Cardiovasculaire II Examen II Flashcards

Question

Décrit le potassium (K+) et l'IRC?

Answer 1

-Valeurs normales : 3.5-5.5mmol/L (mais comparer avec les valeurs du patient et ses tendances), on s'inquiète surtout si les variations sont importantes et subites -En IRC, il y a adaptation : augmentation de la sécrétion tubulaire de K+ et de l'excrétion intestinale -Si doses élevées de diurétiques = souvent hypokaliémie -En général, on souhaite une alimentation riche en K+ -K+ a des effets bénéfiques sur la PA -Diète DASH et méditerranéenne : beaucoup d'aliments riches en K+ -Recommandé : autour de 4700mg/jour (aucune restriction en IRC, sauf si hyperkaliémie réfractaire par un apport excessif) *On ne suggère plus d'apport à respecter, car une restriction en K+ peut entraîner une déficience en d'autres nutriments (fibres, vitamines, antioxydants, protéines végétales) Ex : diminution des fibres = transit + long = diminution de l'excrétion du K+ = accentue l'hyperkaliémie 1) Sources : - On le retrouve naturellement dans tous les groupes : viande, poisson, fruits et légumes, noix, produits laitiers, grains entiers - Lorsqu'il est présent dans les aliments de source végétale : souvent faible en Na+, aussi une source de Mg/ fibres et antioxydants, source d'alcalins (citrate, bicarbonate), absorption plus faible (moins d'effets sur la kaliémie) - Selon la source du K+ (animale, végétale, additif) = influence de façon différente la kaliémie * Source végétale non-transformée = 60% serait absorbé (car K+ principalement intra-cellulaire, parois des végétaux sont difficiles à digérer), donc peu d'impacts sur la kaliémie, améliore l'excrétion intestinale de K+ et prévient l'hyperkaliémie en diminuant l'acidose métabolique * Source végétale transformée (ex : jus de fruits/légumes) ou de source animale = 90% serait absorbé 2) Additifs (KCl, lactate de K+, acétate de K+, phosphate de K+) : - Utilisés comme agents de conservation, pour la texture, pour rehausser la saveur - Souvent des substituts de sel dans les produits réduits en Na+ - Peuvent doubler ou tripler la teneur en K+ d'un aliment (surtout dans les viandes transformées) - Taux d'absorption près de 100%, mais n'apportent aucun bénéfice supplémentaire sur la santé 3) Étiquetage : - Aliment riche en K+ n'est pas nécessairement bon pour la santé - Teneur en K+ obligatoire sur les étiquettes - Charcuteries et aliments transformés réduits en Na+ sont souvent enrichis de KCl (donc souvent peu de Na+, mais beaucoup de K+) - Le problème avec le K+ n'est donc pas toujours dans les fruits et légumes

Answer 2

-Lorsque le K+ est à 5.5mmol/L et + 1) Causes en IRC : - Diminution de l'excrétion urinaire - Médicaments (IECA, ARA, épargneurs de K+) - Acidose métabolique (le K+ va rester dans le sang et n'ira pas au niveau des cellules lorsque le sang est acide, car il veut agir comme un tampon) - Déshydratation - Hypoaldostéronisme - Hyperglycémies - Constipation (transit diminué) - Hypercatabolisme - Apports alimentaires excessifs (attention aux additifs) * Si hyperkaliémie par l'alimentation : surtout par les additifs ou les aliments transformés 2) Prise en charge : - Valider la constipation, glycémies, changements de médicaments, l'état général - Doser HCO3 et CO2 (acidose) - Vérifier si excès de K+ dans l'alimentation (surtout les additifs) - Évaluer si besoin d'une restriction 3) Traitement : - Si intervention nutritionnelle non-suffisante = ajouter un chélateur de K+ (ex : Kayexalate et Lokelma (riches en Na+), Résonium et Veltassa (riches en Ca++)) - Rôle de la nutritionniste : restriction des apports si excès réel, ne pas restreindre les végétaux (mais viser les portions recommandées), viser la restriction des additifs/ aliments transformés/jus/excès de protéines animales, optimiser le traitement du diabète/constipation/acidose

Answer 3

- Recommandé : ajuster l'apport alimentaire en phosphore pour qu'il soit dans la normale en IR de stade 3-5d, important de tenir compte de la source de phosphore (car biodisponibilité sera différente) * Il n'y a pas vraiment de limite, mais on encourage le phosphate végétal (moins absorbé) - On veut limiter les apports en phosphate pour une bonne protection rénale - 85% du P dans les os/dents, 15% dans les tissus mous, < 1% dans le sang - Taux sanguins normaux : 0.87-1.49mmol/L - Besoins quotidiens : 700mg (mais on consomme entre 1250 et 1520mg/jour, sans compter les additifs phosphatés) - Aliments riches en protéines sont souvent riches en P (1g protéine = 13-15mg de P) - Alimentation nord-américaine est riche en protéines (environ 105g/jour, donc environ 1365mg/jour de P) - Outre l'alimentation, autres causes d'hyperphosphatémie : suppléments de vitamine D sous forme active (augmentent l'absorption du P), P caché dans certains médicaments (variation dans les génériques) 1) Axe phospho-calcique : - Perte de néphrons (par l'IR) = diminution du DFGe = rétention de phosphore (car moins filtré) = hyperphosphorémie = augmente la sécrétion de PTH - Perte de néphrons (par l'IR) = diminution de la synthèse de vitamine D = diminue l'absorption intestinale de calcium = hypocalcémie = augmente la sécrétion de PTH - Augmentation de sécrétion de PTH = hyperparathyroïdie secondaire, désordres osseux, calcifications vasculaires * Si DFGe 30-50mL/min/1.73m2 : phosphate sanguin N, PTH augmentée * Si DFGe < 30 : phosphate sanguin augmenté, PTH augmentée ++, calcium diminue - Si PTH augmentée : axe phospho-calcique est déjà débalancé, malgré des taux de P et Ca normaux 2) Formes de phosphate alimentaire : - Organique : animal ou végétal - Inorganique : additifs phosphatés - Le taux d'absorption sera différent selon la source du P - Source animale : viande (++), volaille, poisson, oeuf, produits laitiers (fromage ++), lié aux protéines, environ 50% des apports en P, absorption de 40-60%, contient souvent des additifs phosphatés * Fromage allégé en gras ou en Na : contient beaucoup de phosphore - Source végétale : peu dans les fruits et légumes, beaucoup dans les noix/légumineuses/grains entiers, surtout sous forme de phytate (l'humaine ne possède pas de phytase, l'enzyme digestive nécessaire pour séparer le phosphore du phytate), faible F, absorption de 10-30% (moins d'impacts sur la phosphatémie), bénéfices (moins d'acidose métabolique et de toxines urémiques, meilleur bilan lipidique, antioxydants, fibres) - Additifs : beaucoup dans les aliments transformés, ne sont pas liés aux protéines, facilement hydrolysés, absorption 90-100%, jusqu'à 1000mg/jour dans la diète actuelle, grands impacts sur la phosphatémie et la phosphaturie, tout ce qui contient « phosphate, phosphite, phosphorique », ex : charcuteries, repas congelés, fromages transformés, bière et vin, viande assaisonnée 3) Chélateurs de phosphore : - À utiliser si la restriction alimentaire n'est pas suffisante (P sanguin encore trop haut) - À prendre en mangeant, au repos le + riche en P - 1ère ligne : chélateurs calciques (carbonate de calcium), 800-1000mg/jour (supplément + alimentation) - 2e ligne : chélateurs non-calciques, si CI au calcium, Renvela, Fosrenol, Velphoro - Chélation d'environ 27mg de P par comprimé 4) Suivi : - Phosphate sérique reflète mal les apports (variations dans la journée : bas le matin, haut en pm et après les repas), demeure normal jusqu'à un stade avancé d'IRC - On va donc faire une collecte urinaire sur 24h (reflète mieux les changements dans la diète) - Doser la PTH : s'élève avant que la phosphatémie augmente

Answer 4

- Permet de maintenir des niveaux de Ca et P normaux (par un mécanisme compensatoire) * Si Ca diminue = PTH augmente = Ca va éventuellement augmenter 1) Effets néfastes d'une hyperparathyroïdie : - Déminéralisation osseuse - Calcifications des tissus mous et vasculaires (dépôts de Ca) - Anémie (par inhibition de la production d'EPO) - Comment traiter une hyperparathyroidie : * En IRC de stade 4-5, on ajoute de la vitamine D active (va donner un signal à la PTH, on a assez de vitamine D, donc pas besoin d'en produire) : alfacalcidol, calcitriol * On tolère une élévation de 2-3x la LSN en stade 4, 3-4x en stade 5

Answer 5

- Calcémie normale : 2.15-2.55mmol/L - Les sources de calcium sont souvent des sources de phosphore - Recommandé : 800-1000mg/jour (incluant l'alimentation et les suppléments), si le patient ne prend pas de vitamine D active 1) Hypocalcémie : - Vérifier le statut en vitamine D (car si peu de vitamine D = calcium n'est pas absorbé) - Suppléments prn, à jeun - On peut tolérer une hypocalcémie légère et asymptomatique pour éviter une charge calcique chez l'adulte 2) Hypercalcémie : - Cesser les suppléments ou les chélateurs calciques (qui sont du calcium) - Diminuer ou cesser les suppléments de vitamine D (qui vont augmenter l'absorption du Ca) - Si persiste : investiguer 3) Calcifications : - On voit une augmentation des calcifications vasculaires en IRC (elles augmentent plus la fonction rénale diminue) - IRC : sont surtout médiales, dans la population générale : sont surtout intimales - Calcémie ne reflète pas le pool calcique total

Answer 6

- Cible : 80-125nmol/L - Déficience fréquente en Amérique du Nord : exposition solaire limitée (octobre à avril), faibles apports par rapport aux restrictions - Souvent une diminution de l'activation rénale de la vitamine D (1-25-OH) en IRC 1) Suppléments : - Déficience : cholécalciférol ou ergocalciférol (400UI DIE à 20 000UI/semaine) - Hyperparathyroidie : vitamine D active (alfacalcidol, calcitriol)

Answer 7

- Recommandé : utiliser chez tous les stades d'IRC des biomarqueurs comme le taux catabolique protéique normalisé (nPCR)/ l'albumine sérique/ la préalbumine sérique comme des outils complémentaires pour évaluer l'état nutritionnel d'une personne (mais ne pas se fier uniquement à ça), si IRC de stade 5 = albumine sérique basse peut être un prédicteur d'hospitalisations et de mortalité - Une intervention efficace en nutrition : connaître les habitudes alimentaires réelles du patient, cible plusieurs nutriments à la fois en faisant le minimum de changements dans l'alimentation (diminuer protéines, Na, K, P, aliments transformés) 1) Marqueurs de l'état nutritionnel : - Peu précis - Albumine : aussi inflammation, surcharge liquidienne, protéinurie - Préalbumine : aussi inflammation, accumulation rénale, Prednisone - Poids : aussi rétention hydrosodée, diurétiques, masse grasse vs. celle maigre 2) Le meilleur suivi de l'état nutritionnel : - Suivre l'évolution propre au patient, observer ses tendances - Risque si : baisse de l'appétit, nausées, diminution persistante des apports, diminution du poids sec, diminution de la force de préhension 3) Conséquences de la dénutrition : - Sx urémiques - Déficit calorique - Polymédication, hospitalisations fréquentes - Stress oxydatif - Acidose métabolique - Résistance à l'insuline - Sédentarité, fonte musculaire 4) Protéines : - Si on prend + de protéines que ce qu'on a besoin : il y a accumulation de déchets azotés (urémie), exacerbation de l'anorexie, n'améliore pas la synthèse protéique - Pour utiliser les protéines de façon optimale, il faut un apport énergétique adéquat (100-150 calories non-protéiques par g d'azote) - Avant d'augmenter les protéines, s'assurer que les besoins énergétiques sont comblés 5) Suppléments nutritifs : - La plupart ne sont pas adaptés pour les IRC (car trop de Na, K, P, protéines) - La seule formulation adaptée en IRC sans dialyse = Suplena (425kcal par boîte, 10g de protéines, faible en Na, K, P) - Multivitamines : plusieurs contiennent des éléments non-désirés ou qui sont présents en trop grande quantité (K, P, Ca, vitamine C, vitamines A/D/E/K) - En IR avec des restrictions : risque de déficience en vitamines du groupe B - Favoriser les multivitamines Renavite, Diamine, Jamplavite

Answer 8

- Nausées, dysgueusie - Fatigue - Démangeaisons, inflammation - Dysfonctionnement des organes - Hypercatabolisme - Dysfonction neurologique et cognitive - Anémie - Perturbation intestinale - Acidose métabolique, stress oxydatif - Accumulation de lipoprotéines athérogènes - Diminution de la production de NO - Résistance à l'insuline - Augmentation des infections - Instabilité hémodynamique

Answer 9

- IRA : diminution brusque de la fonction rénale sur < 7 jours * Stade 1 : augmentation de + de 26umol en 48h ou de + de 50% en 7 jours, volume d'urine < 0.5mL/kg/h * Stade 2 : créatinine qui double, diurèse < 0.5mL/kg/h pendant > 12h * Stade 3 : créatinine qui triple, valeur > 354umol si valeur antérieure inconnue 1) Conséquences : - Il y accumulation - Déchets du catabolisme des protéines : urée, créatinine, acide urique - K (hyperkaliémie) - H+ (acidose métabolique) - Eau (hyponatrémie de dilution, oedème des poumons) 2) Types d'IRA : - Non-catabolique : déshydratation, médicaments, obstruction rénale - Catabolique : choc, sepsis, infection, traumatisme 3) Besoins nutritionnels : - Protéines : éviter suralimentation, varie selon la sévérité de l'IRA (besoins + élevés si IRA catabolique et si sous hémodialyse) * Ex : IRA catabolique sous hémodialyse = 1.3-1.5g/kg (vs. non-catabolique et pas d'hémodialyse : 0.8-1g/kg) - Calories : les besoins vont varier selon la cause d'IRA et si catabolique ou non, 20-35kcal/kg * Utiliser le poids avant l'hospitalisation ou le poids habituel vs. le poids idéal

Answer 10

- Calories : 30-35kcal/kg, selon l'âge et le niveau d'activité physique - Protéines : si hémodialyse ou dialyse péritonéale = 1-1.2g/kg - Phosphore : poursuivre la restriction et les chélateurs, car élimination modeste via la dialyse - Restriction hydrosodée : à poursuivre, on veut limiter le gain de poids entre les dialyses - Potassium : restriction selon les laboratoires et les médicaments 1) Dénutrition en dialyse : - Fréquente, syndrome malnutrition/inflammation/ athérosclérose, mortalité accrue, faible qualité de vie - Difficile de restreindre le P en ayant notre besoin en protéines quotidien - Suppléments PO adaptés en dialyse (NovaSource Renal, Nepro) : 19-21g de protéines/boîte, 425-475kcal/boîte, faible en Na/K/P

Answer 11

- Des pierres aux reins | - Composition : oxalates, calcium, acide urique, struvite, phosphate, cystine ou autres

Answer 12

1) Populations à risque : - Chirurgie intestinale avec malabsorption (chirurgie bariatrique, intestin court) - Maladie intestinale avec malabsorption (MII, maladie coeliaque) - Obésité - Antécédents personnels ou familiaux de pierres aux reins - Acidose tubulaire rénale (acidose métabolique) - Malformations rénales 2) Facteurs de risque : - En lien avec l'obésité : diabète, syndrome métabolique, HTA, goutte, alimentation riche en protéines animales/Na /fructose, faible en fruits et légumes * Conséquences : hyperuricosurie, hypercalciurie, hypocitraturie, hyperoxalurie, natriurèse augmentée, pH urinaire diminué - En lien avec la malabsorption ou la chirurgie bariatrique : hyperoxalurie entérique en raison de la malabsorption, chélation du Ca aux acides gras libres, hypocalciurie par malabsorption, augmentation de la concentration/ solubilité/absorption des oxalates au côlon, volume urinaire diminué (par une hydratation limitée), hypocitraturie secondaire à l'acidose (perte d'alcalins, pH urinaire diminué, consommation faible de végétaux et excessive de protéines)

Answer 13

- Par une collecte urinaire sur 24h : gold standard - On effectue 2 collectes pour limiter les variations inter-journalières (1 jour de semaine et 1 jour de fin de semaine), dans une période qui reflète les habitudes de vie (pas en voyage ni durant les fêtes) - Combiné à une évaluation alimentaire pour mieux interpréter les résultats - On va évaluer : volume, créatinine, Ca, urée, acide urique, Na, K, Mg, P, oxalates, citrates, pH

Answer 14

1) Hydratation : - C'est le plus grand facteur de risque de lithiases - Si diminution du volume urinaire = sursaturation de l'urine - À chaque fois qu'on consomme 200mL d'eau de + = on diminue de 13% le risque de lithiases - Notre volume d'hydratation ne correspond pas au volume urinaire (car perte par respiration, transpiration) - Recommandé : boire régulière durant la journée, boire en soirée et la nuit, viser un volume urinaire > 2.2L (car risque si < 1.6L), consommer 3L de liquide/jour * Prioriser l'eau, éviter les breuvages acidifiants ou riches en fructose (liqueurs, jus de canneberges), favoriser les breuvages alcalinisants (pour alcaliniser les urines : jus d'agrumes, eau minérale riche en HCO3-/Ca/Mg), éviter les breuvages riches en oxalates et Na (chocolat chaud, jus de légumes), consommation modérée d'alcool et de café 2) Sodium : - Inhibe la réabsorption tubulaire de Ca = augmente hypercalciurie (donc une restriction en Na corrige souvent les cas d'hypercalciurie) - Les aliments riches en sel sont souvent riches en additifs : charge acide élevée = diminue pH urinaire = augmente phosphaturie - Recommandé : limiter l'apport à 2300mg/jour, limiter la salière et les restos, rechercher les aliments peu transformés (<140mg/portion) 3) Protéines : - Consommation élevée de protéines animales = augmente excrétion calcium/urée/urates/P/oxalates, augmente charge acide (diminue pH urinaire, diminue l'excrétion de citrates), augmente le risque de calculs de Ca et d'urate - Souvent beaucoup de protéines animales dans l'alimentation = charge acide - Recommandé : 0.8-1g/kg, viser une urée urinaire de 24h <5x le poids idéal, restreindre la viande, favoriser les protéines végétales, éviter les diètes protéinées 4) Fruits et légumes, citrates, potassium : - Citrates : inhibent la précipitation du complexe Ca-oxalates - Si diarrhées : perte HCO3-, réabsorption de citrates = diminue citraturie, diminue pH - Potassium : inhibe la réabsorption des citrates (donc le risque de lithiases est inversement proportionnel aux apports en K) - Citrates et K : beaucoup dans les fruits et légumes - Diète végétarienne est moins associée à un risque de lithiases (même si apports élevés en oxalates) - Recommandé : 5-10 portions de fruits et légumes/jour, favoriser les végétaux, jus d'agrumes dans l'eau (60mL/L), viser K urinaire > 50mmol/jour et citraturie > 1.7-1.9mmol/jour, utiliser des suppléments de citrate de K prn (mais mauvaise tolérance digestive) 5) Magnésium : - Inhibe la précipitation du complexe Ca-oxalates et Ca-P - Chélateur d'oxalates : oxalurie inversement proportionnelle à l'apport en Mg - Augmente la solubilité des oxalates, favorise l'excrétion urinaire des citrates - Déficience possible si peu de végétaux ou pertes digestives - Recommandé : 320mg/jour, Mg urinaire > 3mmol/jour, favoriser grains entiers/noix/légumineuses, eau minérale riche en Mg

Answer 15

1) Calcium : - Un apport insuffisant ou excessif peut augmenter le risque de lithiases rénales - Hypercalciurie : calcium urinaire > 5-8mmol/jour, par une excrétion augmentée, souvent secondaire à des apports excessifs en protéines et Na, parfois par une prise excessive de suppléments (calcium, vitamine D) - Recommandé : éviter une prise excessive de suppléments (Ca, vitD), viser un apport normal (1-1.2g/jour), répartir le Ca dans toute la journée, se limiter à 0.8-1g/kg de protéines/jour, limiter le sel à 2300mg/jour - Hypocalciurie : perte de Ca par une malabsorption, perte proportionnelle à la stéatorrhée, souvent associée à une hyperoxalurie entérique - Recommandé : optimiser la vitamine D, prise de calcium > 1200-1500mg/jour (utiliser des suppléments : prendre en mangeant), privilégier le citrate de Ca (meilleure F, effet inhibiteur des citrates sur la cristallisation), répartir à chaque repas/collation pour chélater les oxalates 2) Oxalates : - 50% proviennent de ce qui est consommé (faible facteur de risque), 50% proviennent du métabolisme endogène (hautes doses de vitamine C = acide ascorbique convertie en oxalate, protéines = les oxalates proviennent du métabolisme des acides aminés) - On en consomme 100-200mg/jour (5-20% qui est absorbé) - Absorption varie selon pH, solubilité et autres nutriments présents (Mg, Ca, phytates, gras) - Grande variabilité entre les individus : excrétion urinaire normale si < 500umol/jour - Pas de bénéfices à une restriction trop sévère en oxalates (diminue Oxalobacter, limite le recours aux antibiotiques) - Recommandé : limiter les aliments fortement riches en oxalates (épinards, rhubarbe, amandes, cajou, pelure de pommes de terre, betteraves, poudre de cacao), s'assurer de prendre du Ca avec les oxalates - Plusieurs végétaux contiennent des oxalates, mais aussi citrates, Mg, K, Ca = qui ont des effets bénéfiques sur le risque lithogène - Hyperoxalurie entérique : malabsorption des gras et des acides biliaires = augmente la disponibilité et l'absorption des oxalates dans l'intestin - Oxalates urinaires : fortement en lien avec les gras fécaux - Il y a chélation du Ca aux acides gras libres dans l'intestin - Malabsorption des acides biliaires = augmente solubilité des oxalates et leur perméabilité au niveau du côlon - Recommandé : modérer la consommation de gras (25% et - des calories consommées : n'y aura pas de chélation avec le Ca = Ca sera + efficace), parfois chélateurs d'acides biliaires (diminuent leur quantité), éviter l'excès de protéines animales et de vitamine C 3) Acide urique, fructose, purines : - Hyperuricosurie si : augmentation de la consommation en fructose, diète riche en purines animales - Syndrome métabolique : diminution du pH urinaire = calculs d'urate - Recommandé : éviter les boissons sucrées (liqueurs, jus, thé glacé), limiter les aliments transformés riches en fructose, limiter les purines animales (gibier, viande rouge, fruits de mer)

Answer 16

- Les interventions nutritionnelles sont similaires, peu importe le type de calculs - Recommandé : hydratation élevé, éviter l'excès de protéines et de Na, maintenir un apport adéquat en minéraux, consommation élevée de fruits et légumes, préférer les protéines végétales, éviter les aliments transformés - Ne pas trop alcaliniser les urines : pH idéal entre 6-6.5 - Regarder les proportions plutôt que les portions, approche qualitative (et non quantitative)

Answer 17

- Il y a une dysfonction endothéliale = dépôt d'acides gras = formation de la plaque (qui peut augmenter) - Lorsque la plaque est suffisamment volumineuse, elle peut obstruer l'artère et entraîner des symptômes d'angine (car obstruction amène un manque d'oxygène et de nutriments au tissu cardiaque) - Il y a des petits morceaux qui peuvent se détacher de la plaque = appel de plaquettes pour compenser = peut former un caillot qui va se développer et il peut boucher complètement l'artère - Si la plaque se fissure = appel de plaquettes = caillot qui va se former = angine instable/STEMI/NSTEMI

Answer 18

- Normalement : balance entre les apports et la demande en oxygène - Angine : déséquilibre dans cette balance, il va y avoir une obstruction = léger manque d'oxygène = sx

Answer 19

- La différence est dans l'élévation du segment ST et dans les enzymes cardiaques - STEMI : IM avec élévation du segment ST - NSTEMI : IM sans élévation du segment ST * Angine instable et le NSTEMI se traitent de la même façon * SCA : angine instable, STEMI, NSTEMI

Answer 20

- Serrement de la poitrine - Irradie dans le bras gauche, cou, dos, mâchoire, gorge - Sensation d'oppression ou de brûlure - Impression d'indigestion modérée à sévère -Les sx sont les mêmes en angine stable, angine instable, NSTEMI et STEMI : mais la différence réside dans la durée et l'intensité de la douleur plus on progresse

Answer 21

1) Ischémie : - Obstruction qui entraîne une diminution du débit sanguin, donc entraîne un déficit tissulaire en oxygène - Phase réversible en SCA - Augmentation ou inversion de l'onde T à l'ECG 2) Lésion : - Obstruction qui entraîne une diminution du débit sanguin dans une région du myocarde, pendant + de temps que l'ischémie - Altérations sont + profondes et + durables - Phase réversible en SCA - Augmentation du segment ST à l'ECG 3) Nécrose : - Suppression continue du débit sanguin à une région du myocarde = mort cellulaire - Phase irréversible en SCA - Peut y avoir une apparition d'onde Q pathologique à l'ECG 4) STEMI : - Nécrose myocardique suite à une ischémie prolongée (obstruction de l'artère y est complète) - Destruction cellulaire = libération d'enzymes et anomalies à l'ECG

Answer 22

1) Coronarographie : - Photographie des artères coronaires - Suite à l'injection d'un agent de contraste iodé - Par l'artère radiale : moins invasif, engendre moins de saignements, mais s'assurer que la voie cubitale est perméable (pour prendre le relais si jamais il y a un problème) 2) Angioplastie : - Traitement d'une artère coronaire obstruée à 50% et + en la dilatant à l'aide d'une sonde qui a un ballon à l'extrémité, puis pose d'un tuteur coronarien (stent) * Élective : patient avec angine stable, provient du domicile * Primaire : lors de STEMI * De sauvetage : suite à l'inefficacité d'une thrombolyse coronarienne en STEMI

Answer 23

1) Angine stable : - Associée à l'effort ou à un facteur précipitant (stress, gros repas) - Soulagée au repos ou avec la Nitro - Douleurs surviennent toujours de la même façon - Se traite dans le bureau du médecin : épreuve à l'effort (tapis roulant), parfois coronarographie (on voit une sténose des artères) - Plaque d'athérosclérose est stable - Augmente avec l'âge, chronique, capacité à l'effort diminuée - Traitement : BB, BCC et nitrates 2) Angine instable : - Douleurs surviennent même au repos - Crescendo (augmentation de la sévérité, durée, fréquence des crises dans le temps) - Obstruction partielle de l'artère qui peut devenir totale : urgence médicale (peut progresser vers NSTEMI, STEMI) 3) Angine vasospastique : - N'est pas associée à l'athérosclérose (coronaires normales) - Douleurs au repos, pas reliées à l'effort/stress - Spasme des coronaires - Douleurs souvent le matin, chez les jeunes (30-40 ans), n'est pas chronique, coronarographie normale, capacité à l'effort préservée - Traitement : BCC et nitrates (pas de BB, car ils vont empirer les spasmes) 4) Angine nocturne (décubitus) : - Douleurs lorsque le patient est couché - Accompagnent souvent l'IC : traiter la cause

Answer 24

1) Modifiables : - Tabagisme - HTA - Dyslipidémie (LDL élevés, HDL bas) - Diabète - Obésité - Inactivité physique - Diète riche en Na+ - Alcool, K+ bas, apnée du sommeil 2) Non-modifiables : - Sexe masculin - Histoire familiale + - Stress psychosociaux, naissance prématurée, faible poids à la naissance, âge avancé, statut socioéconomique bas - IRC

Answer 25

- Initier et maintenir de saines habitudes de vie : - Arrêt tabagique - Contrôle du poids (IMC 18.5-24.9kg/m2) - Augmenter l'activité physique (30-60min, 5-7jours/sem) - Alcool avec modération (1 consommation/jour chez la femme, 1-2 chez l'homme) - Vaccination contre l'influenza à chaque année 1) Pression artérielle : - On vise < 130/80 (car patient coronarien) - Privilégier IECA (avec ou sans BB) - Évaluer le risque à 10 ans et débuter un traitement si : risque > 10%, diabétique ou avec une maladie rénale et PA > 130/80, < 10% mais a une PA > 140/90 - On double le risque CV à chaque augmentation de 20mmHg de systolique et 10mmHg de diastolique - Diminution de 10-20mmHg = diminue de 40% les AVC et 20% les événements coronariens 2) Diabète : - On vise une HbA1c < 7% - Car le diabète augmente le risque de SCA et de mortalité post-SCA, risque de complications microvasculaires (rétinopathies, neuropathies, néphropathies), risque de complications macrovasculaires (AVC, IM) - Complications qui peuvent être diminuées avec ISGLT2 (font uriner du glucose), aGLP1 (augmentent la sécrétion d'insuline)

Answer 26

- Changements des habitudes de vie + introduction d'une statine à haute dose chez tous les patients en angine instable/NSTEMI/STEMI (en prévention secondaire) * Les études ont été faites avec des doses élevées, mais on peut débuter à plus faible dose et titrer progressivement pour favoriser la tolérance * Si on ne tolère pas la dose maximale de statine, on y va avec la dose maximale tolérée par le patient * On va doubler la dose à chaque fois qu'on titre : permet de diminuer les LDL de 6% à chaque fois qu'on double la dose - Puissance forte de statine (diminue les LDL de 50% et +) : Atorvastatin 40-80mg, Rosuvastatin 20-40mg * Maximum 40mg d'Atorvastatin si CL < 30mL/min - Si LDL demeurent à 1.8mmol/L et + OU ApoB > 0.7g/L OU non-HDL > 2.4mmol/L malgré la statine à haute dose : ajouter Ézétimibe +/- IPCSK9 * Niacine : flushing ++, résines : effets GI, interactions (espacer les prises) = ne sont pas nos 1er choix - Si Tg 1.5mmol/L et + : on peut considérer l'Icosapent éthyl

Answer 27

- Débuter Aspirin à une dose de charge (162-325mg) et la maintenir indéfiniment à 80mg DIE * Si CI à l'Aspirin : on peut donner Clopidogrel 75mg DIE, on peut aussi désensibiliser à l'Aspirin si allergie (mais patient doit prendre le comprimé à chaque jour, sinon on perd les bénéfices de la désensibilisation) - Diminue le risque d'événements CV majeurs à 5 ans -ASA + Clopidogrel pourrait être raisonnable chez certains patients à haut risque de MCAS

Answer 28

- Traitement initial pour réduire les sx d'angine : bêta-bloqueur (on vise une FC cible de 55-60bpm) * Si BB mal toléré ou CI : utiliser BCC ou nitrate longue-action * Si traitement avec BB n'est pas suffisant : ajouter un BCC ou un nitrate longue-action au BB * On pourrait aussi utiliser Vérapamil ou Diltiazem si CI à un BB, mais le patient doit avoir une fraction d'éjection préservée * Association BB + BCC non-DHP est CI : si risque de bloc AV ou de bradycardie sévère - Si patient à faible risque, on traite de façon optimale pendant 12-16sem avant de considérer la revascularisation - Utiliser la Nitro SL STAT pour soulager les sx d'angine 1) Traitement de l'angine stable : - FC cible : 55-60bpm - On vise un soulagement des sx en angine stable - On établit un MCAS : ASA 80mg DIE + Nitro SL prn + traitement des facteurs de risque (HTA, diabète, lipides, tabac, etc) - Angine stable = ajout d'un BB (BCC si CI ou intolérance), si angine persiste = BB + nitrate à longue action ou BB + BCC ou BCC + nitrate à longue action, si angine persiste malgré une double thérapie = intervention coronarienne percutanée élective (ICP) 2) Bêta-bloqueurs : - Ce sont les premiers agents à ajouter (à titrer graduellement selon efficacité et tolérance) - On va favoriser les cardiosélectifs : ont moins d'effets au niveau respiratoire et sur la constriction périphérique * Acébutolol (aussi activité intrinsèque sympathomimétique), Aténolol, Bisoprolol, Métoprolol * Carvédilol, Nébivolol : libèrent du NO = vasodilatation - E2 : hypotension, bradycardie, masquer les hypoglycémies, dépression, fatigue, diminution libido 3) BCC : - DHP : Amlodipine, Félodipine, Nifédipine (longue action, car courte-action augmentait les décès) - Non-DHP : Diltiazem, Vérapamil - La plupart sont métabolisés par le 3A4 4) Nitrates à longue action : - Nitro transdermique (NitroDur, Minitran, TransDerm Nitro, Trinipatch) : on doit l'appliquer et le retirer après 12h, s'assurer que le patient est en mesure d'appliquer son timbre - Dinitrate d'isosorbide (Isordil) - 5-mononitrate d'isosorbide (Imdur) : débuter à 30mg DIE, puis augmenter à 60mg DIE selon efficacité et tolérance - CI : ne pas utiliser avec les IPDE-5 5) Nitrates à courte action : - Nitrolingual * Toujours amorcer la pompe (surtout si utilisation ancienne) * Vérifier la date d'expiration (1x/mois : vaporiser dans le vide pour s'assurer qu'il en reste) * Aviser le médecin si utilisation régulière (car ajustement des médicaments sera nécessaire) * S'asseoir environ 5min avant de l'utiliser (car chute de PA possible, chute du patient aussi, angine stable est soulagée au repos) * 1-2 vaps q5 x 3 si DRS (sur la langue ou sur la joue), si aucun soulagement après 3 en angine stable = 911 * Autres patients : DRS non-soulagées par 1 vap = 911 avant de reprendre 1 vap * E2 : céphalées, étourdissements, hypotension - Nitrostat : comprimés SL, stable 3 mois après l'ouverture, ouvrir la bouteille lors du service (ouate difficile à enlever), peu utilisé

Answer 29

- Aucun effet anti-ischémique à ce niveau : IECA/ARA ne sont pas des anti-angineux - Il faut donner un IECA à tous les patients MCAS qui présentent HTA, diabète, maladie rénale chronique, FE < 40% * Donner un ARA si intolérance aux IECA (ex : toux, car ne vont pas agir au niveau des bradykinines, car sont des antagonistes du récepteur de l'angiotensine) - IECA/ARA en MCAS + MVAS : recommandation de classe IIA 1) Système rénine-angiotensine-aldostérone : - Angiotensinogène est transformée en angiotensine I par la rénine, puis en angiotensine II par l'enzyme de conversion, effets = vasoconstriction, augmentation inflammation/fibrose/aldostérone (rétention hydrosodée, hypokaliémie) - Enzyme de conversion convertie aussi les bradykinines en peptides inactifs = vasodilatation, augmente la natriurèse - Nos IECA et ARA agissent donc à ce niveau 2) IECA : - Sont tous équivalents (effet de classe, comme la toux) * Bénazépril, Captopril, Cilazapril, Énalapril, Fosinopril, Lisinopril, Périndopril, Quinalapril, Ramipril, Trandolapril * Association possible avec HCTZ 3) ARA : - Sont tous disponibles en association avec HCTZ * Candésartan, Irbésartan, Losartan, Olmésartan, Telmisartan, Valsartan * Subissent une élimination principalement hépatique 4) À éviter : - Oestrogènes chez la femme ménopausée - Suppléments vitamine C + E + bêta-carotène - Folate ou vitamine B6/B12 pour traiter une homocystéine élevée - Ail, coenzyme Q10, sélénium, chronium

Answer 30

* On peut faire une coronarographie pour évaluer le degré d'obstruction des artères - Modification des habitudes de vie - Risque thrombotique : Aspirin 80mg DIE - Cholestérol : statine à puissance élevée (avec ajout d'Ézétimibe +/- IPCSK9, Icosapent éthyl selon Tg prn) - HTA : viser < 130/80, BB et IECA/ARA (ajouter un BCC au besoin) - Diabète : viser HbA1c < 7%, ajouter la Metformine et ISGLT/aGLP1 au besoin - Obésité : diminuer l'IMC entre 18.5-24.9 - Apnée du sommeil : CPAP - Médication : ASA 80mg DIE + statine à haute dose + BB * Avec IECA si HTA, diabète, IRC ou FE < 40%

Answer 31

* Coronarographie : prend une photo des artères, permet de voir leur niveau d'obstruction * Angioplastie = ICP * Angioplastie seule : rarement effectuée, car la plaque finit par regrossir une fois que le ballon gonflé n'est plus présent * Angioplastie (ICP) + implantation de tuteur : tuteur fait maintenant partie intégrante de l'artère, permet de garder l'artère ouverte 1) Quand est indiquée une ICP? - Angine stable : ICP élective, dans les prochains jours/semaines - Angine instable/NSTEMI : ICP rapide < 24h - STEMI : ICP primaire (immédiatement) -Complication post-ICP : resténose, arrive + souvent avec les tuteurs non-médicamentés 2) Tuteurs médicamentés : - Viennent réduire la vitesse d'endothélialisation - Durant la procédure, on ajoute un antiplaquettaire pour ne pas que le tuteur se bouche post-procédure (prise x 1an avec les 1ère générations, x 1mois avec les nouveaux) - 1ère génération : Paclitaxel, Sirolimus - 2e génération : Zotarolimus, Évérolimus - Ce sont des médicaments antiprolifératifs qui sont libérés lentement après l'implantation = diminue la croissance du muscle lisse durant le processus de cicatrisation = diminue la resténose

Answer 32

Angine instable, NSTEMI, STEMI * Plaques d'athérosclérose qui deviennent instables (l'artère peut finir par se boucher complètement) * Urgence médicale

Answer 33

- Angine instable : la plaque s'est rupturé, il y a formation d'un caillot qui crée un obstruction partielle = douleur - On évalue donc l'ECG et les enzymes cardiaques pour déterminer le type d'événement 1) ECG : - Si élévation du segment ST de 2mm et + : STEMI - Autres anormalités à l'ECG : angine instable ou NSTEMI 2) Enzymes cardiaques : - Vérifier les troponines - Si normales ou à la limite supérieure : angine instable - Si augmentées : NSTEMI ou STEMI - CK du muscle cardiaque : vont augmenter en IM, surtout en STEMI -En angine instable ou NSTEMI : on fait une ICP rapide en < 24h (reperfusion)

Answer 34

1) Nitroglycérine : - Nitro IV est indiquée dans les premiers 48h si angine instable ou NSTEMI : si ischémie persistante, HTA, IC (peut être poursuivie > 48h si angine persistante ou congestion pulmonaire persistante) - Nitro SL à administrer si DRS : si + de 3 doses q5min = considérer Nitro IV si aucune CI - À éviter chez les patients qui prennent un IPDE-5 * Sildénafil et Vardénafil : < 24h * Tadalafil : < 48h * On peut toutefois les donner à un patient non-cardiaque ou à un patient angineux stable (depuis > 1 an, qui n'utilise pas souvent sa pompe de Nitro, pas de nitrate à longue action au dossier, 5-6 METS sans ischémie : nécessaire pour une relation sexuelle) 2) Bêta-bloqueur (PO) : - À initier dans les premiers 24h (à moins de CI : signes d'IC, bas débit, augmentation du choc cardiogénique) - Si CI à un BB : envisager Vérapamil ou Diltiazem si FE préservée - Si spasme coronarien : éviter BB, y aller avec BCC ou nitrate longue-action 3) Morphine : - Morphine IV chez les patients avec angine instable ou NSTEMI qui ont des douleurs malgré un traitement anti-ischémique maximal (Nitro IV + BB) 4) AINS : - À éviter chez les patients avec angine instable ou NSTEMI : augmentent risque de mortalité, ré-IM, HTA, IC, rupture myocardique - À cesser dès le diagnostic - Favoriser ASA, Tylénol ou analgésiques narcotiques pour soulager la douleur - Sont CI surtout durant la 1ère année post-IM : à réévaluer après

Answer 35

- Héparine IV - HFPM - Fondaparinux SC - Bivalirudine IV

Answer 36

1) Héparine IV : - À privilégier en IR sévère et chez les patients obèses - Avantages : - Anticoagulation immédiate - Sites d'action multiples dans la cascade de coagulation - Évidences bien établies - Efficacité mesurable par le TCA - T1/2 court - Désavantages : - Perfusion continue - Inhibiteur indirect de la thrombine : n'inhibe pas la thrombine liée - Se lie de façon non-spécifique = variabilité dans l'anticoagulation - Pharmacocinétique non-linéaire : monitoring TCA - Risque de TIH 2) HFPM : - Avantages : - Moins de liaison aux protéines : anticoagulation + prévisible - Administration DIE-BID - Évidences bien établies - Pas besoin de mesurer l'efficacité - Effet anticoagulant en 2-3h - Désavantages : - Inhibiteur indirect de la thrombine (mais aussi beaucoup d'effets sur facteur Xa (4:1)) - Moins réversible que l'Héparine IV (car antidote avec la protamine) - Effet + difficile à mesurer (anti-Xa chez certaines populations) - Élimination par voie rénale (ajustement) - T1/2 + long - Risque de TIH (moindre)

Answer 37

1) Fondaparinux (Arixtra) : - Inhibiteur indirect du facteur Xa (dépend de l'anti-thrombine III) - Indiqué en : TVP, EP, traitement de l'angine instable/NSTEMI/STEMI (2.5mg SC DIE) - Début d'action rapide : 25min - T1/2 : 17-21h (augmenté en IR) - Pas de liaison aux protéines plasmatiques - Peu d'ajustement en IR - Difficile de mesurer l'effet (anti-Xa) - Avantages : SC DIE, réponse prévisible, doses fixes, peu de risque de TIH, moins de saignements vs. Héparine IV et HFPM - Désavantages : inhibiteur indirect, efficacité difficilement mesurable, long T1/2, pas d'antidote, moins d'évidences, thrombose du cathéter possible si ICP (donc nécessaire de donner un bolus d'Héparine IV pour l'éviter) 2) Inhibiteurs directs de la thrombine : - Bivalirudine (Angiomax) : lors d'une ICP seulement (angine instable, NSTEMI, STEMI) - Argatroban : de choix si TIH - Inhibent la thrombine sans se lier à l'anti-thrombine (vs. les autres héparinoïdes) - Avantages : réponse prévisible, absence de TIH, relation entre la concentration et l'effet - Par voie fémorale ou radiale : incisif - Peut y avoir une thrombose des tuteurs : important de donner un bolus d'Héparine IV durant ICP - Aucun avantage de la poursuivre au-delà de l'ICP

Answer 38

- Dans un SCA, l'artère est en train de se boucher = on va très agressif * Dès qu'un patient a une douleur prolongée à l'urgence : on va donner un héparinoïde (ex : angine, IM) * Tous les héparinoïdes sont indiqués en angine instable, NSTEMI et on peut les administrer si thrombolyse : choix selon la condition du patient et la pratique de l'hôpital 1) Anticoagulants IV : - À ajouter le + rapidement possible si angine instable ou NSTEMI * Énoxaparine 1mg/kg SC BID * Héparine IV (bolus, puis perfusion) * Bivalirudine (si stratégie invasive choisie) * Fondaparinux 2.5mg SC DIE (si ICP : bolus d'Héparine IV nécessaire pour éviter la thrombose de cathéter) - Traitement qui va se poursuivre 48h à 8 jours après (ou ad. fin de l'hospitalisation), généralement cessé post-ICP (à moins qu'on ait besoin d'un anticoagulation à long terme)

Answer 39

- Aspirin - Clopidogrel - Prasugrel - Ticagrelor - Inhibiteurs GP IIb/IIIa : pratiquement plus utilisés, car Ticagrélor et Prasugrel sont + efficaces

Answer 40

1) Aspirin : - Doit être débutée STAT (162-325mg) : dose de charge chez les patients en angine instable ou NSTEMI, le + rapidement possible - Poursuivre à 80mg DIE * Clopidogrel 75mg DIE (après une dose de charge) si on ne tolère pas l'ASA 2) Thienopyridines : - Molécule de choix : Ticagrélor - Clopidogrel a toujours une place : post-AVC, en triple thérapie, MVP, post-IM, post-pontage, traitement médical du SCA - Ne pas changer d'agent en cours de traitement, sauf si : thrombose de tuteur = changer pour Prasugrel, allergie = désensibilisation, si haut risque de saignements ou triple thérapie, si nouvel événement CV, si mauvaise compliance = éviter Ticagrélor, si interaction (2C19 avec le Clopidogrel et 3A4 avec le Ticagrélor) - Donner une dose de charge si requis * Ex : si SCA récent et qu'on change de molécule = donner une dose de charge de la nouvelle molécule 3) Si procédure invasive choisie (ICP) : - Double thérapie antiplaquettaire à débuter avant la procédure : Clopidogrel (600mg STAT et 75mg DIE) OU Ticagrélol (180mg STAT et 90mg BID) + ASA * Poursuivre Clopidogrel ou Ticagrélol x 1 an - 1ère intention : Ticagrélor - Étude ISAR-REACT 5 : on voit des résultats favorables avec Prasugrel, peut être donné si anatomie coronarienne connue - Si NSTEMI < 24h : ASA + Héparine IV + Prasugrel ou Ticagrélor si ICP - Si NSTEMI > 24h : ASA + Clopidogrel + Héparine IV/ Lovenox/Fondaparinux, si ICP = changer pour Prasugrel ou Ticagrélor - Si DTAP : IPP indiqué

Answer 41

1) Clopidogrel (Plavix) : - Liaison irréversible - Pro-médicament (métabolisé au foie par le 2C19) : doit subir 2 oxydations hépatiques pour être efficaces (effet sur les plaquettes n'est pas très grand, délai d'action + lent, nécessite des doses de charge) - Inhibition plaquettaire de 30-50%, début d'action en 2-4h, l'arrêter 5-7 jours avant une chirurgie (car retour à la fonction plaquettaire normale) - Variabilité dans la réponse des patients (peut y avoir des polymorphismes génétiques : 2C19 et 2C9 ou des interactions) - Une dose de charge + élevée (600mg) diminuerait la non-réponse, si non-réponse = augmente le risque théorique d'événements CV de 8x - On donne une dose de charge, car début d'action lent : accélère le début d'action (600mg = inhibition plaquettaire en 2h, 300mg = en 6h, 75mg = en 5-7 jours) * Avant une ICP urgente (angine instable, NSTEMI, STEMI) : 600mg STAT * Avant une coronarographie élective : seul agent indiqué (300mg la veille de l'ICP ou 75mg DIE 7 jours avant), car si on veut déployer des tuteurs, on ne veut pas que l'artère se bouche après (nécessite ASA + antiplaquettaire) 2) Prasugrel (Effient) : - Étude TRITON - Liaison irréversible - Pro-médicament (métabolisé au foie, 1 seule oxydation) - Début d'action + rapide que Clopidogrel - Inhibition plaquettaire de 75-80%, début d'action en 30min, l'arrêter 7 jours avant une chirurgie (car retour à la fonction plaquettaire normale) - Administré en concomitante avec ASA chez un patient qui va avoir une ICP suite à de l'angine instable/NSTEMI/ STEMI - Il faut absolument qu'on pose des tuteurs au patient, sinon = pas de Prasugrel - Molécule qui fait saigner et qui n'est pas remboursé (code) : peu utilisée - Contre-indications : antécédents d'AVC/ICT (car augmente le risque de saignement), > 75 ans/< 60kg (à risque de saignements) - Pas d'ajustement en IR, ne pas utiliser avec les AOD 3) Ticagrélor (Brilinta) : - Étude PLATO, PEGASUS - Liaison réversible - BID - N'est pas une thienopyridines (mais une triazolopyrimidine) - Inhibition plaquettaire de 80-90%, début d'action en 30min, l'arrêter 5 jours avant une chirurgie (car retour à la fonction plaquettaire normale après 3 jours) - Plus efficace que le Clopidogrel : diminue décès par AVC/IM, décès toute cause, IM non-fatals, diminue la thrombose des tuteurs - Administré en concomitance avec ASA chez un patient qui doit avoir un traitement médical ou une ICP (90mg BID) ou un pontage : indication + large que Prasugrel - Après 1 an, si antécédent d'IM et risque d'événements thrombotique élevé : 60mg BID - Contre-indications : si prise concomitante d'un inhibiteur ou inducteur du 3A4 - Attention si patient à risque accru de bradycardie, E2 = dyspnée - Pas d'ajustement en IR - Peut être utilisé avec les AOD - Remboursement avec un code pour 1 an, si on veut poursuivre après = patient d'exception (serait-on mieux de remplacer par Clopidogrel ensuite ou Xarelto 2.5mg BID?)

Answer 42

- Pour une coronarographie élective | - On donne 300mg de Clopidogrel la veille ou 75mg 7 jours avant

Answer 43

- Débuter Nitro IV - Débuter un bêta-bloquant PO rapidement - Débuter un héparinoïde IV ou SC rapidement, en association avec ASA 80mg DIE - Si ICP : ajouter Clopidogrel ou Ticagrélor ou Prasugrel à l'ASA (double thérapie antiplaquettaire pour l'intervention : empêche la thrombose du tuteur, à poursuivre 1 an, puis ASA à vie)

Answer 44

1) Dabigatran (Pradaxa) : - Inhibiteur direct de la thrombine - Indiqué en TVP, EP, FA - Prise BID, E2 digestifs - Seul AOD avec un antidote - Pas d'indication en SCA 2) Apixaban (Eliquis) : - Inhibiteur du facteur Xa - Indiqué en TVP, EP, FA - Pas d'indication en SCA 3) Edoxaban (Lixiana) : - Inhibiteur du facteur Xa - Indiqué en TVP, EP, FA - Pas d'indication en SCA (aucune étude) 4) Rivaroxaban (Xarelto) : - Inhibiteur du facteur Xa - Indiqué en TVP, EP, FA - Études intéressantes en SCA à 2.5mg BID - Étude COMPASS : chez des patients avec maladie coronarienne et/ou MAP, sous un traitement optimal (avec IPP), cessée prématurément (supériorité du Xarelto + ASA) * Double thérapie diminue mortalité CV/AVC/IM, augmentation des saignements majeurs de 1.5x vs. ASA seule (mais pas des saignements fatals), diminution de la mortalité toute cause et des AVC 5) Association Xarelto 2.5mg BID + ASA 80mg DIE : - Indiquée : prévention AVC, de l'IM et du décès CV chez les patients avec une coronaropathie, avec ou sans MAP, à poursuivre tant que les bénéfices > risques - Pas indiquée si : AINS en même temps (augmente le risque de saignements), si DTAP indiquée (donc jamais indiquée tout de suite après un SCA, on doit attendre au moins 1 an), si CL < 15mL/min - Remboursé si patient a une coronaropathie ET une MAP : médicament d'exception 6) Transition DTAP vers Xarelto + ASA : - En aigu (dans la 1ère année post-événement) : DTAP - En chronique (après 1 an, si faible risque de saignement et risque thrombotique important) : Xarelto 2.5mg BID + ASA 80mg DIE

Answer 45

C'est un patient qui a eu un syndrome coronarien ou un tuteur il y a > 1 an

Answer 46

1) Ce qui met le patient à risque de saignement : - Âge ( > 75 ans) - Comorbidités : maladie rénale, hépatique, cancer actif - Anémie, plaquettes basses - AVC - Antécédents de saignements ou de transfusions sanguines - Prise d'AOD, d'AINS - Chirurgie ou trauma récent - ICP sont réalisées avec des tuteurs médicamentés qui ne nécessitent plus une DTAP de 1 an - Plusieurs patients ont besoin d'AOD : augmente le risque de saignements (grande préoccupation) - On peut utiliser un score pour nous guider : si 2 et + = en faveur d'une DTAP prolongée, si < 2 = non-favorable de prolonger la DTAP - On débute la DTAP x 1 an (ASA + Ticagrélor/Prasugrel/ Clopidogrel), puis on réévalue le risque de saignement * Si risque élevé : poursuivre avec ASA ou Clopidogrel seul * Si risque faible : poursuivre avec ASA + Ticagrélor ou ASA + Clopidogrel jusqu'à 3 ans (pas avec Prasugrel, car aucune donnée > 1 an) - On commence par déterminer le risque thrombotique du patient (élevé ou modéré = prolongation sera nécessaire selon le risque de saignement) - On choisit ensuite le meilleur traitement * ASA + Clopidogrel * ASA + Ticagrélor * ASA + Rivaroxaban * ASA ou Clopidogrel seul

Answer 47

- 30% des patients coronariens font aussi de la FA, 20-45% de ceux-ci vont avoir une ICP au cours de leur vie - Après 55 ans, l'incidence de la FA double aux 10 ans - Après 60 ans, le tiers des AVC sont causés par la FA - Suite à une angioplastie (dilatation de l'artère) : Coumadin seul n'est pas aussi efficace que la DTAP pour réduire le risque de thrombose des tuteurs - En FA, la DTAP est moins efficace que le Coumadin ou les AOD pour réduire le risque d'AVC - Par rapport au Coumadin seul, ajouter un antiplaquettaire ou 2 augmente le risque de saignement - L'ajout d'un AOD à 1 ou 2 antiplaquettaires augmente grandement le risque de saignements - AOD engendrent moins de saignements que le Coumadin 1) Anticoagulation : - Si anticoagulation nécessaire suite à un SCA : privilégier les AOD dans la double thérapie (durée à adapter selon le patient et son risque hémorragique) - Favoriser le Clopidogrel lorsqu'on combine avec un AOD (Ticagrélor pourrait être une option aussi, mais pas le Prasugrel) - Si risque de saignement élevé : limiter la durée de la triple thérapie ou cesser l'ASA (si contexte électif ou patient à faible risque de thrombose du tuteur) - On ne va pas réduire la dose de l'AOD en triple thérapie 1. Évaluer le risque hémorragique avec le score PACHA (si 1 critère et + : risque élevé) : poids < 60kg, 75 ans et +, CL < 50mL/min, hémorragie récente, Hb < 100g/L, antécédent d'AVC 2. Déterminer si patient électif/faible risque de thrombose du tuteur ou si SCA/haut risque de thrombose du tuteur : durée de la triple thérapie + élevée si SCA 2) Éléments à considérer : - Utiliser la + petite dose d'ASA (80mg DIE) - Triple thérapie chez un patient coronarien stable (pas d'événement ou d'ICP dans la dernière année) : cesser ASA après 1 an - IPP recommandé durant triple thérapie (attention : interaction avec le Clopidogrel et les IPP, Oméprazole >> Rabéprazole > Lansoprazole > Pantoprazole), aucune interaction IPP-Ticagrélor - Si Coumadin nécessaire : viser le bas de l'intervalle - Évaluer les facteurs de risque de saignement du patient et les facteurs de risque thrombotiques (diabète, tabac, SCA, thrombose de tuteur) - ICP élective sans facteur de risque thrombotique : AOD + Clopidogrel x 1-12 mois, puis AOD (lorsque stable) - SCA avec ICP ou ICP élective avec facteurs de risque thrombotiques : AOD + Clopidogrel + ASA (triple thérapie : 1 jour à 1 mois), puis AOD + Clopidogrel (jusqu'à 12 mois post-ICP), puis AOD seul lorsque stable - SCA sans ICP : AOD + Clopidogrel x 1-12 mois, puis AOD lorsque stable

Answer 48

- Modifications des habitudes de vie : cessation tabagique, faire de l'activité physique, maintien d'un poids santé, contrôle de l'apnée du sommeil, etc. - Statine à dose élevée (ou dose maximale tolérée) - IECA/ARA si HTA, diabète, IRC, FE < 40% - Aspirin 80mg DIE à vie (+ thienopyridine x 1 an si ICP) 1) Anti-ischémique : - Bêta-bloqueur à poursuivre à long terme (Carvédilol, Métoprolol ou Bisoprolol) si FE abaissée ou préservée - Si le patient n'est pas assez soulagé avec BB : ajouter un BCC DHP (ou remplacer le BB par un BCC si E2 sous BB) * Ne pas utiliser un BCC non-DHP (Vérapamil, Diltiazem) si FE < 40% - Ajouter un nitrate à longue-action à la thérapie si sx ischémiques récurrents

Answer 49

Thrombolyse et angioplastie primaire

Answer 50

-Angine instable : SCA, sans élévation du segment ST, sans effet sur les enzymes cardiaques - NSTEMI : SCA, sans élévation du segment ST, avec un effet sur les enzymes cardiaques * Thrombus blanc : riche en plaquettes, on va donner de l'Aspirin, des antiplaquettaires, de l'Héparine - STEMI : SCA, avec élévation du segment ST, avec un effet sur les enzymes cardiaques, obstruction complète de l'artère = nécrose tissulaire = perte de fonction myocardique (car l'obstruction empêche l'oxygénation et l'apport en nutriments pour le muscle) * Thrombus rouge : riche en cellules sanguines et en fibrine, donc la seule classe de médicaments qu'on peut donner = fibrinolytique (thrombolyse)

Answer 51

1) Symptômes : - Serrement de la poitrine, sensation d'oppression ou de brûlure - Irradie au bras gauche, cou, gorge, mâchoire, dou - Sensation d'indigestion modérée à sévère * Mêmes sx qu'en angine stable, angine instable, NSTEMI : mais ils augmentent en durée et en intensité - DRS : + de 20min, non-soulagée par la Nitro, chez 70-80% des patients, peuvent être atypiques chez la femme, souvent de la dyspnée associée chez la personne âgée - 15-20% des STEMI sont silencieux : diabétiques, femmes (sx atypiques), personne âgée - Autres sx associés : nausées, vomissements, diaphorèse, fièvre, hypotension, syncope, arythmie, agitation, anxiété 2) ECG : - Élévation de > 1-2mm du segment ST, sur au moins 2 dérivations de l'ECG - Si à l'onde Q : nécrose tissulaire - Si autres anormalités à l'ECG : angine instable ou NSTEMI 3) Enzymes cardiaques : - Troponine augmentée en NSTEMI et STEMI - CK cardiaques augmentées en NSTEMI et STEMI (++)

Answer 52

- Reperfusion rapide, car le temps est du muscle en IM - Reperfusion par thrombolyse (dissoudre le caillot) ou ICP primaire (dilater l'artère) = permettre au muscle cardiaque d'être oxygéné et recevoir les nutriments nécessaires

Answer 53

- But : limiter la zone de nécrose en ouvrant l'artère le + rapidement possible (on veut éviter de se rendre à une nécrose irréversible) - Moyens utilisés : angioplastie primaire (< 120min, idéalement < 90min après l'arrivée à l'urgence ou dans l'ambulance), thrombolyse (< 30min), pontage aorto-coronarien d'urgence (PAC) 1) Thrombolyse : - Si < 3h depuis le début des sx - Lorsque laboratoire pour ICP n'est pas disponible, transport prolongé - Doit être réalisée dans les 30min après l'arrivée à l'hôpital - Avantages : accès universel, on traite rapidement (30min après l'arrivée vs. 120min avec l'ICP), résultats dépendent des compétences médicales, moins coûteux 2) Angioplastie primaire : - Si laboratoire à ICP disponible rapidement (avec salle de chirurgie cardiaque accessible) - Si STEMI à haut risque (patient âgé ou Killip 3) - Si CI à la thrombolyse (saignement) - SI > 3h depuis de le début des sx - Avantages : taux de reperfusion + élevé, moins ischémie/IM résiduel/sténose résiduelle, peu de saignement, permet de définir l'anatomie coronarienne (on peut aussi débloquer d'autres artères qui ne sont pas impliquées dans l'IM)

Answer 54

- Mécanisme d'action : transforment le plasminogène en plasmine, plasmine entraîne la lyse du caillot de fibrine * Seuls médicaments qui permettent la dissolution du caillot - En SCA, seulement les patients en STEMI vont bénéficier d'un thrombolytique, car caillot riche en fibrine 1) Molécules : - Streptokinase (Streptase) : la seule qui active indirectement le plasminogène et qui produit des PDF (produits de dégradation de la fibrine : anticoagulant naturel, pas nécessaire de donner de l'Héparine en même temps pour cette raison), T1/2 : 23 min, perfusion sur 60min - Alteplase : non - Reteplase : non - Tenecteplase (TNKase) : agent de choix, pas d'immunogénicité, T1/2 : 20min, un bolus sur 5s (selon le poids réel), résistance PAI-1 = augmente son efficacité 2) Efficacité : - Résout le segment ST (faire un ECG 90min post-thrombolyse) - Disparition des douleurs - Diminution des CK cardiaques : < 12-18h, diminution + lente pour les troponines - Arythmies de reperfusion - Coronarographie * Si thrombolyse non-efficace : on fait une ICP de rescue 3) Effets indésirables : - Hémorragies : 0.4% intra-crâniennes, 1.1% majeures * Patients à risque : > 65 ans, femmes, faible poids, HTA non-contrôlée - Arythmies de reperfusion : mais permettent de déterminer l'efficacité

Answer 55

-On doit reperfuser < 12h après l'apparition des DRS chez tous les patients STEMI - Thrombolyse : bolus unique, fait saigner = 2e option de traitement * Si aucune CI : on peut l'administrer chez un patient STEMI 12-24h post-apparition de DRS (mais + c'est rapide, mieux c'est, idéalement < 12h) * N'est pas recommandée si apparition des DRS > 24h ou si sous-décalage du segment ST (davantage NSTEMI ou angine instable) * N'est pas une option de traitement si sx tardifs : favoriser ICP * N'est pas une option si le patient n'est pas en STEMI : augmente le risque de saignements majeurs - Méthode de 1er choix : angioplastie primaire * Si on fait le diagnostic dans un centre qui offre ICP : doit être réalisée < 90min * Si on fait le diagnostic dans un centre qui n'offre pas ICP et qu'on peut transférer le patient rapidement : doit être réalisée < 120min * Si ne peut pas être réalisée < 120min et qu'il n'y a pas de CI : thrombolyse < 30min

Answer 56

-D'abord traiter la cause de l'ischémie : faire une revascularisation (thrombolyse ou ICP) 1) Morphine : - Morphine IV - Pour diminuer la consommation d'oxygène, comme analgésique ou comme anxiolytique si patient en STEMI qui a des douleurs persistantes malgré la Nitro, un oedème aigu du poumon ou de l'agitation 2) Nitro IV : - Indiquée dans les premiers 48h chez un patient en STEMI qui a de l'ischémie persistante, de l'IC ou de l'HTA - Peut être poursuivie > 48h si angine récidivante ou congestion pulmonaire persistante - Ne doit pas empêcher la prise de médicaments qui réduisent la mortalité en SCA (BB et IECA) - À éviter si < 24h après la prise de Sildénafil ou Vardénafil, < 48h après la prise de Tadalafil (pour le traitement de la dysfonction érectile ou hypertension pulmonaire) 3) AINS : - À éviter chez les patients STEMI/NSTEMI/angine instable (augmentent la mortalité, ré-IM, HTA, IC, rupture myocardique) - Les cesser dès le diagnostic de STEMI - Favoriser ASA, Tylénol ou analgésiques narcotiques pour soulager la douleur

Answer 57

1) Antiplaquettaires : - Dose de charge d'Aspirine (160-325mg) + dose de charge de Clopidogrel (300mg si < 75 ans ou 75mg si > 75 ans) - Poursuivre Aspirin 80mg DIE à vie - Poursuivre Clopidogrel 75mg DIE x 14 jours à 1 an (1 an car SCA) * Prasugrel n'est pas indiqué en thrombolyse : augmente le risque de saignement * Ticagrélor pourrait être donné > 12h post-thrombolyse si une ICP de rescue a été effectuée (car thrombolyse avait été inefficace) chez un patient < 75 ans 2) Héparinoïdes : - Patient en STEMI doit recevoir un héparinoïde pendant au moins 48h - Peut se poursuivre jusqu'à la revascularisation, ad. sortie d'hôpital ou x 8 jours - Héparine IV (viser un TCA 1.5-2x le contrôle) OU - Énoxaparine (bolus puis 1mg/kg SC BID si < 75 ans, 0.75mg/kg SC BID si > 75 ans, 1mg/kg SC DIE si IR) OU Fondaparinux 2.5mg SC DIE (1ère dose IV)

Answer 58

1) Antiplaquettaires : - Dose de charge d'Aspirine (325mg) avant l'ICP - Dose de charge de thienopyridines avant ou au moment de l'ICP (Clopidogrel 600mg : pas la meilleure option OU Prasugrel 60mg (si anatomie coronarienne connue) OU Ticagrélor 180mg) - Poursuivre Aspirin 80mg DIE à vie - Poursuivre la thienopyridine x 1 an post-ICP - Durée de la DTAP : déterminer si le patient est à haut risque de thrombose (ex : diabète, tabac, IM récurrents), déterminer son risque de saignement (si haut risque = poursuivre ASA ou Clopidogrel seul, si faible risque = poursuivre ad. 3 ans) * Choisir le meilleur traitement : ASA + Clopidogrel, ASA + Ticagrélor, ASA + Xarelto (pas Prasugrel, car pas étudié > 1 an) 2) Héparinoïdes : - Choix à privilégier : Héparine IV - Alternatives à l'Héparine IV : Bivalirudine, Énoxaparine - Ne pas utiliser Fondaparinux seul lors d'une ICP primaire : doit être pris avec Héparine IV, car augmentation du risque de thrombose de cathéter

Answer 59

- Changement dans les habitudes de vie (cessation tabagique, faire de l'activité physique, maintien d'un poids santé, contrôle de l'apnée du sommeil et du diabète, etc) - Cholestérol : statine à dose élevée ou à dose maximale tolérée - Antiplaquettaires : Aspirin à vie + thienopyridine x 1 an 1) Anti-ischémiques : * Bêta-bloqueurs IV, puis PO : - À initier dans les 24h post-STEMI (si le patient n'a pas de CI, pas de choc cardiogénique, pas de signes d'IC ou de bas débit) - Si CI à leur utilisation dans les premiers 24h, réévaluer (car traitement important du SCA) - À poursuivre pendant l'hospitalisation et à long terme (si FE 40% et - après un STEMI ou si IC) - À poursuivre au moins 3 ans post-STEMI si FE préservée - BB bénéfiques : Métoprolol, Aténolol, Propranolol * Bisoprolol et Carvédilol : pas d'études post-STEMI, mais effets bénéfiques en IC * Éviter Pindolol et Oxprénolol : ASI, augmentent mortalité post-STEMI - E2 : fatigue, intolérance à l'effort, bradycardie, étourdissements, dysfonction sexuelle, dépression, insomnie, exacerbation du syndrome de Raynaud * BCC : - Éviter les DHP post-STEMI (augmentent la mortalité) - Augmentation de la mortalité avec les non-DHP si congestion pulmonaire - Aucune place des BCC post-STEMI : certaines molécules sont délétères (surtout si FE < 40%) 2) Système rénine-angiotensine : - Débuter un IECA dans les premiers 24h si STEMI avec localisation antérieure, IC ou FE < 40% - Débuter un ARA si patient intolérant aux IECA - Ajouter un bloqueur des récepteurs de l'aldostérone (Aldactone ou Éplérénone) si STEMI et patient déjà sous BB + IECA qui a une FE < 40% ET IC ou diabète * Attention : Aldactone augmente la créat - Recommandation de classe II : administrer un IECA à tous les patients post-STEMI (effets bénéfiques sur HTA, IC, IM) - IECA : débuter avec ceux qui ont un faible T1/2 pour titrer, puis aller vers ceux DIE * IECA bénéfiques : Captopril, Énalapril, Lisinopril, Ramipril, Trandolapril * ARA bénéfiques : Candésartan, Valsartan 3) Warfarine : - Jamais indiquée d'emblée en STEMI - Ok si STEMI avec thrombus mural dans le ventricule gauche - Ok si STEMI avec de l'akinésie antéro-apicale ou dyskinésie (coeur qui se contracte mal) - Réévaluer par une écho cardiaque 3 mois post-STEMI - AOD n'ont pas cette indication

Answer 60

- On sait que l'inflammation joue un rôle important dans l'athérosclérose (et STEMI en lien avec celle-ci) - Colchicine est un puissant anti-inflammatoire - On voit une certaine efficacité à une dose de 0.5mg DIE si MCAS stable ou STEMI < 30 jours (diminution de 20-30% vs. le placebo de la mortalité CV, IM, AVC), E2 GI à prendre en compte (surtout diarrhée) - Les résultats sont semblables à l'étude COMPASS avec le Xarelto 2.5mg BID

Answer 61

-Dose de charge d'ASA (160-325mg à croquer) - Dose de charge de Clopidogrel (si ICP ou thrombolyse : 600mg) OU Ticagréol (ICP : 180mg) OU Prasugrel (ICP si anatomie coronarienne connue : 60mg) * Si thrombolyse (ICP impossible < 120min) : < 30min, avec TNKase - Héparinoïde (Héparine IV, Énoxaparine ou Fondaparinux) : dans le premier 24h et à poursuivre durant l'hospitalisation - Débuter Nitro IV : dans les premiers 48h, si sx persistent = débuter un nitrate à longue-action qui sera pris à long terme

Answer 62

-ASA 81mg DIE à vie - Thienopyridine x 1 an (Clopidogrel 75mg DIE, Ticagrélor 90mg BID, Prasugrel 10mg DIE) * On pourrait envisager de changer pour Xarelto 2.5mg BID ou Colchicine? - Bêta-bloqueur : à long terme - IECA (ou ARA si intolérance) : à long terme - Statine : à dose maximale ou dose maximale tolérée, à long terme - Changements dans les habitudes de vie * Bloqueur de l'aldostérone possible si déjà sous BB et IECA

Answer 63

- Théories : mauvais fonctionnement de la pompe et théorie neuro-hormonale - Anciens traitements : diurétiques et Digoxine

Answer 64

1) Système nerveux sympathique : - Libération d'adrénaline et de noradrénaline = effets sur les récepteurs a1, B1 et B2 - Vasoconstriction - Augmente activité du SRAA - Augmente la vasopressine (vasoconstriction) - Augmente FC et contractilité 2) Système rénine-angiotensine-aldostérone : - Angiotensine II se lie au récepteur angiotensine I - Vasoconstriction - Augmente PA et le tonus sympathique - Augmente aldostérone - Augmente hypertrophie et fibrose 3) Système des peptides natriurétiques : - Vasodilatation - Diminue PA et tonus sympathique - Augmente natriurèse et diurèse (on élimine du sel et de l'eau) - Diminue vasopressine et l'aldostérone - Diminue hypertrophie et fibrose

Answer 65

1) Phénotypes en IC : -Ils sont catégorisés selon la fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) -Fraction d'éjection normale : 55% et + 40% et - : FE réduite 41-49% : FE légèrement réduite 50% et + : FE préservée -IC avec FE récupérée entre 41% et + 2) Types d'IC : - IC chronique : maladie qui persiste et qui progresse dans le temps, nécessite un suivi dans le temps * Objectifs du traitement : augmenter survie/qualité de vie/capacité à l'exercice, diminuer hospitalisations et les visites à l'urgence/symptômes/perturbations neuro-hormonales/progression de l'IC - IC aiguë : lorsqu'il y a un changement rapide ou progressif des signes et symptômes, nécessite un besoin urgent de traitement, patient qui est en surchage - Une fois que la phase aiguë est traitée, on est en IC chronique

Answer 66

-C'est le même en IC avec FE abaissée ou préservée - Pesée matinale : chez tous les patients avec rétention liquidienne ou congestion qui ne sont pas bien contrôlés par les diurétiques, aussi important si IR, devrait être fait chez tous les patients avec IC * 2-3lbs de + en 24h ou 4-5lbs de + en 1 semaine : trop, nécessite une consultation médicale - Activité physique : régulière, pour augmenter la capacité à l'effort, à individualiser pour chaque patient (on peut débuter avec des séances + courtes, de + faible intensité) - Restriction sodique : éviter une consommation trop importante (se limiter à 2-3g/jour), selon la situation du patient/ses sx/sa consommation habituelle - Restriction liquidienne : on met + d'emphase sur celle-ci que celle en Na+, se limiter à 2L de liquide/jour (tous les liquides sont inclus), attention si hyponatrémie - Consommation d'alcool : on voit beaucoup d'IC chez les patients qui prennent régulièrement de l'alcool (sans être alcooliques), on encourage l'abstinence totale (permet aux patients de bien récupérer), effet dose-dépendant sur l'IC - Immunisation : Covid, Influenza, Pneumocoque - Éviter les AINS

Answer 67

- FE abaissée : 40% et - - Étiologie : * Ischémique : IM, maladie coronarienne * Non-ischémique : virale, toxique (alcool, chimio), infiltrative, idiopathique 1) Traitement : - A permis de diminuer le taux de mortalité des patients (mais il y a tout de même un risque résiduel élevé) - Plus on optimise la thérapie, plus on a des bénéfices (dont la diminution des hospitalisations, car le patient va moins décompenser) - Si le patient est hospitalisé car il a décompensé : c'est un bon moment pour optimiser et revoir sa thérapie - Si le patient a une FEVG à 40% et - et qu'il a des sx : on débute notre thérapie - On débute les médicaments dès le diagnostic, on peut les titrer tous en même temps, pour atteindre les doses cibles ou les doses maximales tolérées (à atteindre dans les 3-6 mois post-diagnostic) - 4 thérapies standards : ARNI (ou IECA/ARA) + BB + ARM + ISGLT2 - Plus on combine des thérapies bénéfiques, plus la mortalité diminue - Si le patient est hospitalisé pour décompensation et qu'il est sous IECA ou ARA : attendre qu'il soit stabilisé et changer pour un ARNI avant de le retourner à la maison - Si le patient est hospitalisé et qu'on lui diagnostique une IC avec FE abaissée : débuter tout de suite un ARNI - Pour les patients éligibles, débuter l'ISGLT2 au début de l'évolution de la maladie - On va optimiser les médicaments à la dose cible, attendre 3 mois puis réévaluer la FE (nous permet de voir si on a besoin d'un défibrillateur ou non) - On va aussi évaluer le risque de mort subite cardiaque du patient - Avant de penser à un défibrillateur ou à un resynchronisateur : titrer les doses jusqu'aux doses cibles/maximales tolérées, passer à un ARNI, ajouter l'Ivabradine lorsqu'elle est indiquée * Défibrillateur (ICD) : ne change rien à la qualité de vie du patient, le protège de la mort subite * Resynchronisateur (CRT) : améliore la qualité de vie (joue sur les sx)

Answer 68

Chez les diabétiques de type 1 (donc si le patient est diabétique, s'assurer que c'est un type 2) *En IC, la dose de départ de l'ISGLT (10mg) est la dose cible, mais si le diabète du patient est mal contrôlé, on peut augmenter à 25mg DIE pour atteindre la cible d'HbA1c

Answer 69

- On va les utiliser pour diminuer la surcharge du patient - Buts : maintenir l'euvolémie, diminuer les signes et symptômes de surcharge (au niveau périphérique et pulmonaire) - N'ont aucun effet sur la mortalité - On va utiliser la dose la + faible possible (peut être de 0mg) 1) Furosémide (Lasix) : - Le + puissant (meilleur choix si surcharge) - Durée d'action : 4-8h (environ 6h) - Prise de doses prn possible - IV si résistance - F PO : 30-70% (diminue si congestion GI ++) - Si donné BID : matin-midi ou matin-souper (jamais HS : on ne veut pas faire uriner les patients la nuit) - À ajuster si signes de surcharge ou de déshydratation * Surcharge : gain de poids, dyspnée, râles pulmonaires, jugulaires distendues, reflux hépato-jugulaire +, OMI * Déshydratation : rapport urée/créat augmenté, plis cutanés, hypotension, étourdissements, PA diminuée 2) Hydrochlorothiazide (Hydrodiuril) : - Moins puissant que Furosémide si seul (donc parfois combiné au Furosémide) - Utilisé si résistance au Furosémide 3) Métolazone (Zaroxolyn) : - Utilisé si résistance au Furosémide - Parfois combiné au Furosémide 4) Effets secondaires : - Désordres électrolytiques : hypokaliémie, hyponatrémie - Déplétion volémique : déshydratation, perte de poids, étourdissements, hypotension 5) Suivi : - Ions, créat - Signes et sx d'IC - PA

Answer 70

- Entresto (Sacubitril + Valsartan) - Fait augmenter les niveaux de BNP - En remplacement de l'IECA/ARA (+ efficace) - Mécanisme d'action : augmente la bonne réponse du système des peptides natriurétiques (Sacubitril) et diminue la mauvaise réponse du SRAA (Valsartan) - Effet : diminution de la mortalité toute cause supérieure à la diminution par un IECA seul (PARADIGM) - Comprimés peuvent être coupés - Ne pas utilisé si CL < 30mL/min - Prudence si TAS < 100mmHg - Ajustement limité par hypotension, créat, K+, n'est pas limité pas la FC * Moins d'impact sur la créat et le K+ qu'un IECA, mais diminue davantage la PA - E2 rares * Si angioedoème sous IECA : ne pas changer vers Entresto, mais on peut attendre un certain temps et essayer un ARA - Se manipule et se monitore comme un IECA/ARA : on ajuste la dose aux 10 jours avec un suivi des laboratoire aux 10-14 jours - Avec un IECA, si le patient est asymptomatique avec une PAS < 90mmHg, on va continuer de titrer jusqu'à la dose maximale tolérée 1) Période de wash-out avec l'Entresto : - Si on passe d'un IECA vers l'Entresto : attendre 36h (48h en pratique) entre la dernière prise de l'IECA et le début de l'Entresto - ARA : plan B aux IECA en IC (n'ont pas démontré les mêmes bénéfices) - Période de wash-out n'est pas nécessaire si on passe d'un ARA à l'Entresto, donc on voit parfois ARA x 4sem pour faciliter le passage à l'Entresto

Answer 71

- Mécanisme d'action : agissent au niveau du SNS, sur les récepteurs alpha et bêta-adrénergiques - Ont déjà été CI en IC, mais plusieurs bénéfices selon plusieurs études - Stabiliser les patients en IC avant d'initier un BB (ne pas les débuter si décompensation) 1) Molécules reconnues efficaces en IC : - Carvédilol (Coreg) : on vise 25-50mg BID - Métoprolol (Lopressor) : on vise 100mg BID - Bisoprolol (Monocor) : on vise 10mg DIE - Titration lente : faible dose au départ, à ajuster aux 2-4 semaines jusqu'à la dose cible ou la dose maximale tolérée 2) Effets secondaires : - Bradycardie - Fatigue - Diminution de la capacité à l'effort (encourager le patient)

Answer 72

- Spironolactone (Aldactone : 25-50mg/jour, rarement > 25mg/jour), Éplérénone (50mg/jour) - Mécanisme d'action : agissent sur le SRAA en diminuant l'aldostérone - Aldostérone : rétention hydrosodée (oedème), excrétion de K+ et Mg (arythmies), dépôt de collagène (fibrose myocardique et vasculaire) - Effet des ARM : diminuent l'oedème, diminuent les arythmies, diminuent la fibrose - CI si CL < 30mL/min ou si K+ > 5mmol/L (car ce sont des épargneurs de K+) - Permettent une diminution de la mortalité toute cause vs. placébo (comme les autres molécules qui font partie des 4 piliers) 1) Effets secondaires : - Hyperkaliémie - IR - Gynécomastie (surtout avec Spironolactone) 2) Suivi : - 10-14 jours post-initiation du traitement ou si augmentation de dose - Ions, créat - Signes et sx d'IC - PA

Answer 73

- Empagliflozine (Jardiance) ou Dapagliflozine (Forxiga : remboursé) - Peuvent être utilisés chez les patients non-diabétiques ou les diabétiques de type 2 (mais CI si type I, mais pas en raison de l'insuline) - Effets : améliorent les sx et la qualité de vie des patients, diminuent les hospitalisations et la mortalité CV (on a découvert leurs effets bénéfiques CV sans le vouloir) - Peu de données pour utiliser ces agents si CL < 30mL/min - Pas besoin de titration - Pour passer à un ISGLT2, le patient doit être sous IECA depuis au moins 4sem - Chez un patient : on va ajouter un ISGLT2 ou changer l'IECA pour l'Entresto (un changement à la fois, pas les 2 en même temps) 1) DAPA-HF : - 42% des patients avec diabète type 2, 58% non-diabétiques - Les traitements de base de l'IC étaient similaires avec Forxiga et placébo (11% de chaque groupe avait Entresto) - On note une diminution des décès CV, des hospitalisations/visites à l'urgence dues à l'IC et des décès de toute cause avec Forxiga vs. placébo - On a de meilleurs résultats si les patients ont un ARM et un ARNI à leur médication - Aussi payant sur la diminution des risques chez les patients diabétiques de type 2 que chez les non-diabétiques 2) EMPEROR-Reduced : - 49.8% de patients diabétiques de type 2, 49.8% de non-diabétiques - Les traitements de base de l'IC étaient similaires avec Jardiance et placébo (un peu + de gens sous Entresto que l'étude avec Forxiga, mais commercialisé depuis + longtemps) - On note une diminution des décès CV et des hospitalisations en raison de l'IC sous Jardiance vs. placébo, autant si le patient est diabétique de type 2 ou non-diabétique - On a de meilleurs résultats si les patients ont un ARM et un ARNI à leur médication 3) Effets sur la pression artérielle : - L'ajout d'un ISGLT diminue la PA d'environ 1-3mmHg - Cette diminution de PA est moins un enjeu qu'avec l'Entresto (l'Entresto diminuerait la PAS d'environ 3mmHg de + qu'un IECA comme l'Énalapril selon l'étude PARADIGM) 4) Effets sur la dose de diurétiques : - L'utilisation d'un ISGLT2 diminue peu la dose de diurétique de l'anse (la plupart des patients continuent de recevoir la même dose de Furosémide malgré Forxiga) 5) Impacts rénaux : - Les ISGLT2 diminuent la détérioration annuelle de la fonction rénale - À l'introduction, on s'attend à une diminution d'environ 15% du DFGe, mais à long terme, on ralentit la dégradation de la fonction rénale (bénéfique à long terme) * Pas préoccupant si diminution ad. 25% du taux initial, consulter si > 30% * Si fonction rénale diminue de beaucoup, évaluer s'il y a d'autres médicaments en cause : diurétiques, AINS, IECA/ARA 6) Généralités : - Contre-indications : ischémie critique des MI, DFGe < 25 - Précautions : déplétion volémique (font uriner du sucre), mycose génitale évolutive, hypotension (< 95mmHg), acidocétose diabétique - Peut y avoir des interactions avec les diurétiques de l'anse, l'insuline et les sulfonylurées : parfois nécessaire de diminuer la dose de ces médicaments - Mesurer la créat/ions 14 jours après l'introduction ou un changement de dose

Answer 74

- Sulfonylurées - AINS - Diurétiques - Metformine - ARA/IECA/ARM/ARNI - ISGLT2

Answer 75

- Médicament de 2e intention : moins d'impacts sur la mortalité - Mécanisme d'action : vient retarder la dépolarisation en bloquant le canal If du noeud sinusal * Ralentit la FC * Est + efficace si la FC est rapide (mais n'a pas d'effet en FA, car le rythme sinusal doit provenir du noeud sinusal pour avoir l'effet) - Dans l'étude SHIFT : diminution des hospitalisations pour IC de 36%, pas d'effet sur les décès CV vs. placebo - Serait + efficace pour diminuer les décès et les hospitalisations si FC > 77bpm - On doit l'introduire après que le BB soit titré jusqu'à la dose cible ou la dose maximale tolérée - Indication : patient doit avoir une FE abaissée, un rythme sinusal, FC > 70 ou > 77 (Santé Canada) - Titration limitée par la bradycardie - E2 rares, aucun effet sur la PA ou sur la créat - On titre aux 2 semaines, FC cible de 50-60bpm * On commence à 5mg BID (2.5mg BID si patient fragile), on refait une FC au repos après 2sem, si < 50 = diminuer à 2.5mg BID et revérifier dans 2sem, si > 50 = augmenter à 7.5mg BID et vérifier après 2sem (mais si FC encore haute, on ne dépasse pas 7.5mg BID)

Answer 76

1) Combinaison Hydralazine-nitrate : - Dans la population générale : peut être utilisée en remplacement si intolérance ou CI aux IECA/ARA/ARNI - Chez les patients Afro-Américains : peut être utilisée en ajout à la thérapie standard, permet de réduire la mortalité CV et les hospitalisations dues à l'IC, améliore la qualité de vie des patients (meilleure survie) *Ajout de Digoxine est présente également dans les algorithmes de traitement, mais dernière ligne 2) Dispositifs : - Défibrillateur (ICD) ou Resynchronisateur (CRT) - On optimise la thérapie du patient (doses cibles ou doses maximales tolérées), on remesure la FE après 3 mois, on évalue le risque de mort subite cardiaque (arythmique ou non) * Si possible, on va passer à un ARNI avant d'envisager ces dispositifs, si patient éligible = ajouter Ivabradine

Answer 77

- FE préservée : 50% et + - Physiopathologie : hétérogène, peut être associée à des comorbidités * CV : HTA, hypertension pulmonaire, MCAS, FA * Non-CV : diabète, IRC, anémie, déficience en fer, MPOC, obésité - En FE préservée : 50% et +, peptides natriurétiques sont élevés et il y a une maladie du coeur OU une dysfonction diastolique 1) Traitement : - Les études démontrent peu de bénéfices - Soulager les symptômes (par des diurétiques si congestion) - Corriger ou traiter l'étiologie de l'IC (ex : HTA, ischémie, FA) - Corrigier ou traiter les comorbidités qui viennent exacerber l'IC - Tenter de réduire les hospitalisations et la mortalité (CV et toute cause) 2) Recommandations : - Candésartan (faible) : peut aider à réduire les hospitalisations liées à l'IC (étude CHARM-Preserved : légère diminution) - Contrôle de l'HTA (forte) - Utiliser des diurétiques de l'anse si congestion ou oedème périphérique (forte) - Utiliser la Spiranolactone si K < 5mmol/L et si DFGe > 30mL/min (avec surveillance du K+ et de la créat) (faible) * Étude TOPCAT : patients avait mal été choisis * Effet bénéfique, car c'est un épargneur de K+, donc vient compenser l'hypokaliémie engendrée par les diurétiques utilisés lors de surcharge - Étude PARAGON : compare Entreso vs. Valsartan en FE préservée, légère supériorité de l'Entresto sur la diminution de la mortalité CV et des hospitalisations dues à l'IC (léger) - Étude EMPEROR-Preserved : Jardiance vs. placébo, chez des patients diabétiques de type 2 et non-diabétiques, on note une réduction de 21% des décès CV et des hospitalisations liées à l'IC en faveur du Jardiance vs. placebo (même si FE entre 50-60%), on note aussi que le Jardiance diminue le déclin de la fonction rénale vs. placebo - En IC avec FE préservée : on va avoir des nouvelles données avec les ARNI, ISGLT2, en amyloïdose cardiaque (infiltration de protéines dans le muscle cardiaque, + commun chez les hommes, pas de BB et d'IECA : empirent la maladie), il y aura aussi des nouvelles recommandations pour l'IC avec FE légèrement abaissée (40-50%)

Answer 78

- Plus le patient souffre d'IR, plus il va résister au Furosémide - S'il est déjà connu IC et qu'il décompense, la dose de Furosémide va dépendre de la dose qu'il prend en maintien (car ce qu'on lui donne n'est pas assez, car il décompense présentement : il faut éliminer + d'eau) - Surcharge volémique : on peut donner Furosémide 20-80mg IV en bolus ou 5-20mg IV en perfusion (surveillance de la PA) * Si CL > 60mL/min : 20-40mg * Si CL < 60mL/min : 20-80mg (car il y a une résistance au Furosémide en IR) - On veut faire perdre environ 0.5-1kg par jour avec le diurétique * Si perd > 1kg/jour : diminuer la dose du diurétique de 50% * Si perd < 1kg/jour : augmenter la dose du diurétique de 25-50%

Answer 79

1) Accident vasculaire cérébral (AVC) : * Ischémique : - Dommages neuronaux permanents - 85-90% des AVC - 3e cause de décès au Canada en 2016, plusieurs vivent avec des séquelles (400 000), engendre des coûts (3.6 milliards) * Hémorragique : - Lors d'une rupture de vaisseau sanguin - 10-15% des AVC - Sous-type selon l'endroit d'où le saignement provient : hémorragie intra-parenchymateuse, sous-arachnoïdienne ou sous-dural - Comme pharmacien : enlever les médicaments qui peuvent faire saigner au dossier - Cause fréquente : crise hypertensive, HTA mal-contrôlée 2) Ischémie cérébrale transitoire (ICT ou AIT) : - Dysfonction neuronale brève - Sx < 1h, pas d'infarctus à l'imagerie - Même prévention secondaire qu'avec l'AVC - Patient sera + à risque d'un autre ICT ou d'AVC (10.5% de chance dans les 90 jours)

Answer 80

- Selon l'endroit touché par l'AVC (endroit qui a manqué d'oxygène et de nutriments) - Amaurose (perte de vision unilatérale, transitoire) - Diplopie (vision double) - Hémiparésie (paralysie complète d'un des côtés du corps) - Faiblesse - Aphasie (patient comprend, mais n'est pas capable de parler) - Dysphagie - Dysarthrie - Vertiges, étourdissements - Ataxie (trouble de coordination) - Confusion - Céphalées

Answer 81

- Utilisée en pré-hospitalier - Affaissement du visage, déviation du bras, trouble d'élocution - Un seul de ces éléments = Cincinnati + = possible AVC

Answer 82

1) Athérosclérose : - 20-25% - Maladie des gros vaisseaux (sténose carotidienne, sténose intracrânienne) * Sténose carotidienne significative : > 50% 2) Lacunaire : - 20-25% - Maladie des petits vaisseaux (ceux de petit calibre) 3) Cardio-embolique : - 20-25% - FA non-valvulaire (50% des cas : en FA = le coeur bat de façon désorganisée = risque de formation de caillot qui peut remonter au cerveau) - Maladie coronarienne - Valvulopathie - Thrombus d'origine ventriculaire - Endocardite - Valve mécanique 4) Cryptogénique : - 30% - AVC embolique d'origine non-déterminée (ESUS) qui est un sous-type, 9-25% des AVC 5) Causes rares : - 5% - États hypercoagulables (on va les chercher si AVC chez un jeune patient, car FA ou sténose carotidienne + rares chez les jeunes), vasculite, vasospasme, abus de drogues, dissection artérielle

Answer 83

1) Diagnostic : - Questionner les symptômes, l'histoire, faire un examen neurologique - Imagerie cérébrale : TDM ou IRM - ECG : pour voir si arythmie (en cause ou comme complication) - Glycémie : car hypoglycémie peut mimer un AVC - Bilan sanguin de base 2) NIHSS : - Questionnaire standardisé, permet de faire un examen neurologique rapide - Score de 0-42 : permet de voir la sévérité de l'AVC et des déficits, la zone atteinte, pronostic, complications, si le patient peut recevoir une intervention X

Answer 84

- > 70% des AVC sont des premiers événements - Importance du contrôle des facteurs de risque (MNPs : alimentation, activité physique, cessation tabagique) et traitement pharmacologique de ceux-ci si nécessaire 1) Facteurs de risque non-modifiables : - Âge, génétique, histoire familiale 2) Facteurs de risque modifiables : - HTA : facteur de risque majeur (+ PA est haute, + le risque est important) * Si on diminue de façon significative la PA = diminue de 35-44% l'incidence d'AVC * Si risque CV élevé ou autres facteurs de risque : on vise + bas et on débute un traitement rapidement * Cible : < 130/80 ou < 140/90 * Plus tolérant chez les patients âgés (frêles, déments) * MNP : activité physique, diète faible en sel * La diminution de la PA est plus importante que la molécule en soi (selon les comorbidités : diabète, IR, MCAS) - Diabète : * Contrôle glycémique : diminue les complications microvasculaires (rétinopathie, néphropathie, neuropathie) * Cible en HTA : < 130/80, IECA/ARA * Contrôle du bilan lipidique (statines diminuent le risque d'AVC) - Dyslipidémie : * Cibles : LDL, non-HDL (ne dépend pas des Tg, à jeun ou non), Apo-B (à jeun ou non) * On traite selon les comorbidités, âge, niveau de risque * Statines : diminuent de 30-55% des LDL selon la molécule et la dose, réduisent les AVC de 21%, à chaque diminution de 1mmol de LDL = diminue de 20-25% la mortalité CV * IPCSK9 - Tabagisme : facteur de risque important * Après 1-2 ans, on diminue le risque de 50% * Retour au niveau de base après 5 ans de cessation - FA : * Augmente le risque d'AVC de 3-5x * Anticoagulation à long terme selon le risque d'AVC (CHADS-65) et le risque de saignement (HAS-BLED), favoriser les AOD vs. Coumadin * Cardioversion et le contrôle du rythme : ne diminuent pas l'incidence d'AVC - Sténose carotidienne asymptomatique - Obésité - Sédentarité - MCV 3) Facteurs de risque potentiellement modifiables : - Abus d'alcool et de drogues - Migraines avec aura - Coagulopathies (facteur V Leiden, syndrome antiphospholipides) - Foramen ovale perméable (trou entre les oreillettes = communication qui ne devrait pas se faire) - Apnée du sommeil - CO : on voit + souvent des thromboses veineuses (mais artérielles aussi possibles), synergie si tabagisme + migraines avec aura, éviter chez la femme à haut risque (> 35 ans, fumeuse, migraineuse)

Answer 85

- Lorsque le patient se présente à l'urgence avec ses sx - On va donner un traitement de soutien (suivi de l'état neurologique, PA et FC, oxygénation), thrombolyse et thrombectomie, gestion de la PA (car elle augmente en aigu), on veut prévenir les complications aiguës (convulsion, oedème cérébral) - On AVC, le temps est du cerveau : il faut agir rapidement (on perd 2 millions de neurones à chaque minute sans oxygène) 1) Thrombolyse IV : - Avec l'Alteplase (rtPA) : 0.9mg/kg, 10% en bolus IV puis perfusion d'une heure - Aucun anticoagulant ni antiplaquettaire pour 24h post-thrombolyse - On fait une imagerie de contrôle (TDM puis IRM) : pour s'assurer qu'il n'y a pas de saignement (suivi serré) - Consentement écrit ou oral du patient ou de la famille demandé - Chez qui : 18 ans et +, AVC avec déficit neurologique important, début des sx < 4.5h, absence d'hémorragie intracrânienne au TDM (car fait saigner) - À éviter si : sx mineurs, signes d'hémorragie cérébrale ou ailleurs, chirurgie ou trauma récent, sx qui progressent rapidement, ponction artérielle, PA > 185/110, glycémie < 2.8 ou > 22.2, plaquettes < 100 000/mL, péricardite post-IM, femmes enceintes ou qui allaitent, utilisation AOD - Pour améliorer les séquelles qu'aura le patient - Complications : saignements, hémorragie cérébrale, ré-occlusion artérielle, angioedème (1%), anaphylaxie (rare) 2) Thrombectomie : - À faire dans les 6h suivant l'apparition des sx - Si occlusion d'un vaisseau de gros calibre - On vient envelopper le caillot d'un tuteur et l'aspirer - En combinaison avec la thrombolyse : traitement le + efficace - Efficace sur la revascularisation et sur les sx 3) Antiplaquettaires : - Aspirin : dose de charge de 160-325mg à débuter rapidement post-événement (24h après la thrombolyse), seul antiplaquettaire étudié en AVC aigu, prévient les récurrences - Héparine IV ou HFPM : n'ont aucun de bénéfices en traitement aigu, augmentent le risque de saignement, seulement utilisés en prophylaxie thrombo-embolique en AVC 4) Pression artérielle : - Il y a augmentation de celle-ci dans la 1ère heure : en réponse à l'hypoxie entraînée par l'AVC = PA augmente = favorise la perfusion cérébrale (on augmente la PA pour augmenter la perfusion au cerveau), diminue ensuite spontanément - On veut la diminuer pour : prévenir oedème cérébral, prévenir les hémorragies et les autres dommages vasculaires (facteur de risque d'AVC hémorragique si HTA mal contrôlée) - Cible : < 185/110 si thrombolyse (cible + basse : car la procédure et l'HTA non-contrôlée augmentent le risque de saignement), < 220/120 si aucune thrombolyse - Labétalol (Trandate) : BB, 10mg IV q10-20min prn, début d'action rapide, titrable, ne provoque pas de chute de PA (en aigu, on veut contrôler la PA, mais pas la faire chuter) - Hydralazine : 10mg IV q20-30min prn si patient bradycarde - Éviter Clonidine : ne se titre pas bien, entraîne une chute de PA - Débuter un antihypertenseur à long terme 24h après l'événement serait sécuritaire, mais en pratique : 3-4 jours 5) Hyperglycémie : - Facteur de mauvais pronostic - C'est une réponse au stress chez les non-diabétiques - On monitore les glycémies - Protocole d'insuline rapide SC QID à réévaluer à chaque jour, arrêter si glycémies normales x 24-48h

Answer 86

- Risque d'AVC post-ICT à 90 jours est de 17% (grand risque dans la 1ère semaine) - Même conduite en prévention secondaire en AVC et ICT

Answer 87

-À débuter dès que possible (24h post-thrombolyse) : risque de TVP et ce sont des patients qui se mobilisent peu -HFPM : Enoxaparine 40mg SC DIE, Fragmin 5000U SC DIE (à ajuster selon le poids et la fonction rénale) OU -Héparine : 5000U SC BID OU -Jambières pneumatiques : si CI à l'héparine ou si risque de saignement, souvent utilisées post-thrombolyse (dans les premiers 24h où l'on ne peut pas utiliser un anti-thrombotique)

Answer 88

- Va varier selon la cause de l'AVC - Vont venir diminuer le risque de récidive d'AVC - Antiplaquettaire si : AVC non cardio-embolique (athérosclérose, lacunaire), à débuter rapidement post-AVC (dans les 24h, sauf si thrombolyse = on attend 24h) - Anticoagulants si : AVC cardio-embolique (FA, flutter, maladie valvulaire, thrombus ventriculaire) 1) Antiplaquettaires : - Aspirin 80mg DIE : 1er choix, bien toléré (dose + élevée efficace, mais E2), efficace si 1er AVC ou ICT - Clopidogrel 75mg DIE : aussi efficace que l'ASA, bien toléré, surtout utilisé si allergie à l'ASA ou AVC sous Aspirin (mais aucune étude n'indique que de changer réduit le risque de récurrence, mais souvent fait) - Dipyridamole 200mg + ASA 25mg (Aggrenox) : BID, dipyridamole = vasodilatateur et antiplaquettaire, réduit le risque d'AVC, mauvaise tolérance (céphalées par l'effet vasodilatateur), doses quotidiennes d'ASA < à ce qui est recommandé en protection CV, précautions si angine instable ou IM, peu utilisé - Combinaison ASA + Clopidogrel (DTAP) : n'est jamais donnée si le patient a été thrombolysé * Si AVC mineur ou ICT : DTAP x 3 semaines, puis monothérapie avec ASA ou Clopidogrel (dose de charge préalable d'ASA 160mg et Clopidogrel 300mg), à débuter dans les 12-24h post-sx * Si sténose intracrânienne : DTAP x 3 mois, puis monothérapie, traitement intensif des lipides (car obstruction d'une artère) * Long terme : augmente le risque de saignement, pas + efficace - Ticagrélor : non-indiqué en prévention de l'AVC (Prasugrel non plus : risque de saignement, si antécédent d'AVC = CI à utiliser le Prasugrel) - Combinaison ASA 80mg + Rivaroxaban 2.5mg BID : si le patient a un risque faible de saignement, aucun antécédent d'AVC hémorragique ou lacunaire, diminue le risque d'AVC, ne pas débuter avant 1 mois post-AVC - Prioriser antiplaquettaire si AVC embolique d'origine indéterminée (ESUS) : ne pas anticoaguler 2) Anticoagulants : - Utiliser le score CHADS-65 pour savoir si on anticoagule * Si 65 ans et + : oui, si antécédents d'AVC/ICT ou HTA ou diabète ou IC : oui, si MAP ou MCAS : non (antiplaquettaire) - Délai post-AVC avant de débuter l'anticoagulation : selon le risque hémorragique (ex : HTA importante, transformation en AVC hémorragique) et selon les résultats d'imagerie (si grand facteur de risque hémorragique = on va attendre + longtemps, car la molécule va faire saigner elle aussi) - Choix de l'anticoagulant : privilégier AOD, selon le risque de saignement, fonction rénale, interactions, préférences du patient et son adhésion - Cesser l'ASA et la thrombo-prophylaxie au début de l'AOD - AOD : code CV155 * Apixaban : 5mg BID, 2.5mg BID si 2 facteurs sur 3 (80 ans et +, 60kg et -, créat à 133umol/L et +), CI si CL < 25mL/min, substrat 3A4 et Pgp (attention si inhibiteurs et inducteurs), antidote à venir (Andexanet alpha) * Rivaroxaban : 20mg DIE, 15mg DIE si CL < 50mL/min, CI si CL < 15mL/min, substrat 3A4 et Pgp (attention si inhibiteurs et inducteurs) * Dabigatran : 150mg BID, 110mg BID (si 80 ans et + ou risque hémorragique élevé ou < 50kg), CI si CL < 30mL/min, substrat Pgp (attention si inhibiteurs et inducteurs), antidote * Edoxaban : 60mg DIE, 30mg DIE (si CL 15-50mL/min ou 60kg et - ou inhibiteur puissant de la Pgp sauf Verapamil et Amiodarone), CI si CL < 15mL/min, substrat Pgp (attention si inhibiteurs et inducteurs) - Coumadin : on vise un INR 2-3, antidote (vitamine K), substrat majeur du 2C9 et mineur 3A4, si INR < 2 = pas protégé (risque de caillot) - Coumadin en visant un INR 2-3 si : maladie valvulaire, remplacement de valve cardiaque (cible peut varier selon le type et la localisation de la valve), thrombus ventriculaire (x 3mois), thrombose veineuse cérébrale (x3-6mois), coagulopathie (durée variable) - Si anticoagulant inapproprié (gestion erratique, risque élevé de saignement) et FA : ASA, pas de DTAP (risque de saignement égal à un AOD)

Answer 89

- Évaluer l'observance : adhésion, arrêt pour une chirurgie? - Y a-t-il une résistance aux antiplaquettaires ou AOD? - Dose mal ajustée : amélioration de la fonction rénale - Monitorer le rythme cardiaque si on soupçonne que la FA serait en cause - On peut garder ou changer d'anticoagulant

Answer 90

- 1er AVC : * Non cardio-embolique : ASA 80mg ou Clopidogrel 75mg DIE * FA : anticoagulant - 2e AVC (ou 1er AVC sous ASA) : * Non cardio-embolique : garder ASA ou changer pour Clopidogrel (si on change : dose de charge de 300mg) * Découverte de FA ou d'une cause cardio-embolique : arrêt ASA et débuter anticoagulant - AVC mineur ou ICT : DTAP x 3sem puis monothérapie - AVC avec sténose intracrânienne : DTAP x3mois puis monothérapie

Answer 91

1) Hypertension artérielle : - Plus on diminue la PA, plus on diminue le risque de récurrence - Cibles : < 140/90, < 130/80 si diabète ou AVC lacunaire - On cherche davantage à diminuer la pression (peu importe la classe utilisée) - Si sténose intracrânienne ou extracrânienne (sténose carotidienne) non-revascularisée : cible + haute, on veut éviter l'hypoperfusion (encore + si sx neurologiques) - Étude PROGRESS : Périndopril vs. Périndopril + Indapamide, meilleure diminution des récurrences d'AVC avec la combinaison (mais biais dans le groupe combinaison) - Recommandations : IECA (effets protecteurs, prévention MCV, effet de classe) ou ARA, avec ou sans diurétiques thiazidiques (surtout les longues action, favoriser les monocomprimés avec IECA ou ARA si possible), autres antihypertenseurs selon les comorbidités du patient - Essayer de favoriser les IECA par rapport aux ARA (les utiliser seulement si intolérance aux IECA) - MNP - Si patient normotendu : il a aussi des bénéfices à diminuer sa PA * Si PA 130/80 : débuter un IECA à faible dose (ex : Ramipril 2.5mg DIE) * Si PA 115/75 avec étourdissements : ne rien débuter 2) Dyslipidémie : - Si AVC ischémique non cardio-embolique : risque élevé - Si AVC causé par de la FA : traiter selon le risque CV, traiter si LDL élevés - Suite à un AVC, expliquer au patient que son état a changé - La diminution des LDL permet : diminution mortalité/ événements coronariens et des AVC (patients qui font un AVC pourraient avoir une MCAS asymptomatique) - Cibles : LDL < 1.8mmol/L et Apo-B < 0.8g/L - MNP : alimentation, exercice - Statines : 1er choix de traitement, utiliser les puissants (Atorvastatin et Rosuvastatin), bilan lipidique après 2-3 mois) * Si patient déjà sous statine et LDL > 2 : valider l'adhésion avant d'augmenter la dose - Ézétimibe 10mg DIE : ajout à la statine si cibles non-atteintes (mais aucune protection CV) - IPCSK9 : envisager si cibles non-atteintes, chez patient MCAS - Icosapent éthyl 2g BID : si Tg 1.5mmol/L et +, chez les patients MCAS ou diabétiques - Peu de données avec fibrates, niacine, résines - Chez un patient non-traité qui a des LDL < 1.8mmol/L ou à la limite : doser Apo-B (taille des particules), si > 0.8 = pourrait être une indication de traiter * Si LDL limites : statine à faible dose (Lipitor 10mg DIE) * Si LDL légèrement < 1.8 : débuter une statine si haut risque d'athérosclérose, si sténose ou occlusion intra/ extracrânienne 3) Diabète : - Dépistage chez tous les patients avec AVC ischémique (glycémie à jeun, HbA1c, hyperglycémie provoquée : rare) - Contrôle glycémique : hypoglycémiants ou insuline - Contrôle PA : IECA ou ARA - Contrôle lipidique : statine 4) Sténose carotidienne : - Hommes : pas de chirurgie si sténose < 50%, cas par cas si 50-69%, chirurgie pour déboucher l'artère si 70-99% - Femmes : chirurgie si sténose > 70-99% - Chirurgie dans les 14 jours post-AVC (revascularisation des carotides) * Endartériectomie : gold standard, chirurgie, ASA post-chirurgie * Tuteur carotidien (non-pharmaco actif) : procédure endovasculaire, si CI à l'endartériectomie (car radiothérapie ou chirurgie cervicale, re-sténose tardive post-opératoire), ASA + Clopidogrel x 1mois (puis cesser Clopidogrel et garder ASA, pour éviter la sténose du tuteur) - AVC et traitement hormonaux (CO ou HTR) : les cesser - Contrôle des autres facteurs de risque : comme en prévention primaire

Answer 92

1) Complications : - Oedème cérébral - Convulsions - Arythmies - TVP, EP - IM - Pneumonie d'aspiration - Dysphagie (nécessite d'écraser les comprimés, ouvrir des capsules, faire des suspensions, dans les cas + graves = tube naso-gastrique) - Plaies de pression, infections urinaires - Dépression - Confusion, chutes - Malnutrition 2) Rôle du pharmacien : - Enseignement : contrôle des facteurs de risque - Reconnaître les signes et sx d'AVC : VITE * V : visage affaissé * I : incapacité de lever le/les bras * T : trouble de la parole * E : extrême urgence (911) - Consulter rapidement : le temps est important pour réduire le + possible les séquelles - Importance de l'adhésion aux traitements (en prévention primaire et secondaire)

Answer 93

Lorsque la moelle osseuse ne produit plus suffisamment de cellules sanguines (myélosuppression) *C'est une complication que l'on peut voir si on ajuste mal la médication en IRC

Answer 94

1) Fonctions excrétrices : - Filtration glomérulaire et sécrétion tubulaire 2) Fonctions métaboliques : - Régulation du volume et de la composition du milieu intérieur - CYP450 3) Fonctions endocriniennes : - Synthèse vitamine D, érythropoïétine (EPO), rénine, prostaglandines - Quand les reins fonctionnent moins bien : joue sur l'absorption, la distribution, le métabolisme et l'élimination des médicaments - On va devoir traiter les complications associées (surtout au niveau d'une dysfonction des fonctions endocriniennes)

Answer 95

1) Maladie rénale : - Ne signifie pas qu'il y a nécessairement de l'insuffisance rénale associée - On parle de CKD (chronic kidney disease) - Marqueurs de la maladie rénale : * Biologiques : créatinine, protéinurie, analyse d'urine * Morphologiques * Histologiques 2) On se soucie de l'IR : - Car cela entraîne des coûts de santé importants - Les patients ont souvent plusieurs comorbidités ou sont polymédicamentés - Les complications reliées à la médication sont fréquentes (selon indication, dose, durée) - La réponse d'un médicament peut être moins prévisible si IR - Peut expliquer les symptômes d'un patient ou certaines anomalies métaboliques - Pour ajuster les doses de médicaments * Au final, l'IR : maladie chronique, avec des marqueurs anormaux pour > 3 mois

Answer 96

- On retrouve 1 million de néphrons par rein * Néphron : toute la structure (incluant le glomérule et les tubules) - Il y + de filtration glomérulaire que de sécrétion tubulaire dans le rein 1) Filtration glomérulaire : - Glomérulaire agit comme une passoire - Selon la perméabilité, il filtre certaines particules ou non 2) Transport tubulaire : - Sécrétion et réabsorption tubulaire - Permet d'éliminer les déchets et certains médicaments - Les échangeurs ioniques à ce niveau sont désormais souvent des cibles pharmacologiques (ex : ISGLT2 qui nous font uriner du glucose au lieu de le réabsorber) 3) Voies de transformation au niveau rénal : - 2B6 et 3A5 au niveau du rein humain - 1A1, 1A2, 1B1, 2A6, 2C19, 2D6 et 2E1 sont absents - 2C8, 2C9, 3A4 : pas clair

Answer 97

- Perte de fonction rénale : à partir de 35-40 ans, on accepte une perte de 1mL/min/année (par le vieillissement normale, aucune pathologie sous-jacente) * Existe des différences de fonction rénale entre l'homme et la femme pour une même valeur de créat (+ bas chez la femme) - IR : fréquent au Canada (surtout si statut socioéconomique bas et région rurale) - En IR : on veut estimer le débit de filtration glomérulaire (DFG ou TFG) * Avec créatinine sérique, les clairances (inuline (étalon), créatinine, urée), avec des équations, une imagerie nucléaire, autres marqueurs (comme la Cystatine C) 1) Stades de l'IR : 1 = DFGe 90 et + (normal) 2 = DFGe 60 et 89 (légèrement diminué) 3 = DFGe 30-59 (IRC modérée), 3a : 45-59, 3b : 30-44 4 = DFGe 15-29 (IRC sévère) 5 = DFGe < 15 (IRC terminale), si 5d = dialyse *On commence à être en IR du stade 2 à 5 2) IRC : - Dysfonction présente depuis > 3 mois - Créat anormale dans le passé, examen d'urine anormal dans le passé - Présence d'une maladie donnant des atteintes rénales (HTA, diabète) - Reins petits hyperéchogènes à l'échographie 3) IRA : - Dysfonction d'un rein qui était normal antérieurement - Potentiellement réversible - Investigation nécessaire (parfois ad. biopsie) 4) Causes d'IR terminale (stade 5) : - Glomérulonéphrite - Diabète - Maladie vasculaire rénale - Reins polykystiques - Pyélonéphrite

Answer 98

- Avec les marqueurs : - Créatinine sérique : déchet des muscles, varie selon l'âge et le sexe, peut sembler faussement normale si faible masse musculaire (amputation, dystrophique, cirrhotique, frêle), filtrée et sécrétée (faussement élevée si médicament qui inhibe la sécrétion tubulaire, comme la Cimétidine) - Urée : moins fiable, filtrée et réabsorbée (+ souvent élevée que la créatinine sérique en raison de la réabsorption), faussement élevée si catabolisme augmenté/hémorragie digestive ou déshydratation - Protéinurie : peut survenir avant la perte de fonction rénale, détection par bâtonnets (sont spécifiques à l'albumine) ou par précipitation (pour toutes les protéines : sur une collecte de 24h ou sur une miction (protéines/créat)), si elle est très sévère = on pourrait perdre des médicaments liés à l'albumine ou des anticorps monoclonaux - Micro-albuminurie : sensible, précoce, spécifique pour l'albuminurie, détection par collecte ou miction - Hématurie

Answer 99

- On recherche toujours un équilibre - Avant d'utiliser une équation, on peut mesurer la clairance - Clairance mesurée : nécessite une collecte urinaire * CL créatinine : surestime (car elle est filtrée et sécrétée) * CL urée : sous-estime (car elle est filtrée et réabsorbée) * CL moyenne * CL = (concentration urinaire x concentration plasmatique)/débit - On utilise des équations pour estimer la fonction rénale (pour éviter de faire des collectes urinaires) - Les équations sont moins bonnes pour les gens dans les extrêmes - La concordance dans le résultat des équations est faible * Cockroft-Gault (vieille formule) : estime la CL à la créatinine, + élevée que le DFG, non-indexée, tient compte du poids * MDRD (dérivée d'une cohorte d'insuffisants rénaux) : estime le DFG chez les anormaux, moins bonne si personnes âgées ou IRC légère * CKD-EPI : la meilleure estimation du DFG, on doit adapter le résultat aux gens de race noire, mL/min/1.73m2 (indexée par 1.73m2)

Answer 100

- Un médicament peut être métabolisé et transformé à différents niveaux - Efficacité d'un médicament peut provenir de la molécule mère, des métabolites actifs ou des deux (le potentiel d'accumulation en IR peut provenir de la molécule mère, des métabolites actifs ou des deux) - Si médicament à index thérapeutique étroit : consulter + d'une référence (il faut ajuster la dose en tenant compte de la molécule mère, mais aussi des métabolites)

Answer 101

- Lorsqu'on prescrit un médicament : tenir compte de ses voies métaboliques et d'excrétion et de la fonction rénale - Un médicament est à risque d'accumulation en IR si la molécule mère ou les métabolites actifs sont excrétés à 30% et + dans l'urine 1) ADME : - PO : absorption (transport et métabolisme entérique) - IV : pas d'absorption - Distribution : intra et extravasculaire, liaison aux protéines - Métabolisme : transport hépatique et métabolisme de Phase I et II - Élimination biliaire et hépatique (non-rénales) et rénale 2) Absorption : - Il y a un mouvement de la molécule de la lumière digestive vers la circulation systémique, détermine la biodisponibilité (F : fraction de la dose administrée qui se rend dans la circulation) - Dépend de plusieurs facteurs : formulation (dose, enrobage, stabilité), biologique (pH gastrique, transit intestinal, vidange gastrique), taille, pKa, solubilité * IRC : - Si anasarque (hypervolémie sévère) = oedème au niveau de la paroi intestinale = limite l'absorption (peut aussi modifier le microbiote et augmenter la perméabilité passive) - Augmentation du pH gastrique (par l'urée ou des médicaments) : augmentation de l'urée à l'estomac = augmentation de la synthèse de NH4+ (on peut donner un IPP, anti-H2, antiacide), aussi modification de la dissolution/ionisation et de la F (ex : diminution de la F du Furosémide de 37% en IRC) - Diminution de la vidange gastrique : Cmax moindre (mais AUC et F peu changées) - Interactions locales (chélation) : vont diminuer la F - Fraction absorbée de plusieurs médicaments va augmenter (dextropropoxyphène, dihydrocodéine, érythromycine, oxprénolol, propranolol, bufuralol, immunosuppresseurs, inhibiteurs des protéases) - Toxines urémiques dépendent du degré d'IRC : peuvent diminuer ou augmenter l'activité de transporteurs et de CYPs, n'ont pas les mêmes effets selon le type de cellule (ex : Pgp réduite aux entérocytes et augmentée aux hépatocytes) - On voit souvent une augmentation de la F de plusieurs médicaments, mais dépend des ratios Pgp/OATP/CYPs (parfois aussi des voies spécifiques) - IRC = molécules endogènes qui s'accumulent, comme l'hepcidine (chef d'orchestre du métabolisme du fer) = diminution des transporteurs intestinaux = diminution de l'absorption du fer = baisse du fer disponible (transferrine diminuée) 3) Distribution : - Hypoalbuminémie peut être rencontrée si fuite rénale, inflammation importante ou dénutrition urémique - Si accumulation d'acides organiques = ils entrent en compétition avec les médicaments pour la liaison aux protéines - Réduction de l'affinité de l'albumine pour les médicaments acides si présence de toxines urémiques - Compétition pour les sites de liaison avec les toxines urémiques - Acidose (en IRC) et hypoalbuminémie : baisse de liaison aux protéines pour certains médicaments (surtout ceux acides) - Liaison aux protéines de médicaments basiques (Propranolol, Cimétidine, Clonidine, Imipramine) ne semble pas être modifiée en IRC - Baisse de liaison aux protéines = augmente la fraction libre (active) = compétition avec les toxines urémiques pour les sites de laision * On peut avoir une concentration thérapeutique lors d'une hypoalbuminémie, mais un surdosage est tout de même possible - Phénytoïne : index thérapeutique étroit, fortement liée aux protéines, mais si IRC et hypoalbuminémie = on peut utiliser une formule pour corriger le tout - Digoxine : le Vd diminue de 30-50% en IRC - Si augmentation de l'eau corporelle = augmentation Vd = pratique pour les médicaments hydrosolubles (ex : aminoglycosides) 4) Métabolisme : - L'activité des OATP, Pgp et 3A4 peut varier en IRC 5) Élimination : - Baisse de fonction rénale = baisse de filtration, sécrétion tubulaire et CL rénale - Peut entraîner une accumulation de la molécule mère et des métabolites (ex : Mépéridine et normépéridine) - Pour corriger cela : on peut diminuer la dose du médicament ou augmenter l'intervalle d'administration - On présume que toutes les voies d'élimination diminuent proportionnellement à la baisse du DFG - Mais une maladie glomérulaire est différente d'une maladie tubulaire - Transporteurs et CYPs rénaux peuvent être influencés par acidose, compétition, sites de la lésion - Au niveau de la sécrétion : on voit une préservation de celle-ci, une baisse + rapide et une diminution proportionnelle (en se basant seulement sur le DFG, il y a 50% de chance de faire erreur sur la sécrétion) - La fonction de sécrétion ne se limite pas aux reins : épithélium intestinal, hépatocytes, tubule proximal, BHE - Les modifications de CL non-rénale peuvent être prédites, mais peuvent varier dans une même classe de médicament (ex : Propranolol subit une modification, mais pas Métoprolol) - CL non-rénale également altérée en IRC : diminution de la liason protéique/expression CYPs, inhibition par les toxines urémiques, agoniste ou antagoniste allostérique, surexpression de transporteurs (peut varier selon dialyse)

Answer 102

- Vérifier si ajustement posologique du médicament nécessaire (l'estimation de la fonction rénale peut varier selon l'équation et les recommandations d'ajustement peuvent être différentes d'une source à l'autre) * Si recommandations avec CL à la créatinine : Cockcroft-Gault * Si recommandations avec DFG : CKD-EPI * Si aucune précision : CKD-EPI - On ne veut pas définir parfaitement la fonction rénale, mais on veut une estimation qui va permettre une utilisation sécuritaire du médicament - Avoir la fonction rénale du patient est important, surtout si facteurs de risque (greffe d'organes, HTA, diabète) - Ajustement : on peut venir diminuer la dose du médicament et/ou modifier l'intervalle d'administration * Tenir compte du fait que le médicament est temps-dépendant (B-lactamines, glycopeptides) ou concentration-dépendant (aminosides, fluoroquinolones) * On tient compte du Cmax avec les aminosides (administration double dans la dernière heure de dialyse) et les quinolones, de l'AUC avec la Vancomycine et l'Azithromycine - La dose de charge va demeurer inchangée en IRC

Answer 103

- Les équations pourraient ne pas être fiables si : extrêmes d'IMC, amputés (si amputé des 2 jambes : on a enlevé des gros groupes musculaires, donc créat sera + faible), cirrhose, personnes très âgées - La moyenne de Cockcroft-Gault et CKD-EPI pourrait être acceptable dans les cas discordants - Favoriser une molécule qui ne s'ajuste pas si possible 1) Personnes âgées : - À partir de 60 ans, CG donne des valeurs + faibles que CKD-EPI (à 95 ans, on a des valeurs 40% + faibles) - MDRD et CKD-EPI surestiment la fonction rénale (donc aussi la dose) - La meilleure performance serait avec des équations basées sur la cystatine (mais n'est pas mesurée de routine : refus de l'INESSS) - On utilise donc la valeur corrigée de CKD-EPI 2) Patients obèses : - On a le poids réel du patient, le poids idéal et sa surface corporelle - Bonne option chez les obèses avec IRC : MDRD (car n'est pas indexée par 1.73m2) - Mais parfois mauvaise classification de l'IR chez l'obèse, comme avec la Metformine 3) IRA : - Les équations ne sont pas fiables, car nous ne sommes pas à l'équilibre - Si patient anurique (n'urine pas) : DFG < 10mL/min - Si diurèse et créat qui augmente de > 100/jour : DFG < 10mL/min 4) Dialyse : - Dialyse péritonéale (à la maison), hémodialyse (sortir le sang du patient, faire des échanges et lui redonner du sang propre), hémodiafiltration, remplacement rénal continu - Les échanges en dialyse se font par diffusion - Si haut poids moléculaire, forte liaison aux protéines, grand Vd, haute liposolubilité (ex : BCC) : dialysance faible - Si bas poids molécules, faible liaison aux protéines, petit Vd, faible liposolubilité (ex : Lithium) : haute dialysance (pratique si intoxication au Lithium)

Answer 104

- On veut prévenir et traiter agressivement les facteurs de risque vasculaires en IRC pour diminuer la mortalité CV et prévenir la progression de l'IR : HTA, diabète, dyslipidémie - On traite également les complications de l'IR qui surviennent généralement au stade 4 de l'IRC 1) HTA : - En IR : on tient compte de la filtration de tous les glomérules, mais il y en a certains qui présentent une hyperfiltration (mais on ne le remarque pas vraiment, car on tient compte de l'ensemble) - Mais l'hyperfiltration de ces glomérules permet l'utilisation des IECA/ARA (ils diminuent le DFG de ces glomérules, augmentent la vasodilatation et diminuent l'angiotensine II = diminuent PA) - En néphrologie : il y aura quand même une diminution de la fonction rénale sous IECA, mais diminution moins drastique - IECA : anti-hypertenseurs de choix en néphrologie (on les poursuit malgré la progression de l'IRC, mais les cesser si IRA), surveiller hyperkaliémie (surtout en stade 5), ne pas combiner avec les AINS 2) Diabète : - Metformin : 1ère intention, pas de gain de poids, mortalité moindre, CI CL < 30mL/min (risque d'acidose lactique) - Bénéfices CV et rénaux avec de nouvelles molécules : ISGLT et aGLP1 3) Dyslipidémie : - Prévention secondaire en IRC non-dialysé : statine - Si dialyse, même si on traite avec une statine, il n'y aura pas de diminution des événements CV 4) Désordres métaboliques : - Hyperkaliémie - Désordres phosphocalciques - Acidose 5) Anémie : - Survient si CL < 30-35mL/min - Il faut rechercher et traiter les causes d'anémie - Optimiser le bilan en fer : fer PO ou IV (on veut une ferritine > 300mg/L et une saturation > 30%) - On peut utiliser une supplémentation en EPO ou Darbepoïétine : acceptés à la RAMQ si CL < 35mL/min, cibles d'Hb 95-110g/L * Avec Darbepoïétine : étude qui n'a pas démontré de bénéfices au niveau CV/IC/ischémie coronarienne et décès vs. placébo - Dustat : stabilisent le HIF (hypoxia inducible factor), nouvelle cible en IRC, permettent un meilleur taux d'EPO endogène, utile pour les anémies inflammatoires, attention si néoplasies (car la voie HIF est aussi influencée par des facteurs comme le VEGF)

Answer 105

-Environ 400-450 cas/million (donc environ 1 patient sur 2000)

Answer 106

-Aucune suppléance rénale ou 1) Suppléance rénale : - Souvent en stade 5 ou 5d - Dialyse : dialyse péritonéale (à domicile), hémodialyse (à domicile, à l'hôpital, nocturne) - Greffe rénale - Avantages de la greffe rénale : bénéfice de survie vs. la dialyse, améliore la qualité de vie (moins de visites à l'urgence, retour au travail, maintien des rôles sociaux), diminue les coûts pour la société - Le temps avant une transplantation d'organe : long (surtout pour un rein > poumon > foie > coeur) - En attendant la greffe, le patient peut être dialysé

Answer 107

-Pour greffer = Il faut un donneur humain (pas de rein synthétique, pas de rein d'animaux, pas de rein mécanique interne) 1) Sources d'organes : * Donneurs vivants : - Lien génétique avec le receveur, lien émotionnel avec le recevoir, donneur altruiste * Donneurs cadavériques : - Mort neurologique ou mort cardio-circulatoire 2) Attribution des organes : - Vérifier la compatibilité ABO - Vérifier le cross-match (pour détecter les anticorps anti-HLA) - Respecter les critères pré-définis par l'établissement - Selon la condition clinique du receveur ET du donneur

Answer 108

1) Rejet post-greffe rénale : - Ennemi majeur en transplantation - Peut être aigu ou chronique - Selon le mécanisme sous-jacent, il est : cellulaire (lymphocytes T impliqués), humoral (anticorps impliqués) 2) Immunosuppresseurs : - Vont diminuer nos défenses immunitaires pour prévenir le rejet (implication du système HLA et du complexe majeur d'histocompatabilité) - Immunosuppression chronique : difficile à obtenir sans conséquences 3) Régime immunosuppresseur : - Phase d'induction : immédiatement post-greffe, on veut prévenir le rejet d'un rein peu fonctionnel (car il est nouveau dans le corps) - Phase d'entretien : dans les semaines et années suivantes, on utilise des doses moindres qu'en induction, on doit avoir une balance entre la prévention du rejet et les complications infections et néoplasiques possibles - Pour prévenir le rejet cellulaire (implication des lymphocytes T) = régime de 3 immunosuppresseurs (corticostéroïde IV puis PO, antimétabolite, anticalcineurine) - Pour prévenir le rejet humoral (implication des anticorps, problème principal : surtout si patient a fait un rejet cellulaire) : avec le temps et les complications, on va réduire la dose/le nombre d'agents/faire des modifications

Answer 109

1) 50% des patients vont décéder avec un greffon fonctionnel : - 40% : cause CV - 25 : infection - 10% : cancer - 25% : autre 2) 50% des patients vont perdre leur greffon : - 60 à 80% : dysfonction chronique - 20 à 40% : toxicité d'un médicament, maladie récidivante, polyiomavirus (BKV), rejet aigu - Si sous-immunosuppression (le système immunitaire peut fonctionner) : dysfonction chronique, maladie récidivante, rejet aigu - Si sur-immunosuppression (les défenses immunitaires sont à plat) : infection, cancer, dysfonction chronique, toxicité d'un médicament, BKV

Answer 110

-Corticostéroïdes à haute dose, anti-métabolite, anticalcineurine à doses croissantes, anticorps (anti-IL2 : Basiliximab, anti-thymocyte (ATG)) 1) Basiliximab : - Anticorps chimérique (humain et murin) - Dirigé vers le récepteur CD25 (IL-2) = vient inhiber la prolifération des lymphocytes T cytotoxiques anti-greffon - 20mg IV au jour 0 et au jour 4 post-greffe : sature les récepteurs pour 4-6 semaines - Moins puissant (mais efficace contre le rejet), peu d'E2, pas d'interaction 2) Anti-thymocyte (ATG) : - Anticorps polyclonal animal - Entraîne la déplétion des lymphocytes T, l'apoptose des lymphocytes B, module la surface des cellules, interférence avec les cellules dendritiques, induction des lymphocytes T régulier et NK - E2 : syndrome cytokinique (fièvre, peut aller jusqu'à l'anaphylaxie), maladie sérique, infections virales (ex : CMV), néoplasies à long terme

Answer 111

- Débuter IV, puis PO - Sevrage + ou - rapide (parfois : régime sans stéroïde) - Mécanisme d'action : via les GRE, touche toutes les lignées immunes - Interactions : avec les inducteurs du 3A4 - E2 : cosmétique, cataracte, glaucome, diabète, MCAS précoce, osseux et musculaire, digestif, psychologique * Souvent traités avec d'autres médicaments : IPP, statine, calcium et vitamine D

Answer 112

- Mécanisme d'action : bloquent la calcineurine = diminue la transcription de NF-AT (facteur nucléaire des lymphocytes T activés) = diminue la production d'IL et de TNF-a * Liaison à la cyclophiline pour la Cyclosporine, au FK-BP pour le Tacrolimus - Non myélosuppresseur - Active la production de TGF-bêta : fibrose - Index thérapeutique étroit : surveillance requise (T0 pour Tacrolimus, T2 pour Cyclosporine) - Cibles thérapeutiques vont varier selon : période post-greffe, autres médicaments, caractéristiques du donneur et du receveur, conditions cliniques associées - Toujours vérifier les interactions si on ajoute un médicament * Augmentent les taux d'anticalcineurines : inhibiteurs du 3A4 (BCC, antifongiques, macrolides, Ciprofloxacin, inhibiteurs des protéases, Amiodarone, Métoclopramide, jus de pamplemousse) * Diminuent les taux : inducteurs du 3A4 (Phénytoïne, Phénorbarbital, Rifampicine, Octrotide, Millepertuis) * Augmentent la néphrotoxicité : Amphotéricine B, Aminoglycosides, AINS * Les anticalcineurines vont augmenter les taux de : Lovastatin, Simvastatin, Atorvastatin, Ézétimibe, Colchicine 1) Cyclosporine (Néoral) : - E2 : HTA, néphrotoxicité, augmentation des lipides, atteinte des gencives, hypertrichose, hypoMg, hyperK - Interactions au niveau du 3A4 2) Tacrolimus (Advagraf : libération retardée ou Prograf) : - E2 : HTA, néphrotoxicité (moindre), diabète de novo, alopécie, hypoMg, hyperK, neurotoxicité, toxicité digestive - Interactions au niveau du 3A4

Answer 113

-Sont métaboliquement neutres, aucune toxicité rénale 1) Azathioprine (Imuran) : -Mécanisme d'action : forme du 6-thioguanine = bloque la réplication en s'incorporant dans l'ADN (métabolisée en forme inactive par la xanthine oxydase et la thiopurine méthyltransférase) -E2 : toxicité hématologique, pancréatite, hépatite -Interactions : avec l'Allopurinol et Febuxostat 2) Acide mycophénolique (MMF = Cellcept, MPA-NA = Myfortic) : -Mécanisme d'action : inhibiteur réversible de IMPDH = bloque la production de guanosine (prolifération des lymphocytes B et T dépend de cette voie) (métabolisée au foie en MPAG, subit un cycle entérohépatique) -Suivi : creux, AUC -E2 : toxicité hématologique, diarrhées, E2 GI, infections virales -Interactions : Cyclosporine va diminuer ses concentrations

Answer 114

- Dans 60-80% des cas où les patients vont perdre leur greffon - On passe d'un rejet médié par les lymphocytes T (cellulaire) vers un rejet médié par les lymphocytes B (humoral : qui implique des anticorps) - Nos interventions sont souvent peu efficaces en rejet humoral : plasmaphérèse, Rituximab - Important que le patient adhère à TOUS ses traitements immunosuppresseurs post-greffe

Answer 115

-50% des patients qui vont décéder avec leur greffon 1) Infections : - Importance de la prophylaxie * Plaie post-opération = antibiotique, virus de l'herpès = Valacyclovir, zona = vaccin préventif, CMV = Valganciclovir, Pneumocystis Jirovicii = Bactrim - Monitoring viral : CMV = Ganciclovir, Virus BK = Leflunomide, EBV si mismatch - On soupçonne souvent les infections après une greffe d'organe solide, on mise donc sur la prévention - Il faut moduler l'immunosuppression (sans que le système immunitaire soit complètement à plat) - Évaluer si l'infection ne serait pas en lien avec des E2 ou des interactions avec les immunosuppresseurs - CMV : mismatch dans 20% des greffes (donneur + et receveur -), + de 50% vont le développer dans les 3 mois post-greffe, un faible % va réactiver la maladie, on va traiter en prévention ou activement de façon optimale pour éviter la résistance (Ganciclovir ou Valganciclovir) -L'immunosuppression, le CMV, le Ganciclovir, les IECA et le Bactrim peuvent entraîner une lymphopénie (neutropénie) : ce qu'on peut faire = administrer du GCSF (Filgrastim) = augmente le taux de globules blancs 2) Néoplasies : - Post-transplantation, le risque de néoplasie est de 3-25x + élevé (selon la durée et le degré d'immunosuppression et d'induction) - Parfois en lien avec des virus (lymphome post-transplantation, EBV, néoplasie du col par le VPH) - Néoplasies cutanées non-mélanomes peuvent être très agressives - Stratégies : prévention (ex : crème solaire), réduction des immunosuppresseurs ou les cesser (pour ensuite perdre le greffon), modification ou arrêt post-chimio, changer pour un immunosuppresseur antiprolifératif (Sirolimus) 3) CV : - Traiter agressivement les facteurs de risque (HTA, diabète, dyslipidémie)

Answer 116

- MCAS et MVAS - Diabète - Infections - Néoplasies - Rejet - Interactions (qui peuvent entraîner une sous ou une sur-immunosuppression)

Answer 117

1) Causes : - Vasculite - Maladie anévrismale - Maladie vasculaire athérosclérotique (MVAS) : obstruction partielle ou complète d'une ou plusieurs artères périphériques par l'athérosclérose = apport sanguin est inférieur à la demande en raison de l'obstruction - Progression lente de la maladie, favorise l'activation de mécanismes compensatoires : vasodilatation, vaisseaux collatéraux (nouveaux vaisseaux qui se forment pour compenser la mauvaise irrigation) - Prévalence de 11.8%, touche + la population noire que caucasienne, > 202 millions d'individus atteints (sous-diagnostiqué et sous-traité, plusieurs patients sont asymptomatiques) - Prévalence en augmentation, car on voit + de diabétiques, fumeurs, patients sont + âgés - Lorsqu'il y a de l'athérosclérose (peu importe à quel endroit dans l'organisme) = augmente le risque global d'événements CV fatals et non-fatals - Indice tibio-brachial < 0.9 = double le taux d'événements coronariens sur 10 ans, de mortalité CV et mortalité toute cause - 20% des patients avec claudication intermittente après 5 ans auront un IM ou AVC et une mortalité de 10-15% - Plusieurs patients sont sans sx ou ne vont pas consulter - Ceux qui ont de la claudication : * Accidents locaux : claudication qui s'aggrave, intervention de revascularisation, amputation * Accidents généralisés : IM ou AVC non-mortels, décès (d'origine vasculaire ou non) - Atteints souvent les MI, mais aussi membres supérieurs et parfois cerveau 2) Facteurs de risque : - Tabagisme : gravité augmente avec le nombre de cigarettes fumées (avec le nombre de paquets-année, 1 paquet-année = 1 paquet DIE x 1 an, donc 365 paquets) - Diabète : 3-4x + de MAP dans cette population - Obésité, sédentarité - HTA - Dyslipidémies - MCAS, AVC - > 65 ans ou > 50 ans si autres facteurs de risque athérosclérotique - Sexe (+ fréquent chez l'homme à partir de > 60 ans) - Hérédité

Answer 118

1) Symptômes : - Possible d'avoir peu ou pas de sx - Claudication (10-35%) : douleurs musculaires, crampes, à l'effort et disparaissent au repos (localisation de la douleur selon l'artère atteinte) - Selon les stades : faiblesse, engourdissements, froideur aux extrémités (sang ne se rend pas), plaies qui ne guérissent pas, changement de couleur de la peau (blanchit lorsque surélevé, reprend de la couleur au sol = car vasodilatation), perte de poils, pousse lente des ongles d'orteils, dysfonction érectile - Stades avancés : douleur au repos ou en position couchée 2) Complications : - Diminution de la mobilité, limitations physiques, diminue la qualité de vie - Ischémie critique des membres inférieurs (vaisseaux vont s'adapter) : condition chronique (+ les stades avancent), douleurs au repos, plaies/infections qui ne guérissent pas (cellulite, ostéomyélite), mort tissulaire pouvant entraîner une amputation - Ischémie aigue des membres inférieurs : nécessite une intervention rapide, pas le temps d'avoir des mécanismes de compensation

Answer 119

- Vérifier l'histoire avec le patient * Questionnaire : douleur à la marche, ne se manifeste pas lorsque immobile ou assis, douleur à la montée d'une côte ou lorsqu'on marche vite, douleur lors de la marche sur un terrain plat, douleur qui disparaît au repos, dans les mollets/cuisses/fesses (pas dans les articulations) - Claudication intermittente : par l'athérosclérose, à la marche, crampes/serrements/douleur/fatigue, unilatéral et asymétrique, soulagée à l'arrêt - Pseudo-claudication : par une sténose spinale, en position debout (et un peu à la marche), paresthésies/faiblesse/ maladresse, bilatéral et symétrique, soulagée en position assise ou penché vers l'avant 1) Diagnostics différentiels : - Maladie artérielle sans lien avec l'athérosclérose (vasculite, endofibrose, artère poplitée piégée, athéroembolie) - Claudication veineuse - Syndrome du compartiment - Sténose spinale, radiculopathie lombaire - Arthrose, myosite, tendinite 2) Examen physique : - Palpation du pouls (fémoral, poplité, tibial, pédieux, radiaux, cubitaux) : absent, diminué, normal, bondissant - Auscultation des pouls (aine, périombilical, carotides, clavicules, artères rénales) - Examen visuel des jambes 3) Classification : *Selon Leriche et Fontaine I : asymptomatique II A : claudication intermittente > 200m II B : claudication intermittente < 200m III : douleur au décubitus (couché) IV : troubles trophiques

Answer 120

1) Indice tibio-huméral : - Simple, peu coûteux, non-invasif - Variable prédictive indépendante de morbidité et de mortalité CV (on augmente le risque CV si indice < 0.9) - S'il est normal et qu'on soupçonne une MAP = faire un test de marche sur tapis roulant - Pression la + élevée des 2 mesures prise à la cheville droite/pression systolique la + élevée des 2 bras (idem du côté gauche) * > 1.4 = artère non-compressible, 1.0-1.4 = valeur normale, 0.91-0.99 = valeur limite, 0.41-0.90 = MAP légère à modérée, < 0.41 = MAP grave 2) Écho doppler : - Non-invasif, peu coûteux - Permet de trouver l'emplacement précis de la lésion, décrire le type de lésion, l'étendue de la lésion, la gravité, si présence de vaisseaux collatéraux, si nature athéromateuse de la lésion, origine de la lésion - Permet une surveillance post-revascularisation - Moins précis si patients obèses, si calcifications artérielles, si lésions sous une première sténose 3) Angio-TDM : - Rapide, non-invasif - Permet une définition de l'anatomie, étude la lumière vasculaire et des maladies aortiques, sélectionne les patients pour une revascularisation, permet de faire le suivi post-revascularisation, pour évaluer les affections des tissus mous associées à la MAP - Coûteux, nécessite des produits de contraste (peuvent causer une IRA, attention chez les IRC) et rayons X 4) Angiographie par IRM : - Non-invasif, sans produits de contrastes ni irradiation - Permet d'avoir de l'information sur l'anatomie des artères, sélectionne les patients pour une revascularisation, pour évaluer les affections des tissus mous associées à la MAP - Coûteux, moins accessible, CI si pacemaker, ne pas être exposé au gadolinium si DFGe < 30mL/min (risque de fibrose multisystémique) - Étude des artères et des veines (vaisseaux) 5) Artériographie : - Étude des artères seulement - Injection d'un produit de contraste iodé, suite à une ponction dans l'artère fémorale de l'aine, utilisation de rayons X - Moins utilisé, car invasif - Limité aux patients qui vont subir une revascularisation - Permet de mesurer les gradients de pression et de faire une échographie endovasculaire

Answer 121

- Si claudication intermittente : on va traiter de façon pharmacologique et avec un programme de marche, mais consulter si sx invalidants > 6 mois - Si ischémie critique des membres inférieurs : consulter rapidement (chirurgien endovasculaire) * Important de bien questionner nos patients en pharmacie lorsqu'ils arrivent avec des douleurs neuropathiques aux membres inférieurs

Answer 122

- Contrôler et traiter les facteurs de risque (mais cela ne va pas diminuer la douleur à la marche) : - Cessation tabagique : le risque de MAP augmente avec l'intensité du tabagisme, la MAP persiste après l'arrêt du tabac (risque diminué lorsque > 10 ans suite à l'arrêt), recommandé chez tous les patients atteints de MAP - Contrôle de la glycémie : ISGLT2 et aGLP1 = bénéfices CV, Metformin, chez tous les patients avec une MAP = contrôle intensif des glycémies, on peut viser une HbA1c + basse (ex : 6%) = éviter complications micro et marcovasculaires * Peu de risque d'augmentation des amputations avec les ISGLT2 : à surveiller, surtout avec l'Invokana (serait par une diminution de la PA = diminution de la perfusion des MI) - Contrôle de la PA : diminution PA = diminue le risque CV, surtout IECA/ARA qui sont recommandés (efficacité similaire), choix de la classe selon les comorbidités, on vise PA < 140/90 (< 130/80 chez les diabétiques), traitement intensif (< 120/80 : SPRINT) si MCV/IRC/ Framingham > 15%/ > 75 ans - Cholestérol : statine (permet de diminuer l'athérosclérose), on vise des LDL < 1.8mmol/L ou diminution de 50% et + par rapport à la valeur de base, indiquée chez tous les patients MAP, avec ou sans Ézétimibe/IPCSK9, considérer Icosapent éthyl si Tg élevés et statine à dose maximale * Indications d'une statine en MCAS : IM, SCA, angine stable, AVC, ICT, MAP/claudication/ITB < 0.9, anévrysme de l'aorte abdominale - Prévention cardiovasculaire et réduction des MACE (événements CV majeurs) : antiplaquettaire (seulement si sx ou si revascularisation, pas si sans sx) * Si MAP asymptomatique : pas d'antiplaquettaire * Si MAP symptomatique : antiplaquettaire (ASA ou Clopidogrel, CAPRI : Clopidogrel > ASA) * Si revascularisation : Clopidogrel + ASA x 1 mois, puis ASA seule - MNPs : saine alimentation, perte de poids, exercice physique régulier - Programme de marche (supervisé si possible) : augmente la distance de 3-4x avant l'apparition de douleur, améliore les sx et la qualité de vie, + efficace que les médicaments (les médicaments réduisent le risque CV, mais n'augmentent pas la distance à la marche, ne diminuent pas la douleur) 1) Options chirurgicales : - Angioplastie percutanée : traitement endovasculaire, avec ou sans endoprothèses (tuteurs), via l'artère fémorale durant l'artériographie, à l'aide d'un ballonet (va écraser la sténose sur les parois de l'artère = la lumière de l'artère va réaugmenter) - Pontage artériel périphérique : traitement chirurgical, on remplace la section obstruée de l'artère par une veine du patient ou une prothèse synthétique - On fait le choix selon le type de lésion et sa localisation (mais favoriser l'angioplastie le + possible : faible taux de mortalité vs. pontage) - À surveiller post-revascularisation (autant chirurgicale qu'endovasculaire) : si douleurs de reperfusion, si réapparition des sx initiaux (il y a un risque de thrombose du pontage ou du tuteur : surtout dans les 2 premières années) * Tentatives de sauvetage de pontage ont un faible taux de succès (30%)

Answer 123

1) Régulation du milieu intérieur : - Élimination des déchets - Maintient de l'équilibre hydrique, électrolytique, acido-basique 2) Fonctions métaboliques : - Sécrétion d'érythropoïétine (EPO) - Sécrétion de rénine (impact sur le SRAA) 3) Fonctions endocriniennes : - Activation de la vitamine D3 - Gluconéogénèse - Catabolisme de l'insuline (elle s'élimine moins bien, donc moins recours aux médicaments pour le diabète) et des stéroïdes - CYPs rénaux

Answer 124

- Affecte 1 Canadien sur 10 - Coexiste souvent avec la maladie CV et le diabète (c'est un facteur de risque de mortalité CV et toute cause) - Si IRT, traitements = dialyse, greffe rénale * Si dialyse au Québec, taux de survie à 5 ans : 44.3% * Le traitement le + efficace de l'IRC : greffe rénale - Affecte lourdement la vie des patients atteints (souvent des traitements 3x/semaine, d'une durée de 4-5h chacun, transport et aspect financier peuvent être des problèmes) - Dialyse : traitement le + courant de l'IRCT : coûte environ 100 000$ par patient par année au système de santé 1) Insuffisance rénale chronique : - Anomalies de la structure ou de la fonction rénale, présentes > 3 mois - Progressif (au fils des années) et irréversible - Complications métaboliques : augmentation de la Créat sérique et de l'urée (déchet azoté provenant de la dégradation des protéines au foie), diminution graduelle du débit urinaire, DFG < 60mL/min/1.73m2 qui persiste > 3 mois * Souvent asymptomatique jusqu'à < 30mL/min - Objectif : ralentir la progression de l'IR 2) Insuffisance rénale aiguë : - Perte subite de la fonction rénale - Objectif : récupération de celle-ci 3) Investigations de l'IR : - Histoire et examen physique : évolution de la créat sérique, antécédents personnels et familiaux, si médication néphrotoxique ou exposition à des agents de contraste (questionner sur les PSN et les examens passés), signes et symptômes, diurèse (< 400mL/jour : oligurique, < 100mL/jour : anurique), PA, FC, hydratation, examen abdominal - Imagerie : échographie et scintigraphie rénales - Analyse et culture d'urine (physique, chimique, microscopique) - Biopsie rénale 4) Causes de l'IRC : - Diabète (1ère cause) - HTA et maladies vasculaires - Infections - Maladies glomérulaires - Maladies rénales polykystiques, pyélonéphrite, médicaments, néoplasies

Answer 125

1) Déclin de la fonction rénale : - Chez une personne normale en santé de 20 ans : DFG 120mL/min/1.73m2 - De 20 ans à 35 ans : déclin normal de 0.5-1mL/an - Après 35 ans : 1mL/an - Chez un patient atteint de maladie rénale chronique (différent de l'IRC) : déclin de 2.3-4.5mL/an * Si diabète, HTA, glycémies non-contrôlées : peut aller jusqu'à 10mL/an, si protéinurie sévère : déclin peut doubler ou tripler 2) Facteurs de risque d'IRC : - Diabète - HTA - MCAS - Obésité - Médicaments néphrotoxiques - Antécédent d'IRA ou de MRC - Antécédents de néoplasie ou cancer actif - VIH, hépatite C, infection virale chronique - Autochtones, descendance africaine 3) Stades de l'IRC : I : > 90 II : 60-89 IIIa : 45-49 (début des sx : fatigue, inappétence, prurit, anémie) IIIb : 30-44 IV : 15-29 V : < 15 -Plus l'IR progresse, plus les sx s'aggravent : insomnie, dyspnée, prurit, vomissements -Un patient qui nait avec un seul rein : est à risque d'IR, mais si le rein est fonctionnel, n'en souffre pas pour l'instant - Il y a un lien entre la progression de l'IR et l'albuminurie - À adresser tous les 5 ans si diabète de type I, au diagnostic si type II - Albuminurie normale si < 30mg/jour - Microalbuminurie si 30-300mg/jour - RAC (ratio albumine/créatinine urinaire) : sur une collecte urinaire de 24h, si 2 prélèvements + sur 3 en 3 mois : maladie rénale chronique

Answer 126

- Stimule l'EPO = stimule la production de globules rouges - Traitement utile dans l'anémie - Chez les patients IRC avec anémie et non-dialysés : on vise une Hb 100-115g/L - Chez les IRC avec anémie et dialysés : on vise une Hb 90-115g/L

Answer 127

1) Axe phospho-calcique normal : - On mange du P = déclenche l'axe - Activation du FGF-23 au niveau de l'os (marqueur) = stimule la PTH = stimule l'élimination de P au niveau urinaire = on urine le trop plein de P - FGF-23 inhibe aussi la synthèse de vitamine D (qui est nécessaire pour l'absorption du Ca et le P) = on limite l'absorption = on urine + de P par la PTH et on en absorbe moins = normalise le P 2) Axe phospho-calcique si MRC : - Le rein n'est pas en mesure d'éliminer le P correctement - Si consommation de P = FGF-23 et PTH continuent d'augmenter = diminution de l'absorption du Ca (par inhibition de la synthèse de vitamine D) = hypocalcémie - Hypocalcémie = stimule la PTH 3) Troubles minéraux et osseux : - Risque augmenté de fractures - On recommande une DMO (densité minérale osseuse) chez les patients IRC avec facteurs de risque d'ostéoporose - Pour bien évaluer la qualité de l'os : biopsie osseuse (invasif, on le fait davantage si fracture et qu'on veut débuter un traitement ou si fracture sous traitement) - On peut utiliser des marqueurs pour déterminer le turn-over osseux - Valeurs cibles : * Ca : viser les valeurs normales, tolérer les hypocalcémies asymptomatiques légères à modérées * Pi : viser les valeurs normales * PTH : évaluer la tendance et traiter si augmentation persistante et progressive * Vitamine D : > 50nmol/L à tous les stades d'IR - Complications à long terme : augmente le risque de calcifications vasculaires/tissulaires, de fracture/résorption osseuse, du risque CV et du risque de mortalité

Answer 128

- Prise en charge repose sur : une restriction de l'apport alimentaire, une réduction de l'absorption intestinale, élimination du phosphate par dialyse (si pertinent) - Recommandations : si IRC de stade 3 à 5 = ajuster l'apport alimentaire en phosphate pour maintenir les taux sériques dans la normale * Nécessaire de prendre en considération la F des différentes sources de phosphore : végétale (très faible), animale (+ élevée), additifs (pratiquement de 100%) 1) Phosphore exogène : - Phosphate organique provient surtout des aliments riches en protéines (viande, poisson, produits laitiers) - Additifs alimentaires : augmentent le taux de phosphate (si alimentation riche en additifs : peut augmenter l'apport en phosphate de 60%) * Beaucoup d'additifs dans : laits végétaux, viandes froides, produits de boulangerie, boissons pour sportifs, confitures, viande et fruits de mer surgelés - Médicaments contiennent souvent P comme excipient : variable en quantité

Answer 129

- Mécanisme d'action : se lient au phosphate alimentaire qui est dans l'intestin = forme un complexe insoluble = prévient l'absorption - Doivent être pris en mangeant (durant le + gros repas riche en P) - Interactions : chélation avec les ions et certains médicaments (fer, Synthroid, Tétracyclines, Quinolones, biphosphonates), espacer la prise de 2h - Puissance : OSF > Lanthane > carbonate de Ca > Sevelamer - Choix de l'agent : dépend des préférences du patient et de ses CI (mais pas de supériorité d'un agent par rapport à un autre) - Si hyperphosphatémie = si hypercalcémie ou CI au Ca = ajouter un chélateur non-calcique (Sevelamer ou Lanthane ou OSF) = optimiser jusqu'à la dose maximale ou la dose tolérée pour que P < 1.5mmol/L * Si aucune hypercalcémie et aucune CI = carbonate de Ca - On peut ajouter un non-calcique au Calcium (mais jamais 2 non-calciques ensemble) 1) Aluminium : - Le + efficace, mais n'est plus utilisé en raison des E2 (toxique par l'accumulation en IRC : neurotoxicité, anémie, ostéomalacie) 2) Calcium : - Carbonate : utilisé d'emblé - Citrate - Acétate (PAS) - Accessible, efficace - E2 : risque d'hypercalcémie, de calcifications vasculaires, constipation - Limiter l'apport à 1000-1500mg/jour - Limiter si PTH supprimé, os adynamique, calcifications, hypercalcémie 3) Magnésium : - Peu efficace - E2 : diarrhées - Accumulation de Mg en IRC 4) Sevelamer : - Résine échangeuse d'ions : remplace Cl par P - Chlorhydrate (Renagel : n'est plus vraiment prescrit) : risque d'acidose (HCl) - Carbonate (Renvela) - Efficace, effets + sur les lipides - Beaucoup de comprimés (gros) ou poudre - E2 : GI - Ne pas croquer - VA109 5) Lanthanum carbonate (Fosrenol) : - Très efficace, moins de comprimés à prendre (à mâcher) - E2 : GI - Max : 4500mg/jour - VA109 6) Oxyhydroxyde sucro-ferrique (OSF) : - Échange de ligands entre le médicament et le P alimentaire - Très efficace, moins de comprimés à prendre (à mâcher) - E2 : GI (diarrhées, nausées, selles noires) - Débuter à petite dose, max 3000mg/jour - VA109 7) Suivi : - Efficacité : doser le P sanguin, prendre le chélateur au + gros repas de la journée contenant du P, omettre la dose si on ne mange pas, attention aux interactions (ex : Synthroid peut être pris HS si chélateur le AM) - Adhésion : questionner (car gros comprimés, beaucoup de comprimés, parfois oubli si resto) - Tolérance : E2 surtout GI, risque d'occlusion si constipation sévère, interférences avec certains examens diagnostiques (ex : Lanthane et radiographies)

Answer 130

1) Métabolisme de la vitamine D : - Soleil = peau synthétise de la vitamine D3 - Nourriture qui contient de la vitamine D3 et D2 = transformée en 25-OH-D au foie, puis en 1,25-OH-D par les reins = permet l'augmentation de l'absorption du Ca et P par l'intestin et mobilise les réserves de Ca dans les os (maintien l'homéostasie phosphocalcique) - Vitamine D : stimule la sécrétion d'insuline, bénéfices contre les maladies CV et auto-immunes - Les patients IR vont manquer de vitamine D comme dans la population générale 2) Formes de vitamine D : - Cholécalciférol (D3) : non-activée - Ergocalciférol (D2) : non-activée - Alfacalcidol (One-alpha : D3) : activée au niveau rénal, nécessite une activation hépatique, $$$ - Calcitriol (Rocaltrol : D3) : activée au niveau rénal et hépatique, $$ - Les vitamines D activées : initialement 0.25mcg 3x/sem, jusqu'à 3mcg DIE max, formulations IV disponibles - On ajoute la vitamine D activée (One-alpha ou Rocaltrol) lorsque le P est normalisé : * Pratique si la PTH est augmentée, car la vitD vient mettre un frein sur la sécrétion de PTH * Corrige l'hypocalcémie - Un patient IRC peut recevoir les deux (vitamine D non-activée (cholécalciférol) et activée (One-alpha)) : donc pourrait continuer de prendre celle 1x/sem en même temps 3) Supplémentation : - CI si hypercalcémie - > 60nmol/L : non-recommandée - 30-60 : si élévation de la PTH, fracture, hypocalcémie, non-réponse avec One-alpha - < 30 : d'emblée, même si PTH normale - Supplémentation avec Cholécalciférol : permet une meilleure augmentation de la 25-OH-D, dosage après 6 mois (souvent 20 000U 1x/sem x 4, puis 10 000U 1x/sem) - Parfois une dose de charge - Si < 125kg : maximum 25 000U/sem

Answer 131

- Pour la traiter, on ne se fie pas à un seul chiffre, mais à une tendance (si valeur élevée, regarder à quoi il était avant) - Si IRC de stades 3-5 : évaluer la tendance et traiter si augmentation progressive et persistante de la PTH - Si IRC terminale, sous dialyse : la PTH peut atteindre 2-9 la LNS - Hypersécrétion de PTH soutenue = peut entraîner une hyperplasie cellulaire (qui fera en sorte qu'on ne répondra plus à la rétroaction négative de la vitamine D) * Donc même en présence de vitamine D, la PTH ne diminuerait pas - Si PTH hors-cible malgré la dose maximale tolérée de vitamine D : Cinacalcet ou parathyroïdectomie (retirer 2 ou 3 glandes de la parathyroïde, efficace, car contrôle direct sur la sécrétion de PTH) - Prise en charge de l'hyperparathyroïdie secondaire à l'IR : contrôle P (par alimentation et chélateur), suppléer en vitamine D si déficience (ce qui va corriger l'hypocalcémie et l'augmentation de PTH), si hyperparathyroïdie (ajuster vitamine D active, si PTH ne répond plus = calcimimétique si patient dialysé ou parathyroïdectomie) 1) Cinacalcet (Sensipar) : - Calcimimétique - 30mg DIE ad. 120mg DIE - E2 : hypocalcémie, GI, convulsions - Substrat : 1A2, 3A4, 2D6 - Monitoring : q1-4sem, jusqu'à ce que le traitement soit terminée (donc que la PTH soit normale) - Conditions de remboursement : patient dialysé, qui a 2 PTH > 800 en 3 mois malgré une dose de vitamine D et 1 autre élément (calcémie >, P >, Ca x P >, manifestations ostéoarticulaires symptomatiques)

Answer 132

- Si acidose liée à l'IR : souvent d'origine métabolique et chronique (très progressif) - Il s'agit d'une diminution du pH sanguin < 7.35 (acidose) et diminution des bicarbonates sanguins < 22mmol/L (métabolique) - Résultat : bilan d'ions H+ positif (on diminue la formation d'ammoniac et diminue la réabsorption de HCO3- au tubule proximal, on diminue l'excrétion d'acides au tubule distal) - Dans les premiers stades d'IR : peut être compensée - Importante à corriger, car peut contribuer à : atteinte osseuse (relargage de Ca et P = résorption osseuse), malnutrition (catabolisme protéique), aggraver l'hyperkaliémie, contribuer à la perte de fonction rénale 1) Détection : - Par des prélèvements - HCO3- : sanguin (gaz capillaire, artériel) - CO2 total : au niveau sanguin, le CO2 et le HCO3- sont relativement égaux 2) Traitement : - Nutrition : manger des fruits et légumes, protéines végétales, eau gazéifiée - Supplémentation en bicarbonates : comprimé de 500mg ou bicarbonate de Na en poudre (le noter au dossier si le patient préfère cette option) * Supplémentation généralement non-nécessaire si dialyse - Augmenter les bicarbonates pour atteindre la cible : 22mmol/L et + - E2 : reliés au Na (oedème, HTA), mauvais goût - Peut altérer le pH gastrique (attention aux interactions)

Answer 133

- Par une diminution de la capacité d'excrétion du K+, car il y a une diminution du DFG et le K+ est principalement (90%) excrété dans l'urine - Peut être causée par des médicaments : IECA/ARA, diurétiques épargneurs de K+, Bactrim, Cyclosporine et Tacrolimus (effet vasoconstricteur), Héparine - Peut être par une redistribution du compartiment intra-cellulaire vers celui extra-cellulaire * Acidose (lien direct entre les 2) : elle réduit l'entrée de K+ dans la cellule = hyperkaliémie (à l'inverse, l'hyperkaliémie réduit l'entrée d'H+ dans la cellule = acidose) * Hyperglycémie hyperosmolaire * BB non-cardiosélectifs - Par des apports excessifs : alimentation, suppléments de K+, succédanés de sel - Attention aux fausses hyperkaliémies par hémolyse lors de ponctions - 1ère cause chez l'IRC : diminution de la filtration glomérulaire - 2e cause : médicaments et autres facteurs de risque (souvent en stade IV-V) - Suivi étroit avec la nutritionniste nécessaire, car impacts importants sur la conduction cardiaque et au niveau neuromusculaire - Clientèle à risque : diabétiques, personnes âgées, IC

Answer 134

1) Prise en charge de l'hyperkaliémie : - K+ normal : 3.5-5mmol/L (on vise 5 et - en IRC) - Si K+ entre 5-6 : vérifier l'apport alimentaire, éviter les médicaments hyperkaliémiants, ajuster diurétiques, corriger l'acidose métabolique, diminuer la dose IECA/ARA - Si > 6 : PV, appliquer les mesures - Si K+ demeure élevé après tout ça : chélateur de K+ (si demeure encore élevé, parfois nécessaire de cesser les IECA/ARA) 2) Sulfonate de polystyrène : - Sodique : Solystat, Kayexalate - Calcique : Resonium - Résine échangeuse d'ions (K+ vs. Ca/Na) - PO (poudre, suspension), lavement IR - Efficacité limitée et imprévisible - Début d'action : heures-jours - CI : maladie obstructive, hypokaliémie - E2 : constipation, fécalome, goût - Plusieurs interactions 3) Patiromet (Veltassa) : - Lie le K+ dans le TGI et libère du Ca - Suspension dans un liquide - Début d'action : 4-7h - CI : hypersensibilité (contient du sorbitol) - E2 : GI, hypomagnésémie - Interactions : délai de 3h - Patient d'exception 4) Cyclosilicate de zirconium sodique (Lokelma) : - Capte le K+ en échange de Na+ et H+ - Suspension dans un liquide - Début d'action : 1h (optimal : 24-48h) - CI : hypersensibilité - E2 : oedème - 10g TID en induction, 5-10g DIE en maintien - Augmente le pH gastrique - Patient d'exception

Answer 135

1. Normaliser le taux sérique de phosphore 2. Supplémenter en vitamine D si carence (va traiter l'hypocalcémie et diminuer la PTH au passage) 3. Traiter l'acidose métabolique (si ne fonctionne pas, essayer de la retraiter une seconde fois) 4. Traiter l'hyperkaliémie (qui est directement en lien avec l'acidose métabolique)

Answer 136

- Il y a une rétention hydrosodée (l'eau suit le sel) qui contribue à l'HTA dès les premiers stades d'IR (mais rétention qui demeure modérée jusqu'au stade pré-terminal) - On favorise les diurétiques de l'anse (surtout le Furosémide) * Aussi : Bumétanide, Torsemide * Doses fractionnées > dose unique 1) Facteurs de résistance à un diurétique de l'anse : - Absorption (PO) : oedème au niveau intestinal (ex : anasarque) * On peut passer par la voie IV pour y pallier - Distribution : moins de médicament disponible au site d'action (rein : IC, hypoalbuminurie, pompe du tubule : IR, compétition avec les déchets) * On peut augmenter la dose du diurétique pour atteindre le site, perfusion d'albumine - Mécanismes compensatoires : réabsorption du Na au niveau du tubule distal (IC, cirrhose) * Diminuer l'intervalle entre les doses, bloquer la réabsorption du Na avec un diurétique thiazidique - Non-adhésion à la restriction sodique/liquidienne ou au diurétique - Médicament ne se rend pas au niveau du tubule : dose/ fréquence inadéquates, absorption faible (ex : anasarque, IC décompensée), flot rénal abaissé, hypoalbuminémie - Réponse rénale inadéquate : faible DFGe, activation du SRAA, adaptation du néphron 2) Suivi : - Par le patient : poids, PA, symptômes de déshydratation (étourdissements, hypotension, crampes, céphalées) - Créat dans 14 jours, kaliémie

Answer 137

On peut augmenter la dose de Furosémide (ex : 80mg), puis mettre la posologie BID (+ efficace) *40mg BID

Answer 138

- On doit ajuster les médicaments en IR, car : altération de l'absorption, modification du Vd/métabolisme et élimination de plusieurs médicaments - Les thérapies de remplacement (dialyse, hémodialyse) ne vont pas avoir toujours le même effet (dépend du médicament) * Important de savoir si le patient est dialysé : le noter au dossier - IRC = augmente l'exposition du patient au médicament = toxicité (ex : avec MTX, aminoglycosides) - Ajuster le médicament selon la fonction rénale (selon la bonne formule) - Si dialyse : considérer que CL < 10mL/min - Évaluer si la suppléance rénale élimine du médicament durant le processus * Pour éviter une sous-exposition au médicament : on peut administrer le médicament post-dialyse dès que possible (ex : Clavulin) ou donner des doses supplémentaires post-dialyse si plusieurs prises par jour (ex : Lévétiracétam) * Parfois administration post-dialyse pour éviter l'effet durant (ex : anti-hypertenseur, HFPM) 1) Facteurs qui influencent l'élimination lors de suppléance rénale : - Médicament : liaison protéique, Vd, poids moléculaire - Méthode de suppléance : * Hémodialyse : débit sanguin, débit de dialyse, filtre utilisé, durée * Dialyse : fréquence des échanges, durée/volume/ tonicité - Patient : Vd, pH, albumine, fonction hépatique - Liaison protéique : seulement la fraction libre qui sera éliminée (donc une molécule liée à 80% ne sera pas vraiment affectée) * Liaison varie selon : pH, hyperbilirubinémie (compétition), concentration acides gras/protéines/urée - Vd : s'il est grand = le médicament est peu disponible dans le sang (accumulation tissulaire) * Si grand Vd = peu affecté par la dialyse 2) Dialyse péritonéale : - Diffusion de toxines et de déchets à travers une membrane - Élimination des médicaments souvent négligeables - On considère notre patient en stade 5 : CL < 15mL/min - Si on veut traiter une péritonite : on peut administrer un antibiotique dans la cavité péritonéale (permet des concentrations élevées au site d'action, on peut administrer IV et intra-péritonéal) 3) Hémodialyse : - Diffusion par gradient de concentration - Dialysat à contre-courrant du flot sanguin, séparé par une membrane semi-perméable - Favorise l'élimination des petites molécules ( < 5000Da)

Answer 139

- Touche 50% des diabétiques - Nos traitements permettent d'améliorer son issu, mais ne vont pas la guérir - C'est une augmentation graduelle et lente de l'albuminurie, puis diminution du DFG * Albuminurie persistante : > 300mg/jour * Altération persistante du DFGe : < 60mL/min - Facteurs de risque : diabète, maîtrise sous-optimale des glycémies/PA/lipides, obésité, tabagisme 1) Pathogénèse : -Production de cytokines et de facteurs de croissance (TGF-bêta, VEGF, protéine kinase C) -Hyperglycémie -Activation du SRAA = Hypertrophie des glomérules, épaississement ce la matrice, glomérulosclérose, augmentation de la perméabilité, micro et macroalbuminurie, diminution du DFG = néphropathie diabétique *Changement structuraux et fonctionnels 2) Dépistage : - Il faut 2 échantillons urinaires + sur 3 sur une période de 3 mois - À chaque année - Femme : RAC 2-20, homme : RAC 2.8-28 - Évolution lente (environ 5 ans entre chaque stade) - Protéinurie : outil diagnostic de la maladie rénale, facteur pronostic de l'IRC et de l'apparition de complications métaboliques (montre la sévérité de la maladie), facteur pronostic de la MCV 3) Suivi des patients : - DFGe > 60mL/min : prendre en charge les facteurs de risque, bilan q6-12 mois, ions, FSC, créat, RAC - DFGe 30-59mL/min : prendre en charge les facteurs de risque, bilan q3 mois, ions, FSC, créat, RAC - DFGe < 40mL/min : CO2 total, P, Ca, PTH, albumine, bilan martial - DFGe < 30mL/min : consultation en néphrologie * On prend les décisions en se basant sur des tendances

Answer 140

1) Modification des habitudes de vie : - Va ralentir la progression de la néphropathie diabétique - Cessation tabagique ou diminution de la consommation (diminue le risque de néphropathie vasculaire) - Diminuer l'apport en Na (max 2000mg/jour) - Diminuer l'apport en protéines (0.8-1g/kg/jour) - Perte de poids - Exercice physique 2) Maîtrise de la glycémie : - Permet de ralentir l'évolution - Cible : HbA1c 6.5% (si aucune hypoglycémie) à 7% (mais c'est un marqueur imparfait pour les IRC) - Les IRC ont + de chance de faire des hypoglycémies (surtout stades 4-5) - En IR = diminution de l'élimination rénale des antidiabétiques (éviter les longues-action) - Insuline : efficace pour diminuer la glycémie, peut être utilisée chez les IRC, préférer les analogues de l'insuline (moins d'hypo), on doit parfois réduire la dose si fonction rénale se détériore (sauf en dialyse) - Metformin : 1er choix si diabétique de type II, pas d'hypoglycémie, on peut poursuivre à la même dose en stade I-II-IIIa, diminuer la dose de 50% en stade IIIb, éviter si DFGe < 30mL/min (risque d'acidose lactique : rare, mais peut être mortel) - ISGLT2 : augmentent l'excrétion urinaire du glucose, effet diurétique osmotique (perte de poids), sont moins efficaces plus la fonction rénale diminue (mais conservent leur effet néphroprotecteur), peu d'hypoglycémies, sécuritaires au niveau CV, E2 (infections fongiques, risque d'acidose diabétique) 3) Maîtrise de la pression artérielle : - Cible : < 130/80mmHg (mais on est + souple pour les patients âgés) - PA élevée = augmente le risque de complications micro et macrovasculaires - Contrôle agressif de la PA surpasse les bénéfices du contrôle glycémique dans la prévention des complications CV - Patients avec maladie/risque CV ou IRC : 1er choix = IECA (diabétiques type I et II) ou ARA (type II), offrent une protection cardiorénale (même chez les diabétiques normotendus) - BCC DHP, thiazide (mais non efficace si DFGe < 30mL/min) 4) Maîtrise de la protéinurie : - Cible : diminution de la protéinurie initiale ou < 500mg/jour - Vient diminuer la progression de la néphropathie diabétique et diminue le risque CV - IECA/ARA à doses croissantes : à ajuster q4-8sem jusqu'à la dose optimale - Suivi : créat et K+ après 14 jours, PA * Une augmentation de la créat sérique est normale : réponse physiologique favorable, mais parfois en raison de doses trop élevées de diurétiques/hypovolémie/IC non-compensée * Si > 30% de la valeur de base : peut indiquer une toxicité ou une maladie rénovasculaire * Que faire : diminuer la dose de l'agent de 50% ou le suspendre (se normalise après 4-6sem, sinon = dose + faible, tenter l'autre classe) - Éviter : combinaison avec un épargneur de K+ (surtout si K+ instable ou DFGe < 30mL/min), ARA + IECA 5) Maîtrise de la dyslipidémie : - Si IRC pré-dialyse : traiter les 40 ans et + ou les 30 ans et + qui sont diabétiques depuis 15 ans et + - Permet de diminuer le risque CV (mais ne modifie pas l'évolution de la maladie rénale) - Si IRC avec dialyse : pas d'initiation de traitement, mais le poursuivre si déjà débuté - Cibles : LDL < 2mmol/L ou diminution de 50%, ApoB < 0.8g/L, non-HDL < 2.6mmol/L - Statines (avec ou sans Ezetimibe) - Suivi : myopathies, CK, bilan hépatique - Nos statines sont à ajuster en IR, car il y a une altération de la clairance non-rénale et l'IRC prédispose aux E2 (comme la rhabdomyolyse) * On encourage donc la dose minimale efficace en IRC, éviter le jus de pamplemousse - Éviter : fibrates seules ou statine + fibrate

Answer 141

Diabète -Si néphropathie diabétique : on souhaite modifier les habitudes de vie, assurer un contrôle des glycémies, PA/protéinurie avec IECA/ARA

Answer 142

- Il faut identifier et traiter les/le facteur précipitant - Déterminer le risque thrombo-embolique (CHADS-65) * Si patient à risque : AOD - Traiter les arythmies : contrôle du rythme ou contrôle de la fréquence - Traiter les facteurs de risque - Ce qu'on vise en traitant la FA : prévenir les AVC ou les événements thrombo-emboliques, diminuer le risque CV, améliorer les sx et la capacité fonctionnelle, prévenir les complications (chute, dysfonction ventriculaire gauche), on veut améliorer la survie et réduire les hospitalisations associées

Answer 143

- C'est une arythmie auriculaire, une contraction inefficace : on est dans le domaine préventif - Rythme dont la commande ne dépend plus du noeud sinusal - Il y a des foyers ectopiques dans les oreillettes, avec des fréquences rapides, qui se dépolarisent de façon anarchique - Les oreillettes ne se contractent plus efficacement, elles frissonnent - Il y a plusieurs circuits de ré-entrée au niveau du myocarde auriculaire = contractions désorganisées - ECG : irrégulièrement irrégulier - Engendre des ondes irrégulières, nombreuses, ondulées = ondes f - Ondes P : non-identifiables, > 350/min (amplitude, forme, fréquence variable) - QRS irrégulier (car la réponse ventriculaire dépend de la conduction AV) - Les ondes d'activation du noeud sinusal ne sont pas capables de transmettre aux oreillettes, les ondes f sont souvent de faible intensité (donc ne conduisent pas vers le noeud AV, mais certaines se rendent = excitent les ventricules) - FA : augmente de 5x le risque d'AVC (elle est responsable d'environ 25% des AVC) et de 2-3x d'IC - 2 sortes de fréquence : * Fréquence auriculaire : fréquence des foyers ectopiques dans les oreillettes, excite à une certaine vitesse * Fréquence ventriculaire : FC (pouls) 1) Facteurs déclenchants : - Éternuement, alcool, repas copieux - Souvent sans facteur déclenchant 2) Symptômes : - Pas toujours symptomatique (50% des 1er événement sont sans sx) - Palpitations, dyspnée, fatigue, ischémie, douleur à la poitrine = on va venir contrôler la réponse ventriculaire - Rarement : diminution du débit cardiaque, IC congestive, hypotension = cardioversion précoce (pour améliorer le confort)

Answer 144

1) Diagnostic différentiel : - IM (on voit beaucoup d'arythmies post-IM) - EP - AVC - Anémie - Septicémie - Pneumonie 2) Maladies associées : - D'origine cardiaque (80%) : maladies coronariennes, cardiomyopathie, cardiopathies rhumatismales, HTA - Maladies pulmonaires : MPOC, EP, hypertension pulmonaire - Diabète, maladie de la glande thyroïde - Holiday Heart Syndrome : intoxication à l'alcool - Idiopathique (10%)

Answer 145

1) Dépistage : - Dépistage opportuniste chez les 65 ans et + lors des suivis médicaux - Déterminer : date des premiers sx, fréquence et durée des sx, la nature des sx, sévérité des sx - Identifier les facteurs de risque, les facteurs précipitants et la cause - Évaluer les antécédents familiaux - Mesurer la PA et la FC, poids/taille/tour de taille/IMC - Souvent découvert à l'ECG, et on peut détecter des anomalies valvulaires ou structurelles à l'échographie 2) MNPs : - Réduire la consommation d'alcool : maximum 1 consommation par jour ou abstinence - Cessation tabagique - Gestion de l'apnée du sommeil - Perte de poids (de 10% ou IMC < 27kg/m2) - Diabète : HbA1c < 7% - PA : < 130/80 au repos ou < 200/100 à l'effort (préférer les IECA/ARA) - Exercice physique : intensité modérée x 30min et + 3-5x/sem (200min et +/sem), activité de résistance 2-3x/sem, exercices de flexibilité x 10min au moins 2x/sem si > 65 ans

Answer 146

- FA paroxystique : épisode continu qui dure > 30s mais qui se termine en 7 jours (va et vient, se résout seul, traitement pill in the pocket sera moins efficace) - FA persistante : épisode continue qui dure > 7 jours mais < 1 an * Longstanding : > 1 an, on va venir contrôle le rythme - FA permanente : continue, on ne va pas contrôler le rythme sinusal - FA valvulaire : lors de présence d'une valve mécanique ou si sténose mitrale modérée à sévère *Substrats de la FA : peut être du remodelage électrique ou structurel, substrats modifiables (HTA, obésité, apnée du sommeil), substrats non-modifiables (âge, sexe, génétique)

Answer 147

- Le patient consulte souvent pour des sx (découverte fortuite) - Selon les antécédents et les examens physiques 1) Électrocardiographie (ECG) : - Enregistre l'activité électrique du coeur - Permet de déterminer si l'anomalie du rythme est de la FA 2) Holter : - Permet d'enregistrer l'activité électrique du coeur jusqu'à 48h (enregistrement continu) * Appareil portatif en bandouillère x 2 jours - Utile si FA intermittente (non-détectée à l'ECG) 3) Échocardiographie : - Par ultrasons - Observe le fonctionnement des cavités et des valvules du coeur (on voit s'il y a un problème au niveau de la structure du coeur) 4) Échographie transoesophagienne (ETO) : - Par ultrasons, sonde échographique insérée dans l'oesophage et derrière l'oreillette gauche - Permet d'obtenir des images précises : oreillettes, valves, cloison interauriculaire - À jeun, à l'aide d'un spray anesthésiant - Permet de voir si présence d'un thrombus dans les structures (technique la + sensible et spécifique) - Fait avant une cardioversion ou une ablation - Nous permet d'exclure un thrombus auriculaire (dans l'appendice auriculaire : endroit où le sang bouge très peu = risque de caillot) - Facilite la cardioversion si le patient ne prend pas d'anticoagulant, évalue la cardiopathie structurelle (valvulopathie mitrale, communication interauriculaire) 5) Cardio-STAT : - ECG en continue sur 14 jours - Serait équivalent au Holter

Answer 148

- Moins fréquent que la FA - Rythme auriculaire rapide et régulier (régulièrement irrégulier) - Secondaire à de la réentrée intra-auriculaire (entre 250-350/min) - Fréquence ventriculaire est généralement de moitié (environ 150/min), car bloc fonctionnel 2:1 à l'entrée du noeud AV - Sx : palpitations, asthénie (fatigue), intolérance à l'effort, dyspnée, pré-syncope - Pronostic similaire à la FA - Des thrombus peuvent se former dans l'oreillette et emboliser (mais moins qu'en FA) - Diagnostic : ECG - Traitement : contrôle de la FC avec des médicaments, prévention des événements thrombo-emboliques avec des anticoagulants, souvent une conversion du rythme sinusal (médicaments ou cardioversion ou ablation du flutter) * Si flutter instable : cardioversion directe * Si flutter stable : contrôle de la FC avec des bloquants du noeud AV et conversion * Si les thérapies ne fonctionnent pas : antiarythmiques ou ablation

Answer 149

- On va décider si on anticoagule un patient de façon chronique selon son risque thrombo-embolique et selon son risque de saignement (tenir compte aussi des préférences du patient) * Risque thrombo-embolique : CHADS, CHADS-vasc * Risque de saignement : HAS-BLED, PACHA - Les conséquences d'un caillot ou d'un AVC sont souvent > au risque de saignement 1) CHADS2 : - Permet de déterminer le risque d'AVC dans la prochaine année - C : IC (1 point), H : HTA (> 140/90 ou HTA traitée, 1 point), A : Âge (> 75 ans : 1 point), D : diabète (1 point), S : AVC ou ICT (2 points) = sur 6 (plus les points augmentent, plus le risque d'AVC est grand) - CHADS-vasc : on ajoute Vasc (MVAS ou MCAS : 1 point), sexe féminin (1 point : controversé), sur 9 (car l'âge vaut pour 2 points) - Selon le score déterminé : * Si > 65 ans = AOD * Si non, si antécédent d'ICT/ACV ou diabète ou HTA ou IC = AOD * Si non, si MCAS ou MAP = antiplaquettaire * Si non = aucun antithrombotique - Le fait d'anticoaguler : augmente le risque de saignement de 0.5-1% par année et réduit le risque d'AVC de 66% - Risque de saignement majeur < risque d'AVC (et l'impact d'un AVC > saignement majeur) - On va préférer les AOD à la Warfarine (autant efficace, cause moins de saignements (surtout intracrâniens), facile d'utilisation) * Aucune comparaison entre les AOD entre eux

Answer 150

- Pour la réduction des AVC : antiplaquettaires (un peu -) et Coumadin sont efficaces * Une double thérapie (ex : ASA + Clopidogrel) est également un peu efficace pour diminuer les AVC, mais cela augmente le risque de saignements majeurs * Il y a aussi + d'AVC sous double thérapie vs. Coumadin seul, car ce ne sont pas des anticoagulants, mais des antiplaquettaires - Coumadin : on vise souvent un INR entre 2-3 (si < 2 : augmente le risque d'AVC ischémique, si > 3 : augmente le risque de saignement (surtout intracrânien)) 1) AOD : - Code CV155 : pour la prévention de l'AVC et de l'embolie systémique chez les patients avec FA non-valvulaire nécessitant une anticoagulothérapie - Sur la réduction des AVC et des embolies systémiques : sont + efficaces que le Coumadin - Sur la réduction des saignements majeurs : sont + efficaces que le Coumadin (mais selon les méta-analyses, Xarelto serait celui qui met le + à risque) - Vont réduire le risque d'AVC ischémique et hémorragique et la mortalité toute cause (+ que le fait le Coumadin) - Sont + sécuritaires au niveau des saignements intra-crâniens - Mais les saignements gastriques sont pires avec les AOD vs. le Coumadin (le pire AOD : Dabigatran) - RELY : Dabigatran (Pradaxa), 150mg BID (ou 110mg BID), risque de saignements majeurs ou GI > Coumadin (et surtout plus on augmente la dose et si 75 ans et +) - ROCKET-AF : Rivaroxaban (Xarelto), 20mg DIE (ou 15mg DIE si CL 30-49mL/min) - ARISTOTLE : Apixaban (Éliquis), 5mg BID (ou 2.5mg BID), plusieurs critères d'exclusion (dont sténose mitrale modérée à sévère, AVC < 7 jours, anticoagulation pour une raison autre que la FA, HTA persistante, risque élevé de saignement, ASA à haute dose ou double thérapie, IR sévère, Hb < 90g/L) - ENGAGE-AF : Edoxaban (Lixiana), 60mg DIE (ou 30mg DIE)

Answer 151

- Il faut qu'il y ait de la FA - Absence de prothèse valvulaire mécanique - Absence de sténose mitrale modérée à sévère

Answer 152

- Nécessaire de donner du Coumadin à un patient atteint de FA qui a une valve prosthétique mécanique * Car on voit une augmentation des événements thrombo-emboliques et des saignements si valve mécanique - Les valves du coeur : valve tricuspide, valve pulmonaire, valve mitrale, valve aortique - Si une valve est défectueuse = le risque thrombo-embolique devient + élevé * Risque + grand si on a une valve mécanique en position mitrale : cible 2.5-3.5 * Risque moindre si la valve mécanique est en position aortique : cible 2-3 1) Si problèmes de valves : - Observation des sx - Sinon = interventions : chirurgie de remplacement, plastie valvulaire, valves transaortiques/transapicales (TAVI) 2) Chirurgies de remplacement : - Bioprothèses : tissus porcin ou bovin, ne nécessitent pas d'anticoagulant à vie, prise ASA à vie, peuvent s'abimer avec le temps - Prothèses mécaniques : composées de carbone, nécessitent Coumadin (anticoagulant) à vie, s'usent moins 3) Facteurs de risque thrombo-emboliques chez les porteurs de valves : - Type de valve : mécanique > biologique - Position de la valve : mitrale > aortique/tricuspide - FA - Antécédents de thromboembolie - Oreillette gauche > 50mm - Dysfonction ventriculaire (FEVG < 40%) - États hypercoagulables (ex : grossesse)

Answer 153

- Si FA avec valve mécanique : on donne du Coumadin - On va faire un pont avec une HFPM si on cesse la prise du Coumadin, pour s'assurer que notre patient sera protégé (ex : chirurgie) - Si valve mécanique : la cible change selon le type de valve et sa localisation * Mitrale : 2.5-3.5 * Aortique : 2-3 - Le Dabigatran ne doit pas être utilisé chez les patients FA porteurs de valve mécanique : mauvaise protection (augmente les saignements et les événements thrombo-emboliques) 1) Prothèse mécanique : - Aortique : * ASA 80mg DIE + Coumadin (2-3) à long terme (si < 2 facteurs de risque de saignement) * Sinon : Coumadin seul - Mitrale : * ASA 80mg DIE + Coumadin (2.5-3.5) à long terme (si < 2 facteurs de risque de saignement) 2) Bioprothèse : - Aortique : * ASA 80mg DIE (ou Coumadin ou AOD à court terme (ex : FA post-op)) - Mitrale : * ASA 80mg DIE + Coumadin x 3 mois (2.5-3.5), mais si haut risque thrombo-embolique et faible risque de saignement : x 6 mois * Si haut risque de saignement : débuter l'ASA à l'arrêt du Coumadin

Answer 154

- Facteurs de risque : > 65 ans, anémie (Hb < 100g/L), hémorragie récente, IRC, antécédents d'AVC ou de saignements, IH - Score HAS-BLED : détermine le risque de saignement majeur dans la prochaine année * H : HTA, A : foie anormal et fonction rénale anormale, S : AVC, B : histoire de saignement/anémie, L : INR labiles (qui ne sont pas dans l'intervalle), E : Âge (> 65 ans), D : médicaments (ASA, AINS, corticostéroïdes) ou abus d'alcool (8 et +)

Answer 155

- Bonne posologie, ajustement en IR, surveiller les interactions - Adhésion : nombre de prises, prise avec les repas (Xarelto : au + gros repas) - Tolérance : saignements, laboratoires (créat, Hb, hépatique : à la base, puis annuellement, + rapprochée si CL faible/patient âgé/fragile), E2 (on peut changer d'AOD ou passer au Coumadin si nécessaire) - Efficacité : s'il y a eu des AVC/thrombose * Coumadin : INR - Toujours valider si on est en FA ou en TVP/EP, car les doses peuvent être différentes * Dabigatran : 150mg BID (110mg BID si risque hémorragie élevée ou 80 ans et + ou < 50kg), ne pas utiliser en gastrectomie pariétale, antidode * Apixaban : 5mg BID (2.5mg BID si 2/3 : 80 ans et +, 60kg et -, créat à 133umol/L et +) * Rivaroxaban : 20mg DIE (15mg DIE si CL 30-49mL/min), ne pas utiliser en gastrectomie pariétale * Edoxaban : 60mg DIE (1/3 : 30mg DIE si CL 30-50mL/min, 60kg ou -, inhibiteur Pgp (sauf Amiodarone et Vérapamil)) - Interactions : beaucoup avec les inhibiteurs et inducteurs du 3A4, éviter la prise concomitante avec un antiépileptique (interactions) -Coumadin : pas besoin d'être ajusté en IR, ni en obésité, a un antidote (vitamine K) 1) Conversion : - Coumadin à AOD : débuter l'AOD lorsque INR < 2 (Éliquis, Pradaxa), < 2.5 (Xarelto, Lixiana) - AOD à Coumadin : débuter Coumadin durant l'AOD (car délai du Coumadin), cesser AOD lorsque INR > 2 - Héparine à AOD : débuter l'AOD à l'arrêt de l'Héparine IV, à la prochaine dose si HFPM - AOD à Héparine : débuter lorsque la prochaine dose est prévue (car début d'action rapide de l'Héparine) - Arrêt et reprise post-intervention : selon l'agent, la fonction rénale et le risque de saignement de la procédure * Reprise : 24h après si risque modéré, 48-72h après si risque élevé

Answer 156

- Environ 30% des patients vont vivre avec les deux - On va vouloir utiliser la triple thérapie : 2 antiplaquettaires (ASA + Clopidogrel) + AOD * Nécessaire dans certaines indications : patient sous AOD qui a une ICP, SCA * Privilégier Clopidogrel (vs. Ticagrélor, pas Prasugrel : fait saigner) * Augmente le risque de saignement - Double thérapie (ex : ASA + Clopidogrel) : efficace, mais augmente le risque de saignement - Triple thérapie : si Coumadin = viser le bas de l'intervalle (2.0-2.5), introduire un IPP d'emblée (puis réévaluer si DTAP ensuite) 1) Si patient de 65 ans et + ou patient avec des facteurs de risque dans le CHADS2 (nécessite un AOD) : - ICP élective sans facteurs de risque thrombotiques : AOD + Clopidogrel x 1-12 mois, puis AOD - SCA avec ICP ou ICP élective avec facteurs de risque thrombotiques : AOD + ASA + Clopidogrel x 1 mois, puis AOD + Clopidogrel x 12 mois, puis AOD - SCA sans ICP : AOD + Clopidogrel x 1 an, puis AOD 2) PACHA : - À utiliser avec l'algorithme de l'INESSS (seulement si triple thérapie) - P : poids (< 60kg), A : âge ( >75ans), C : CL < 50mL/min, H : hémorragie récente ou anémie, A : antécédents d'ACV - Aucun critère : risque hémorragique bas, si 1 et + : risque hémorragique élevé

Answer 157

- Rate control : contrôle de la réponse ventriculaire (FC) * Acceptable, moins d'effets d'arythmies qu'avec les antiarythmiques en rythm control * Selon l'étude AFFIRM : c'est une option acceptable vs. le maintien en rythme sinusal - Rythm control : maintien en rythme sinusal (avec des antiarythmiques) * Parfois nécessaire, même si aucun bénéfice sur la mortalité (vient diminuer les symptômes, augmenter la capacité à l'effort, augmenter la FE, diminuer la mortalité? et les événements thrombo-emboliques)

Answer 158

1) FA paroxystique : - Peu de récurrences : observation, possibilité d'un pill in the pocket - Beaucoup de récurrences : continuer l'antiarythmique, envisager ablation 2) FA persistante : - Agir sur le contrôle de la réponse ventriculaire, optimiser ce contrôle (si sx persistent = cardioversion (restaure le rythme cardiaque)) * Si sx persistent malgré la cardioversion = continuer à long terme le contrôle de la réponse ventriculaire * Si sx s'améliorent par la cardioversion = maintenir l'antiarythmique - Envisager le contrôle du rythme sinusal dès le départ si : diagnostic récent de FA (< 1 an), beaucoup de sx/impacts sur la qualité de vie, beaucoup de récurrences, peu de succès avec le contrôle de la réponse ventriculaire

Answer 159

1) Selon la stabilité hémodynamique du patient : - Hémodynamiquement instable : cardioversion directe - Hémodynamiquement stable : on y va soit avec le contrôle de la réponse ventriculaire ou le contrôle du rythme sinusal * Contrôle de la réponse ventriculaire : si FE > 40% = BB ou BCC non-DHP (ajout de Digoxine au besoin), si FE < 40% = BB (ajout de Digoxine ou Amiodarone au besoin) * BCC non-DHP : CI si FE abaissée * On voit + souvent un BB OU BCC non-DHP, mais parfois les 2 (donc confirmer avec le prescripteur, surveiller les E2) * Maintien du rythme sinusal : initier un AOD et contrôler la réponse ventriculaire ou procéder à une cardioversion 2) Si patient hémodynamiquement stable : - On anticoagule x 3 sem avant la cardioversion (nous évite qu'il y ait un caillot qui parte pendant la cardioversion, ce qui peut causer un AVC) - Cardioversion sous anticoagulant (on veut que l'anticoagulation soit maximale durant l'intervention) * Chimique : bolus PO ou IV d'un médicament * Électrique - Anticogulation x 4 sem post-cardioversion (on anticoagule pré et post-cardioversion) - Ensuite, on valide avec le CHADS2 si nécessite une anticoagulation à long terme 3) Si patient hémodynamiquement instable : - Débuter un AOD le + rapidement possible - Cardioversion - Anticogulation x 4 sem post-cardioversion (on anticoagule pré et post-cardioversion) - Ensuite, on valide avec le CHADS2 si nécessite une anticoagulation à long terme

Answer 160

- FC cible : < 100bpm * Étude RACE-II : résultats similaires si on vise < 80bpm ou < 110bpm - Traitements : bêta-bloquants (surtout si ischémie myocardique, fatigue, diminution de la capacité à l'effort), BCC non-DHP (éviter si IC avec FE abaissée, car ils ont un effet inotrope - = diminue la contraction), Digoxine (efficace si patient sédentaire, index thérapeutique étroit) 1) Recommandations : - Si FE < 40% ou IM ou dysfonction systolique ventriculaire gauche : BB * Si encore un mauvais contrôle = ajouter Digoxine - Si FE > 40% : BB ou BCC non-DHP * Si encore un mauvais contrôle = ajouter BB ou BCC non-DHP selon la molécule initiale, ou Digoxine) - Pour les 2 FE, si mauvais contrôle ensuite = considérer le maintien en rythme sinusal ou l'implantation d'un pacemaker ou une ablation - Amiodarone : en dernier recours (si rien d'autre n'a marché) - BB : Aténolol, Bisoprolol, Carvédilol, Métoprolol, Nadolol, Nébivolol, Propranolol - BCC non-DHP : Diltiazem, Vérapamil 2) Digoxine : - Seulement si patient sédentaire ou si dysfonction systolique ventriculaire gauche - À privilégier si FC rapide, si réponse aux BB ou BCC non-DHP inadéquate (ou CI ou mal tolérés) - Seconde intention - Ajuster selon la fonction rénale - Suivre la digoxinémie 8h post-dose (souvent mis vers 17h pour faire le dosage en AM) - Aurait un risque d'augmentation de la mortalité (Étude TREAT-AF) - Augmentation du risque d'intoxication si hypokaliémie ou hypercalcémie - Interactions : ce qui augmente la digoxine (amiodarone, dronédarone, quinidine, vérapamil, propafénone, macrolides, itraconazole, ritonavir), ce qui diminue la digoxine (antiacides, cholestyramine, rifampicine, millepertuis) - Augmentation du risque de bradycardie/bloc AV : BB, Vérapamil, Diltiazem, Amiodarone

Answer 161

1) Ablation : - Brûler les foyers responsables de l'arythmie = diminue le risque de FA - Si ablation du noeud AV : patient sera entièrement dépendant du pacemaker (car il n'y a plus de conduction entre le noeud sinusal et le noeud AV, ni entre les oreillettes et les ventricules) - Sous anesthésie, à l'aide d'un cathéter - Améliore la qualité de vie - On détruit une petite partie des tissus cardiaques par la chaleur (par radiofréquence) ou par le froid (cryoablation) - Efficace en FA paroxystique et persistante ++ 2) Pacemaker : - Patient peut avoir un rythme cardiaque qui dépend du pace - Parfois, pace aide seulement si FC trop basse

Answer 162

1) Recommandations : - Si IC : * FE < 40% : Amiodarone * FE > 40% : Amiodarone ou Sotalol - Si MCAS : Amiodarone ou Sotalol ou Dronédarone - Si pas d'IC ni de MCAS (pas d'IM ou d'angine) : Amiodarone ou Dronédarone ou Sotalol ou Propafénone ou Flécaïnide - Si le traitement ne fonctionne pas = ablation - Le maintien en rythme sinusal est recommandé si le patient demeure symptomatique malgré un contrôle de la fréquence ventriculaire - On veut améliorer les sx du patient, sans toutefois éliminer tous les épisodes de FA - Si patient qui a des épisodes peu fréquents mais prolongés : traitement intermittent (pill in the pocket) - On recommande un bloquant du noeud AV chez les patients traités avec un antiarythmique de classe I (Flécaïnide, Propafénone) - Avant la cardioversion électrique : pré-traitement avec un antiarythmique 2) Agents : - Dronédarone : ne pas l'utiliser en FA permanente, ni en IC avec FE < 40%, seulement utilisée en FA paroxystique sans cardiopathie structurelle, surveiller enzymes hépatiques, max 400mg BID - IC : Propafénone (max 300mg TID), Flécaïnide (max 150mg BID) - III : Sotalol (max 160mg BID), Amiodarone (max 200mg/jour)

Answer 163

- En contexte d'urgence, traitement aigu - IA : Procaïnamide (15-18mg/kg IV) - IC : Flécaïnide (300mg si > 70kg, 200mg si 70kg et -), Propafénone (600mg si > 70kg, 450mg si 70kg et -) - III : Ibutilide (1mg IV), Vernakalant (3mg/kg IV), Amiodarone (150mg IV en bolus) - Pour les patients avec des épisodes symptomatiques de FA, prolongés, mais peu fréquents - Échec si sx encore présents >6-8h après la prise = urgence - Si les épisodes deviennent récurrents : l'antiarythmique sera pris de façon régulière - Risque d'E2 : hypotension, bradycardie, arythmie, dyspnée, syncope 1) Généralités : - But : terminer une récidive de FA symptomatique - Ce sont des agents pris prn (car les gens n'auraient pas besoin d'un antiarythmique sur une base régulière) - Chez qui : FA symptomatique récurrente, mais stable, sans maladie cardiaque ou trouble de la conduction - Les prendre 5min après le début des palpitations * Flécainide (Tambocor) : 300mg (200mg si < 70kg) * Propafénone (Rythmol) : 600mg (450mg si < 70kg) - Prend environ 2-5h pour cardioverser - Souvent efficaces, diminuent les visites à l'urgence et les hospitalisations - On doit les associer à un BB ou un BCC non-DHP (qui est sur une base régulière) = diminue la conduction AV = diminue le risque de transformer la FA en flutter

Answer 164

- Anti-arythmiques de classe IC - On doit leur ajouter un BB ou un BCC non-DHP : car en FA, la conduction ventriculaire est rapide, donc en ajoutant ces molécules = ralentit la conduction AV = réduit le risque de transformer la FA en flutter - CI si MCAS ou dysfonction ventriculaire gauche (IC)

Answer 165

- Anti-arythmique de classe III - Bloque les récepteurs bêta : diminue l'automaticité et ralentit la conduction AV - Augmente QT, PR, PP - Indications : maintien en rythme sinusal, cardioversion chimique en FA (peu efficace) - BB de 1ère ligne en maintien du rythme sinusal - Pas recommandé si IC avec Fe < 40% (car effet inotrope négatif) - 80mg BID (ad. 160-320mg BID-TID) - Élimination principalement rénale (66-75%) - Ajustement en IR (q12h si < 60mL/min, q24h si 40-60mL/min, CI si < 40mL/min) * Si IR = peut y avoir accumulation = risque de torsades de pointe (monitorer la fonction rénale) - Monitorer q6mois : Mg et K (car si les niveaux sont faibles = risque de torsade de pointe et exacerbation de la FA) - Suivi FC et PA - E2 : hypotension, bradycardie, étourdissements, fatigue, peut allonger le QT et provoquer des torsades de pointe - CI : CL < 40mL/min, K < 4mmol/L, QTc > 450ms - C'est un antagoniste des canaux K+ = peut prolonger le QT (met à risque de torsades de pointe) - À éviter si à risque de torsades de pointe : femme > 65 ans, prise de diurétiques, IR, prise de médicaments qui allongent le QT, hypoK, hypoMg, FC < 50bpm * Monitorer le QT après 3 jours de traitement et ajuster au besoin, puis après 1 sem

Answer 166

1) Dronédarone (Multaq) : - Antiarythmique de classe III - Dérivé de l'Amiodarone - Bloque plusieurs canaux - T1/2 : 1-2 jours - Indications : maintien en rythme sinusal, cardioversion chimique lors de FA * Seulement en FA paroxystique, sans maladie structurelle cardiaque * Diminue les hospitalisations liées à la FA, augmente la mortalité en IC et en FA persistante * Moins efficace que l'Amiodarone - E2 : moins toxique que l'Amiodarone (- lipophile), toxicité hépatique - BID avec les repas 2) Amiodarone (Cordarone) : - T1/2 : 30-60 jours (ad. 100 jours) - Liposoluble : Vd très grand - Élimination hépatique et biliaire - Dose de charge de 10g TID-BID (600-800mg/jour), puis 200mg/jour PO (parfois 100mg DIE si patient âgé ou de petit poids) - Beaucoup d'interactions - E2 : bradycardie, hypotension, prolongation du QT et torsades de pointe, hépatique, hypo ou hyperthyroïdie, pulmonaire (fibrose), dermatologique (photosensibilité, coloration de la peau), neurologique, ophtalmique (dépôts cornéens)

Answer 167

- En décompensation = surcharge - On peut augmenter IECA/ARA/ARNI, l'antagoniste de l'aldostérone - On va attendre que le patient soit stable pour jouer sur le bêta-bloquant * Si un patient récupère sa FE : on pourrait cesser l'Entresto, mais sinon = on le garde * FC : n'est pas un bon prédicteur de la décompensation

Answer 168

- Seul agent disponible au Canada (existe aussi le Cilostazol : IPDE-3, effet variable sur la distance, E2 de vasodilatation, aussi un effet antiplaquettaire) - Effet léger à modérée : augmente la distance de marche sans douleur de 60m (peu) - Pas assez de données constantes dans les études pour la recommander

Answer 169

- Si revascularisation (avec ou sans pose d'un tuteur) : DTAP (ASA + Clopidogrel) x 1-3 mois * Si tuteur médicamenté : parfois 3-12 mois - Selon le médecin et la revascularisation (risque de saignement, longueur des lésions, calcification, nombre de vaisseaux à traiter, récidives, expérience) 1) Rivaroxaban 2.5mg BID en MAP : - Étudié en association avec l'ASA 80mg DIE dans l'étude VOYAGER-PAD * Exclusion : patients avec DFGe < 15mL/min ou greffe (car on utilise des agents de contraste dans l'artériographie, donc on ne veut pas abimer les reins) - On voit + de saignement si combinaison Xarelto + ASA (mais ce ne sont pas des saignements majeurs) - Considérer le risque de saignement du patient et sa fonction rénale - Si revascularisation : DTAP indiquée (on pourrait débuter le Xarelto après le 1-3 mois de Clopidogrel, puis poursuivre avec seulement Xarelto + ASA) - Ajouter un IPP (double/triple thérapie) - Remboursement : médicament d'exception (COMPASS : MCAS/MAP), patient d'exception (VOYAGER : MAP)

Answer 170

Nécessaire en EP et en TVP, mais pas en FA

Answer 171

1) Vérapamil (Isoptin) : - BCC non-DHP - Plus incisif : vient encore + ralentir la conduction AV - Engendre + de constipation 2) Diltiazem (Tiazac) : - BCC non-DHP - Utilisé dans le contrôle de la réponse ventriculaire - CI si FE réduite - Formulations : régulière (QID), SR (BID : déjeuner et coucher), CD (DIE : déjeuner), XC (DIE : HS, libération contrôlée, permet une protection maximale entre 6-12h AM)

Answer 172

- H > F - > 65 ans - Antécédents familiaux - MCV sous-jacente : HTA, IC, cardiopathie ischémique, maladie coronarienne ou valvulaire - Diabète - Obésité - Apnée du sommeil - Maladies pulmonaires - Inflammation - Anomalie hormonale (ex : hyperthyroïdie, la rechercher à l'admission si tachycardie) - Excès d'alcool

Answer 173

S'asseoir et se calmer, si les sx persistent + de 5min = prendre le pill in the pocket (grosse dose en bolus pour essayer de ramener le coeur sous le rythme sinusal) *FC cible en FA : < 100bpm

Answer 174

1 mois après l'initiation du traitement ou l'ajustement des doses (x 1sem, BID)

Answer 175

Oui, si patient de 50 ans et + et DFGe < 60mL/min/1.73m2 (on vise LDL < 2mmol/L)

Answer 176

1) Oreillettes : - À fréquence lente : bradycardie sinusale, maladie du sinus - À fréquence rapide : tachycardie sinusale, tachycardie auriculaire, flutter auriculaire, FA 2) Bloc AV : - Rythmes jonctionnels (rythmes d'échappement nodal) - Blocs AV (de différents degrés) 3) Ventricules : - À fréquence lente : rythme idioventriculaire (rythme d'échappement ventriculaire) - À fréquence rapide : tachycardie ventriculaire (monomorphe ou polymorphe : torsades de pointe), fibrillation ventriculaire - Le QT doit se raccourcir pour que le coeur batte + vite - Plusieurs médicaments peuvent causer des torsades de pointe, car ils bloquent les canaux K+ dans leur mécanisme d'action, donc E2 = prolongation du QT

Answer 177

- Pour en déclencher une, il faut un rythme lent (puis se transforme en arythmie rapide) - Va à 150-250 par minute - Mortelles 1 fois sur 6 - Exemples de médicaments qui en cause : Quinidine, Dofétilide, Sotalol 1) À l'ECG : - Twisting du QRS autour de l'axe (donc les pointes sont maintenant vers le bas) - Prolongation du QT - On peut voir des pauses (bradycardie) - Cycles longs-courts 2) Complications : - Reliées à la FC rapide (avec sans conséquences hémodynamiques) - Palpitations, étourdissements, dyspnée, lipothymie (malaise pré-syncope), syncope - Fibrillation ventriculaire qui amène à la mort subite (31% des patients avec torsades de pointe vont en mourir, surtout si QTc prolongé) - Conséquences : retrait/diminution de la prescription de certaines médicaments 3) Épidémiologie : - Arythmies sont souvent transitoires : le QT est labile, varie selon le cycle cicardien - Diagnostic : ECG (mais difficile à faire si patient décédé..) - 5 à 7% des tachycardie ventriculaires/fibrillations ventriculaires/morts subites seraient secondaire au Syndrome du QT long * Congénital (défaut génétique sur les canaux K+) : LQTS1 (IKs), LQTS2 (IKr), LQTS3 (Na) * Acquis : par des bloqueurs des canaux K+ (surtout IKr) et facteurs de risque, parfois par des médicaments antiarythmiques ou non

Answer 178

- Myocarde auriculaire : segment PR (dépolarisation, puis repolarisation de l'oreillette), canaux IKur - Myocarde ventriculaire : segment QT (repolarisation ventriculaire, mais contient une petite partie de dépolarisation), canaux IKr et IKs 1) Réserve de repolarisation : - Au niveau du myocarde ventriculaire - C'est la somme des courants ioniques : surtout IKr (IKs, IKNa, IKCa, etc) - Interactions complexes avec la génétique, le métabolisme, la structure et la pharmacologie

Answer 179

- Un QT long n'est pas nécessairement synonyme d'arythmie ou de torsade de pointe (mais le QT long est le meilleur prédicteur de torsades de pointe) * Plus on prolonge le QT = plus on augmente le risque de torsades de pointe, mais on ne sait pas à quel allongement elles vont survenir * Il faut considérer la valeur du QT, les médicaments qui allongent le QT et les facteurs de risque - 40% des internistes et 70% des cardiologues sont capables de bien le mesurer - Du début du QRS vers la fin de l'onde T - Mesure : en rythme sinusal stable, sur 3-5 battements consécutifs * Difficultés lors de la mesure : morphologie de l'onde T (varie dans le temps), QRS large, ondes U, si arythmies - QTc normal : homme = 350-470msec, femme = 360-480msec - QTc long : 500msec et + (autant chez l'homme que la femme) 1) Formule de Bazett : - Permet de calculer le QT corrigé selon la FC si elle est entre 60-100bpm - QTc = QT / (racine carré de RR : qui est la FC) - Autres formules si FC > 100bpm - Une augmentation de la FC raccourcit le QT

Answer 180

- Torsades de pointe : dépendent beaucoup des facteurs de risque et elles sont rares si un médicament en induit sans présence de facteurs de risque - Syndrome du QT long congénital (surtout LQTS2) * On peut vivre avec des canaux IKs déficients hétérozygotes, mais n'est pas viable si homozygote - Polymorphisme génétique (mutations dans des gènes qui codent pour des canaux ioniques) - Syncope par une tachycardie ventriculaire avec augmentation du QT ou antécédent de torsade de pointe - Complexes ventriculaires prématurés sur onde T - QTc long : > 500msec ou augmentation > 60msec (encore + de risque si LQTS et QTc long) - Morphologie de l'onde T augmentée - Variation temporelle du QT - Désordres électrolytiques (hypokaliémie : viser K > 4mmol/L, hypomagnésémie, hypocalcémie) - Processus inflammatoires ou immunitaires (réduisent la réserve de repolarisation) - Sexe féminin (en raison des oestrogènes) - Âge (> 65 ans) - IC, hypertrophie ventriculaire gauche (downrégulation) - Bradycardies sinusales/pauses (prédisposent aux post-dépolarisations précoces) - Ischémie myocardique, IM (beaucoup d'arythmies post-IM) - Hypothermie - Hypothyroïdie - Certains médicaments - L'exercice physique peut potentiellement entraîner des torsades de pointe si QT initialement long

Answer 181

1) Médicaments connus pour faire des torsades de pointe : - Il y a des évidences convaincantes - Dont les antiarythmiques (car ils bloquent les canaux IKr) - Amiodarone (mais bloque aussi plusieurs autres canaux : IKr, IKs, IKNa, canaux Ca++, donc risque moindre) - Dofétilide - Dronédarone - Procaïnamide - Sotalol (bloque les canaux IKr +++, durée du potentiel d'action disproportionnée) - Quinidine - Médicaments qui ont été retirés du marché pour cette raison : Astémizole, Cisapride, Gatifloxacine, Grépafloxacine, Probucol (altère le canal HERG), Terfénadine, Thioridazine - Moxifloxacin : effet rare, mais produit tellement utilisé qu'on le rapportait - Érythromycine - Dompéridone (envisager de diminuer la dose si on le sert ou y aller avec Maxéran même si moins puissant) 2) Médicaments qui ont un risque possible de torsades de pointe : - Pas d'évidences convaincantes - Médicaments qui bloquent moins les canaux IKr lorsqu'ils sont seuls, surtout s'il y a des facteurs qui jouent sur l'exposition du corps au médicament - Ex : Alfuzosin, Mirabegron, Palipéridone 3) Médicaments qui ont un risque conditionnel de torsades de pointe : - En présence de certaines conditions ou médicaments qui vont entraîner des conditions favorables aux torsades de pointe - Indapamide : bloqueur des canaux IKs (Propofol aussi) - Par inhibition du 3A4 = augmente les concentrations des médicaments (Atazanavir, Itraconazole, Kétoconazole, Posaconazole, Ritonavir, Voriconazole) - Médicaments qui entraînent des hypoK ou hypoMg : Amphotéricine B, Furosémide, HCTZ, Indapamide, Pantoprazole, Torsémide - Par intoxication : Diphenhydramine - Jus de pamplemousse : inhibiteur hyperpuissant du 3A4, donc éviter de le combiner avec un bloquant IKr qui passe au 3A4 = risque de torsades ++ 4) Médicaments à éviter si syndrome congénital du QT long : - Ce sont des patients à risque à la base - Éviter les médicaments de cette catégorie (souvent des stimulants du SNA, ex : Salbutamol, Amphétamines, Pseudoéphédrine) et ceux des catégories rouges, jaunes et bleues - Important de considérer : pharmacogénétique (polymorphismes, mutations), dose, métabolisme, voie et vitesse d'administration, élimination (accumulation en IR), interactions, intoxications - Lire les alertes des outils d'aide à la décision!

Answer 182

- Hétérogénéité de repolarisation : substrat | - Extrasystole ventriculaire au bon moment : déclencheur

Answer 183

On ne peut pas vraiment corréler la prolongation du QT et le blocage des canaux IKr aux torsades de pointe (imprévisible)

Answer 184

1) Prévention : - Identifier les facteurs de risque et les prendre en charge - Si risque élevé : préférer une alternative, éviter les autres médicaments qui augmentent le QT - Si prise d'un diurétique et d'un bloqueur IKr : vérifier la kaliémie (viser 4mmol/L et +), Mg, Ca - Ajuster la dose si interactions ou dysfonction rénale ou hépatique - Cesser le médicament ou diminuer la dose si QTc > 500msec ou si augmente de 60msec et + - Faire un ECG si : médicament connu pour causer des torsades de pointe (avant de débuter, puis q8-12h), intoxication, apparition de bradyarythmie, hypoK ou hypoMg sévère - ECG q6-12 mois si : antiarythmique de classe III (sauf Amiodarone), 1 médicament et + qui augmente le QT chez un patient avec 1 facteur de risque majeur ou +, méthadone (pré-traitement, après 30 jours, puis 1x/an, car c'est le médicament lui-même qui met à risque) - Documenter le dossier, aviser le patient et l'équipe médicale - Prévention secondaire : monitoring + intensif (QT, électrolytes), éviter les médicaments qui augmentent le QT (sauf si bénéfices >> risques), maintenir une FC > 70bpm pour prévenir les pauses, défibrillateur implantable si mort subite ressuscitée, dépistage génétique, documenter au dossier 2) Traitement : - Cesser les médicaments qui augmentent le QT - Corriger les désordres électrolytiques - Si patient hémodynamiquement instable (perte de conscience, DRS, dyspnée, hypotension, choc) : défibrillation - Si patient hémodynamiquement stable : Magnésium 2g IV en 5-15min (répétable 1x), vient empêcher le Ca++ de déclencher le trigger * Si bradycardie - : défibrillation * Si bradycardie + : Isoprotérénol IV (agoniste bêta) ou pacemaker transveineux - À long terme : défibrillateur implantable, pacemaker

Answer 185

L'extraction hépatique va être élevée, donc si interaction = impact important