralgie glosso-pharyngienne : douleur sévère, unilatérale, en coups de couteau, douleur au cou/gorge et s’irradie à l’oreille, déclenchée par toux/déglutition/ mastication/parole
- Névralgie du trijumeau : tumeur dans la fosse du crâne, douleur en coups de couteau/chocs électriques, douleur paroxystique

3) Radiculopathies :
- Par atteinte méningée, tumeur intradurale ou dans l’espace épidural
- Douleur continue ou intermittente, aiguille/brûlure/ courant électrique, peut irradier vers l’abdomen et la ceinture, avec ou sans déficit neurologique

4) Plexopathies :
- Cervicale : tumeur tête/cou, douleur en brûlure, irradie au visage/tête/épaule
- Brachiale : atteinte primaire ou métastatique, douleur à l’épaule/bras/main, paresthésies, faiblesse
- Brachiale inférieure : cancer du poumon, débute au coude et s’étend jusqu’à la main
- Brachiale supérieure : atteinte ganglionnaire, débute à l’épaule et s’étend au bras
- Lombosacrée : douleur sévère, progressive, engourdissements, paresthésies, faiblesse
* L1-L4 : secondaire à une tumeur de la cavité abdominale basse (touche cuisse, genou, abdomen bas)
* L4-S1 : secondaire à une tumeur du sigmoïde ou du rectum (douleur fesse, cuisse, jambe, dysfonction vessie et intestin)
* S1-S3 : secondaire à une tumeur abdominale basse (rectum), touche fesse et jambre, + sévère assis
* Inférieur à S1 : douleur anale, troubles sphinctériens, surtout en cancer prostate

5) Neuropathies :
- Mononeuropathie : compression ou infiltration d’un nerf périphérique, post-chirurgical ou post-radiothérapie aussi
- Polyneuropathie : nutritionnelle, métabolique (IR, diabète), post-chimio
- Syndrome paranéoplasique : libération de substances par la tumeur (hormones, anticorps)

Question 59

Décrit le questionnaire DN4 en douleur?

Answer 59

• Les douleurs neuropathiques sont liées à un processus anormal au SNP et SNC
• Peut survenir sans stimulation des nocicepteurs périphériques (si stimulation = empire le tableau)
• Caractéristiques cliniques : douleur en lien avec la lésion neurologique, concorde avec un déficit partiel ou complet d’une modalité sensitive, associe des sx douloureux élémentaires spontanés et provoqués
• Douleur spontanée : sans stimulus, fond douloureux permanent (brûlure, étau profond, décharges électriques, élancements brefs)
• Douleurs provoquées : + intenses, allodynie, hyperalgésie, sensations non-douloureuse anormales (picotements, fourmillements)

Question 60

Décrit le questionnaire DN4 en douleur?

Answer 60

• Les douleurs neuropathiques sont liées à un processus anormal au SNP et SNC
• Peut survenir sans stimulation des nocicepteurs périphériques (si stimulation = empire le tableau)
• Caractéristiques cliniques : douleur en lien avec la lésion neurologique, concorde avec un déficit partiel ou complet d’une modalité sensitive, associe des sx douloureux élémentaires spontanés et provoqués
• Douleur spontanée : sans stimulus, fond douloureux permanent (brûlure, étau profond, décharges électriques, élancements brefs)
• Douleurs provoquées : + intenses, allodynie, hyperalgésie, sensations non-douloureuse anormales (picotements, fourmillements)

1) Questionnaire DN4 :
- N’affirme pas que la douleur est exclusivement neuropathique, mais permet de dire que le patient a une douleur qui a une composante neuropathique
- Brûlure, sensation de froid douloureux, décharges électriques, fourmillements, picotements, engourdissements, démangeaisons, hypoesthésie au tact et à la piqure, douleur provoquée ou augmentée par le frottement

Question 61

Quels sont les principaux neurotransmetteurs impliqués dans l’épilepsie?

Answer 61

• Principal excitateur : glutamate

- Principal inhibiteur : GABA

Question 62

Décrit les objectifs de traitement de l’épilepsie?

Answer 62

• Environ 4% des gens vont avoir un épisode convulsif au cours de leur vie (mais ce n’est pas nécessairement de l’épilepsie)
• Touche environ 300 000 Canadiens, prévalence de 6/1000 enfants
• 2 pics d’incidence : < 2 ans et > 65 ans
• Objectifs : contrôler rapidement la crise (et on vise aussi un contrôle complet), avoir des effets indésirables minimaux avec les traitements, améliorer la qualité de vie

Question 63

Décrit l’initiation du traitement en épilepsie?

Answer 63

1) Début du traitement :
- Après la 2e crise pour la majorité des patients (car seulement un risque de récidive de 50% après une 1ère crise (donc 50% serait traité pour rien), et risque de récidive après 2 crises de > 70%)
* Le fait de traiter après une 1ère crise n’améliore pas le pronostic vs. traiter après plusieurs crises
- Pour les patients avec un risque élevé de récidive, traiter après la 1ère crise = anomalies à l’EEG, anomalies structurelles causant de l’épilepsie (tumeur cérébrale, malformation cérébrale), examen neurologique anormal, syndrome connu pour être associé à des convulsions (sclérose tubéreuse, neurofibromatose)
- Débuter à faible dose et augmenter graduellement pour favoriser la tolérance (peut être fait + rapidement, ex : suite à un status épilepticus)
* Épilepsie bien maitrisée : dose minimale efficace
* Épilepsie réfractaire : dose maximale tolérée (on va tolérer + d’E2)
- Choix de l’agent selon : type de crises, efficacité, E2, tératogénécité, interactions, essais antérieurs, âge, sexe, comorbidités, coût, habitudes de vie, préférence du patient/famille
* Acide valproïque a un large spectre d’activité (peut pratiquement être utilisé dans tous les types de crises)
* Sous contraceptif oral : éviter carbamazépine/phénytoine/ phénobarbital/primidone (inducteurs 3A4), prudence avec Lamotrigine
* Désirs éventuels de grossesse : aucun bon choix, mais éviter acide valproique et topiratamte
* IH : lévétiracétam, gabapentin ou lacosamide (mais prudence en IR)
* Greffe : éviter les inducteurs du 3A4
* Trouble de la conduction : éviter Lacosamide
* Patient obèse : topiramate (diminue l’appétit : à éviter si anorexie)
* Dépression : prudence avec lévétiracétam (E2 neuropsychiatriques)
* Personnes âgées : ok avec Lévétiracétam ou Lamotrigine
* Diurétiques : prudence avec carbamazépine et oxcarbazépine (hyponatrémie)

2) Monothérapie vs. polythérapie :
- Monothérapie préférable : augmente observance, diminue E2/interactions/coût
- 70 à 80% des patients sont bien contrôlés en monothérapie, 10-15% le sont avec l’ajout d’un 2e agent
- Passage d’un antiépileptique à l’autre : ajout graduel du 2e agent puis arrêt graduel du 1er (souvent ce qui est fait), arrêt graduel du 1er puis début graduel du 2e, arrêt graduel du 1er et début graduel du 2e, arrêt brusque du 1er et début du 2e (souvent si E2)
* Se fait graduellement, n’y a pas de sx de sevrage, mais risque de faire des crises
- Épilepsie réfractaire : n’a pas répondue à au moins 2 antiépileptiques
- Polythérapie : si échec à 2-3 monothérapies ou efficacité partielle en monothérapie, évaluer la tolérance et les interactions, utiliser des mécanismes d’action complémentaires et éviter une toxicité additive (ex : Lamotrigine + Carbamazépine = neurotoxicité)

Question 64

Décrit les interactions médicamenteuses avec les antiépileptiques?

Answer 64

1) Induction :
- Se fait progressivement
- Inducteurs des CYP 1A2, 2C9, 2C19, 3A4 surtout : Carbamazépine (aussi un auto-inducteur), Phénytoine, Phénobarbital, Primidone
- Inducteurs des UGT : Carbamazépine, Oxcarbazépine, Phénytoine
- Autres inducteurs du 3A4 : Clobazam, Oxcarbazépine, Rufinamide, Topiramate à haute dose
- Éviter la combinaison Carbamazépine + Fluconazole (3A4) : mais ok si dose unique pour une vaginite

2) Inhibition :
- Se fait rapidement
- Inhibiteurs des CYP1A2, 2C19, 2D6, 3A4 : Stiripentol (souvent utilisé pour augmenter les concentrations des autres antiépileptiques)
- Inhibiteurs des UGT : acide valproique (aussi 2C9)
- Autres : Clobazam (2D6), Eslicarbazépine et Topiramate (2C19)

• Interaction majeure Lamotrigine - Acide valproique : acide valproique inhibe UGT1A4 = diminue le métabolisme de la Lamotrigine et augmente ses concentrations
• Si déjà sous Acide valproique : débuter lamotrigine à faible dose
• Si ajout Acide valproique : diminuer les concentrations de Lamotrigine d’environ 50%
• Interaction Brivaracetam - Carbamazépine : par l’inhibtion d’une enzyme impliquée dans le métabolisme de la Carbamazépine (impact clinique?)

3) Liaison protéique :
- Acide valproique, Perampanel, Phénytoine et Stiripentol : peuvent déplacer les molécules des sites de liaison (mais non significatif, car le médicament déplacé est dilué dans le Vd ou rapidement éliminé = nouvel équilibre (concentration totale diminuée, concentration du médicament actif inchangée))

• Lamotrigine + Carbamazépine ou Oxcarbazépine : augmente la neurotoxicité (ataxie, diplopie, vision brouillée)
• Acide valproique + Topiramate : hépatotoxicité, augmente l’hyperammoniémie

Question 65

Décrit le suivi des concentrations plasmatiques des antiépileptiques?

Answer 65

• Intervalle thérapeutique : si on s’y retrouve = risque d’être efficace et moins toxique (mais les patients peuvent avoir une efficacité et des E2/ou non en dehors de l’intervalle quand même)
• Concentrations plasmatiques possibles avec : carbamazépine, eslicarbazépine, phénytoine, phénobarbital (molécules qui ont un intervalle thérapeutique de déterminé)
• Parfois possible avec certains autres, mais moins bien définit
• Important de traiter le patient et non un chiffre : importance du suivi
• Quand le faire : début de traitement, si récidive, soupçonne toxicité, pédiatrie, grossesse, IH, IR, interactions, soupçonne inobservance
• Phénytoine : fortement liée à l’albumine (concentration totale = fraction libre active + fraction liée à l’albumine)
• Si hypoalbuminémie : mesurer la fraction libre de phénytoine (existe des formules pour corriger la concentration totale en fonction de l’albumine)

Question 66

Décrit les effets indésirables des antiépileptiques?

Answer 66

• Ils ont un rôle important à jouer dans l’adhésion
• Prévention des E2 : faire le choix de traitement selon les caractéristiques du patient, débuter à faible dose et titrer graduellement, tenter d’utiliser la dose minimale efficace
• Gestion des E2 : diminue la dose (aide surtout les E2 SNC), division de la dose en plusieurs prises ou utilisation d’une forme à libération prolongée (surtout si E2 SNC), changer d’antiépileptique

1) Effets cognitifs :
- Les + fréquents : difficulté de concentration et d’attention, troubles de mémoire
- Facteurs de risque : âge, antiépileptique, EEG, durée/ étiologie/fréquence des crises, localisation du foyer épileptogène
- Les pires : 1ère génération = Phénobarbital (diminue QI), 2e génération = Topiramate (diminue concentration, trouble langage et mémoire)

2) Risque suicidaire :
- Risque possible d’augmentation des comportements et des pensées suicidaires
- En discuter avec le patient, mais lui expliquer les bénéfices de prendre la thérapie pour prévenir les crises
- Si antécédents anxieux ou dépressifs : suivi + étroit

3) Effets sur la DMO :
- Utilisation chronique diminue la DMO, surtout avec : benzodiazépines, Carbamazépine, Gabapentin, Oxcarbazépine, Phénytoine, Phénobarbital, Primidone, Acide valproique
- Induction enzymatique = dégradation vitamine D = déficit en calcitonine = diminue l’absorption du calcium
- Facteurs de risque d’ostéoporose : âge, femme, caucasien, faible poids, comorbidités, alcoolisme, tabagisme, histoire familiale, déficit en oestrogènes
- Mesure de la DMO chez les patients à risque (et même chez tous ceux prenant des antiépileptiques)

4) Rash :
- Très fréquent, possible avec tous les agents, mais surtout Phénytoine > Carbamazépine > Lamotrigine
- Risque élevé si dose initiale élevée, augmentation rapide des doses, histoire antérieure de rash
- Souvent bénin : se résorbe quelques jours après l’arrêt
- Peut être des réactions graves (ex : Stevens-Johnson), surtout dans les 2 mois suivants le début du traitement, surtout avec Phénytoine, Phénobarbital, Carbamazépine, Lamotrigine
- Patients d’origine asiatique avec polymorphisme HLA-B*1502 : + de risque de présenter une réaction d’hypersensibilité à la Carbamazépine (risque 100x + élevé)
- Cesser l’antiépileptique dès l’apparition du rash, attendre la disparition avant de commencer un nouvel antiépileptique (si risque élevé de crise : Lorazépam en attendant)
* Lamotrigine peut être réintroduite plus lentement, à une dose + faible

Question 67

Décrit le suivi et les tests de laboratoire avec les antiépileptiques?

Answer 67

1) Suivi :
- Efficacité : fréquence des crises (faire un calendrier des crises : à quel moment, circonstances particulières?)
- Concentrations plasmatiques si disponibles

2) Tolérance :
- E2 SNC : somnolence, étourdissements
- Pensées suicidaires, rash
- E2 propres à chacun des agents

3) Tests de laboratoire :
- Acide Valproique : concentration plasmatique, FSC, AST/ALT, ammoniaque, poids
- Carbamazépine : concentration plasmatique, FSC, AST/ALT, natrémie
- Lacosamide : ECG (si patient à risque cardiovasculaire)
- Lamotrigine : concentration plasmatique si condition particulière (ex : grossesse)
- Oxcarbazépine : natrémie
- Lévétiracétam : ECG (si risque avec QT), FSC
- Phénytoine : concentration plasmatique, FSC, AST/ALT, albumine
- Phénobarbital et Primidone : concentration plasmatique, volume globulaire moyen (VGM)
- Topiramate : gaz veineux, chlorémie, créatinine à haute dose

Question 68

Décrit l’arrêt du traitement antiépileptique?

Answer 68

• Adultes : après 2 ans sans crise et si faible risque de récidive = on pourrait cesser (et même 5 ans)
• Pas vraiment de données pour guider l’adulte
• Enfants : on recommande de cesser assez tôt (attente de 2 ans sans récidive, surtout si EEG anormal ou épilepsie partielle)
• Décision basée sur le risque de récidive : peut avoir une influence sur l’emploi/permis de conduire/sports/ tolérance au risque
• Bénéfices de cesser la thérapie : - E2, - coûts
• Important de sevrer lentement pour éviter les récidives de crises (plusieurs semaines à plusieurs mois selon le clinicien et la situation)
• Chances de succès à l’arrêt + élevées si : EEG normal, examen neurologique et imagerie normaux
• 25 à 40% des patients ont des récidives à l’arrêt

Question 69

Décrit l’épilepsie chez l’enfant?

Answer 69

• Différences vs. adultes : présentation des crises, étiologie, réponse aux antiépileptiques, moins d’études
• Impacts importants : académique, cognitif, neurologique, social, peut affecter l’estime de soi
• Formulations peuvent parfois être problématiques, E2 plus difficiles à déterminer
• E2 à considérer : augmentation du risque d’hépatotoxicité avec Acide valproique (surtout si < 2 ans et maladie métabolique), augmentation du risque de réactions paradoxales (hyperactivité, insomnie, agressivité : avec Phénobarbital et benzodiazépines), augmentation de l’incidence de rash sous Lamotrigine, E2 cognitifs avec Phénobarbital et Topiramate

1) Syndromes épileptiques en pédiatrie :
- Épilepsie bénigne de l’enfant à pointes centro-temporales : Carbamazépine
- Syndrome de Lennox-Gastaut : épilepsie réfractaire, Acide valproique + Clonazépam
- Épilepsie myoclonique juvénile : Acide valproique (attention si fille, car tératogène)
- Syndrome de Dravet (épilepsie myoclonique grave du nourrisson) : réfractaire au traitement, Acide valproique, Clobazam ou Levetiracetam
- Spasmes infantiles : ACTH et corticostéroïdes, benzodiazépines

Question 70

Décrit l’épilepsie et la contraception chez la femme?

Answer 70

• Lors du conseil, important de mentionner à la patiente : interaction antiépileptique-contraception, importance de planifier une grossesse (car plusieurs agents sont tératogènes), prise d’acide folique
• Taux d’échec des CO un peu + élevé dans la population sous antiépileptiques
• Induction (Carbamazépine, Eslicarbazépine, Oxcarbazépine, Phénobarbital, Perampanel, Phénytoine, Topiramate à haute dose) = diminution des concentrations du CO (accélère l’hydroxylation de l’oestrogène en métabolites inactifs)
• Si utilisation concomitante avec CO, privilégier : Benzodiazépine, Gabapentin, Pregabalin, Levetiracetam, Lamotrigine, Vigabatrin, Acide valproique (mais tératogène)
• Si utilisation CO + inducteur : CO avec au moins 30mcg d’éthinylestradiol
• Alternatives : stérilet, Dépôt Provera (risque théorique d’induction de la progestérone, mais pas démontré, injection q10sem au lieu q12sem), méthode contraceptive barrière
• COU : Plan B à double dose privilégier (3mg STAT, car risque d’oubli si q12h), éviter Ulipristal avec inducteur 3A4 (car substrat du 3A4)
• Inducteurs atténuent l’efficacité du lévonorgestrel, mais aucune donnée ne supporte l’utilisation du Plan B à 3mg x 1 dose

1) Lamotrigine :
- Contraceptifs oraux vont induirent de 50% la concentration de Lamotrigine (induction UGT1A4 par oestrogènes)
- Utiliser un autre antiépileptique si possible, sinon : diminuer la dose de Lamotrigine pendant la période d’arrêt (mais on est mieux ne pas jouer au yoyo avec les doses), prise en continue
- Ajout d’un CO si sous Lamotrigine : mesurer les concentrations de Lamotrigine (devra peut-être augmenter la dose)
- Ajout de Lamotrigine si sous CO : dose efficace sera + élevée

Question 71

Décrit l’épilepsie en grossesse?

Answer 71

1) Effets de la grossesse sur les crises :
- 50-60% n’auront pas de changements (prédictif si aucune crise dans la dernière année), 15-20% qui auront une amélioration, 15-35% qui auront une aggravation (en raison des changements hormonaux/métaboliques, diminution sommeil/adhésion, vomissements)
- La grossesse entraîne des changements dans la pharmacocinétique des antiépileptiques : diminution absorption (vomissements), augmentation volume plasmatique = augmente Vd, diminue albumine = diminue la liaison protéique, augmente le métabolisme (glucuronidation) = augmente CL, augmente la filtration et la sécrétion tubulaire = augmente CL
* Suivi des concentrations avec : Carbamazépine, Phénobarbital, Phénytoine, Lamotrigine, Lévétiracétam
* À envisager avec : Oxcarbazépine, Topiramate (recommandations variables avec Acide valproique)
* Non-nécessaire avec Ethosuximide
- Suivi des Cp : avant la grossesse (valeur de base), 1x/trimestre, 2-4sem post-partum si changement de dose, parfois mesure de la fraction libre
- Suivi des Cp de Lamotrigine : avant la grossesse (valeur de base), 1x au 1er trimestre, 1x/mois aux 2e et 3e trimestres, post-partum si dose modifiée durant la grossesse (diminuer de dose sur 10jrs, mesure des concentrations lorsque dose pré-grossesse atteinte)

2) Effets de l’épilepsie sur la grossesse :
- Crises partielles simples = aucun effet, crises complexes = traumatisme, crises généralisées = traumatisme/affecter la balance électrolytique/système CV et oxygénation, rupture prématurée des membranes, rapports de cas d’hémorragies intracrânienne foetale fatales, status epilepticus = risque de décès élevé (mère et foetus)
- Effets controversés des crises sur les malformations congénitales
- Taux de mortalité 10x élevé chez les femmes enceintes avec épilepsie
- Les crises augmentent le risque de : avortement spontané, hypertension gestationnelle, prééclampsie, travail pré-terme
- Effets à long terme, ex : crises tonico-cloniques à répétition : retard de développement cognitif, diminution du QI verbal dans certaines études
- Toujours encourager une monothérapie, si on cesse les antiépileptiques : attendre 3-6mois pour voir comment le corps va réagir

3) Acide folique :
- Femme épileptique avec un/des antiépileptiques tératogène : 1mg d’acide folique (3 mois avant la conception, jusqu’à la 12e semaine ou jusqu’à 4-6sem post-partum ou fin allaitement)
- Femme avec épilepsie et faible risque : 0.4-1mg d’acide folique

Question 72

Décrit les antiépileptiques et la grossesse?

Answer 72

1) Effets des antiépileptiques sur la grossesse :

- Lamotrigine et Lévétiracétam sont à privilégier, si Acide valproique est le seul agent disponible : < 700mg

Question 73

Décrit l’épilepsie chez la personne âgée?

Answer 73

• 25% des épileptiques ont > 65 ans
• Causes : maladie cérébro-vasculaires (AVC), démence
• Facteurs à considérer : comorbidités, polypharmacie (interactions), diminution absorption/métabolisme/albumine /fonction rénale
• Troubles cognitifs causés par les antiépileptiques peuvent exacerber ceux préexistants
• Troubles de la coordination avec certains antiépileptiques, peuvent entraîner des chutes et fractures (attention à l’ataxie)

Question 74

Décrit les antiépileptiques et la grossesse?

Answer 74

1) Effets des antiépileptiques sur la grossesse :
- Lamotrigine et Lévétiracétam sont à privilégier, si Acide valproique est le seul agent disponible : < 700mg
- Risque de malformations majeures : 3-10% (risque de base de 2-3%)
- Risque de malformations mineures : 20%
- Risque de malformations > en polythérapie (selon les agents impliqués, surtout si Acide valproique)
- Complications obstétricales et néonatales : augmentation des avortements spontanés et faible poids à la naissance
- Effets à long terme : retard de développement (surtout avec Acide valproique seule ou combinée)
- À privilégier : ne pas modifier le traitement durant la grossesse (sauf les doses prn), dosage plasmatique à faire si applicable, discuter de l’allaitement

2) Acide valproique :
- Grand risque tératogène (le pire, surtout si > 700mg)
- Risque de malformations majeures : 5-11% en monothérapie, pire en polythérapie (anomalie du tube neural, fentes labiales et palatines, malformations cardiaques/radiales/squelettiques/urogénitales (hypospadias), dysmorphies cranio-faciales

3) Lamotrigine :
- Beaucoup de données chez la femme enceinte au 1er trimestre
- Très peu de cas de fentes labio-palatines

4) Topiramate :
- Augmentation du risque de fentes labio-palatines : à éviter

5) Lévétiracétam :
- Pas d’augmentation du risque de malformations majeures (mais oui si combiné avec Carbamazépine ou Acide valproique)

6) Agents avec risque, mais données insuffisantes :
- Vigabatrin
7) Agents avec données rassurantes, mais insuffisantes :
- Gabapentin
8) Agents avec données insuffisantes :
- Brivaracétam, Eslicarbazépine, Lacosamide, Perampanel, Prégabalin, Rufinamide

Question 75

Décrit la diète cétogène et la substitution en épilepsie?

Answer 75

1) Diète cétogène :
- Pour l’épilepsie réfractaire : très efficace si bien respectée
- Diète avec des acides gras comme principale source d’énergie, restriction importante en carbohydrates = forme des corps cétoniques = état de cétose inhibe les crises
- Pharmacien : s’assurer que ce sera la même formulation utilisée à l’hôpital et en externe (selon le contenu en carbohydrates)

2) Substitution :
- Nos génériques sont de qualité : peu de risque d’avoir des décompensations de l’épilepsie si on change la compagnie, mais on est toujours mieux de rester avec la même si possible

Question 76

Précisions apportées par Louis-Philippe sur le forum (en lien avec la douleur)?

Answer 76

1) Nausées en soins palliatifs :
- Halopéridol est un choix passe-partout
- Si après notre questionnaire on se rend compte que les nausées sont causées par une stase gastrique (Dompéridone, Métoclopramide) ou par une stimulation vestibulaire (Gravol), cela permet de mieux orienter le traitement

2) Les raisons pour faire des rotations d’opioïdes :
- Apparition d’effets secondaires qui laissent présager l’accumulation de métabolites de Morphine ou de Dilaudid (nausées, vomissements, confusion, myoclonies, hyperalgésie)
- Si on a besoin de diminuer les doses : permet de faire la rotation en diminuant de 30% les doses totales

3) Tolérance aux opioïdes :
- La tolérance croisée est partielle : si on change d’un opioïde à un autre, donner 75% de la dose si le soulagement est adéquat (donc on va diminuer la dose totale de 25-30%), permet d’être + conservateur (donner des entre-doses au besoin, avec ajustement dans 48-72h)
- Si le soulagement est non-adéquat, on pourrait faire la rotation en donnant 100% de la dose équivalente, mais attention si IR, E2, etc.. (pas préférable : car c’est comme si on augmentait la dose totale)
- On peut augmenter la dose 48h après l’ajustement selon les entre-doses (pour les ajustements suivants, équilibre n’est atteint que 6-8 jours post-ajustement)
- On calcule les entre-doses dans la dose totale si elles ne sont pas reliées à des activités (donc patient a toujours mal)
- Si on change pour les timbres de Fentanyl, on débute le timbre en même temps que la dernière dose de Contin (car nécessite un délai de 12h avant d’avoir l’action du timbre)

4) Alternatives à la voie PO :
- IM : trop douloureux
- IV : favorise la tolérance, seulement pour les situations réfractaires ou de fin de vie
- IR : pas toujours facile de mobiliser le patient, on préfère transmuqueuse buccogingivale si possible