Anti-infectieux II Examen I

Question 1

Quelles sont les B-lactamines?

Answer 1

• Pénicillines
• Céphalosporines
• Carbapénems

Question 2

Décrit les propriétés pharmacocinétiques des pénicillines?

Answer 2

• Faible liaison protéique (sauf Cloxacilline à 94%)
• Courte demi-vie : éliminées rapidement (prise plusieurs fois par jour)
• Élimination principalement rénale, par sécrétion tubulaire : souvent des ajustements en IR (sauf Cloxacilline : car élimination hépatique)

Question 3

Décrit le spectre de la Pénicilline G, de la Cloxacilline et de l’Ampicilline?

Answer 3

1) Pénicilline G :
++ : Strep (groupe A, B, C, G, pneumoniae), anaérobes du haut diaphragme
*Rarement utilisé, mais souvent en endocardite bactérienne, car causée par du Strep
-Même couverture que la pénicilline V PO

2) Cloxacilline :
- Couverture des Cocci Gram + (Strep, Staph aureus sensible à la méthicilline)
- Pas efficace contre le SARM
- Clinique : infections cutanées, bactériémies à Staph sensible, endocardite
- Douleur lors de la perfusion

3) Ampicilline :
- + : Strep, Entérococcus faecalis
- - : E. Coli, Klebsiella
- Inefficace contre le Staph (sensible ou pas)
- Clinique : infections urinaires, intra-abdominales, pulmonaires, SNC, otites, sinusites, bactériémies, endocardite

Question 4

Décrit les Gram+ et les Gram-?

Answer 4

1) Gram + :
- Streptococcus groupe A, B, C, G
- Streptococcus pneumoniae
- Enterococcus faecalis
- Enterococcus faecium
- Staph aureus sensible à la méthicilline
- SARM

2) Gram - :
- Neisseria gonorrheae
- Haemophilus influenzae
- E. Coli
- Klebsiella
- Entérobactéries
- Pseudomonas aeruginosa

3) Anaérobes :
- B. fragilis
- Anaérobes du haut diaphragme

Question 5

Décrit les mécanismes de résistance bactérienne?

Answer 5

• Production d’enzymes inactivant les B-lactamines : Staph. aureus qui produit des pénicillinases, B-lactamases et carbapénémases produites par les entérobactéries
• Clavulin et Pip-Tazo qui résistent aux B-lactamases
• Modification de la structure de la cible de l’antibiotique : SARM, Strep. pneumoniae qui résiste à la pénicilline
• Altération de la perméabilité de la paroi bactérienne (Gram - : double paroi) : diminution de la production de porines

Question 6

Décrit les pénicillines à spectre élargi?

Answer 6

1) Amoxicilline-clavulanate (Clavulin) :
- Vient de faire son apparition au Canada (IV)
- Plusieurs indications (couverture Strep, Entérococcus faecalis, Staph aureus sensible à la méthicilline, E. Coli, Klebsiella, Haemophilus influenzae, anaérobes)
- Inconvénients : stabilité de 4h au frigo lorsque mis en solution, choix de la dose à administrer plus compliqué (5:1 q8h ou 10:1 q12h)

2) Pipéracilline-Tazobactam :
- Ajout d’un inhibiteur des B-lactamses (Tazobactam) : améliore couverture (Strep, Entérococcus faecalis, Staph aureus sensible à la méthicilline, tous les Gram-, B. fragilis)
- Clinique : pour les infections polymicrobiennes, infections à Pseudomonas
- Très utile en clinique, mais offre une couverture équivalente aux carbapénems

Question 7

Décrit la pharmacocinétique des céphalosporines?

Answer 7

• Élimination rénale : surtout par filtration glomérulaire (ajustement IR)
• Pénétration du LCR
• Ceftriaxone (3e génération) : demi-vie de 6.4h (+ longue que les autres), élimination rénale et hépatique

Question 8

Décrit les céphalosporines de 1ère et 2e génération?

Answer 8

1) 1ères générations :
- Céphalexine, Céfadroxil PO
- Céfazoline (Ancef) : Strep, Staph sensible, un peu les Gram -, anaérobes
* Infections cutanées, prophylaxie chirurgicale

2) 2e générations :
- Cefprozil, Cefuroxime PO
- Cefuroxime IV : Strep, Haemophilus influenzae, E. Coli, Klebsiella, anaérobes (surtout infections des voies respiratoires)
- Céfoxitine IV (Méfoxin) : Strep, E.coli, Klebsiella, anaérobes (surtout infections intra-abdominale légères, prophylaxie chirurgicale)
* Augmentation de la résistance du B. fragilis = moins utilisée

• Interaction probénécide avec B-lactamines : diminution de la sécrétion tubulaire des B-lactamines, car compétition au niveau des transporteurs (et probénécide a une meilleure affinité) = augmentation concentration et du temps de demi-vie des B-lactamines
• Bien établi avec la Céfazoline : 1-2g IV q24 + probénécide 1g DIE à la place q8h, utile pour dépanner 24h

Question 9

Décrit les céphalosporines de 3e, 4e et 5e génération?

Answer 9

• Plus on monte dans les générations, meilleure est la couverture Gram-
• B-lactamines sont des antibiotiques temps-dépendant : on veut maintenir les concentrations > CMI de la bactérie au moins 40% du temps entre 2 doses (utilisation de perfusions prolongées)

1) 3e générations :
- Cefotaxime IV (q8h : surtout en pédiatrie, moins de risque de jaunisse) et Ceftriaxone IV (DIE) : sont interchangeables au niveau de la couverture (Strep, Staph sensible, Neisseria, Haemophilus, E. Coli, Klebsiella, Entérobactéries, anaérobes)
* Infections pulmonaires, méningites bactériennes, infections urinaires et oséto-articulaires, intra-abdominales, gonorrhée (ceftriaxone IM)
- Ceftazidime IV : un peu le Strep, Gram - (dont le Pseudomonas), anaérobes

2) 4e génération :
- Céfépime IV : Strep, Staph sensible, Gram - (dont le pseudomonas), anaérobes
* Meilleure couverture Gram + que Ceftazidime

3) Céphalosporines spécialisées (5e génération) :
- Ont été produites pour couvrir le SARM (car les autres céphalos ne le couvrent pas)
- Ceftobiprole médocaril (Zevtera) : PAC ou nosocomiale, couvre tous les Gram + (dont le SARM) et tous les Gram - (dont le Pseudomonas), anaérobes
- Ceftolozane-tazobactam (Zerbaxa) : bonne activité contre BGN et Pseudomonas, efficace contre BGN producteurs ESBL mais inefficace contre BGN productrices de carbapénémases, surtout pour les infections résistantes, très coûteux

Question 10

Décrit les carbapénems?

Answer 10

-Élimination rénale (filtration glomérulaire, sécrétion tubulaire) : ajustement IR

1) Imipenem IV : QID, Strep, Enterococcus faecalis, Staph sensible, Gram - (dont le Pseudomonas), anaérobes
* Infections à Pseudomonas, bactéries productrices de B-lactamases, infections mixtes (pied diabétique, intra-abdominale)

2) Méropenem IV : TID, Strep, Entérococcus faecalis, Staph sensible, Gram - (dont le Pseudomonas), anaérobes
* Infections à Pseudomonas, bactéries productrices de B-lactamases, infections mixtes (pied diabétique, intra-abdominale), méningite bactérienne

3) Ertapenem IV : + long T 1/2 (3.8h vs. 1h), DIE, Strep, Enterococcus faecalis, Staph sensible, Gram - (mais inefficace contre Pseudomonas), anaérobes
* Infections à bactéries productrices de B-lactamases, infections mixtes (pied diabétique, intra-abdominale)

Question 11

Décrit les effets indésirables communs aux B-lactamines?

Answer 11

• Réaction allergique
• Neutropénie : si traitement > 10-14 jours (nécessite une FSC au moins 1x/semaine si traitement prolongé)
• Diarrhée, diarrhée à C. difficile (on augmente les chances si traitement > 7 jours, surtout si colonisateur asymptomatique)
• Ampicilline : rash non-allergique chez un patient avec une mononulécose (on pourrait en redonner plus tard, car ce n’est pas une allergie, on pourrait donner aussi Amoxil : rash n’est pas automatique, mais aviser le patient)
• Ceftriaxone : boue biliaire (devient + visqueuse, sx : nausées, douleurs post-prandiale : diminuer la dose)
• Ertapenem : confusion en IR, après 7-10 jours de traitement, réversible après environ 1 semaine, à des doses thérapeutiques, surtout chez les patients âgés
• Imipénem : neurotoxicité (convulsions) en IR

Question 12

Décrit le risque d’allergie croisée entre les B-lactamines?

Answer 12

• 10% des gens qui disent être allergiques à la pénicilline qui le sont vraiment (6% des enfants), anaphylaxie est très rare (environ 0.004%)
• Il y a une perte de la mémoire antigénique avec le temps : perte d’environ 50% des IgE antipénicilline après 5 ans, 80% après 10 ans
• Mécanisme d’allergie entre pénicilline-céphalosporine : en raison du noyau B-lactam ou de la chaîne latérale en position 7 identique
• Propriétés similaires aux pénicillines (risque de réaction croisée de 3-5%) : céfadroxil, céphalexine, cefprozil (rarement vu en pratique), céfaclor, céfoxitine
• Propriétés différentes aux pénicillines : céfazoline, céfuroxime, céfotaxime, ceftazidime, céfixime, ceftriaxone, céfépime, méropenem, imipénem, ertapénem
• On peut souvent, en pharmacie, prescrire avec prudence certaines B-lactamines, en s’assurant de mettre en place des précautions (car souvent histoires floues ou réaction non-sévères)

Question 13

Décrit la pharmacocinétique des aminosides?

Answer 13

• Mécanisme d’action : liaison au niveau ribosomal entre les sous-unités 30S et 50S, liaison aux lipopolysaccharides de la paroi bactérienne (qui sont chargés -), liaison avec plusieurs molécules anioniques intra-cellulaires
• Ce sont des antibiotiques chargés + : ne traversent pas bien les membranes, se rendent moins aux tissus
• Modèle tricompartimental : phase de distribution, phase d’élimination (concentration va varier selon la filtration rénale, donc le seul facteur qui fait varier la concentration est l’élimination rénale), phase d’accumulation à la toute fin
• Équilibre entre la distribution du compartiment central vers périphérique : ce qui fait varier la concentration = élimination par filtration
• Absorption : minimale PO (donc parentérale : IM très bonne, Cmax après 30-90min)
• Distribution : liquide interstitiel, s’accumule dans le cortex rénal, passe difficilement BHE (10% si méninges non-inflammées, 20% si inflammées), pénétration intra-oculaire marginale
• Environnement (pH, pus, anaérobiose) : vient jouer sur la charge électrique de l’antibiotique
• Élimination : 99% par filtration glomérulaire sous forme inchangée, persiste dans l’organisme 10-20 jours après la dernière dose (T1/2 d’accumulation : environ 100h)
• T1/2 est + long en néonatalogie : fréquence d’administration + étendue

1) Gentamicine :
+ : Strep, Enterococcus faecalis et faecium, Staph sensible et SARM, Gram - (un peu le Pseudomonas), pas d’anaérobes
2) Tobramycine : Gram - (tous, dont le Pseudomonas), aucun anaérobe
3) Amikacine : Gram - (tous, dont le Pseudomonas), aucun anaérobe

4) Résistance bactérienne :
- Très peu avec ces antibiotiques : moins utilisés de nos jours
- Courant = inactivation enzymatique (ajout d’un groupement sur l’antibiotique par une enzyme bactérienne)
- Modification de la cible cellulaire : altération de la configuration sur la sous-unité 30S
- Altération perméabilité cellulaire

5) Administration :
- Doses fractionnées : 1-2mg/kg q8h, q12h, q18h (q24h, q48h ou q36h si patient âgé ou IR), on vérifie la Cmax et la Cmin (on vise la concentration la + basse possible en fin d’intervalle)
* Aucune donnée sur : il faut une concentration X pour X infection
- Dose unique : 4mg/kg et + q24h (q36h ou q48h si IR), monitorage (nomogramme : prélèvement 6-14h post-dose, la zonne dans laquelle est le point est l’intervalle recommandé, mesure du creux : on vise 1mg/L et - 24h après la dose, mesure 8h post-dose, aire sous la courbe)
- 2mg/kg q24h car IR : n’est pas une dose unique (car il faut au moins 4mg/kg)

Question 14

Décrit l’utilisation en clinique des aminosides?

Answer 14

1) Clinique :
- Infections à Gram- (infections urinaires, bactériémies, endocardites, pneumonie)
- Pas du tout efficaces contre anaérobes
- En association avec des antibiotiques qui interfèrent sur la synthèse de la paroi (synergie) pour les infections causées par des Gram+
- Pratiques si entérobactéries productrices de carbapénémases
- Doses + faibles avec Gentamicine et Tobramycine vs. Amikacine, DIE-TID, on limite le + possible la durée de traitement (toxicité)

2) Néphrotoxicité :
- 5 à 25% (G > T = A)
- Mécanisme : captation des aminosides par cellules tubulaires (processus saturable, si concentration trop élevée = excède seuil de saturation = excédent éliminé par le rein)
* Si trop d’aminosides = lysosome va se rompre = enzymes libérées qui vont causer des dommages aux cellules = E2
- Diminution de l’incidence si administration uniquotidienne (mais tout de même un risque)
* Doses fractionnées : on atteint jamais le seuil de saturation, il y en a toujours en circulation
- Atteinte rénale augmentée si concentration modérée à élevée continue vs. concentration réduite de courte durée
- Plus susceptible d’être réversible vs. ototoxicité

3) Ototoxicité :
- Toxicité cochléaire : diminution de l’acuité auditive d’au moins 15dB dans 2 fréquences différentes, sx (perte audition, sensation plénitude de l’oreille), perte de l’audition dans les hautes fréquences (on ne s’en rend pas compte tout de suite, ne survient pas à une concentration X), A > T > G
- Toxicité vestibulaire : sx (vertiges, troubles de l’équilibre, nausées, étourdissements lorsqu’on tourne la tête (oscillopsie), G > T > A
* Si traitement > 3-5 jours : valider avec le patient si problèmes d’audition, vertiges
* Impact du schéma posologique inconnu

Question 15

Décrit la Vancomycine?

Answer 15

1) Pharmacocinétique :
- Glycopeptide
- Absorption : non-absorbé PO (pratique lors C. difficile : agit localement), surtout IV (IM est douloureux et pharmacocinétique altérée)
- Distribution : bonne dans les tissus/liquides (urine, péricarde, liquide pleural et synovial), faible pénétration SNC/os/poumons, tissu adipeux, grande variabilité interindividuelle dans le Vd (grande variabilité dans les concentrations)
- Élimination : filtration glomérulaire, T1/2 de 4-6h si fonction rénale normale
- Spectre PO : seulement C. difficile (anaérobe)
- Spectre IV : Gram + (dont le SARM)
- Résistance : peu fréquente au Canada, Entérococcus faecalis rarement résistant, Entérococcus faecium peut être résistant (ERV : à surveiller ici)
- 1g IV q12h ou 15-20mg/kg IV q12h (on dépasse rarement 1.5g q12h)
- Monitorage : abandon du creux 15-20ug/mL pour les infections à SARM –> on se base maintenant sur le ratio aire sous la courbe/CMI (cible entre 400-600)

2) Effets indésirables :
- Néphrotoxicité : ne l’est pas à dose usuelle, mais amplifie celle des autres médicaments néphrotoxiques (aminosides, amphotéricine B, cisplatine), augmentation de l’incidence si creux élevé (>15-20ug/mL) ou dose quotidienne > 4g
- Red Man Syndrome : n’est pas une allergie (pas médié par IgE), dégranulation mastocytes = libération histamine = éruptions cutanées (avec prurit à la tête, cou, tronc, épaules), n’est pas une CI à en administrer de nouveau, induite par une dose unitaire > 500mg et à une vitesse de perfusion < 1h (important de perfuser lentement)
- Ototoxicité : rare, réversible
- Neutropénie : environ 3sem après le début de traitement, surtout si traitement prolongé, faire une FSC au moins 1x/semaine, effet réversible

Question 16

Décrit la Daptomycine?

Answer 16

1) Pharmacocinétique :
- Lipopeptide : chaîne lipophile
- Mécanisme d’action : se lie de façon irréversible à la membrane des bactéries Gram + (insertion Ca-dépendante) = dépolarise rapidement la membrane = sortie de K+ = détruit le gradient de concentration = mort cellulaire (perturbe synthèse ADN, ARN, protéines par la bactérie)
* Pas efficace contre Gram-, car grosse molécule (ne serait pas capable de traverser la double membrane)
- Spectre : tous les Gram + (incluant SARM, ERV), pas d’anaérobes
- Résistance rare
- Absorption : négligeable PO (uniquement IV)
- Distribution : forte liaison protéique, faible Vd, distribution dans le plasma et le liquide interstitiel
- Aucun métabolisme par CYP (pas d’interaction)
- Élimination : rénale
- Antibiotique concentration-dépendant
- Sur la liste Patient d’exception à la RAMQ (souvent une 2e ligne après Vancomycine : infections de la peau, endocardite du coeur droit, bactériémie)
* 4-6mg/kg IV q24h sur 30min (doses + élevées si infections complexes)

2) Effets indésirables :
- N’est pas efficace si pneumonie : le surfactant pulmonaire fait varier la CMI
- Toxicité musculaire : douleur/faiblesse musculaire légère à modérée, augmentation des CK de 4x la normale et + (on va la cesser pour éviter rhabdomyolyse), apparait > 7 jours de traitement (réversible 3 jours après l’arrêt, normalisation des CK 10 jours après l’arrêt)

Question 17

Décrit la Télavancine?

Answer 17

• Seul représentant des lipoglycopeptides
• Mécanisme d’action double :
• Liaison à la terminaison de la chaîne de peptides du peptidoglycans
• Interférence avec le potentiel d’action membranaire
• Spectre : similaire à la Vanco (mais SARM ++), CMI 2-8x plus basse que Vanco
• Pharmacocinétique : pas absorbé PO, élimination rénale (ajustement si IR)
• Indications : infections de la peau, pneumonies
• Pas approuvé < 18 ans, n’est pas couvert RAMQ
• 10mg/kg IV q24h sur 1h
• E2 : GI (dysgueusie, nausées), problèmes rénaux (surtout si fonction rénale altérée)

Question 18

Décrit la Fosfomycine IV?

Answer 18

• Spectre large : Strep, Enterococcus faecalis, Staph sensible, Neisseria, Haemophilus, E. Coli, Klebsiella, Entérobactéries, un peu Pseudomonas et anaérobes
• Potentiel vs. multi-résistant?
• Plusieurs indications (mais pas vraiment de doses précises, peu d’études récentes et de bonne qualité)
• Surtout lorsque les autres antibiotiques sont inefficaces, non-tolérés, CI
• T1/2 : 2h
• Élimination rénale : ajustement IR

Question 19

Décrit l’évaluation du patient et le traitement en antibiothérapie IV?

Answer 19

1) Évaluation du patient :
- Signes, sx
- Porte d’entrée : trauma, morsure, chirurgie récente, inflammation (psoriasis, eczéma), infection pré-existante (pied d’athlète, impétigo, varicelle, IVRS récente)
- Statut immunitaire : VIH, cancer, immunosuppresseurs, diabète mal contrôlé = immunodéprimé
- Comorbidités : diabète, dénutrition, insuffisance veineuse (- nutriments et oxygène aux MI), MVP
- Voyage récent
- Histoire : antibiotiques dans les derniers mois, grossesse, habitudes de vie
* Facteurs propices aux pathogènes atypiques : UDIV/sports de contact/abcès cutanés = souvent Staph ou SARM, morsures humaines ou animales, milieu aquatique

2) Diagnostic :
- Basé sur les manifestations cliniques
- Culture si : morsure animale, exposition milieu aquatique, sepsis, cellulite persistante ou récurrente, patient immunosupprimé, plaie profonde/purulent/abcès
- Plusieurs diagnostics différentiels au niveau des infections de la peau (ex : fasciite nécrosante, abcès cutané, dermatite de contact, herpès zoster, goutte),

• Vaccination au besoin : tétanos, rage lorsque nécessaire
• Analgésie prn
• Durée de traitement : 5-10 jours (IV + PO), + long si infection sévère
• Diminution des sx 1-2 jours après le début du traitement (érythème peut progresser en début de traitement : passager, évolution favorable en 48h, enzymes libérées lors de la destruction bactérienne = inflammation locale)

Question 20

Décrit la cellulite?

Answer 20

1) Présentation :
- Inflammation aigue, touche le derme inférieur et les tissus sous-cutanés graisseux
- Membres inférieurs
- Souvent causée par une brèche cutanée (parfois indétectable)
- Survient à tous les âges
- Aspect : zone diffuse, érythème, oedème
- Sx : érythème diffus, sensibilité, oedème, chaleur
* Léger : douleur, fièvre, adénopathies
- Pathogènes cellulite non-purulente : Gram + (Strep B-hémolytique (surtout A), Staph sensible (+ rare), autres si immunosupprimé ou facteurs de risque)
- Pathogène cellulite purulente : souvent Staph sensible seul, SARM (si facteurs de risque), Strep peut être possible

2) Non-purulente - stade léger (PO) :
- Aucun signe systémique
- Cloxacilline/céphalexine/céfadroxil/Clavulin (couverture Strep et Staph sensible)
- Clindamycine si B-lactamines CI
- Pourrait y avoir aussi Amoxil ou Pen V, mais on préfère couvrir le Staph aussi
- Durée de traitement : 5-10 jours
* Sévère : lavage et débridement si nécrose, traitement empirique (Tazocin + Vancomycine)

3) Cellulite non-purulente - stade modéré (IV) :
- Céfazoline (seule q8h ou avec probénécide = q24h, car compétition pour la sécrétion tubulaire = augmente T1/2 de l’Ancef)/Ceftriaxone (on couvre + large)/Cloxacilline (irritant pour les veines, risque d’occlusion) = couverture Streph et Staph sensible
- Clindamycine si CI aux b-lactamines : mieux toléré IV que PO (+ hautes doses, mais risque C.difficile)
* Pen G moins recommandée, car ne couvre pas le Staph
- Durée de traitement : 5-10 jours

4) Cellulite purulente (furoncle, abcès) :
- Il faut couvrir le Staph (et penser au SARM si facteurs de risque)
- Léger : drainage
- Modérée : Céphalexine ou Cloxacilline
- Sévère : Céfazoline ou Clindamycine
- Lésion > 5cm, plusieurs lésions ou étendues, signes systémiques d’infection, comorbidités ou immunosuppression, échec au drainage

Question 21

Décrit l’érysipèle?

Answer 21

1) Présentation :
- Infection superficielle, touche épiderme et derme supérieur et vaisseaux lymphatiques,
- Membres inférieurs et visage
- Souvent causée par une brèche cutanée (parfois indétectable)
- Jeunes enfants et patients âgés surtout
- Aspect : rouge vif, clairement délimité, oedème
- Sx : prodrome (débute soudainement : fièvre, frissons, malaise général), rouge vif, délimité, oedème, chaleur, douleur, adénopathies
- Pathogènes : Strep B-hémolytiques groupe A (Gram +)

2) Stade léger (PO) :
- Cas autres que le visage, bon état général
- Pen V (1er choix si érysipèle certain) ou Amoxil (couverture du Strep), céphalexine ou céfadroxil (Strep et Staph sensible)
- Durée de traitement : 5-10 jours

3) Stade modéré à sévère (IV) :
- Si atteinte au visage
- Pénicilline (couvre Strep)
- Céfazoline/Ceftriaxone/Clindamycine (couverture du Strep et Staph sensible)
- Durée de traitement : 5-10 jours

Question 22

Quand faut-il envisager la voie IV?

Answer 22

• Infection sévère (nécessite parfois hospitalisation)
• Signes systémiques : fièvre (> 38), confusion, tachycardie, tachypnée, hypotension, augmentation globules blancs/protéine C réactive
• Progression rapide de l’infection, aucune amélioration PO, impossibilité de la voie PO
• Atteinte au visage

Question 23

Doit-on toujours faire une culture lorsque l’on traite pour le SARM?

Answer 23

Oui

Question 24

Décrit le SARM?

Answer 24

• Quand le couvrir : infection à SARM documentée, antécédent d’infection ou colonisation chez le patient/famille (il y en a dans l’environnement, ex : une infirmière à l’hôpital), infection sévère/état critique, prévalence locale élevée (> 30-50%), réponse insuffisante à un traitement qui ne le couvre pas, facteurs de risque
• Facteurs de risque : UDIV, sports de contact, militaires, prisonniers, hémodialyse, hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes, autochtones (mode de vie et proximité), VIH, diabète, colonisation antérieure, voyage récent dans une zone à risque, furoncles ou abcès à répétition
• Acquis en communauté : aucune exposition à des soins (jeunes, autochtones, UDIV, HARSAH, sports de contact, prisonniers, militaires)
• Acquis à l’hôpital : >48h après l’hospitalisation ou dans l’année qui suit (on peut être porteur sans avoir d’infection) (hospitalisation, soins intensifs, CHSLD, hémodialyse, chirurgie récente), + de chance d’être résistant aux antibiotiques

-Si SARM suspecté : drainage si cellulite purulente (peut être le seul traitement si lésion < 5cm ou furoncle), culture à réaliser si possible, traitement empirique du SARM selon la sensibilité locale

Question 25

Décrit le traitement empirique du SARM?

Answer 25

*Un test de sensibilité devrait venir confirmer le traitement empirique

1) Voie PO :
- Bactrim/Doxycycline/Minocycline : BID, bonne couverture du SARM, possibilité d’ajouter de l’Amoxil pour couvrir le Strep lors d’un traitement empirique
- Linézolide : si les autres choix ne sont pas bien tolérés ou inefficaces, bonne couverture Strep et SARM, $$
- Clindamycine : non-recommandée empiriquement, résistance possible
- Durée de traitement : 5-10 jours (+ long si ostéomyélite)

2) Voie IV (ex : infection étendue, sx systémiques, immunosuppression) :
- Vancomycine (1er choix si traitement IV à SARM)
- Linézolide (alternative à la Vanco, bonne biodisponibilité même PO)
- Daptomycine (alternative à la Vanco)
- Durée de traitement : 5-10 jours si cellulite (+ long si ostéomyélite)

3) Vancomycine IV :
- 15 à 20mg/kg q12h (Intermate) ou q8h (pompe)
- Ajustement ASC/CMI
- E2 : irritation des veines, red-man syndrome (lié à la vitesse d’administration : on vise max 1g/h), neutropénie si traitement prolongé
- Prudence en IR (peut amplifier néphrotoxicité)
- Bonne alternative si allergie ou résistance aux agents en cellulite : bonne couverture Gram +

4) Linézolide (PO ou IV) :
- 600mg q12h (IV ou PO)
- Excellente biodisponibilité orale
- Médicament d’exception RAMQ : si Vancomycine inefficace/non-tolérée/CI
- Bonne couverture Gram +
- E2 : thrombocytopénie (limiter < 2sem), anémie, neuropathie périphérique
- Interaction : risque de syndrome sérotoninergique (attention avec ISRS : on peut le cesser STAT et le reprendre 24h post-arrêt Linézolide)
- Aucun ajustement IR

5) Daptomycine IV :
- 4 à 6mg/kg IV q24h
- Patient d’exception RAMQ : si allergie/intolérance/CI à la Vanco et Linézolide
- Bonne couverture Gram +
- Ajustement en IR (q48h si CL < 30mL/min)
- Risque de myopathies : surveiller CK en début de traitement et à chaque semaine, cesser statine pendant le traitement

• Télavancine : pas d’avantages vs. Vanco
• Ceftobiprole : pas couvert, mais si autres options CI = ok
• Tigécycline : Vanco CI, si on veut couverture du SARM et Gram-, mal toléré au niveau digestif

Question 26

Vrai ou Faux : les morsures de chats ont plus de chances de s’infecter que celles de chiens?

Answer 26

Vrai

Question 27

Décrit les morsures animales et humaines?

Answer 27

• Il y a + de morsures par les chiens que les chats
• Populations à risque : < 20 ans, hommes
• Bactéries suspectées (morsures animales) : flore cutanée humaine (Strep et Staph), flore orale animale (Gram - comme le Pasteurella, Anaérobes comme le Fusobacterium et Peptostreptococcus)
• Bactéries suspectées (morsures humaines) : flore cutanée humaine (Strep et Staph), flore orale humaine (Gram - comme Eikenella corrodens, anaérobes), aussi risque de transmission de virus (VIH, hépatite, herpès simplex)
• Une morsure n’évolue pas toujours vers une infection (oui si immunosuppression, dépend du type de morsure, par quel animal (+ fréquent, + profond et + rapide si chat), dépend des pathogènes (ex : Pasteurella se développe en moins de 24h))
• Sites : mains sont moins vascularisés et beaucoup de tendons = tendance à s’infecter (vs. visage bien perfusé)
• Manifestations cliniques (24-28h avant d’apparaitre) : érythème, enflure, sensibilité, pus (peut y avoir des abcès sous-cutanés), adénopathies, signes systémiques d’infection (peut prendre 72h avant d’apparaitre : fièvre, tachycardie, augmentation globules blancs)
• Prise en charge : soins de plaies (nettoyer rapidement avec de l’eau salée, points de suture si nécessaire (surtout pour l’aspect esthétique, mais nuit à la guérison de la plaie)), vaccination (tétanos, rage si animal sauvage ou errant), analgésie prn

-Prophylaxie (souvent Clavulin 875/125mg BID x 3-5 jours) : si morsure profonde (surtout chat), si suture ou chirurgie ont été nécessaires, près d’une articulation ou d’un os, main/pied/visage/organes génitaux, immunosupprimé, chirurgie requise

Question 28

Décrit les morsures animales et humaines?

Answer 28

• Il y a + de morsures par les chiens que les chats
• Populations à risque : < 20 ans, hommes
• Bactéries suspectées (morsures animales) : flore cutanée humaine (Strep et Staph), flore orale animale (Gram - comme le Pasteurella, Anaérobes comme le Fusobacterium et Peptostreptococcus)
• Bactéries suspectées (morsures humaines) : flore cutanée humaine (Strep et Staph), flore orale humaine (Gram - comme Eikenella corrodens, anaérobes), aussi risque de transmission de virus (VIH, hépatite, herpès simplex)
• Une morsure n’évolue pas toujours vers une infection (oui si immunosuppression, dépend du type de morsure, par quel animal (+ fréquent, + profond et + rapide si chat), dépend des pathogènes (ex : Pasteurella se développe en moins de 24h))
• Sites : mains sont moins vascularisés et beaucoup de tendons = tendance à s’infecter (vs. visage bien perfusé)
• Manifestations cliniques (24-28h avant d’apparaitre) : érythème, enflure, sensibilité, pus (peut y avoir des abcès sous-cutanés), adénopathies, signes systémiques d’infection (peut prendre 72h avant d’apparaitre : fièvre, tachycardie, augmentation globules blancs)
• Prise en charge : soins de plaies (nettoyer rapidement avec de l’eau salée, points de suture si nécessaire (surtout pour l’aspect esthétique, mais nuit à la guérison de la plaie)), vaccination (tétanos, rage si animal sauvage ou errant), analgésie prn

-Prophylaxie (souvent Clavulin 875/125mg BID x 3-5 jours) : si morsure profonde (surtout chat), si suture ou chirurgie ont été nécessaires, près d’une articulation ou d’un os, main/pied/visage/organes génitaux, immunosupprimé, chirurgie requise

1) Traitement empirique - PO :
- Clavulin (canon : ok en monothérapie)
- Céfuroxime/Bactrim/Doxycycline/Moxifloxacin/Lévofloxacine/ Ciprofloxacine + 2e antibiotique pour couvrir les anaérobes (Clindamycine qui va venir couvrir les Gram + ou Métronidazole qui va venir couvrir les anaérobes)
- Durée de traitement : 7-10 jours

2) Traitement empirique - IV (profond, sévère) :
- Pipéracilline-Tazobactam/Ertapenem/Meropenem/Imipenem : ok en monothérapie
- Ceftriaxone/Lévofloxacin/Ciprofloxacin + 2e antibiotique pour couvrir les anaérobes (Métronidazole IV ou PO q8h)
* On envoie jamais une fluoroquinoline IV à la maison, car bonne biodisponibilité PO
- Durée de traitement : 7-10 jours (jusqu’à 14 jours parfois)

• Nouvel antibiotique : Clavulin IV (pour les infections des tissus mous, évite couverture inutile du Pseudomonas), se conserve 4h au frigo et 60min température ambiante, doit être administré STAT (peu pratique en ATIVAD)
• Rage : si on développe des sx (photophobie, hallucinations, peur des gens) = trop tard, sinon = se faire vacciner STAT

Question 29

Décrit l’exposition en milieu aquatique?

Answer 29

• Peut être en eau douce ou salée : par créatures aquatiques, objets inanimés au fond de l’eau
• Peut y avoir une infection sans exposition à l’eau : sangsues à des fins médicales
• Bactéries suspectées : Edwardsiella tarda, Aeromonas, Erysipelothrix rhusopathiae, Vibrio vulnificus, Strep, Staph aureus (on va couvrir large pour être certain de couvrir la bactérie en cause)
• Naegleria fowleri : surtout dans les eaux stagnantes
• Prise en charge : histoire (métier, passe-temps, voyage), culture pour confirmer la bactérie en cause, vaccination si besoin, antibiotique qui va couvrir la bactérie (on traite empiriquement avant la culture)

Question 30

Décrit ce qu’est un pied diabétique?

Answer 30

• Toute infection du pied chez un patient diabétique (de la plaie superficielle, à la cellulite, jusqu’à l’ostéomyélite)
• Peut causer une mortalité importante, des hospitalisations, des amputations
• 25% des patients diabétiques de type I ou II qui vont avoir un ulcère au pied au cours de leur vie, 80% où il y une neuropathie périphérique

-Facteurs de risque : antécédent d’ulcère ou d’amputation, neuropathie diabétique, atteinte vasculaire périphérique, déformation du pied, trauma au pied (ex : chaussures mal ajustées), infection (hygiène déficiente), mauvais contrôle des glycémies (considéré immunosupprimé)

• Diagnostic : 2 signes d’inflammation et + (purulence, érythème, chaleur, douleur/sensibilité, induration)
• Niveaux de sévérité :
• Léger : érythème 2cm et - autour de l’ulcère, touche la peau ou les tissus superficiels (peu profond, pas d’atteinte osseuse), pas de complications ni de signes systémiques
• Modéré : érythème > 2cm, étendu aux tissus profonds (atteinte muscle/tendon/articulation/os), pas de symptômes systémiques, stable hémodynamiquement
• Sévère (souvent chevauchement stade modéré et sévère) : symptômes systémiques ou instabilité hémodynamique (fièvre, frissons, tachycardie, tachypnée, hypotension, leucocytose, vomissements, confusion)
• Classification des ulcères : grade 0 (superficiel), 1 (ulcère à la peau), 2 (profond, atteinte du ligament/muscle), 3 (profond, ostéomyélite), peut être non-infecté, infecté, ischémique, infecté et ischémique

1) Bactéries suspectées :
- Infection superficielle (cellulite et ulcère qui répondent aux antibiotiques) : Gram + (Staph aureus, Strep pyogenes)
- Ulcère profond/infection chronique/déjà été traité par un antibiotique : Gram + (Strep, Staph, Entérocoques), Gram - (entérobactéries, Pseudomonas si milieu humide : mais pas couvert d’emblée), Anaérobes (Fusobactérium, Peptostreptococcus)
- Plaies nécrosées, malodorantes, gangrèneuses, signes systémiques : Gram +, Gram -, Anaérobes (dont Bacteroides, Clostridium)

Question 31

Vrai ou Faux : il y a toujours des anaérobes dans un pied diabétique?

Answer 31

Faux

Question 32

Décrit le traitement du pied diabétique?

Answer 32

1) Ostéomyélite :
- On soupçonne une ostéite si : os visible ou palpable, ulcère > 2cm2, ulcère présent depuis > 1-2sem, vitesse de sédimentation des érythrocytes > 70mm/h
- Augmente le risque de chirurgie (amputation), augmente le risque d’infections récurrentes
- Traitement similaire au pied diabétique modéré à sévère (mais durée de traitement + longue)

2) Prise en charge :
- Évaluer le patient : vérifier l’étendue de l’infection, facteurs prédisposants, étiologie, besoin de débridement/chirurgie
- Histoire : trauma, moment d’apparition, sx associés, antibiotiques dans les derniers mois, contrôle de la glycémie
- Soins de plaies : débridement, culture si infection modérée à sévère
- MNPs : soins des pieds, alimentation saine, arrêt tabagique, contrôle glycémique

-Toujours considérer d’ajouter une couverture pour le SARM si pied diabétique purulent + présence de facteurs de risque (mais un pied diabétique peut être purulent sans SARM)

3) Infection légère - PO (couverture Staph aureus, Strep) :
- Cephalexine, Clavulin, Clindamycine : ont une bonne couverture des Gram+
- Durée de traitement : PO x 1-2 semaines

4) Infection modérée - PO ou IV (couverture Gram +, Gram - et anaérobes possibles) :
- Clavulin
- Clindamycine (+ 2e antibiotique pour couvrir Gram-), Moxifloxacine (couverture anaérobes n’est pas optimale)
- Durée de traitement : PO ou IV puis PO x 2-4 semaines (minimum 4 semaines si ostéomyélite)

5) Infection modérée à sévère - IV puis passer à PO quand le patient va mieux (couverture large) :
- Pipéracilline-Tazobactam, Ertapenem, Meropenem, Imipenem (mauvaise conservation), Moxifloxacine
- Métronidazole PO ou IV (pour couvrir anaérobes) + Ceftriaxone ou Ciprofloxacin/Levofloxacin (PO ou IV)
- Si amputé : 1 semaine de traitement IV peut être suffisant

*On traite jusqu’à la résolution de l’infection, mais pas nécessairement jusqu’à la guérison de la plaie

6) Pied diabétique à Pseudomonas :
- Rare, mais on le soupçonne si milieu humide/trempage/ macération
- Traitement IV (PO si Cipro ou Levaquin)
- Pipéracilline-Tazobactam, Ceftazidime, Cefepime, Cipro ou Levaquin (PO ou IV), aminosides (pour potentialiser un autre antibiotique)

Question 33

Les Carbapénems sont d’excellents anti-Pseudomonas, sauf une, laquelle?

Answer 33

Ertapenem

Question 34

Décrit l’ostéomyélite?

Answer 34

• Infection du tissu osseux, causée par une ou plusieurs bactéries (par voie hématogène : souvent 1 seule bactérie, par une infection sous-jacente, par contamination suite à un trauma ou une chirurgie)
• Bactéries suspectées : Staph aureus et epidermidis, Gram - (E. Coli, Klebsiella, Proteus), rarement (Strep, anaérobes, entérocoques)
• Aigue : sans séquestre, évolue en quelques jours à 2sem, douleur sourde/sensibilité/chaleur/érythème/enflure/fièvre /frissons
• Chronique : séquestres, évolue en > 2sem, douleur/ érythème/enflure/fistule avec écoulement
• Diagnostic : par une biopsie osseuse ou avec des signes d’inflammation/nécrose, scintigraphie osseuse, tests de laboratoire (protéine C réactive, globules blancs), os palpable chez un diabétique
• Facteurs prédisposants : diabète, maladie vasculaire, chirurgie, trauma récent, antécédent d’ostéite

1) Prise en charge :
- Chirurgie dans certains cas (amputation, débridement)
- Antibiotique IV (traitement empirique vs. les pathogènes probables, on peut faire une culture si possible)
- Durée de traitement : minimum 4sem (peut aller jusqu’à 6-8 semaines)
- Céfazoline, Ceftriaxone, Ceftazidime, Ertapenem, Meropenem, Vancomycine, Linézolide, Daptomycine, Clindamycine, Lévofloxacin, Ciprofloxacin, Moxifloxacin, Rifampicine (en association, si biofilm, mais rare)

Question 35

Décrit les considérations pratiques de l’ATIVAD?

Answer 35

1) Accès :
- Voie périphérique : traitement < 2 semaines, on doit la changer aux 72-96h (peut s’infecter), maximum 6 jours si l’accès a été difficile
- Voie centrale : traitement > 1-2 semaines, on la laisse en place pour toute la durée
* On doit maintenir la perméabilité de la voie avec des solutions d’irrigation (eau salée stérile ou solution héparinée, sinon = occlusion)

2) Administration :
- Gravité : accessible et beaucoup de données de stabilité, mais débit variable et apprentissage + long
- IV direct par une seringue : administration rapide, simple, accessible, données de stabilité, mais nécessite dextérité
- Pompe : critères qui justifient l’utilisation (fréquence répétée d’administration, durée d’administration et de traitement, incapacité physique ou mentale), contient un sac (éviter les bulles d’air), changement de piles q2-3 jours et de la tubulure 2x/semaine, GVO qui maintient la veine ouverte, précis/différents modes de perfusion/q4h ou q6h/intéressant pour la dextérité, mais encombrant et branché 24/24h sur le patient, alarme (pile, volume, haute pression)
- Biberon (Intermate, perfuseur élastomérique) : débit fixe, apprentissage simple, nécessite dextérité manuelle et coûteux, moins de données sur la stabilité et conservé au frigo (LV : large volume, SV : small volume, chiffre représente le débit : 100 = peut contenir jusqu’à 105mL, 100mL/h)

3) Rôle du pharmacien :
- Considérer une prescription d’ATIVAD comme une prescription d’antibiotique normale
- Valider le nombre de sacs que le patient a envers lui (fournis par l’hôpital)
- Entrer dans le dossier comme une magistrale (frais de préparation + transport)
- Valider conformité, entrée des données dans le dossier, intégrité des sacs, coller les étiquettes des 2 pharmacies sur les sacs, conseil au patient (conservation surtout), noter la date du prochain rdv à l’hôpital
* Suivi par le médecin : pourtour de la cellulite (crayon), après 48-72h puis 1x/semaine selon la situation, réévaluation pour le passage vers la voie PO
* Suivi par le pharmacien : tolérance (rash, diarrhée, toxicités hématologiques, fonction rénale et hépatique, infection du cathéter), adhésion et aisance à l’administration
* Suivi 1x/semaine à l’hôpital (FSC) : globules blancs (si en diminution = amélioration), cinétique (aminosides ou Vanco), urée et creat (fonction rénale), protéine C réactive, ions (ex : possibilité hyperkaliémie avec Bactrim), enzymes (CK avec Daptomycine)

Question 36

Décrit ce qu’est l’antibioprophylaxie?

Answer 36

• Utilisation thérapeutique d’un antibiotique pour empêcher ou prévenir le développement d’une infection
• Chirurgicale (souvent pour couvrir les germes de la peau : Strep et Staph), post-exposition, pour prévenir une récidive (ex : infection urinaire, EAMPOC)
• Risque de l’infection doit dépasser le risque d’effets collatéraux de l’antibiotique
• Utiliser un antibiotique avec un spectre étroit, pendant la plus courte période possible, antibiotique qui a une bonne pénétration au site de l’infection
• Administrer le plus tôt possible avant l’exposition (chirurgie) ou tôt après (post-exposition)

Question 37

Décrit l’endocardite bactérienne?

Answer 37

• Infection bactérienne de la paroi interne du coeur ou des valves
• Rare, mais infection grave (mortalité de 100% si non-traitée)

1) Facteurs de risque :
- > 60 ans
- Homme
- UDIV
- Mauvaise dentition, infection dentaire
- Maladie cardiaque structurelle, valves prothétiques
- Antécédent d’endocardite bactérienne
- Hémodialyse chronique
- VIH

2) Pathophysiologie :
- Nécessite des bactéries au niveau sanguin (porte d’entrée : PO, peau, IV, urinaire, digestif), vont ensuite adhérer au niveau du coeur (surtout si dommage à l’endocarde), puis prolifération (rend nos traitements - efficaces)
- Bactériémie est souvent liée aux procédures dentaires

Question 38

Décrit la prophylaxie de l’endocardite bactérienne?

Answer 38

• Pour prévenir ou traiter une bactériémie à Strep du groupe viridans induite par une procédure
• Les lignes directrices ont imposé des restrictions aux gens éligibles : peu d’évidences que la prophylaxie diminue le risque, risque supérieur si par une activité de la vie quotidienne vs. procédure, nombre de patients élevé pour prévenir une endocardite bactérienne, plusieurs effets indésirables avec l’antibiotique, bonne hygiène buccale peut diminuer le risque, une première endocardite bactérienne n’est souvent pas en lien avec la procédure
• Maintenant, on donne une prophylaxie aux gens à risque élevé (diminué de 90% les gens éligibles)

1) Patients à risque élevé :
- Valves cardiaques prothétiques ou matériel prothétique utilisé pour la réparation des valves cardiaques
- Antécédent d’endocardite infectieuse
- Cardiopathie congénitale
- Greffe cardiaque et valvulopathie cardiaque
* Exclus (si aucune greffe au niveau du coeur, même risque que la population générale) : valvulopathie sans matériel prothétique, prolapsus mitral, cardiomyopathie hypertrophique, pontage coronarien, souffle cardiaque, pacemaker, stents coronariens ou vasculaires, filtre veine cave
* Loi 41 : on peut prescrire une prophylaxie pour les porteurs de valve seulement

2) Procédures à risque :
- Cardiaques ou vasculaires
- Tractus respiratoire
- Dentaires (recommandée si : manipulation des tissus gingivaux, nettoyage dentaire, perforation de la muqueuse orale (extraction, drainage abcès), pas recommandée si : injection d’anesthésiants dans un tissu non-infecté, radiographie dentaire, pose d’appareil orthodontique, chute des dents de lait, trauma des lèvres ou de la muqueuse buccale)
* Exclues : cutané, musculosquelettique, génito-urinaire, digestif

3) Prophylaxie - antibiotiques :
* Si antibiotique pris de façon chronique : changer de classe
- Amoxil 2g (si allergie à la pénicilline : Céphalexine ou Céfadroxil 2g, Azithromycine ou Clarithromycine 500mg)
- Si voie PO non-disponible : Ampicilline 2g IV ou IM ou Cefazoline/Ceftriaxone 1g IV ou IM
* Retrait de la Clindamycine, car trop de diarrhée à C. diff
* Ajout de la Doxycycline 100mg
- Si intervalle < 4 semaines entre les procédures : retarder la procédure ou antibiotique alternatif

4) Quand le donner :
- 30 à 60min avant la procédure (surtout 60min), si impossible = jusqu’à 2h post-procédure
- Maintien d’une bonne hygiène buccale
- Consulter si fièvre post-intervention

Question 39

Décrit l’infection invasive à streptocoque du groupe A (SGA)?

Answer 39

• Causée par Strep pyogenes (cocci Gram+ en paires ou en chaîne, B-hémolytique, producteur de toxines)
• MADO
• Invasives : bactériémie, choc toxique (hypotension, dysfonction d’un organe), fasciite nécrosante, infections localisées dans des zones normalement stériles
• Non-invasives : IVRS (pharyngite, otite, sinusite, amygdalite), peau (impétigo, cellulite, érysipèle)

1) Présentation clinique :
- Rougeur, chaleur, oedème, décoloration violet-rouge-gris de la peau, crépitements
- Douleur disproportionnée
- Progression rapide (minutes/heures)
- Patient a une apparence toxique
- Labos : leucocytose, augmentation CK
- Incidence faible, mais mortalité associée tout de même élevée (ad. 38% si choc toxique)

2) Facteurs prédisposants pour une infection invasive :
- Perte de l’intégrité de la peau (brûlure, piqûre, coupure)
- Varicelle
- Traumatisme (hématome, entorse, étirement musculaire)
- Incision chirurgicale
- Alcoolisme
- Diabète

3) Transmission (important de porter gants + masque) :
- Projection de goutellettes respiratoires, contact direct, aliment contaminé, contact indirect, éclaboussures
* Sécrétions respiratoires, muqueuse nasale ou orale, peau non-intacte, écoulement d’une plaie ou d’une lésion

4) Résistance des antibiotiques au SGA :
- 0% : pénicilline, vancomycine
- 9% : clindamycine et érythromycine (résistance érythro = résistance clinda)

Question 40

Décrit la prophylaxie post-exposition du SGA?

Answer 40

1) Patients à risque :
- Contacts étroits d’une infection invasive grave (évidences limitées, mais appropriée si on tient compte de la mortalité associée) : nécrose des tissus mous/ pneumonie/ méningite/choc toxique/décès
* Exposition au cours des 7 jours précédant l’apparition des sx et jusqu’à 24h après le début d’un traitement, contact régulier et prolongé avec le cas, partage du même lit/relation sexuelle, contact direct avec la muqueuse, contact direct non-protégé avec l’écoulement d’une plaie, partage de matériel d’injection (drogue)
* Non requis si bactériémie, arthrite septique, milieu scolaire/milieu de travail/activités sociales ou sportives
* À envisager en milieu de garde si : varicelle concomitante, + d’un cas chez les enfants ou le personnel en < 1 mois
- Patients immunosupprimés
- Femmes enceintes

2) Prophylaxie - antibiotiques :
- Administration le + rapidement possible (idéalement dans les 24h suivant l’identification du cas, jusqu’à 7 jours après le dernier contact)
1. Céphalosporines de 1ère génération (+ efficaces que la pénicilline pour éliminer SGA au niveau pharyngé) :
* Céphalexine 500mg BID x 10jours ou Céfadroxil 1g DIE ou 500mg BID x 10jours
2. Clindamycine 150mg QID x 10jours ou Clarithromycinee 250mg BID x 10 jours (si germes sensibles)
* Pénicilline/Amoxil : efficaces, sécuritaires, moins efficaces pour éliminer SGA des voies supérieures
- Consulter si apparition de sx d’infection à Strep dans les 30 jours suivants une exposition

-Personnes en situation d’itinérance : si prophylaxie de 10 jours possible = ok, si impossible = Azithromycine 1g x 1 dose (si CI ou résistance = surveiller signes et sx)

Question 41

Décrit l’infection invasive à méningocoque et son antibioprophylaxie?

Answer 41

1) Épidémiologie :
- Touche surtout les jeunes en santé (15-24 ans)
- Progression rapide (heures)
- Causée par Neisseria meningitidis (Gram-, 12 sérotypes (A, B, C, Y, W-135), producteur de toxines qui provoquent un collapsus vasculaire)
- MADO
- Variation saisonnière (+ fréquent en février, mars)
- Rare, mais mortalité associée élevée (jusqu’à 25% chez 15-24 ans et > 65 ans)
- On isole la bactérie d’une zone stérile : sang, LCR, liquide pleural/péritonéal/péricardique/articulaire
- Se présente par : méningite, bactériémie, conjonctivite/IVRS ou IVRI/arthrite septique (rare)

2) Patients à risque :
- Contacts étroits durant la période de contagiosité (peu importe leur statut vaccinal) : vivent sous le même toit, relation sexuelle, classe de prématernelle ou garderies, ceux exposés aux sécrétions respiratoires du cas
* Contagiosité : 7 jours avant l’apparition des sx, jusqu’à 24h après le début d’un traitement
* Ne sont pas considérés d’emblée si : partage de bouteille/cigarettes, bec sur la joue/lèvres, milieu de travail/activités sociales ou sportives/primaire ou secondaire/moyens de transport (sauf si contact prolongé et près)

3) Prophylaxie - antibiotiques :
- Débuter dès que possible (idéalement dans les 24h suivant l’identification d’un cas, non-recommandée si > 10 jours)
- But : éradiquer le méningocoque et prévenir la colonisation chez les cas contact, efficace 90-95%
- Vaccination suggérée contre le sérotype identifié dans un délais de 10 jours (jusqu’à 3 mois) chez les contacts étroits
- Agents pénètrent bien BHE
1. Rifampicine : 600mg BID x 2 jours (interactions)
2. Ceftriaxone : 250mg IM x 1 dose (avec lidocaïne 1%, à privilégier si femme enceinte)
3. Ciprofloxacine : 500mg x 1 dose, parfois résistance
* Si mal pris : Azithromycine 500mg x 1 dose
- Consulter si fièvre, céphalées intenses, pétéchies (sx peuvent se présenter quelques semaines après le contact)

Question 42

Décrit les infections urinaires récidivantes?

Answer 42

• 2 épisodes symptomatiques et + en 6 mois ou 3 épisodes symptomatiques et + en 12 mois
• Rechute : même microorganisme, dans les 2 semaines suivant le traitement
• Réinfection : microorganisme différent ou le même, > 2 semaines après le traitement
• Fréquent chez les jeunes femmes en santé, même si tractus urinaire normal

1) Facteurs de risque :
- Utilisation de spermicides, CO
- Anomalies ou obstruction génital
- Femmes post-ménopausées : atrophie vaginale, incontinence
- Pas prouvés, mais associés : habitudes post-coïtales, douches vaginales, caféine, ITS, bains moussants, IMC, maladies chroniques, sous-vêtements

2) Prévention :
- Abstinence ou diminuer la fréquence des relations sexuelles
- Arrêter l’usage de spermicides
- Estrogènes topiques
- Probiotiques : manque de données
- Jus de canneberges : interaction avec la Warfarine, 72mg de proanthocyanidines/jour ou 500mL de jus/jour, résultats inconsistants (si la personne voit une efficacité et diminution des épisodes, peut le poursuivre, mais s’assurer qu’il n’y a pas d’interaction/E2)

Question 43

Décrit l’antibioprophylaxie des infections urinaires récidivantes?

Answer 43

• Efficace : 95% de diminution du risque de récidive
• Indication : 2 épisodes et + en 6 mois ou 3 et + en 12 mois
• Approche continue, post-coïtale, prescription ouverte
• Considérer résistance locale, pathogènes en cause, allergies/interactions
• Toujours traiter un épisode actif avant de débuter la prophylaxie : culture - 1 à 2sem post-traitement

1) Prophylaxie continue :
- Macrobid 50-100mg/jour
- Bactrim original 1/2co par jour ou 3x/sem
- TMP : 100mg/jour
- Céphalexine : 125-250mg/jour
- Fosfomycine : 1 sachet de 3g q10jours
- Réévaluer la pertinence après 3-6 mois, environ 50% des femmes qui rechutent à l’arrêt

2) Prophylaxie post-coïtale :
- Si lien entre infections urinaires et relations sexuelles
- Moins d’E2 vs. prophylaxie continue
- Macrobid : 50-100mg
- Bactrim original : 1/2 à 1co
- TMP : 100mg
- Céphalexine : 250mg
- À prendre avant la relation ou dans les 2h suivant celle-ci

3) Prescription ouverte :
- Autodiagnostic par la femme (motivée, bonne observance, bon jugement)
- Amorce de l’antibiotique lorsque sx, faire une culture d’urine périodiquement
- Macrobid 100mg BID x 5 jours
- Bactrim DS 1 co BID x 3 jours
- Fosfomycine x 1 dose
- Autre alternative : Céfadroxil 500mg BID x 7 jours

• Quinolones : efficaces, mais pas recommandées en prophylaxie (E2, risque résistance)
• Résistance : moins si prophylaxie post-coïtale vs. continue
• Toxicité à court/long terme : C. difficile, vaginite, rash, effets GI, candidose oropharyngée
• Possibilité d’une prophylaxie alternée?
• CI : Macrobid (CL < 40mL/min, fin de grossesse), Quinolones (grossesse, pédiatrie), Bactrim (grossesse :1 et 3e trimestres), Fosfomycine (grossesse considérée compliquée et Monurol n’est pas indiqué)
• Réévaluer la pertinence après 6 mois, MNPs importantes

Question 44

Décrit l’antibioprophylaxie de la biopsie transrectale de la prostate?

Answer 44

• But : diminuer le risque de bactériémie, de bactériurie et les hospitalisations
• Nécessite une couverture des pathogènes génito-urinaires (car on pénètre la voie anale)
• 1 dose pré-procédure suffisante

1) Prophylaxie - antibiotiques :
- Ciprofloxacine 500mg PO 1-2h avant
- Lévofloxacine 500mg PO 1-2h avant
- Bactrim DS 1co 1-2h avant
- Gentamycine/Tobramycine 5mg/kg IM 60min avant
- Céfazoline/Ceftriaxone 1g IM 60min avant
* Éviter Bactrim et quinolones si résistance locale 20% et + (important à prendre en considération)
* Prophylaxie ciblée selon une culture rectale permettrait de mieux cibler le traitement et réduire les complications post-opératoires
* Combinaison quinolones + fosfomycine : diminution de l’incidence d’urosepsis

Question 45

Décrit la Maladie de Lyme?

Answer 45

• Zoonose causée par un spirochète (Borrelia burgdorferi), transmission par piqûre de tique infectée
• On retrouve des tiques à pattes noires au Québec, incidence en hausse
• MADO

1) Symptômes :
- Débutent 3-30 jours après la piqûre, peut prendre jusqu’à 1 an pour certaines manifestations
- Rougeur sur la peau (70-80% : érythème migrant, s’étend de façon circulaire autour de la piqûre)
- Sx pseudo-grippaux (fatigue, fièvre, céphalées, douleurs musculaires et articulaires, raideur de la nuque)
- Atteintes cutanées, neurologiques, cardiaques et articulaires

• Stades : localisé précoce, disséminé précoce, tardif
• Transmission : par une tique infectée, pas de transmission entre personnes, tiquent ne volent pas et ne sautent pas
• Risque faible si tique a été accrochée < 24h

2) À quoi ressemble une tique :
- 4 pattes, pas d’aile ni d’antenne
- < 5mm si nymphes, 1cm si femelle engorgée de sang
- Regarder si les pattes bougent si elle est encore accrochée, est capable de rester accrocher pendant > 24h à la peau
- Toujours visible à l’oeil nu

3) Prévention :
- Éviter les piqûres de tiques
- Attention aux balades en sentier, herbes hautes
- Chasse-moustique, vêtements longs et clairs, souliers fermés
- Lavage et auto-inspection du corps en rentrant (< 2h)
- Inspection des animaux

Question 46

Décrit l’antibioprophylaxie post-exposition à une piqûre de tique?

Answer 46

• Patient qui a un érythème migrant autour de sa piqûre : a besoin d’un traitement et non d’une prophylaxie
• Si aucun sx, mais dans un secteur géographique à risque, tique restée accrochée > 24h : bénéfices à la prophylaxie

1) Prophylaxie - antibiotique :
- Efficace à environ 90%
- Conditions à respecter : région géographique à risque, patient asymptomatique, délai entre retrait de la tique et consultation < 72h, tique accrochée > 24h
- Seul antibiotique efficace : Doxycycline 200mg PO en une seule dose chez l’adulte
* Érythème migrant ne survient pas chez tous : apparait dans la 1ère semaine post-piqûre, mais peut aller jusqu’à 30 jours après également
- Contre-indications au protocole : zone non à risque, si on est pas certain que c’est une tique, atteintes de la maladie (sx)
- Contre-indication à la Doxycycline : allergie antérieure
- Contre-indications relatives : grossesse (sécuritaire jusqu’à 16sem), maladie hépatique active, myasthénie grave ou mal contrôlée, pathologie obstructive de l’oesophage
- Conseil : prendre avec un grand verre d’eau, ne pas se recoucher 30min après, éviter le soleil x 24h (ou écran solaire), éviter produits laitiers 1h avant ou 2h après la prise, interactions avec antiacides et suppléments, enseignement des méthodes de prévention
* Surveiller les signes et sx dans les 30 jours suivant : remettre la feuille de l’INESSS au patient
* Si municipalé endémique : prophylaxie pas recommandée

2) Traitement de la phase précoce :
1. Doxycycline 100mg BID x 10-21 jours (selon l’érythème migrant)
2. Amoxicilline 500mg TID x 14-21 jours
3. Céfuroxime 500mg BID x 14-21 jours
Sinon :
-Azithromycine 500mg DIE x 7-10 jours ou Clarithromycine 500mg BID x 14-21 jours : haut risque de résistance

Question 47

Décrit le paludisme (malaria)?

Answer 47

• Infection causée par Plasmodium (6 espèces possibles chez l’humain qui peuvent être en cause), transmis par une piqûre de moustique anophèle femelle infectée
• Plusieurs cas par année, beaucoup sont non-déclarés
• Les cas proviennent surtout de l’Afrique, zone équatoriale (le risque d’attraper la malaria varie d’une région à l’autre)
• Cycle de vie du moustique : temps d’incubation qui varie entre 10-21 jours, phase érythrocytaire et une phase hépatique (quand on agit sur la phase hépatique, on simplifie le régime posologique)

1) Présentation :
- Signes et sx : fièvre, symptômes pseudo-grippaux, frissons, maux de tête, myalgie, malaise, anémie
- Peuvent survenir 7 jours après l’arrivée et jusqu’à plusieurs mois après le retour

Question 48

Décrit la prophylaxie du paludisme?

Answer 48

• Choix de l’antipaludéen : région visitée, allergie, pédiatrie/grossesse/allaitement, pathologies, interactions, risque d’effets indésirables et préférences du patient
• Bien identifier la destination : pays, aire ouverte/tente/air climatisé, saison, région rurale ou urbaine, altitude, durée du séjour
• Il existe une pharmacorésistance régionale :
• S à la Chloroquine : Chloroquine ou Hydroxychloroquine
• R à la Chloroquine : Doxycycline ou Malarone ou Méfloquine
• R à la chloroquine et Méfloquine : Doxycycline ou Malarone
• Dose de charge : utile si oublie de débuter la prophylaxie à temps
• Pédiatrie : absence de préparations pour enfants (sauf Malarone), magistrales avec mauvais goût (écraser les cos, mélanger avec la nourriture), amener des cos supplémentaires
• Il faut donner une dose à part à un nourrisson

1) Coumadin :
- Commencer l’antipaludéen 2-3 semaines avant le départ et faire un INR 1 semaine après le début de la prophylaxie

2) Effets indésirables :
- Nausées, céphalées, effets GI

3) Vaccins :
- Vaccin vivant atténué thyphoïde : éviter doxycycline en concomitante (séparer de 72h)
- Dukoral : vaccin inactivé (aucune précaution)

• Prophylaxie à long terme est possible, mais faire des examens périodiquement (ex : vue q6-12 mois), souvent x 1-2 ans
• Aucun antipaludéen offre une protection absolue (efficace 90-95%), possibilité de faire l’essai avant de partir
• Quantité dans le lait maternel est insuffisante pour protéger le nourrisson
• Si plusieurs destinations : choisir 1 agent qui va être efficace partout
• Adhésion thérapeutique importante ++, prise la même journée que la semaine dernière (si prise hebdomadaire), remettre la médication pour tout le voyage, les antipaludéens d’ailleurs sont souvent moins efficaces, plus toxiques et ne respectent pas les normes canadiennes

4) MNPs :
- Porter des vêtements longs et clairs
- Limiter l’exposition à l’extérieur le soir et la nuit, dormir sous un moustiquaire
- Éviter les parfums
- Insectifuges : DEET (1er choix chez l’adulte), Icardine (1er choix chez les 0-12 ans), éviter citron/eucalyptus
- Autres conseils santé-voyage : diarrhée du voyageur, protection solaire, quoi faire en cas d’oubli d’une dose
* Consultation médicale si fièvre inexpliquée durant le séjour et jusqu’à 12 mois après le retour (90% des gens ont des sx < 3 mois après le retour)

Question 49

Décrit les antipaludéens?

Answer 49

1) Chloroquine (Aralen) ou Hydroxychloroquine (Plaquenil):
- 500mg ou 400mg
- Agissent sur la phase érythrocytaire seulement
- 1 dose par semaine : débute 1 semaine avant et termine 4 semaines après
- Dose de charge : 400mg ou 500mg STAT puis même dose 6h + tard
- 1er choix en grossesse et allaitement
- Éviter en épilepsie, rétinopathie, psoriasis, myasthénie grave
- Interactions : sels Al et Mg (diminue absorption), Cyclosporine (augmentation [Cy])

2) Atovaquone-Proguanil (Malarone) :
- 250mg + 100mg
- Agit sur la phase érythrocytaire et hépatique
- 1 dose par jour : débute 1 jour avant et termine 7 jours après
- Prendre avec un repas gras
- Pas un 1er choix en grossesse (Proguanil a un effet antifolique, donc donner de l’acide folique 5mg DIE), ok en allaitement
- Éviter si CL < 30mL/min
- Interactions : Coumadin (augmente INR), tétracycline/ rifampicine/maxeran (diminution concentration)

3) Doxycycline :
- 100mg
- Agit sur la phase érythrocytaire
- 1 dose par jour : débute 1 jour avant et termine 4 semaines après
- Si prise de Minocycline pour l’acnée, changer pour Doxy
- Éviter > 16 semaines de grossesse, ok en allaitement
- Interactions : ions/minéraux (diminue absorption), coumadin (augmente INR), inducteurs (diminue concentration)

4) Méfloquine (Lariam) :
- 250mg
- Agit sur la phase érythrocytaire
- 1 dose par semaine : débute 1 semaine avant (idéalement 2-3) et termine 4 semaines après
- Moins bien toléré (possibilité de troubles psychiatriques)
- Dose de charge : 250mg DIE x 3 jours (non-recommandé)
- Sécuritaire en grossesse et allaitement
- Éviter en arythmie, épilepsie, troubles psychiatriques, myasthénie, si allergie quinine/chloroquine, si plongée sous-marine ou autres activités nécessitant une coordination fine
- Interactions : Coumadin (augmente INR), rifampicine (diminue concentration), inhibiteurs 3A4 (augmente concentration)
- E2 : souvent liés aux 3 premières doses (surtout chez les femmes et les gens de petit poids)

5) Primaquine :
- 30mg
- Agit sur la phase érythrocytaire et hépatique
- 1 dose par jour : débute 1 jour avant et termine 7 jours après
- Dosage G6PD requis (déficience touche + certaines populations : peut engendrer anémie hémolytique ou méthémoglobinémie)
- Peut être utilisée en prophylaxie terminale (ex : revient d’un long séjour > 6 mois, administration x 14 jours après la prophylaxie ou dans les 2 dernières semaine de voyage)
* Si femme enceinte : Chloroquine q1sem puis Primaquine post-accouchement

6) Nouveaux :
- Tafénoquine (Krintafel, Arakoda) : long T1/2, CI si déficience en G6PD ou histoire de sx/désordres psychiatriques

Question 50

Quels sont les critères pour recevoir de l’ATIVAD?

Answer 50

• État clinique stable
• Tolérance à l’antibiothérapie en cours
• 1ère dose reçue à l’hôpital (60min de surveillance)
• Accès à une voie veineuse sûre et stable
• Stabilité émotionnelle, absence d’idées suicidaires
• N’est pas UDIV
• Bonne observance aux autres traitements
• Fréquence quotidienne acceptable (idéalement TID ou -)
• Absence de solution de rechange PO
• Méthode d’administration possible
• Suivi effets indésirables/toxicité
• Stabilité de la préparation

Question 51

Décrit la fibrose kystique?

Answer 51

• Pancréas n’est pas toujours malade dans cette maladie, il s’agit d’une mucoviscidose qui touche la fonction des glandes exocrines
• > 70% des cas sont diagnostiqués avant 1 an
• Défaut dans l’expression du gène CFTR : mutation deltaF508 fréquente = dysfonction dans les échanges électrolytiques
• CFTR facilite la sortie des ions Cl- = appel d’eau = liquéfaction des sécrétions
• En FK = dysfonction dans les échanges = pas d’appel d’eau = épaississement des sécrétions = difficulté à les faire sortir
• FK = épaississement des sécrétions
• Obstruction partielle des bronches : colonisation bactérienne et infections pulmonaires
• Obstruction des voies pancréatiques et biliaires : insuffisance biliaire et pancréatique (malabsorption), diabète, cirrhose
• Canaux séminifères : stérilité chez l’homme
• Les gens avec la FK ne doivent pas se croiser entre eux, on ne veut pas les infecter avec d’autres bactéries (qui peuvent être résistantes)

1) Colonisation :
- Dans l’enfance : initialement par Staph. aureus, parfois H. influenzae
- À l’adolescence : colonisation par Pseudomonas arrive (et est prédominante)
- Les patients FK colonisés au Pseudomonas ont + de résistance bactérienne aux antibiotiques que les patients colonisés au Pseudomonas non-FK
- Souvent une résistante par pression de séléction :
* On a des bactéries sensibles à l’antibiotique qui vont mourir, mais celles résistantes vont survivre et se développer et peuvent causer une nouvelle infection

Question 52

Décrit les surinfections bronchiques en fibrose kystique?

Answer 52

1) Exacerbations en FK :
- Apparition ou augmentation toux
- Apparition ou augmentation des sécrétions, changement dans celles-ci
- Diminution de la tolérance à l’effort, fatigue
- Dyspnée, augmentation fréquence respiratoire
- Diminution appétit
- Fièvre (chez peu de patients)
- Congestion nasale ou écoulement
- Souvent diminution VEMS
- Pas de changement à la radiographie : pneumothorax, hémoptysies

2) Surinfection bronchique :
- Choix de traitement selon : antibiogramme, allergies/ intolérances/CI, réponse antérieure
- Durée de traitement : 14-21 jours (serait aussi ok 10-14 jours)
- Nécessite une double couverture contre le Pseudomonas (2 antibiotiques qui le couvrent, qui n’agissent pas de la même façon (pas 2 bactériostatiques))
* Monothérapie serait possible si infection légère : Cipro PO seul
- En combinaison avec : physiothérapie respiratoire, exercice, médicaments inhalés (anti-inflammatoires, mucolytiques), nutrition, contrôle de la glycémie si diabète, nouveaux modulateurs du CFTR (Kalydeco, Orkambi, Symdeco, Trikafta)
* Selon gravité : oxygène, ventilation non-invasive, intubation, ECMO, transplantation

3) Complications pulmonaires de la FK :
- Surinfections fréquentes
- Souches muqueuses de Pseudomonas
- Colonisation avec bactéries multirésistantes (Burkholderia cepacia, Stenetrophomonas maltophilia, Achromobacter xylosoxidans)

4) Surinfections bronchiques à Pseudomonas :
* FK métabolisent + rapidement les médicaments
- Ceftazidime/Cefepime : couverture Staph. aureus + Pseudomonas, peut être donné IV direct
- Tobramycine (aussi Gentamicine, mais moins) : meilleure activité contre le Pseudomonas, ototoxicité et néphrotoxicité (surveiller créat et dosage)
- Pipéracilline-Tazobactam : ne se donne pas IV direct
- Méropénem : se donne IV direct
- Ciprofloxacin : seul agent PO efficace contre Pseudomonas
- Lévofloxacin : si Stenetrophomonas maltophilia
- Nouveaux antibiotiques IV : Ceftozolane-Tazobactam (Zerbaxa : BO présentement, via pompe seulement), Ceftobiprole (Zevtera : intéressant si SARM et Pseudomonas, peut se donner en ATIVAD q8h), Fosfomycine (Ivozfo)

Question 53

Décrit les étapes d’une infection à Pseudomonas en fibrose kystique?

Answer 53

1) 1ère apparition :
- Décolonisation avec 28 jours de TOBI en nébules (ou TOBI podhaler)
* Si symptomatique : + Ciprofloxacin 750mg PO BID x 14 jours

2) Échec à la décolonisation :
- Considéré porteur chronique
- Traitement suppressif chronique en nébulisation (pour ne pas avoir de surinfection, mais ne guérit pas une surinfection active)
- Tobramycine, Colistine, Aztréonam, Lévofloxacine : 1 mois/2, continue, alternance

3) Si souche muqueuse :
- Inflammatoire, portée à causer + de surinfections
- Ajout d’Azithromycine de façon chronique

4) Surinfection à Pseudomonas :
- Antibiotique PO +/- ATIVAD

Question 54

Pourquoi combiner des antibiotiques en fibrose kystique?

Answer 54

• Traitement de première intention (empirique : on veut couvrir large et ce qui est possiblement en cause)
• Infection polymicrobienne
• Prévention de l’émergence de souche résistance
• Réduire/minimiser la toxicité
• Effet synergique : bénéfique en fibrose kystique
• On combine généralement 2 antibiotiques, avec des mécanismes d’action différents (cide + cide, statique + cide, mais jamais statique + statique), éviter 2 B-lactames (ex : Méropénem + Pipéracilline-Tazobactam : non)

Question 55

Décrit l’utilisation de la Colistine?

Answer 55

-Polypeptide de la famille des polymyxines (E)
-Se lie aux lipopolysaccharides de la paroi externe des Gram- (efficace contre Pseudomonas, car Gram-)
= perturbation au niveaux électrolytique = augmente perméabilité de la paroi bactérienne = mort cellulaire
-A encore une certaine efficacité contre germes multi-résistants (ESBL, carbapénémases)
-Neurotoxicité (7-10%) : paresthésies au niveau du visage, étourdissements, vertiges, fatigue, confusion (rare)
-Néphrotoxicité : peut causer nécrose tubulaire aiguë, réversible, souvent si concomitance de médicaments néphrotoxiques (potentialisée par aminosides?)
-Toxicité pulmonaire : si on reconstitue les solutions de nébulisation > 24h (recommandé de le faire la journée-même), Colistiméthate hydrolysé en Colistine + Polymyxine E (toxique pour l’épithélium)

Question 56

Décrit la place des macrolides dans le traitement des surinfections bronchiques?

Answer 56

• Macrolides ont un effet anti-inflammatoire : MCAS, panbronchiolite diffuse
• Inflammation pulmonaire s’installe tôt en FK (inflammation disproportionnée vs. charge bactérienne : on veut diminuer le signal d’inflammation et neutraliser les substances inflammatoires)
• On ne donne pas de stéroïdes PO : risque de diabète, retard croissance, cataractes
• Clarithromycine et Érythromycine sont efficaces en panbronchiolite diffuse, mais pas en surinfections bronchiques

1) Azithromycine - agent de choix :
- Diminue la synthèse des flagelles et la motilité bactérienne, diminue l’adhésion des bactéries, modifie la production d’alginate
- Effet anti-inflammatoire : diminue production IL et la migration des neutrophiles
- On le donne quand la souche de Pseudomonas est muqueuse ou surinfections fréquentes
- 250mg DIE : diminue la fréquence des surinfections bronchiques
- 250mg DIE ou 250-500mg 3x/semaine : améliorer le VEMS et le CVF après 6-8sem
- Traitement à long terme?
- On cesse si apparition d’une mycobactérie, car le traitement se fera avec un macrolide (Clarithromycine)

Question 57

Décrit le suivi de l’ATIVAD en surinfections bronchiques de la fibrose kystique?

Answer 57

1) Efficacité :
- Après 5 jours (3 jours si fièvre), jusqu’à 10-14 jours
- Disparition de la fièvre
- Diminution de la toux et des sécrétions
- Amélioration VEMS
- Amélioration de l’état général, moins de fatigue
- Moins de râles à l’auscultation

2) Détérioration :
- Hémoptysies, pneumothorax
- Augmentation besoins en oxygène, diminution VEMS
- Détérioration radiologique
- Détresse respiratoire, intubation

Question 58

Décrit les types d’infection urinaire?

Answer 58

1) Infection urinaire non-compliquée :
- Cystite ou pyélonéphrite aiguë ou récidivante, chez la femme en bonne santé, peu importe son âge

2) Infection urinaire compliquée ou à risque de le devenir:
- Femme enceinte, homme, anomalie anatomique ou fonctionnelle de l’appareil urinaire, immunosuppression, diabète mal contrôlé

3) Infection urinaire récidivante :
- 2 épisodes et + en 6 mois
- 3 épisodes et + en 12 mois

4) Bactériurie asymptomatique :
- Bactéries dans l’urine, sans sx
- Rarement traitée, car seulement 2 critères pour traiter

Question 59

Décrit la pyélonéphrite aiguë?

Answer 59

-Incidence surtout chez la femme, assez stable dans les années

1) Symptômes :
- Sx d’infection urinaire basse : dysurie, pollakiurie, urgence mictionnelle, hématurie, douleur suspubienne
- Douleur lombaire : punch rénal +
- Sx GI : nausées, vomissements, douleur abdominale, diminution appétit
- Sx généraux : fièvre, frissons, malaise
- Examen physique : fièvre ( > 38), tachycardie, hypotension, sensibilité de l’angle costo-vertébral, sensibilité abdominale/suspubienne
- Laboratoires : pyurie, hématurie, culture d’urine + pour les bactéries, hémoculture + si choc septique/sepsis
* SMU : sommaire microscopique des urines
* DCA : Décompte, Culture et Antibiogramme
* Si nitrites + : produits de décomposition des bactéries

2) Étiologie :
- Souvent E. Coli : on doit la couvrir empiriquement (bacille Gram-)
- Aussi Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Entérobactéries, Staph
- Chez l’homme, on va couvrir + large : couvrir empiriquement les entérocoques (car souvent en cause)
- La flore bactérienne est modifiée avec l’âge (différent à 20 ans vs. 60 ans)
- La sensibilité de l’E. Coli aux antibiotiques a diminué avec le temps (ex : Cipro, + de résistance)
* 20% de résistance Bactrim et 15-20% de résistance au Cipro en 2017 au Québec : E. Coli
* Plusieurs antibiotiques ne fonctionnent pas bien sur les autres bactéries en cause : résistance

Question 60

Décrit le traitement de la pyélonéphrite aiguë?

Answer 60

1) Cystite non-compliquée :
- Macrobid, Bactrim ou Fosfomycine

2) Pyélonéphrite aiguë :
- Quinolones : bonne couverture des bacilles Gram- aérobies, couvre Pseudomonas (Cipro, Levaquin 750mg DIE), élimination par voie urinaire (bonne concentration dans l’urine, bonne pénétration de la prostate), mais beaucoup de résistance depuis quelques années (utilisation antérieure, infections urinaires récurrentes), rarement un traitement empirique (souvent en relais)
* Ciprofloxacin 500mg BID (5-7 jours chez la femme, 10-14 jours chez l’homme)
* Lévofloxacin 500mg DIE (5-7 jours chez la femme, 10-14 jours chez l’homme)
* Moxifloxacin n’est pas utilisé : mauvaise distribution urinaire (pas besoin d’ajustement en IR)
- Bactrim DS BID (7-10 jours)
- Clavulin 875-125mg BID (10-14 jours : moins efficace que les quinolones et le Bactrim)
- Ampicilline (couvre entérocoques) + Gentamicine (couvre E.Coli) (10-14 jours, bon choix si on veut couvrir E. Coli et entérocoques)
- Ceftriaxone ou Céfotaxime IV x 10-14 jours (E. faecalis)
- Ertapénem IV x 10-14 jours (si Gram- résistants, pas de couverture inutile du Pseudomonas, q24h, faible risque d’allergie croisée avec pénicilline < 1%)
- Pipéracilline-Tazobactam IV x 10-14 jours (si Gram- résistants ou Pseudomonas)
* Pour les cas très réfractaires : Fosfomycine IV (mais pas données en ATIVAD)

3) Suivi :
- Résolution rapide des sx en 48-72h
- Si détérioration, pas d’amélioration après 48-72h ou récidive après quelques semaines : SMU/DCA, changement antibiotique, imagerie abdomino-pelvienne

Question 61

Décrit le truc pour différencier l’apparence d’un Staph et d’un Strep?

Answer 61

• Amas : Staph Aureus

- Chaînes : StreptoCoques

Question 62

Décrit l’arthrite septique?

Answer 62

-Épidémiologie : peu de cas/100 000/an (mais prévalence + élevée si polyarthrite rhumatoïde ou si prothèse articulaire)

1) Facteurs de risque :
- > 60 ans
- Immunosupprimé (corticostéroïdes, méthotrexate)
- Polyarthrite rhumatoïde
- Prothèse articulaire
- Trauma ou manoeuvre (ex : infiltration = porte d’entrée)
- Bactériémie récente
- Infection à d’autres sites (cellulite, infection urinaire)
- Diabète
- Alcool
- UDIV
- Antécédent d’ITS
- Zone endémique de la Maladie de Lyme

2) Pathogènes impliqués :
- Staph aureus (Gram + en amas), Strep (Gram + en chaînes)
- Si prothèses : S. epidermidis à coagulase -
- Neisseria gonorrheae : surtout chez les 15-40 ans
- Flore + variée chez les immunosupprimés (Gram-, champignons)

3) Présentation clinique :
- Fièvre, frissons
- Synovite monoarticulaire : genou > hanche > épaule > cheville > poignet
* UDIV : sacro-iliaque, sterno-claviculaire, symphyse pubienne
- Synovite pluri-articulaire : viral
- L’infection ne vient pas d’ailleurs dans 25-50% des cas

Question 63

Décrit le traitement de l’arthrite septique?

Answer 63

1) Diagnostic :
- Symptômes et antécédents
- Imagerie (pour voir s’il y a atteinte d’une articulation + grave) : radiographie, tomodensitométrie, scintigraphie (sensible mais peu spécifique, si articulation moins visible, coexistence d’une ostéomyélite, pour évaluer la réponse au traitement)
- FSC, vitesse sédimentation, protéine C réactive, cultures de plusieurs sites (sang, rectum, urètre, endocol), ponction et biopsie synoviales
- Selon l’histoire et la présentation, on va faire une ponction de l’articulation (dans le liquide synovial) =
* Liquide purulent ou inflammatoire = débuter un traitement (selon la coloration de Gram, traitement Gram + ou Gram -), puis faire une culture du liquide synovial
* Cristaux ou aucun signe d’inflammation = arthrite non-bactérienne
- Choix de traitement initial : idem cellulite ou ostéomyélite (couverture Gram+ principalement, à ajuster selon la culture)

• Traitement de 3 semaines en général : 2 semaines IV + 1-2 semaines PO
• Bactériémie sans endocardite : 4 semaines

2) Traitement antibiotique :
- Cloxacilline : aucun ajustement IR, risque de neutropénie
- Céfazoline : possibilité de la donner avec probénécide (q24h, fait le pont : si relais PO ou en attente du programme ATIVAD, jamais en IR), ajustement en IR
* Rash cutané occasionnellement
* Neutropénie : dose-dépendant, généralement > 10 jours après le début de traitement, surveiller FSC à chaque semaine si le patient est à la maison (et cesser antibiotique si chute rapide ou importante des neutrophiles)
* Diarrhée : surtout si long traitement (C. difficile apparait rapidement)
- Ceftriaxone : aucun ajustement IR, risque de neutropénie et C. difficile
- Pipéracilline-Tazobactam : ajustement IR, risque de neutropénie
- Céfépime
- Clindamycine : C. difficile, aucun ajustement IR
- Daptomycine : ajustement IR, toxicité musculaire
- Linézolide : aucun ajustement IR, risque de thrombocytopénie et de neutropénie, toxicité sérotoninergique
- Vancomycine : ajustement IR, mesure du creux, risque de neutropénie

Question 64

Quelle est la meilleure pénicilline anti-staph?

Answer 64

Cloxacilline (mais attention si résistance à la pénicilline)

Question 65

Vrai ou Faux : plus on couvre large, plus le risque de C. difficile est important?

Answer 65

Vrai

Question 66

Décrit les nouveaux antibiotiques IV?

Answer 66

1) Amoxicilline-clavulanate injectable :
- Plusieurs indications (dont bronchite chronique, pyélonéphrite, infection de la peau et des tissus mous)
- Données de stabilité limitées : se conserve 1h à température ambiante et 4h au frigo une fois reconstitué (doit être utilisé immédiatement)
- Peut être intéressant pour éviter de couvrir trop large pour rien (carbapénem, Tazocin) : car ne couvre pas le Pseudomonas

2) Fosfomycine injectable (Ivozfo) :
- Indiquée dans plusieurs infections (ostéomyélite, voies urinaires, respiratoires, méningite bactérienne, bactériémie)
- Stabilité : utiliser immédiatement après sa dilution, conserver maximum 48h à température ambiante
- Pas possible en ATIVAD
- Monurol devrait être un traitement de secours (le garder en dernier pour pouvoir le donner IV si infection sévère)

Question 67

Que doit-on faire une fois la culture obtenue?

Answer 67

Couvrir seulement le nécessaire

Question 68

24h après le début de l’antibiotique, la rougeur s’agrandit, est-ce normal?

Answer 68

Oui

• Après 24h : lyse bactérienne et libération d’enzymes
• Après 48h : pas normal, référer

Question 69

Quels sont les symptômes de la diarrhée à C. difficile?

Answer 69

Selles abondantes, mucoïdes, purulentes, crampes, nausées, fièvre
*Référer : utiliser un antibiotique à spectre étroit, relais PO