Antinéoplasiques Examen II Flashcards
Décrit quelques statistiques en lien avec le cancer?
- Touche pratiquement autant les hommes que les femmes
- Hommes : prostate > poumons > colorectal > vessie
- Femmes : sein > poumons > colorectal > utérus
- Chances de survie en lien avec les cancers : prostate > sein > colorectal > poumons > pancréas
- 50 à 60% des patients atteints d’un cancer pourront bénéficier de la radiothérapie
- 30% des traitements de radiothérapie sont à visée palliative (pour améliorer le confort du patient, mais pas le guérir)
- 1 femme sur 8 va être atteinte d’un cancer du sein, 1 femme sur 31 va mourir d’un cancer du sein (c’est le cancer le + diagnostiqué, 2e cause de mortalité par cancer chez la femme, moins de cas chez l’homme)
Décrit en quoi consiste la radiothérapie?
1) Rayonnements :
- Rayons X et rayons Gamma : avec la même particule (photon), ce qui les distingue = origine
- Rayons X : accélérateur linéaire qui produit des rayons X par le freinage abrupte d’électrons contre une cible
- Rayons Gamma : surtout en curiethérapie, radiation produite par la décroissance d’un isotope radioactif
2) Mécanisme d’action :
- Faire des bris dans l’ADN des cellules (mais touche autant les saines que les mauvaises)
- Rayonnement par photons (++), électrons, protons ou neutrons
- Réponse aux dommages de l’ADN : arrêt du cycle cellulaire, réparation des dommages (ce qui est désiré dans les cellules saines), apoptose (ce qui est désiré avec les cellules néoplasiques)
Quels sont les effets secondaires avec la radiothérapie?
- 3 catégories d’effets secondaires :
- Aigus : durant le traitement
- Sub-aigus : de la fin du traitement jusqu’à 6 mois après
- Tardifs : > 6 mois
- 2 types d’effets secondaires :
- Déterministes : dose-dépendants
- Stochastiques : imprédictibles
- Chaque organe a sa radiosensibilité intrinsèque (ex : os sont très tolérants)
- Dose de tolérance : dose qui permet d’obtenir un faible % d’E2 à long terme
- Facteurs qui peuvent influencer la toxicité :
- Individu : âge, comorbidités (diabète, MII, lupus), tabagisme
- Autres traitements : chimiothérapie, chirurgie
- Radiothérapie : dose, fractionnement, intervalle, volume, site irradié et les organes à risque (ex : prostate = risque d’E2, car on peut toucher les hanches, la vessie, la prostate, le rectum)
Décrit le vocabulaire en lien avec la radiothérapie et les modalités de traitement?
1) Vocabulaire en radiothérapie :
- Dose : mesurée en Grays, selon le but du traitement (+ élevée en curatif vs. palliatif), varie selon la charge tumorale et selon la radiosensibilité intrinsèque de la tumeur
- Fractionnement : nombre de traitements utilisés pour délivrer la dose (permet aux tissus sains de se réparer entre les traitements)
* Moins de fractionnements lorsque palliatif
* 20 Grays en 10 fractionnements n’équivaut pas 20 Grays en 5 fractionnements
- Augmentation des E2 aigus si : temps de traitement diminué, dose par fractionnement augmentée, dose totale augmentée
- Augmentation des E2 tardifs si : dose par fractionnement augmentée, dose totale augmentée
- Volume-cible : organe/site traité
- Organes à risque : tissus sains dans le champ de traitement ou à proximité
- Marquage : pour avoir des repères pour bien positionner le patient (avec encre rouge ou points de tatouage)
- On fait ensuite des contours sur les scan (volumes à traiter, organes à risque)
- Radiothérapie externe : l’appareil de traitement est à distance du patient (ex : accélérateur linéaire)
- Curiethérapie (brachythérapie) : l’appareil du traitement est à l’intérieur de la tumeur/à proximité
* Ex : curiethérapie du poumon (on met un cathéter dans les voies respiratoires et on irradie la tumeur), curiethérapie prostate (permet des doses + élevées à la prostate et protège les autres organes)
2) Parcours du patient :
- Rencontre avec le radio-oncologue et décision thérapeutique
- Planification avec TDM (immobilisation/moulage, points de repère/marquage, organisation des faisceaux, calcul de dose)
- Traitement
- Contrôle de qualité (tout soit ok à chaque fractionnement)
- Visite avec le radio-oncologue (en cours de traitement)
- Suivi
Décrit les traitements curatifs en radiothérapie?
- Seule ou combinée (chirurgie, chimiothérapie, thérapie ciblée, hormonothérapie)
- Thérapie néoadjuvante (avant une chirurgie), adjuvante (après une chirurgie) ou concomitante
- Plusieurs indications : sein, génito-urinaire, gastro-intestinal, gynécologique, peau, sarcome des tissus mous, lymphomes, SNC, poumons
Décrit la radiothérapie en cancer du sein et en cancer du poumon?
1) Cancer du sein :
- Radiothérapie souvent en traitement adjuvant après une mastectomie partielle ou complète
- On peut parfois traiter les aires ganglionnaires (si nécessaire)
- Hormonothérapie (Tamoxifen, inhibiteurs de l’aromatase) + radiothérapie : Tamoxifen est souvent débuté après la radiothérapie (résultats contradictoires dans les études)
- E2 aigus/sub-aigus : fatigue, sensibilité, radiodermite, péricardite radique si sein gauche (< 1%), pneumonite radique
- E2 tardifs : changements esthétiques (sein ferme, change de grosseur ou de couleur), fracture costale, risque cardiaque, seconde néoplasie (très rare)
2) Effets secondaires cutanés :
- Érythème, desquamation sèche vers humide, épilation, augmentation de la pigmentation, oedème
- Traitements : hygiène, produits non-parfumés, hydratation (éviter urée), corticostéroïde topique (si rougeur + prurit, mais si seulement rougeur = crème hydratante), pansement (Mépilex, Biatain, flamazine si écoulement)
- Radiation recall : érythème cutané après l’administration d’un agent de chimio (surtout avec Adriamycine, Taxanes), se traite comme une radiodermite aigue
3) Cancer du poumon :
- Stade précoce : chirurgie
- Stade précoce non-opérable : radiothérapie stéréotaxique (petites tumeurs, donc on peut utiliser des doses élevées avec peu de fractionnements)
- Stade avancé non-opérable (cancer du poumon + ganglions atteints) : radio + chimio (concomitant ou séquentielle)
- E2 aigus/sub-aigus : fatigue, oesophagite radique (oesophage irrité, douleur à la déglutition), pneumonite
- E2 tardifs : fibrose pulmonaire, diminution capacité pulmonaire
4) Mucite - oesophagite (car oesophage est près du médiastin, là où l’on traite) :
- Douleur à la déglutition, rougeur (radiodermite), ulcération, oedème
- Traitement : rince-bouche salin, Maalox, Sulcrate, IPP, analgésie, alimentation parentérale prn (tube de gavage)
- On ne va pas observer, car peut causer une fistule
- Peut durer 4-6sem
Décrit la radiothérapie en cancer colorectal et en cancer de la prostate?
1) Cancer de la prostate :
- Stade précoce : surveillance active, chirurgie, curiethérapie, radiothérapie stéréotaxique
- Stade avancé : combinaison de techniques, ajout hormonothérapie (Bicalutamide x4sem en prévention du flare-up des agonistes LHRH, agonistes LHRH selon le niveau de risque (6 mois si intermédiaire, 2-3 ans si haut risque, 4-6 mois si récidive post-op))
- E2 aigus : sx irritatifs urinaires (oxybutinine : Ditropan, solifénacine : Vesicare), rétention urinaire (tamsulosin, phénazopyridine, AINS + Prednisone), diarrhée, proctite
- E2 tardifs : cystite radique (Elmiron), rectite radique, troubles érectiles
2) Cancer colorectal :
- Colon : chirurgie (avec ou sans chimio)
- Rectum précoce : chirurgie
- Rectum avancé : radiothérapie + chimiothérapie pré ou post-op
- E2 : proctite et sx digestifs
* Nausées et vomissements : si radiothérapie de l’encéphale ou abdomen (soulagés par Zofran, stéroïdes)
* Diarrhée et proctite : hydratation, changement de la diète, lopéramide, psyllium, antispasmodiques, largactil, proctosédyl pour les problèmes de proctite
* Effets cutanés au périnée : analgésie, Sulfadiazine, crème hydratante, avoine colloïde
Quels sont les 5 effets secondaires de la radiothérapie?
- Effets secondaires cutanés
- Mucite/oesophagite
- Fatigue
- Proctite
- Diarrhée et symptômes digestifs
Au niveau de l’anatomie des seins, que retrouve-t-on à proximité?
Ganglions et canaux lymphatiques : peut y avoir une dissémination des cellules cancéreuses
Décrit les facteurs de risque de développer un cancer du sein?
- Cancer familial (15-20%) : facteurs génétiques et environnementaux qui mettent à risque
- Cancer héréditaire (5-10%) : mutation dans un gène qui augmente le risque
- Cancer sporadique (75%) : aucune cause connue, peu/pas de cancer dans la famille
1) Facteurs de risque personnels :
- Âge : surtout à partir de 30 ans, pic entre 60-69 ans
- Sexe
- Origine ethnique
- Histoire personnelle de lésion bénigne ou de cancer du sein
- Densité mammaire : plus c’est dense, plus il y a de risque (vs. un sein davantage graisseux)
- Premières menstruations avant 12 ans, ménopause tardive (55 ans et +)
- Temps d’exposition aux hormones
- Cycles menstruels courts
- Radiations, polluants, travail de nuit pendant plusieurs années
2) Facteurs de risque modifiables :
- Activité physique, IMC, alcool, lipides, hormonothérapie de remplacement ( > 5 ans), tabagisme/fumée secondaire
3) Facteurs de risque familiaux :
- Mutations BRCA (BRCA1 : plus de risque de cancer du sein et de l’ovaire, BRCA2 : un peu moins de risque de cancer du sein et de l’ovaire, mais touche aussi l’homme)
- Syndrome de Li-Fraumeni, Syndrome de Cowden
- Cancers héréditaires, polymorphismes génétiques
- Parents de 1er ou 2e degré (surtout si pré-ménopause)
* On ne fait pas des tests génétiques chez tous : mutation connue, cancer à 45 ans et -, tripe négatif, etc.
Décrit le dépistage du cancer du sein?
- On ne peut pas prévenir l’apparition d’un cancer du sein, car les facteurs de risque sont généralement non-modifiables
- Dépistage : réduit la mortalité de 30% chez les femmes de 50-60 ans
1) Observation des seins :
- Observation de la peau, observation des seins, observation des mamelons
2) Mammographie :
- Dépistage aux 2 ans : 50-69 ans et asymptomatique, < 50 ans et > 69 ans suite à une discussion avec le médecin
- Dépistage à chaque année : femmes à risque (néoplasie, hyperplasie), mutation génétique (vers 30-35 ans), histoire familiale de cancer du sein avant la ménopause
Décrit la présentation clinique du cancer du sein?
1) Aspect du sein :
- Lésion suspecte (nodule fixé, mal délimité, ferme, rarement douloureux, ne varie pas avec les menstruations)
- Déformation, irrégularité des contours
- Rétraction cutanée
- Asymétrie, inversion du mamelon
- Rougeur
- Lésion cutanée
2) Écoulement suspect :
- Unilatéral, unicanalaire
- Transparent ou sanguinolent
- Spontané
3) Localisation :
- Surtout quadrant supéro-externe (près de l’aisselle)
- Sous le mamelon
4) Signaux d’alarme :
- Lésion cutanée persistante (plaques, ulcères)
- Déformation, masse, écoulement suspect
- Signes généraux : asthénie, fièvre, rougeur, douleur intense
- Rougeur isolée, indolore
Décrit le diagnostic d’un cancer du sein?
- Mammographie bilatérale (2D) : permet de caractériser une anomalie chez une femme symptomatique
- Si sein dense : mammographie est moins sensible
- Mammographie 3D (tomosynthèse) : intéressante lors de seins denses, mais émet 2x + de radiations (on ne combine pas mammographies 2D et 3D en dépistage, mais possible pour compléter une investigation)
- Échographie : surtout lors d’un cancer infiltrant
- IRM (imagerie par résonance magnétique) : imagerie la + sensible pour détecter un cancer du sein, mais on la fait seulement dans certains cas, car très dispendieux
- Biopsie : lorsque le diagnostic n’a pas pu être posé après l’investigation de base (on va chercher du matériel des cellules cancéreuses pour l’analyser)
Décrit les types de cancer?
-Lésions à risque : hyperplasie canalaire atypique (cellules anormales qui n’ont pas les caractéristiques d’un cancer, mais qui pourraient le devenir), lésions à cellules cylindriques atypiques, néoplasie lobulaire pure et seule, formule avancée de néoplasie lobulaire
1) Carcinomes non-infiltrants :
- Carcinomes intracanalaires in situ : état précancéreux, peut se transformer en carcinome infiltrant si non-traité, on voit des microcalcifications à la mammographie, survie d’environ 100%, traitement par mastectomie partielle (avec ou sans radiothérapie, parfois thérapie anti-hormonale)
- Carcinome lobulaire in situ : découvert par biopsie, 50% des cas multifocales et 30% des cas bilatérales, suivi serré sans chirurgie
2) Carcinomes infiltrants (sort à l’extérieur du canal) :
- Canalaire, lobulaire, canalaire + lobulaire, mucineux, tubulaire, médullaire, papillaire
*Meilleure survie à 10 ans si le carcinome est in situ (98%) vs. infiltrant (84%)
Décrit globalement le traitement en cancer du sein?
- On choisit le traitement en fonction du risque individuel : âge, antécédents, stade/TNM, récepteurs hormonaux (oestrogènes, progestérone), surexpression du HER-2 neu
- Thérapie locale : mastectomie partielle ou totale, ganglions sentinelles (+/- évidemment axillaire)
- Thérapie adjuvante (après la chirurgie) : radiothérapie, chimiothérapie/thérapie ciblée ou anti-hormonale (selon le stade)
- On peut donner un anti-HER2 si surexpression HER2-neu, on peut donner une hormonothérapie adjuvante si récepteurs hormonaux +
1) Chirurgie :
- Mastectomie partielle : on préserve le sein (permet une meilleure image corporelle), mais nécessite radiothérapie adjuvante, on vient enlever la tumeur
* Mastectomie partielle + radiothérapie aussi efficace que mastectomie totale
- Mastectomie totale : on enlève tout le sein (reconstruction va suivre), si tumeur volumineuse, plusieurs foyers cancéreux, marge de tissu sain incertaine, cancer inflammatoire, désir de la patiente/refus de la radiothérapie
2) Ganglions sentinelles :
- On injecte un produit marqueur (émet des rayonnements, a une coloration bleue ou les 2) dans la tumeur avant l’opération, parcourt le système lymphatique et se concentre dans les premiers ganglions qui drainent la tumeur (ce sont les ganglions sentinelles)
- Ces ganglions sont représentatifs de l’état des autres de la région (si -, les autres sont - aussi)
3) Évidemment ganglionnaire de la région axillaire :
- Indiqué dans certains cancers infiltrants, pas indiqué dans les carcinomes canalaires in situ
- Permet d’établir le stade d’évolution de la tumeur, réduit le risque de récidive ganglionnaire
- N’est pas fait en même temps que la mastectomie, chirurgien va installer un drain pendant quelques semaines
- Complications à court et long terme :
* Infection, accumulation de liquide sous la peau près de l’aisselle, raideur/difficulté à bouger le bras ou l’épaule, changement sensoriel (douleur, engourdissement), douleur chronique
* Syndrome des cordelettes axillaires : tissus cicatriciels qui se développent dans les vaisseaux lymphatiques, cause de la douleur et raideur aux bras
* Lymphoedème : se traite par massothérapie, exercices, vêtements de compression
Décrit les facteurs pronostics et les stades du cancer du sein?
1) Bilan d’extension complet :
-Pour évaluer si présence de métastases :
Radiographie pulmonaire, échographie abdominale, scintigraphie osseuse, tomodensitométrie (car souvent des métastases au foie, poumons, os)
-Autres examens : FSC, bilan hépatique, fonction rénale, marqueurs tumoraux, fraction d’éjection du ventricule gauche (car certains agents ont une cardiotoxicité)
-À partir des éléments excisés (ex : masse, ganglions), on va évaluer la présence ou non de facteurs pronostics (évaluer le risque de récidive)
2) Pronostic (risque de récidive) :
- Patiente : selon âge, statut ménopausique
- Tumeur : selon taille, récepteurs oestrogéniques et progestatifs, grade nucléaire et type histologique, surexpression ou non du HER2-neu
- Atteinte ganglionnaire ou à distance (métastases)
- Envahissement lymphatique, vasculaire, nerveux
- Faible risque de récidive si : tumeur < 1cm, pas d’atteinte des ganglions axillaires, pas d’envahissement lymphatique ou vasculaire, grade nucléaire I/III, récepteurs hormonaux + (survie à 10 ans de > 90%)
- Haut risque de récidive si : tumeur > 5cm, ganglions axillaires atteints, grade nucléaire III/III, récepteurs hormonaux -, envahissement vasculaire ou lymphatique, surexpression HER2-neu (survie à 10 ans de 50-80%)
* Luminal A (meilleur pronostic) : RH+, HER2-neu -, I/III
* Luminal B : RH+, III/III
* HER2-Like : HER2-neu +
* Triple négatif (pire pronostic) : RO-, RP-, HER2-neu - (thérapies anti-hormonales et anti-HER2 ne seront pas efficaces)
3) Stades :
- TNM : T = Tumeur, N = adéNopathies, M = Métastases
- Stade 0 : cellules anormales, pas encore considérées comme cancéreuses mais peuvent le devenir
- Stade 1 : petite tumeur, limité à l’organe
- Stade 2 : tumeur + grosse, parfois atteinte des ganglions lymphatiques
- Stade 3 : grosse tumeur, atteinte des ganglions lymphatiques
- Stade 4 : s’est propagé par le sang ou le système lymphatique, métastases
Décrit globalement le traitement adjuvant en cancer du sein?
1) Radiothérapie (ex : si mastectomie partielle + radiothérapie) :
- Délai entre radiothérapie et chimiothérapie : si Anthracycline ou Taxanes, pas de radiothérapie en même temps, car augmente la toxicité
- Délai entre radiothérapie et thérapie anti-hormonale (Tamoxifène, inhibiteur de l’aromatase) : on le débute souvent après
- Durée de 15-24 traitements (3-6 semaines)
2) Chimiothérapie, thérapie ciblée, thérapie anti-hormonale :
- Diminue le risque de récidive
- Augmente la survie globale
- Augmente la survie sans récidive
3) Outil pour aider la prise de décision - Oncotype Dx :
- $$$
- Quantifie la probabilité de récidive (pronostic) des patientes atteintes d’un cancer du sein en stade précoce (ganglions -), avec des RH +, évalue le bénéfice de la chimiothérapie
- Analyse l’expression de 21 gènes dans la tumeur, détermine un Recurrence Score
- Score 30 et + : Chimiothérapie + Thérapie anti-hormonale
- Score 26-30 : considérer Chimiothérapie + Thérapie anti-hormonale
- Score 16-25 : 50 ans et - = considérer Chimiothérapie + Thérapie anti-hormonale, 50 ans et + : Thérapie anti-hormonale seule
- Score 16 et - : Thérapie anti-hormonale seule peu importe l’âge
Décrit le cancer du sein métastatique?
- Sites de prédilection des métastases : os, foie, poumons
- Aussi : ganglions, tissus mous, cerveau
- Pour les patients qui ont déjà eu un cancer, toujours penser à cette possibilité si sx nouveaux et persistants
1) Symptômes d’alarme :
- Os : douleur, fractures
- Foie : anorexie, perte de poids, malaise abdominal, douleur, ictère dans les cas avancés
- Poumons : toux persistante, dyspnée, douleur thoracique
- SNC : maux de tête persistants, nausées et vomissements, changements d’humeur et de comportement, paralysies, troubles moteurs, compression moelle épinière, convulsions
2) Traitements palliatifs :
- Pour augmenter le temps de survie et diminuer les sx (améliorer le confort)
- Chimiothérapie, thérapie ciblée, thérapie anti-hormonale, radiothérapie
Décrit la chimiothérapie adjuvante et néoadjuvante?
1) Chimiothérapie adjuvante :
- Administrée après radiothérapie ou chirurgie
- Pour diminuer les risques de récidives (locales : dans le même sein, controlatérales : dans l’autre sein, à distance : métastases au foie/poumons/os/cerveau)
- Impact sur la survie sans maladie (sans récidive de cancer), survie globale
2) Chimiothérapie néoadjuvante :
- Avant la chirurgie
- Lors d’un cancer du sein inflammatoire ou localement avancé
- Réduit la grosseur de la tumeur, diminue l’incidence des ganglions +
Dans un cas de :
Patiente préménopausée, RH+, HER2 -
Quelle chimiothérapie adjuvante?
Protocole AC DD (Dose Dense) suivi de Taxol hebdomadaire
- Doxorubicine + Cyclophosphamide (+ Filgrastim) q14 jours pour 4 cycles
- Suivi de Paclitaxel/Taxol q sem x 12
-Chimiothérapie à base de taxane + anthracycline diminue les récidives et la mortalité vs. seulement anthracycline
1) Effets indésirables :
- Nausées et vomissements : prise antiémétique, petits repas fréquents
- Myélosuppression : 7-10 jours après le traitement, consulter si fièvre/toux/frissons, Peg Filgrastim réduit la neutropénie (facteur de croissance qui augmente la production de globules blancs)
- Ulcères buccaux : gargarisme (eau + sel + bicarbonate) QID, bonne hygiène buccale
- Alopécie : perte totale des cheveux et des poils
- Cystite hémorragique : bonne hydratation, mictions fréquentes, prise AM aide à diminuer le risque (Cyclophosphamide)
Quelles molécules sont souvent présentes dans le traitement d’un cancer du sein?
Anthracycline (Doxorubicine, Épirubicine, etc) + taxane (Docétaxel, Paclitaxel)
Dans un cas de :
RH+, HER2 +
Quelle chimiothérapie adjuvante?
Anti-HER2 (car il y a surexpression du HER2)
- Facteur de mauvais pronostic (environ 20% des cancers) : survie plus courte sans maladie
- On ajoute donc Trastuzumab (Herceptin) x 1 an : augmente la survie sans maladie, réduit le risque de métastases à distance
- IV q1sem ou q3sem
1) Effets indésirables :
- Réaction à l’injection : fièvre, frissons (donc ajouter Bénadryl et Tylénol aux prochaines injections)
- Augmente le risque de cardiotoxicité (réduit FEVG) : échographie q3mois
* On évite de combiner Trastuzumab et Doxorubicine : car beaucoup de cardiotoxicité
- Diarrhée
- Éruptions cutanées
Dans un cas de :
RH-, HER2 -
Quelle chimiothérapie adjuvante?
Triple négatif (RO-, RP-, HER2-)
- Il n’y aucune thérapie qui va cibler à ce niveau
- Protocole AC Dose Dense, + G-CSF, suivi de Taxol hebdomadaire
Décrit la ménopause?
1) Ménopausée si :
- Ovariectomie bilatérale
- 60 ans et +
- < 60 ans et 12 mois et + sans menstruations (absence de chimiothérapie, Tamoxifène, agoniste LHRH)
- Si < 60 ans et reçoit Tamoxifène : FSH et oestradiol sériques doivent être au niveau de la ménopause
* Patiente préménopausée qui reçoit une chimiothérapie adjuvante, l’aménorrhée qui en suite n’indique pas une ménopause
- Femme pré-ménopausée : source d’oestrogènes provient des ovaires, équilibre oestrogènes du sang et tumeur
- Femme post-ménopausée : source d’oestrogènes est l’aromatisation (androgènes en oestrogènes par aromatase), plus d’oestrogènes à la tumeur que dans le sang
- Inhibiteur de l’aromatase : empêche formation oestrogènes, réservé aux femmes post-ménopausées (car si pré-ménopausées, les ovaires sont encore en mesure de produire des oestrogènes et le cancer est hormono-dépendant)
- Chez une femme pré-ménopausée, on veut lui induire une ménopause (ex : Goséréline qui induit une castration chimique)
Dans un cas de :
Femme pré-ménopausée, RH+, HER2 -
Quelle thérapie anti-hormonale adjuvante?
- 75% des cancers du seins ont des RH+
- RH- : pas de thérapie anti-hormonale adjuvante
- RH+ : thérapie anti-hormonale adjuvante
- Si faible risque de récidive : Tamoxifène x 5-10 ans
- Si haute risque de récidive :
- Suppression ovarienne + Tamoxifène x 5 ans
- Suppression ovarienne + IA x 5 ans (+ E2, attention si DMO instable)
- Tamoxifène x 10 ans, Tamoxifène x 2-5 ans puis IA x 5 ans (si patiente devient ménopausée)
- Tamoxifène x 5 ans : réduit le risque de récidive et de mortalité, bénéfices indépendants de plusieurs facteurs (âge, chimio, ganglions)
- Tamoxifène + suppression ovarienne (agoniste LHRH ou ovariectomie) : si haut risque de récidive, non-recommandé si faible risque, augmente la survie sans maladie, + de symptômes de ménopause
1) Thérapie anti-hormonale adjuvante :
- Agoniste LHRH + IA (ex : Gosérélin q 28 jours, puis Exémestane DIE après 2 doses de Gosérélin)
* 2 mois avec agoniste LHRH puis on introduit l’IA, pour s’assurer qu’on a amené notre patiente en ménopause
- On diminue le nombre de récidives si on prend bien la thérapie anti-hormonale x 5 ans
Dans un cas de :
Femme post-ménopausée, RH+, HER2 -
Quelle thérapie anti-hormonale adjuvante?
- 1er choix : IA x 5 ans (si haut risque de récidive)
- 2e choix : Tamoxifène x 2-3 ans puis IA x 2-3 ans pour un totale de 5-8 ans
- 3e choix : Tamoxifène x 5 ans (si CI aux IA, ménopause incertaine)
- Après 5 ans de thérapie : on peut faire un 2-5 ans supplémentaire avec un IA chez les patientes à haute risque (ganglions +) *Lignes directrices encouragent maintenant un 10 ans de thérapie anti-hormonale
- Meilleure réduction du risque de récidive et de mortalité avec les IA que Tamoxifène
- Saignements vaginaux anormaux, que la femme soit ménopausée ou non : référer
1) Inhibiteurs de l’aromatase :
- Non-stéroïdiens (liaison réversible) : Anastrozole et Létrozole
- Stéroïdiens (liaison irréversible) : Exémestane
2) Tamoxifène :
- Offre une préservation au niveau osseux (mais n’est pas notre premier choix chez la femme post-ménopausée)
- Modulateur sélectif des récepteurs oestrogéniques
- Bénéfices : protection os, bilan lipidique, effet anticancéreux sur le tissu mammaire
- Risques : cancer de l’endomètre, thrombose, capillaires cutanés, bouffées de chaleur, sécheresse ou pertes vaginales
- x 5-10 ans (effet sur les récidives et la mortalité)
Quels devraient-être les éléments de suivi après un cancer du sein?
-Examen physique, auto-examen des seins, mammographie, dépistage d’autres cancers, santé cardiovasculaire, dysfonctionnement cognitif, détresse/ dépression/anxiété, fatigue, counseling en génétique, ostéoporose, douleur, santé sexuelle, symptômes de ménopause, lymphoedème, infertilité, inquiétudes en lien avec l’image corporelle
Décrit les effets indésirables fréquents avec l’hormonothérapie?
- Sudation
- Bouffées de chaleur
- Saignements vaginaux : drapeau rouge
- Dépression
- Arthralgies, myalgies
- Nausées
- Fractures
- Maux de tête
- Sécheresse vaginale
- Fatigue
- Gain de pods
- Arthrite
Décrit le traitement des effets indésirables les plus fréquents avec les thérapies anti-hormonales?
1) Bouffées de chaleur :
- 25% des femmes de - 40 ans vont développer une ménopause induite par la chimiothérapie, 50% des femmes de 40-50 ans (par l’utilisation chimiothérapie, thérapie anti-hormonale, combinaison des deux)
- Symptôme le + fréquent de la ménopause
- Prévalence élevée chez les femmes atteintes d’un cancer du sein : + fréquentes, + intenses, + invalidantes
- Sensation soudaine et passagère de chaleur (visage, haut du corps), rougeurs, sudation et frissons
- Impact sur le sommeil et la qualité de vie
- Peuvent être causées par Tamoxifène, IA, agonistes LHRH
- Toujours identifier les éléments déclencheurs
- MNPs : habillement, activité physique, poids, ventilateur, éviter aliments épicés/alcool
- Efficace : Venlafaxine, Citalopram, Paroxetine (à éviter si priste Tamoxifène, car inhibiteur 2D6, Fluoxétine), Gabapentin (à haute dose = somnolence), Prégabalin, Clonidine, acuponcture (après 3-4 séances, mais pas efficace pour tous)
- Pas efficace : phytooestrogènes, millepertuis, actée à grappe noire
- Rien ne va être efficace à 100% (sauf hormones, mais on en donne pas, car cancer hormono-dépendant)
- Objectif : rendre la femme + confortable (diminution de 50% des bouffées de chaleur)
- Mégace : efficace, mais pas une 1ère ligne
- Ne pas administrer d’HTR chez les femmes atteintes d’un cancer du sein (même s’il n’est pas hormono-dépendant) : augmente le risque de récidive
2) Sécheresse vaginale :
- Avec Tamoxifène, IA
- Encourager les activités sexuelles avec ou sans pénétration
- Hydratants vaginaux (3-5x/semaine, ex : Replens, RepaGyn) ou lubrifiants (pendant ou avant les relations, ex : KY, Durex)
- Hormonothérapie intravaginale (absorption faible, mais essayer les autres options avant) : Vagifem, Estragyn, Premarin, Estring
3) Perte osseuse :
- IA, agonistes LHRH
- Supplément Calcium + VitD
- Évaluer les facteurs de risque, DMO (puis la refaire aux 2 ans) : si besoin, ajouter biphosphonate (aussi possibilité Aclasta, Prolia)
- Éviter Raloxifène
4) Myalgies, arthralgies :
- IA
- Environ 6 semaines après le début, nécessitent parfois l’arrêt (mais si elles continuent post-arrêt : douleurs causées par la ménopause)
- Efficaces : arrêt ou substituer pour un autre IA/Tamoxifène, exercice (mais moins d’effet sur l’arthralgie), Duloxétine, AINS/Tylénol peuvent soulager partiellement, acupuncture, yoga
- Pas démontré d’efficacité : Prégabalin, Gabapentin
5) Risques avec le Tamoxifène :
- Cancer de l’endomètre : référer si saignements vaginaux anormaux (ménopause ou pas)
- Événements thromboemboliques : surtout si chirurgie ou immobilisation prolongée (référer si : douleur au mollet/ oedème unilatéral/chaleur/rougeur (TVP), dyspnée/ douleur thoracique (EP)
Décrit l’adhésion en lien avec la thérapie anti-hormonale?
- Les patientes présentent plus de non-adhésion qu’elles le rapportent en réalité
- Facteurs associés à la non-adhésion : E2, coût, complexité, croyances, dépression, oublis, âge, manque de connaissance sur la thérapie, mauvaise relation avec le médecin/peu de temps à lui consacrer (pouvoir, vouloir, savoir) *On peut agir à ce niveau-là en pharmacie
1) Conseil à la patiente :
- Bénéfices à prendre la thérapie x 5 ans (et même 10 ans)
- À débuter au moins 4 semaines après le dernier cycle de chimio/radiothérapie
- Tamoxifène : bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, surveiller les saignements anormaux
- IA : bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, ostéoporose, arthralgies/myalgies
Décrit la maladie résiduelle post-thérapie néo-adjuvante?
- Il y a encore des cellules cancéreuses au niveau du sein ou des ganglions, même post-opération
- Chimiothérapie pré-opératoire : réduit la taille de la tumeur, diminue l’incidence de ganglions +
- La chimiothérapie néo-adjuvante est souvent : AC Dose Dense, puis Taxol hebdomadaire
- On peut ensuite donner une chimiothérapie adjuvante (si surexpression HER2 + : Trastuzumab/Pertuzumab)
- Si maladie résiduelle : Capécitabine (Xeloda), 6-8 cycles aux 3 semaines
Décrit la thérapie palliative en cancer du sein?
- Cancers avancés (stade IV, métastases), thérapie utilisée sert à pallier les symptômes (douleur) et ralentir la progression de la maladie (améliorer la qualité de vie et prolonger la survie) *Important d’évaluer les risques/ bénéfices
- Choix de la thérapie selon : maladie (RH, HER2, intervalle sans maladie, délai entre cessation thérapie adjuvante et apparition métastases, thérapies antérieures et réponse, nombre de sites et métastases, réponse rapide ou contrôle des sx), patiente (préférences, âge, statut ménopausique, antécédents, $$)
- Résistance à la thérapie anti-hormonale : 50% des cancers RH+ vont avoir une résistance, serait par une activation de la voie mTOR
- Thérapies ciblées (inhibiteurs CDK4/6 et mTOR) bloquent cette voie de résistance
1) RH+, HER2 -, femme post-ménopausée :
- 1ère intention : inhibiteur CDK4/6 + IA
* Si patiente pré-ménopausée : suppression ovarienne nécessaire avec agoniste LHRH
- Évaluation de la réponse à tous les 3 mois jusqu’à progression des métastases, si progression = essayer une autre ligne de traitement
- Palbociclib (Ibrance) + Létrozole (2e ligne : + Fulvestrant) : E2 (neutropénie : importance FSC, stomatite, nausées, diarrhées, éruptions cutanées), interactions 3A4 et IPP
- Ribociclib (Kisqali) : E2 (neutropénie, nausées, diarrhée, fatigue, constipation), interactions 3A4 et QT
- Abémaciclib (Verzenio) : E2 (diarrhées, neutropénie, nausées, fatigue), interactions 3A4
- 2e intention : Exémestane + Évérolimus (IA différent + inhibiteur mTOR)
- Existe auss Fulvestrant (Faslodex) : antagoniste des récepteurs oestrogènes non-agoniste, chez les femmes post-ménopausées, peut être associé à l’Ibrance en 2e ligne, injection IM q28 jours, E2 (bouffées de chaleur, nausées, réaction au site d’injection)
- Mégestrol (Megace) : pour cancer du sein métastatique, 3e ligne, E2 (gain de poids, augmentation appétit, suppression surrénalienne, rétention hydro-sodée, saignements vaginaux)
- 3e intention : chimiothérapie palliative (différente de celle reçue en adjuvant), donnée pour minimum 3 cycles (si réponse = on continue, si progression = on change)
- Épirubicine, Doxorubicine, Docétaxel, Paclitaxel, Capécitabine (génotype des allèles DPYD nécessaire)
Décrit l’utilisation des biphosphonates lors de métastases osseuses?
1) 1er choix :
- Pamidronate IV en 1-2h
- Zolédronate IV en 15min
- Mêmes résultats si administration aux 3-4 semaines ou aux 12 semaines
- Doit recevoir une supplémentation en Calcium et VitD
- Indications : cancer du sein métastatique avec destruction lytique au niveau de l’os, douleur secondaire à des métastases osseuses, pour réduire les complications squelettiques (fractures, chirurgies, hypercalcémie)
- Effets indésirables : somnolence, sx grippaux (fièvre, frissons, faiblesse, fatigue : 48h après 1ère-2e dose), toxicité rénale (mesurer la créat sanguine avant d’administrer la dose)
* Ostéonécrose de la mâchoire : détérioration de l’os (consulter si douleur, enflure, infection dans la bouche), rdv chez le dentiste avant de commencer le traitement, éviter extraction dentaire pendant le traitement
- Suivi calcium et albumine
2) 2e choix :
- Denosumab (Xvega) : anti-RANKL
- Si intolérance au pamidronate ou zolédronate
- SC q4sem
- E2 : hypocalcémie (calcium + vitD), fatigue, asthénie, hypophosphatémie, nausées, ostéonécrose de la mâchoire
Décrit la chimiothérapie palliative si surexpression HER2?
- 1ère intention : Pertuzumab/Trastuzumab + taxane
- 2e intention : Lapatinib (Tykerb) DIE + Capécitabine du jour 1 à 14, pause de 7 jours (patient doit avoir progressé suite à un traitement avec taxane, anthracycline et Trastuzumab)
- E2 : GI (diarrhées, nausées, vomissements surtout), cutanés (surtout érythème palmo-plantaire, éruptions, sécheresse)
- Inhibiteurs du PARP :
- Spécifique si protéine BRCA déficiente
- E2 : nausées, vomissements, diarrhées, myélosuppression
- Olaparib : interactions 3A4
- Talazoparib :
Décrit la pharmacoprévention du cancer du sein?
- Peut être pertinent si mutations du gène BRCA (mais même en se faisant enlever les seins, il y a un petit risque de métastases)
- Objectif : diminuer le risque de cancer du sein
- Moyens : mastectomie bilatérale préventive (90-95%), ovariectomie bilatérale (50%), tamoxifène/raloxifène/IA (49%)
- Pharmacoprévention primaire n’est pas une indication officielle au Canada (seulement pour les femmes à risque élevé, sinon : mammographies/dépistage)
Décrit le cancer du sein chez l’homme?
- Touche environ 240 hommes/an (55 vont en décéder)
- Facteurs de risque : âge, haut niveau d’oestrogènes en circulation, Syndrome Klinefelter (présent à la naissance, entraîne infertilité, à risque de gynécomastie et cancer du sein), histoire familiale, mutation génétique (BRCA), exposition aux radiations dans la Maladie de Hodgkin (avant 30 ans)
- Diagnostic : signes et symptômes, examen physique, mammographie, échographie, biopsie
- 85% des hommes ont RH+
1) Traitement :
- Mastectomie, ganglion sentinelle/évidemment axillaire, radiothérapie adjuvante
- Thérapie systémique adjuvante (comme la femme) :
* Tamoxifène x 5-10 ans (si CI : agoniste LHRH +/- IA), E2 (diminution libido, gain de poids, modification humeur, bouffées de chaleur, dépression, événements thromboemboliques
* Chimiothérapie si mauvais pronostic
* Trastuzumab (thérapie ciblée) x 1an si HER2 +
Décrit l’incidence du cancer de la prostate et de l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP), ainsi que les facteurs de risque de ces pathologies?
1) Cancer de la prostate :
- Première cause de décès par cancer chez l’homme au Canada (9.5% des décès par cancer en 2020)
- Diagnostic qui est en progression : 1 homme sur 8 aura un diagnostic au cours de sa vie, 1 sur 29 va en mourir
- Mortalité élevée en Amérique du Nord, Australie
- Facteurs de risque : histoire familiale positive (augmente le risque de 2-14x), race noire > blanche > asiatique, facteurs environnementaux (diète riche en graisse), micronutriments en prévention (Vitamine E et Sélénium : non, lycopènes, isoflavones, vitamine D, tomates, thé vert, soya)
* Susceptibilité génétique : si le père en a eu un = risque 2x + élevé, si le père et l’oncle en ont eu un = risque 3-4x + élevé
* Diète idéale : réduire les calories et les carbohydrates, augmenter l’exercice/fruits et légumes/noix/grains, viande en modération, maintenir un poids santé (ce qui est bon pour le coeur est bon pour la prostate)
2) Hyperplasie bénigne de la prostate :
- Tumeur bénigne la + fréquente chez les hommes
- Touche 50% des > 60 ans, 80-90% des > 80 ans
- Affection progressive : changements peuvent débuter après 30 ans, symptômes commencent souvent après 50 ans
- Multifactorielle : interactions cellulaires stroma-épithélium, facteurs héréditaires et endocriniens, environnement
Décrit l’APS?
- APS : Antigène Prostatique Spécifique (provient du chromosome 19)
- Production presqu’exclusive par les cellules épithéliales de la prostate (rarement retrouvé dans tumeur du sein, tissu normal du sein, lait maternel, carcinome rénal, carcinome surrénal)
- Valeur hautement spécifique à un organe, mais pas au cancer
- APS totale : APS libre + APS liée
- Cancer de la prostate : diminution de l’APS libre (elle a un meilleur intervalle si entre 3-10, si ration < 15% : risque augmenté)
- PCA3 : gène spécifique au cancer de la prostate (+ il est élevé = + de risque de biopsie +, il va augmenter si la tumeur est grosse et selon le Gleason)
- UMP3 : test d’amplification d’acide nucléique détectant l’ARN de l’APS et du PCA3 dans l’urine
1) Augmentation de l’APS sérique :
- Secondaire à une atteinte de l’architecture de la glande (perte de la barrière formée par la couche basale et la membrane basale) : HBP, cancer de la prostate, inflammation/prostatite, manipulations prostatiques (toucher rectal, biopsie), rétention urinaire aiguë
- Peut durer jusqu’à 4 semaines post-trauma (T1/2 APS : 3 jours)
* Augmentation APS n’est pas synonyme de cancer
- Peut augmenter post-éjaculation, vélo
- Inhibiteurs de 5-alpha-réductase (finastéride, dutastéride) : vont diminuer APS de 50% après 12 mois
- Plus l’APS monte (ex : > 20ng/mL) : plus la probabilité de cancer va augmenter
- Valeurs de base : 40-49 ans (2), 50-59 ans (3), 60-69 ans (4), 70-79 ans (6) *Mais même avec une APS basse, il peut y avoir un cancer quand même
- Post-prostatectomie radicale (on a enlevé la prostate) : APS < 0.2
- Post-radiothérapie : APS 0.1-1.0
- Si l’APS a des valeurs supérieures : échec
- Sous hormonothérapie : APS < 1 (sinon, mauvais pronostic)
Décrit le dépistage du cancer de la prostate en lien avec l’APS?
1) Dépistage du cancer de la prostate :
- Dépistage : rechercher/tester pour une maladie chez des gens asymptomatiques (très controversé en lien avec l’APS)
- Diagnostic : identifier une maladie chez des gens avec des signes et symptômes
- Dans certains pays, on voit que le dépistage a diminué la mortalité par cancer de la prostate et les cancers métastatiques
- Selon le Collège des médecins du Québec, on devrait dépister : > 50-70 ans qui ont une espérance de vie de plus de 10 ans ou les patients à risque (histoire familiale, race noire avant 55 ans)
* Expliquer les risques/bénéfices du dépistage, ne pas dépister si > 70 ans ou espérance de vie de moins de 10 ans, si on dépiste : APS et toucher rectal*
- Les études étaient souvent mal réalisées (ex : patients qui avaient déjà passé un dépistage de l’APS, parfois du sur-diagnostic et du sur-traitement)
* Mais on voit une diminution de la mortalité de 44% quand les études sont bien faites
- Ce qu’il faut retenir : cancer de la prostate tue (certains cancers ne nécessitent pas d’être traités, d’autres sont sous-traités), on devrait se concentrer sur qui dépister/qui traiter/qui observer/comment traiter
2) Prévention du cancer de la prostate :
- Dans les études, on évaluait la présence de cancer de la prostate après quelques années sous traitement avec un inhibiteur de la 5-a-réductase (Finastéride : Proscar, Dutastéride : Avodart)
- Finastéride : on observe qu’il a prévenu ou retardé l’apparition de cancer de la prostate, mais cause plus de cancers de haut grade (Gleason 7-8-9-10), amène moins d’E2 génito-urinaires, mais + de dysfonction érectile
- Dutastéride : réduction du cancer de la prostate à 4 ans, augmentation du Gleason (8-10), moins de symptômes d’HBP
- Donc : les inhibiteurs de la 5-a-réductase n’ont pas assez de bénéfices favorables pour être utilisés en prévention du cancer de la prostate
Décrit les signes et symptômes du cancer de la prostate et de l’HBP?
1) Cancer de la prostate :
- Patients sont souvent asymptomatiques
- 10-20% ont des symptômes secondaires aux métastases (souvent osseuses)
- Toucher rectal anormal : principal signe clinique
2) HBP :
-Obstruction mécanique (en lien avec la grosse prostate) :
difficulté à amorcer la miction, jet faible, miction difficile, miction prolongée, dribbling post-mictionnel involontaire, sensation de vidange incomplète, rétention urinaire, incontinence par regorgement
-Symptômes irritatifs (réponse de la vessie à l’obstruction) : fréquence de la miction, besoin urgent d’uriner, nycturie, incontinence par besoin impérieux, miction douloureuse
Décrit les méthodes diagnostiques du cancer de la prostate?
- Mesurer l’APS et faire un toucher rectal
- Échographie transrectale et biopsie prostatique
- Scintigraphie osseuse (permet de voir si métastases osseuses) si APS > 10 ou Gleason 4, 5 et + (quand le Gleason est élevé : des glandes poussent partout et envahissent le stroma = cancer de haut grade)
- Tomodensitométrie possible
- IRM sont beaucoup utilisés en Europe
Décrit les différents stades du cancer de la prostate et de l’HBP?
1) Cancer de la prostate :
- On utilise la classification TNM
* T : tumeur (plus le chiffre associé à T augmente, plus le volume des tumeurs est important et vont envahir les organes adjacents)
* N : ganglion(s)
* M : métastases (souvent des métastases osseuses, mais peuvent aussi être viscérales, ex : foie, poumons, cerveau)
2) HBP :
- Prostate normale : entoure l’urètre (comme un beigne), ne s’étend pas à la vessie
- HBP légère : prostate hypertrophiée (augmentation de son volume : sans toucher à la vessie ni obstruer l’urètre)
- HBP modérée : prostate hypertrophiée (augmentation de son volume : touche un peu la vessie, urètre obstruée)
- HBP sévère : prostate hypertrophiée (grande augmentation de son volume : intrusion des lobes de la prostate dans la vessie, urètre obstruée)
Décrit les principes de traitement de l’HBP?
- Traitement si : patient symptomatique, infections à répétition, hématurie récidivante, détérioration fonction rénale, rétention urinaire, autres complications
- 1er choix : alpha-bloquants, E2 (HTO, éjaculation antérograde)
- Terazosin (Hytrin) HS (à titrer)
- Doxazosin (Cardura) HS (à titrer)
- Tamsulosin (Flomax CR)
- Alfusozin (Xatral)
- Silodosine (Rapaflo)
- 2e choix : inhibiteurs de la 5-a-réductase, E2 (dysfonction érectile, diminution du volume éjaculatoire)
- Finastéride (Proscar)
- Dutastéride (Avodart)
- 3e choix : Cialis 5mg DIE ($$)
- Extrait de palmier nain : l’ingrédient actif inhibe la 5-a-réductase, soulage les symptômes de l’appareil urinaire bas, peu de données à long terme
- Chirurgie : RTUP, ITUP, HoLEP (laser), prostatectomie ouverte (lorsque prostate très volumineuse)
Décrit de façon générale le traitement du cancer de la prostate?
1) Cancer localisé :
- Dépend âge, antécédents médicaux, espérance de vie
- Observation vigilante (si espérance de vie < 10 ans) : attente de sx
- Expectative (suivi serré : APS et toucher rectal aux 3-6mois, biopsies q1-3 ans)
- Prostatectomie radicale (utile si tumeur à la prostate sans métastase) : on va enlever la prostate et les vésicules séminales, chirurgie ouverte ou laparoscopie, avec les mains ou avec un robot contrôlé à distance par le chirurgien, efficace pour diminuer la mortalité
- Radiothérapie (lorsqu’envahie les tissus avoisinants) : améliore les taux de succès et réduit les complications
- Implants (brachythérapie) : pour les cancers à faible risque, on installe un implant dans la prostate qui va émettre de la radioactivité
2) Cancer à risque faible (T1-T2, Gleason 6/10, APS < 10)
- Expectative (suivi serré)
- Prostatectomie radicale
- Radiothérapie
- Implants
* Plus l’âge est avancé et plus le score de Gleason est élevé, plus il y a un risque de mortalité associé au cancer de la prostate
3) Cancer à risque modéré (T1-T2, Gleason 7/10 et/ou APS < 20) :
- Expectative (suivi serré)
- Prostatectomie radicale
- Radiothérapie (avec hormonothérapie adjuvante ou néo-adjuvante x 4-6mois)
- Implants à haute dose
* Ajout d’une thérapie anti-hormonale adjuvante ou néo-adjuvante : améliore la survie si radiothérapie, mais peu d’évidences si prostatectomie
4) Cancer à risque élevé (T1-T3, Gleason 8/10 et + et/ou APS > 20) :
- Expectative (watchful waiting)
- Prostatectomie radicale
- Radiothérapie + 3 ans d’hormonothérapie (débuter l’hormonothérapie 2-4 mois avant radiothérapie)
Décrit de façon générale le traitement du cancer de la prostate avancé ou métastatique?
- 1er choix : hormonothérapie (castration chirurgicale, analogue de la LHRH +/- antidrogène, antiandrogène seul (Casodex))
- Avec l’hormonothérapie, on vient bloquer la production de testostérone par les testicules
- Hypothalamus sécrète LHRH = hypophyse sécrète FSH et LH = testicules sécrètent testostérone
- Analogues de la LHRH : Leuprolide, Buséréline, Goséréline, Leuprorelin, Triptoreline, E2 (bouffées de chaleur, diminution libido, fatigue, baisse d’énergie, impuissance, ostéoporose, syndrome métabolique (perte de masse musculaire et gain de pods), E2 perturbants, car on induit une andropause)
- Antiandrogènes : Euflex, Anandron, Casodex (Bicalutamide), Androcur, E2 (diarrhées, nausées, vomissements, perturbation des enzymes hépatiques, gynécomastie/sensibilité mamelons, impuissance, problème visuel)
- Un traitement intermittent pourrait être possible, car on voit que l’APS augmente lorsque la testostérone augmente
- Aucune différence sur la survie si traitement continue ou intermittent
- La mortalité cardiovasculaire est importante et à considérer en cancer de la prostate
1) Dégarelix (antagoniste) vs. Leuprolide (agoniste LHRH) :
- Dégarelix PO diminue lui aussi les taux de testostérone et allonge le taux où l’APS demeure diminuée, réduit rapidement et maintient les niveaux de FSH plus bas que le Leuprolide, 6x moins de risque d’événements cardiovasculaires, pas disponible encore sur la marché
- Dégarelix PO (antagoniste LHRH) : empêche la sécrétion de FSH/LH par l’hypophyse = aucune sécrétion de testostérone (pas de flare-up) Il ne faut pas oublier les comprimés, car testostérone réaugmente rapidement suite à l’arrêt vs. Leuprolide augmente est plus lente
- Leuprolide (agoniste LHRH) : envoie le message à l’hypophyse de sécréter davantage de FSH/LH = augmentation de la sécrétion de testostérone = feedback négatif (flare-up au début de traitement)
- E2 Dégarelix : + de réaction au site d’injection (infirmière-dépendant : on doit garder une bulle d’air dans l’aiguille pour ne pas avoir de contact avec le derme, sinon = cellulite douloureuse, on peut garder l’aiguille en place 30s pour éviter cet effet, davantage lors de la dose initiale), frissons
- E2 Leuprolide : + d’arthralgies et d’infections des voies urinaires
Décrit le cancer de la prostate résistant à la castration?
*Cancer de la prostate en général : généralement hormono-sensible pendant 7-15 ans (répond à la chirurgie et à la radiothérapie, aux traitements anti-androgènes), peut devenir prémétastatique (asymptomatique) = l’activité tumorale augmente, on peut donner de la chimiothérapie, puis patient devient symptomatique (métastases osseuses confirmées), activité tumorale augmente, puis décès
1) Résistant à la castration :
- 3 élévations consécutives de l’APS malgré une castration chirurgicale ou avec un agoniste LHRH
- On va tenter de sevrer les anti-androgènes (car résiste à la castration, on ne va plus agir au niveau hormonal)
- Pronostic pauvre : 24-72 mois
- On peut y aller avec chimiothérapie, biphosphonates, nouveaux médicaments, radiothérapie sur les métastases osseuses douloureuses
* Les thérapies hormonales contre le cancer vont diminuer les hormones circulantes et augmenter la perte osseuse : important de donner calcium + vitamine D (biphosphonate si nécessaire selon DMO)
- Conséquences potentielles des métastases osseuses : radiothérapie osseuse, fracture pathologique, compression médullaire, chirurgie osseuse
- Acide zolédronique en injection IV : diminue le risque de fractures, augmente l’intervalle sans fracture, meilleure survie
- Existe aussi Dénosumab (Xvega) SC : se lie au ligand RANK = inhibe la formation/fonction/survie des ostéoclastes (inhibe la résorption osseuse), réduit encore plus le risque de prochains événements osseux (vs. Aclasta, mais ont le même effet sur la progression de la maladie)
- E2 des 2 molécules : effets rénaux, ostéonécrose de la mâchoire, hypocalcémie
2) Utilisation de chimiothérapie si résistant à la castration :
- Avant : mithoxanthrone + prednisone (efficace sur la douleur, n’améliore pas la survie), Docétaxel + prednisone (améliore la survie de quelques mois)
* Utilisation de Docétaxel vs. mithoxanthrone : + efficace sur la survie globale
- Sources d’androgènes dans l’organisme : 60-90% qui proviennent des testicules, 10-40% qui sont sécrétés par les surrénales
- DHT : principal androgène dans la prostate, il peut y avoir une production intracrine (et non seulement endocrine) d’androgène dans la prostate : tissu tumoral devient une source d’androgènes à partir des précurseurs du cholestérol, donc la DHT demeure élevée malgré castration = activation récepteurs androgéniques, les enzymes présentes vont synthétiser des androgènes de novo
3) Acétate d’abiratérone (Zytiga) :
- Inhibiteur stéroïdien et irréversible du CYP17 (inhibiteur de la synthèse des endogènes par les testicules, glandes surrénales, tissu prostatique)
- En inhibant le CYP17 = accumulation pregnénolone = augmentation des effets minéralocorticoïdes (hypokaliémie, hypertension, rétention d’eau)
* Ajout de Prednisone inhibe la stimulation ACTH = moins d’effets minéralocorticoïdes
- Améliore la survie globale en cancer de la prostate métastatique résistant à la castration,
- E2 : gonflement, hypokaliémie (++ : potassium), oedème (++ : diurétique de l’anse), inconfort musculaire, bouffées de chaleur, diarrhées, infections, toux, hypertension (IECA, BB, BCC), arythmie, nycturie, dyspepsie
- Anomalies de laboratoire : augmentation AST/ALT/bilirubine (faire un bilan hépatique), hypokaliémie, cholestérol, phosphate, Tg
Décrit l’utilisation des inhibiteurs du récepteur des androgènes en cancer de la prostate?
1) Enzalutamide :
- Inhibe la liaison des androgènes à leur récepteur, empêche la translocation nucléaire du récepteur = aucun androgène n’est produit
* Offre un bon taux de survie, survie sans progression radiologique, réduction des décès, retarde la chimiothérapie
- Peut être utilisé en cancer de la prostate résistant à la castration, sans métastase
- Peut aussi être utilisé en cancer de la prostate hormono-sensible métastasique
- E2 : fatigue/bouffées de chaleur/hypertension (++), douleur, constipation, diminution appétit, diarrhée, risque de convulsions (à prendre en compte)
2) Apalutamide :
- Peut être utilisé en cancer de la prostate résistant à la castration, sans métastase
- Est lui aussi associé à une bonne survie
- E2 : rash (finit par s’estomper), perte de poids, fatigue, arthralgie
3) Existe une nouvelle taxane - Cabazitaxel :
- Efficace sur les tumeurs sensibles ou résistantes, pénètre au niveau du cerveau
- Surtout pour les cancers de la prostate résistants à la castration et métastatiques, suite à un traitement avec Docétaxel
- Avec Prednisone : bonne survie globale
- E2 : diarrhée, fatigue, nausées, vomissements, anémie/ leucopénie/neutropénie/thrombopénie
-Chez les patients qui ont une mutation de gènes (ex : BRCA), il peut leur être profitable d’avoir une thérapie avec Olaparib (inhibiteur du PARP),
Décrit des généralités concernant le cancer de la prostate?
- Cancer le + fréquent chez l’homme (3e cause de mortalité chez l’homme), évolution lente, peut être guérit si diagnostiqué en phase précoce
- Facteurs de risque : âge (risque augmenté si > 50 ans, > 40 ans si race noire), race afro-américaine, histoire familiale (1 parent de 1er degré : 2x, 2 parents de 1er degré : 9x), facteurs génétiques (ex : mutation BRCA)
- Pronostic : dépend de l’âge, de la condition, du grade histologique de la tumeur et du stade du cancer
- On classe selon TNM (cT : grosseur de la tumeur en clinique, pT : grosseur de la tumeur selon la chirurgie)
- Métastases sont généralement aux os (+ rarement foie/poumons)
- Avant de traiter : déterminer le niveau de risque (si cancer non-métastatique)
- APS : peut permettre de suivre l’évolution de la maladie (on vise < 6 pour les > 70 ans, < 4 si 60-70 ans, < 3 si 50-60 ans, etc)
- Spécifique à la prostate, mais pas au cancer (car l’APS augmente aussi en HBP)
- Investiguer si : APS > 4, si APS > 10 : fort risque de cancer
Décrit le traitement d’un cancer de la prostate localement avancé?
Ex : T3b-T4, sans atteinte des ganglions, aucune métastase à distance (mais il s’agit d’un cancer à haut risque d’évoluer vers des métastases) :
- Souvent traité avec radiothérapie ou chirurgie
- Si radiothérapie : avec hormonothérapie adjuvante ou néo-adjuvante x 2-3 ans (augmente la survie)
- On peut faire une chirurgie puis radiothérapie ensuite
Ex : atteinte ganglionnaire, sans métastase à distance :
- Souvent une thérapie locale (radiothérapie) + thérapie systémique
- Si on découvre l’atteinte aux ganglions durant la chirurgie = donner une hormonothérapie adjuvante à long terme, si découverte avant la chirurgie = radiothérapie et offrir d’emblée une hormonothérapie x 2-3 ans
-La chimiothérapie est rarement proposée aux patients dans cette situation : Docétaxel (si cancer hormono-sensible, sans métastases ou atteinte ganglionnaire, cancer avec métastases)
