Antinéoplasiques Examen III Flashcards
Décrit la polyarthrite rhumatoïde?
- Maladie systémique auto-immune et inflammatoire : inflammation de la membrane synoviale
- Atteinte symétrique des articulations (surtout mains, pieds, poignets) : érosion progressive des articulations atteintes
- Maladie chronique polycyclique (il y a des flambées)
- Impact fonctionnel important, peut y avoir des complications extra-articulaires, risque de mortalité augmenté
- Pharmacothérapie complexe : important de diagnostiquer et de traiter tôt (contrôler analgésie et inflammation, ralentir la destruction de l’articulation et préserver son fonctionnement, préserver la qualité du mouvement et la qualité de vie)
- Touche 1-2%, apparait souvent entre 40-50 ans, plus de femmes que d’hommes (mais à partir de 60 ans : incidence égale)
- Étiologie : prédispositions génétiques (molécules du complexe majeur d’histocompatibilité sur les lymphocytes T, antigènes HLA-DR), exposition aux facteurs environnementaux (tabagisme (++), maladie pulmonaire, agents infectieux, maladie périodontologique : par une stimulation répétée de l’immunité innée), ménopause et grossesse précoce
- Effet protecteur de l’allaitement et pilule contraceptive
- Liquide synovial : permet aux os de bien bouger pour que le mouvement soit fluide
- Arthrite : inflammation des articulations (inflammation de la membrane synoviale) = douleur, rougeur, chaleur, oedème, raideur
Décrit l’impact de la cascade inflammatoire sur la polyarthrite rhumatoïde?
-Immunité : innée, adaptative (humorale, cellulaire)
1) Pathophysiologie :
- Implique le système immunitaire : inflammation du tissu synovial tapissant la capsule de l’articulation = prolifération tissulaire et formation d’un pannus (invasion du cartilage et de la surface osseuse, érosion de l’os et du cartilage, destruction de l’os et du cartilage)
- Déclencheurs de la cascade inflammatoire : facteurs environnementaux si prédisposé, autoanticorps, libération cytokines, cascade inflammatoire
* Ex : l’épitope est reconnu par la portion variable d’un anticorps, patient qui fume = activation répétée de l’immunité innée
- Formation de complexe immun par les cellules de la membrane synoviale et les vaisseaux sanguins inflammatoires = production d’anticorps par les plasmocytes = migration des macrophages vers la synovie (augmente les cellules qui bordent la paroi = inflammation) = infiltration de la synovie par lymphocytes T = production de cytokines et chemokines pro-inflammatoires par lymphocytes T et macrophages
- Séropositivité : production d’auto-anticorps par les plasmocytes (sont impliqués dans la cascade inflammatoire)
* L’absence ou la présence d’auto-anticorps (antipeptide anticyclique citrulliné, anti-protéine carbamylée) n’exclut pas un diagnostic de PAR, présence = mauvais pronostic
- Si facteurs rhumatoïde = maladie + agressive
- Cytokines inflammatoires (produites principalement par les macrophages) : TNF-a, GM-CSF, interféron gamma, TGF, IL, chemokines (favorisent influx de monocytes dans le tissu synovial, recrutent neutrophiles) = vont créer la réponse immunitaire
* Le rôle des cytokines dans la PAR provient de l’interaction macrophages-fibroblastes
- IL-6 : cytokine pro-inflammatoire, exprimée dans les tissus synoviaux, impliquée dans maturation ostéoclastes/érosion osseuse/manifestations systémiques de la maladie (fièvre, dysfonctions cognitives, shift métabolique)
- JAK-STAT : protéines kinases impliquées dans la phosphorylation des protéines (important pour la cascade inflammatoire : permet aux cytokines d’altérer la réponse immunitaire), chaque protéine kinase est associée à des cytokines, peuvent avoir des mutations génétiques
2) Impact de la cascade inflammatoire :
- Impact sur la fine membrane synoviale : prolifération, épaississement, développement de replis, tissu synovial devient hyperplasique (pannus)
- Libération collagénase/stromélysine = destruction du cartilage, IL et TNF-a = destruction du cartilage et inflammation, Pg = douleur et inflammation
- Activation du système du complément : phagocytose, production lymphocytes B et T (amplification de la réponse auto-immune)
- Dépôt de fibrine, développement de fibrose et nécrose, développement érosion (cartilage, os, capsule articulaire, ligament)
- 60% des globules blancs du liquide synovial : polynucléaire
3) Cela en fait des cibles de traitement potentielles :
- Environnement : cessation tabagique, hygiène dentaire
- Modification des protéines : inhibiteurs PAD
- Auto-anticorps (Abatacept, Rituximab, inhibiteur IL-23)
Décrit la présentation clinique de la PAR?
- Symptômes généraux : raideur matinale (> 60min après le lever ou après une période d’inactivation), fatigue, malaise généralisé en après-midi, anorexie, asthénie, fébricule
- Symptômes articulaires (généralement symétriques) : douleur, gonflement, raideur, érythème, chaleur
- Progression rapide dans les 6 premières années (surtout la première)
- Peut être aiguë ou chronique, polycyclique (rémission, flambée)
- Affecte la vie quotidienne : capacités fonctionnelles, fatigue, sommeil
- Articulations à surveiller : mains, pieds, poignets, coude, épaule, genou, MCP, IPP, MTP, atteinte cervicale C1-C2 (dos rarement atteint, plutôt de l’arthrose)
- Signes évocateurs : déformations fixées, déviation cubitale des doigts (déformation en col de cygne : pointu), gonflement bilatéral
- Érosion de l’os sera visible à la radiographie, érosion du cartilage visible à l’autopsie
- Autres complications articulaires : instabilité articulaire, syndrome du tunnel carpien (par compression du nerf médian), kystes poplités synoviaux (tuméfaction du mollet, douleur comme TVP), ostéopénie (perte/érosion osseuse)
Décrit les atteintes extra-articulaires de la PAR?
1) Nodules rhumatoïdes - 30% :
- Souvent asymptomatique, SC, aux sites de pression et d’irritation chronique (surface des extenseurs : coude, avant-bras, mains, pieds (rare)
- Rarement viscéraux (poumons, méninges, plèvre)
- Aucune intervention en général
2) Vasculite :
- Surtout si PAR depuis longtemps, moins fréquent si prise MTX ou agents biologiques
- Physiopathologie : invasion de la paroi des vaisseaux sanguins par les cellules inflammatoires
- Atteinte cutanée des membres inférieurs (ulcère, purpura), vasculite des petits vaisseaux (doigts, orteils), vasculite des grands vaisseaux (dangereux : atteinte neurologique, cardiaque, traiter agressivement : cortico)
3) Complications pulmonaires - 33% :
- Atteinte pleurale (épanchement pleural) : souvent asymptomatique
- Fibrose pulmonaire (surtout si tabagisme)
- Nodules, pneumonite interstitielle, artérite
- Dysphonie, odynophagie, douleur laryngée
4) Manifestations oculaires :
- Atrophie du canal lacrymal = diminution de la production de larmes (sécheresse, prurit oculaire) : larmes artificielles
- Inflammation des tissus de l’oeil : sclérite, épisclérite, cornée
- Suivi en ophtalmologie
5) Atteinte cardiaque :
- PAR augmente le risque de mortalité cardiovasculaire (MTX diminue le risque de mortalité, attention aux AINS)
- Par augmentation athérosclérose
- Péricardite, anomalie de la conduction cardiaque, atteinte de la valve aortique, myocardite (rare)
6) Complications neurologiques :
- Neuropathies compressives (tunnel carpien)
- Neuropathies secondaires à une vasculite rhumatoïde
7) Complications hématologiques :
- Anémie, Syndrome de Felty, LGLS (neutropénie sévère avec infection grave récidivante, lymphocytose), néoplasie lymphoïde, syndrome hématophagocytaire
8) Syndrome de Felty :
- Triade : PAR + splénomégalie (rate augmentée) + neutropénie (avec ou sans thrombocytopénie)
- Augmente le risque d’infection
9) Autres complications :
- Lymphadénopathies (surtout si ganglions près d’une articulation inflammée)
- Atteinte rénale
- Amyloïdose (rare, si PAR de longue date)
Décrit le dépistage et le diagnostic de la PAR?
1) Dépistage :
- Population cible : au moins 1 articulation avec oedème (synovite non-expliquée par une autre maladie)
- Avec Score ACR/EULAR
- On évalue : gravité de la douleur articulaire, durée raideur matinale, limitation du fonctionnement, fatigue, sx systémiques, examen physique (28 articulations, troubles articulaires mécaniques, manifestations extra-articulaires)
- Examens : facteur rhumatoïde et anticorps anti-CCP, vitesse de sédimentation et CRP, FSC, bilan hépatique et rénal, radiographie mains/poignets/pieds
2) Diagnostic :
- FR, anticorps anti-CCP, marqueurs inflammatoires (VS, CRP)
- Anémie normocytaire normochromique et thrombocytose sont communs
- Aspiration de liquide synovial (cristaux), radiographie de l’articulation (ostéoporose, rétrécissement de l’espace intra-articulaire, érosion)
- Si Score 6 et +/10 : PAR très probable
- Attention aux diagnostics différentiels : arthrose (usure normale des articulations : pas d’atteinte systémique, FR et anticorps anti-CCP -), arthrite psoriasique, lupus érythémateux disséminé, goutte, MII, médicaments
- Évaluation de l’activité de la maladie : initialement et à chaque visite (au moins aux 3 mois), score par le clinicien et un par le patient (pour déterminer l’activité ou si rémission)
- HAQ : questionnaire rempli par le patient pour évaluer sa capacité fonctionnelle
Décrit le pronostic de la PAR?
1) Gravité :
- Maladie légère : < 6 articulations, pas d’atteinte extra-articulaire, pas d’érosion aux radiographies
- Maladie modérée
- Maladie sévère : > 20 articulations, augmentation VS et CRP, au moins 1 manifestation (anémie, hypoalbuminémie, FR/anticorps anti-CCP +, érosion ou perte de cartilage à la radiographie, maladie extra-articulaire)
2) Classes :
- 1 : autonome
- 2 : limitation pour les activités de détente
- 3 : limitation pour les activités de détente et professionnelles
- 4 : limitation pour toutes les activités
3) Pronostic :
- La plupart des patients ont une maladie polycyclique
- Diminution de l’espérance de vie si diagnostic < 50 ans et maladie non-maîtrisée
- Tabagisme augmente le risque et la gravité de la maladie, diminue la réponse au traitement
- Maladie active augmente le risque cardiovasculaire
- Impact psychosocial important
- Facteurs de mauvais pronostic : limitation fonctionnelle, plusieurs articulations atteintes (polysynovites), maladie extra-articulaire, nodules, FR +, anticorps anti-CCP +, érosion osseuse, marqueurs inflammatoires augmentés, âge avancé au diagnostic
Décrit les ARMM (agents rumathismaux modificateurs de la maladie) utilisés en PAR?
- Synthétiques classiques (traditionnels) :
- Méthotrexate, Hydroxychloroquine, Sulfasalazine, Léflunomide
- Biologiques :
- Inhibiteurs TNF-a, inhibiteurs IL-6, modificateurs des lymphocytes T, inhibiteurs de la protéine CD-20
- Synthétiques ciblés :
- Inhibiteurs JAK
Décrit les sels d’or et la Pénicillamine (Cuprimine)?
1) Chrysothérapie (Sels d’or) :
* Auranofine, Aurothiomalate
- Effet immunosuppresseur secondaire à une interaction avec le groupement SH (inhibe synthèse IL-2 et lymphocytes T)
- Ne sont plus utilisés de nos jours
- Haut degré de toxicité : éruptions cutanées, néphropathie, dyscrasie sanguine, hépatotoxicité, toxicité pulmonaire, toxicité digestive (stomatite, no/vo, diarrhée), toxicité oculaire, tératogène
2) Pénicillamine (Cuprimine) :
- Impact sur la fonction lymphocytaire
- Pas un agent de 1ère ligne : mal toléré et toxique
- On débute à 125-250mg DIE (entretien : 250-750mg/jour), à jeun
- Tératogène
- E2 : réaction allergique à l’initiation du traitement (redébuter + graduellement), Syndrome de Goodpasture (anomalies urinaires, hémoptysies, infiltrats pulmonaires : cesser), protéinurie/hématurie, augmentation des besoins en B6, altération gustative, impact sur la cicatrisation des plaies
- Suivi : FSC, urine q2sem x 6 mois, bilan hépatique, glycémie chez les patients à risque d’hypoglycémies
Décrit le Méthotrexate?
- Agent antimétabolite (antifolate)
- 1ère ligne de traitement (ARMM de référence)
- Début d’action : 1-2 mois (effet optimal en 4 mois)
- Utilisé en monothérapie ou combinaison
- 7.5 à 15mg 1x/semaine (selon âge, poids, fonction rénale : augmenter de 2.5-5mg q4sem), maximum 25-30mg/semaine
- Si dose > 15mg : la fractionner q12h (meilleure absorption)
- Si réponse inadéquate ou intolérance PO : passer à la formulation SC
- On peut réduire la dose si rémission atteinte
- Posologie 3-4x/semaine : non-recommandée (+ toxique)
- Voie SC : meilleure biodisponibilité (surtout si dose > 15mg), moins d’E2 GI, mieux toléré que IM, seringues pré-remplies ou fioles
- Tératogène
- Éviter en IR sévère (peut s’accumuler)
- Dose toujours hebdomadaire et jamais quotidienne
- Si intoxication, antidote : acide folinique 5-10mg IV q12 jusqu’à récupération (résolution pancytopénie, diminue AST/ALT, résolution sx GI, meilleur état de conscience), élimination rénale rapide
- Toxicité peut durer jusqu’à 10 jours
1) Effets indésirables :
- Myélosuppression légère
- Nausées, vomissements, diarrhées, douleur abdominale, stomatite
- Alopécie
- Augmentation ASL/ALT
- Toxicité pulmonaire
2) Interactions :
- Éviter Bactrim à dose thérapeutique (risque de pancytopénie, mais ok à dose prophylactique)
- Valériane (hépatotoxicité)
- Éviter les IPP (privilégier anti-H2)
- AINS ok
3) Suivi :
- E2 GI, déceler les signes de myélosuppression (signes de saignements/infections/anémie), déceler les signes de toxicité pulmonaire (toux sèche et non productive)
- S’assurer qu’il n’y a pas de rash
- FSC, fonction rénale, fonction hépatique : en début de traitement et à intervalles réguliers
4) Acide folique (vitamine B9) :
- Pour diminuer et limiter les E2 secondaires à la déficience en foltates induite par le MTX (surtout GI, dysfonction hépatique, alopécie, myélosuppression, fatigue)
- Diminue le taux d’abandon au traitement
- Chez tous les patients traités au MTX
- 5 à 7mg/semaine : 1x/semaine (pas de risque à donner le même jour que le MTX : pas de perte d’efficacité ou de compétition) ou 1mg DIE
* Acide folinique (Leucovorin) : forme réduite de folate si mauvaise réponse à l’acide folique, 10-12h post-MTX (important), peut compétitionner avec le MTX, 2 à 5mg 1x/semaine (>7mg diminue l’efficacité du MTX)
Décrit l’Hydroxychloroquine (Plaquenil)?
- Effet anti-inflammatoire, effet immunomodulateur
- 1ère ligne si : synovite légère et/ou patient âgé (moins efficace en monothérapie)
- ARMM avec le meilleur profil d’innocuité
- Début d’action lent : plusieurs semaines jusqu’à 6 mois
- Peut être combiné avec MTX et autres ARMM biologiques
- 200-300mg BID, avec nourriture ou lait, cesser si aucune amélioration après 6 mois
- Grossesse : risque de lésions du SNC/troubles rétiniens chez le foetus
1) Effets indésirables :
- E2 GI (nausées, crampes, diarrhées)
- Convulsions, rétinopathies, allongement du QT
- Hypoglycémies
- Changement de pigmentation de la peau (bleue) : rare
2) Interactions :
- Insuline (car risque d’hypoglycémies)
- Médicaments qui allongent le QT
- Tamoxifène : augmente la toxicité oculaire
3) Suivi :
- E2 GI, réflexes tendineux
- Suivi ophtalmologique après 5 ans à chaque année : risque d’atteinte de la vision/rétine
- FSC, fonction rénale et hépatique : en début de traitement et à intervalles réguliers
- Surveiller la glycémie chez les patients à risque d’hypoglycémies
- ECG (QT)
Décrit le Léflunomide (Arava)?
- Inhibiteur de la synthèse des pyrimidines (effet antiprolifératif, anti-inflammatoire)
- Effet similaire au MTX (ne jamais les combiner ensemble : augmente le risque de toxicité hépatique)
- 1ère ligne si MTX CI
- Débuter à 100mg DIE x 3 jours (dose de charge : risque de diarrhées), puis 10-20mg DIE en maintien
- Extrême prudence si usage concomitant de médicaments hépatotoxiques
- Tératogène
1) Effets indésirables :
- Céphalées
- Nausées, diarrhées
- Alopécie, rash
- Neuropathie périphérique
- Augmentation PA
- Anorexie, perte de poids importante
2) Interactions :
- Alcool
- MTX
- Procédure d’élimination : charbon activé ou Cholestyramine 8g PO TID x 11 jours (peut prendre jusqu’à 2 ans avant une élimination totale : à éviter chez les femmes qui désirent un enfant)
3) Suivi :
- E2, signes et sx d’hépatotoxicité (éviter alcool)
- FSC et fonction hépatique (avant de débuter et régulièrement en début de traitement)
Décrit la Sulfasalazine (Salazopyrin)?
- A des propriétés immunosuppressives
- Métabolisé en 5-ASA
- 2e ligne : moins efficace que MTX et Léflunomide
- Plus efficace en trithérapie : avec MTX et Hydroxychloroquine
- L’agent de choix en grossesse
- Lent début d’action
- Ne pas utiliser si allergie ASA ou sulfamidés
- Augmenter progressive pour limiter E2 GI, débuter à 250mg BID, comprimés entériques
- Attention si déficience en G6PD
- CI en IR/IH grave
1) Effets indésirables :
- GI (anorexie, diarrhées, nausées, vomissements, dyspepsie)
- Céphalées, étourdissements
- Rash
- Coloration jaunâtre de la peau et/ou de l’urine (bénin)
- Photosensibilité
2) Interactions :
- Intensifie l’effet des hypoglycémiants
- Diminue l’absorption du fer et de l’acide folique
3) Suivi :
- E2
- Surveiller l’apparition rash + fièvre/malaise/fatigue/ douleur/lésions orales/conjonctivite/hépatite/ éosinophilie (risque de Steven-Johnson)
- Bonne hydratation pour éviter calculs
- FSC, fonction rénale et hépatique, analyse d’urine
Décrit les ARMM biologiques?
- Produits par une technologie recombinante de l’ADN
- Thérapies qui cibles les molécules inflammatoires (cytokines et leurs récepteurs, protéines de surface membranaire)
- IL, lymphocytes B, lymphocytes T, TNF-a par exemple
-Produit biologique ultérieur (biosimilaire) : « générique » du médicament biologique, moins coûteux, similaire au biologique (efficacité, innocuité, pharmacocinétique : mais pas identique), peu de données sur l’interchangeabilité
Décrit les inhibiteurs du TNF-a?
- Ont tous une efficacité similaire
- Nombreuses indications : PAR, maladie de Crohn, psoriasis, uvéite
- À considérer si échec à 2 ARMM traditionnels (dont MTX)
- Efficacité accrue si combinés au MTX (diminue le risque de formation d’autoanticorps)
- Début d’action : variable entre 1-3 semaines
- Médicaments d’exception RAMQ : PAR modérée à grave
- *Ne jamais les combiner avec un autre biologique, car risque augmenté d’infection
1) Adalimumab (Humira) :
- Serait - antigénique (moins d’anticorps contre la molécule elle-même)
- SC, 3 biosimilaires (non-couverts)
- 2e ligne : monothérapie ou association
- 40mg q2sem, évaluer la réponse après 12sem
2) Certolizumab pegol (Cimzia) :
- Pegylé (assure sa longue durée d’action)
- Meilleure réponse si combiné au MTX
- Meilleur Anti-TNFa, mais risque accru d’infection
- Aucun biosimilaire, SC
- 2e ligne : monothérapie ou association
- 400mg SC q2sem x 3, puis 200mg SC q2sem
3) Etanercept (Enbrel) :
- Protéine de fusion, risque plus faible d’infection
- 2 biosimilaires (Brenzys, Erelzi)
- 2e ligne : monothérapie ou association
- À privilégier si hépatite C
- 50mg SC q1sem
4) Golimumab (Simponi) :
- Aucun biosimilaire, SC ou IV
- 2e ligne : habituellement associé au MTX
- Efficace même si échec à un autre anti-TNFa
- 50mg SC q1mois, évaluer la réponse après 16sem
- IV pour 2 doses q2mois
5) Infliximab (Remicade) :
- 2 biosimilaires (Inflectra, Renflexis)
- 2e ligne : en ajout au MTX
- 3mg/kg en perfusion IV x 1 puis répéter après 2 et 6 semaines, puis q8sem
- Risque de réaction infusionnelle (souvent donné en clinique de perfusion) : prémédication (Bénadryl IV + Tylénol PO)
6) Effets indésirables :
- Céphalées, éruptions cutanées, douleur et réactions au site d’injection
- Risque accru de lymphome (jeunes) et phénomènes auto-immuns
7) Contre-indications :
- Hypersensibilité, infections graves/évolutives/chroniques, tuberculose, IC
8) Précautions :
- Affection démyélinisante du SNC, traitement immunosuppresseur (augmente risque infection), IR, IH, cancer, risque de formation d’autoanticorps
9) Suivi :
- Évaluer les signes d’infection (ne pas débuter si infection)/réactions au point d’injection/réactions infusionnelles avec Infliximab
- FSC, bilan hépatique et rénal
- Surveiller signes IC
- Suspendre si signes neurologiques de démyélinisation (confusion, ataxie, dyesthésies, paresthésies, paralysie, névrite, neuropathie)
Décrit les autres thérapies biologiques ciblées?
- Ont tous une efficacité similaire
- À envisager si échec à 2 ARMM traditionnels et/ou anti-TNFa
- Efficacité accrue si combinés au MTX
- Absence de données en grossesse
- Ne pas combiner avec un autre biologique : augmente le risque d’infections
1) Abatacept (Orencia) :
- Protéine de fusion comprenant un inhibiteur CTLA4 (agit sur lymphocytes T)
- 2e ligne : monothérapie ou association
- Utile si non-réponse aux anti-TNFa, autant efficace que Humira
- Début d’action : 1-3 mois
- 125mg SC 1x/semaine
- Attention si MPOC
- E2 : céphalées, IVRS, nausées, rhinopharyngite
2) Anakinra (Kineret) :
- Inhibiteur IL-1
- 2e ligne : monothérapie ou association
- Le moins efficace
- 100mg SC DIE
- Début d’action : 1-3sem
- E2 : céphalées, vomissements, réaction au site
- Ajustement IR
- Risque d’augmentation du cholestérol total, production d’anticorps
3) Rituximab (Rituxan) :
- À considérer si FR/anti-CCP + et échec à un anti-TNFa
- Dirigé contre l’antigène CD20 des lymphocytes B
- 2e ligne : association avec MTX ou Léflunomide
- Début d’action : 6sem
- 1000mg IV x 2 doses séparées de 2sem, répétable après 5-6mois
- Suspendre antihypertenseurs 12h avant, ECG chez les patients à risque
- Risque de réaction cutanéomuqueuse (Steven-Johnson, nécrolyse épidermique toxique), LMP
- Prémédication : Tylénol 1g PO + Bénadryl 50mg PO + Méthylprednisolone 100mg IV
4) Sarilumab (Kevzara) :
- Inhibiteur IL-6
- 2e ligne : monothérapie ou association
- 200mg SC q2sem
- Ajustement selon neutrophiles/plaquettes/enzymes hépatiques
- Vérifier bilan lipidique
5) Tocilizumab (Actemra) :
- Inhibiteur IL-6
- 2e ligne : monothérapie ou association
- 4mg/kg IV q1mois ou 162mg SC q2sem
- Début d’action : 2 semaines
- Réserves mondiales en diminution (COVID)
- E2 : céphalées, IVRS, nasopharyngite, HTA, élévation AST/ALT
- Ajustement selon neutrophiles/plaquettes/enzymes hépatiques
- Interactions : vaccin (diminue la production d’anticorps), médicaments à index thérapeutique étroit, CO, substrat 1A2, 2C9, 2C19, 3A4, 2D6
6) Suivi :
- Signes vitaux, signes d’infection
- Surveiller réactions à la perfusion (urticaire, sx pseudogrippaux, hypotension, anaphylaxie)
- FSC, bilan hépatique et rénal
Décrit les ARMM synthétiques ciblées qui utilisent les JAK-kinases dans leur mécanisme d’action?
- JAK-kinases ont des cytokines associées et par l’inhibition des cytokines, on inhibe les voies de signalisation
- Médicaments biologiques sont spécifiques (ex : anti-TNF, protéines de fusion), ciblent spécifiquement les cytokines, effets hors-cible limités
- Inhibiteurs JAK sont sélectifs, inhibition sélective en fonction de la dose/puissance/exposition, à mesure que la dose augmente = inhibition peut s’élargir
- 2e intention si : échec à 2 ARMM traditionnels, en association avec MTX ou autre traditionnel
- 3e intention si : échec à un agent biologique
- Absence de données en grossesse
- Ne pas les associer avec un biologique ou un immunosuppresseur important : augmente le risque d’infection
1) Tofacitinib (Xeljanz) :
- Inhibiteur JAK-kinase (- sélectif)
- 2e ligne : avec ou sans MTX
- 5mg PO BID (XR DIE), sans égard aux repas
- Risque de neutropénie, lymphopénie, déconseillé si Hb < 90g/L
- Avis Santé Canada : fréquence accrue de problèmes CV et de cancer, FDA : dépistage FR et limiter l’usage si mauvaise réponse à un anti-TNFa
* Europe : ne pas utiliser si > 65 ans, fumeur ou ancien fumeur, facteurs de risque CV ou de cancer
- Ajustement IR, IH, selon neutrophiles/lymphocytes/Hb
- Suivi : signes vitaux, signes d’infections, fonction rénale, FSC, bilan hépatique et lipidique, CK si faiblesse/douleur musculaire
* Risque de réactivation de l’herpès zoster : vaccination
- E2 : HTA
- Substrat majeur du 3A4 (attention avec inhibiteurs/ inducteurs 3A4 et 2C19)
2) Baricitinib (Olumiant) :
- Inhibiteur JAK-kinase
- 2e ligne : avec ou sans MTX
- 2mg PO DIE, sans égard aux repas, - interactions
3) Upadacitinib (Rinvoq) :
- Inhibiteur JAK-kinase (+ sélectif)
- 2e ligne : avec ou sans MTX
- 15mg PO DIE, sans égard aux repas, pas d’ajustement IR
Décrit les autres immunosuppresseurs utilisés en PAR?
1) Azathioprine (Imuran) :
- Antimétabolite : diminue lymphocytes T, inhibe la production d’anticorps/immunité cellulaire et humorale
- E2 : nausées, vomissements, hépatotoxicité, myélosuppression
- Début d’action : 1-3 mois
2) Cyclosporine (Néoral) :
- Inhibe calcineurine : inhibe lymphocytes T, diminue IL-2/interféron gamma
- E2 : hypertension, toxicité rénale, anémie
- Début d’action : 1-2 mois
3) Minocycline :
- Effet immunomodulateur
- 100mg BID
- E2 : hyperpigmentation, étourdissement
- Début d’action : 1-3 mois
4) Tacrolimus (Prograf) :
- Inhibe calcineurine : diminue interféron gamma et TNF-a
- E2 : hypertension, toxicité rénale, immunosuppression, hyperglycémie, GI
- Début d’action : 2-6 mois
Décrit les objectifs de traitement et les mesures non-pharmacologiques en PAR?
- MNP et analgésiques : ne vont pas modifier le cours de la maladie
- ARMM (traditionnels, biologiques, inhibiteurs JAK-kinase) : modifient le cours de la maladie, à débuter < 3 mois après le diagnostic
1) Objectifs :
- Contrôle de la douleur
- Contrôle du processus inflammatoire (diminuer les articulations atteintes, diminuer rigidité et les marqueurs sérologiques, freiner la progression de l’érosion)
- Induire une rémission/faible activité de la maladie
- Maintenir la fonction articulaire, prévenir la destruction articulaire, préserver qualité de vie
2) MNPs :
- Enseignement aux patients, soutien
- Repos lors des flambées
- Compresses chaudes ou froides
- Activité physique de type aérobie
- Physiothérapie/ergothérapie (renforcement, mouvements à éviter, orthèses)
- Maintenir un poids santé (diminue le stress sur les articulations)
- Cessation tabagique, contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires
- Dépister ostéoporose
- Vaccination
- Chirurgie dans les cas sévères
Décrit le contrôle des symptômes aigus en PAR?
- AINS et corticostéroïdes : permettent un contrôle rapide de l’inflammation et de la douleur (mais ne vont pas ralentir le cours de la maladie, ne sont pas des ARMM), peuvent être combinés aux ARMM (lors de l’initiation ou dans les épisodes de flambée)
- Usage chronique : E2 ++
1) AINS :
- Attention au niveau GI, rénal, cardiovasculaire
- Viser l’utilisation sur une courte période, évaluer le besoin de cytoprotection selon les antécédents et la situation
* Diminution perfusion rénale = HTA, diminution aggrégration plaquettaire = augmente le risque de saignement
2) Corticostéroïdes :
- Efficaces pour contrôler la douleur, peuvent être ajoutés aux AINS
- 5 à 20mg/jour (sevrage progressif lorsque contrôle de la maladie adéquat)
- Plusieurs E2 : GI, diabète, augmente glycémie, ostéoporose, insomnie, gain de poids, HTA, cataractes, etc.
3) Acétaminophène :
- Peu efficace sur la douleur
4) Opioïdes :
- À éviter (+ de risque : dépendance, E2, risque de surdose)
5) Cannabis :
- N’est pas une solution de rechange, informer sur les risques, prise de décision partagée (si utilisé, favoriser CBD > THC)
Que faut-il vérifier avant de débuter un ARMM?
- Marqueurs inflammatoires, anticorps
- FSC, fonction rénale, bilan hépatique, cormobidités
- Évaluer la possibilité de grossesse et le risque d’infection
- Calendrier vaccinal, dépister Hépatite B et C/tuberculose, statut VIH si haut risque
- Radiographie pulmonaire
Décrit les principes de traitement en PAR?
1) Initier un traitement avec un ARMM dans les 3 mois suivant le diagnostic :
* 1ère ligne : MTX (si CI : Léflunomide, Sulfasalazine, Hydroxychloroquine)
* + 2e agent d’emblée si mauvais facteurs de pronostic
* Pic d’efficacité au bout de 3-6 mois
- Avec un contrôle immédiat de la douleur (à l’initiation ou lors des flambées) : corticostéroïdes et/ou AINS
- La réévaluation se fait à intervalles rapprochés (aux 1-3 mois)
- Traitement initial usuel :
* Bénin ou précoce (< 2 articulations, aucune érosion, valeurs -) : MTX en monothérapie (éviter Hydroxychloroquine en monothérapie, Sulfasalazine en monothérapie est possible (mais + E2 et moins efficace))
* Léger : MTX ou Léflunomide en monothérapie
* Modéré à sévère (> 3 articulations, mauvais facteurs de pronostic) : MTX + HCQ, MTX + Sulfasalazine, MTX + iTNF-a (pas couvert d’emblée)
2) Si échec au MTX en monothérapie :
- Jusqu’à une dose de 20mg/semaine
- Ajout d’un 2e ARMM traditionnel
* On peut ajouter un agent biologique (mais pas couvert)
3) Si échec à 2 ARMM :
- Ajout d’un agent biologique (privilégier inhibiteurs TNF-a)
* Inhibiteurs JAK-kinases aussi possibles
- Toujours favoriser la combinaison avec MTX (+ efficace)
4) ARMM biologiques :
- Pas des 1ère intentions : ne sont pas supérieurs au MTX en combinaison avec cortico en début de traitement, $$, potentiel de toxicité et risque accru d’infection
- Généralement anti-TNFa + MTX (si absence de CI, augmente efficacité)
5) Si échec à l’inhibiteur du TNF-a :
- Changer pour un autre iTNF-a
- Changer pour un biologique avec un mécanisme d’action différent
- Ajout MTX si biologique était en monothérapie (rare)
* Si impossible de donner MTX/agent traditionnel avec biologique, on préfère inhibiteur IL-6 et les inhibiteurs JAK en monothérapie (ex : Actemra)
* Ne jamais combiner des agents biologiques ensemble
Quelles sont les contre-indications au MTX?
Grossesse, CO impossible, maladie hépatique, alcool, IR sévère, pneumopathie
Pourquoi le MTX est utilisé en 1ère ligne?
- Début d’action rapide
- Bonne tolérance
- Efficacité similaire aux autres ARMM non-biologiques et meilleure survie
Décrit le Treat-To-Target?
- Évaluation périodiques rapprochées (1-3 mois), puis aux 6-12 mois lorsque stable
- Intensification du traitement si objectifs non-atteints (en décision partagée avec le patient) : atteinte rémission, faible niveau d’activité de la maladie
1) Rémission :
- Objectif de la thérapie : absence d’activité de la maladie
- 1 articulation douloureuse ou gonflée et -, aussi par l’évaluation du patient, faible VS et CRP
- S’assurer que les AINS et les corticos sont cessés à ce stade
- Possibilité de diminuer graduellement la dose des ARMM
2) Suivi :
- Efficacité, tolérance, adhésion, complications, possibilité de prescrire des analyses de laboratoire si on a un doute
Nomme les combinaisons possibles en PAR et celles à éviter?
1) Possibles :
- MTX + HCQ, MTX + Sulfasalazine, MTX + HCQ + Sulfasalazine, MTX + sel d’or
- MTX + Azathioprine, MTX + Cyclosporine
- MTX + iTNF-a, MTX + ARMM biologique, MTX + inhibiteur JAK (si échec au MTX seul)
2) Contre-indiquées :
- MTX + Léflunomide (hépatotoxicité)
- iTNFa + autre thérapie biologique (risque d’infection augmenté)
Décrit les agents utilisés en PAR en grossesse et allaitement?
1) Grossesse :
- Diminution de l’activité de la maladie chez la plupart des femmes en grossesse (on peut réduire le traitement ou le cesser)
- Risque de poussées en post-partum ou 4-6 mois post-accouchement (donc reprise du traitement)
- Tératogènes : MTX (anomalie du tube neural, anomalies SNC, difformités faciales, retard de croissance, interrompre au moins 3 mois avant conception, supplémentation en acide folique), Léflunomide (à éviter si en âge de procréer, long T1/2, protocole d’élimination nécessaire chez l’homme et la femme, après la confirmation du 2e dosage : attendre 3 mois pour l’homme et 1-3 cycles menstruels pour la femme)
- Quelques données de sécurité : HCQ, Sulfasalazine, Azathioprine, 6-MP, iTNF-a (peuvent être poursuivis, mais surveillance étroite, Cimzia est compatible, Simponi a le moins de données de sécurité), corticostéroïdes
- AINS : éviter au 1er et 3e trimestre (risque hémorragie foetale)
- Inihibiteurs JAK-kinase : absence de données
2) Allaitement :
- Sécuritaires : cortico, AINS, HCQ, Sulfasalazine (sauf si hyperbilirubinémie), Azathioprine
- CI : MTX, Léflunomide, ASA, Cyclosporine, inhibiteurs JAK-kinase
- Agents biologiques : grosses molécules, donc peu de passage dans le lait maternel (ex : iTNF-a)
Décrit les agents utilisés en PAR en immunodéficience?
- Rester à l’affut des sx d’infection/infection fongique (risque doublé avec les agents biologiques : peuvent masquer la fièvre) : malaise, perte de poids, fièvre, dyspnée, sx pseudogrippaux, mictions douloureuses, rougeur/enflure d’une plaie
- Cesser l’agent biologique en présence d’infection et reprise 1-2 semaines plus tard si ok
- MTX : peut être poursuivi, mais cessé si infection majeure
- Ne jamais débuter un agent biologique si infection active, si antécédent d’infection sévère = ARMM traditionnel
- Importance de l’hygiène des mains, vaccination
- L’immunosuppression diminue la réponse immunitaire, donc les vaccins peuvent être moins efficaces
- Pendant un traitement immunosuppresseur : vaccins vivants CI
1) Herpès zoster :
- Vaccination importante (surtout si inhibiteur JAK)
- Préférer le vaccin inactivé (Shingrix)
- 1ère dose 2 semaines avant de débuter le traitement
2) Pneumocystis jiroveci :
- Prophylaxie si immunosuppression lourde (Bactrim, Atovaquone)
3) Hépatite B et C :
- Risque de réactivation, donc dépistage recommandé si antécédent (surtout si UDIV, professionnels de la santé, multiples partenaires sexuels)
- Traitement antiviral pourrait être nécessaire avant de débuter la thérapie
4) Tuberculose :
- Risque de réactivation si latente, dépistage avant d’initier un biologique (sauf Rituximab) ou un inhibiteur JAK
- Radiographie pulmonaire même si dépistage -
- Attendre 1 mois après le diagnostic pour débuter les immunosuppresseurs (privilégier traditionnels, éviter iTNF-a)
5) COVID-19 :
- 3e dose recommandée chez ces patients
Quelles sont les thérapies qui sont considérées immunosuppressives?
-MTX, Azathioprine, 6-MP, agents biologiques, corticostéroïdes par voie systémique (2 semaine et + ou 20mg/jour et +)
Décrit les agents utilisés en PAR lors de maladies chroniques?
1) Maladie hépatique :
- Augmentation possible des enzymes hépatiques (MTX, Léflunomide, Infliximab, Tocilizumab, Sarilumab)
- Risque augmenté si administration avec MTX
- Risque réactivation Hépatite B ou C avec immunosuppresseurs
- Bilan hépatique aux 3-6 mois généralement
2) Diabète :
- PAR n’augmente pas le risque
- HCQ et iTNF-a qui diminuent le risque
- Sulfasalazine a des effets hypoglycémiants
- Prudence avec corticos (augmente glycémie)
3) Maladie cardiovasculaire :
- PAR active augmente le risque (en raison de l’inflammation)
- Plaques athéromateuses
- Augmentation du risque avec AINS et corticos
- Réévaluer le risque aux 5 ans, contrôler les facteurs de risque
- Éviter iTNF-a si IC
4) Maladie pulmonaire :
- Commun
- Toxicité pulmonaire avec : MTX, Léflunomide, iTNFa, Sulfasalazine, sels d’or, Rituximab, Abatacept
5) Maladie rénale :
- PAR affecte rarement les reins, mais si atteinte = augmente mortalité
- Agents qui affectent la fonction rénale : AINS, sels d’or, cyclosporine, pénicillamine
- Si IR sévère, éviter : MTX, cyclosporine, inhibiteurs JAK
6) Maladie neurologique :
- Si maladie démyélinisante : éviter iTNFa
- Si antécédents familiaux de sclérose en plaque : prudence avec iTNFa
7) Cancer :
- Privilégier les ARMM non-biologiques et le Tofacitinib
- Si biologique nécessaire : surveillance et privilégier le Rituximab
Décrit les chirurgies sous agents traitant la PAR?
- Risque augmenté d’infections si le patient est traité par un agent biologique : évaluer les risques/bénéfices
- On va arrêter l’agent selon : caractéristiques du patient, nature de la chirurgie, pharmacocinétique (T1/2, intervalle d’administration)
- Reprise minimum 14 jours après la chirurgie si plaie guérie et absence de signes d’infection (et antibiotiques terminés)
- On arrête souvent les biologiques avant une chirurgie (souvent selon le T1/2), mais pas le MTX et les traditionnels
- Éviter les immunosuppresseur dans la période pré-opératoire si possible!!
Décrit l’auto-immunité avec les agents biologiques?
- Développement d’anticorps contre la molécule elle-même, selon : molécule, médicaments concomitants, comorbidités
- Neutralisants : perte efficacité
- Anti-médicaments : E2, perte efficacité (comme avec Infliximab et la réaction à la perfusion)
1) Auto-anticorps anti-TNFa :
- Vasculite (sx cutanés : Etanercept) : arrêt iTNF-a, résolution en 2-6sem
- Syndrome lupique (Infliximab, Etanercept : rash, arthralgies) : arrêt iTNF-a, prise corticos
- Lésions cutanées de type psoriasique : arrêt iTNFa, traitement symptomatique
- Cas de syndromes auto-immuns : Rituximab, Abatacept
Décrit le suivi avec les agents utilisés en PAR et les interactions possibles?
1) Interactions :
- IL-6 inhibe 1A2, 2B6, 2C9, 2C19, 3A4, 2D6
- Xeljanz est un substrat majeur du 3A4 (effet inducteur like si on l’ajoute à une thérapie)
- Combinaison d’immunosuppresseurs : augmente le risque d’infection
- MTX + Léflunomide : hépatotoxicité
2) Suivi :
- Hématologique : MTX, Actemra, Sarilumab
- Lipidique : Actemra (répond bien aux statines)
- Réponse partielle devrait être présente à 3 mois, optimale en 6 mois (sinon, modifier la thérapie)
- Réévaluation de la thérapie si flambées fréquentes : augmenter dose MTX, passage MTX PO vers SC, augmenter la fréquence d’administration de l’Infliximab
- Observance est souvent faible dans le traitement de la PAR, on peut l’augmenter en : faisant peu de changement dans les médicaments après la rencontre initiale, passage MTX PO vers SC, moins de corticostéroïdes
Décrit ce que sont les soins palliatifs?
- L’ensemble des soins actifs et globaux dispensés aux personnes atteintes d’une maladie à pronostic réservé
- L’atténuation de la douleur et des autres problèmes (physiques, psychosociaux, spirituels) : important
- On veut donner la meilleure qualité de vie possible aux patients et à leurs proches
- Soins offerts par la collaboration des professionnels
- Il s’agit maintenant d’une intervention précoce lorsqu’on traite un patient
- Soutiennent la vie et considèrent la mort comme un processus normal : ne hâtent pas et ne retardent pas la mort
- Aide médicale à mourir : pas des soins palliatifs
Nomme certains personnages importants dans le développement des soins palliatifs?
- Jeanne Garnier
- Cicely Saunders (concept de la douleur globale : physique et psychologique)
Quels sont les principes fondateurs des soins palliatifs?
- Respect de la vie, respect de la personne : humanité, autonomie, souveraineté, dignité, qualité de vie
- Écoute du malade, respect de la parole et des désirs, prendre en compte tous les besoins, être sincère envers le malade
- Respect de la vie, respect de la mort : mort est un processus naturel, expérience humaine personnelle
- Respect de la personne, respect de ses proches : le malade est au centre d’une souffrance éprouvée par les proches (il faut en tenir compte)
- Gestion des sx physiques et des troubles psychiques, soutien psychosocial aux malades et aux proches, plan de soins conforme aux valeurs/préférences du patient, communication cohérente entre toutes les personnes impliquées dans les soins, coordination entre les soins
- Démarche palliative a une double compétence : compétence médicale (il faut savoir prendre en charge les sx et les soulager), compétence relationnelle d’écoute (ouverture face à l’autre)
- Les gens sont vulnérables, mais il faut les voir et les traiter comme des personnes
Décrit les problèmes respiratoires en soins palliatifs?
- Fréquents, multifactoriels, angoissants
- Dyspnée, embarras respiratoire, détresse respiratoire, hémoptysie, toux
Décrit la dyspnée?
- Sensation désagréable et subjective (seul le patient sait), difficulté respiratoire (essoufflement : entraîne une augmentation de la ventilation par le patient et une diminution de son activité)
- Symptôme angoissant : pour le patient, les proches (peuvent projeter leur angoisse, donner des entre-doses lorsque le patient en a pas vraiment besoin) et les soignants
- Fréquent en fin de vie, fréquence et gravité augmentent au cours de la maladie
- Patients cancéreux en phase terminale ou avancée : perte de poids, anorexie, douleur, dyspnée (surtout dans les 6 dernières semaines de vie)
- Ne pas confondre avec : tachypnée, apnée, râles, désaturation
- La dyspnée peut être associée ou non à diminution de la PaO2
1) Physiopathologie :
- Obstruction : effort respiratoire accru
- Faiblesse, cachexie : effet musculaire + important
- Anémie, hyperthermie : besoin de ventilation augmenté
- Rôle majeur du SNC dans la perception de la dyspnée
2) Étiologie :
- Directement liée au cancer (obstruction par la tumeur, tumeur de la plèvre, épanchement pleural, ascite)
- Indirectement liée au cancer (cachexie, anémie, pneumonie, EP)
- Secondaire au traitement : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie
- Non-reliée au cancer : MPOC, asthme, IC, pneumothorax, anxiété, obésité, maladies neuromusculaires
3) Diagnostic :
- Clinique : évaluer la vitesse d’apparition, évaluer les sx associés
- Évaluation : difficulté à respirer, FR, signes de lutte respiratoire (tirage, battement des ailes du nez, rythme abdominal), signes d’hypercapnie (rétention CO2 : sueur, cyanose, augmentation PA), évaluer le % de soulagement, facteurs aggravants (peur, angoisse, épuisement et angoisse des proches, toux, encombrement, propre angoisse de l’étouffement)
Décrit le traitement de la dyspnée?
- On veut soulager la dyspnée sans créer d’autres problèmes, trouver la cause sous-jacente et la traiter
- Facteurs qui influencent le traitement : stade de la maladie, état général, vitesse de progression, attentes du patient et de sa famille
1) Traitement étiologique :
- Ex : chimiothérapie, radiothérapie, immunothérapie
- Anticoagulants, antibiotiques, diurétiques (si IC), antiarythmiques
2) Traitement symptomatique non-pharmacologique :
- Rassurer le patient, ses proches et l’équipe traitante
- Positionnement dans le lit
- Ventilation
- Soins de la bouche
- Soulager les autres sx
- Oxygène : pour favoriser le confort au repos, non-invasif, facile d’administration, traitement direct de la dyspnée, utile si aiguë et sévère, avec des lunettes nasales, E2 : assèchement des muqueuses
* Mais plusieurs patients qui ont de la dyspnée ne sont pas hypoxémiques
3) Traitement symptomatique pharmacologique :
- Bronchodilatateurs : surtout par nébulisation (agité, anxieux, très dyspnéique), aérosol-doseur également, + utile si bronchospasme
- Corticostéroïdes : ne pas les utiliser si immunothérapie (annule effet), E2 (insomnie, euphorie, infections, rétention liquidienne, faiblesse), PO (Dexaméthasone 4-16mg/jour ou Prednisone 30-60mg/jour, 1mg Décadron = 5mg Prednisone), réévaluer à la diminution des sx
- Opioïdes : efficace (diminue la perception dyspnée/ sensibilité des centres respiratoires/diminution ventilation et consommation oxygène, sédation centrale et diminution anxiété (tolérance qui se développe), améliore fonction cardiaque, analgésie), PO/IV/SC, si non-traité avec opioïdes (Morphine 2.5-5mg q4h ou Dilaudid 0.5-1mg q4h), si traité avec opioïdes (augmenter la dose), si stable = on peut envisager les longue-action, si dyspnée intermittente = entre-doses (prn)
- Benzodiazépines (Midazolam : bon choix, courte durée d’action, Lorazépam, Clonazépam) : réduit la sensation de respiration, utile si dyspnée crée de l’anxiété
- Sédation continue : si dyspnée très sévère/réfractaire, Midazolam/Opioïdes/Scopolamine/Nozinan
- Méthotriméprazine (Nozinan)
- Furosémide : si composante de surcharge
Que doit-on recherche si on a de la difficulté à sédationer un patient?
Consommation de substances (alcool, drogues)
Décrit l’embarras respiratoire?
- Sécrétions bruyantes dans le tractus respiratoire : bruits sont produits par les mouvements oscillatoires des sécrétions durant les phases de respiration
- Souvent observé chez les patients qui approchent de la mort
- Peut engendrer de la détresse : proches, soignants (patients sont souvent inconscients ou trop faibles pour s’en rendre compte et pour tousser/avaler)
- Facteurs de risque : néoplasie du poumon ou du cerveau, phase terminale prolongée
- Repositionner régulièrement le patient va aider, furosémide?
1) Traitement :
- La littérature ne prône pas les antimuscariniques dans le traitement, mais souvent utile en clinique pour les patients
- Anticholinergiques : diminuent les sécrétions, choix en fonction des caractéristiques du patient et de l’agent, E2 (constipation, bouche sèche, rétention urinaire, confusion, hallucinations, excitation)
* Glycopyrrolate (Robinul) : 0.4-0.6mg SC q2h ou prn, moins d’effets au SNC
* Scopolamine : 0.4-0.8mg SC q2h ou prn, sédatif et amnésique, possibilité de timbres transdermiques
Décrit la détresse respiratoire?
- Dyspnée important associée à : tachypnée, sécrétions bronchiques, anxiété, agitation, peur du patient de mourir par suffocation, possibilité d’altération de conscience
- Sx réfractaire, annonciateur de décès
- Patient étouffe, manque d’air, mais est conscient
- Angoissant pour patient, proches, soignants
- On va donner un protocole de détresse : ne fait pas mourir, à réévaluer après chaque administration, indiqué en détresse respiratoire/hémorragie aiguë/douleur sévère non-contrôlée, peut être déjà au dossier du patient et administré selon l’avis de l’infirmière prn, si douleur sévère non-contrôlée = peut être prescrit STAT par le médecin, avec renouvellements ou pas, SC ou IV
1) Protocole de détresse :
- SC : on va diviser l’administration en deux pour éviter un trop gros volume (1er : Midazolam seul SC (début d’action rapide), 2e : Opioïde + Scopolamine dans la même seringue, à un autre site d’injection)
- Midazolam : benzodiazépine hydrosoluble au point d’injection (moins douleur), liposoluble au pH physiologique (traverse BHE rapidement), entraîne sédation et amnésie antérograde en 10min
* 5mg si benzo DIE ou < 70kg, 10mg si benzo plusieurs fois par jour ou > 70kg, 10-20mg si benzos à forte dose ou tolérance
- Opioïdes : diminuent le rythme respiratoire jusqu’à un niveau confortable, diminution de la dyspnée, potentialise l’effet sédatif
* Morphine : 10mg si 0-10mg q4h, 15mg si 11-30mg q4h, 50% de la dose si 30mg et + q4h
* Dilaudid : 2mg si 0-2mg q4h, 2.5mg si 2-5mg q4h, 50% de la dose avec un max de 8mg si 5mg et + q4h
* Fentanyl : 100mcg SC ou IV
- Scopolamine : absorbée rapidement, diminue le volume des sécrétions, induit la sédation en 30min et dure 2-4h, effet amnésiant en 10min et dure 2h, diminue l’effort respiratoire, 0.4-0.8mg
