Anti-infectieux II Examen II

Question 1

Décrit un peu de vocabulaire en lien avec le VIH et le SIDA?

Answer 1

• VIH : virus de l’immunodéficience humaine
• SIDA : syndrome de l’immunodéficience acquise (après plusieurs années de VIH, on redoute que le patient se rende à ce point)
• On ne fait plus vraiment de différence entre le VIH et le SIDA, puisque les traitements sont très efficaces
• TARc : thérapie antirétrovirale combinée

Question 2

Décrit l’épidémiologie du VIH/SIDA?

Answer 2

• Le cas prouvé le + ancien : 1959, on a identifié le VIH en 1983, début de la trithérapie en 1996 (maintenant : il y a aussi bithérapie, injections, prophylaxie pré-exposition)
• C’est une épidémie qui n’est pas terminée : va aller en augmentation
• Nombre de personnes vivants avec le VIH en 2020 dans le monde : 37.7 millions (1.5 millions de gens nouvellement infectés et 680 000 morts associées)
• On en retrouve beaucoup en Amérique latine, Afrique, Asie, un peu moins en Europe et en Amérique du Nord
• Le nombre de cas total est en augmentation, le nombre de cas nouvellement diagnostiqués tend à diminuer, le nombre de morts associées dépasse rarement 1 million (sauf pic en 2005)
• La cause de l’épidémie est souvent différente selon où l’on se trouve dans le monde (ex : globalement = 11% de travailleurs du sexe, 9% UDIV, 23% homosexuels, 2% femmes transgenres, 20% de clients des travailleurs du sexe, 35% du reste de la population, Afrique Sub-Saharienne = 12 % travailleurs du sexe, 1% UDIV, 6% homosexuels, 61% du reste de la population, ailleurs dans le monde = 10% de travailleurs du sexe, 20% UDIV, 45% d’homosexuels, 7% du reste de la population)

1) Canada :
- 62 000 Canadiens qui vivent avec le VIH en 2018, dont 13% ignorent leur séropositivité, situation préoccupante dans les Prairies et chez les Autochtones
- Nombre de personnes infectées est en augmentation, nombre de nouveaux cas assez stable (sauf en 2017 : plusieurs demandeurs d’asile)
- Populations-clé en 2018 : 49.5% d’HARSAH, 2.7% HARSAH + UDIV, 13.9 % UDIV, 34% hétérosexuels, 25% de femmes et 75% d’hommes, 14% d’origine autochtone (+ de premières nations > Métis > Inuits)

2) Québec :
- Entre 15 000 et 19 400 personnes vivants avec le VIH en 2019, 61.3% des cas qui sont à Montréal
- Dépistage se fait tardivement (25% des cas sont diagnostiqués avec des CD4 < 200 : très malades)
- Fréquence de dépistage sous-optimale

3) Cibles de traitement du VIH en 2020 :
- 90% des PVVIH sont au courant de leur diagnostic, 90% sont sous TARc, 90% sont sous TARc avec charge virale indétectable
* Au Canada en 2018 : 87%, 85%, 94%

Question 3

Décrit le VIH et son origine?

Answer 3

1) VIH-1 :
- Rétrovirus (groupes M, N, O), sous-types
* Amérique du Nord : groupe M, sous-type B
- Virus à enveloppe, qui contient 2 brins d’ARN
- Glycoprotéine (gp120 et gp41 : vont se lier aux récepteurs CD4 pour fusionner et entrer dans le lymphocyte)
- Enzymes : transcriptase inverse (ARN –> ADN), intégrase (intégrer l’ADN viral dans l’ADN de la cellule), protéase (clive la polyprotéine virale en protéines actives)

2) VIH-2 :
- Origine différente, 7 sous-types
- Surtout en Afrique de l’Ouest

3) Origine :
- Rétrovirus sont très présents chez certaines espèces (ex: gorilles, singes)
- Hypothèse : transmission animal –> homme, puis transport via le train et la voie maritime, changements des habitudes sexuelles et des soins santé = transmission VIH

Question 4

Décrit la physiopathologie du VIH?

Answer 4

-Ce sont les lymphocytes T CD4+ qui sont impliqués (qui sont les chefs d’orchestre de la réponse immunitaire, donc leur diminution = dérègle le système immunitaire)

1) Marqueurs immunologiques :
- CD4 + : on vise entre 500-1500 cellules/mm3
- CD8+ : on vise entre 200-1500 cellules/mm3
- % CD4 + : 30% (ratio CD4/CD8 : 1 ou 2)
* On vient multiplier par 1000 la valeur affichée par le laboratoire pour déterminer la valeur absolue des CD4
- Marqueurs virologiques : charge virale (copie/mL ou log10)

2) Physiopathologie :
- Le virion du virus se lie à une cellule et l’infecte, puis traverse la barrière, va aller infecter d’autres cellules et le virus va se disséminer à d’autres cellules
- Au départ, le niveau de CD4 est élevé = première infection (très contagieux à ce moment-là) = CD4 diminuent = vont remonter un peu puis vont chuter sans traitement
- Charge virale est indétectable au départ = augmente plus le virus va se disséminer, dupplication du VIH dans les organes lymphoïdes = il y a ensuite une latence clinique (charge virale diminue et se stabilise) = sx généraux = charge virale augmente, si infection opportuniste = charge virale augmente, si décès = charge virale est très élevée

3) Lymphocytes T CD4 :
- CD4 aussi exprimé par monocytes/macrophages, cellules dendritiques, cellules de Langerhans, lymphocytes B
- Indicateur de l’immunité : si niveau bas = grande atteinte immunitaire
- Le niveau permet de déterminer quand débuter la thérapie, ou quand donner une prophylaxie contre des IO
- > 500 : statut normal, 350 : immunosuppression modérée, 200 : immunosuppression sévère, 50 : immunosuppression très sévère
- Monitoring aux 3 à 6 mois : aux 12 mois si charge virale indétectable et CD4 > 300 après 2 ans
- Significatif si variation > 30% en nombre absolu ou 3%
- Facteurs qui influencent CD4 : analyse, saisons/rythme circadien (variation intra-individuelle), infections, chirurgies, condition (Sjogren, lymphome, GMO), médicaments (cortico ou interférons : diminuent CD4), splénectomie augmente CD4
- Réponse anticipée aux antirétroviraux : on veut une augmentation de 50-150 cellules/mm3 par année
* Il y aura une réponse non-optimale au traitement si on débute à > 50 ans ou CD4 déjà faible ( < 100)

4) Complications du VIH :
- Si la charge virale est très élevée : plus de risque de développer le SIDA
- Plus les CD4 diminuent = plus il y a de risque d’infections et de complications (infections de la peau, sarcome de Kaposi, varicelle, candidose orale, pneumonie, lymphome, toxoplasmose cérébrale, herpès simplex, CMV, mycobactéries)
- Le nombre de nouveaux diagnostiques de SIDA est en augmentation, mais moins de décès associés
* Le traitement du VIH peut normaliser la survie (si décès, difficile de dire si dû au VIH ou aux comorbidités/ tabagisme)

Question 5

Décrit une primo-infection du VIH, le diagnostic et sa transmission?

Answer 5

1) Primo-infection :
- Souvent au niveau du tissu lymphoïde associé aux muqueuses
- 50 à 80% des patients vont avoir des sx non-spécifiques 2 à 8 semaines après l’infection (sx similaires à une mononucléose infectieuse)
* Fièvre, lymphadénopathies, pharyngite, rash, ulcères buccaux, myalgies/arthalgies, céphalées, diarrhées, nausées et vomissements, hépatosplénomégalie, augmentation des enzymes hépatiques, candidose oro-pharyngée, sx neurologiques (neuropathie, méningite aseptique, Guillain-Barré), perte de poids
- La charge virale y est très élevé : très contagieux
- On ressent des sx après 2-8sem, réponse immunitaire 1sem à 3 mois après, latence obtenue 1-2sem après

2) Diagnostic :
- On va analyser les anticorps, antigènes
- On demande 2 tests faits à des moments différents pour confirmer le diagnostic

3) Transmission :
- Sang, liquides biologiques (sperme, sécrétions vaginales, lait maternel, liquide amniotique, LCR, liquide pleural/synovial, péricardial, péritonéal), lorsque contact avec muqueuse ou peau non-intacte
- Corrèle avec la charge virale (+ elle est élevée = + on est contagieux)
- Transmission sexuelle (réceptif > insertif) : anale > vaginale, orale (rare)
- Transmission parentérale : UDIV par partage des seringues, exposition occupationnelle, transfusion sanguine (très rare)
- Transmission verticale de la mère à l’enfant : surtout intrapartum, possible avec l’allaitement
- Si on traite les patients qui ont le VIH avec une bonne thérapie = diminution charge virale = réduit le risque de transmission dans la communauté

Question 6

Quel est le marqueur utilisé pour évaluer l’efficacité de la thérapie antirétrovirale?

Answer 6

1) Charge virale :
- Donne un indice de la réplication virale
- On vise un suppression de celle-ci ( < 20-50 copies/mL), donc qu’elle soit indétectable
- Monitoring :
* Initiation, échec de traitement : après 2-8sem
* Changement de traitement : après 4-8sem
* Stable : q3-6mois les 2 premières années, puis q6mois
- Virémie intermittente : > 50 copies/mL
- Virémie persistante de bas niveau : 50-200 copies/mL
- Échec virologique : < 200 copies/mL
- Charge virale doit être indétectable pour éviter la progression de la maladie
- Donc on vise une charge virale indétectable et une augmentation des CD4 (c’est un traitement à vie, même si la charge virale devient indétectable)

Question 7

Décrit les objectifs de la thérapie antirétrovirale?

Answer 7

1) Objectifs de la thérapie :
- Réduire la mortalité associée au VIH et prolonger la durée et la qualité de vie
- Restaurer et préserver le système immunitaire
- Supprimer de façon maximale et durable la charge virale
- Prévenir la résistance du virus aux médicaments
- Éviter la toxicité et les interactions
- Prévenir la transmission du VIH (si charge virale indétectable = moins de transmission)

2) Quand débuter la thérapie :
- Traiter tôt permettrait une meilleure prise en charge (en plus qu’on est très contagieux durant la primo-infection)
- Traiter tous les patients atteints de VIH idéalement, peu importe le niveau de CD4 (il y aurait une diminution de 50% de la mortalité si on débute le traitement lorsque les CD4 > 500)
* On traite pour prévenir la transmission du VIH
- Urgence de débuter une thérapie antirétrovirale si : condition qui met à risque de développer le SIDA (IO, démence associée au VIH, déclin neurocognitif, néoplasies associées au SIDA), grossesse, néphropathie associée au VIH, co-infection à l’hépatite B et C (car la maladie progressera + vite), pour prévenir la transmission sexuelle, CD4 < 200 (très immunosupprimé), primo-infection (très contagieux)
- I = I (indétectable = intransmissible)
* On encourage le port du condom quand même, mais si patient VIH prend son traitement comme prescrit et qu’il a une charge virale faible (< 200 copies/mL) = transmission négligeable

3) Considérer le contexte du patient dans le choix de traitement :
- Dépression, abus d’alcool ou de drogues, problèmes cognitifs, faible éducation médicale
- Assurance, approvisionnement en médicaments (ex : itinérants), support social, dévoilement séropositivité
* Important de discuter avec le patient pour favoriser un bonne adhésion

Question 8

Quelles sont les cibles des antirétroviraux et les classes de médicaments associées?

Answer 8

1) Cibles des antirétroviraux :
- Entrée du virus dans la cellule : antagonistes CCR5 (souvent contre les virus résistants), inhibiteurs de fusion
- Transcription inverse : INTI, INNTI
- Intégration : INI
- Transcription
- Assemblage : IP
- Bourgeonnement
* On sait maintenant que la transcription inverse ne se fait pas dans le cytoplasme, mais dans le noyau de la cellule

2) Classes :
- INTI : inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse
- INNTI : inhibiteur non-nucléosidique de la transcriptase inverse
- IP : inhibiteur de la protéase
- INI : inhibiteur de l’intégrase

• La norme a longtemps été la trithérapie : 2 INTI + IP ou INNTI ou INI
• Première intention est maintenant (bithérapie : Lamivudine + Dolutegravir) : INTI + INI
• Les formes combinées permettent de prendre tout en un seul comprimé
• Injectable : Rilpivirine + Cabotegravir (Cabenuva), libération prolongée

Question 9

Décrit les choix de traitement d’antirétroviraux selon les lignes directrices du Québec de 2021?

Answer 9

• On préfère une formulation avec un INI (Bictegravir, Dolutégravir : possible seul ou en association, Raltégravir)
• On préfère aussi les INTI (avec un 3e agent : surtout INI): Abacavir + Lamivudine, Ténofovir AF + Emtricitabine, Ténofovir DF + Emtricitabine (possibilité aussi de Ténofovir DF + Lamivudine + Doravirine qui est un INNTI)

Question 10

Décrit les INTI?

Answer 10

• Inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse
• Emtricitabine + Ténofovir AF (Descovy)
• Emtricitabine + Ténofovir DF (Truvada)
• Abacavir + Lamivudine (Kivexa)
• Rôle : traitement de fond
• Avantages : bien tolérés (fatigue, céphalées, GI), peu d’interactions (car élimination surtout rénale), prise avec ou sans nourriture
• Désavantages : toxicité à long terme (sur les mitochondries)
• Emtricitabine : hyperpigmentation des paumes et des plantes (surtout si race noire)
• Ténofovir DF : néphrotoxicité, diminution DMO et du cholestérol
• Ténofovir AF : gains de poids, interactions, 2 doses disponibles
• Abacavir : hypersensibilité si HLA-B*5701 +, nausées
• Lamivudine : bien toléré
• Autre : Zidovudine (myélotoxicité, toxicité mitochondriale, acidose lactique)
• TAF et TDF : pro-médicaments du Ténofovir (car sinon, il ne serait pas absorbé)
• TAF : va directement au site d’action, donc moins de toxicité si exposition à long terme

1) Toxicité mitochondriale associée :
* Lors d’une prise chronique surtout, surtout avec Didanosine, Stavudine, Zidovudine (engendreraient des mitochondries dysfonctionnelles)
- Neuropathies, myalgies et myopathies, pancréatite, stéatose hépatique, acidose lactique et hyperlactémie
- Lipoatrophie : un VIH non-traité peut aussi en entraîner (en produisant de la cachexie), moins fréquent avec Abacavir, TAF, TDF, Lamivudine, Emtracitabine

Question 11

Quels sont les INTI à privilégier?

Answer 11

• Abacavir + Lamivudine
• Tenofovir DF + Emtricitabine
• Tenofovir AF + Emtricitabine

1) Emtricitabine et Lamivudine :
- Ce sont des analogues de la cytosine (mais des INTI quand même)
- Ce sont des agents presque identiques (on ne peut jamais avoir les deux ensemble)
- Les 2 vont traiter l’hépatite B (mais risque de résistance élevée, donc jamais seuls pour l’Hépatite B)
- Ajustement des doses en IR : séparer les composantes peut être nécessaire
- E2 bien tolérés en début de traitement
- Emtricitabine : peut être avec Tenofovir DF ou AF ou avec Tenofovir DF ou AF + un 3e agent
- Lamivudine : seule (Heptovir : pour Hépatite B, doses différentes : n’est plus utilisée (résistance ++)), avec Abacavir, avec Zidovudine, avec Abacavir + Dolutegravir, avec Dolutegravir

Question 12

Décrit l’Abacavir + Lamivudine (Kivexa)?

Answer 12

1) Abacavir :
- Seul, + Lamivudine (2 INTI), + Zidovudine et Lamivudine (3 INTI), + Lamivudine et Dolutegravir (2 INTI + INI)
- Ne couvre pas l’hépatite B (se transmet de la même façon que le VIH)
- Pas d’ajustement en IR (mais si avec Lamivudine : il faudra ajuster)
- À utiliser seulement si HLA-B5701 négatif (si + = CI, car hypersensibilité)
* Aussi CI si antécédent d’hypersensibilité (risque élevé de décès)
* Hypersensibilité : 5-8%, rash et fièvre surtout, fatigue, malaise, nausées, céphalées, myalgies, frissons, diarrhées, vomissements, douleur abdominale, dyspnée, toux, symptômes respiratoires, CK/transaminases anormales, lymphopénie, atteinte de 2 systèmes/organes et +, se produit 9 jours à 6 semaines après le début, cesser l’Abacavir et ne jamais rechallenger
* HLA-B5701 : demander le test chez tous les patients VIH+, si + : inscrire comme une allergie et ne jamais donner Abacavir, si - : quand même recommandé d’avertir le patient
- Présente + de nausées
- Risque cardiovasculaire : association entre l’utilisation récente d’Abacavir et d’IM, l’impact serait + important si facteurs de risque cardiovasculaires, mécanisme impliqué serait l’activation plaquettaire (TAF aurait une moins grande activité sur les plaquettes)
- Efficacité si charge virale > 100 000 copies/mL?

Question 13

Décrit le Tenofovir DF + Emtricitabine (Truvada)?

Answer 13

• Éviter si CL < 50mL/min (on peut ajuster les doses si Ténofovir DF + Emtricitabine)
• E2 : néphrotoxicité, diminution DMO
• Traitement de choix si co-infection avec Hépatite B

1) Tenofovir DF :
- Seul, + Emtricitabine (2 INTI), + Emtricitabine et Efavirenz (2 INTI + INNTI), + Emtricitabine et Rilpivirine (2 INTI + INNTI), + Emtricitabine et Doravirine (2 INTI + INNTI), + Emtricitabine et Elvitegravir/Cobicistat (2 INTI + INI)
- E2 : IR aigue/chronique, diminution DMO (risque ostéoporose, fractures)
* Attention AINS, ARA, IECA
- Actif contre l’hépatite B
- Néphrotoxicité chronique : rare, réversible, modeste
- Néphrotoxicité aiguë : nécrose tubulaire aigue, augmentation creat et diminution CL, protéinurie, glycosurie (avec glucose sanguin normal), hypophosphatémie
* Facteurs de risque : maladie avancée, longue histoire de traitement, femme de faible poids, IR de base, potentialisé au Ritonavir ou Cobicistat (IP), médicaments néphrotoxiques
- Suivi : surveiller IR, tests urine (protéines, glucose)
- AINS sont à éviter : y aller avec le Tylénol ou AINS topiques, TAF moins toxique

Question 14

Décrit le Tenofovir AF + Emtricitabine (Descovy)?

Answer 14

• Éviter si CL < 30mL/min
• Moins d’effets rénaux et sur la densité osseuse que TDF
• Traitement de choix si co-infection avec Hépatite B
• E2 : gain de poids

1) Tenofovir AF :
- + Emtricitabine (2 INTI), + Emtricitabine et Elvitégravir/ Cobicistat (2 INTI + INI), + Emtricitabine et Bictegravir (2 INTI + INI), + Emtricitabine et Rilpivirine (2 INTI + INNTI), + Emtricitabine et Darunavir/Cobicistat (2 INTI + IP)
- 2 doses disponibles : 10mg avec Cobicistat/Ritonavir, 25mg sans booster
- Contre-indication : si inducteur P-gp
- Moins d’effets rénaux et moins d’effets sur la DMO
- Actif contre hépatite B

Question 15

Décrit le virus de l’hépatite B?

Answer 15

• Il peut y avoir une flambée de l’Hépatite B si arrêt des antirétroviraux (peut entraîner des hospitalisations et même des décès)
• Marqueurs sérologiques : HBsAG, Anti-HBc, Anti-HBs

Question 16

Décrit les INNTI?

Answer 16

• Inhibiteur non-nucléosidique de la transcriptase inverse
• Peuvent être une alternative si INI impossible à utiliser (car on utilise habituellement 2 INTI + INI)
• Doravirine
• Rilpivirine
• Efavirenz
• Sont utilisés en combinaison avec 2 INTI
• Avantages : longue demi-vie, existe des formes combinées DIE
• Désavantages : interactions, faible barrière génétique à la résistance
• E2 de classe : rash, augmentation des transaminases (surtout avec Efavirenz, Nevirapine, Étravirine : sont moins utilisés)
• Rash : surtout avec Efavirenz et Nevirapine, dans les 2 premières semaines, habituellement léger (ne nécessite pas arrêt : corticostéroïdes topiques + anti-histaminiques), référer si fièvre/atteintes muqueuses/hépatotoxicité/sx généraux (devoir cesser le traitement)

Question 17

Quels sont les INNTI à privilégier?

Answer 17

• Rilpivirine (Edurant, coformulé dans Complera et Odefsey), disponible en injectable
• Doravirine (Pifeltro, coformulé dans Delstrigo)

Question 18

Décrit l’Efavirenz?

Answer 18

• C’était autrefois le INNTI le + utilisé, mais les temps changent
• Seul, + Emtricitabine et Tenofovir DF (2 INTI + INNTI)
• 600mg HS, sans nourriture (pour diminuer l’absorption, E2 +++)
• Pas besoin d’ajustement en IR (mais ajuster si combiné à un INTI)
• Interactions +++ : inducteur 3A4, 2B6, UGT
• E2 : neuropsychiatriques (cauchemars, insomnie, somnolence, étourdissements, difficultés de concentration, sensation de lendemain de veille : disparaissent en 2-4sem, on peut doser l’Efavirenz), dépression, psychose, idées suicidaires, éruptions cutanées, augmentation transaminases, dyslipidémies, augmentation QTc
• Ne pas le cesser si grossesse en cours de traitement (vs. ce qui était proposé avant : lien avec les anomalies congénitales n’a pas été démontré) : les femmes enceintes ont leurs propres lignes directrices en VIH

Question 19

Décrit la Rilpivirine?

Answer 19

• Seule, + Emtricitabine et Tenofovir DF (2 INTI + INNTI), + Emtricitabine et Tenofovir AF (2 INTI + INNTI), peut aussi être combinée avec INI
• Prendre avec un repas gras (533kcal : important pour l’absorption) : une boisson contenant des protéines ne remplace pas un repas
• Problématique pour un patient qui ne mange pas beaucoup de base, itinérant
• Moins d’E2 au SNC, peut augmenter la créat sérique sans diminution de la fonction rénale, prolongation du QTc à surveiller
• Faible barrière génétique (risque élevé de résistance)
• Plus d’échec si charge virale élevée ( > 100 000) ou CD4 faible ( < 200) en pré-traitement
• Interactions : IPP (éviter), anti-H2 (réorganiser l’horaire)

Question 20

Décrit la Doravirine?

Answer 20

• Seule, + Lamivudine et Tenofovir DF (2 INTI + INNTI)
• Bien toléré, profil favorable au SNC et au niveau lipidique
• Barrière génétique à la résistance + élevée
• INNTI de choix si INI impossible : pas de limite avec la charge virale, pas d’interaction avec IPP, bien toléré, profil de résistance favorable

Question 21

Décrit les IP?

Answer 21

• Inhibiteur de la protéase
• Rôle : en combinaison avec 2 INTI (mais une potentialisation pharmacocinétique est nécessaire avec Ritonavir ou Cobicistat)
• Avantages : haute barrière génétique à la résistance
• Désavantages : interactions +++
• Darunavir
• Atazanavir
• Lopinavir
• Potentialisation avec Ritonavir ou Cobicistat
• Aussi : Fosamprenavir, Saquinavir, Tipranavir, Nelfinavir
• E2 : dyslipidémies, résistance à l’insuline (risque CV), hépatotoxicité, GI (nausées, vomissements, diarrhées), lipodystrophie

Question 22

Décrit les potentialisateurs de la pharmacocinétiques utilisés avec les IP?

Answer 22

• Ce sont des booster de la pharmacocinétique : il ne faut pas les considérer comme des antirétroviraux actifs
• On doit les prendre en même temps que l’IP
• Inhibent la Pgp et le 3A4, augmentent le Cmax et le T1/2
• Ritonavir
• Cobicistat
• Ex : Truvada (TDF + Emtricitabine) + Darunavir + Ritonavir (4 médicaments, mais trithérapie)
• Viennent augmenter les concentrations, simplifier la posologie, + efficace que IP seul
• Elvitegravir (INI) pourrait être utilisé avec Cobicistat

1) Ritonavir :
- N’est pas un agent antirétroviral actif à la dose utilisée
- Inhibiteur puissant : diminue métabolisme (inhibe Pgp et CYP), augmente absorption (inhibe Pgp intestinale)
- Doit être pris en même temps que l’IP

Question 23

Quel est l’IP à privilégier?

Answer 23

Darunavir

Question 24

Décrit le Darunavir?

Answer 24

• 800mg DIE + Ritonavir 100mg DIE (aussi 600mg BID avec 100mg BID si mutation de résistance au Darunavir)
• Toujours utilisé avec Ritonavir (ou Cobicistat)
• Le mieux toléré, mais quand même : GI, métabolique (risque cardiovasculaire, augmentation transaminases), rash en raison du groupement sulfonamide (prudence si allergie aux sulfas, mais pas CI)

Question 25

Décrit l’Atazanavir?

Answer 25

• 300mg DIE avec Ritonavir ou 400mg DIE seul dans les circonstances particulières
• Moins d’effets sur les lipides que les autres IP (moins de troubles métaboliques)
• Hyperbilirubinémie : par l’inhibition de l’UGT1A1 = accumulation de bilirubine non-conjuguée = jaunisse ou ictère chez 7% des patients, ne nécessite pas l’arrêt du traitement (car enzymes hépatiques normales), mais on peut changer d’antirétroviral pour des raisons esthétiques (peau/yeux jaunes)
• E2 : néphrolithiase, cholélithiase, néphrotoxicité
• Interactions : IPP, antiacides

Question 26

Décrit le Lopinavir?

Answer 26

• 4cos DIE ou 2cos BID (résistance, grossesse, interactions)
• Coformulé avec Ritonavir à 200mg (+ d’E2 GI et métaboliques à long terme)
• N’est plus considéré comme un 1er choix comme IP

Question 27

Décrit les interactions entre les antirétroviraux et les IPP, ainsi que l’effet secondaire de lipodystrophie?

Answer 27

1) Interactions avec les IPP :
- Éviter avec : Rilpivirine, Atazanavir
- Toujours questionner la pertinence de l’IPP (H. pylori, ulcère gastrique : ok)
* On peut toujours changer la thérapie, car ce sont 2 molécules moins utilisées

2) Lipodystrophie :
- Lipoatrophie possible avec INTI, lipohypertrophie avec INNTI, VIH, IP + Ritonavir
- C’est une accumulation de tissu adipeux viscéral, dorsovercical, gynécomastie, lipomes
- Peu de traitements : exercice, alimentation, GHRH, hormone de croissance, metformine ou thiazolidinediones si diabète, testostérone si hypogonadisme, chirurgie
- On va alors proposer un régime sans IP, Darunavir ou Atazanavir sont - impliqués

Question 28

Décrit la barrière génétique à la résistance avec les antirétroviraux?

Answer 28

• Lors d’un échec virologique, un développement de résistance aux antirétroviraux peut se produire
• Molécules à barrière génétique à la résistance + haute (peu de chances de développer une résistance si échec): IP (surtout Darunavir), Dulotegravir et Bictegravir (INI)
• Molécules à faible barrière génétique (une seule résistance peut mener à l’échec virologique) : INNTI (sauf Doravirine et Etravirine), Elvitegravir, Raltegravir, INTI
• Molécules intermédiaires : Doravirine, Etravirine, Maraviroc

Question 29

Décrit les INI?

Answer 29

• Inhibiteur de l’intégrase
• Traitement de choix : 2 INTI + 1 INI
• Raltegravir
• Elvitegravir (+ Cobicistat)
• Dulotegravir
• Bictegravir

Question 30

Décrit le Raltegravir?

Answer 30

• 400mg BID avec ou sans nourriture (Isentress), aussi Isentress HD (2cos de 600mg DIE)
• Moins d’interactions qu’avec les INNTI et les IP : chélation avec les cations polyvalents (contient Ca : seulement HD qui est CI, Al/Mg = tous CI), Rifampicine (inducteur UGT)
• Métabolisme par UGT
• Barrière génétique faible
• Bien toléré, E2 : GI, myalgies, rash, peu d’altération des lipides
• Les 2 formulations d’Isentress ne sont pas bioéquivalentes, ni si en solution ou comprimés croquables

Question 31

Décrit l’Elvitegravir?

Answer 31

• Coformulé avec TDF + Emtricitabine + Cobicistat ou avec TAF + Emtricitabine + Cobicistat
• Avec nourriture
• N’est pas un premier choix
• Interactions : chélation avec les cations polyvalents (espacer la prise d’au moins 2h, et même 4h), Cobicistat agit comme un inhibiteur puissant du 3A4
• Barrière génétique faible
• Bien toléré, E2 : céphalées, nausées, diarrhées, augmentation de la créat sérique sans diminuer la fonction rénale

Question 32

Décrit le Dolutegravir?

Answer 32

• Avec ou sans nourriture
• 50mg DIE si aucune résistance aux INI, 50mg BID si résistance
• C’est un INI de 2e génération
• E2 : bien toléré, insomnie, céphalées, gain de poids
• Serait ok si femme en âge de procréer (mais important de donner de l’acide folique)
• Permet de diminuer la charge virale rapidement
• Haute barrière génétique à la résistance (se comporte un peu comme IP + Ritonavir)
• Interactions : chélation avec les cations polyvalents (administrer Dolutegravir 2h avant ou 6h après, on peut prendre du Ca ou Fer si prise avec nourriture)
• Substrat UGT1A1, 3A4, Pgp : donner 50mg BID si présence d’un inducteur comme Rifampicine ou Étravirine (INNTI)
• Inhibe le transporteur OCT2 : peut diminuer l’excrétion rénale de Metformine, augmente la créat sérique sans diminuer la fonction rénale

Question 33

Décrit le Bictegravir?

Answer 33

• Avec ou sans nourriture
• INI de 2e génération
• Dans le Biktarvy : Bictégravir + Emtricitabine + Tenofovir AF
• E2 : bien toléré, diarrhées, nausées, céphalées, gain de poids (++)
• Substrat 3A4, UGT1, inhibe OCT2 (un inducteur puissant comme la Rifampicine serait CI)
• Interactions : chélation avec les cations polyvalents (administrer 2h avant ou 6h après, on peut prendre du Ca ou Fer si prise avec nourriture)
• Biktarvy a une efficacité similaire à Triumeq (Dolutegravir + Lamivudine + Abacavir), mais + de nausées avec Triumeq (en raison de l’Abacavir)

Question 34

Décrit l’inhibition de la sécrétion de la créatinine et le gain de poids avec les antirétroviraux?

Answer 34

1) Inhibition de la sécrétion de créatinine, sans affecter la fonction rénale :
- Ne pas penser à de la néphrotoxicité (créat sanguine augmente, mais fonction rénale ok)
- Avec Dolutegravir, Bictegravir : inhibent OCT2
- Avec Bictegravir, Cobicistat, Rilpivirine, TMP : inhibent MATE1

2) Gain de poids :
- Peut être élevé (5-10% du poids) : important à considérer, car peut mener à un syndrome métabolique
- Facteurs de risque : femme, race noire, charge virale élevée, CD4 bas
- Surtout avec INI (Dolutegravir, Bictegravir), Tenofovir AF

Question 35

Décrit les bithérapies approuvées et les formulations injectables d’antirétroviraux?

Answer 35

1) Bithérapies approuvées :
- Dolutegravir + Lamivudine (INI + INTI : Dovato) : maintenant une première intention, éviter si hépatite B (car pas de Tenofovir)/si charge virale > 500 000 copies/mL/CD4 < 200/si génotypage VIH non-disponible
- Dolutegravir + Rilpivirine (INI + INNTI : Juluca) : option si on souhaite éviter INTI/IP, nécessite une suppression virologique stable depuis 6 mois (charge virale < 50copies/mL), pas d’hépatite B, pas de résistance, pas d’interactions
- Le passage d’une trithérapie à une bithérapie peut diminuer l’exposition aux médicaments en l’absence de résistance

2) Formulations injectables :
- À libération prolongée, peuvent être utilisées si : charge virale non-détectable, aucune résistance, il faut éliminer une co-infection à hépatite B (car pas de Tenofovir pour la couvrir)
* Cabotegravir + Rilpivirine (existe PO et injectable) : INI + INNTI
- Bien apprécier par les patients : peut y avoir des effets secondaires au site d’injection (vont s’estomper plus le traitement est poursuivi, durent 2-3 jours), adhésion est cruciale (nécessite des rdv), gestion particulière si oubli
- Schéma q1mois : traitement de 28 jours PO, injection unique au dernier jour du traitement PO, injection avec doses + faible à partir du 3e mois (2 injections IM q1mois en 2 points distincts du muscle fessier)
- Schéma q2mois : traitement de 28 jours PO, injection unique au dernier jour du traitement PO pour la première injection, 2e injection après 1 mois, puis aux 2 mois à partir du 5e mois (2 injections IM q1mois en 2 points distincts du muscle fessier)
* On utilise des doses + élevées q2mois, donc tolérance peut être + faible

Question 36

Que fait-on si posologie hors-norme d’un antirétroviral?

Answer 36

-Si le médecin a indiqué une raison ou a inscrit TDM : ok (car une pharmacométrie a été réalisée), sinon, le rappeler

Question 37

Décrit le rôle du pharmacien dans le suivi du VIH?

Answer 37

• Suivi : vérifier si TARc adéquate, ajuster les doses (ex : IR), conseil au patient, gestion des E2 (mais souvent bien tolérés), interactions, adhésion (risque de flambée de l’hépatite B si arrêt des antirétroviraux), pharmacométrie, gestion des comorbidités, prophylaxie, traitement des infections opportunistes
• Éviter la duplication thérapeutique (ex : Lamivudine + Emtricitabine, Darunavir + Lopinavir)
• Éviter une thérapie non-optimale : donner 2cos de 100/25mg de Lopinavir/Ritonavir au lieu de 2cos de 200/50mg
• S’assurer de l’adhésion optimale et qu’il y a un bon accès à la médication (assurance, inventaire) : risque de non-adhésion = risque de résistance
• Vérifier les interactions (car il y en a plusieurs)
• Il faut toujours débuter et renouveler les médicaments pour le VIH en même temps*
• Faire partie de la solution et non du problème : éviter la stigmatisation (comportements, idéologies, jugements), car cela crée un environnement inconfortable = barrière à la prévention/traitement/engagement dans les soins

Question 38

Décrit la prophylaxie pharmacologique de la transmission du VIH?

Answer 38

1) Prévention de la transmission verticale (mère-enfant) :
- La mère doit être sous thérapie antirétrovirale
- Prophylaxie du nouveau-né :
* Zidovudine x4sem si charge virale de la mère indétectable
* Zidovudine + Lamivudine + Nevirapine si charge virale de la mère détectable

2) Prophylaxie post-exposition (PPE) :
- À initier en < 72h si risque significatif (exposition accidentelle sexuelle ou professionnelle)
- On peut la prescrire en tant que pharmacien, mais il faut orienter vers une IPS ou un médecin qui va assurer le suivi clinique (dans les 72h : risque d’Hépatite B à faire tester aussi)
* N’est pas recommandée si relation avec son partenaire régulier qui est VIH+ avec une charge virale indétectable
- Plusieurs régimes, dont :
- Truvada (Tenofovir DF + Emtricitabine) + Raltegravir x 28 jours (2 INTI + INI) ou Dolutégravir 50mg DIE x 28 jours
* On peut le donner pour 3 jours puis orienter vers un suivi

3) Prophylaxie pré-exposition (PREP) :
- Truvada (Tenofovir DF + Emtricitabine) DIE chez une personne VIH- à haut risque d’acquisition
- Peut aussi être sur demande pour HARSAH si relation sexuelle prévue : Truvada 2cos 2 à 24h avant le rapport sexuel, puis 1co q24h jusqu’à 48h après après le dernier rapport
- Efficace jusqu’à 90% (si bonne adhésion)
- Première prescription ne devrait pas être > 1 mois, et 3 mois par la suite (car dépistage du VIH important)
* Toujours 30cos par mois, que ce soit une PREP continue ou intermittente
- PREP non-recommandée si : relation stable avec un seul partenaire VIH- ou VIH+ qui a un risque de transmission négligeable
- Tenofovir AF + Emtricitabine peut être une alternative en PREP (mais pas couvert, parfois par les assurances privées), un peu moins efficace (mais l’est tout de même)

Question 39

Décrit les interactions médicamenteuses majeures avec les antirétroviraux?

Answer 39

• Nourriture : Efavirenz (prendre à jeun pour diminuer les E2), Rilpivirine (prendre avec un repas de 533kcal)
• pH gastrique : éviter IPP avec Atazanavir et Rilpivirine
• Interactions minimales avec INTI, Raltegravir (INI) et Enfuvirtide (inhibiteur fusion)
• Sauf Tenofovir AF : attention aux inducteurs de la Pgp
• INNTI, IP, Elvitegravir, Cobicistat, Maraviroc : substrats des CYP
• INNTI : inducteurs du 3A4 (sauf Doravirine et Rilpivirine)
• IP et Cobicistat : inhibiteurs 3A4
• Ritonavir : inhibiteur puissant 3A4 > 2D6 (mais aussi inducteur 3A4, 1A2, 2B6, 2C9, 2C19, UGT)
• Important de bien connaitre la pharmacocinétique des antirétroviraux (voies métaboliques, transporteurs), ajuster les doses si interaction suspectée, utiliser son jugement clinique, travailler avec les collègues, toujours consulter au moins 2 références, TDM au besoin (pharmacométrie), valider la prise de MVL/PSN/drogues de rue

1) Flovent (fluticasone) ou Pulmicort (budésonide) :
- Éviter leur utilisation s’il y a un inhibiteur du 3A4 au dossier (ex : Ritonavir, IP, Cobicistat)
- Cortisone exogène empêche la production endogène de cortisol par le patient = suppression de l’axe hypothalamo-hypophysaire = patient incapable de répondre au stress (ex : accident, fièvre, chirurgie)
* Risque de Syndrome de Cushing : visage lunaire, gain de poids, acné, augmentation pilosité, HTA, ostéoporose
* Insuffisance surrénalienne à l’arrêt du cortico exogène : fatigue, étourdissements, perte de poids, nausées, vomissements, diarrhées
- Si associés > 1-2sem : ne pas cesser le Flovent sans avis médical, car le Flovent devient le seul apport en cortisone (peut nécessiter un sevrage avec de la cortisone PO)
- Si associés quelques jours : supervision médicale, diminuer graduellement le cortico inhalé à l’arrêt, mentionner au patient les sx d’insuffisance surrénalienne, si présents = aller consulter
* Privilégier la Béclométhasone (Qvar) si cortico inhalé nécessaire

2) Clarithromycine (Biaxin) :
- Éviter Darunavir + Ritonavir (inhibiteurs du 3A4), car diminution du métabolite actif, ne sera pas efficace contre les infections

3) Fentanyl :
- Substrat du 3A4
- Si Cobicistat, IP/Ritonavir : inhibiteurs du 3A4 = augmente les concentrations de Fentanyl de 2-3x = mortalité associée
* Éviter la combinaison si possible, sinon = ajustement (enlever le timbre x 8h, diminuer la dose de 50%), surveillance accrue
* Si on ajoute le Fentanyl à la thérapie : débuter à faible dose

Question 40

Y a-t-il beaucoup de co-infection avec l’Hépatite C en VIH?

Answer 40

Oui

Question 41

Vrai ou Faux : Une certaine mutation pourrait être greffée et introduite chez les gens atteints de VIH?

Answer 41

Vrai

Question 42

Décrit le goût des différents antibiotiques utilisés en pédiatrie?

Answer 42

• Goût agréable : Amoxil, Cefixime (3e génération : couvre large), Céphalexine
• Appréciation variable : Clavulin, Azithromycine, Cefprozil, Ciprofloxacin, Érythromycine, Bactrim
• Goût désagréable : Céfuroxime axétil, Clarithromycine, Clindamycine (le pire), Linézolide (couvre le SARM)

Question 43

Nomme les antibiotiques contre-indiqués en pédiatrie et ceux à utiliser avec précautions?

Answer 43

1) Antibiotiques contre-indiqués :
- Ceftriaxone : éviter chez le nouveau-né de 0-1 mois (peut déplacer la bilirubine des sites de liaison = hyperbilirubinémie et kernictère), peut aussi précipiter avec le Ca au niveau rénal et pulmonaire dans les solutions IV
* Alternative : Céfotaxime (même spectre)
- Érythromycine : éviter (augmente le risque de sténose du pylore hypertrophique, surtout si utilisation dans les 2 premières semaines de vie)
* Risque qui pourrait être présent avec Azithromycine aussi, aucun cas avec Clarithromycine (mais mauvais goût)
- Tétracyclines : éviter chez < 8 ans (décoloration permanente des dents (jaune-brun), tétracycline chélate le Ca = complexe qui peut se déposer dans les tissus en calcification, comme dents/os/cartilages, dépend dose/ durée de traitement/agent), peut aussi causer une hypoplasie de l’émail et retard de croissance osseuse
* Si pris en pédiatrie : décolore les dents d’adulte, si pris in-utéro : décolore les dents de lait
* Doxycycline : se lie de façon moins importante au calcium, administration pour une courte période est possible peu importe l’âge (moins de 21 jours), utile pour la prophylaxie de la Maladie de Lyme
- Bactrim : éviter chez les nouveau-nés (surtout si hyperbilirubinémie, déplace la bilirubine des sites de liaison)

2) Antibiotiques à utiliser avec précautions :
- Fluoroquinolones : chélation avec le Mg des articulations = inflammation et destruction des cartilages chez les animaux, seulement douleur/événements musculo-squelettiques observés chez les humains dans certaines études
* N’ont aucune indication officielle de Santé Canada, indiquées par la FDA chez les 0-17 ans en anthrax/ infections urinaires compliquées/prophylaxie et traitement de la peste
* Peuvent être utilisées dans des circonstances spéciales (si pathogène multi-résistance et aucune autre option, privilégier la voie PO : couvre Pseudomonas)
* Ce qui limite leur utilisation : résistance en augmentation, E2 (allongement QT, C. difficile, effets musculo-squelettiques comme la douleur, SNC (céphalées, convulsions, étourdissements, hallucinations, troubles du sommeil), hypo et hyperglycémies, neuropathies périphériques, ruptures de tendon
- Peu de données (seulement si aucune autre alternative) : Ceftolozane/Tazobactam, Daptomycine, Quinupristine-Dalfopristine, Tigécycline

Question 44

Nomme les antibiotiques qui ont des posologies différentes chez l’enfant?

Answer 44

• Aminosides (Amikacine, Tobramycine, Gentamicine) : paramètres pharmacocinétiques variables
• Ertapénem : clairance 2x + rapide chez les 3 mois à 12 ans (donc on va le donner q12h au lieu q24h)
• Linézolide : clairance + rapide chez < 12 ans, + d’E2 (nausées, vomissements, diarrhées, rash, augmentation AST/ALT), neuropathies optiques et périphériques si > 4 semaines, thrombocytopénie et acidose lactique - fréquentes
• Vancomycine : paramètres pharmacocinétiques variables

Question 45

Décrit l’infection urinaire chez l’enfant?

Answer 45

• L’une des infections bactériennes les + fréquentes chez l’enfant, challenge (pour identifier les signes et symptômes, obtenir un échantillon d’urine : on doit faire un cathétérisme), 7% des jeunes qui font de la fièvre ont une infection urinaire
• Avant 12 mois = plus fréquent chez les garçons (facteur protecteur si circoncision), après 12 mois = plus fréquent chez les filles
• 40% des enfants présentent du reflux vésico-urétéral (anomalie génito-urinaire : urine remonte, facteur de risque de cicatrisation)

1) Signes et symptômes :
- Jeunes enfants < 2 ans : fièvre, parfois hyperbilirubinémie, absence de gain de poids, vomissements
- Enfants + vieux : fièvre (jusqu’à 8-10 ans), dysurie, urgences et urine fréquente, incontinence, hématurie, urine avec forte odeur, douleurs abdominales
* Si fièvre, frissons, douleur lors de la palpation rénale : signe de pyélonéphrite

2) Étiologie :
- E. Coli surtout (55-85%), Klebsiella, Proteus (surtout garçons), Citrobacter, Entérobactéries
- Gram + : Staph, Entérocoques

3) Complications :
- Sont dues à une cicatrisation du parenchyme rénal (prévalence faible en réalité)
- Principale cause d’hypertension chez l’enfant : au niveau rénal
- Augmente le risque de complications si : infections urinaires fréquentes, délai dans le traitement (on doit traiter tôt), anomale rénale obstructive, reflux vésico-urétéral, nourrissons/jeunes enfants
- Reflux vésico-urétéral : passage rétrograde de l’urine de la vessie vers le tractus urinaire haut, anomalie urologique fréquente en pédiatrie, différents grades, pourrait avoir un certain lien avec la cicatrisation rénale (résultats contradictoires), s’améliore ou se résout avec le temps généralement

4) Diagnostic :
- Obtenir un échantillon d’urine avant de débuter un antibiotique
- Examens sur l’urine : SMU (valider ce qu’il y a dans l’urine, ex : nitrites), DCA (vient confirmer l’infection urinaire)
- Pyélonéphrite diagnostiquée avec scintigraphie rénale (mais expose l’enfant à des radiations)
* On traite toujours comme s’il y avait une pyélonéphrite chez les < 2 ans, donc scintigraphie rénale non-nécessaire

Question 46

Décrit le traitement de l’infection urinaire chez l’enfant?

Answer 46

• Traitement initial PO recommandé
• IV si infection urinaire compliquée : instabilité hémodynamique, créatinine sérique augmentée, masse vésicale ou abdominale, débit urinaire insuffisant
• IV aussi si mauvaise tolérance PO, si CI PO : traitement au centre de jour avec antibiotique IV DIE (aminoside, ceftriaxone) ou hospitalisation
• Important de débuter le traitement tôt (retarder le traitement de 4 jours pourrait augmenter le risque de cicatrisation rénale)
• Choix de l’antibiotique selon : sensibilité locale du E. Coli, âge, sévérité infection, vomissements, comorbidités, anomalies urologiques, réponse au traitement et les antibiogrammes antérieurs
• Macrobid : ne pénètre pas le parenchyme rénal (ne traite pas la pyélonéphrite) et concentrations plasmatiques + faibles, donc pas un choix en infection urinaire chez l’enfant
• On veut une sensibilité d’au moins 90% quand on traite avec un antibiotique en pédiatrie
• Investigations radiologiques : chez la majorité des nourrissons en bas âge si infection urinaire (pour détecter les anomalies obstructives ou RVU)
• Échographie rénale et de la vessie : détecte dilatation secondaire à une obstruction
• Urétrographie sous vide ou cystographie : détectent RVU, non-recommandé si 1er épisode et échographie normale

1) Antibiotiques de choix :
- Surtout Cefixime : bonne sensibilité à l’E. Coli, 8mg/kg/ jour divisé DIE-BID
- Amoxil : mais beaucoup de résistance, donc seulement si antibiogramme sensible
- Clavulin
- Céphalexine
- Cefprozil, Cefuroxime axétil
- Ciprofloxacin, Bactrim
- Traitement de 7-14 jours (minimum 7 jours)

2) Suivi :
- Culture urinaire et antibiogramme
- Efficacité : retour appétit, diminution fièvre
- Tolérance : rash, GI surtout
- Discuter avec le parent du risque de récurrence : pour détecter les signes et sx et traiter tôt (consulter rapidement s’ils apparaissent)

Question 47

Décrit les critères de référence médicale lors d’un traitement pour une infection urinaire en pédiatrie?

Answer 47

• Absence d’amélioration clinique dans les 24h suivant le début du traitement
• Absence de diminution de la fièvre dans les 48h après le début du traitement

Question 48

Décrit la prophylaxie des infections urinaires chez l’enfant?

Answer 48

• Peut être recommandée, car récurrence fréquente (10-30%), + de risque si RVU
• But de la prophylaxie : prévenir les complications à long terme (hypertension, IR)
• Mais peu de données sur l’association entre les récurrences et les complications à long terme (même si cicatrices rénales)
• Dans les études, on voit souvent une diminution des infections urinaires récurrentes avec antibioprophylaxie (mais plusieurs doses d’antibiotique sont nécessaires pour prévenir une infection)
• Aucune différence dans la prévention de la cicatrisation rénale avec l’antibioprophylaxie
• E2 de la prophylaxie : nausées, vomissements, intolérance GI, développement de résistance (le + grave)
• Prophylaxie n’est plus recommandée d’emblée après un épisode : surtout envisagée si reflux de grade IV ou V ou anomalie urologique importante
• Limiter l’utilisation à 3-6 mois (sinon = augmentation du risque de résistance)
• Agents de choix : Bactrim ou Macrobid (pour éliminer les bactéries dans l’urine tout simplement), si résistance = les cesser
• L’efficacité n’a pas vraiment été démontrée, mais peut être fait

1) Antibiotiques utilisés :
* Souvent la dose de traitement divisée par 3 ou 4
- Macrobid, TMP, Bactrim
- Amoxil, Céphalexine

Question 49

Décrit l’infection urinaire chez l’enfant plus vieux?

Answer 49

• Plus facile de distinguer une infection urinaire basse ou haute
• Si enfant > 2-3 ans, sans anomalie urologique, sans facteur de risque (diabète, anémie falciforme), infection urinaire basse (sx de cystite) : traitement PO x 3 jours est parfois recommandé (mais on ne fait jamais ça en pratique)
• Tous les nourrissons et enfants avec infection urinaire fébrile doivent être traités x 7-10 jours
• > 12 ans : on pourrait toutefois traiter x 3 jours
• Le traitement et la durée de traitement d’une pyélonéphrite chez les > 2 ans est similaire < 2 ans

*Important de traiter rapidement, connaitre la sensibilité des bactéries dans la région où l’on pratique

Question 50

Décrit la bronchiolite?

Answer 50

• Infection des VRI la + fréquente chez les nourrissons (+ de 1/3 des < 2 ans), taux d’hospitalisation à 10%
• Mortalité augmentée si haut risque de complications
• Incidence + élevée en hiver : surtout de novembre à avril (débute souvent entre novembre et janvier au Canada, se poursuit 4-5 mois : cause d’hospitalisation fréquente en hiver)
• Il s’agit d’une inflammation des bronchioles (+ l’enfant est petit : + le conduit est petit)

1) Étiologie :
- Virale : surtout virus respiratoire syncytial (VRS : 50-80%), métapneumovirus humain, rhinovirus, adénovirus, influenza, parainfluenza, entérovirus
- Co-infection par plusieurs virus souvent chez les enfants hospitalisés

2) Complications :
- Facteurs de risque : maladies pulmonaires chroniques (comme bronchodysplasie), maladies cardiaques instables, maladies neurologiques, prématuré, faible poids à la naissance, immunosupprimé, nourrisson < 3 mois
- Détresse respiratoire sévère, épisodes d’apnée (surtout < 6 mois et prématuré)
- Infection bactérienne secondaire (OMA surtout)
- Pas vraiment de données claires entre la bronchiolite et les complications à long terme

3) Amélioration :
- Statut respiratoire s’améliore souvent en 3-7 jours (certains doivent être hospitalisés pour avoir un support respiratoire)
- Dure environ 12 jours chez < 2 ans
- Se résout habituellement sans complication (mortalité de < 2% si hospitalisé)

Question 51

Décrit la prévention et le traitement de la bronchiolite?

Answer 51

1) Prévention :
- Palivizumab (Synagis) : payé par Héma-Qc, anticorps monoclonal contre VRS (inhibe la fusion du virus), immunisation passive (donné durant la saison du VRS chez les < 2 ans à haut risque de complications)

2) Traitement non-pharmacologique :

3) Traitement pharmacologique :
- Rien n’a été démontré efficace, sauf l’oxygénation

Question 52

Décrit la prévention et le traitement de la bronchiolite?

Answer 52

1) Prévention :
- Palivizumab (Synagis) : payé par Héma-Qc, anticorps monoclonal contre VRS (inhibe la fusion du virus), immunisation passive (donné durant la saison du VRS chez les < 2 ans à haut risque de complications)

2) Traitement non-pharmacologique :
- Maintenir une bonne hydratation
- Aspiration des sécrétions nasales (seule chose qu’il y a à faire en externe) : placer l’enfant sur le dose, liquéfier les sécrétions avec des solutions salines/vaporisateurs avec jet doux/solution saline maison (2.5mL sel + 240mL eau bouillie refroidie), attendre quelques secondes, aspirer les sécrétions avec une poire nasale ou un mouche-bébé, laver l’embout avec eau + savon

3) Traitement pharmacologique :
- Rien n’a été démontré efficace, sauf l’oxygénation
- Antipyrétique si inconfort ou fièvre : privilégier Tylénol 15mg/kg/dose q4h (max : 75mg/kg/jour : 5 doses/jour), sinon : Ibuprofène 10mg/kg/dose q6h (éviter si déshydratation)
- Aucun traitement pharmacologique recommandé, sauf prévenir
- Si enfant hospitalisé : épinéphrine en nébulisation, salin hypertonique 3%, épinéphrine en nébulisation + Décadron
- Non-recommandé : Ventolin, corticostéroïdes, antibiotiques, antiviraux
* Différencier la bronchiolite de l’hyperactivité bronchique

Question 53

Décrit les critères de référence médicale en bronchiolite?

Answer 53

• Difficulté à respirer : détresse respiratoire (tachypnée (+ que d’habitude, car un enfant respire + vite qu’un adulte), battements des ailes du nez, tirage intercostal (tissus mous entre les côtes sont déprimés))
• Fièvre chez nourrisson < 3 mois
• Lèvre ou bouts des doigts bleus
• Refus de manger/boire
• Toux importante avec étouffements, vomissements
• Diminution diurèse
• Head bobbing

Question 54

Décrit la pneumonie acquise en communauté (PAC) chez l’enfant?

Answer 54

• Infection des VRI qui peut être associée à des complications graves, touche 35-40 enfants/1000 en Amérique du Nord
• Inflammation aiguë du parenchyme des VRI causée par un pathogène microbien, acquis en dehors du milieu hospitalier
• On fait rarement une détection du pathogène par hémoculture ou culture des sécrétions/expectorations : seulement si patient hospitalisé ou échec au traitement
• Peu de bactéries d’impliquées chez les enfants, difficile d’avoir un échantillon approprié, culture des sécrétions trachéales se fait avec un tube trachéal

1) Étiologie :
- Chez nourrisson et enfants d’âge préscolaire : surtout origine virale (VRS surtout chez les < 2 ans, Influenza type A et B, Parainfluenza 1, 2, 3, Métapneumovirus humain, adénovirus), aussi Strep. pneumoniae, Mycoplasma et Chlamydophyla pneumoniae
- Plus des bactéries et un peu moins des virus respiratoires chez les enfants d’âge scolaire et les adolescents
- Infection à H. influenzae moins présente en raison de la vaccination, surtout chez les non-vaccinés

2) Signes et symptômes :
- Toux, fièvre, troubles d’alimentation, vomissements, peu d’intérêt pour les activités normales
- Signes de détresse respiratoire : tachypnée, battement des ailes du nez, rétractions trachéales, tirage
- Signes d’hypoxémie : diminution saturation en oxygène, cyanose

3) Complications :
- Effusion pleurale, empyème (incidence en augmentation), abcès ou nécrose pulmonaire, pneumatocèle, pneumothorax, emphysème pulmonaire interstitiel, pneumomédiastin, pneumopéricarde, sepsis, choc septique

Question 55

Décrit le traitement de la pneumonie acquise en communauté (PAC) chez l’enfant?

Answer 55

• Antipyrétique si inconfort ou fièvre : privilégier Tylénol 15mg/kg/dose q4h (max : 75mg/kg/jour : 5 doses/jour), sinon : Ibuprofène 10mg/kg/dose q6h (éviter si déshydratation)
• Solution saline intranasale avec aspiration des sécrétions

1) Traitement antibiotique :
- B-lactamines : antibiotiques temps-dépendants (on va les donner souvent pour être souvent > CMI)
- Recommandations varient beaucoup
- Si infection bactérienne, souvent causée par Strep. pneumoniae, donc Pénicillines seront efficaces (sensibles, intermédiaires, mais pas si souche résistante)
* Moraxella Catharalis sécrète des B-lactamases, donc pénicillines ne seront pas efficaces contre cette bactérie
* On a beaucoup traité les pneumonies avec Clarithromycine, donc résistance qui a augmenté avec le Strep. pneumoniae
- 1er choix en pneumonie non-compliquée : Amoxicilline 90mg/kg/jour TID x 7-10 jours (BID pourrait être correct pour favoriser l’adhésion)
* Si patient hospitalisé : on va y aller avec Ampicilline (parentéral)
* Si antibiotique dans les 30 derniers jours (3 mois pour un adulte) ou non-vacciné contre H. influenzae : Clavulin 90mg/kg/jour TID x 7-10 jours
* Si allergie à la pénicilline : Céfuroxime ou Cefprozil (meilleur goût), Clarithromycine ou Azithromycine
* Si pneumonie atypique : Clarithromycine ou Azithromycine
- Durée de traitement : 7-10 jours si hospitalisé (pourrait être 5 jours en ambulatoire)

• Si enfant gravement malade ou toux persistante : on pourrait utiliser d’emblée l’Azithromycine (couvre Mycoplasma Pneumoniae)
• Traitement antibiotique n’est pas recommandé d’emblée si enfant d’âge préscolaire, car souvent origine virale

2) Traitement antiviral :
- Lorsqu’il y a un prélèvement nasopharyngé qui détecte un virus ou une radiographie pulmonaire compatible
- Oxygène et réhydratation prn
- Oseltamivir (Tamiflu) : 3mg/kg/dose si < 12 mois, > 12 mois : 30 à 75mg BID
- Zanamivir (Relenza) : 2 inhalations de 5mg BID
- Traitement x 5 jours (seulement si sx modérés à graves)

3) Suivi :
- Culture s’il y a lieu
- Efficacité : retour appétit, diminution fièvre, fréquence respiratoire
- Radiographie de contrôle non-indiquée si amélioration de l’état (car peut prendre 4-6sem pour voir une amélioration à l’imagerie)
- Tolérance : rash, E2 GI, goût métallatique (Clarithromycine), augmentation de l’intervalle QT selon agent (ex : Azithromycine), érythème fessier si diarrhée (oxyde de zinc 25%)
* Examen clinique + approfondie et radiographie pulmonaire si absence de réponse après 48-72h de traitement

Question 56

Décrit le traitement de l’OMA en pédiatrie?

Answer 56

-Amoxil 90mg/kg/jour BID x 5-7 jours si non-sévère (x 10 jours si < 2 ans)

Question 57

Décrit la laryngite chez l’enfant?

Answer 57

• Infection respiratoire qui cause une inflammation et un rétrécissement du larynx et de la trachée
• Différents types de laryngite : spasmodique (récurrente), laryngothrachéite aiguë ou laryngite striduleuse (anciennement appelée faux croup)
• Fréquent chez les enfants, souvent des sx légers
• Surtout chez les 6 mois à 3 ans (pic à 2 ans), possible jusqu’à 6 ans
• Incidence + élevée l’automne et l’hiver

1) Étiologie :
- Virale (rhinovirus, parainfluenza 1 et 3 surtout en fin d’automne, VRS, Influenza A et B, Adénovirus, Métapneumovirus)
- Enfants non-immunisés : virus de la rougeole, dyphtérie

2) Signes et symptômes :
- Taux aboyante et voix rauque
- Stridor inspiratoire (bruit à l’inspiration, car obstruction)
* Si bruit au repos : très inflammé
- Signes de détresse respiratoire (tirage, cyanose, battement des ailes du nez)
- Fièvre et sx de rhume parfois présents
- Débutent habituellement de façon abrupte la nuit, sans signe de maladie au coucher (parfois sx de rhume chez certains)
- Durent habituellement 3-7 jours

3) Complications :
- Détresse respiratoire aigue (rare, mais nécessite ventilation mécanique)
- Trachéite bactérienne

Question 58

Décrit le traitement de la laryngite chez l’enfant?

Answer 58

1) Traitement non-pharmacologique :
- Garder l’enfant confortable (dans les bras du parent, éviter les examens inutiles pour limiter l’agitation)
- Air froid et air humidifié ne sont pas recommandés, car lorsqu’on les enlève, les sx reviennent : peut être inconfortable pour les enfants, peuvent s’agiter, peut aggraver les sx

2) Traitement pharmacologique :
- Antipyrétique si inconfort ou fièvre : privilégier Tylénol 15mg/kg/dose q4h (max : 75mg/kg/jour : 5 doses/jour), sinon : Ibuprofène 10mg/kg/dose q6h (éviter si déshydratation)
- Corticostéroïdes : diminue intensité des sx/l’utilisation de l’épinéphrine en nébulisation/durée du séjour à l’hôpital/ hospitalisations/reconsultations à l’urgence, début d’action en 2-3h (on peut donner épinéphrine en nébulisation en attendant pour dilater les bronches rapidement, peut être + rapide (30min) avec Décadron), recommandé chez tous les enfants (peu importe la sévérité de la laryngite), E2 à court terme (irritabilité, insomnie, hyperglycémie, hypertension)
* Dexaméthasone : 1er choix, anti-inflammatoire puissant, long T1/2, durée d’action de 48-96h, souvent 0.6mg/kg en une seule dose (maximum 8mg/jour), peut être PO/IV/IM, la solution injectable peut être donnée PO, magistrale possible
* Prednisone, Prednisolone : mais Décadron + efficace, solution orale disponible
* Budésonide en nébulisation : efficace, surtout si patient vomis ou PO impossible (mais possibilité de Décadron IM dans cette situation)
- Épinéphrine en nébulisation : si laryngite modérée à sévère (dilate les voies respiratoires)
* Bénigne : corticostéroïdes
* Modérée : corticostéroïdes + épinéphrine en nébulisation si aucune amélioration avec MNPs
* Sévère : corticostéroïdes + épinéphrine en nébulisation

Question 59

Décrit les critères de référence médicale lors d’une laryngite chez l’enfant?

Answer 59

• Nourrisson < 6 mois
• Difficulté important à avaler (en raison de l’obstruction)
• Lèvre ou bouts des doigts bleus
• Difficulté à respirer
• Bruits respiratoires au repos : inflammation très importante
• Sialorrhée (hypersalivation)

Question 60

Décrit le retour global sur le cours du VIH?

Answer 60

• Charge virale indétectable : < 20 copies/mL (on peut considérer un échec au traitement si > 50 copies/mL)
• On vise 20 pour l’efficacité, mais on tolère jusqu’à 50, et 200 c’est le maximum (car sinon il y a un risque de résistance)
• Risque de transmission très faible si charge virale jusqu’à 200 copies/mL (mais on vise + bas que ça le + possible)
• On regarde souvent la charge virale et les CD4 absolus en VIH
• Le VIH, quand il se réplique, il devient mutant : c’est pourquoi c’est mieux avec une bithérapie ou trithérapie (car le virus ne sera pas mutant contre les 2 ou 3 molécules)
• On utilise moins la Raltégravir, car n’existe pas de combinaison avec un INTI

1) 1ère ligne chez un patient qui n’a jamais pris d’antirétroviraux :
- 2 INTI + INI
- Bithérapie INI + INTI (Dolutégravir + Lamivudine) aussi possible (mais s’assurer que pas d’Hépatite B, car il faut du Ténofovir, aussi nécessaire de faire un génotypage pour voir si résistance)
- Si échec aux 1ère lignes : on analyse la situation du patient (on peut y aller avec un IP, INNTI en ajout)
* Ex : Dolutégravir + Rilpivirine (INI + INNTI), injectable avec INI + INNTI

Question 61

Décrit l’épidémiologie de la tuberculose?

Answer 61

• Plus les années ont avancé, plus la durée de traitement a diminué
• Les gens souffrants de VIH sont + à risque de développer une tuberculose : souvent une co-infection
• Pic épidémique mondial en 2003 (infection de près de 9 millions de patients, 1.8 millions de décès)
• Le nombre de cas est en augmentation chez les immigrants : on va les tester avant leur arrivée au Canada pour détecter s’il y a présence d’une tuberculose latente ou non (car si tuberculose latente et contact avec une tuberculose = réactivation)
• Beaucoup de cas aussi chez les Inuits (communauté surpeuplée, les gens se contaminent entre eux)
• La forme active de la tuberculose est une MADO et une MATO
• Tuberculose MDR (multi-résistante) : résistance à 2 agents (dont l’Isoniazide et Rifampin), beaucoup en Europe et Asie, seulement 28% sont diagnostiquées, donc < 20% sont traitées adéquatement (ce qui entraîne des XDR : extended drug resistance), succès du traitement de 36-79%, 42 cas entre 2006-2010 au Canada, $$$

Question 62

Décrit la microbiologie de la tuberculose?

Answer 62

• Causée par des mycobactéries (qui sont résistantes à la décoloration alcool-acide : ce sont des bacilles Gram+ aérobies qui se colorent très mal à la coloration de Gram), sont hydrophobiques (acide mycolique et lipides libres de la paroi)
• Croissance lente : 2-8sem (mais la biologie moléculaire permet d’accélérer le diagnostic avant la culture)

1) Mycobactéries du complexe tuberculosis :
- Mycobactérium tuberculosis
- M. bovis, M. bovis BCG (utilisé en vaccination et immunothérapie)
- M. caprae, M. africanum, M. microti, M. canettii, M. pinnipedii

2) Mycobactéries à croissance lente ( > 7 jours) :
- Photocromogènes (se pigmentent à la lumière) : M. kansasii, M. marinum
- Scotochromogènes (pigmentées en tout temps, souvent des non-pathogènes) : M. gordonae, M. scrofulaceum, M. flavescens
- Non-chromogènes : M. avium complex, M. ulcerans, M. malmoense

3) Mycobactéries à croissance rapide (< 7 jours) :
- M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus, M. immunogenum, M. mucogenicum, M. smegmatis

4) Mycobactéries non-cultivables :
- M. leprae : lèpre, surtout ramené ici lors de voyages humanitaires

5) Culture et coloration des mycobactéries :
- Culture : sensible de 10-100 bacilles/mL, digestion puis décontamination des échantillons (liquéfie les débris, élimine les bactéries concomitantes), temps de réponse en 2-8sem, culture sur bouillons ou sur milieux solides
- Coloration : carbol (détecte 100 000 organismes/mL, Ziehl = méthode à chaud, Kinyoun = méthode à froid), fluorochrome (auramine : + sensible, détecte moins d’organismes/mL, ne pas confondre avec immunofluorescence)
- Détection par biologie moléculaire : on va faire un PCR sur les Ziehl + (permet de diagnostiquer rapidement les tuberculoses), on doit confirmer à la santé publique tout résultat +

Question 63

Décrit la résistance en tuberculose?

Answer 63

• Résistance du Mycobactérium tuberculosis
• Résistance primaire : patient infecté par une souche d’emblée résistante (infection acquise à l’extérieur du Canada)
• Résistance acquise (++) : due à des mutations spontanées des chromosomes
• Facteurs qui augmentent le risque de résistance : adhésion, dosage inadéquat, monothérapie (résistance initiale, mauvais traitement)
• Important de traiter rapidement, avec les bons médicaments, aux bonnes doses pour ne pas qu’il y ait un développement de résistance (car charge bactérienne élevée au début)
• On se préoccupe moins de l’antibiogouvernance, car la résistance est moins causée par les médicaments
• Rise and fall phenomenon : il y a une sélection de mutants résistants sous traitement, puis les mutants vont finir par prendre toute la place plus le traitement avance (surtout si monothérapie)
• Tuberculose multi-résistante (MDR) : résistante à l’Isoniazide et Rifampicine
• Tuberculose polyrésistante (XDR) : MDR et résistante aux fluoroquinolones et à 1/3 des agents injectables de 2e ligne (ex : Amikacine), moins de données (car peu de personnes sont traités avec les autres catégories)
• Facteurs de risque de résistance : déjà été traité contre une tuberculose active, nés/résidés/voyagés dans un pays où la tuberculose pharmacorésistante est omniprésente, exposition à un cas contagieux de tuberculose pharmacorésistante
• Traitement : quadrithérapie si > 4% de résistance à l’Isoniazide (4 agents d’emblée, si germes pansensibles : cesser l’Éthambutol)
• Ne jamais traiter seulement 6 mois si Isoniazide, Rifampicine, Pyrizinamide ne sont pas dans le traitement
• Durée de traitement : 18-24 mois avec 4-6 agents contre lesquels la tuberculose est sensible, 18 mois post dernières expectorations +

Question 64

Décrit la pathogénèse de la tuberculose?

Answer 64

1) Transmission :
- Transmission respiratoire par des micro-goutelettes
- 3 à 8sem après l’infection, les macrophages sont détruits et attirent de nouveaux macrophages et lymphocytes = infiltration cellulaire = devient un granulome (caséeux et nécrotique)
* Foyer de Ghon : calcification du foyer initial (si calcification, il y a eu une infection, mais c’est guérit)
* Complexe de Ghon ou Ranke : granulome + atteinte du ganglion adjacent

2) Pathogénèse :
- Exposition à un cas contagieux = infection initiale
* Primo-infection tuberculeuse (5%, encore + de chance de réagir à la première infection si VIH ou SIDA)
* Infection tuberculeuse latente (il y a eu exposition, mais le corps est capable de contrôler l’infection, pas contagieux, aucun sx, les bactéries hibernent) : 90% n’auront pas de maladie, 5% vont réactiver (pulmonaire ou extra-pulmonaire)
- On est contagieux si symptômes à l’infection primaire ou à la réactivation, surtout si forme pulmonaire ou pharyngée
- Tout déficit de l’immunité cellulaire augmente le risque de réactivation suite à un contact
- Peut infecter tout le corps, pas seulement les poumons
* 64% pulmonaire, 13% adénopathies, aussi SNC/plèvre/ os/génito-urinaire
- Infection initiale : goutelettes se déposent souvent aux bases, adénopathie hilaire, foyer calcification initial
- Réactivation : surtout localisée aux lobes supérieurs, fibrose, 20-40% cavités (si cavités = système immunitaire nuit au corps en essayant de cicatriser)

Question 65

Comment est diagnostiquée la tuberculose active?

Answer 65

• Nécessite une culture du site infecté si tuberculose active (minimum 3 expectorations : indique la contagiosité), culture liquide et solide
• Ne sont pas des diagnostics de tuberculose active : sérologie, PPD, TLIG

Question 66

Décrit la présentation de la tuberculose active (signes et symptômes) et sa contagiosité?

Answer 66

1) Présentation :
- Perte de poids
- Fatigue
- Toux (productive, hémoptysies)
- Fièvre de bas grade
- Sudation nocturne

2) Contagiosité :
- Un patient peut infecter 3-10 personnes/année
- Contagieux si forme pulmonaire (selon si cavités, toux), encore + si laryngée
- Non-contagieux si non-respiratoire
- Si Zeihl + : + contagieux, car charge bactérienne + élevée si on voit des bacilles

Question 67

Décrit les 4 populations de bacilles?

Answer 67

• Celles dans les cavités : oxygène présent, métaboliquement actifs, en croissance continue, tuées par Isoniazide, Rifampicine, Streptomycine
• Caseum : périodes de croissance intermittentes en pH neutre, Rifampicine très actif
• Intracellulaire et débris : environnement acide, Pyrazinamide très actif, Rifampicine et Isoniazide moins
• Dormantes : en phase de latence, difficiles à atteindre, défenses naturelles ont un rôle prédominant

Question 68

Quels sont les groupes primaires d’antimycobactériens?

Answer 68

• Isoniazide
• Rifampicine (ou Rifabutine)
• Pyrizinamide
• Ethambutol

Question 69

Décrit l’Isoniazide (Remifon, Isotamine)?

Answer 69

• Mécanisme d’action : interfère avec la synthèse des acides mycoliques de la membrane des mycobactéries = déstabilise la paroi cellulaire = mort cellulaire
• Bactéricide à haute concentration : actif sur les bacilles en croissance active, aucune activité si bacilles anaérobies ou non-réplicatifs
• Pro-médicament : nécessite une activation par une catalase = ensuite une liaison pour former un complexe INH-NADH = se lie à la protéine InhA qui est responsable de synthétiser les acides mycoliques de la paroi = déstabilise la paroi = mort cellulaire
• Inhibe aussi la dihydrofolate réductase
• Métabolisme variable : impact lors d’administration hebdomadaire, attention aux acétylateurs lents (50-60% des Caucasiens, aussi Inuits)
• E2 : hépatite, neuropathie, rash, psychose/convulsions/ anémie (rare)
• Suivi régulier de la fonction hépatique

1) Pyridoxine (Vitamine B6) :
- Ajout de 25mg DIE vient prévenir les neuropathies (mais une dose supérieure diminue l’efficacité de l’Isoniazide)
- Ajouter si : diabète, IR, malnutrition, toxicomanie, convulsion, femme enceinte ou qui allaite

Question 70

Décrit la Rifampicine?

Answer 70

1) Rifampicine (Rifadin, Rofact) :
- Mécanisme d’action : inhibe la transcription de l’ADN en ARN en bloquant la sous-unité bêta de l’ARN polymérase
- Plusieurs interactions (+++) : hyperinducteur 3A4, aussi 2C8 et 2C9
- E2 : hypersensibilité, rash, température, thrombocytopénie, hypotension, douleur abdominale (ressemble à des sx pseudo-grippaux), décoloration orange des liquides corporels (urine, verres de contact, larmes, sueur), rare (thrombocytopénie, neutropénie, hépatite)

2) Rifabutine Mycobutin :
- Même mécanisme d’action que la Rifampicine
- Longue demi-vie (45h) : prise 3x/semaine
- E2 : pseudo-jaunisse (décoloration jaunâtre de la peau), polymyalgie, uvéite antérieure (douleur oculaire, vision embrouillée, surtout si associée à Clarithromycine, Fluconazole ou Ritonavir : inhibiteurs 3A4 = augmente les concentrations), toxicité hématologique (pire que Rifampicine)
- Inducteur enzymatique : 50% moins puissant que Rifampicine (préféré si VIH+)

3) Rifapentin Priftin :
- Par PAS
- Traitement de l’infection latente (qui sera traitée si haut risque de réactivation, ex : conjoint avec une tuberculose active), non-recommandée en tuberculose active
- Permet de raccourcir le traitement de 6 à 4 mois : traitement de 12sem, moins efficace par contre si VIH
- Contre-indiqué si : < 2 ans, tuberculose résistante à l’Isoniazide ou Rifampin (ou prise d’un des 2 dans les 2 dernières années, E2 importants), grossesse et allaitement

Question 71

Décrit la Pyrizinamide (Tebrazid)?

Answer 71

• A permis de diminuer le traitement de 9 mois à 6 mois
• 15 à 30mg/kg
• Mécanisme d’action : analogue NAD qui est converti en acide pyrazinoïque = affecte la membrane et détruit le potentiel membranaire
• Actif en pH acide (donc bacilles intracellulaires) : d’où son efficacité en phase initiale de 2 mois
• E2 : arthralgies, rash, élévation de l’acide urique (qui peut mener à la goutte : inhibe la sécrétion tubulaire), hépatotoxicité (CI si hépatite sévère, principale cause d’hépatite lors de tuberculose active traitée avec Isoniazide et Rifampin), photosensible

Question 72

Décrit l’Éthambutol (Etibi)?

Answer 72

• Mécanisme d’action : statique, inhibe arabinosyl transférase = augmente perméabilité de la paroi
• E2 : bien toléré, mais surtout toxicité oculaire, rash
• Névrite rétrobulbaire : 1 ou 2 yeux, diminution de l’acuité visuelle, discrimination vert-rouge, lentement réversible, pire si IRC/âge/dose > 30mg/kg/jour
• Évaluation ophtalmique si prise > 2 mois

Question 73

Quels sont les groupes secondaires d’antimycobactériens?

Answer 73

*Pour le traitement de la tuberculose, il faut les 4 premiers agents efficaces, si non-efficaces = on ajoute les catégories A (maintenant à environ 6 agents), ajouter les catégories B et C ensuite selon la sensibilité

1) Groupe A :
- Lévofloxacin ou Moxifloxacin (20% de résistance si les patients en ont reçu une dans les 2 derniers mois)
- Bédaquiline : uniquement actif contre les mycobactéries, E2 (augmentation QT, hépatotoxicité, arthralgies, céphalées)
- Linézolide : E2 (myélotoxique : donc vitamine B6 en prévention, neuropathies périphériques et optique, acidose lactique, thrombocytopénie)

2) Groupe B (pour renforcir la thérapie, car il y a de la résistance) :
- Clofazimine : E2 (décoloration, QT)
- Cycloserine : E2 (neurologiques, neuropathies, peu tolérable)
- Térizidone

3) Groupe C (efficacité modeste) :
- Delamanid
- Imipénem ou Méropénem
- Amikacine, Streptomycine : E2 (ototoxicité, tératogène, toxicité rénale)
- Ethionamide, prothionamide : E2 (goût métallique, nausées, perte appétit, pancréatite, hépatite, endocrinien, tératogène)
- P-aminosalicylic acid : E2 (GI, hypokaliémie)
- Thiocetazone

4) Non-recommandés (car toxicité) :
- Kanamycine et Capreomycine

Question 74

Décrit le traitement de la tuberculose active?

Answer 74

• S’il y a une résistance, certains antibiotiques ne pourront pas être utilisés, donc la durée de traitement devra être + longue
• Au départ : 24 mois, ajout Éthambutol = cure en 18 mois, Isoniazide + Rifampicine + Éthambutol + Streptomycine = cure en 9 mois, Isoniazide + Rifampicine + Éthambutol + Pyrizinamide = cure en 6 mois
• En général 6 mois maintenant, sauf si résistance (+ long)
• Le traitement de la tuberculose active a évité plusieurs décès, efficacité à 87% en 2009
• Dose est déterminée selon poids réel, il faut respecter la dose maximale, traitement peut être quotidien ou 3x/semaine
• Avec la prescription initiale du patient, on peut prescrire du NaCl 3% pour induire les expectorations : très pratique pour faire la culture et confirmer le diagnostic de tuberculose
• Code 2K si tuberculose active, 2L si latente
• DOT : traitement sous observation directe, nécessaire pour les traitements intermittents, 59% des traitements au Canada

1) Phase initiale (intensive) :
- Pendant 2 mois
- Nécessite au moins 3 antituberculeux efficaces
- Pour induire une baisse rapide de la quantité de bactéries
- Combinaison des 4 agents pour éradiquer rapidement les populations qui se répliquent rapidement (si germes sont pansensibles : cesser Éthambutol)
- Refaire une radiographie pulmonaire après 2 mois (pour voir si apparition de cavités)
- Faire un frotti ou une culture initialement, après 2sem (pour lever l’isolement), après 2 mois, puis à chaque mois (et cesser après 2 résultats -)

2) Phase de continuation :
- Pendant 4 mois
- 7 mois si facteurs de risque de rechute (cavités persistantes à la radiographie, frottis qui demeurent + après 2 mois de traitement, co-infection par VIH)
* 7 mois si pas de Pyrizinamide (total 9 mois), 10 mois si pas d’Isoniazide (total 12 mois), 16 mois si pas de Rifampicine (18 mois total)
- Si tuberculose extra-pulmonaire : mêmes durées, sauf 12 mois total si miliaire/méningite/ostéo-articulaire (parfois 6,9 mois aussi)
- Nécessite au moins 2 antituberculeux efficaces
- Les bactéries sont maintenant moins actives métaboliquement
- Nécessite médicaments stérilisants (souvent Isoniazide et Rifampicine), prise DIE ou 3x/semaine

Question 75

Décrit les schémas standards du traitement de la tuberculose active?

Answer 75

1) Le + utilisé :
- Isoniazide + Rifampicine + Éthambutol + Pyrizinamide (cessé Éthambutol si germes pansensibles) : x 2 mois
- Isoniazide + Rifampicine : x 4 mois

2) Si contre-indication au Pyrizinamide :
- Isoniazide + Rifampicine + Éthambutol : x 2 mois
- Isoniazide + Rifampicine : x 7 mois

Question 76

Décrit le traitement de la tuberculose active en grossesse, allaitement et l’utilisation de la corticothérapie?

Answer 76

1) Grossesse :
- Indiqué de traiter
- Isoniazide, Rifampicine, Éthambutol sont sécuritaires : avec Pyridoxine
* Donner 10mg SC de vitamine K au nouveau-né, car Rifampicine augmente le risque de saignement
- Pyrizinamide ok si maladie étendue ou si ne tolère pas les autres antituberculeux
- Antituberculeux mineurs : habituellement non-sécuritaires, quinolones (ok si tuberculose multi-résistante, arthropathies rares), Ethionamide et aminosides sont CI (tératogènes, mais Amikacine et Capréomycine pourraient être des alternatives)

2) Allaitement :
- Passage des molécules dans le lait, mais sécuritaire
- Pas suffisant pour prévenir la maladie chez l’enfant
- Si diagnostic de tuberculose portée tard chez la mère, séparer le nouveau-né tant qu’il y a un doute chez la mère

3) Corticothérapie :
- À envisager seulement si traitement anti-tuberculeux adéquat
- Pourrait empirer péricardite, méningite
- Possible si insuffisance surrénalienne

Question 77

Décrit les interactions médicamenteuses avec les traitement contre la tuberculose?

Answer 77

• Sont nombreuses, donc vérifier au moins 2 références fiables
• Rifabutine est + toxique/coûte + cher/peut être moins efficace que la Rifampicine, c’est pourquoi la Rifampicine continue d’être utilisée (même si c’est un inducteur très puissant)
• Ex : Flurazépam et Rifampicine (substrat et inducteur du 3A4), donc on est mieux de se tourner vers Lorazépam (ne passe pas par les CYPs, est glucuronidé)

Question 78

Décrit les altérations hépatiques et les rash en lien avec le traitement de la tuberculose?

Answer 78

1) Altération hépatique sous traitement :
- Exclure les autres causes, puis cesser les médicaments
- Substituer 2 médicaments (pour FQ et Aminosides)
- Redébuter Rifampicine lorsque AST < 2x la normale, attendre 14 jours puis introduire Isoniazide
* Ne pas reprendre Pyrizinamide, car souvent en cause (hépatotoxicité ++)

2) Altération hépatique avant le traitement :
- Phase initiale : Fluoroquinolone + Éthambutol + Amikacine x 2 mois
- Phase de continuation : Fluoroquinolone + Éthambutol x 16 mois

3) Rash :
- Cesser les médicaments et substituer pour 2 (FQ et Aminosides), évaluer les causes du rash
- Lorsque le rash a disparu, redébuter avec le + efficace/le moins en cause (Isoniazide), 2-3 jours + tard = Rifampicine, 2-3 jours + tard = Éthambutol
- Si fonctionne, c’était probablement le Pyrizinamide en cause

Question 79

Décrit le PPD (technique de Mantoux) et son utilité?

Answer 79

• Test cutané tuberculinique : permet de voir si la personne a déjà été exposée à la tuberculose ou non (si oui = va réveiller notre système immunitaire)
• On va piquer dans l’avant-bras avec une aiguille, on a une réponse après 48-72h (bras légèrement fléchi, vésicule en mm qui se forme)
• Il peut y avoir une hypersensibilité immédiate, mais va disparaitre en 24h (donc ne pas confondre)
• Peut aussi se faire en 2 étapes (surtout chez les gens qui vont devoir faire le test régulièrement, ex : travailleurs de la santé), si + au 2e = moins de chance de réactiver que si on est + d’emblée au 1er test, 2e étape se fait 1-4sem plus tard, utiliser le second chiffre, ne jamais faire cette technique lors du suivi post-exposition
• Faux négatif : vire 3-8sem post-infection (donc attendre 8sem après le test pour laisser le temps au système immunitaire de développer une réaction)
• 15mg de Prednisone/jour et + x 2-4sem, CD4 < 200, mauvaise technique, < 6 mois, infection virale active (ex : dans le mois suivant un vaccin vivant), malnutrition
• Faux positif : vaccination BCG après 12 mois, exposition aux mycobactéries non-tuberculeuses (MNT : 5% des cas de PPD + au Québec)
• Si PPD + : exclure une tuberculose active (car si elle est active, on va la traiter comme une active) = anamnèse, examen physique, radiographie pulmonaire, frotti au besoin
• On va dépister les gens qui sont à risque, ex : VIH, réfugiés (proviennent d’une région endémique, à haut risque de réactiver), immunosuppression à venir
• Ex : réfugié qui va débuter Humira = sera à risque d’immunosuppression = haut risque de réactiver = donc on va le traiter, mais pas sa conjointe, car elle ne sera pas immunosupprimée
• Test de libération d’interférons gamma (TLIG) : c’est un mélange de protéines qui stimule la production d’interférons gamma, utile si : vaccination antérieure au BCG, pas de visite de retour, dépendant moins du technicien, immunosupprimé
• Une fois que le corps a déjà été exposé à la tuberculose : PPD sera + à vie

Question 80

Décrit le traitement de la tuberculose latente?

Answer 80

• On veut traiter la tuberculose latente chez les patients à risque élevé d’évoluer vers une tuberculose active
• Il y a un bienfait de traiter seulement chez les patients avec un PPD + (environ 10% d’entre eux qui vont réactiver, surtout dans les 2 ans suivant l’exposition)
• La décision de traiter est au cas par cas : risques/bénéfices de traiter vs. E2 des traitements (ex : hépatotoxicité)
• Code 2L

1) Traitement :
- Pré-2018 : on privilégiait Isoniazide 300mg DIE x 9mois
- Suivi avec Isoniazide : visite médicale aux mois 0, 1, 3, 6, 9, radiographie des poumon en début de traitement, enzymes hépatiques (au besoin si < 50 ans, à chaque mois si conditions à risque), éviter l’alcool (hépatotoxique)
- Maintenant : on préfère Rifampicine 600mg DIE x 4 mois (si patient non-VIH, car si VIH+, risque d’interactions +++)
- Qui traiter : PPD+ avec haut risque de réactiver
* Ex : femme avec un PPD de 20mm, avec un conjoint qui a une tuberculose active : est à haut risque de réactiver dans les 2 prochaines années, donc on la traite
- Grossesse : Isoniazide ou Rifampicine, mais attendre 3 mois post-partum avant de traiter
- VIH : ne pas traiter + de 9 mois
- On a un grand rôle à jouer comme pharmacien dans l’observance : si non-observant, aviser l’infectiologue qui pourra réaliser un suivi!!

2) Tuberculose latente résistante :
- Si résistance à la Rifampicine : Isoniazide
- Si résistance à l’Isoniazide : Rifampicine
- Si tuberculose multi-résistante : fluoroquinolone (Lévofloxacin ou Moxifloxacin)