Cardiovasculaire II Examen II Flashcards
Décrit le mécanisme d’action de la Digoxine (Lanoxin, Toloxin)?
1) Direct :
- Inhibition réversible de la pompe Na+/K+ ATPase = augmentation du Na+ intra-cellulaire = utilisation du transporteur Na+/Ca++ pour faire sortir le Na+ et faire entrer le Ca++ = effet inotrope + (augmente la contractilité)
2) Indirect (par le SNA) :
- Stimule le nerf vague
1. Inhibe les canaux Ca++ au niveau du noeud AV = diminue la vitesse de conduction (effet dromotrope -)
2. Active les canaux K+ au niveau du noeud sinusal = diminue la FC (effet chronotrope -)
Décrit la Digoxine (Lanoxin)?
- Indications : IC avec dysfonction systolique gauche (surtout si FA ou patients demeurant symptomatiques malgré un usage optimal des IECA et BB), contrôle de la réponse ventriculaire lors d’arythmies supra-ventriculaires (FA, flutter auriculaire, TSVP)
- Effets à l’ECG : augmente PP (diminue la FC) et augmente PR (diminue la vitesse de conduction AV)
1) Pharmacocinétique :
- F : 75% (diminue en IC ou si Digoxine métabolisée par la flore intestinale)
- Distribution lente = début d’action lent
- T1/2 : 36h (augmenté en IR)
- Élimination rénale inchangée : 70-80%
- Peu métabolisée, faible liaison aux protéines
- Les groupements hydroxyles ont un impact sur la lipophilicité et la pharmacocinétique
2) Effets secondaires (surtout par une augmentation du Ca++ intra-cellulaire) :
- GI (nausées, vomissements, anorexie)
- SNC (vision : brouillée, halos jaunes)
- Arythmies (blocs AV, bradycardie, arythmies ventriculaires et supra-ventriculaires)
* Si tachycardie auriculaire avec bloc AV : typique d’une intoxication à la Digoxine
* Antitode si intoxication : fragments d’anticorps anti-Digoxine (Digibind)
3) Interactions :
- Médicaments qui diminuent l’élimination rénale = augmentation de la digoxinémie (Amiodarone, Quinidine, Vérapamil, Diltiazem, Cyclosporine, Itraconazole, Flécainide, Propafénone)
- Médicaments qui diminuent son absorption = diminue la digoxinémie (Kayexalate, Cholestyramine)
- Antibiotiques qui détruisent la flore intestinale = augmente F (Tétracyclines, Érythromycine)
- Médicaments qui diminuent la kaliémie = augmente le risque d’arythmies (Corticostéroïdes, Amphotéricine B, diurétiques)
Décrit quelques facteurs de risque d’arythmies?
- Digoxinémie élevée
- Hypoxie
- Hypokaliémie
- Hypomagnésémie
- Hypercalcémie
1) Hypokaliémie :
- Facteur de risque majeur de toxicité à la Digoxine
- Condition qui inhibe la pompe Na+/K+ ATPase par elle-même
- Si prise de Digoxine = pompe déjà partiellement inhibée = donc on la bloque davantage avec l’hypokaliémie = surcharge sodique intra-cellulaire = surcharge calcique intra-cellulaire par compensation avec l’échangeur Na-Ca = arythmie (DAD’s : post-dépolarisation tardive, par une surcharge en Ca++)
- Peut être évitée en administration du KCl (K-Dur)
De quelles façons la Digoxine affecte-elle le coeur?
- Agit sur le myocarde, sur les tissus d’automaticité, sur la conduction (noeud sinusal, noeud AV, réseau des fibres de His et de Purkinje)
- Augmente la force de contraction du myocarde (effet inotrope +)
- Prolongation de la période réfractaire au noeud AV (effet dromotrope -)
* Ce sont des effets pertinents en IC - Par des mécanismes réflexes du SNA :
- Par la sensibilité des baro-récepteurs du sinus carotidien aux changements de pression = augmentation du tonus vagal (par le système parasympathique)
* Si augmentation de la PA sous Digoxine = augmentation du tonus vagal (parasympathique) et diminution du tonus sympathique
* Effet vagal non-compensé par une réponse sympathique entraîne une diminution de la FC (bradycardie) et réduction résistance vasculaire périphérique (post-charge)
- -> Donc Digoxine renverse les sx d’IC et les sx d’un tonus sympathique trop élevé (tachycardie, augmentation de la résistance vasculaire périphérique et de la post-charge)
- Digoxine chez un IC = augmente la contraction du myocarde, réduit FC, réduit oedème
Décrit inotrope et dromotrope?
- Inotrope : force de contraction
- Dromotrope : conduction AV
- Chronotrope : FC
Décrit les inhibiteurs de la phosphodiestérase (PDE)?
1) Mécanisme d’action :
- Inhibent la dégradation cellulaire d’AMPc et de GMPc = augmentation des concentrations de ces composés = effet au niveau des myocytes cardiaques et vasculaires
2) Effets physiologiques :
- Inotropes + : augmentation de la force de contraction
- Vasodilatateur : on facilite le travail du coeur
- Amélioration du DC par l’effet inotrope + (meilleure contraction, donc + de sang éjecté à chaque contraction)
- Diminution de la pré et post-charge par la vasodilatation
Décrit les inhibiteurs de la PDE-3?
-Approuvés pour le support à court terme de la circulation sanguine en IC de stade avancé
1) Mécanisme d’action :
- Inhibent la PDE-3 de façon sélective = stimulent la contractilité myocardique et accélèrent la relaxation du myocarde
- Causent une vasodilatation artérielle et veineuse = chute des résistances vasculaires systémiques et pulmonaires = diminution des pressions de remplissage gauche et droite
2) Milrinone (Primacor) :
- T1/2 : 2.3h
- Agent de choix : T1/2 court, profil d’E2 favorables à court terme
- Pour un support inotropique à court terme (48-72h)
3) Inamrinone (Inocor) :
- IV seulement
- T1/2 : 3.6h
- Excrété sous forme inchangée
- N’est plus disponible
4) Effets secondaires :
- Court terme (48-72h) : hypotension (surtout si PAM est déjà limite)
- Long terme ( > 72h) : thrombocytopénie, arythmies ventriculaires, augmentation de la mortalité
Décrit les inhibiteurs de la PDE-5?
1) Sildénafil (Viagra : Revatio)
2) Tadalafil (Cialis : Adcirca)
* Levitra n’est pas approuvé pour cette indication
3) Mécanisme d’action :
- Inhibent PDE-5 (abondante dans le tissu pulmonaire), sélectivité accrue pour l’artère pulmonaire
* = diminue la dégradation de la GMPc = augmentation de ses niveaux = vasodilatation
- Utilisés en IC, surtout si insuffisance systolique droite due à de l’hypertension pulmonaire (PAH) = va entraîner une diminution de la post-charge par vasodilatation
4) Effets secondaires :
- Maux de tête et flushing (augmentation des niveaux de GMPc)
5) Interactions :
- Nitrates (qui augmentent la production de GMPc) et les IPDE-5 qui diminuent sa dégradation = augmentation importante GMPc = risque d’hypotension sévère et d’hypoperfusion coronarienne
Décrit les agonistes B1-adrénergiques?
- Dopamine
- Dobutamine (Dobutrex)
Décrit la Dopamine?
- Catécholamine, c’est un précurseur de l’adrénaline et de la noradrénaline (qui sont considérés comme des adrénergiques)
- Utilité limitée en IC : effets sont concentration-dépendants
- Rapidement métabolisée par la COMT et MAO
- Courte durée d’action, jamais PO, toujours IV
1) Mécanisme d’action :
- Faible dose (< 2ug/kg/min) : vasodilatation par relaxation des muscles lisses (médiée par l’AMPc), aussi une activation des récepteurs D2 = effet inhibiteur sur la sécrétion de noradrénaline = réduit la stimulation a-adrénergique des muscles lisses des vaisseaux (surtout au niveau rénal)
* Vient augmenter la perfusion sanguine rénale, maintient un DFGe adéquat chez les patients IC avec fonction rénale altérée
-Dose intermédiaire (2-5ug/kg/min) : stimulation des récepteurs B-adrénergiques = augmentation de la contractilité myocardique et libération de noradrénaline
- Forte dose (5-15ug/kg/min) : stimulation des récepteurs a = vasoconstriction périphérique (pratique chez les patients avec PA réduite ou si choc septique, anaphylaxie)
- Pas efficace en IC, car vasoconstriction = augmentation post-charge = réduit la performance ventriculaire
2) Effets secondaires :
- Tachycardie (+ fréquent qu’avec la Dobutamine), peut provoquer de l’ischémie
3) Résumé des effets :
- Stimulation cardiaque (B1)
- Augmentation de la PA (B1, a1)
- Vasodilatation rénale (D2)
Décrit la Dobutamine (Dobutrex)?
- Catécholamine synthétique, dérivée de la dopamine
- 2 énantiomères (S = agoniste B1, agoniste a1, R = antagoniste a1, agoniste B1 et B2)
- Effet global qui ressemble à un agoniste B1 sélectif
- Rapidement métabolisée par la COMT
- Courte durée d’action, jamais PO, toujours IV
1) Mécanisme d’action :
- Augmente le volume d’éjection ventriculaire (effet inotrope, car agoniste B1)
- Diminution de la PAM par réduction de la résistance vasculaire périphérique (agoniste B2)
2) Particularités :
- Tolérance qui survient rapidement (on l’utilise rarement > 4 jours), force souvent l’ajout d’un IPDE-3 à court terme
3) Effets secondaires :
- Arythmies ventriculaires et supra-ventriculaires (+ rare qu’avec la Dopamine, mais nécessite une réduction de dose)
* Utilisation récente de BB : souvent une non-réponse
4) Résumé des effets :
- Stimulation cardiaque (B1)
- Vasodilatation (B2)
Décrit les nitrates?
- Ce sont des esters de l’acide nitreux (HNO2), rendus inexplosifs par l’ajout d’un excipient inerte (lactose)
- Ce sont des pro-médicaments : doivent perdre leur fonction nitrate pour exercer leur effet
- Molécules très liposolubles (diffusent rapidement à travers les membranes et les muqueuses), rapidement hydrolysés en solution
- Réduction des nitrates par la glutathione transférase = dérivé S nitré (GS-NO2) = ensuite libération d’acide nitreux (HNO2) et d’une forme oxydée de gluthation (GSSG) = acide nitreux réagit avec des molécules thioliques (RSH) = formation de 2 radicaux libres, donc l’oxyde nitrique (NO)
- Effet vasodilatateur + important au niveau veineux, car nécessite des composés thioliques dans la réaction
1) Mécanisme d’action :
- Perte de la fonction nitrate = libération d’oxyde nitrique (NO) = stimule la guanylate cyclase = conversion de GTP en GMPc et déphosphorylation de la MCL = réduction de Ca++ cytosolique (moins de contraction) = relaxation de la musculature lisse et vasodilatation
* Aussi un effet anti-agrégant au niveau des plaquettes et relaxant musculaire aux niveaux bronchique et GI
2) Nitroglycérine (trinitrate de glycérine) :
- Nitrolingual, Nitrol, Nitro-Dur, Nitrostat
- Pompe : début d’action < 1min, durée d’action d’environ 30min
- Timbre : début d’action 30-40min, durée d’action > 24h
3) Imdur (Isosorbide-5-mononitrate) :
- Début d’action : 20min
- Durée d’action : 10h
- Aussi une forme à libération prolongée (DIE)
4) Isordil (Isosorbide dinitrate) :
- Libération prolongée : début d’action 30min, durée d’action 8-10h
Décrit le Nitroprusside de sodium (Nipride)?
1) Mécanisme d’action :
- Vasodilatateur direct, agit en libérant du NO au niveau des muscles lisses vasculaires
- Libère du NO (vasodilatation) et du cyanure (éliminé par le foie en thiocyanate (T1/2 de 2.5-7 jours))
* Mais si accumulation de cyanure/thiocyanate = liaison à l’Hb = méthémoglobinémie, toxicité neurologique
2) Reconstitution :
- Dans du Dextrose 5% (rouge-brun)
- Très sensible à la lumière et à la chaleur (dégradation de 20% en 4h si dans un contenant de verre exposé à de la lumière, encore + si sac de plastique)
- Si passage à une couleur verte-bleue = dégradation du médicament (jeter la solution)
3) Pharmacocinétique :
- IV
- Stable en solution seulement 24h
- NO proviendrait d’une protéine sulfurée présente dans le sang (vs. avec les nitrates : provient de groupements thiols), donc NO libéré dans la circulation sanguine = effet vasodilatateur au niveau veineux ET artériel
Décrit la Ranolazine (Corzyna)?
-Indications : traitement d’appoint de l’angine chronique stable (en combinaison avec un BB + BCC + nitrates, chez les patients dont la réponse anti-angineuse n’est pas satisfaisante)
1) Mécanisme d’action :
- Entraîne une altération de la concentration intra-cellulaire de Na+ pendant l’ischémie cardiaque
* On sait que la surcharge Ca++ et Na+ jouent un rôle important dans la dysfonction électrique et contractile du coeur dans les situations d’ischémie ou d’IC
- Inhibition sélective du courant sodique tardif = diminution de la surcharge Na+ = diminution de la surcharge Ca++
- N’affecte pas directement les récepteurs bêta et les canaux Ca++ : effet anti-angineux (anti-ischémique), sans jouer sur la FC et la PA
2) Pharmacocinétique :
- F : 76%
- Métabolisée par 3A4 (++) et 2D6 (mineur)
- C’est un inhibiteur de la P-gp
- T1/2 : 7-9h
Décrit l’Ivabradine (Lancora)?
- Indication : IC chronique stable avec une FEVG 35% et - chez les patients NYHA II ou III en rythme sinusal donc la FC au repos est de 77bpm et + (pour réduire la mortalité CV et les hospitalisations)
- En association avec les traitements standards d’IC
- Il faut atteindre les doses cibles de BB avant, puis l’instaurer si FC demeure à 77 bpm et +
1) Mécanisme d’action :
- Bloque le courant If cardiaque qui est induit par l’hyperpolarisation au noeud sinusal
- Réduit la pente de dépolarisation au noeud sinusal = retarde l’activation de la dépolarisation (retarde l’ouverture des canaux Ca++) = effet bradycardisant (réduit la consommation en O2 = effet anti-angineux bénéfique en IC) et ralentit conduction AV
* Aucun effet inotrope - : entraîne de la bradycardie, sans diminuer la force de contraction (vs. les BB)
2) Effets électrophysiologiques :
- Augmente PP (effet bradycardisant)
- Augmente PR (ralentit la conduction AV)
3) Effets indésirables :
- Bradycardie (parfois symptomatique)
- Attention à la prolongation du QT et à la FA
- Troubles oculaires (phosphènes : luminosité transitoire augmentée, halos, décomposition des images, images multiples, vifs et colorés) : souvent dans les 2 premiers mois, léger à modéré, disparaît à l’arrêt
4) Pharmacocinétique :
- Prendre avec des aliments
- Subit un 1er passage hépatique et intestinal
- Liaison à 70% aux protéines plasmatiques
- Vd : 100L
- Métabolisé par le 3A4 (attention aux inhibiteurs et inducteurs)
- N’est pas un inhibiteur ou un inducteur
- Possède un métabolite actif (S18982) : semblable à l’Ivrabadine
- T1/2 : 6-10h (BID)
- Excrétion dans les selles et l’urine, 4% inchangé dans l’urine
Décrit les différents stades de l’insuffisance rénale (IR)?
- Selon le DFGe
- 90 et + : normal
- 60-89 : légèrement diminuée
- 45-59 : moyennement diminuée
- 30-44 : moyennement à sévèrement diminuée
- 15-29 : sévèrement diminuée
- < 15 : très grande atteinte rénale
-On peut aussi avoir de l’albuminurie : normal (<3mg/mmol), modérément augmentée (3-30mg/mmol), sévèrement augmentée (> 30mg/mmol)
Quelles sont les clientèles à risque d’une atteinte rénale?
- Diabète
- HTA mal contrôlée
- IC
- MCAS, MVAS
- Antécédents familiaux d’IRC
- Âge (fonction rénale diminue avec l’âge)
*N’ont souvent aucun sx
Décrit la prévention de la progression de la maladie rénale?
- Il faut modifier l’alimentation aux premiers stades d’IR : ralentit la progression et prévient les complications
- Se fait à l’aide de plusieurs professionnels (nutritionnistes, infirmiers, pharmaciens, néphrologues) : collaboration, pour ralentir la progression/traiter les sx et les complications, consultation en nutrition à la base de tout (on va modifier l’alimentation avant de modifier la médication)
- Cessation tabagique
- Modification de l’alimentation et des habitudes de vie
- Poids santé
- Contrôle du bilan lipidique, PA, glycémie
- Régression de la protéinurie
- Traitement de l’acidose métabolique
Décrit le rôle de la nutrition dans la prise en charge de l’IR?
1) But du suivi nutritionnel :
- Ralentir la progression de l’IRC
- Prévenir et contrôler les complications associées
- Minimiser les effets toxiques de l’urémie
- Maintenir un état nutritionnel optimal
* Ce qui est à surveiller : apports protéique et énergétique, glycémie, apports en K/Na/P/Ca, apport liquidien, acidose métabolique, dyslipidémie, dénutrition
-En IRC de stade 1 à 5D, on recommande une thérapie nutritionnelle médicale (on veut optimiser l’état nutritionnel, minimiser les risques associés à la progression de la maladie rénale)
2) Évaluation nutritionnelle :
- Histoire médicale et psychosociale, médicaments
- Données anthropométriques, bioimpédance
- Données biochimiques et urinaires : K, Ca, P, PTH, vitamine D, HCO3-, urée, albumine et préalbumine, ratio A/C, collecte urinaire de 24h
- Tient compte des besoins spécifiques du patient
- 3 priorités d’intervention :
- Restriction en Na+ (pour tous les stades)
- Réduction progressive des apports en protéines
- Traitement des désordres métaboliques
Décrit la restriction en sodium (Na+) en IRC?
- Il est recommandé de réduire la consommation de Na+ < 2300mg/jour (1 c. à thé) pour réduire la PA et la volémie, pour limiter la protéinurie et pour avoir un meilleur poids corporel
- Recommandation qui s’applique à tous les stades d’IRC (et surtout si stades 3-5)
- Recommandé : < 2300mg/jour (comme dans la population générale)
- On consomme actuellement environ 2760mg/jour au Canada, 3350mg/jour au Québec
- Plus l’âge augmente, plus l’apport recommandé diminue (ex : > 70 ans = 1200mg/jour)
1) Sodium et HTA :
- 50 à 75% des patients IRC font de l’HTA
- Surtout liée à un expansion liquidienne corporelle totale, sans qu’il y ait d’oedème (car l’eau suit le sel et on consomme beaucoup de sel)
- Plus la fonction rénale diminue, plus la sensibilité au sel augmente
- Si alimentation riche en Na = augmente protéinurie, augmente PA, diminue l’effet protecteur des IECA/ARA, contribue à la rétention hydrosodée (eau suit le sel) et contribue à l’usage des diurétiques
2) Bénéfices de cette restriction :
* Pierre angulaire de l’intervention nutritionnelle en IRC*
- Diminue PA
- Diminue protéinurie
- Aide au niveau des effets bénéfiques des antihypertenseurs
- PA moins élevée = nécessite moins de médicaments
- Effets rapides (< 1 semaine)
3) Provenance des apports en sel :
- 10% salière, 10% de façon naturelle, 80% des aliments transformés ou des restaurants
- Le Na+ est obligatoire sur l’étiquette nutritionnelle : choisir ceux qui contiennent < 140mg/portion, permet au patient de comparer les produits entre eux et de voir ce qui a du sens et ce qui en a pas
- On retrouve du sel caché dans des aliments qui ne goûtent pas salés (ex : pain, céréales, muffins)
* Sans sel/sans Na : 5mg/portion
* Faible en sel/en Na : 140mg/portion
- Aliments sont toujours + salés au restaurant qu’à la maison, attention si on mange souvent du restaurant
- Papilles s’habituent rapidement à des niveaux de sel élevés ou faibles : prend 6-8 semaines avant de s’habituer à une alimentation moins salée
4) Suivi :
- Na+ dans le sang est toujours beau : peu fiable
- Na+ urinaire : collecte sur 24h, à l’équilibre = ce qui excrété est égal à ce qui est ingéré, on cible < 2300mg/jour
- Quand on consomme beaucoup de sel = prend 3-4 jours pour éliminer complètement la balance sodique (ce répercute sur la natriurèse pendant plusieurs jours)
Décrit la réduction progressive des apports protéiques en IRC?
- Chez les patients non-dialysés et non-diabétiques avec IRC de stade 3-5 : on vise 0.55-0.6g/kg de protéines/jour
- Patients non-dialysés et diabétiques avec IRC de stade 3-5 : on vise 0.6-0.8g/kg de protéines/jour
- On consomme actuellement entre 1.2-1.5g/kg de protéines (environ 105g/jour)
- Recommandé : 0.6-0.8g/kg (environ 30-70g/jour)
- Viser une réduction graduelle : chaque diminution est bénéfique, même si on atteint pas 0.6-0.8
- Il faut éviter la dénutrition dans cette réduction
- 1g de protéine = 4kcal, donc en réduisant l’apport en protéines = on réduit l’apport calorique (bon si perte de poids désirée, sinon = utiliser des grains entiers et des bons gras comme source d’énergie)
- Conserver un apport énergétique suffisant : 30-35kcal/kg
1) Bénéfices de la restriction protéique :
- Diminue hyperfiltration glomérulaire (surtout si patient obèse)
- Diminue protéinurie/urémie
- Limite l’excès de K+ et les désordres de l’axe phospho-calcique (1g protéines = 13mg P)
- Améliore PA (diminution de 30% des protéines = diminution de 28% de l’apport en Na+)
- Améliore et prévient l’acidose (si diminution de 0.2g/kg de protéines = augmentation du HCO3-)
- Améliore le bilan lipidique (diminue les acides gras saturés)
- Prévient la goutte (diminue l’acide urique)
- Prévient les lithiases (diminue calciurie)
- Diminue inflammation rénale/fibrose tubulaire/ calcifications vasculaires/oxydation des acides aminés/ toxines urémiques intestinales
- Augmente sensibilité à l’insuline/délai avant la dialyse
2) Aliments riches en protéines :
- Viande, volaille, poisson, tofu
- Amandes, noix, légumineuses
- Lait, oeuf, fromage, yogourt
- Céréales, pâtes, riz, pain
3) Comment restreindre les protéines :
- Réduire les portions de viande (viser 90-120g)
- Préférer les mets composés (vs. la pièce de viande entière)
- Éviter de doubler les protéines dans un repas (ex : viande gratinée)
- 1 seul repas de viande/jour
- Utiliser des substituts de viande
- Éviter les noix et le fromage en collation
- Maximum 2 portions de produits laitiers/jour (remplacer aussi par des versions végétales)
- Diète végétarienne est bénéfique si le patient est motivé
4) Suivi :
- Collecte urinaire sur 24h
- Important de mesurer l’urée (90% dans l’urine)
- Npna : apport protéique en g/kg/jour selon une formule, varie selon âge/sexe/poids/taille/urée sur 24h/protéinurie sur 24h, viser 0.6-0.8g/kg/jour
- Urée urinaire divisé par poids corporel : si > 5 = apport protéique est > 1g/kg (mais excès protéique facile à obtenir si patient de petit poids)
Quand voit-on apparaître les désordres métaboliques en IRC?
Lorsque nous sommes en stade 3b, 4 ou 5
Décrit l’hydratation en IRC?
1) Apports liquidiens :
- Dans les premiers stades d’IRC ou si protéinurie = encourager une bonne hydratation
- Liquide de choix pour s’hydrater : eau
- Si maladie rénale sévère polykystique : hydratation élevée recommandée (3-4L/jour), vient diminuer l’osmolarité urinaire (diminue la concentration) et vient limiter la croissance des kystes
2) Restriction liquidienne :
- Seulement si oedème qui nécessite des diurétiques
- 20 à 80mg/jour de Furosémide : restriction à 1.5-2L/jour
- 80mg et + de Furosémide : restriction à 1.5L/jour
* Tous les liquides comptent (même jello, soupe, crème glacée, alcool)
Décrit l’acidose métabolique en IRC?
- Alimentation acide = augmente le risque de développer une IRC
- Si charge acide : apport en aliments acidifiants (origine animale) > apport en aliments alcalinisants (origine végétale)
- Acidose métabolique si HCO3- sanguin < 22mmol/L (sang est + acide, on vise 24-26mmol/L de HCO3-)
- Recommandé : réduire la production nette d’acides par une augmentation de la consommation de fruits et légumes, supplémentation de bicarbonates ou de citrates = réduit le déclin de la fonction rénale
1) Causes d’une acidose métabolique :
- Diminution de l’excrétion des résidus acides (par une diminution de la filtration glomérulaire)
- Alimentation riche en protéines animales (et faible en protéines végétales)
- Consommation élevée de boissons gazeuses, alcool, aliments transformés
* On la voit de + en + lorsque le stade d’IRC augmente
2) Conséquences d’une acidose métabolique :
- Catabolisme musculaire, diminution de la production d’albumine
- Relargage du Ca++ et du P des os = résorption osseuse
- Calciurie et réabsorption du citrate (risque de lithiases)
- Urémie
- Hyperkaliémie (mécanisme tampon)
- Diminution de la synthèse en vitamine D
- Fonction rénale qui diminue encore + (car chute annuelle)
- Augmentation des médiateurs inflammatoires
- Résistance à l’insuline
- Diminution de la contractilité du myocarde
3) Interventions nutritionnelles :
- Réduire l’apport en protéines (surtout celles animales, car acidifiantes)
- Augmenter les fruits et légumes (car résidus alcalins)
- Limiter liqueur, café, alcool, aliments transformés
- Consommer des eaux riches en HCO3- et faibles en Na+
- Meilleur traitement : fruits et légumes (traitent l’acidose, diminuent l’angiotensinogène, ralentissent la perte de fonction rénale)
- Aussi moins de rétention hydrosodée (car moins de sel = moins d’eau), meilleur contrôle PA, diminution des doses d’IECA, pas d’augmentation du K+
4) Interventions pharmacologiques :
- Bicarbonate de Na+ (NaHCO3) : 500-1000mg/jour (mais est une source importante de Na+…)
Décrit le potassium (K+) et l’IRC?
-Valeurs normales : 3.5-5.5mmol/L (mais comparer avec les valeurs du patient et ses tendances), on s’inquiète surtout si les variations sont importantes et subites
-En IRC, il y a adaptation : augmentation de la sécrétion tubulaire de K+ et de l’excrétion intestinale
-Si doses élevées de diurétiques = souvent hypokaliémie
-En général, on souhaite une alimentation riche en K+
-K+ a des effets bénéfiques sur la PA
-Diète DASH et méditerranéenne : beaucoup d’aliments riches en K+
-Recommandé : autour de 4700mg/jour (aucune restriction en IRC, sauf si hyperkaliémie réfractaire par un apport excessif)
*On ne suggère plus d’apport à respecter, car une restriction en K+ peut entraîner une déficience en d’autres nutriments (fibres, vitamines, antioxydants, protéines végétales)
Ex : diminution des fibres = transit + long = diminution de l’excrétion du K+ = accentue l’hyperkaliémie
1) Sources :
- On le retrouve naturellement dans tous les groupes : viande, poisson, fruits et légumes, noix, produits laitiers, grains entiers
- Lorsqu’il est présent dans les aliments de source végétale : souvent faible en Na+, aussi une source de Mg/ fibres et antioxydants, source d’alcalins (citrate, bicarbonate), absorption plus faible (moins d’effets sur la kaliémie)
- Selon la source du K+ (animale, végétale, additif) = influence de façon différente la kaliémie
* Source végétale non-transformée = 60% serait absorbé (car K+ principalement intra-cellulaire, parois des végétaux sont difficiles à digérer), donc peu d’impacts sur la kaliémie, améliore l’excrétion intestinale de K+ et prévient l’hyperkaliémie en diminuant l’acidose métabolique
* Source végétale transformée (ex : jus de fruits/légumes) ou de source animale = 90% serait absorbé
2) Additifs (KCl, lactate de K+, acétate de K+, phosphate de K+) :
- Utilisés comme agents de conservation, pour la texture, pour rehausser la saveur
- Souvent des substituts de sel dans les produits réduits en Na+
- Peuvent doubler ou tripler la teneur en K+ d’un aliment (surtout dans les viandes transformées)
- Taux d’absorption près de 100%, mais n’apportent aucun bénéfice supplémentaire sur la santé
3) Étiquetage :
- Aliment riche en K+ n’est pas nécessairement bon pour la santé
- Teneur en K+ obligatoire sur les étiquettes
- Charcuteries et aliments transformés réduits en Na+ sont souvent enrichis de KCl (donc souvent peu de Na+, mais beaucoup de K+)
- Le problème avec le K+ n’est donc pas toujours dans les fruits et légumes
Décrit l’hyperkaliémie et l’IRC?
-Lorsque le K+ est à 5.5mmol/L et +
1) Causes en IRC :
- Diminution de l’excrétion urinaire
- Médicaments (IECA, ARA, épargneurs de K+)
- Acidose métabolique (le K+ va rester dans le sang et n’ira pas au niveau des cellules lorsque le sang est acide, car il veut agir comme un tampon)
- Déshydratation
- Hypoaldostéronisme
- Hyperglycémies
- Constipation (transit diminué)
- Hypercatabolisme
- Apports alimentaires excessifs (attention aux additifs)
* Si hyperkaliémie par l’alimentation : surtout par les additifs ou les aliments transformés
2) Prise en charge :
- Valider la constipation, glycémies, changements de médicaments, l’état général
- Doser HCO3 et CO2 (acidose)
- Vérifier si excès de K+ dans l’alimentation (surtout les additifs)
- Évaluer si besoin d’une restriction
3) Traitement :
- Si intervention nutritionnelle non-suffisante = ajouter un chélateur de K+ (ex : Kayexalate et Lokelma (riches en Na+), Résonium et Veltassa (riches en Ca++))
- Rôle de la nutritionniste : restriction des apports si excès réel, ne pas restreindre les végétaux (mais viser les portions recommandées), viser la restriction des additifs/ aliments transformés/jus/excès de protéines animales, optimiser le traitement du diabète/constipation/acidose
Décrit le phosphate en IRC?
- Recommandé : ajuster l’apport alimentaire en phosphore pour qu’il soit dans la normale en IR de stade 3-5d, important de tenir compte de la source de phosphore (car biodisponibilité sera différente)
- Il n’y a pas vraiment de limite, mais on encourage le phosphate végétal (moins absorbé)
- On veut limiter les apports en phosphate pour une bonne protection rénale
- 85% du P dans les os/dents, 15% dans les tissus mous, < 1% dans le sang
- Taux sanguins normaux : 0.87-1.49mmol/L
- Besoins quotidiens : 700mg (mais on consomme entre 1250 et 1520mg/jour, sans compter les additifs phosphatés)
- Aliments riches en protéines sont souvent riches en P (1g protéine = 13-15mg de P)
- Alimentation nord-américaine est riche en protéines (environ 105g/jour, donc environ 1365mg/jour de P)
- Outre l’alimentation, autres causes d’hyperphosphatémie : suppléments de vitamine D sous forme active (augmentent l’absorption du P), P caché dans certains médicaments (variation dans les génériques)
1) Axe phospho-calcique :
- Perte de néphrons (par l’IR) = diminution du DFGe = rétention de phosphore (car moins filtré) = hyperphosphorémie = augmente la sécrétion de PTH
- Perte de néphrons (par l’IR) = diminution de la synthèse de vitamine D = diminue l’absorption intestinale de calcium = hypocalcémie = augmente la sécrétion de PTH
- Augmentation de sécrétion de PTH = hyperparathyroïdie secondaire, désordres osseux, calcifications vasculaires
* Si DFGe 30-50mL/min/1.73m2 : phosphate sanguin N, PTH augmentée
* Si DFGe < 30 : phosphate sanguin augmenté, PTH augmentée ++, calcium diminue
- Si PTH augmentée : axe phospho-calcique est déjà débalancé, malgré des taux de P et Ca normaux
2) Formes de phosphate alimentaire :
- Organique : animal ou végétal
- Inorganique : additifs phosphatés
- Le taux d’absorption sera différent selon la source du P
- Source animale : viande (++), volaille, poisson, oeuf, produits laitiers (fromage ++), lié aux protéines, environ 50% des apports en P, absorption de 40-60%, contient souvent des additifs phosphatés
* Fromage allégé en gras ou en Na : contient beaucoup de phosphore
- Source végétale : peu dans les fruits et légumes, beaucoup dans les noix/légumineuses/grains entiers, surtout sous forme de phytate (l’humaine ne possède pas de phytase, l’enzyme digestive nécessaire pour séparer le phosphore du phytate), faible F, absorption de 10-30% (moins d’impacts sur la phosphatémie), bénéfices (moins d’acidose métabolique et de toxines urémiques, meilleur bilan lipidique, antioxydants, fibres)
- Additifs : beaucoup dans les aliments transformés, ne sont pas liés aux protéines, facilement hydrolysés, absorption 90-100%, jusqu’à 1000mg/jour dans la diète actuelle, grands impacts sur la phosphatémie et la phosphaturie, tout ce qui contient « phosphate, phosphite, phosphorique », ex : charcuteries, repas congelés, fromages transformés, bière et vin, viande assaisonnée
3) Chélateurs de phosphore :
- À utiliser si la restriction alimentaire n’est pas suffisante (P sanguin encore trop haut)
- À prendre en mangeant, au repos le + riche en P
- 1ère ligne : chélateurs calciques (carbonate de calcium), 800-1000mg/jour (supplément + alimentation)
- 2e ligne : chélateurs non-calciques, si CI au calcium, Renvela, Fosrenol, Velphoro
- Chélation d’environ 27mg de P par comprimé
4) Suivi :
- Phosphate sérique reflète mal les apports (variations dans la journée : bas le matin, haut en pm et après les repas), demeure normal jusqu’à un stade avancé d’IRC
- On va donc faire une collecte urinaire sur 24h (reflète mieux les changements dans la diète)
- Doser la PTH : s’élève avant que la phosphatémie augmente
Décrit la parathormone (PTH)?
- Permet de maintenir des niveaux de Ca et P normaux (par un mécanisme compensatoire)
- Si Ca diminue = PTH augmente = Ca va éventuellement augmenter
1) Effets néfastes d’une hyperparathyroïdie :
- Déminéralisation osseuse
- Calcifications des tissus mous et vasculaires (dépôts de Ca)
- Anémie (par inhibition de la production d’EPO)
- Comment traiter une hyperparathyroidie :
- En IRC de stade 4-5, on ajoute de la vitamine D active (va donner un signal à la PTH, on a assez de vitamine D, donc pas besoin d’en produire) : alfacalcidol, calcitriol
- On tolère une élévation de 2-3x la LSN en stade 4, 3-4x en stade 5
Décrit le calcium en IRC?
- Calcémie normale : 2.15-2.55mmol/L
- Les sources de calcium sont souvent des sources de phosphore
- Recommandé : 800-1000mg/jour (incluant l’alimentation et les suppléments), si le patient ne prend pas de vitamine D active
1) Hypocalcémie :
- Vérifier le statut en vitamine D (car si peu de vitamine D = calcium n’est pas absorbé)
- Suppléments prn, à jeun
- On peut tolérer une hypocalcémie légère et asymptomatique pour éviter une charge calcique chez l’adulte
2) Hypercalcémie :
- Cesser les suppléments ou les chélateurs calciques (qui sont du calcium)
- Diminuer ou cesser les suppléments de vitamine D (qui vont augmenter l’absorption du Ca)
- Si persiste : investiguer
3) Calcifications :
- On voit une augmentation des calcifications vasculaires en IRC (elles augmentent plus la fonction rénale diminue)
- IRC : sont surtout médiales, dans la population générale : sont surtout intimales
- Calcémie ne reflète pas le pool calcique total
Décrit la vitamine D en IRC?
- Cible : 80-125nmol/L
- Déficience fréquente en Amérique du Nord : exposition solaire limitée (octobre à avril), faibles apports par rapport aux restrictions
- Souvent une diminution de l’activation rénale de la vitamine D (1-25-OH) en IRC
1) Suppléments :
- Déficience : cholécalciférol ou ergocalciférol (400UI DIE à 20 000UI/semaine)
- Hyperparathyroidie : vitamine D active (alfacalcidol, calcitriol)
Décrit la dénutrition et l’IRC?
- Recommandé : utiliser chez tous les stades d’IRC des biomarqueurs comme le taux catabolique protéique normalisé (nPCR)/ l’albumine sérique/ la préalbumine sérique comme des outils complémentaires pour évaluer l’état nutritionnel d’une personne (mais ne pas se fier uniquement à ça), si IRC de stade 5 = albumine sérique basse peut être un prédicteur d’hospitalisations et de mortalité
- Une intervention efficace en nutrition : connaître les habitudes alimentaires réelles du patient, cible plusieurs nutriments à la fois en faisant le minimum de changements dans l’alimentation (diminuer protéines, Na, K, P, aliments transformés)
1) Marqueurs de l’état nutritionnel :
- Peu précis
- Albumine : aussi inflammation, surcharge liquidienne, protéinurie
- Préalbumine : aussi inflammation, accumulation rénale, Prednisone
- Poids : aussi rétention hydrosodée, diurétiques, masse grasse vs. celle maigre
2) Le meilleur suivi de l’état nutritionnel :
- Suivre l’évolution propre au patient, observer ses tendances
- Risque si : baisse de l’appétit, nausées, diminution persistante des apports, diminution du poids sec, diminution de la force de préhension
3) Conséquences de la dénutrition :
- Sx urémiques
- Déficit calorique
- Polymédication, hospitalisations fréquentes
- Stress oxydatif
- Acidose métabolique
- Résistance à l’insuline
- Sédentarité, fonte musculaire
4) Protéines :
- Si on prend + de protéines que ce qu’on a besoin : il y a accumulation de déchets azotés (urémie), exacerbation de l’anorexie, n’améliore pas la synthèse protéique
- Pour utiliser les protéines de façon optimale, il faut un apport énergétique adéquat (100-150 calories non-protéiques par g d’azote)
- Avant d’augmenter les protéines, s’assurer que les besoins énergétiques sont comblés
5) Suppléments nutritifs :
- La plupart ne sont pas adaptés pour les IRC (car trop de Na, K, P, protéines)
- La seule formulation adaptée en IRC sans dialyse = Suplena (425kcal par boîte, 10g de protéines, faible en Na, K, P)
- Multivitamines : plusieurs contiennent des éléments non-désirés ou qui sont présents en trop grande quantité (K, P, Ca, vitamine C, vitamines A/D/E/K)
- En IR avec des restrictions : risque de déficience en vitamines du groupe B
- Favoriser les multivitamines Renavite, Diamine, Jamplavite
Pourquoi est-il important de limiter l’urémie?
- Nausées, dysgueusie
- Fatigue
- Démangeaisons, inflammation
- Dysfonctionnement des organes
- Hypercatabolisme
- Dysfonction neurologique et cognitive
- Anémie
- Perturbation intestinale
- Acidose métabolique, stress oxydatif
- Accumulation de lipoprotéines athérogènes
- Diminution de la production de NO
- Résistance à l’insuline
- Augmentation des infections
- Instabilité hémodynamique
Décrit les besoins nutritionnels en insuffisance rénale aiguë (IRA)?
- IRA : diminution brusque de la fonction rénale sur < 7 jours
- Stade 1 : augmentation de + de 26umol en 48h ou de + de 50% en 7 jours, volume d’urine < 0.5mL/kg/h
- Stade 2 : créatinine qui double, diurèse < 0.5mL/kg/h pendant > 12h
- Stade 3 : créatinine qui triple, valeur > 354umol si valeur antérieure inconnue
1) Conséquences :
- Il y accumulation
- Déchets du catabolisme des protéines : urée, créatinine, acide urique
- K (hyperkaliémie)
- H+ (acidose métabolique)
- Eau (hyponatrémie de dilution, oedème des poumons)
2) Types d’IRA :
- Non-catabolique : déshydratation, médicaments, obstruction rénale
- Catabolique : choc, sepsis, infection, traumatisme
3) Besoins nutritionnels :
- Protéines : éviter suralimentation, varie selon la sévérité de l’IRA (besoins + élevés si IRA catabolique et si sous hémodialyse)
* Ex : IRA catabolique sous hémodialyse = 1.3-1.5g/kg (vs. non-catabolique et pas d’hémodialyse : 0.8-1g/kg)
- Calories : les besoins vont varier selon la cause d’IRA et si catabolique ou non, 20-35kcal/kg
* Utiliser le poids avant l’hospitalisation ou le poids habituel vs. le poids idéal
Décrit les besoins nutritionnels en dialyse?
- Calories : 30-35kcal/kg, selon l’âge et le niveau d’activité physique
- Protéines : si hémodialyse ou dialyse péritonéale = 1-1.2g/kg
- Phosphore : poursuivre la restriction et les chélateurs, car élimination modeste via la dialyse
- Restriction hydrosodée : à poursuivre, on veut limiter le gain de poids entre les dialyses
- Potassium : restriction selon les laboratoires et les médicaments
1) Dénutrition en dialyse :
- Fréquente, syndrome malnutrition/inflammation/ athérosclérose, mortalité accrue, faible qualité de vie
- Difficile de restreindre le P en ayant notre besoin en protéines quotidien
- Suppléments PO adaptés en dialyse (NovaSource Renal, Nepro) : 19-21g de protéines/boîte, 425-475kcal/boîte, faible en Na/K/P
Qu’est-ce que des lithiases rénales?
- Des pierres aux reins
- Composition : oxalates, calcium, acide urique, struvite, phosphate, cystine ou autres
Quelles sont les populations à risques de lithiases rénales et quels sont les facteurs de risque associés?
1) Populations à risque :
- Chirurgie intestinale avec malabsorption (chirurgie bariatrique, intestin court)
- Maladie intestinale avec malabsorption (MII, maladie coeliaque)
- Obésité
- Antécédents personnels ou familiaux de pierres aux reins
- Acidose tubulaire rénale (acidose métabolique)
- Malformations rénales
2) Facteurs de risque :
- En lien avec l’obésité : diabète, syndrome métabolique, HTA, goutte, alimentation riche en protéines animales/Na /fructose, faible en fruits et légumes
* Conséquences : hyperuricosurie, hypercalciurie, hypocitraturie, hyperoxalurie, natriurèse augmentée, pH urinaire diminué
- En lien avec la malabsorption ou la chirurgie bariatrique : hyperoxalurie entérique en raison de la malabsorption, chélation du Ca aux acides gras libres, hypocalciurie par malabsorption, augmentation de la concentration/ solubilité/absorption des oxalates au côlon, volume urinaire diminué (par une hydratation limitée), hypocitraturie secondaire à l’acidose (perte d’alcalins, pH urinaire diminué, consommation faible de végétaux et excessive de protéines)
Comment est déterminé le bilan métabolique des lithiases rénales?
- Par une collecte urinaire sur 24h : gold standard
- On effectue 2 collectes pour limiter les variations inter-journalières (1 jour de semaine et 1 jour de fin de semaine), dans une période qui reflète les habitudes de vie (pas en voyage ni durant les fêtes)
- Combiné à une évaluation alimentaire pour mieux interpréter les résultats
- On va évaluer : volume, créatinine, Ca, urée, acide urique, Na, K, Mg, P, oxalates, citrates, pH
Décrit l’hydratation, le sodium, les protéines, les fruits et légumes, le potassium, les citrates et le magnésium en lithiases rénales?
1) Hydratation :
- C’est le plus grand facteur de risque de lithiases
- Si diminution du volume urinaire = sursaturation de l’urine
- À chaque fois qu’on consomme 200mL d’eau de + = on diminue de 13% le risque de lithiases
- Notre volume d’hydratation ne correspond pas au volume urinaire (car perte par respiration, transpiration)
- Recommandé : boire régulière durant la journée, boire en soirée et la nuit, viser un volume urinaire > 2.2L (car risque si < 1.6L), consommer 3L de liquide/jour
* Prioriser l’eau, éviter les breuvages acidifiants ou riches en fructose (liqueurs, jus de canneberges), favoriser les breuvages alcalinisants (pour alcaliniser les urines : jus d’agrumes, eau minérale riche en HCO3-/Ca/Mg), éviter les breuvages riches en oxalates et Na (chocolat chaud, jus de légumes), consommation modérée d’alcool et de café
2) Sodium :
- Inhibe la réabsorption tubulaire de Ca = augmente hypercalciurie (donc une restriction en Na corrige souvent les cas d’hypercalciurie)
- Les aliments riches en sel sont souvent riches en additifs : charge acide élevée = diminue pH urinaire = augmente phosphaturie
- Recommandé : limiter l’apport à 2300mg/jour, limiter la salière et les restos, rechercher les aliments peu transformés (<140mg/portion)
3) Protéines :
- Consommation élevée de protéines animales = augmente excrétion calcium/urée/urates/P/oxalates, augmente charge acide (diminue pH urinaire, diminue l’excrétion de citrates), augmente le risque de calculs de Ca et d’urate
- Souvent beaucoup de protéines animales dans l’alimentation = charge acide
- Recommandé : 0.8-1g/kg, viser une urée urinaire de 24h <5x le poids idéal, restreindre la viande, favoriser les protéines végétales, éviter les diètes protéinées
4) Fruits et légumes, citrates, potassium :
- Citrates : inhibent la précipitation du complexe Ca-oxalates
- Si diarrhées : perte HCO3-, réabsorption de citrates = diminue citraturie, diminue pH
- Potassium : inhibe la réabsorption des citrates (donc le risque de lithiases est inversement proportionnel aux apports en K)
- Citrates et K : beaucoup dans les fruits et légumes
- Diète végétarienne est moins associée à un risque de lithiases (même si apports élevés en oxalates)
- Recommandé : 5-10 portions de fruits et légumes/jour, favoriser les végétaux, jus d’agrumes dans l’eau (60mL/L), viser K urinaire > 50mmol/jour et citraturie > 1.7-1.9mmol/jour, utiliser des suppléments de citrate de K prn (mais mauvaise tolérance digestive)
5) Magnésium :
- Inhibe la précipitation du complexe Ca-oxalates et Ca-P
- Chélateur d’oxalates : oxalurie inversement proportionnelle à l’apport en Mg
- Augmente la solubilité des oxalates, favorise l’excrétion urinaire des citrates
- Déficience possible si peu de végétaux ou pertes digestives
- Recommandé : 320mg/jour, Mg urinaire > 3mmol/jour, favoriser grains entiers/noix/légumineuses, eau minérale riche en Mg
Décrit le calcium, les oxalates, l’acide urique, le fructose et les purines en lithiases rénales?
1) Calcium :
- Un apport insuffisant ou excessif peut augmenter le risque de lithiases rénales
- Hypercalciurie : calcium urinaire > 5-8mmol/jour, par une excrétion augmentée, souvent secondaire à des apports excessifs en protéines et Na, parfois par une prise excessive de suppléments (calcium, vitamine D)
- Recommandé : éviter une prise excessive de suppléments (Ca, vitD), viser un apport normal (1-1.2g/jour), répartir le Ca dans toute la journée, se limiter à 0.8-1g/kg de protéines/jour, limiter le sel à 2300mg/jour
- Hypocalciurie : perte de Ca par une malabsorption, perte proportionnelle à la stéatorrhée, souvent associée à une hyperoxalurie entérique
- Recommandé : optimiser la vitamine D, prise de calcium > 1200-1500mg/jour (utiliser des suppléments : prendre en mangeant), privilégier le citrate de Ca (meilleure F, effet inhibiteur des citrates sur la cristallisation), répartir à chaque repas/collation pour chélater les oxalates
2) Oxalates :
- 50% proviennent de ce qui est consommé (faible facteur de risque), 50% proviennent du métabolisme endogène (hautes doses de vitamine C = acide ascorbique convertie en oxalate, protéines = les oxalates proviennent du métabolisme des acides aminés)
- On en consomme 100-200mg/jour (5-20% qui est absorbé)
- Absorption varie selon pH, solubilité et autres nutriments présents (Mg, Ca, phytates, gras)
- Grande variabilité entre les individus : excrétion urinaire normale si < 500umol/jour
- Pas de bénéfices à une restriction trop sévère en oxalates (diminue Oxalobacter, limite le recours aux antibiotiques)
- Recommandé : limiter les aliments fortement riches en oxalates (épinards, rhubarbe, amandes, cajou, pelure de pommes de terre, betteraves, poudre de cacao), s’assurer de prendre du Ca avec les oxalates
- Plusieurs végétaux contiennent des oxalates, mais aussi citrates, Mg, K, Ca = qui ont des effets bénéfiques sur le risque lithogène
- Hyperoxalurie entérique : malabsorption des gras et des acides biliaires = augmente la disponibilité et l’absorption des oxalates dans l’intestin
- Oxalates urinaires : fortement en lien avec les gras fécaux
- Il y a chélation du Ca aux acides gras libres dans l’intestin
- Malabsorption des acides biliaires = augmente solubilité des oxalates et leur perméabilité au niveau du côlon
- Recommandé : modérer la consommation de gras (25% et - des calories consommées : n’y aura pas de chélation avec le Ca = Ca sera + efficace), parfois chélateurs d’acides biliaires (diminuent leur quantité), éviter l’excès de protéines animales et de vitamine C
3) Acide urique, fructose, purines :
- Hyperuricosurie si : augmentation de la consommation en fructose, diète riche en purines animales
- Syndrome métabolique : diminution du pH urinaire = calculs d’urate
- Recommandé : éviter les boissons sucrées (liqueurs, jus, thé glacé), limiter les aliments transformés riches en fructose, limiter les purines animales (gibier, viande rouge, fruits de mer)
Quelles sont les interventions nutritionnelles pour les différents types de calculs rénaux?
- Les interventions nutritionnelles sont similaires, peu importe le type de calculs
- Recommandé : hydratation élevé, éviter l’excès de protéines et de Na, maintenir un apport adéquat en minéraux, consommation élevée de fruits et légumes, préférer les protéines végétales, éviter les aliments transformés
- Ne pas trop alcaliniser les urines : pH idéal entre 6-6.5
- Regarder les proportions plutôt que les portions, approche qualitative (et non quantitative)
Décrit la formation de la plaque d’athérosclérose?
- Il y a une dysfonction endothéliale = dépôt d’acides gras = formation de la plaque (qui peut augmenter)
- Lorsque la plaque est suffisamment volumineuse, elle peut obstruer l’artère et entraîner des symptômes d’angine (car obstruction amène un manque d’oxygène et de nutriments au tissu cardiaque)
- Il y a des petits morceaux qui peuvent se détacher de la plaque = appel de plaquettes pour compenser = peut former un caillot qui va se développer et il peut boucher complètement l’artère
- Si la plaque se fissure = appel de plaquettes = caillot qui va se former = angine instable/STEMI/NSTEMI
Qu’est-ce que l’angine?
- Normalement : balance entre les apports et la demande en oxygène
- Angine : déséquilibre dans cette balance, il va y avoir une obstruction = léger manque d’oxygène = sx
Quelle est la différence entre un STEMI et un NSTEMI?
- La différence est dans l’élévation du segment ST et dans les enzymes cardiaques
- STEMI : IM avec élévation du segment ST
- NSTEMI : IM sans élévation du segment ST
- Angine instable et le NSTEMI se traitent de la même façon
- SCA : angine instable, STEMI, NSTEMI
Comment se présente les symptômes d’angine (stable ou instable), STEMI et NSTEMI?
- Serrement de la poitrine
- Irradie dans le bras gauche, cou, dos, mâchoire, gorge
- Sensation d’oppression ou de brûlure
- Impression d’indigestion modérée à sévère
-Les sx sont les mêmes en angine stable, angine instable, NSTEMI et STEMI : mais la différence réside dans la durée et l’intensité de la douleur plus on progresse
Quelle est la différence entre une ischémie, une lésion, une nécrose et un infarctus STEMI?
1) Ischémie :
- Obstruction qui entraîne une diminution du débit sanguin, donc entraîne un déficit tissulaire en oxygène
- Phase réversible en SCA
- Augmentation ou inversion de l’onde T à l’ECG
2) Lésion :
- Obstruction qui entraîne une diminution du débit sanguin dans une région du myocarde, pendant + de temps que l’ischémie
- Altérations sont + profondes et + durables
- Phase réversible en SCA
- Augmentation du segment ST à l’ECG
3) Nécrose :
- Suppression continue du débit sanguin à une région du myocarde = mort cellulaire
- Phase irréversible en SCA
- Peut y avoir une apparition d’onde Q pathologique à l’ECG
4) STEMI :
- Nécrose myocardique suite à une ischémie prolongée (obstruction de l’artère y est complète)
- Destruction cellulaire = libération d’enzymes et anomalies à l’ECG
Décrit ce qu’est une coronarographie et une angioplastie?
1) Coronarographie :
- Photographie des artères coronaires
- Suite à l’injection d’un agent de contraste iodé
- Par l’artère radiale : moins invasif, engendre moins de saignements, mais s’assurer que la voie cubitale est perméable (pour prendre le relais si jamais il y a un problème)
2) Angioplastie :
- Traitement d’une artère coronaire obstruée à 50% et + en la dilatant à l’aide d’une sonde qui a un ballon à l’extrémité, puis pose d’un tuteur coronarien (stent)
* Élective : patient avec angine stable, provient du domicile
* Primaire : lors de STEMI
* De sauvetage : suite à l’inefficacité d’une thrombolyse coronarienne en STEMI
Décrit les différents types d’angine?
1) Angine stable :
- Associée à l’effort ou à un facteur précipitant (stress, gros repas)
- Soulagée au repos ou avec la Nitro
- Douleurs surviennent toujours de la même façon
- Se traite dans le bureau du médecin : épreuve à l’effort (tapis roulant), parfois coronarographie (on voit une sténose des artères)
- Plaque d’athérosclérose est stable
- Augmente avec l’âge, chronique, capacité à l’effort diminuée
- Traitement : BB, BCC et nitrates
2) Angine instable :
- Douleurs surviennent même au repos
- Crescendo (augmentation de la sévérité, durée, fréquence des crises dans le temps)
- Obstruction partielle de l’artère qui peut devenir totale : urgence médicale (peut progresser vers NSTEMI, STEMI)
3) Angine vasospastique :
- N’est pas associée à l’athérosclérose (coronaires normales)
- Douleurs au repos, pas reliées à l’effort/stress
- Spasme des coronaires
- Douleurs souvent le matin, chez les jeunes (30-40 ans), n’est pas chronique, coronarographie normale, capacité à l’effort préservée
- Traitement : BCC et nitrates (pas de BB, car ils vont empirer les spasmes)
4) Angine nocturne (décubitus) :
- Douleurs lorsque le patient est couché
- Accompagnent souvent l’IC : traiter la cause
Quels sont les facteurs de risque de MCAS?
1) Modifiables :
- Tabagisme
- HTA
- Dyslipidémie (LDL élevés, HDL bas)
- Diabète
- Obésité
- Inactivité physique
- Diète riche en Na+
- Alcool, K+ bas, apnée du sommeil
2) Non-modifiables :
- Sexe masculin
- Histoire familiale +
- Stress psychosociaux, naissance prématurée, faible poids à la naissance, âge avancé, statut socioéconomique bas
- IRC
Quelles sont les recommandations pour le traitement de l’angine stable en lien avec les habitudes de vie?
- Initier et maintenir de saines habitudes de vie :
- Arrêt tabagique
- Contrôle du poids (IMC 18.5-24.9kg/m2)
- Augmenter l’activité physique (30-60min, 5-7jours/sem)
- Alcool avec modération (1 consommation/jour chez la femme, 1-2 chez l’homme)
- Vaccination contre l’influenza à chaque année
1) Pression artérielle :
- On vise < 130/80 (car patient coronarien)
- Privilégier IECA (avec ou sans BB)
- Évaluer le risque à 10 ans et débuter un traitement si : risque > 10%, diabétique ou avec une maladie rénale et PA > 130/80, < 10% mais a une PA > 140/90
- On double le risque CV à chaque augmentation de 20mmHg de systolique et 10mmHg de diastolique
- Diminution de 10-20mmHg = diminue de 40% les AVC et 20% les événements coronariens
2) Diabète :
- On vise une HbA1c < 7%
- Car le diabète augmente le risque de SCA et de mortalité post-SCA, risque de complications microvasculaires (rétinopathies, neuropathies, néphropathies), risque de complications macrovasculaires (AVC, IM)
- Complications qui peuvent être diminuées avec ISGLT2 (font uriner du glucose), aGLP1 (augmentent la sécrétion d’insuline)
Quelles sont les recommandations pour le traitement de l’angine stable en lien avec le cholestérol?
- Changements des habitudes de vie + introduction d’une statine à haute dose chez tous les patients en angine instable/NSTEMI/STEMI (en prévention secondaire)
- Les études ont été faites avec des doses élevées, mais on peut débuter à plus faible dose et titrer progressivement pour favoriser la tolérance
- Si on ne tolère pas la dose maximale de statine, on y va avec la dose maximale tolérée par le patient
- On va doubler la dose à chaque fois qu’on titre : permet de diminuer les LDL de 6% à chaque fois qu’on double la dose
- Puissance forte de statine (diminue les LDL de 50% et +) : Atorvastatin 40-80mg, Rosuvastatin 20-40mg
- Maximum 40mg d’Atorvastatin si CL < 30mL/min
- Si LDL demeurent à 1.8mmol/L et + OU ApoB > 0.7g/L OU non-HDL > 2.4mmol/L malgré la statine à haute dose : ajouter Ézétimibe +/- IPCSK9
- Niacine : flushing ++, résines : effets GI, interactions (espacer les prises) = ne sont pas nos 1er choix
- Si Tg 1.5mmol/L et + : on peut considérer l’Icosapent éthyl
Quelles sont les recommandations pour le traitement de l’angine stable en lien avec les anti-plaquettaires?
- Débuter Aspirin à une dose de charge (162-325mg) et la maintenir indéfiniment à 80mg DIE
- Si CI à l’Aspirin : on peut donner Clopidogrel 75mg DIE, on peut aussi désensibiliser à l’Aspirin si allergie (mais patient doit prendre le comprimé à chaque jour, sinon on perd les bénéfices de la désensibilisation)
- Diminue le risque d’événements CV majeurs à 5 ans
-ASA + Clopidogrel pourrait être raisonnable chez certains patients à haut risque de MCAS
Quelles sont les recommandations pour le traitement de l’angine stable en lien avec les anti-ischémiques?
- Traitement initial pour réduire les sx d’angine : bêta-bloqueur (on vise une FC cible de 55-60bpm)
- Si BB mal toléré ou CI : utiliser BCC ou nitrate longue-action
- Si traitement avec BB n’est pas suffisant : ajouter un BCC ou un nitrate longue-action au BB
- On pourrait aussi utiliser Vérapamil ou Diltiazem si CI à un BB, mais le patient doit avoir une fraction d’éjection préservée
- Association BB + BCC non-DHP est CI : si risque de bloc AV ou de bradycardie sévère
- Si patient à faible risque, on traite de façon optimale pendant 12-16sem avant de considérer la revascularisation
- Utiliser la Nitro SL STAT pour soulager les sx d’angine
1) Traitement de l’angine stable :
- FC cible : 55-60bpm
- On vise un soulagement des sx en angine stable
- On établit un MCAS : ASA 80mg DIE + Nitro SL prn + traitement des facteurs de risque (HTA, diabète, lipides, tabac, etc)
- Angine stable = ajout d’un BB (BCC si CI ou intolérance), si angine persiste = BB + nitrate à longue action ou BB + BCC ou BCC + nitrate à longue action, si angine persiste malgré une double thérapie = intervention coronarienne percutanée élective (ICP)
2) Bêta-bloqueurs :
- Ce sont les premiers agents à ajouter (à titrer graduellement selon efficacité et tolérance)
- On va favoriser les cardiosélectifs : ont moins d’effets au niveau respiratoire et sur la constriction périphérique
* Acébutolol (aussi activité intrinsèque sympathomimétique), Aténolol, Bisoprolol, Métoprolol
* Carvédilol, Nébivolol : libèrent du NO = vasodilatation
- E2 : hypotension, bradycardie, masquer les hypoglycémies, dépression, fatigue, diminution libido
3) BCC :
- DHP : Amlodipine, Félodipine, Nifédipine (longue action, car courte-action augmentait les décès)
- Non-DHP : Diltiazem, Vérapamil
- La plupart sont métabolisés par le 3A4
4) Nitrates à longue action :
- Nitro transdermique (NitroDur, Minitran, TransDerm Nitro, Trinipatch) : on doit l’appliquer et le retirer après 12h, s’assurer que le patient est en mesure d’appliquer son timbre
- Dinitrate d’isosorbide (Isordil)
- 5-mononitrate d’isosorbide (Imdur) : débuter à 30mg DIE, puis augmenter à 60mg DIE selon efficacité et tolérance
- CI : ne pas utiliser avec les IPDE-5
5) Nitrates à courte action :
- Nitrolingual
* Toujours amorcer la pompe (surtout si utilisation ancienne)
* Vérifier la date d’expiration (1x/mois : vaporiser dans le vide pour s’assurer qu’il en reste)
* Aviser le médecin si utilisation régulière (car ajustement des médicaments sera nécessaire)
* S’asseoir environ 5min avant de l’utiliser (car chute de PA possible, chute du patient aussi, angine stable est soulagée au repos)
* 1-2 vaps q5 x 3 si DRS (sur la langue ou sur la joue), si aucun soulagement après 3 en angine stable = 911
* Autres patients : DRS non-soulagées par 1 vap = 911 avant de reprendre 1 vap
* E2 : céphalées, étourdissements, hypotension
- Nitrostat : comprimés SL, stable 3 mois après l’ouverture, ouvrir la bouteille lors du service (ouate difficile à enlever), peu utilisé
Quelles sont les recommandations pour le traitement de l’angine stable en lien avec le système rénine-angiotensine?
- Aucun effet anti-ischémique à ce niveau : IECA/ARA ne sont pas des anti-angineux
- Il faut donner un IECA à tous les patients MCAS qui présentent HTA, diabète, maladie rénale chronique, FE < 40%
- Donner un ARA si intolérance aux IECA (ex : toux, car ne vont pas agir au niveau des bradykinines, car sont des antagonistes du récepteur de l’angiotensine)
- IECA/ARA en MCAS + MVAS : recommandation de classe IIA
1) Système rénine-angiotensine-aldostérone :
- Angiotensinogène est transformée en angiotensine I par la rénine, puis en angiotensine II par l’enzyme de conversion, effets = vasoconstriction, augmentation inflammation/fibrose/aldostérone (rétention hydrosodée, hypokaliémie)
- Enzyme de conversion convertie aussi les bradykinines en peptides inactifs = vasodilatation, augmente la natriurèse
- Nos IECA et ARA agissent donc à ce niveau
2) IECA :
- Sont tous équivalents (effet de classe, comme la toux)
* Bénazépril, Captopril, Cilazapril, Énalapril, Fosinopril, Lisinopril, Périndopril, Quinalapril, Ramipril, Trandolapril
* Association possible avec HCTZ
3) ARA :
- Sont tous disponibles en association avec HCTZ
* Candésartan, Irbésartan, Losartan, Olmésartan, Telmisartan, Valsartan
* Subissent une élimination principalement hépatique
4) À éviter :
- Oestrogènes chez la femme ménopausée
- Suppléments vitamine C + E + bêta-carotène
- Folate ou vitamine B6/B12 pour traiter une homocystéine élevée
- Ail, coenzyme Q10, sélénium, chronium
Résume les recommandations dans le traitement de l’angine stable?
- On peut faire une coronarographie pour évaluer le degré d’obstruction des artères
- Modification des habitudes de vie
- Risque thrombotique : Aspirin 80mg DIE
- Cholestérol : statine à puissance élevée (avec ajout d’Ézétimibe +/- IPCSK9, Icosapent éthyl selon Tg prn)
- HTA : viser < 130/80, BB et IECA/ARA (ajouter un BCC au besoin)
- Diabète : viser HbA1c < 7%, ajouter la Metformine et ISGLT/aGLP1 au besoin
- Obésité : diminuer l’IMC entre 18.5-24.9
- Apnée du sommeil : CPAP
- Médication : ASA 80mg DIE + statine à haute dose + BB
- Avec IECA si HTA, diabète, IRC ou FE < 40%
Décrit l’intervention coronarienne percutanée (ICP) et les tuteurs médicamentés?
- Coronarographie : prend une photo des artères, permet de voir leur niveau d’obstruction
- Angioplastie = ICP
- Angioplastie seule : rarement effectuée, car la plaque finit par regrossir une fois que le ballon gonflé n’est plus présent
- Angioplastie (ICP) + implantation de tuteur : tuteur fait maintenant partie intégrante de l’artère, permet de garder l’artère ouverte
1) Quand est indiquée une ICP?
- Angine stable : ICP élective, dans les prochains jours/semaines
- Angine instable/NSTEMI : ICP rapide < 24h
- STEMI : ICP primaire (immédiatement)
-Complication post-ICP : resténose, arrive + souvent avec les tuteurs non-médicamentés
2) Tuteurs médicamentés :
- Viennent réduire la vitesse d’endothélialisation
- Durant la procédure, on ajoute un antiplaquettaire pour ne pas que le tuteur se bouche post-procédure (prise x 1an avec les 1ère générations, x 1mois avec les nouveaux)
- 1ère génération : Paclitaxel, Sirolimus
- 2e génération : Zotarolimus, Évérolimus
- Ce sont des médicaments antiprolifératifs qui sont libérés lentement après l’implantation = diminue la croissance du muscle lisse durant le processus de cicatrisation = diminue la resténose
Qu’est-ce qu’un SCA?
Angine instable, NSTEMI, STEMI
- Plaques d’athérosclérose qui deviennent instables (l’artère peut finir par se boucher complètement)
- Urgence médicale
Quelle est la prise en charge initiale d’un SCA?
- Angine instable : la plaque s’est rupturé, il y a formation d’un caillot qui crée un obstruction partielle = douleur
- On évalue donc l’ECG et les enzymes cardiaques pour déterminer le type d’événement
1) ECG :
- Si élévation du segment ST de 2mm et + : STEMI
- Autres anormalités à l’ECG : angine instable ou NSTEMI
2) Enzymes cardiaques :
- Vérifier les troponines
- Si normales ou à la limite supérieure : angine instable
- Si augmentées : NSTEMI ou STEMI
- CK du muscle cardiaque : vont augmenter en IM, surtout en STEMI
-En angine instable ou NSTEMI : on fait une ICP rapide en < 24h (reperfusion)
Quelles sont les recommandations pour le traitement initial et aigu de l’angine instable ou du NSTEMI en lien avec les anti-ischémiques et les analgésiques?
1) Nitroglycérine :
- Nitro IV est indiquée dans les premiers 48h si angine instable ou NSTEMI : si ischémie persistante, HTA, IC (peut être poursuivie > 48h si angine persistante ou congestion pulmonaire persistante)
- Nitro SL à administrer si DRS : si + de 3 doses q5min = considérer Nitro IV si aucune CI
- À éviter chez les patients qui prennent un IPDE-5
* Sildénafil et Vardénafil : < 24h
* Tadalafil : < 48h
* On peut toutefois les donner à un patient non-cardiaque ou à un patient angineux stable (depuis > 1 an, qui n’utilise pas souvent sa pompe de Nitro, pas de nitrate à longue action au dossier, 5-6 METS sans ischémie : nécessaire pour une relation sexuelle)
2) Bêta-bloqueur (PO) :
- À initier dans les premiers 24h (à moins de CI : signes d’IC, bas débit, augmentation du choc cardiogénique)
- Si CI à un BB : envisager Vérapamil ou Diltiazem si FE préservée
- Si spasme coronarien : éviter BB, y aller avec BCC ou nitrate longue-action
3) Morphine :
- Morphine IV chez les patients avec angine instable ou NSTEMI qui ont des douleurs malgré un traitement anti-ischémique maximal (Nitro IV + BB)
4) AINS :
- À éviter chez les patients avec angine instable ou NSTEMI : augmentent risque de mortalité, ré-IM, HTA, IC, rupture myocardique
- À cesser dès le diagnostic
- Favoriser ASA, Tylénol ou analgésiques narcotiques pour soulager la douleur
- Sont CI surtout durant la 1ère année post-IM : à réévaluer après
Quels sont les anticoagulants de type héparinoïde disponibles?
- Héparine IV
- HFPM
- Fondaparinux SC
- Bivalirudine IV
Décrit les avantages et les inconvénients de l’héparine IV et de l’HFPM?
1) Héparine IV :
- À privilégier en IR sévère et chez les patients obèses
- Avantages :
- Anticoagulation immédiate
- Sites d’action multiples dans la cascade de coagulation
- Évidences bien établies
- Efficacité mesurable par le TCA
- T1/2 court
- Désavantages :
- Perfusion continue
- Inhibiteur indirect de la thrombine : n’inhibe pas la thrombine liée
- Se lie de façon non-spécifique = variabilité dans l’anticoagulation
- Pharmacocinétique non-linéaire : monitoring TCA
- Risque de TIH
2) HFPM :
- Avantages :
- Moins de liaison aux protéines : anticoagulation + prévisible
- Administration DIE-BID
- Évidences bien établies
- Pas besoin de mesurer l’efficacité
- Effet anticoagulant en 2-3h
- Désavantages :
- Inhibiteur indirect de la thrombine (mais aussi beaucoup d’effets sur facteur Xa (4:1))
- Moins réversible que l’Héparine IV (car antidote avec la protamine)
- Effet + difficile à mesurer (anti-Xa chez certaines populations)
- Élimination par voie rénale (ajustement)
- T1/2 + long
- Risque de TIH (moindre)
Décrit le Fondaparinux (Arixtra) et les inhibiteurs directs de la thrombine?
1) Fondaparinux (Arixtra) :
- Inhibiteur indirect du facteur Xa (dépend de l’anti-thrombine III)
- Indiqué en : TVP, EP, traitement de l’angine instable/NSTEMI/STEMI (2.5mg SC DIE)
- Début d’action rapide : 25min
- T1/2 : 17-21h (augmenté en IR)
- Pas de liaison aux protéines plasmatiques
- Peu d’ajustement en IR
- Difficile de mesurer l’effet (anti-Xa)
- Avantages : SC DIE, réponse prévisible, doses fixes, peu de risque de TIH, moins de saignements vs. Héparine IV et HFPM
- Désavantages : inhibiteur indirect, efficacité difficilement mesurable, long T1/2, pas d’antidote, moins d’évidences, thrombose du cathéter possible si ICP (donc nécessaire de donner un bolus d’Héparine IV pour l’éviter)
2) Inhibiteurs directs de la thrombine :
- Bivalirudine (Angiomax) : lors d’une ICP seulement (angine instable, NSTEMI, STEMI)
- Argatroban : de choix si TIH
- Inhibent la thrombine sans se lier à l’anti-thrombine (vs. les autres héparinoïdes)
- Avantages : réponse prévisible, absence de TIH, relation entre la concentration et l’effet
- Par voie fémorale ou radiale : incisif
- Peut y avoir une thrombose des tuteurs : important de donner un bolus d’Héparine IV durant ICP
- Aucun avantage de la poursuivre au-delà de l’ICP
Quelles sont les recommandations pour le traitement initial et aigu de l’angine instable ou du NSTEMI en lien avec les anticoagulants?
- Dans un SCA, l’artère est en train de se boucher = on va très agressif
- Dès qu’un patient a une douleur prolongée à l’urgence : on va donner un héparinoïde (ex : angine, IM)
- Tous les héparinoïdes sont indiqués en angine instable, NSTEMI et on peut les administrer si thrombolyse : choix selon la condition du patient et la pratique de l’hôpital
1) Anticoagulants IV :
- À ajouter le + rapidement possible si angine instable ou NSTEMI
* Énoxaparine 1mg/kg SC BID
* Héparine IV (bolus, puis perfusion)
* Bivalirudine (si stratégie invasive choisie)
* Fondaparinux 2.5mg SC DIE (si ICP : bolus d’Héparine IV nécessaire pour éviter la thrombose de cathéter)
- Traitement qui va se poursuivre 48h à 8 jours après (ou ad. fin de l’hospitalisation), généralement cessé post-ICP (à moins qu’on ait besoin d’un anticoagulation à long terme)
Quels sont les antiplaquettaires?
- Aspirin
- Clopidogrel
- Prasugrel
- Ticagrelor
- Inhibiteurs GP IIb/IIIa : pratiquement plus utilisés, car Ticagrélor et Prasugrel sont + efficaces
Quelles sont les recommandations pour le traitement initial et aigu de l’angine instable ou du NSTEMI en lien avec les antiplaquettaires?
1) Aspirin :
- Doit être débutée STAT (162-325mg) : dose de charge chez les patients en angine instable ou NSTEMI, le + rapidement possible
- Poursuivre à 80mg DIE
* Clopidogrel 75mg DIE (après une dose de charge) si on ne tolère pas l’ASA
2) Thienopyridines :
- Molécule de choix : Ticagrélor
- Clopidogrel a toujours une place : post-AVC, en triple thérapie, MVP, post-IM, post-pontage, traitement médical du SCA
- Ne pas changer d’agent en cours de traitement, sauf si : thrombose de tuteur = changer pour Prasugrel, allergie = désensibilisation, si haut risque de saignements ou triple thérapie, si nouvel événement CV, si mauvaise compliance = éviter Ticagrélor, si interaction (2C19 avec le Clopidogrel et 3A4 avec le Ticagrélor)
- Donner une dose de charge si requis
* Ex : si SCA récent et qu’on change de molécule = donner une dose de charge de la nouvelle molécule
3) Si procédure invasive choisie (ICP) :
- Double thérapie antiplaquettaire à débuter avant la procédure : Clopidogrel (600mg STAT et 75mg DIE) OU Ticagrélol (180mg STAT et 90mg BID) + ASA
* Poursuivre Clopidogrel ou Ticagrélol x 1 an
- 1ère intention : Ticagrélor
- Étude ISAR-REACT 5 : on voit des résultats favorables avec Prasugrel, peut être donné si anatomie coronarienne connue
- Si NSTEMI < 24h : ASA + Héparine IV + Prasugrel ou Ticagrélor si ICP
- Si NSTEMI > 24h : ASA + Clopidogrel + Héparine IV/ Lovenox/Fondaparinux, si ICP = changer pour Prasugrel ou Ticagrélor
- Si DTAP : IPP indiqué
Décrit les thienopyridines?
1) Clopidogrel (Plavix) :
- Liaison irréversible
- Pro-médicament (métabolisé au foie par le 2C19) : doit subir 2 oxydations hépatiques pour être efficaces (effet sur les plaquettes n’est pas très grand, délai d’action + lent, nécessite des doses de charge)
- Inhibition plaquettaire de 30-50%, début d’action en 2-4h, l’arrêter 5-7 jours avant une chirurgie (car retour à la fonction plaquettaire normale)
- Variabilité dans la réponse des patients (peut y avoir des polymorphismes génétiques : 2C19 et 2C9 ou des interactions)
- Une dose de charge + élevée (600mg) diminuerait la non-réponse, si non-réponse = augmente le risque théorique d’événements CV de 8x
- On donne une dose de charge, car début d’action lent : accélère le début d’action (600mg = inhibition plaquettaire en 2h, 300mg = en 6h, 75mg = en 5-7 jours)
* Avant une ICP urgente (angine instable, NSTEMI, STEMI) : 600mg STAT
* Avant une coronarographie élective : seul agent indiqué (300mg la veille de l’ICP ou 75mg DIE 7 jours avant), car si on veut déployer des tuteurs, on ne veut pas que l’artère se bouche après (nécessite ASA + antiplaquettaire)
2) Prasugrel (Effient) :
- Étude TRITON
- Liaison irréversible
- Pro-médicament (métabolisé au foie, 1 seule oxydation)
- Début d’action + rapide que Clopidogrel
- Inhibition plaquettaire de 75-80%, début d’action en 30min, l’arrêter 7 jours avant une chirurgie (car retour à la fonction plaquettaire normale)
- Administré en concomitante avec ASA chez un patient qui va avoir une ICP suite à de l’angine instable/NSTEMI/ STEMI
- Il faut absolument qu’on pose des tuteurs au patient, sinon = pas de Prasugrel
- Molécule qui fait saigner et qui n’est pas remboursé (code) : peu utilisée
- Contre-indications : antécédents d’AVC/ICT (car augmente le risque de saignement), > 75 ans/< 60kg (à risque de saignements)
- Pas d’ajustement en IR, ne pas utiliser avec les AOD
3) Ticagrélor (Brilinta) :
- Étude PLATO, PEGASUS
- Liaison réversible
- BID
- N’est pas une thienopyridines (mais une triazolopyrimidine)
- Inhibition plaquettaire de 80-90%, début d’action en 30min, l’arrêter 5 jours avant une chirurgie (car retour à la fonction plaquettaire normale après 3 jours)
- Plus efficace que le Clopidogrel : diminue décès par AVC/IM, décès toute cause, IM non-fatals, diminue la thrombose des tuteurs
- Administré en concomitance avec ASA chez un patient qui doit avoir un traitement médical ou une ICP (90mg BID) ou un pontage : indication + large que Prasugrel
- Après 1 an, si antécédent d’IM et risque d’événements thrombotique élevé : 60mg BID
- Contre-indications : si prise concomitante d’un inhibiteur ou inducteur du 3A4
- Attention si patient à risque accru de bradycardie, E2 = dyspnée
- Pas d’ajustement en IR
- Peut être utilisé avec les AOD
- Remboursement avec un code pour 1 an, si on veut poursuivre après = patient d’exception (serait-on mieux de remplacer par Clopidogrel ensuite ou Xarelto 2.5mg BID?)
Quelle est la seule situation où l’on va donner du Clopidogrel en angine stable?
- Pour une coronarographie élective
- On donne 300mg de Clopidogrel la veille ou 75mg 7 jours avant
Résume les recommandations dans le traitement aigu de l’angine instable et du NSTEMI?
- Débuter Nitro IV
- Débuter un bêta-bloquant PO rapidement
- Débuter un héparinoïde IV ou SC rapidement, en association avec ASA 80mg DIE
- Si ICP : ajouter Clopidogrel ou Ticagrélor ou Prasugrel à l’ASA (double thérapie antiplaquettaire pour l’intervention : empêche la thrombose du tuteur, à poursuivre 1 an, puis ASA à vie)
Décrit l’utilisation des AOD en SCA?
1) Dabigatran (Pradaxa) :
- Inhibiteur direct de la thrombine
- Indiqué en TVP, EP, FA
- Prise BID, E2 digestifs
- Seul AOD avec un antidote
- Pas d’indication en SCA
2) Apixaban (Eliquis) :
- Inhibiteur du facteur Xa
- Indiqué en TVP, EP, FA
- Pas d’indication en SCA
3) Edoxaban (Lixiana) :
- Inhibiteur du facteur Xa
- Indiqué en TVP, EP, FA
- Pas d’indication en SCA (aucune étude)
4) Rivaroxaban (Xarelto) :
- Inhibiteur du facteur Xa
- Indiqué en TVP, EP, FA
- Études intéressantes en SCA à 2.5mg BID
- Étude COMPASS : chez des patients avec maladie coronarienne et/ou MAP, sous un traitement optimal (avec IPP), cessée prématurément (supériorité du Xarelto + ASA)
* Double thérapie diminue mortalité CV/AVC/IM, augmentation des saignements majeurs de 1.5x vs. ASA seule (mais pas des saignements fatals), diminution de la mortalité toute cause et des AVC
5) Association Xarelto 2.5mg BID + ASA 80mg DIE :
- Indiquée : prévention AVC, de l’IM et du décès CV chez les patients avec une coronaropathie, avec ou sans MAP, à poursuivre tant que les bénéfices > risques
- Pas indiquée si : AINS en même temps (augmente le risque de saignements), si DTAP indiquée (donc jamais indiquée tout de suite après un SCA, on doit attendre au moins 1 an), si CL < 15mL/min
- Remboursé si patient a une coronaropathie ET une MAP : médicament d’exception
6) Transition DTAP vers Xarelto + ASA :
- En aigu (dans la 1ère année post-événement) : DTAP
- En chronique (après 1 an, si faible risque de saignement et risque thrombotique important) : Xarelto 2.5mg BID + ASA 80mg DIE
Que signifie une MCAS stable?
C’est un patient qui a eu un syndrome coronarien ou un tuteur il y a > 1 an
Quelle est la durée optimale de la double thérapie antiplaquettaire?
1) Ce qui met le patient à risque de saignement :
- Âge ( > 75 ans)
- Comorbidités : maladie rénale, hépatique, cancer actif
- Anémie, plaquettes basses
- AVC
- Antécédents de saignements ou de transfusions sanguines
- Prise d’AOD, d’AINS
- Chirurgie ou trauma récent
- ICP sont réalisées avec des tuteurs médicamentés qui ne nécessitent plus une DTAP de 1 an
- Plusieurs patients ont besoin d’AOD : augmente le risque de saignements (grande préoccupation)
- On peut utiliser un score pour nous guider : si 2 et + = en faveur d’une DTAP prolongée, si < 2 = non-favorable de prolonger la DTAP
- On débute la DTAP x 1 an (ASA + Ticagrélor/Prasugrel/ Clopidogrel), puis on réévalue le risque de saignement
- Si risque élevé : poursuivre avec ASA ou Clopidogrel seul
- Si risque faible : poursuivre avec ASA + Ticagrélor ou ASA + Clopidogrel jusqu’à 3 ans (pas avec Prasugrel, car aucune donnée > 1 an)
- On commence par déterminer le risque thrombotique du patient (élevé ou modéré = prolongation sera nécessaire selon le risque de saignement)
- On choisit ensuite le meilleur traitement
- ASA + Clopidogrel
- ASA + Ticagrélor
- ASA + Rivaroxaban
- ASA ou Clopidogrel seul
Quelle est la durée optimale de la triple thérapie antiplaquettaire?
- 30% des patients coronariens font aussi de la FA, 20-45% de ceux-ci vont avoir une ICP au cours de leur vie
- Après 55 ans, l’incidence de la FA double aux 10 ans
- Après 60 ans, le tiers des AVC sont causés par la FA
- Suite à une angioplastie (dilatation de l’artère) : Coumadin seul n’est pas aussi efficace que la DTAP pour réduire le risque de thrombose des tuteurs
- En FA, la DTAP est moins efficace que le Coumadin ou les AOD pour réduire le risque d’AVC
- Par rapport au Coumadin seul, ajouter un antiplaquettaire ou 2 augmente le risque de saignement
- L’ajout d’un AOD à 1 ou 2 antiplaquettaires augmente grandement le risque de saignements
- AOD engendrent moins de saignements que le Coumadin
1) Anticoagulation :
- Si anticoagulation nécessaire suite à un SCA : privilégier les AOD dans la double thérapie (durée à adapter selon le patient et son risque hémorragique)
- Favoriser le Clopidogrel lorsqu’on combine avec un AOD (Ticagrélor pourrait être une option aussi, mais pas le Prasugrel)
- Si risque de saignement élevé : limiter la durée de la triple thérapie ou cesser l’ASA (si contexte électif ou patient à faible risque de thrombose du tuteur)
- On ne va pas réduire la dose de l’AOD en triple thérapie
1. Évaluer le risque hémorragique avec le score PACHA (si 1 critère et + : risque élevé) : poids < 60kg, 75 ans et +, CL < 50mL/min, hémorragie récente, Hb < 100g/L, antécédent d’AVC
2. Déterminer si patient électif/faible risque de thrombose du tuteur ou si SCA/haut risque de thrombose du tuteur : durée de la triple thérapie + élevée si SCA
2) Éléments à considérer :
- Utiliser la + petite dose d’ASA (80mg DIE)
- Triple thérapie chez un patient coronarien stable (pas d’événement ou d’ICP dans la dernière année) : cesser ASA après 1 an
- IPP recommandé durant triple thérapie (attention : interaction avec le Clopidogrel et les IPP, Oméprazole»_space; Rabéprazole > Lansoprazole > Pantoprazole), aucune interaction IPP-Ticagrélor
- Si Coumadin nécessaire : viser le bas de l’intervalle
- Évaluer les facteurs de risque de saignement du patient et les facteurs de risque thrombotiques (diabète, tabac, SCA, thrombose de tuteur)
- ICP élective sans facteur de risque thrombotique : AOD + Clopidogrel x 1-12 mois, puis AOD (lorsque stable)
- SCA avec ICP ou ICP élective avec facteurs de risque thrombotiques : AOD + Clopidogrel + ASA (triple thérapie : 1 jour à 1 mois), puis AOD + Clopidogrel (jusqu’à 12 mois post-ICP), puis AOD seul lorsque stable
- SCA sans ICP : AOD + Clopidogrel x 1-12 mois, puis AOD lorsque stable
Décrit les recommandations pour le traitement chronique de l’angine instable et du NSTEMI?
- Modifications des habitudes de vie : cessation tabagique, faire de l’activité physique, maintien d’un poids santé, contrôle de l’apnée du sommeil, etc.
- Statine à dose élevée (ou dose maximale tolérée)
- IECA/ARA si HTA, diabète, IRC, FE < 40%
- Aspirin 80mg DIE à vie (+ thienopyridine x 1 an si ICP)
1) Anti-ischémique :
- Bêta-bloqueur à poursuivre à long terme (Carvédilol, Métoprolol ou Bisoprolol) si FE abaissée ou préservée
- Si le patient n’est pas assez soulagé avec BB : ajouter un BCC DHP (ou remplacer le BB par un BCC si E2 sous BB)
* Ne pas utiliser un BCC non-DHP (Vérapamil, Diltiazem) si FE < 40%
- Ajouter un nitrate à longue-action à la thérapie si sx ischémiques récurrents
Quelles sont les deux principales modalités de traitement du STEMI?
Thrombolyse et angioplastie primaire
Définit l’angine instable, le NSTEMI et le STEMI?
-Angine instable : SCA, sans élévation du segment ST, sans effet sur les enzymes cardiaques
- NSTEMI : SCA, sans élévation du segment ST, avec un effet sur les enzymes cardiaques
- Thrombus blanc : riche en plaquettes, on va donner de l’Aspirin, des antiplaquettaires, de l’Héparine
- STEMI : SCA, avec élévation du segment ST, avec un effet sur les enzymes cardiaques, obstruction complète de l’artère = nécrose tissulaire = perte de fonction myocardique (car l’obstruction empêche l’oxygénation et l’apport en nutriments pour le muscle)
- Thrombus rouge : riche en cellules sanguines et en fibrine, donc la seule classe de médicaments qu’on peut donner = fibrinolytique (thrombolyse)
Comment est diagnostiqué un STEMI?
1) Symptômes :
- Serrement de la poitrine, sensation d’oppression ou de brûlure
- Irradie au bras gauche, cou, gorge, mâchoire, dou
- Sensation d’indigestion modérée à sévère
* Mêmes sx qu’en angine stable, angine instable, NSTEMI : mais ils augmentent en durée et en intensité
- DRS : + de 20min, non-soulagée par la Nitro, chez 70-80% des patients, peuvent être atypiques chez la femme, souvent de la dyspnée associée chez la personne âgée
- 15-20% des STEMI sont silencieux : diabétiques, femmes (sx atypiques), personne âgée
- Autres sx associés : nausées, vomissements, diaphorèse, fièvre, hypotension, syncope, arythmie, agitation, anxiété
2) ECG :
- Élévation de > 1-2mm du segment ST, sur au moins 2 dérivations de l’ECG
- Si à l’onde Q : nécrose tissulaire
- Si autres anormalités à l’ECG : angine instable ou NSTEMI
3) Enzymes cardiaques :
- Troponine augmentée en NSTEMI et STEMI
- CK cardiaques augmentées en NSTEMI et STEMI (++)
Quelle est la stratégie initiale de traitement du STEMI?
- Reperfusion rapide, car le temps est du muscle en IM
- Reperfusion par thrombolyse (dissoudre le caillot) ou ICP primaire (dilater l’artère) = permettre au muscle cardiaque d’être oxygéné et recevoir les nutriments nécessaires
Décrit la reperfusion en STEMI?
- But : limiter la zone de nécrose en ouvrant l’artère le + rapidement possible (on veut éviter de se rendre à une nécrose irréversible)
- Moyens utilisés : angioplastie primaire (< 120min, idéalement < 90min après l’arrivée à l’urgence ou dans l’ambulance), thrombolyse (< 30min), pontage aorto-coronarien d’urgence (PAC)
1) Thrombolyse :
- Si < 3h depuis le début des sx
- Lorsque laboratoire pour ICP n’est pas disponible, transport prolongé
- Doit être réalisée dans les 30min après l’arrivée à l’hôpital
- Avantages : accès universel, on traite rapidement (30min après l’arrivée vs. 120min avec l’ICP), résultats dépendent des compétences médicales, moins coûteux
2) Angioplastie primaire :
- Si laboratoire à ICP disponible rapidement (avec salle de chirurgie cardiaque accessible)
- Si STEMI à haut risque (patient âgé ou Killip 3)
- Si CI à la thrombolyse (saignement)
- SI > 3h depuis de le début des sx
- Avantages : taux de reperfusion + élevé, moins ischémie/IM résiduel/sténose résiduelle, peu de saignement, permet de définir l’anatomie coronarienne (on peut aussi débloquer d’autres artères qui ne sont pas impliquées dans l’IM)
Décrit les agents thrombolytiques?
- Mécanisme d’action : transforment le plasminogène en plasmine, plasmine entraîne la lyse du caillot de fibrine
- Seuls médicaments qui permettent la dissolution du caillot
- En SCA, seulement les patients en STEMI vont bénéficier d’un thrombolytique, car caillot riche en fibrine
1) Molécules :
- Streptokinase (Streptase) : la seule qui active indirectement le plasminogène et qui produit des PDF (produits de dégradation de la fibrine : anticoagulant naturel, pas nécessaire de donner de l’Héparine en même temps pour cette raison), T1/2 : 23 min, perfusion sur 60min
- Alteplase : non
- Reteplase : non
- Tenecteplase (TNKase) : agent de choix, pas d’immunogénicité, T1/2 : 20min, un bolus sur 5s (selon le poids réel), résistance PAI-1 = augmente son efficacité
2) Efficacité :
- Résout le segment ST (faire un ECG 90min post-thrombolyse)
- Disparition des douleurs
- Diminution des CK cardiaques : < 12-18h, diminution + lente pour les troponines
- Arythmies de reperfusion
- Coronarographie
* Si thrombolyse non-efficace : on fait une ICP de rescue
3) Effets indésirables :
- Hémorragies : 0.4% intra-crâniennes, 1.1% majeures
* Patients à risque : > 65 ans, femmes, faible poids, HTA non-contrôlée
- Arythmies de reperfusion : mais permettent de déterminer l’efficacité
Décrit les recommandations en lien avec la reperfusion en STEMI?
-On doit reperfuser < 12h après l’apparition des DRS chez tous les patients STEMI
- Thrombolyse : bolus unique, fait saigner = 2e option de traitement
- Si aucune CI : on peut l’administrer chez un patient STEMI 12-24h post-apparition de DRS (mais + c’est rapide, mieux c’est, idéalement < 12h)
- N’est pas recommandée si apparition des DRS > 24h ou si sous-décalage du segment ST (davantage NSTEMI ou angine instable)
- N’est pas une option de traitement si sx tardifs : favoriser ICP
- N’est pas une option si le patient n’est pas en STEMI : augmente le risque de saignements majeurs
- Méthode de 1er choix : angioplastie primaire
- Si on fait le diagnostic dans un centre qui offre ICP : doit être réalisée < 90min
- Si on fait le diagnostic dans un centre qui n’offre pas ICP et qu’on peut transférer le patient rapidement : doit être réalisée < 120min
- Si ne peut pas être réalisée < 120min et qu’il n’y a pas de CI : thrombolyse < 30min
Décrit les recommandations en lien avec le traitement aigu du STEMI par rapport aux anti-ischémiques et analgésiques?
-D’abord traiter la cause de l’ischémie : faire une revascularisation (thrombolyse ou ICP)
1) Morphine :
- Morphine IV
- Pour diminuer la consommation d’oxygène, comme analgésique ou comme anxiolytique si patient en STEMI qui a des douleurs persistantes malgré la Nitro, un oedème aigu du poumon ou de l’agitation
2) Nitro IV :
- Indiquée dans les premiers 48h chez un patient en STEMI qui a de l’ischémie persistante, de l’IC ou de l’HTA
- Peut être poursuivie > 48h si angine récidivante ou congestion pulmonaire persistante
- Ne doit pas empêcher la prise de médicaments qui réduisent la mortalité en SCA (BB et IECA)
- À éviter si < 24h après la prise de Sildénafil ou Vardénafil, < 48h après la prise de Tadalafil (pour le traitement de la dysfonction érectile ou hypertension pulmonaire)
3) AINS :
- À éviter chez les patients STEMI/NSTEMI/angine instable (augmentent la mortalité, ré-IM, HTA, IC, rupture myocardique)
- Les cesser dès le diagnostic de STEMI
- Favoriser ASA, Tylénol ou analgésiques narcotiques pour soulager la douleur
Décrit les recommandations en lien avec le traitement aigu du STEMI si une thrombolyse est réalisée?
1) Antiplaquettaires :
- Dose de charge d’Aspirine (160-325mg) + dose de charge de Clopidogrel (300mg si < 75 ans ou 75mg si > 75 ans)
- Poursuivre Aspirin 80mg DIE à vie
- Poursuivre Clopidogrel 75mg DIE x 14 jours à 1 an (1 an car SCA)
* Prasugrel n’est pas indiqué en thrombolyse : augmente le risque de saignement
* Ticagrélor pourrait être donné > 12h post-thrombolyse si une ICP de rescue a été effectuée (car thrombolyse avait été inefficace) chez un patient < 75 ans
2) Héparinoïdes :
- Patient en STEMI doit recevoir un héparinoïde pendant au moins 48h
- Peut se poursuivre jusqu’à la revascularisation, ad. sortie d’hôpital ou x 8 jours
- Héparine IV (viser un TCA 1.5-2x le contrôle) OU
- Énoxaparine (bolus puis 1mg/kg SC BID si < 75 ans, 0.75mg/kg SC BID si > 75 ans, 1mg/kg SC DIE si IR) OU Fondaparinux 2.5mg SC DIE (1ère dose IV)
Décrit les recommandations en lien avec le traitement aigu du STEMI si une ICP est réalisée?
1) Antiplaquettaires :
- Dose de charge d’Aspirine (325mg) avant l’ICP
- Dose de charge de thienopyridines avant ou au moment de l’ICP (Clopidogrel 600mg : pas la meilleure option OU Prasugrel 60mg (si anatomie coronarienne connue) OU Ticagrélor 180mg)
- Poursuivre Aspirin 80mg DIE à vie
- Poursuivre la thienopyridine x 1 an post-ICP
- Durée de la DTAP : déterminer si le patient est à haut risque de thrombose (ex : diabète, tabac, IM récurrents), déterminer son risque de saignement (si haut risque = poursuivre ASA ou Clopidogrel seul, si faible risque = poursuivre ad. 3 ans)
- Choisir le meilleur traitement : ASA + Clopidogrel, ASA + Ticagrélor, ASA + Xarelto (pas Prasugrel, car pas étudié > 1 an)
2) Héparinoïdes :
- Choix à privilégier : Héparine IV
- Alternatives à l’Héparine IV : Bivalirudine, Énoxaparine
- Ne pas utiliser Fondaparinux seul lors d’une ICP primaire : doit être pris avec Héparine IV, car augmentation du risque de thrombose de cathéter
Décrit les recommandations générales en lien avec le traitement chronique du STEMI?
- Changement dans les habitudes de vie (cessation tabagique, faire de l’activité physique, maintien d’un poids santé, contrôle de l’apnée du sommeil et du diabète, etc)
- Cholestérol : statine à dose élevée ou à dose maximale tolérée
- Antiplaquettaires : Aspirin à vie + thienopyridine x 1 an
1) Anti-ischémiques :
* Bêta-bloqueurs IV, puis PO :
- À initier dans les 24h post-STEMI (si le patient n’a pas de CI, pas de choc cardiogénique, pas de signes d’IC ou de bas débit)
- Si CI à leur utilisation dans les premiers 24h, réévaluer (car traitement important du SCA)
- À poursuivre pendant l’hospitalisation et à long terme (si FE 40% et - après un STEMI ou si IC)
- À poursuivre au moins 3 ans post-STEMI si FE préservée
- BB bénéfiques : Métoprolol, Aténolol, Propranolol
* Bisoprolol et Carvédilol : pas d’études post-STEMI, mais effets bénéfiques en IC
* Éviter Pindolol et Oxprénolol : ASI, augmentent mortalité post-STEMI
- E2 : fatigue, intolérance à l’effort, bradycardie, étourdissements, dysfonction sexuelle, dépression, insomnie, exacerbation du syndrome de Raynaud
- BCC :
- Éviter les DHP post-STEMI (augmentent la mortalité)
- Augmentation de la mortalité avec les non-DHP si congestion pulmonaire
- Aucune place des BCC post-STEMI : certaines molécules sont délétères (surtout si FE < 40%)
2) Système rénine-angiotensine :
- Débuter un IECA dans les premiers 24h si STEMI avec localisation antérieure, IC ou FE < 40%
- Débuter un ARA si patient intolérant aux IECA
- Ajouter un bloqueur des récepteurs de l’aldostérone (Aldactone ou Éplérénone) si STEMI et patient déjà sous BB + IECA qui a une FE < 40% ET IC ou diabète
* Attention : Aldactone augmente la créat
- Recommandation de classe II : administrer un IECA à tous les patients post-STEMI (effets bénéfiques sur HTA, IC, IM)
- IECA : débuter avec ceux qui ont un faible T1/2 pour titrer, puis aller vers ceux DIE
* IECA bénéfiques : Captopril, Énalapril, Lisinopril, Ramipril, Trandolapril
* ARA bénéfiques : Candésartan, Valsartan
3) Warfarine :
- Jamais indiquée d’emblée en STEMI
- Ok si STEMI avec thrombus mural dans le ventricule gauche
- Ok si STEMI avec de l’akinésie antéro-apicale ou dyskinésie (coeur qui se contracte mal)
- Réévaluer par une écho cardiaque 3 mois post-STEMI
- AOD n’ont pas cette indication
Décrit l’utilisation de la Colchicine en STEMI?
- On sait que l’inflammation joue un rôle important dans l’athérosclérose (et STEMI en lien avec celle-ci)
- Colchicine est un puissant anti-inflammatoire
- On voit une certaine efficacité à une dose de 0.5mg DIE si MCAS stable ou STEMI < 30 jours (diminution de 20-30% vs. le placebo de la mortalité CV, IM, AVC), E2 GI à prendre en compte (surtout diarrhée)
- Les résultats sont semblables à l’étude COMPASS avec le Xarelto 2.5mg BID
