Dermatologie II Examen final

Question 1

Décrit la physiopathologie de la kératose actinique?

Answer 1

• Tumeur cutanée qui est pré-cancéreuse
• Mutations qui entraînent la prolifération anormale de kératinocytes
• Reliée à l’exposition prolongée au soleil (surtout rayons UVB)
• Nécessite une consultation médicale (mais n’est pas une urgence) : doit être traitée

-Fréquent, en augmentation chez les < 40 ans : bronzage, activités de plein air, habillement qui expose la peau, vieillissement de la population

1) Évolution :
- Naturelle, imprévisible
- Une lésion non-traitée peut : se résoudre seule (15-25%, mais grand risque de récidive en 5 ans), demeurer stable sans progression, évoluer vers un carcinome spinocellulaire
* 10% de risque qu’une kératose actinique évolue vers un cancer spinocellulaire en 10 ans (sans devenir un mélanome)
* Délai de transformation en cancer : environ 24 mois

Question 2

Quels sont les signes et symptômes d’une kératose actinique?

Answer 2

• Lésion unique ou multiple (++)
• Surface rugueuse, écailleuse
• Rouge, brun, desquamations blanches sur une plaque rosée
• Au niveau des régions exposées au soleil : visage, crâne, oreilles, cou, mains, bras, lèvre inférieure, haut du thorax, haut du dos
• Quelques mm à 2cm
• Souvent asymptomatique (parfois sensibilité, démangeaisons, picotements, saignements)

Question 3

Quels sont les facteurs de risque de la kératose actinique?

Answer 3

• Sexe masculin
• Hommes chauves
• > 50 ans
• Coups de soleil importants (surtout durant l’enfance)
• Surexposition solaire
• Phototype clair (roux, blonds : brûlent facilement)
• Troubles génétiques
• Système immunitaire faible
• Antécédent de kératose actinique ou autres cancers de peau

Question 4

Décrit le champ de cancérisation?

Answer 4

• En kératose actinique = souvent des lésions multiples = sont dans un champ de cancérisation (zone)
• Il y a des lésions visibles (cliniques) et invisibles (subcliniques)
• Cette zone comprend des lésions à risque de transformation maligne
• Il faut traiter tout le champ
• Les dommages sont sur toute la zone exposée (il y a un champ de cancérisation autour des lésions visibles et sous elles : donc toujours se dire qu’il peut y avoir aussi des lésions cachées)

Question 5

Décrit la chéilite actinique?

Answer 5

• Kératose actinique au niveau des lèvres
• Mauvais pronostic si atteinte des lèvres
• Transformation fréquente en carcinome spinocellulaire (mortel, nécessite une chirurgie)
• Prévention : baume avec FPS de 30 et +

Question 6

Quels sont les objectifs de traitement en kératose actinique et le rôle du pharmacien dans cette pathologie?

Answer 6

1) Objectifs de traitement :
- Éliminer complètement les lésions visibles et invisibles
- Réduire le risque de progression vers un carcinome invasif (cancer)
- S’assurer que les lésions ne réapparaissent pas à long terme (risque de récidive de 25-75% dans l’année suivant le traitement)

2) Rôle du pharmacien et des autres professionnels :
- Examen périodique par dermatologue ou médecin, traitements ciblés ou par zone
- Conseil sur l’utilisation des produits
- Gestion des E2
- Valider l’adhésion
- Éducation des patients sur la prévention : auto-examen de la peau, protection solaire
- Référer si : nouvelles lésions, modifications des lésions existantes

Question 7

Quelles sont les possibilités de traitement en kératose actinique?

Answer 7

1) Kératose actinique isolée :
- Chirurgie
- Cryothérapie
- Traitement topique : 5-FU, Imiquimod, Ingenol mebutate (retiré du marché)

2) Kératose actinique isolée, non-hyperkératonisée :
- Traitement topique : 5-FU, Imiquimod, Ingenol mebutate

3) Choix du traitement :
- Selon les lésions : caractéristiques, localisation, nombre, taille, distribution, épaisseur
- Selon patient : préférences (maison ou clinique), adhésion, tolérance, durée de traitement, essais antérieurs, coûts
- Selon l’expertise du médecin

Question 8

Décrit les types de thérapies ciblées sur les lésions?

Answer 8

1) Cryothérapie :
- Avec de l’azote liquide (2 jets x 10s), thérapie par le froid (-30 à -40) = entraîne une nécrose tissulaire
- Détruit physiquement les lésions
- 1er choix si : petit nombre de lésions, solitaire ou peu nombreuses, bien délimitées
- Guérison en 10-14 jours
- Rapide et accessible
- Efficacité : 39-100% après 3 mois (mais risque de récidive)
- E2 : bien toléré, ampoules, enflure, rougeur, croûte, hypopigmentation permanente (surtout si peau noire), ulcération (processus de guérison)

2) Chirurgie :
- Curetage, rasage

• Les croûtes vont tomber après 7-14 jours
• Ne pas les manipuler
• Éviter le soleil post-traitement
• De nouvelles lésions peuvent apparaître ensuite malgré le traitement, car c’est une condition chronique
• Prévention : se protéger du soleil

Question 9

Décrit les thérapies par champ?

Answer 9

• Avec des traitements topiques
• Traitent le champ de cancérisation
• Si lésions multiples, mal délimitées, subcliniques, grande surface, récurrences fréquentes
• Avantages : non-invasif, efficace, auto-administration
• Inconvénients : E2, long
• 5-FU
• Imiquimod
• Efficacité comparable entre les agents topiques : environ 50%
• Effets indésirables et esthétiques différents
• Récurrences sont fréquentes après un traitement (car condition chronique)
• Réponse imprévisible au traitement

1) Conseil :
- Se laver les mains avant et après
- Attention si près des yeux, bouche, nez
- Appliquer seulement au niveau du champ
- Réaction importante possible post-application

Question 10

Décrit le 5-FU (5-Fluorouracile)?

Answer 10

• Efudex 5% ou Tolak 4% (non-couvert)
• Agent de 1ère ligne
• Mécanisme d’action : antinéoplasique topique sous forme de crème, bloque la synthèse de l’ADN en entraînant une carence en thymine (mort cellulaire)
• Indication : kératose pré-cancéreuse
• Application : sur tout le champ, avec un coton-tige ou un gant, poursuivre jusqu’à l’érosion/ulcération/nécrose (donc important d’encourager le patient à poursuivre jusqu’à l’atteinte de l’un de ces stades, puis le cesser ensuite)

1) Efudex 5% :
- BID x 2-4sem (mais surtout DIE HS x 3sem, car intolérable, mais autant efficace)
2) Tolak 4% :
- DIE x 4sem
- Contient de l’huile d’arachide
- Visage, oreilles, cuir chevelu

3) Effets indésirables :
- Le patient aura une forte réaction inflammatoire au début (normal : disparaît 1-2sem après l’arrêt, grande cause d’abandon au traitement)
* Peut cesser temporairement x 1-2sem, puis reprendre pour compléter à la durée totale : réaction sera moins forte (ex : BID x 2sem, puis arrêt, puis BID x2sem ou 1sem puis arrêt x 1sem, puis 1sem (ad. 4sem))
- Brûlure chimique (car ne cible pas les cellules actiniques)
- Douleur, rougeur, inflammation
- Sécheresse, croûtes, saignements
- Nécrose avec érosion, puis ré-épithélialisation
- Photosensibilité (éviter l’exposition au soleil, appliquer une protection solaire 30min après)

4) Mesures non-pharmacologiques :
- Compresses froides TID x 20min
- Hydratation de la peau (crème à base de céramides)
- Corticostéroïde topique de puissance faible BID (réduit l’inflammation)
- Dovonex en onguent : diminue l’inflammation et les récidives
- Fucidin en onguent (efficace contre le Staph. aureus) : si croûtes mielleuses (infection), souvent prescrit et mis en attente au dossier (car rare)
* Attendre 20-30min après l’Efudex avant de mettre une autre crème

5) Suivi :
- Après 4sem, après 12 mois (surtout si immunosuppression ou antécédents de kératose actinique)

6) Efficacité :
- Disparition de toutes les lésions dans 43-63% des cas
- Guérison complète peut prendre 1-2 mois post-traitement (donc donner des attentes réalistes au patient)

7) Conseil :
- Laver la région à traiter à l’eau + savon puis sécher
- Ne pas couvrir la zone traitée
- Si devient douloureux suite à une utilisation continue, cesser pendant 1-3 jours, appliquer une crème de cortisone (réduit l’inflammation et la douleur)
- Éviter le soleil pendant le traitement et 1-2 mois après (protection solaire de FPS 30 et +, car les gens n’en mettent souvent pas assez)
- Ne pas entreposer dans un milieu humide

Question 11

Décrit l’Imiquimod?

Answer 11

• Aldara (5%), Zyclara (2.5% et 3.75%)
• Mécanisme d’action : immunomodulateur, induit la sécrétion de cytokines, effet antitumoral et antiviral
• Indication : lésions multiples visibles ou palpables au visage ou sur les zones de calvitie chez l’adulte immunocompétent
• Sont couverts à la RAMQ si intolérance ou échec au 5-FU
• Bons résultats : pas de cicatrice, ni de décoloration de la peau

1) Aldara 5% :
- 2x/sem HS x 16sem (maximum 1 activation de la pompe par utilisation)
- Laver la région 8h après le traitement
- On voit souvent : 5x/sem x 2sem (car faible observance sur 16sem)
- Peu utilisé, car longue durée de traitement et E2 locaux fréquents

2) Zyclara (2.5 ou 3.75%) :
- 2 actionnements complets de pompe HS x 2sem, puis 2sem de repos, puis 2sem de traitement (2 cycles consécutifs)
- Nettoyer la région après 8h
- Vs. Aldara : durée de traitement est + courte, couvre une plus grande région

3) Effets indésirables :
- Active le système immunitaire, donc réaction qui ressemble à une allergie sévère (si le patient a des lésions invisibles = réaction sera + importante)
- Rougeur, oedème, sécheresse
- Croûtes, prurit, desquamation, suintement, ulcérations
- Effets systémiques (rare) : fatigue, sx grippaux (nécessite l’arrêt)
* Si intolérance : réduction de dose, arrêt entre les traitements

4) Mesures non-pharmacologiques :
- Compresses froides TID x 20min
- Hydratation de la peau (crème à base de céramides)
- PAS de cortico topique (diminue l’efficacité)

5) Suivi :
- 8sem, 12-18 mois

6) Conseil :
- Amorcer la pompe avant la première utilisation
- Appliquer avant de se coucher, laver à l’eau + savon le lendemain
- Appliquer seulement sur la zone concernée (pas plus de 25cm2)
- Ne pas couvrir la zone traitée
- Si réaction cutanée locale grave : laver à l’eau + savon et consulter le médecin avant de recommencer
- Si la peau se dégrade ou des nouvelles lésions apparaissent durant la 1ère semaine, cesser le traitement et communiquer avec le médecin
- Lésions invisibles peuvent le devenir sous traitement
- Éviter le soleil : protection solaire
- Communiquer avec le médecin si symptômes pseudo-grippaux ou malaise général
- Entreposer entre 15-25 degrés

Question 12

Décrit le Picato?

Answer 12

• Retiré du marché : Mébutate d’ingénol

- Lien entre son utilisation et un risque accru de cancer de la peau (autre que le mélanome)

Question 13

Décrit l’Actikerall?

Answer 13

• 5-FU 0.5% + acide salicylique 10%
• Acide salicylique : kératolytique, facilite la pénétration du 5-FU
• Indication : pour les lésions légèrement palpables et d’épaisseur modérée sur le visage/front/cuir chevelu des adultes immunocompétents
• Moins utilisé
• N’est pas plus efficace que le 5-FU seul
• DIE jusqu’à disparition complète des lésions x 6-12sem, avec un pinceau
• Effet maximal en 6sem, action jusqu’à 8sem post-traitement
• Effets indésirables : rougeur, douleur, inflammation, démangeaisons, brûlures, érosion
• Si mauvaise tolérance : réduire à 3x/sem

1) Conseil :
- Nettoyer les lésions avec de l’eau chaude
- Retirer la pellicule blanche sur les lésions
- Appliquer sur les lésions et un peu autour sur la peau saine, sur maximum 10 lésions en même temps (maximum 25cm2)
- Laisser sécher 3min, attendre qu’une pellicule se forme et ne pas l’enlever

Question 14

Décrit les traitement d’association en kératose actinique?

Answer 14

• Faire de la cryothérapie sur les lésions visibles + un traitement topique sur le champ de cancérisation (ex : cryothérapie + Imiquimod 3.75%)
• Indication : lésions multiples (dont les lésions sont hypertrophiques)
• Plus efficace qu’un traitement seul

Question 15

Décrit le Metvix?

Answer 15

• Metvix 16.8% (méthyle aminolévulinate)
• 3e ligne (pour les lésions réfractaires)
• Combiné avec une lumière rouge (630nm : photothérapie)
• Conservé au frigo
• E2 : sécheresse de la peau, rougeur, brûlure, desquamation, enflure, érosion
• Coûteux, administré à l’hôpital

Question 16

Décrit les cancers de la peau et les facteurs de risque de carcinomes?

Answer 16

• Cancer de la peau : cancer le + fréquent, relié à des expositions répétées au soleil, se prévient facilement
• Touche 50% des > 65 ans, 90% de ceux détectés à temps peuvent être guéris, de + en + fréquent chez les jeunes adultes (car nous avons 80% de l’exposition solaire à vie avant 18 ans, c’est donc des effets cumulatifs)

1) Types de cancers de peau les + fréquents :
- Carcinome basocellulaire : 80%, néoplasie bénigne des cellules de la couche basale de l’épiderme
- Carcinome spinocellulaire : 15%, néoplasie maligne des kératinocytes
- Mélanomes : 5%, néoplasie maligne des mélanocytes (mélanine)

2) Facteurs de risque :
- > 60 ans
- Coups de soleil importants avant 18 ans (CB)
- Surexposition solaire (CS)
- Teint pâle (roux, blonds, tâches de rousseur)
- Histoire familiale
- Antécédent de cancer de la peau ou de kératose actinique
- Immunosuppression, greffe, radiothérapie
- Médicaments photosensibilisants
- Plaies chroniques
- Infection par VPH
- Produits chimiques
- Tabagisme (CS)

3) Choix du traitement :
- Généralement une chirurgie
- Selon : âge, état de santé, nombre de lésions et taille, définition des bords de la tumeur, primitif ou récidivant, localisation (si visage, on va intervenir rapidement pour éviter une cicatrice), si tumeur à risque faible ou élevé, sous-type, antécédents de radiothérapie
- Selon la classification du cancer, le choix de traitement sera différent (permet d’évaluer la différentiation des cellules et leur vitesse de croissance)
* 1 : bien différencié, évolution lente
* 2 : modérément différencié
* 3 : peu différencié, à tendance à évoluer rapidement
* 4 : indifférencié, évolue très rapidement
- Niveau de risque de récidive : risque + élevé si grosse tumeur, si atteinte du cartilage ou des os, si bords peu définis, si tumeur récidivante, si immunosuppression, si tumeur à une zone où il y a déjà eu de la radiothérapie, selon le sous-type (+ à risque si CB morphéiforme et infiltrant), si envahissement d’un nerf, si croissance rapide, si profond, si peu différencié

Question 17

Décrit le carcinome basocellulaire?

Answer 17

• Le + fréquent (80%)
• Néoplasie maligne à croissante lente (peut prendre 20-50 ans avant d’apparaître)
• Origine : cellules de la couche basale de l’épiderme, peut infiltrer le derme
• Touche tête, visage, tronc, extrémités
• Par une exposition répétée au soleil, coups de soleil importants avant 18 ans
• Âge moyen au diagnostic : 60 ans
• Se développe souvent localement (rarement des métastases)
• Taux de mortalité bas, peut défigurer, on peut être atteint de plusieurs (et plus on en a, plus on a de chances d’en avoir plusieurs)

1) Signes et symptômes :
- Lésion qui ne guérit pas depuis plusieurs mois
- Lisse, perlée, ferme, rouge/brun/bleu/noir, plate, écailleuse, encroûtée, forme un ulcère
- Démangeaisons, saigne parfois
- Vaisseaux sanguins dilatés

2) Sous-types :
- Nodulaire : le + fréquent (60%), visage, nodule rosé/perlé/translucide/croûte/saigne facilement, ramifications en surface, traitement par chirurgie
- Superficiel : 30%, tronc et extrémités, chez les jeunes, plaque mince érythémateuse/bien délimitée, ressemble à de l’eczéma ou du psoriasis, traitement par chirurgie ou cryothérapie ou Imiquimod 5 jours/sem x 6sem
- Morphéiforme : 5-10%, le + agressif, ressemble à une cicatrice (plaque ou papule mal délimité, blanc ou rosé, envahissant), traitement par chirurgie
- Infiltrant : rare, dans la couche profonde de la peau, tête et cou, traitement par chirurgie

Question 18

Que fait-on si un patient a un problème de peau et qu’il ne répond pas à un corticostéroïde et/ou un antifongique?

Answer 18

L’envoyer consulter pour investigation

Question 19

Décrit le traitement du carcinome basocellulaire?

Answer 19

1) Chirurgie :
- Traitement principal
- On enlève le cancer et un peu de tissu sain autour (4mm)
- Pour les cancers à faible et haut risque, si < 2cm de diamètre, tronc/jambes/bras
* Chirurgie de Mohs : avantage au niveau esthétique, on retire la tumeur par petites couches jusqu’à ce qu’il n’y ait plus de cellules cancéreuses, surtout si lésions tête/visage/cou et qu’un maximum de tissu doit être préservé, pour les cancers à haut risque

2) Curetage et électrodessication :
- On gratte la tumeur avec une curette, suivi d’un courant électrique
- Pour les petites lésions (< 1cm) avec des bords définis
- Pour les cancers à faible risque

3) Cryochirurgie :
- Détruire les cellules cancéreuses avec de l’azote liquide
- Pour les petites tumeurs (< 1cm, avec bords définis)
- Pour les cancers à faible risque
- Moins efficace que la chirurgie, souvent combinée au curetage

4) Radiothérapie :
- Si chirurgie est non-indiquée, souvent s’il y a des métastases
- Pour les tumeurs à haut risque (grosse, localisation qui rend la chirurgie difficile)
- Souvent chez les personnes âgées qui ne peuvent tolérer la chirurgie, pour soulager la douleur
- Peut être donnée après la chirurgie (en adjuvant)

5) Chimiothérapie topique :
- 5-FU ou Imiquimod
- Si superficiel et à faible risque (tronc, cou, extrémités : pas mains et pieds)
- Moins efficace que la chirurgie
- Aldara 5% : 5x/sem x 6sem
- 5-FU : BID x 4-6sem

6) Chimiothérapie :
- Si non-maîtrisée ou CB métastatique
- Avec une thérapie ciblée (Vismodegid)

7) Photothérapie :
- Destruction des cellules cancéreuses avec un médicament photosensibilisant (Metvix en crème)
- Peut remplacer la chirurgie si : cancer peu profond, plusieurs cancers dans la même région, au-dessus d’un os

Question 20

Décrit le carcinome spinocellulaire et son traitement?

Answer 20

• Carcinome épidermoïde
• 2e type le + fréquent (15-20%)
• Tumeur maligne, prend naissance dans les kératinocytes, 60% des cas débutent en kératose actinique
• Par une surexposition solaire
• Touche visage, oreilles, cou, lèvres, mains, épaules, bras, jambes
• Plus agressif qu’un basocellulaire
• Risque de métastases, peut infiltrer les ganglions lymphatiques et d’autres organes
• Grand risque de métastases si touche oreilles, lèvres, crâne
• Peut être mortel, survie de 90% à 5 ans (3-6% à 5 ans si métastases)
• Sous-types :
• Nodulaire/infiltrant : fréquent, papule ou nodule rosé avec un centre ulcéré, démangeaisons et saignements, parfois douloureux, derme
• In situ/Maladie de Bowen : plaque surélevée, squameuse, érythémateuse (ressemble à de l’eczéma ou du psoriasis), épiderme

1) Chirurgie :
- Traitement principal
* Mohs : au visage, pour conserver le maximum de tissu, si bords peu définis ou tumeur à risque élevé
* Excision : < 2cm, tronc/bras/jambes, si tumeur à risque élevé
* Curetage et électrodessication : si très petit ou in situ
* Curage ganglionnaire : excision des ganglions voisins si près d’une grosse tumeur ou s’ils sont enflés/durs

2) Chimiothérapie topique :
- 5-FU ou Imiquimod
- In situ

3) Chimiothérapie :
- Si métastases ou atteinte des ganglions lymphatiques

4) Radiothérapie :
- Rare
- Si chirurgie est non-indiquée : si chirurgie serait difficile, pour éviter une chirurgie reconstructive, personnes âgées qui ne peuvent tolérer une chirurgie, tumeurs récidivantes/trop grosses/trop profondes, pour soulager la douleur ou maîtriser les sx
- Peut être comme traitement adjuvant post-chirurgie

Question 21

Décrit le suivi à faire en lien avec les cancers de la peau?

Answer 21

• Risque de réapparition du cancer est élevé dans les 5 ans post-diagnostic (surtout durant la 1ère année)
• Consulter si : nouvelle masse ou tache anormale près de la région traitée, tache nouvelle ou inhabituelle, enflure des ganglions

1) CB :
- Si unique : pas de suivi avec le dermatologue
- Si multiple : q1an x 3 ans

2) CS :
- Si faible risque : pas de suivi avec le dermatologue
- Si haut risque (incluant oreilles, lèvres) : q6-12 mois x 3 ans

Question 22

Décrit les différents agents antifongiques et leur spectre d’activité?

Answer 22

1) Azoles :
- Inhibent la synthèse de l’ergostérol
- Candida surtout, mais aussi dermatophytes et pityrosporum

2) Allylamines :
- Inhibent la synthèse de l’ergostérol
- Terbinafine
- Dermatophytes surtout, mais aussi candida et pityrosporum si topique

3) Pyradone :
- Rupture de la membrane (bonne alternative si échec aux azoles)
- Ciclopirox
- Dermatophytes surtout, mais aussi candida et pityrosporum

4) Polyènes :
- Rupture de la membrane
- Nystatin, Amphotéricine B
- Candida

Question 23

Quel est l’antifongique naturel le plus efficace pour tuer les champignons dans des souliers?

Answer 23

Rayons UV du soleil

Question 24

Décrit les antifongiques topiques et leurs particularités?

Answer 24

1) Lamisil (Terbinafine) :
- DIE x 1 à 2sem de traitement : effet réservoir (peut s’améliorer aussi ensuite)
- Favoriser un vaporisateur plutôt que la crème si région étendue ou zone poilue (mais vaporisateur contient de l’alcool, donc peut être irritant)

2) Loprox (Ciclopirox) :
- BID, x 2-4sem si dermatophytes, x 7-10 jours si Candida (2sem si zone humide : sous les seins, dans les plis adipeux)

3) Azoles :
- BID, jusqu’à 4sem si dermatophytes, x 7-10 jours si Candida
- Bonne activité contre le Candida

4) Tinactin (Tolnaftate) :
- N’a pas d’effet sur le Candida
- BID à QID, x 2-4sem
- Au niveau des pieds, orteils, aines
- Surtout utilisé en prophylaxie en pratique (poudre, vaporisateur)
- N’est presque plus utilisé

5) Nystatin :
- Rarement utilisé, car augmentation de la résistance
- BID à QID, x 2-4sem
- Souvent utilisé pour le muguet (très concentré au niveau de la bouche, muqueuse de la bouche + mince que l’épiderme)

Question 25

Quelle est la durée de traitement avec un antifongique topique?

Answer 25

Souvent x 2-4sem (mais devrait être jusqu’à guérison + 1 semaine)

Question 26

Décrit la surveillance de la thérapie avec un antifongique topique?

Answer 26

• Lésion fongique : on veut une diminution en taille et qu’il n’y ait aucune nouvelle lésion, on veut une disparition en 4sem
• Référer si aucune amélioration en 7 jours ou si empire
• Douleur/irritation/prurit : on veut que ces sx soient en voie de résolution
• Référer si surinfection
• Nouvelles lésions : on surveille l’apparition de rechute ou de récurrence, valider la posologie et l’adhésion
• Irritation causée par l’agent : doit être transitoire
• Arrêter le traitement et le remplacer
• Application en couche mince
• Insister sur le fait de respecter la posologie
• Bien masser pour faire pénétrer
• Appliquer au pourtour également (>2cm)
• Traiter jusqu’à guérison + 7 jours
• MNPs pendant et après
• Irritation transitoire possible

Question 27

Qu’est-il important de valider avec les antifongiques (surtout PO)?

Answer 27

Les interactions

Question 28

Décrit en général ce qu’est l’onychomycose et ce qui pousse les gens qui en souffrent à consulter?

Answer 28

1) Onychomycose en général :
- Ongle épaissi, crayeux, jaunâtre, s’effrite, peut décoller dans les cas + graves
- Infection qui évolue, souvent récidivante
- Contagieux (par la kératine qui s’effrite et qui peut être libérée)
- Surtout localisée aux ongles d’orteil (80%)
- Infection chronique
- N’est pas esthétique
- N’est pas obligatoire à traiter
- Complications : locales (ongle qui se brise), systémiques (cellulite : rare), risque de transmission, impact psychologique
- Anomalie de l’ongle fréquente (6.5%), surtout chez l’homme adulte
- Rare chez l’enfant (car la repousse de l’ongle se fait rapidement)

2) Motifs de consultation :
- Douleur, inconfort : diminution de la mobilité (augmente le risque de chute et de phlébite)
- Difficulté à porter des chaussures
- Diminution des activités de la vie quotidienne
- Infection secondaire au niveau de l’ongle (car c’est une porte d’entrée, surtout chez les diabétiques)
- Inconfort en lien avec l’apparence
- Difficulté à se couper les ongles (ongle dur)
- Insatisfaction par rapport au délai d’amélioration

Question 29

Décrit l’anatomie de l’ongle?

Answer 29

• Tablette unguéale : grosse partie
• Matrice : sous l’ongle
• Corne matricielle : peau

1) Ongles de doigt :
- 2 à 3mm par mois
- Renouvellement complet de l’ongle en 6 mois

2) Ongles de pied :
- 1mm par mois
- Renouvellement complet de l’ongle en 9-12 mois

3) Croissance des ongles :
- Facteurs + : grossesse, psoriasis, trauma distal
- Facteurs - : > 50 ans, maladie systémique, malnutrition, MVP, médicaments antimitotiques, trauma proximal, onychomycose

Question 30

Décrit la physiopathologie de l’onychomycose?

Answer 30

1) Étiologie :
- Dermatophytes (60-70%) : T. Rubrum
- Non-dermatophytes (moisissures) : traitement par des azoles
- Levures

2) Types :
- Sous-unguéale disto-latérale : 75%, par des dermatophytes, surtout le gros orteil, jaunissement qui se limite souvent à une partie de l’ongle (s’étend parfois), ongle soulevé et épais
- Sous-unguéale proximale : 1-2%, par du Candida, chez les patients immunosupprimés, zone jaunâtre à la base de l’ongle
- Blanche superficielle : 1-2%, par des dermatophytes, l’ongle est déjà endommagé, peut être gratté, à la surface de l’ongle
- Totale dystrophique : 24%

3) Diagnostic :
- Selon la présentation clinique et la culture (pas toujours faite en pratique, car délais pour les résultats)
- Faire une évaluation visuelle de tous les ongles (pieds et mains) et vérifier l’évolution des changements (changement de couleur, traumatismes), questionner si antécédents de troubles cutanés ou de maladie systémique
- Différentiel : changement lié à l’âge, psoriasis, trauma à l’ongle, irritant local (vernis), néoplasie (si tâche noire sous l’ongle sans trauma : mélanome possible)

4) Pronostic + sombre :
- Atteinte de > 50% de l’ongle
- Affection latérale importante
- Hyperkératose > 2mm
- Stries blanches, jaunes-oranges, brunes dans l’ongle
- Onychomycose totale dystrophique
- Microorganismes résistants (ex : non-dermatophytes)
- Patient immunosupprimé
- Circulation périphérique diminuée

Question 31

Décrit les facteurs de risque d’onychomycose?

Answer 31

• Diminution de la circulation périphérique
• Âge avancé (pousse de l’ongle est ralentie)
• Hygiène déficiente
• Diabète :
• Par une diminution de la vascularisation (endothélium se vide de son eau par osmolarité et meurt)
• Réserve de sucre pour les bactéries
• Système immunitaire moins efficace : globules blancs ont + de difficulté à se rendre, le sucre rend les macrophages moins efficaces)
• Obésité
• Histoire familiale (il y a des facteurs génétiques d’impliqués)
• Immunosuppression
• Traumas répétés
• Humidité, occlusion
• Fréquentation de vestiaires, piscines
• Pied d’athlète (à proximité des ongles : innoculation)
• Psoriasis
• Arthrite (si douleur au niveau des pieds = les gens marchent croche)
• Salons de pédicure
• Tabagisme (par une vasoconstriction)

Question 32

Décrit les signes cliniques d’onychomycose?

Answer 32

• Onycholyse (ongle se décolle)
• Débris sous la tablette unguéale
• Hyperkératose (ongle s’épaissi)
• Décoloration de l’ongle (blanc, jaune, rarement brun)
• Destruction de la tablette unguéale (en partie ou en totalité)

Question 33

Décrit les objectifs du traitement de l’onychomycose?

Answer 33

• Pour une disparition du champignon (ongle reprend son état normal) : nécessite un traitement, mais guérison complète est parfois difficile (dépend de la capacité de repousse de l’ongle)
• Différence entre la guérison mycologique (tuer les champignons) et la guérison clinique (retour de l’ongle à l’état 0)

1) Objectifs :
- Atteindre un guérison mycologique : 6-9 mois
- Améliorer l’aspect des ongles : 6 mois (jusqu’à 12-18 mois)
- Éliminer les facteurs de risque modifiables
- Prévenir la propagation et les complications
- Diminuer les récidives
- Soulager les sx incommodants (douleur, inconfort : coussinet, laisser les pieds à l’air libre, éviter les souliers trop ajustés)

• Traitement n’est pas obligatoire, mais si on ne traite pas : risque de contamination d’autres sites (pieds, aines), contamination d’autres personnes, impact sur la marche (douleur), difficulté d’acceptation
• Traiter + agressivement si risques de complications : diabète, MVP, immunosupprimé, cellulites à répétition

2) Comment choisir le traitement (PO, topique, alternatif) :
- Siège de l’infection (localisation) et son étendue
- Gravité de l’infection, germe
- Âge, statut immunitaire, pathologies et médicaments du patient, ses préférences

Question 34

Décrit le traitement topique idéal en onychomycose et dans quels contextes il est utilisé?

Answer 34

-Traitement topique idéal : fongicide, de courte durée, minimise les rechutes, peu d’E2, favorise l’adhésion

1) Indications :
- Traitement PO impossible
- Enfants
- Ongle est infecté de façon mineure ou modérée (bout de l’ongle, matrice non-affectée (pas de destruction), 2/3 de la partie distale touchée, 3 ongles ou moins)
* Difficile de comparer les agents topiques entre eux

Question 35

Décrit le Penlac (Ciclopirox) 8%?

Answer 35

• Traitement topique (vernis à ongle : permet un contact prolongé)
• Il y a une évaporation du solvant = favorise la pénétration et la libération prolongée du médicament
• Attention chez les personnes âgées qui peuvent avoir une diminution de la vision : + difficile à appliquer

1) Application :
- DIE HS, sur toute la surface de longue et sur la peau autour (5mm)
- Attendre 8h avant de laver
- Nettoyage 1x/sem : avec de l’alcool isoprolylique
- Pendant 48sem

2) Efficacité :
- Guérison clinique complète : 7% sur l’ongle d’orteil
- Moins efficace que les agents PO si atteinte invasive
- Meilleure efficace si associé au débridement de l’ongle
- 170$

3) Effets secondaires :
- Bien toléré
- Érythème, sensation de brûlure, altération de la forme de l’ongle

Question 36

Décrit le Jublia (Efinaconazole) 10%?

Answer 36

1) Application :
- Solution
- 2 gouttes si gros orteil, 1 goutte sur les autres
- DIE HS sur l’ongle sec (10min après la douche), sur toute la surface de l’ongle et la peau autour
- Pas de nettoyage ni de débridement
- Pendant 48sem

2) Efficacité :
- Guérison clinique complète : 15-18% sur l’ongle d’orteil
- Moins efficace que les agents PO si atteinte invasive
- 1 bouteille dure 2 mois si gros orteil (70$)

3) Effets secondaires :
- Bien toléré
- Érythème, sensation de brûlure

Question 37

Décrit les autres traitements topiques possibles en onychomycose?

Answer 37

1) Emtrix :
- MVL (annexe III) : propylène glycol 66.4%, urée 20%, acide lactique 10%, application DIE
- Faible efficacité : taux de guérison mycologique de 27.2% après 6 mois
- E2 : ongle blanc ou opaque
- Favorise le confort et l’amincissement de l’ongle
- Davantage pour les infections légères ou superficielles

2) Urée 40% :
- Pour les ongles très épais ou dystrophiques
- Guérison complète : 20% à 2 ans
- E2 : irritation
* Protéger le contour avec de la Vaseline
- En couche épaisse, puis faire une occlusion, lavage le matin
- Jusqu’à ce que l’ongle ramollisse (facile à couper)

• Terbinafine (Lamisil) ou Ciclopirox en crème : sont indiqués en mycose cutanée (tinea pedis : pied d’athlète)
• Absence de données en onychomycose : pénétration douteuse de l’ongle, peut-être si onychomycose blanche superficielle, peut-être en prophylaxie de la récidive = valider avec le patient ce que le médecin lui a dit
• Si onychomycose et tinea pedis : il faut traiter les deux

3) Autres :
- Vicks VapoRub, huile de thé des bois, acide acétique : manque de données, E2 locaux

• Important de faire du renforcement aux renouvellements, car les patients peuvent se décourager (long traitement)
• Éviter les pédicures, vernis à ongle et les produits locaux durant le traitement

Question 38

Décrit la Terbinafine (Lamisil) PO?

Answer 38

• Allylamine
• Action fongicide contre les dermatophytes, inefficace contre le P. versicolor par voie PO (seulement topique)
• Début d’action : 1sem
• Effet réservoir : persiste dans l’ongle x 1-6 mois après 3 mois de traitement

1) Administration :
- Avec ou sans nourriture
- Si mauvaise tolérance, on peut prendre 1/2co le matin et 1/2 au souper
- Orteil : 250mg DIE x 12sem
- Doigt : 250mg DIE x 6sem (moins long, car l’ongle pousse + vite au niveau des mains)
- Existe un mode pulsé (500mg x 1sem par mois) : non-approuvé au Canada

2) Efficacité :
- Guérison mycologique : 70%
- Guérison clinique : 38%
- Plus efficace que les azoles si dermatophytes (moins de rechutes)
- Moins efficace que les azoles si non-dermatophytes

3) Effets secondaires :
- GI
- Céphalées
- Éruptions morbiliformes
- Rares : IH (selles pâles, urine foncée, douleurs abdominales, nausées et vomissements, démangeaisons lorsque le patient est en jaunisse (accumulation de bilirubine)), perturbation du goût et de l’odorat (tout goûte mauvais, selles/gaz avec une mauvaise odeur), sx de dépression, neutropénie grave (FSC), Stevens-Johnson, épidermolyse bulleuse (bulles qui apparaissent subitement = référer)

4) Particularités :
- Inhibition du 2D6 (attention avec Métoprolol, Tramadol, Tamoxifène qui est activé par le 2D6, antidépresseurs)
- Valider la fonction hépatique de base (si on traite > 6sem : refaire le test)
- CI : IH, IR pré-existante, grossesse/allaitement (favoriser un traitement topique)
- Si CL < 50mL/min : diminuer la dose de 50%
- Peut exacerber le psoriasis
- Usage possible à partir de 10kg en pédiatrie

Question 39

Décrit l’Itraconazole?

Answer 39

• Fongistatique
• Délai d’action : dès la fin du premier cycle
• Effet réservoir : s’accumule dans la peau, permet une administration cyclique

1) Administration :
- Doit être pris avec de la nourriture
- Favoriser un milieu acide pour une meilleure absorption
- Thérapie pulsatile (intermittent) : 200mg BID x 7 jours (puis arrêt de 3sem)
* Doigt : 2-3 cycles
* Orteil : 3-4 cycles

2) Efficacité :
- Guérison mycologique : 54%
- Guérison clinique : 14%
- Plus efficace que la Terbinafine si infection mixte
- Moins efficace que la Terbinafine si dermatophytes

3) Effets secondaires :
- GI
- Élévation des transaminases, Tg
- Éruptions cutanées
- Hypokaliémie (parfois asymptomatique)
- Rares : IH (risque moindre qu’avec la Terbinafine), neuropathies périphériques (paresthésies), effet inotrope - (risque moindre avec la thérapie pulsée), attention au QT

4) Particularités :
- Inhibiteur puissant du 3A4 et effet sur la Pgp
- Inhibiteur faible du 2C9 et 2C19 (Clopidogrel, Warfarine, Losartan)
- Ses concentrations sont modifiées par Rifampicine, Phénytoine, Phénobarbital, antiacides
- Valider la fonction hépatique et rénale de base, réévaluer si traitement en continu après 4-6sem
- CI : IH, IR pré-existante, grossesse et allaitement (favoriser un traitement topique)
- Si CL < 10mL/min : diminuer la dose de 50%
- Peu de données en pédiatrie (mais ok en tinea capitis)

Question 40

Décrit le Fluconazole et le Kétoconazole en onychomycose?

Answer 40

1) Fluconazole :
- 150mg 1x/sem x 6 mois : non-indiqué en onychomycose
- Moins efficace que l’Itraconazole et la Terbinafine (moins de guérison, + de rechutes)
- Peu d’interactions car seulement 1x/sem, mais attention si médicament à index thérapeutique étroit (ex : Cyclosporine)

2) Kétoconazole :
- Risque de toxicité hépatique
- 200mg DIE-BID
* Doigt : x 6-9 mois
* Orteil : 12-18 mois

Question 41

Résume les interactions avec les agents PO en onychomycose?

Answer 41

• Azoles : inhibiteurs puissants du 3A4
• Fluconazole et Kétoconazole : inhibiteurs du 2C9 et 2C19 (moins avec l’Itraconazole)
• Terbinafine : inhibiteur du 2D6

Question 42

Quand doit-on traiter en onychomycose?

Answer 42

• Traitement n’est pas obligatoire
• Important de traiter si : histoire de cellulites aux MI, risque de cellulite aux MI (diabète, insuffisance veineuse, oedème), immunosuppression, inconfort ou douleur, aspect esthétique incommodant
• On peut aussi choisir de traiter selon la sévérité (atteinte de l’ongle) : < 20% = léger, 20-60% = modéré, > 60% = grave
• Si onychomycose blanche superficielle : grattage, puis traitement topique
• Important de tenir compte : CI aux agents PO, interactions avec les agents PO, préférences du patient s’il veut éviter les agents PO (surtout si 3 ongles d’atteints ou moins), souhait d’un traitement + court
• Chez les enfants : favoriser les traitements topiques, car ongle + mince qui pousse + rapidement

Question 43

Décrit le risque de récidive en onychomycose?

Answer 43

-Taux de récidive de 10-53%

1) Facteurs de risque de récidive :
- Mauvaise adhésion
- > 60 ans
- Aucune croissance de l’ongle
- Immunosuppression
- Maladie concomitante (ex : tinea pedis)
- Traumatisme de l’ongle
- Mauvaise adhésion aux MNPs (humidité, mauvaise hygiène, chaussures inadéquates)
- Résistance des dermatophytes

Question 44

Décrit les traitements d’association en onychomycose?

Answer 44

1) Combinaison :
- Agent PO + topique
- Sécuritaire à long terme
- On vise une synergie (mais peu d’études à ce sujet)
- Permet un spectre + large pour les infections mixtes

2) Usage séquentiel :
- Agent PO, puis agent topique
- Pour un traitement de maintenance, limite les récidives
- Études en cours, coûteux

Question 45

Décrit le traitement au laser et la chirurgie en onychomycose?

Answer 45

1) Laser :
- Coûteux, nécessite des séances multiples
- Moins d’E2 que les traitements PO
- Mécanisme d’action flou : action fongicide directe?
- Nécessite l’amincissement de l’ongle
- On peut donner un agent PO avant ou après

2) Résection chirurgicale :
- Option pour les patients qui ne répondent pas aux traitements topiques et PO
- Procédure distale ou proximale : on administre des antifongiques ensuite
- Objectif : réduire la masse fongique
- E2 : douleur, risque de surinfection
- CI : diabète ou MCV non-contrôlés

Question 46

Décrit les mesures non-pharmacologiques en onychomycose?

Answer 46

• Traiter rapidement le tinea pedis
• Traiter les récidives d’onychomycose rapidement
• Suivi régulier
• Réduire le risque de réinfection : bonne hygiène, maîtrise du diabète

1) MNPs :
* Permettent de limiter l’infection, la réinfection, la contamination (mais peu de données sur l’impact réel)
- Chaussette de coton
- Nettoyer les chaussettes et les chaussures
- Sécher les pieds et les espaces entre les orteils
- Porter des sandales dans les endroits publics (ex : piscine)
- Garder les ongles propres et courts
- Éviter de partager les coupe-ongles et les chaussures
- Apporter ses instruments au salon de beauté
- Éviter les traumatismes des ongles
- Émollient sur la peau crevassée

Question 47

Décrit le suivi en lien avec le traitement de l’onychomycose?

Answer 47

1) Suivi :
* Si atteinte étendue = l’ongle n’aura pas une apparence saine à la fin du traitement (début de la repousse saine > 1-3 mois, ongle peut se régénérer complètement en 1 an)
- Aspect de l’ongle : on veut une repousse normale (6 mois si doigt, 12 mois si orteil)
* Référer si pas d’amélioration ou repousse anormale
- Sx locaux (douleur, inconfort, mobilité) : on veut qu’ils soient en voie de résolution
* Référer si surinfection
- Nouvelles lésions : surveiller les rechutes et les récurrences, on ne veut pas de nouvelles lésions, valider l’adhésion
- Irritation locale (avec les agents topiques) : surveiller si rougeur et sensibilité autour de l’ongle
* On peut cesser le traitement, changer d’agent
- Effets GI : surveiller si nausées et vomissements/dyspepsie
* Prendre avec nourriture, fractionner la dose dans la journée, IPP ou anti-H2 (pas avec Itraconazole)
- Effets hépatiques : surveiller si anorexie/nausées/ vomissements/douleurs abdominales/ictère/selles pâles/ urine foncée/démangeaisons
* Doser les transaminases, cesser le traitement si > 3x la LNS
- Effets rares (ex : dyscrasie sanguine) : faire une FSC et arrêter la médication
- Suivi des autres pathologies chroniques (ex : diabète = bonne maîtrise des glycémies)

2) Conseil :
- Durée de traitement est longue : il faut avoir des attentes réalistes
- Expliquer les mesures pour prévenir la réinfection
- Discuter des facteurs de mauvais pronostic et du risque de rechute
- Favoriser une bonne adhésion : essentiel au succès du traitement (qui est déjà difficile)
- En pharmacie : on peut demander à voir l’ongle, valider si atteinte de d’autres ongles, demander si autres lésions ailleurs sur le pied, valider les facteurs de risque, patient a-t-il déjà été traité pour une onychomycose (risque de rechute)

Question 48

Quel est le rôle du pharmacien en allaitement?

Answer 48

• Intervenant de première ligne : peut orienter la patiente vers les ressources nécessaires
• Fournit l’information sur l’allaitement, l’appuie et le favorise, l’encourage
• C’est un sujet sensible : beaucoup d’opinions qui divergent
• Comme professionnel : avoir aucun jugement, ne pas mettre de pression pour allaiter, renseigner/aider/ accompagner/écouter/respecter

Question 49

Décrit quelques définitions en lien avec l’allaitement?

Answer 49

• Allaitement : enfant est nourri avec du lait maternel, avec ou sans autres liquides ou aliments
• Allaitement exclusif : enfant est nourri exclusivement avec du lait maternel (incluant le lait exprimé ou celui provenant de banque de lait maternel), ne reçoit aucun autre liquide ou solide (sauf vitamines, minéraux, médicaments)
• Allaitement prédominant : enfant est nourri principalement avec du lait maternel, mais peut aussi recevoir de l’eau/jus de fruits/vitamines/minéraux/ médicaments, mais ne reçoit pas de préparations pour nourrissons
• Allaitement partiel ou mixte : enfant est nourri par du lait maternel et des préparations commerciales pour nourrisson

Question 50

Décrit les recommandations en lien avec l’allaitement?

Answer 50

• Débuter l’allaitement dès la première heure de vie
• Allaitement exclusif jusqu’à 6 mois
• Poursuivre l’allaitement jusqu’à 2 ans (et même +) en introduisant les solides à partir de 6 mois

1) Statistiques :
- 25% des mères cessent avant que le bébé ait 1 mois
- 32% des mères allaitent exclusivement jusqu’à 6 mois
- Les femmes arrêtent souvent vers 1 an ou avant
- Environ 82.7% d’allaitement en 2009-2010 au Québec
- Plus l’enfant grandit, plus les mères cessent d’allaiter

Question 51

Pourquoi les mères cessent souvent d’allaiter?

Answer 51

• Manque de lait
• Enfant prêt pour les aliments solides (nourrisson commence à manger vers 4-6 mois)
• Mère incommodée, fatiguée
• Sevrage fait par l’enfant
• Retour au travail ou à l’école
• État de santé de la mère ou de l’enfant
• Difficultés avec l’allaitement
• Arrêt prévu

*Comme pharmacien, on peut intervenir à différents stades en allaitement : introduction, réussite

Question 52

Décrit les différents bienfaits de l’allaitement?

Answer 52

*Chaque personne va réagir de façon différente à l’allaitement : si patiente inquiète = discuter avec elle de ses inquiétudes, lui mentionner les bienfaits possibles

1) Bébé :
- Facile à digérer
- Contient beaucoup de nutriments (s’adapte aux besoins de l’enfant)
- Améliore le développement cognitif (meilleur QI, revenu + élevé à l’âge adulte, meilleure fréquentation scolaire)
- Protège contre les infections GI, OMA, infections respiratoires (contient des anticorps)
- Moins de risque d’atopie (allergie, eczéma)
- Peut protéger contre l’obésité
- Diminution du syndrome de mort subite du nourrisson (mort durant la nuit : important de coucher l’enfant sur le dos, sur un matelas ferme, sans rien autour pour éviter l’étouffement)
- Améliore le lien d’attachement
- Calme, apaise, endort, réconforte

2) Mère :
- Diminue l’incidence de cancer du sein et de l’ovaire
- Retarde l’ovulation (peut être une meilleure contraceptive si bon respect)
- Perte de poids + importante post-accouchement
- Diminution du risque de certaines maladies (HTA, diabète, DLP, MCV)
- Économie (évite BO, moins coûteux)
- Pratique (lait toujours disponible, à la bonne température)
- Développe le lien d’attachement avec le bébé
- Sécrétion de prolactine = effet apaisant (permet de se rendormir + rapidement)

3) Société :
- Économies au système de la santé (enfant et mère en bonne santé)
- Bon pour l’environnement (car les préparations lactées engendrent beaucoup de déchets et d’émissions néfastes)

Question 53

Décrit la composition du lait maternel?

Answer 53

• Eau, protéines, glucides, gras, vitamines et minéraux
• Exclusif au lait maternel :
• Enzymes actives (amylase, lipase, lisozyme)
• Hormones (cortisol, insuline, thyroxine, Pg)
• Facteurs de croissance
• Facteurs antimicrobiens (antibactériens, antiviraux, antiparasitaires)
• L’enfant est exposé à un germe = succion du bébé qui fait en sorte que le sein est exposé au germe = seins fabriquent des anticorps contre ce germe = bébé reçoit le lait rempli d’anticorps
• Lait maternel = meilleur lait que peut recevoir un bébé (mais il y a d’autres options si allaitement impossible ou non-souhaité)

Question 54

Décrit les différentes étapes de la lactation?

Answer 54

• Pendant la grossesse : prolifération des glandes mammaires
• 2e moitié de la grossesse : faible production de lait (colostrum)
• Post-partum : chute de la progestérone et production de prolactine = montée laiteuse

1) Réflexe d’éjection du lait :
- Il y a une stimulation du sein qui augmente la concentration d’ocytocine : succion du bébé, stimulation du mamelon manuellement ou par un tire-lait
* Penser au bébé ou pleurs d’un bébé : peut générer ce réflexe
- Ocytocine = contraction dans le sein = pousse le lait à sortir (réflexe d’éjection du lait)
- Peut y avoir plusieurs réflexes lors d’une tétée
- De 30s à 2min : le lait coule + rapidement, on voit le bébé avaler + vite

2) Colostrum :
- Lait des 2-3 premiers jours de vie (< 100mL/jour)
- Épais, jaunâtre, riche en protéines/vitamines/minéraux, contient des facteurs antimicrobiens
- Aide à éliminer le méconium (première selle du bébé), vient nettoyer l’intestin du bébé

3) Montée laiteuse :
- Entre le 2e et 5e jour après la naissance, dure 24-48h, après chaque accouchement (+ inconfortable pour la mère)
- Changement dans l’apparence du lait : clair, blanc bleuté ou jaunâtre
- Production de lait qui augmente rapidement (600-700mL/jour) = augmentation du volume des seins, deviennent chauds et durs
- Il faut offrir le sein souvent (8x ou + par jour)

4) Lait mature :
- Vers la fin du 1er mois
- Composition stable : contient beaucoup de facteurs antimicrobiens, s’adapte aux besoins de l’enfant

Question 55

Quelles sont les 2 hormones importantes en allaitement?

Answer 55

• Prolactine : production du lait
• Ocytocine : réflexe d’injection du lait (absolument nécessaire pour que le bébé puisse boire)
• La production de lait s’adapte aux besoins du bébé
• Si poussée de croissance = on va le mettre au sein + souvent = production va s’adapter en quelques jours
• Plus le sein est vide = plus la vitesse de production est rapide
• Plus les seins sont vidés souvent = plus ils produisent de lait
• Début de tétée = lait clair (+ d’eau), fin de tétée = lait + riche (+ gras)

Question 56

Que faut-il mettre en place pour un bon départ en allaitement?

Answer 56

• Plus difficile dans les 4-6 premières semaines : apprentissage de la part de la mère et du bébé
• Difficultés rencontrées : mise au sein difficile, problème de production ou impression de manque de lait, blessures aux mamelons/seins, gain de poids insuffisant du bébé, fatigue
• Aider la mère, la supporter, la référer vers des ressources appropriées

1) Outils :
- Peau à peau à la naissance : permet un éveil des sens et donne envie au bébé de prendre le sein
- Première tétée dans l’heure qui suit la naissance
- Allaiter à la demande ou selon les besoins du bébé : reconnaître les signes de faim, tétées fréquentes = stimule la production de lait et rassure le bébé
- Cohabiter jour et nuit avec le bébé : permet de répondre rapidement à ses besoins
- Bonne prise du sein : bébé boit bien, sans douleur pour la mère
- Éviter les biberons et les suces les 4-6 premières semaines
- Avoir du soutien, éviter l’isolement, se faire confiance

Question 57

Décrit les boires d’un bébé?

Answer 57

• Variable d’un bébé à l’autre
• Premières semaines : + fréquent, minimum 8x/jour, pendant 45 à 90min
• À mesure que le bébé grandit : succion + efficace, tétées + courtes et + espacées
• Parfois aux heures durant certaines périodes (ex : poussée de croissance) : parfois difficile pour la mère
• Poussées de croissance : 7-10 jours, 3-6sem, 3-4 mois, pendant quelques jours
• Important de favoriser l’allaitement à la demande, sans restriction par rapport à la durée et la fréquence
• Dès que le bébé a besoin de boire = le mettre au sein et le corps va s’adapter

1) Comment savoir si le bébé boit assez ?
- Actif pendant la tétée : minimum 8x/jour
- Quantité d’urine et de selles adéquate (surtout dans les 10 premiers jours)
* À partir de 5 jours : on veut au moins 6 couches très mouillées (urine claire ou jaune pâle), au moins 3 grosses selles molles et granuleuses jaunes
* Si cristaux d’urate dans la couche (orangé) = bébé n’est pas assez hydraté
- Prend du poids (>20g par jour après la première semaine)
- Semble satisfait à la fin de la tétée et entre les boires (mou, détendu)

Question 58

Quels sont les critères de référence médicale chez le nourrisson allaité?

Answer 58

• Léthargique
• Mou
• Somnolent, difficile à réveiller pour le faire boire
• Peu/pas d’urine ou de selles

Question 59

Quels sont les 5B de l’allaitement?

Answer 59

• Bon moment : dès les premiers signes de faim (s’éveille, porte ses mains à sa bouche, mouvements de succion)
• Bonne position de la mère : confortable et détendue
• Semi-assise, Madone, Madone inversée, Football, Couchée sur le côté (pas besoin d’alterner d’une position à l’autre si on est confortable dans une position particulière)
• Bonne position du bébé : tout le corps tourné vers le sein, oreille + épaule + hanche forment une ligne droite
• Bonne prise du sein
• Bonne succion : on voit et on entend le bébé avaler

Question 60

Décrit ce qu’est une bonne prise du sein?

Answer 60

• Important de ne pas laisser le bébé au sein si la prise n’est pas correcte = peut y avoir des problèmes
• Nécessite de la coordination, de la pratique, apprentissage pour le bébé et la mère, souvent nécessaire de recommencer les premiers jours

1) Mise au sein :
- Lorsque le menton touche le sein = passer le mamelon sur sa lèvre supérieure et attendre que le bébé ouvre la bouche
- Lorsque la bouche est ouverte = approcher rapidement du sein (tête un peu inclinée vers l’arrière, lèvre inférieure touche le sein, mamelon pointe vers le palais et non vers la langue)

2) Bonne prise du sein :
- Bouche grande ouverte
- Prend une grande partie de l’aréole dans sa bouche (pas seulement le mamelon), lèvre du bas couvre une + grande partie
- Lèvres retournées vers l’extérieur
- Menton touche le sein, nez dégagé pour lui permettre de respirer
- Entend et voit le bébé avaler
- Pas douloureux pour la mère

Question 61

Quelles sont les problématiques possibles en allaitement?

Answer 61

• Impression de manquer de lait
• Production insuffisante de lait
• Gerçures et crevasses
• Engorgement
• Mastite
• Vasospasme
• Candidose mammaire

Question 62

Décrit l’impression de manquer de lait et la production de lait insuffisante?

Answer 62

1) Impression de manquer de lait :
- Cause fréquente d’abandon d’allaitement
- Impression que le bébé n’est pas rassasié ou qu’il n’y a pas suffisamment de lait qui s’écoule
- Solutions : vérifier la prise du sein, s’assurer que le bébé a une bonne succion, utiliser les 2 seins plus d’une fois à chaque tétée (+ grande stimulation des seins), technique de compression (on exerce une pression x 5-10s pour drainer les canaux = on aide le bébé à faire sortir le lait)

2) Production de lait insuffisante :
- Production basse dès le début ou diminution de la production
- Causes possibles : manque de stimulation des seins (< 8x/jour, allaitement mixte (utilisation concomitante de préparations commerciales)), chirurgie pour une réduction mammaire (dépend où l’incision a été faite), débalancement thyroïdien ou autre problème de santé, quantité insuffisante de glandes mammaires (peu importe la grosseur des seins : certaines femmes en produisent moins en grossesse), grossesse (oestrogènes nuisent à la production de lait), médicaments (COC : donc utiliser seulement ceux à base de progestatif, pseudoéphédrine)
- Solutions : stimuler le sein + souvent (8x/jour et +), vérifier la prise du sein, garder le bébé stimulé tout au long de la tétée, offrir le sein plutôt que la suce pour réconforter, changer de sein, utiliser un tire-lait entre les boires pour augmenter la production (donner le lait exprimé avec un gobelet ou une cuillère : éviter biberon), technique de compression, rester hydrater (mais n’augmente pas la production de lait)
- S’assurer que le bébé boit assez et qu’il prend du poids
- Galactogogues : élèvent les taux de prolactine = meilleure production de lait, prise en charge nécessaire par une consultante en allaitement
* Dompéridone 10mg TID : 1er choix, délai d’action de 48h, attendre 4-6sem avant d’établir un échec au traitement
* Métoclopramide 10mg TID : + d’E2
* PSN (Fenugrec, Chardon-Marie) : ne sont pas recommandés

Question 63

Décrit les gerçures ou les crevasses?

Answer 63

• Entraînent de la douleur et de l’inconfort
• Fissures qui peuvent apparaître sur le bout du mamelon : par une mauvaise prise du sein
• Cause fréquente d’abandon de l’allaitement (surtout dans les premières semaines)
• Solutions : améliorer la prise du sein, commencer la tétée par le sein le moins sensible, varier les positions, mettre des gouttes de lait maternel sur le mamelon après la tétée, laisser sécher les mamelons à l’air ambiant (favorise la cicatrisation), changer fréquemment les compresses d’allaitement (pour éviter le surplus d’humidité), utiliser une crème protectrice à base de lanoline (vient seulement soulager), analgésique comme le Tylénol si douloureux, utilisation de téterelle (bébé ne tète pas directement sur le mamelon, mais doit être conseillé par une consultante en allaitement)
• Consulter si semble infecté

1) Magistrales sous prescription :
- Pour le traitement ou le soulagement
- Pommade du Dr. Newman : Béthamétasone 0.1% en pommade + Mupirocin 2% en pommade + Miconazole en poudre
- Sucralfate 6.7% dans du Glaxal Base (souvent donné à l’hôpital)

Question 64

Décrit l’engorgement et la mastite?

Answer 64

1) Engorgement :
- Surplus de lait dans les seins = entraîne une tension
- Seins durs, lourds, tendus, douloureux, région chaude et rouge
- La production de lait est supérieure à la demande du bébé
- Parfois lors des montées laiteuses
- Solutions : augmenter la fréquence des tétées, compresses chaudes et humides avant les boires, massage du sein, exprimer un peu de lait avant le boire pour aider le bébé à prendre le sein (sous une douche chaude), exprimer le lait après le boire si encore inconfortable (mais ne pas vider le sein pour ne pas augmenter la production), appliquer du froid x 10-15min aux 1-2h entre les boires (diminue l’enflure et la douleur), analgésique si douleur, feuilles de chou crues froides peuvent être tentées (pas démontré efficace, mais pas de risque à l’essayer)
* Consulter si fièvre ou sein très rouge (signe d’infection = mastite)

2) Mastite :
- Inflammation du sein (infectieux ou non)
- Souvent unilatérale (parfois bilatérale)
- Parfois une cause d’arrêt
- Causes possibles : crevasse qui s’infecte, engorgement prolongé, fatigue
- Symptômes : douleur au sein (surtout lorsqu’il est plein de lait), bosse ou zone dure au sein, rougeur, chaleur, oedème, fièvre, frissons, fatigue, courbatures
- Complication : abcès
- Solutions : poursuivre l’allaitement (le lait reste bon), drainage du sein le + souvent possible (par le bébé ou tire-lait, compresses chaudes avant la tétée, commencer la tétée par le sein affecté, orienter le bébé vers la bosse, varier les positions), appliquer du froid entre les tétées, analgésiques pour diminuer la douleur/fièvre, repos
- Suivi : amélioration de la fièvre en 24h, diminution de la rougeur et de la douleur en 48h, diminution de la zone durcie, résorption en 2-5 jours
- Sein peut rester sensible quelques jours
- Critères de consultation : aggravation des sx, aucune amélioration en 12-24h
* Antibiotiques prescrits : Cloxacilline ou Céphalexine en 1ère intention (x 10-14 jours), Clavulin/Bactrim DS/ Clindamycine x 10-14 jours, IV si abcès

Question 65

Décrit le vasospasme et la candidose mammaire?

Answer 65

1) Vasospasme :
- Manifestation du Syndrome de Raynaud
- Contraction des vaisseaux sanguins provoquée par le froid sur le mamelon
- Quelques secondes à plusieurs minutes, peut apparaître et disparaître plusieurs fois entre les tétées
- Symptômes : sensation de brûlure, douleur au contact du froid, mamelon devient blanc (reprend sa couleur normale après l’allaitement)
- Solutions : corriger la prise du sein, mettre de la chaleur immédiatement après la tétée ou à la sortie de la douche (ex : couvrir le sein de la paume de la main = évite l’exposition au froid), rester au chaud (augmenter la température ambiante), cessation tabagique, diminuer la consommation de caféine, analgésique pour soulager la douleur, vitamine B6 (pyridoxine : efficacité non-démontrée, mais parfois utilisée, 150 à 200mg DIE x 4 jours puis diminuer de 25mg/jour jusqu’à la plus petite dose efficace x 2sem), parfois utilisation de la Nifédipine XL

2) Candidose mammaire :
- Infection fongique causée par Candida albicans
- Souvent après 2-9sem post-partum
- Chez la mère : sensation de brûlure au mamelon, aréole normale ou rouge/lisse et luisante, mamelon normal ou crevassé, parfois rouge
- Chez le bébé : tâches blanchâtres dans la bouche (ne pas confondre avec du lait sur la langue)
- Solutions : garder le mamelon au sec et à l’air ambiant, faire bouillir x 20min DIE tous les articles en contact avec le mamelon de la mère ou la bouche du bébé, laver quotidiennement les brassières/serviettes, changer les compresses d’allaitement (évite humidité), se laver les mains fréquemment, analgésique pour soulager la douleur
- Traiter la mère et le bébé en même temps pour éviter une recontamination
* Mère : Clotrimazole 1% ou Miconazole 2% sur le mamelon et l’aréole jusqu’à 1sem après la résolution des symptômes (ne pas enlever le surplus de crème avant la prochaine tétée)
- Si infection réfractaire : Fluconazole 200-400mg STAT puis 100-200mg DIE x 14-21 jours (jusqu’à 1sem après la résolution des sx)
* Bébé : Nystatin PO QID après la tétée pendant la même période que la mère ou Clotrimazole 1%/Miconazole 2% dans la bouche QID après la tétée pendant la même période que la mère
- Si infection importante ou réfractaire : Fluconazole selon le poids x 7-14 jours (ou selon durée de traitement de la mère)
- Éviter le violet de gentiane (risque de cancer associé)

Question 66

Décrit les outils d’aide à l’allaitement?

Answer 66

• Il existe plusieurs outils : gobelet, cuillère, biberon-cuillère, biberon-tasse, biberon
• Dispositif d’aide à l’allaitement : le bébé est au sein et le cathéter lui donne aussi du lait par succion = le bébé reçoit le lait maternel et la préparation lactée par le cathéter
• Coupoles : le mamelon ne doit pas trop entrer dans la coupole
• Contenants pour conservation : sacs jetables, bouteilles de verre ou de plastique réutilisables
• Téterelles : en vente en pharmacie, utilisées lorsque le bébé ne prend pas le sein/mamelons trop douloureux, plats, ombiliqués, mère doit être suivie par une consultante en allaitement, en dernier recours, pour une utilisation temporaire, choisir la bonne grandeur
• Bébé ne prend pas le sein correctement, refuse de prendre le sein sans la téterelle, diminue la stimulation = peut entraîner une baisse de la production du lait

1) Tire-laits :
-Collecteurs de lait : on met le bébé au sein et on récolte le lait de l’autre sein (dispositif qui tient seul par succion)
-Tire-laits manuels : le lait coule par succion lorsqu’on pompe
-Tire-laits électriques simples : lait récolté dans une bouteille ou dans un sac de conservation, $$
-Tire-laits électriques doubles : pour tirer le lait des 2 côtés, $$$
-Tire-laits électriques de grade hospitalier : utiles pour les bébés prématurés difficiles à allaiter
-Sont d’usage unique, car on récolte des liquides biologiques (donc on ne devrait pas les vendre/passer
à quelqu’un)

Question 67

Décrit l’expression du lait et la conservation du lait maternel?

Answer 67

1) Expression du lait :
- Extraire le lait manuellement à l’aide d’un tire-lait pour une utilisation immédiate ou ultérieure
- Permet au bébé de boire si la mère n’est pas présente, pratique si bébé malade ou prématuré (+ difficile de l’allaiter)
- Permet de maintenir une bonne production, permet de soulager un engorgement
* À l’aide d’une consultante en allaitement et de certains médicaments, on peut induire une lactation (par stimulation des seins), donc une personne qui adopte pourrait même allaiter grâce à ça
- Parfois peu/pas de lait les premières fois
- Ne doit pas être douloureux ni causer de blessures
- Trucs pour faciliter l’éjection du lait : se détendre, appliquer des compresses chaudes avant, massage, imaginer le bébé au sein, penser au bébé, se distraire
- Expression manuelle : technique la + efficace pour récolter le colostrum

2) Conservation du lait maternel :
- Lait frais (qui vient d’être tiré) : 4h à température pièce, 8 jours au réfrigérateur, 6 mois au congélateur (12 mois si coffre)
- Lait maternel décongelé : 1h à température pièce, 24h au réfrigérateur, ne pas recongeler
- Congeler le lait en petite quantité
- On fait réchauffer le lait jusqu’à la température pièce pour favoriser la prise (ne sera pas pris par le bébé si froid)

Question 68

Décrit la prise de vitamine D et de vitamines pré-natales en allaitement?

Answer 68

1) Vitamine D :
- Tous les bébés allaités doivent recevoir un supplément de vitamine D (car il n’y en a pas assez dans le lait maternel)
- Vitamine D 400U DIE dès la naissance pendant toute la durée de l’allaitement ou jusqu’à 1 an (car après ça = apport suffisant dans l’alimentation)

2) Vitamines pré-natales :
- La mère doit les poursuivre durant toute la durée de l’allaitement (pour s’assurer qu’elle ne manque de rien, car on transfère des vitamines et minéraux au bébé par le lait)
* Pregvit, Materna

Question 69

Décrit la prise de médicaments, la consommation d’alcool et les infections en allaitement?

Answer 69

1) Médicaments :
- Plusieurs médicaments passent dans le lait maternel
- Certains médicaments diminuent la production de lait (les éviter) : oestrogènes, pseudoéphédrine, IMAO, vitamine B6 à haute dose, agonistes dopaminergiques, clomiphène
- Dépend parfois de la dose, durée de prise, moment de prise
- Agents qui entraînent un risque chez le nourrisson allaité : chimiothérapie, immunosuppresseurs (ex : MTX), antipsychotiques (ex : Lithium, Halopéridol, Chlorpromazine), narcotiques, antiépileptiques (ex : Lamotrigine, Phénobarbital, Primidone), certains antihypertenseurs (ex : Acébutolol, Aténolol), amphétamine, héroïne, cocaïne, isotopes radioactifs

2) Alcool :
- Idéalement, la mère ne devrait pas en consommer pendant qu’elle allaite, mais possible de le faire si certains délais sont respectés entre la consommation et l’allaitement
- % d’alcool dans le lait = % d’alcool dans le sang
- Concentration d’alcool la + élevée dans le lait/sang = 30-90min après la consommation
- Peut prendre 2-3h avant d’éliminer une consommation
- Si prise d’une consommation : attendre au moins 2h30 avant d’allaiter (et attendre un autre 2h30 pour chacune des autres consommations)
- Risque chez le nourrisson allaité : diminue le réflexe d’éjection du lait, somnolence, sommeil profond, faiblesse, diminution de la croissance linéaire, gain de poids anormal, arrêt de croissance, déficit du développement moteur à 1 an

3) Infections :
- Pour la plupart des infections (ex : COVID, mastite) = poursuivre l’allaitement
- Certaines maladies sont une CI à poursuivre l’allaitement : VIH (virus passe dans le lait), brucellose

4) Ressources pour les parents :
- Ressources communautaires, cliniques d’allaitement, infirmières formées en CLSC, Info-Santé, consultante en lactation IBCLC, médecins, sages-femmes, marraines et monitrices d’allaitement, groupes Facebook, groupes d’entraide

Question 70

Qu’est-ce que l’acné?

Answer 70

• Pathologie inflammatoire chronique, évoluant par poussées
• Aucun traitement curatif, but = prévenir l’apparition de nouvelles lésions
• Important de traiter tôt, agressivement, en continu
• Souvent banalisé, mais touche 80-85% des 10-30 ans, débute souvent à la puberté
• Sévère dans 20% des cas
• Touche + les hommes que les femmes à l’adolescence, persiste davantage chez les femmes, + sévère chez les hommes
• Touche + certaines ethnies : Caucasiens, Méditérannée, phototypes IV, V VI
• Facteurs qui influencent la sévérité : prédispositions génétiques, antécédents d’acné dans la famille, apparition précoce
• Causes : génétique, hormonal, mécanique

1) Physiopathologie :
- 4 processus au niveau du follicule qui peuvent être en cause :
* Inflammation
* Hyperkératinisation folliculaire
* Production excessive de sébum : hormono-dépendant, taux circulants anormaux ou hyperréactivité hormonale
* Croissance bactérienne (cutibacterium acnes) : action pro-inflammatoire et comédogène
- Types de lésions : comédon ouvert ou fermé, papule, pustule, nodule
- Peut être de l’acné inflammatoire ou non-inflammatoire

2) Sévérité (selon le CASS) :
- Légère : moins de 50% de la région affectée
- Modérée : plus de 50% de la région affectée
- Sévère : toute la région est affectée, comédons/papules/pustules
- Très sévère : beaucoup d’inflammation, nodules
- Existe l’acné fulminans : urgence médicale, sx systémiques associés (fièvre, frissons, arthralgie), brusque, parfois des facteurs déclencheurs (ex : stéroïdes anabolisants)

Question 71

Quels sont les facteurs de risque d’acné?

Answer 71

• Ce sont des facteurs responsables des poussées/ exacerbations
• Fluctuations hormonales
• Stress
• Produits comédogènes
• Friction
• Sudation
• Extraction manuelle des lésions
• Médicaments : corticostéroïdes, anticonvulsivants, Lithium, progestatifs, androgènes, Isoniazide, inhibiteurs EGFR, Cyclosporine, Azathioprine, vitamines B2-B6-B12

Question 72

Quelles sont les mesures non-pharmacologiques en acné?

Answer 72

1) MNPs :
- Contrôle du stress (relaxation, activité physique, éviter stimulants, bon sommeil)
- Ne pas manipuler les lésions (car exacerbe l’inflammation)
- Éviter friction, le rasage
- Utiliser des produits sans huile, non-comédogènes (maquillage)
- Bonne hygiène (cheveux, sueur)
- Alimentation saine et équilibrée (produits laitiers, aliments à index glycémique élevé : peu de données, protéines de lactosérum)
- Cessation tabagique
- Suppléments de zinc (surtout en acné légère à modérée)
- Éviter l’exposition au soleil

2) Produits à utiliser :
#1. Nettoyant doux, non-parfumé :
-BID
-Attendre 20min avant d’appliquer notre médicament topique
-Utilisé : prévention d’infection, enlève saleté/sueur/ bactéries/cellules, viser pH entre 5.5-7.0 (sinon : croissance bactérienne, sécheresse)
-Ex : Cétaphil, Spectro
#2. Lotion hydratante :
-DIE
-Important de respecter l’adhésion
-À base de céramides (car il y aurait un manque chez une peau acnéique)
#3. Protection solaire à large spectre, FPS 30 et + :
-Éviter l’hyperpigmentation, d’altérer la cicatrisation
-Pratique si traitement photosensible

Question 73

Décrit les mécanismes d’action des agents utilisés en acné?

Answer 73

• Règle d’or : utiliser des traitements d’association
• Rétinoïdes topiques : normalise la desquamation, réduit l’inflammation
• Antibiotiques : réduit les bactéries et l’inflammation
• Peroxyde de benzoyle : réduit les bactéries
• Isotrétinoïne PO : réduit la production de sébum, normalise la desquamation, réduit l’inflammation et les bactéries
• Hormones : réduit la production de sébum et normalise la desquamation

Question 74

Décrit les impacts que peut avoir l’acné?

Answer 74

-Zones affectées : surtout haut du tronc, dos, épaules, visage, cou (car régions avec des follicules sébacés)

1) Conséquences sociales et psychologiques :
- À évaluer avec des questionnaires
- Éviter de faire certaines activités, peu d’intérêt, déprimé

2) Trouble pigmentaire :
- Par une prolifération des mélanocytes actifs = production de mélanine = dépôt de pigment
- Dépigmentation, hypopigmentation, hyperpigmentation post-inflammatoire
- Devient blanc, rouge, brun
- Par l’acné elle-même ou le traitement topique
- Diminue avec le temps
- Risque augmenté par l’exposition au soleil, peut exacerber l’apparence des cicatrices
- Traitements : rétinoïdes topiques, acide azélaique, Hydroquinone

3) Cicatrices :
- Phénomène qui se produit durant la cicatrisation, fréquent
- Atrophiques (90%) : traitement laser, micro et dermabrasion, agent de remplissage, microaiguilles (trop petit pour être efficace en MVL), choix de traitement selon différents facteurs
- Hypertrophiques, chéloïdes : trop de tissu cicatriciel de produit = volumineux, gel ou pansement en silicone, injection de cortico
- Facteurs de risque : acné sévère, temps avant d’avoir un traitement efficace, rechute, histoire familiale ou antécédent personnel, manipulation des lésions, hommes, phototype IV à VI
- Meilleur traitement : prévention (traiter agressivement, tôt, aussi longtemps que nécessaire)
- Benzagel pourrait être une bonne option pour diminuer les cicatrices en attendant un bon traitement de maintien

4) Douleur :
- Si lésion très douloureuse = analgésique (ex : triamcinolone (AINS) directement dans la lésion)

Question 75

Quels sont les objectifs de traitement en acné?

Answer 75

• Diminuer les sx en 8-12sem : sévérité et nombre de lésions, réduire l’apparition de nouvelles lésions, résoudre les lésions actuelles
• Supprimer l’inflammation : réduire l’inconfort physique associé
• Prévenir les séquelles de cicatrisation et d’hyperpigmentation
• Diminuer la souffrance psychologique
• Prévenir les récurrences
• Avoir des attentes réalistes
• Pour atteindre les objectifs : diminuer la production de sébum, rétablir une kératinisation normale, diminuer l’inflammation, diminuer les bactéries

1) Choix du traitement :
- Lésions inflammatoires ou non, nombre, régions affectées
- Tenir compte du phototype (sensibilité de la peau : attention aux rétinoïdes topiques)
- Femme : problème endocrinien?, en âge de procréer
- Traitements antérieurs
- Acné secondaire : médicament, produits cosmétiques, casque/masque, alimentation
- Cicatrices, troubles pigmentaires
- Répercussions sociales de l’acné

Question 76

Décrit les différents traitements possibles en acné?

Answer 76

• Ne pas sous-estimer l’impact des traitements topiques
• Aussi des procédures médicales (ex : extraction comédons, injection dans la lésion, laser, microdermabrasion, photothérapie)
• Règle d’or : associer des traitements (synergie)

1) Peroxyde de benzoyle (Benzac, Benzagel) :
* Le 10% n’est pas + efficace que le 2.5% (seulement + irritant)
- Antibactérien, léger anti-inflammatoire et comédolytique)
- Pour l’acné légère à modérée : associé à un antibiotique
- BID sur une peau sèche
- Risque de décoloration
- Appliquer sur toute la surface atteinte

2) Rétinoïdes topiques (Retin, Stieva, Differin, Tazorac) :
- Comédolytique, anti-inflammatoire
- Pour tous les types d’acné
- Y aller graduellement selon la tolérance de la peau
- Traitement de maintien : DIE HS (gros comme un pois)
- Appliquer sur toute la surface atteinte
- Ne pas donner de Trétinoïne (Stieva) en même temps que le Peroxyde de Benzoyle (l’inactive)

3) Antibiotiques topiques (Clindamycine, Érythromycine) :
- Antibactérien, anti-inflammatoire
- Acné inflammatoire modérée
- Appliquer sur toute la surface atteinte
- Ne pas combiner avec un antibiotique PO (risque de résistance), courte durée de traitement, pas en maintien

4) Antibiotiques PO (Doxycycline, Minocycline, Tétracycline, Bactrim, Érythromycine, Zithromax) :
- Antibactérien, anti-inflammatoire
- Acné inflammatoire modérée à sévère
- Ne pas combiner avec un antibiotique topique (risque de résistance), courte durée de traitement, pas en maintien

5) Traitement hormonal (CHC, Spironolactone) :
- Supprime la production de sébum, comédolytique
- Acné modérée à sévère
- Attendre 2-6 mois avant de voir les bienfaits

6) Isotrétinoïne PO (Accutane) :
- Atrophie de la glande sébacée, comédolytique, anti-inflammatoire, antibactérien
- Acné sévère
- Monothérapie
- L’amélioration des lésions se poursuit même jusqu’à 2 mois post-traitement

7) Associations :
- Biacna (Trétinoïne + Clindamycine)
- TactuPump (Adapalène (qui est un rétinoïde) + Peroxyde de benzoyle)
- Benzaclin, Clindoxyl (Clindamycine + Peroxyde de benzoyle)

Question 77

Quelles sont les lignes directrices dans le traitement de l’acné?

Answer 77

-Aux USA : utilisation de l’Isotrétinoïne d’emblée si acné sévère

1) Acné légère :
- Peroxyde de benzoyle OU rétinoïde topique OU combinaison de traitements topiques (Peroxyde de benzoyle, rétinoïde topique, antibiotique topique)
- N’est pas recommandé : antibiotique topique seul ou antibiotique PO seul

2) Acné modérée :
- Combinaison de traitements topiques OU
- Antibiotique PO + rétinoïde topique (ou + Peroxyde de benzoyle)
- N’est pas recommandé : antibiotique topique seul ou antibiotique PO seul

3) Acné sévère :
- Antibiotique PO + combinaison de traitements topiques OU
- Isotrétinoïne PO
- N’est pas recommandé : antibiotique topique seul ou antibiotique PO seul

4) Traitement d’entretien ou de maintien :
- Acné légère : entretien = rétinoïde topique
- Acné modérée à sévère : entretien = rétinoïde topique + Peroxyde de benzoyle

5) Si échec au traitement :
- Optimiser la dose si possible (selon tolérance)
- Vérifier si problèmes médicaux sous-jacents
- Vérifier l’adhésion (surface, quantité appliquée, persistance)
- 4-8sem avant d’observer une amélioration
- Exacerbation possible en début de traitement
- Ce qui nuit à l’adhésion = E2, ce qui l’aide = utilisation de nettoyant et lotion hydratante
- S’assurer que c’est le bon traitement pour le bon patient
- Important de questionner : grossesse, allaitement, MVL, PSN
- Discuter du caractère chronique de l’acné
- Suivi : E2 après 1-2sem, valider si détresse psychologique aussi, efficacité après 4-8sem

Question 78

À quelle dose est débutée l’Isotrétinoïne PO et pourquoi?

Answer 78

• 0.5mg/kg/jour

- Pour éviter les poussées importantes en début de traitement

Question 79

Décrit l’utilisation des antibiotiques PO en acné?

Answer 79

• Mécanisme d’action : action antibactérienne (diminue le C. acnes jusqu’à 90%), action anti-inflammatoire (diminue les médiateurs inflammatoires)
• Indications : acné modérée à sévère, si réfractaire aux traitements topiques, acné inflammatoire légère mais dans des régions difficiles à traiter
• Efficacité : en 6-8sem, maximal en 3-6 mois (long, c’est pourquoi on ne les utilise jamais seuls : combiné à un traitement topique), diminue d’environ 50% les lésions inflammatoires
• Si l’antibiotique PO n’est pas efficace à faible dose, ne le sera pas + si on augmente la dose

1) Résistance bactérienne :
- Peut survenir en à peine 8sem
* Résistance à la Clindamycine/Érythromycine > tétracyclines
- Impact : diminue la réponse clinique, augmente la pathogénicité du C. acnes, peut transférer la résistance à d’autres bactéries (ex : Staph, Strep)
- On diminue le risque en : + petite durée de traitement possible (12 semaines maximum, évaluer l’efficacité après 6-8sem), ne pas utiliser comme traitement de maintien, éviter la rotation d’antibiotique si on le recommence éventuellement

2) Éviter un antibiotique PO en monothérapie :
- Combiner avec un traitement topique de rétinoïde : action synergique, action sur les comédons, facilite l’arrêt (moins de flambées), pas d’impact sur la résistance
- Combinaison avec Peroxyde de benzoyle = augmente l’efficacité, diminue la résistance, surtout si > 8sem
- Éviter d’associer avec un antibiotique topique (pas d’action synergique)

3) Cessation :
- Si nouvelles lésions ont diminué ou cessé
- Si aucune amélioration après 8sem

4) Rechute :
- S’assurer d’un traitement de maintien (rétinoïde topique)
- Utiliser le même antibiotique (pas de rotation)
- Faire 5-7 jours de Peroxyde de benzoyle avant de recommencer
- Si retour rapide des sx à l’arrêt : envisager un autre traitement

Question 80

Pourquoi l’Isotrétinoïne et la Doxycycline ne sont jamais combinées?

Answer 80

• Risque d’hypertension intra-crânienne (maux de tête importants, nausées, changements vision) : peut mener à une perte irréversible de la vision (urgence médicale)
• Si on passe d’une molécule à l’autre : attendre au moins 7 jours

Question 81

Quels sont les antibiotiques PO recommandés dans le traitement de l’acné?

Answer 81

• 1ère ligne : Doxycycline&raquo_space;> Minocycline (car a + d’E2 : lupus-like syndrome, hypersensibilité, hépatite), Tétracycline
• Alternatives (seulement si CI aux tétracyclines) : Érythromycine et Azithromycine (2e ligne), Bactrim (3e ligne)
• Jamais de Clindamycine PO (risque important de C. difficile, résistance ++)

1) Doxycycline :
- 100mg DIE
- T1/2 : 22-24h
- Prendre en mangeant, boire avec un grand verre d’eau (rester debout x 30min)
- CI : 8 ans et -, grossesse
- Attention si IH, allaitement
- E2 : photosensibilité, oesophagite, troubles GI, risque hypertension intra-crânienne
- Interactions : Isotrétinoïne, Warfarine, Digoxine, multivitamines, antiacides

2) Minocycline :
- 50 à 100mg BID
- T1/2 : 16h
- CI : 8 ans et -, grossesse
- Attention si IH, allaitement
- E2 : vertiges, hyperpigmentation (bleutée, grisâtre : irréversible), lupus-like syndrome, hypersensibilité, hépatite, photosensibilité, risque hypertension intra-crânienne
- Peut colorer les lentilles
- Interactions : Isotrétinoïne, Warfarine, Digoxine, multivitamines, antiacides

3) Tétracycline :
- 500mg BID
- T1/2 : 8-11h
- Substrat 3A4
- Prise à jeun (1h avant le repas, 2h après)
- CI : 8 ans et -, grossesse
- Attention si IH, allaitement
- E2 : troubles GI, photosensibilité, hépatotoxicité, néphrotoxique si périmé, risque hypertension intra-crânienne
- Interactions : Isotrétinoïne, Warfarine, Digoxine, multivitamines, antiacides, Atovaquone

4) Érythromycine :
- 500mg base BID
- T1/2 : 1.5-2h
- Substrat majeur 3A4
- Prendre en mangeant
- Attention si IH, myasthénie, QT
- E2 : hépatite médicamenteuse, troubles GI, augmentation QT
- Interactions : substrats majeurs du 3A4
- 1er choix si grossesse ou enfant 8 ans et -

5) Azithromycine :
- 500mg 1-3x/sem jusqu’à 4 jours par mois
- T1/2 : 68-72h
- Attention si IH, IR, QT
- E2 : hépatite médicamenteuse, troubles GI, augmentation QT

6) SMX-TMP :
- 800-160mg BID
- Substrat majeur 2C9
- CI si allergie aux sulfamidés
- Attention si VIH, grossesse
- E2 : GI, rash, crystallurie, photosensibilité, hyperK
- Interactions : Warfarine, MTX, IECA/ARA, diurétiques épargneurs de K+
- Boire beaucoup d’eau pour éviter crystallurie

Question 82

Décrit l’Isotrétinoïne PO?

Answer 82

• Dérivé de la vitamine A
• Mécanisme d’action : se lie et active les récepteurs rétinoïdes nucléaires (RAR, RXR), régule les gènes impliqués dans la croissance et la différenciation (normalise la desquamation : prévient la formation de nouveaux comédons), (diminue la sécrétion de sébum jusqu’à 90% : diminue la grosseur et la sécrétion des glandes), inhibe la croissance de C. acnes, effet anti-inflammatoire
• Indications : acné sévère (dont l’acné fulminans), acné modérée à sévère réfractaire à un traitement optimal pendant 3 mois et + (antibiotique PO + traitements topiques), acné modérée à sévère ayant des impacts psychologiques/cicatrices/troubles pigmentaires
• En monothérapie (mais patiente peut avoir son COC) : cesser les traitements topiques (car l’Isotrétinoïne est + efficace et + irritant)

1) Acné sévère :
- Initier à petite dose : 0.5mg/kg/jour pendant au moins 1 mois (limite la flambée initiale)
- Ajuster progressivement jusqu’à 1mg/kg/jour
- Doses cumulatives de 120-150mg/kg
- Acné fulminans : éruption nodulaire brutale, fièvre, malaise général
* Cesser l’Isotrétinoïne et débuter Prednisone 0.5-1mg/kg/jour pendant 2-4sem et reprise progressive du traitement
* Prévention : débuter à petite dose (0.1mg/kg/jour) ou prendre de la Prednisone x 2-4sem avant de débuter

2) Acné modérée :
- Même dose qu’en acné sévère, mais parfois 20mg q2jrs, 0.25-0.4mg/kg/jour

3) Cessation :
- Lorsque la dose cumulative est atteinte, même s’il reste encore des lésions (car amélioration possible jusqu’à 2 mois post-arrêt)
- On peut cesser le traitement brusquement
- Si aucune nouvelle lésion depuis 4-8sem
- Si E2 majeur

4) Efficacité :
- En 4-8sem : 50% moins de pustules en 4sem (+ lent pour les papules et nodules)
- Curatif chez 50% des patients, 20% vont récidiver
- Si traitement efficace : aucune nouvelle lésion x 3-6mois
- Attendre 2 mois avant d’initier un second traitement

5) Récidives :
- Surtout dans les 12-24 mois suivants (risque faible après 3 ans)
- Augmentation du risque si < 0.5mg/kg/jour ou si dose cumulative non-atteinte (<120mg/kg)
- Facteurs de risque : jeune, acné hormonale de la femme, tronc

Question 83

Quelles sont les molécules d’Isotrétinoïne?

Answer 83

• Ne sont pas interchangeables (Accutane et Epuris : n’ont pas la même F)
• 0.5-1mg/kg/jour BID, dose cumulative de 120-150mg/kg
• Métabolisme hépatique (métabolite actif)
• Prendre en mangeant (augmentation Cp)
• CI : allergies aux rétinoïdes (dont le soja), ATCD psychiatriques, troubles hépatiques, diabète, ostéoporose, DLP, grossesse, allaitement
• Précautions : Rx hépatotoxiques, patient sous hypolipémiant, anticonvulsivants, cortico
• Interactions : alcool, tétracyclines (hypertension intra-crânienne), suppléments de vitamine A (risque d’hépatotoxicité), MTX, Carbamazépine, Millepertuis (photosensibilisant), Coumadin
• E2 : faiblesse musculaire, hépatite, diminution DMO, sécheresse, saignements de nez, augmentation Tg, photosensibilité, céphalées
• Aucun don de sang
• Formulaire de consentement pour la prévention des grossesses

1) Accutane ou Clarus :
- T1/2 : 21h

2) Epuris :
- T1/2 : 18h
- Non-couvert RAMQ

Question 84

Quels sont les effets indésirables de l’Isotrétinoïne?

Answer 84

1) Fragilité de la peau et des muqueuses (80-90%) :
- Dose-dépendant
- Xérodermie, prurit, dermatite : appliquer une crème hydratante dès le début du traitement (ne pas attendre d’avoir des sx), éviter l’épilation à la cire ou au laser
- Chéilite : dès les 7 premiers jours, mettre un baume hydratant
- Sécheresse nasale et saignement de nez : 50%
- Sécheresse ophtalmique : surtout si lentilles, vérifier la conduite de nuit, larmes artificielles
- Sécheresse vaginale : rare
- Xérostomie
- Photosensibilité : lotion solaire non-parfumée à large spectre de FPS 50 et +
- Alopécie : 15-30%

2) Douleurs articulaires et myalgies :
- Surtout si patient actif, fréquent chez les adolescents
- Analgésique prn
- Doser les CK

3) MII :
- Risque possiblement augmenté de colite ulcéreuse (lien non-démontré)
- Surveiller sx : douleur abdominale, saignement rectal, diarrhée sévère

4) Altération du bilan lipidique :
- Tg et LDL : diminuer la dose ou cesser si valeurs trop élevées
- Risque de pancréatite

5) Altération du bilan hépatique :
- Suivi des enzymes hépatiques au J0 et après 1-2 mois
- Élévation transitoire de 15-20% en début de traitement, cesser si 3x LNS
- Limiter alcool
- Surveiller sx : no/vo, douleur abdominale, malaise, selles pâles, urine foncée

6) Problèmes psychologiques :
- Dépression, psychose, idées suicidaires
- Peut survenir si antécédents ou non, s’assurer d’un état stable pré-traitement
- Surveiller sx : perte appétit/poids, isolement, tristesse, fatigue, baisse d’énergie, diminution du sommeil, problèmes de concentration
* PHQ-9

7) Tératogène :
- Programme de prévention des grossesses pour chaque compagnie (patiente doit signer le formulaire et être consciente des risques)
- Pharmacien : rappel du risque tératogène, test -, COU prn
- Utiliser 2 méthodes contraceptives efficaces : 1 mois avant, durant le traitement, jusqu’à 1 mois après
* Efficacité des contraceptifs : Implant = Stérilet > Depo-Provera > Anneau = Timbre = COC > Condom > Retrait
- Obtenir 2 tests de grossesse - avant de débuter et avant les services (si risque)
- Puissant tératogène, risque de malformations majeures (20-30%, surtout durant oragnogénèse) : SNC, coeur, thymus, oreilles, yeux, visage, avortements spontanés
* Si patiente tombe enceinte sous traitement : la référer rapidement à un gynécologue et débuter acide folique
- Homme : n’affecte pas la stérilité, risque de passage dans le liquide séminal (mais l’éjaculat n’en contient pas beaucoup, effet tératogène peu probable)
* On peut conseiller le port du condom quand même (mais pas obligatoire), important de ne pas faire manipuler par la conjointe

Question 85

Décrit le suivi avec l’Isotrétinoïne?

Answer 85

• Peut être prescrit par un dermatologue ou médecin de famille (mais doit être apte à faire le suivi)
• S’assurer d’avoir un nettoyant doux, lotion hydratante, baume pour les lèvres, protection solaire
• Suivi : à chaque mois au renouvellement (ne pas servir > 1 mois)
• Efficacité : nombre de lésions, présence de comédons/papules/pustules/nodules
• Tolérance : détresse psychologique, photosensibilité, sécheresse
• Méthode contraceptive
• Prélèvements : bilan hépatique et lipidique au J0 et après 1-2 mois (si anormal ou facteurs de risque (ex : diabète, DLP, alcool, obésité) = poursuivre suivi
• Pas de FSC d’emblée
• Test de grossesse à chaque mois
• CK si myalgies

Question 86

Décrit l’utilisation des traitements hormonaux en acné?

Answer 86

• Mécanisme d’action : antiandrogénique (diminue le taux d’androgène et diminue la production de sébum), augmente SHBG et inhibe la 5-a réductase
• Action directe : bloque les récepteurs androgéniques
  1) Spironolactone :
• Si acné cyclique ou hyperandrogénisme
• Combinée aux COC
• 25-50mg BID, jusqu’à 200mg/jour
• Suivi PA, K+
• Efficacité : 1-3mois, début d’action : 3mois
• CI : homme, grossesse
• E2 : irrégularité menstruelle, sensibilité mammaire, HTO, hyperK+, troubles GI, étourdissements, fatigue
  2) Acétate de cyprotérone (Androcur) et Flutamide : moins utilisés
• Action indirecte : suppression de la production ovarienne d’androgènes
  3) COC

-Indications des traitements hormonaux : chez les femmes (suite à la ménarche), chez les femmes ayant de l’hyperandrogénisme (hirsutisme, menstruations peu fréquentes, pas de menstruations), chez les femmes nécessitant un CO, acné réfractaire aux traitements

1) Contraceptifs oraux combinés :
- En combinaison
- Efficacité : 3-6 mois, maximale en 1 an (diminue le nombre de comédons et de lésions inflammatoires)
- Possible flambée en début de traitement
- Quand cesser : si pas d’amélioration après 6 mois, E2 majeurs
- Jamais de progestatif seul (exacerbe l’acné)
- Indication officielle : Diane-35 (+ efficace, mais + de risque de TEV), Alesse, Tri-Cyclen, Yaz, Yasmin
* Peu d’études avec anneau et timbre
- CI : homme, grossesse, 4 mois post-partum, ATCD thromboembolique ou cancer du sein, trouble de la coagulation ou hépatique
- Interactions : Lamotrigine, Millepertuis, inducteurs du 3A4
- E2 : no, vo, sensibilité mammaire, céphalées, modifications humeur
- Diane-35 : traitement temporaire de l’acné grave chez les femmes qui ont un taux élevé d’hormones masculines, n’est pas une méthode contraceptive, bénéfices > risques si on l’utilise
- Risque AVC et TEV : risque augmente avec l’âge et selon les facteurs de risque (35 ans et +, fumeuse, migraines avec aura, chirurgie, immobilisation, long voyage en avion, HTA non-contrôlée, allaitement, cancer actif)

Question 87

Décrit le traitement de l’acné lors de situations particulières?

Answer 87

1) Grossesse :
- Acné légère : PB
- Acné modérée : PB + antibiotique topique
- Acné sévère : PB + Érythromycine PO
- Traitement de maintien : PB

2) Allaitement :
- Acné légère : rétinoïde topique (ou PB)
- Acné modérée : rétinoïde topique + antibiotique topique (ou PB)
- Acné sévère : rétinoïde topique + Érythromycine PO (+/- PB)
- COC possible
- Traitement de maintien : rétinoïde topique (+/- PB)

3) Pédiatrie :
- Évaluation médicale si survient < 7 ans
- PB : sécuritaire, monothérapie si acné légère
- Rétinoïde topique : 9 ans et + (Adapalène + PB), 10 ans et + (Trétinoïne)
- ATB topique : jamais en monothérapie
- ATB PO : tétracycline si 8 ans et +
- Isotrétinoïne : si 12 ans et +, attention à la variation du poids
- COC : filles seulement, 1 an après le début des menstruations (favoriser 30-35mcg d’oestrogènes)

Question 88

Décrit le traitement de maintien de l’acné?

Answer 88

• Essentiel pour maintenir la rémission, car l’acné est une pathologie inflammatoire chronique
• À débuter dès l’arrêt du traitement aigu (sinon = retour possible des sx)
• 1er choix : rétinoïde topique (prévient les comédons et les lésions inflammatoires), pas de résistance, dose minimale efficace, combiner avec PB prn

Question 89

Décrit ce qu’est le psoriasis?

Answer 89

• Maladie auto-immune de la peau
• Chronique (nécessite un traitement chronique), multifactoriel
• Lié à une dysfonction du système immunitaire (présence de médiateurs inflammatoires : TNF alpha, IL)
• Touche autant les hommes que les femmes
• Pic d’âge : 20-29 ans et 50-60 ans
• Si apparaît tôt dans la vie : il faut agir vite, moins bon pronostic, risque d’évoluer vers l’arthrite psoriasique
• 2/3 : maladie légère, 1/3 : maladie sévère
• Cycles de rémissions et d’exacerbations
• Il y a des gens qui peuvent avoir des rémissions spontanées pendant plusieurs années

1) Étiologie :
- Différenciation et prolifération anormale
- Temps de reproduction des kératinocytes basaux : normaux = 311h (13 jours), psoriasis = 36h
- Temps de transit : normal = 28 jours, psoriasis = 4 jours

• Peut avoir des impacts systémiques : arthrite, syndrome métabolique et MCV (3x, on va diagnostiquer ces maladies + tôt chez ces patients : HTA, DLP, diabète), goutte (+ de déchets qui contiennent de l’ADN = + d’urée), maladies rénales
• Impact important sur la qualité de vie, diminution possible de l’espérance de vie si psoriasis sévère (3.5-4 ans)

2) Facteurs d’aggravation :
- Obésité
- Alcool
- Tabac
- Stress
- Certains médicaments (vont causer des crises ou des exacerbations) : Lithium, BB, antimalariques, AINS, IECA, arrêt brusque des cortico topiques
* Certaines personnes seront + sensibles : maladie sévère, jeune âge, grosses plaques
* Important de prolonger un traitement topique pour éviter une crise/exacerbation

3) Sévérité de la maladie :
- Selon l’élévation des plaques, l’érythème
- Modérée à sévère si : 5-10% de la surface corporelle touchée OU visage, plantes des pieds ou paumes des mains (car beaucoup de terminaisons nerveuses = douloureux), sx invalidants, impacts importants sur la qualité de vie
- Score : PASI Score (évalue la sévérité du psoriasis, ne tient pas compte de l’impact sur la qualité de vie), DLOI (indice de qualité de vie en dermato)
* Léger : peu d’impact sur la qualité de vie, contrôle avec les agents topiques
* Modéré : maladie non-contrôlée avec les agents topiques, nuit à la qualité de vie
* Sévère : impossible avec les agents topiques, qualité de vie très dégradée

Question 90

Quels sont les signes cliniques du psoriasis?

Answer 90

• Segments de peau qui saignent facilement, rougissent facilement
• Contour bien défini
• Plaque surélevée (peut aller jusqu’à 20cm de large)
• Couleur saumonée (par une dilatation des vaisseaux : il y a de l’angiogénèse)
• Squames argentées (cellules mortes qui ont de la difficulté à se détacher)
• Signe d’Auspitz (petits points rouges, ce sont des capillaires qui viennent capter l’oxygène, peut entraîner des saignements)
• Présence d’infiltrats inflammatoires, cellules immatures

1) Localisation :
- Cuir chevelu
- Extenseurs (genoux, coudes)
- Tronc
- Organes génitaux (traitement différent selon la région)
- Ongles (car ce sont des kératinocytes) : crée une impression d’ongle incomplet, avec un trou dedans

2) Motifs de consultation :
- Démangeaisons (65%)
* Ce qui exacerbe le prurit : chaleur (mettre des compresses froides, aérer les pièces), sécheresse (bien s’hydrater), grattage (libère des médiateurs de l’inflammation), humidité, climat sec, vent, soleil (assèche), nuit (moins de stimulation, donc le cerveau ne s’occupe que des terminaisons nerveuses)
- Douleur
- Perte de chaleur ou desquamation excessive
- Impact psychologique (isolement, perte d’estime)

Question 91

Décrit les différents types de psoriasis?

Answer 91

1) Psoriasis unguéal :
- 40% ne sont pas atteints d’arthrite, 80-90% sont atteints d’arthrite
- Difficile à traiter : agents topiques peu efficaces, injection de cortico (douloureux), MTX, Cyclosporine, agents biologiques
- Manifestations : criblures, leuconychie, taches rouges sur la lunule, effritement de la tablette, hyperkératose sous l’ongle, onycholyse, hémorragies sous l’ongle

2) Arthrite psoriasique :
- 1/3
- Les premiers sx rhumatismaux apparaissent environ 10 ans après les sx cutanés
- Touche toutes les articulations (surtout doigts, orteils)
- Agents biologiques sont favorisés

3) En plaques :
- 90%
- Localisé
- Membres, tronc, cuir chevelu, face des extenseurs

4) Goutte :
- Étendu
- Membres, tronc, cuir chevelu
- Plusieurs papules rouges discrètes
- Traitement UV
- Lié à une infection au Strep. A

5) Inversé :
- Localisé
- Plis cutanés (aisselles, sous seins, ventre, aines, plis du coude)
- Zones desquamantes rouges et inflammées

6) Érythrodermique :
- Étendu
- Risque de déshydratation

7) Pustulaire généralisé :
- Étendu
- Pustules sur une zone érythématheuse

8) Pustulaire localisé :
- Mains et pieds
- Pustules sur plaques épaissies
- Douloureux

Question 92

Quelle est la pathogénèse du psoriasis?

Answer 92

1) Hypothèse de la blessure kératinocytaire :
- Blessure mécanique ou solaire
- Stress
- Infection
- Changements hormonaux

2) Hypothèse immunologique :
- Stimulation de la prolifération cellulaire (surproduction de TNF-a)
- Stimulation de l’angiogénèse

• Déclenchement ou exacerbation de la maladie, par un stress local = libère IL et TNF-a = stimule l’immunité innée du derme et épiderme = stimule la multiplication des kératinocytes
• Si stimulation soutenue = libère cytokines = amplifie

Question 93

Décrit les objectifs de traitement en psoriasis et les possibilités de traitement?

Answer 93

1) Objectifs de traitement :
- Soulager les sx du patient (prurit, douleur)
- Améliorer la maladie à court terme (peut prendre de 8-12 sem, même 3-6 mois)
- Amélioration de la qualité de vie
- Disparition complète (rémission, peau claire) : parfois possible avec la photothérapie et les agents biologiques (moins avec les agents topiques et PO), on veut une amélioration de 75-95% (donc tomber à 1% d’atteinte corporelle)
- Diminuer le nombre et l’intensité des rechutes (aussi en modifiant les facteurs aggravants)
- Limiter l’effet d’une maladie non-traitée sur les autres systèmes (car impact important de l’inflammation)

2) MNPs :
- Limiter les traumas cutanés (comme le grattage)
- Exposition solaire modérée (mettre de la crème partout sauf sur les plaques, exposition 20-30min, puis mettre de la crème)
- Limiter l’alcool, cessation tabagique
- Saine alimentation
- Gestion du stress
- Port de vêtements amples, légers (diminue le prurit)
- Limiter les baignades prolongées (crée de la macération, irritation avec le chlore et le savon)

3) Traitements possibles :
* Selon le type de psoriasis, l’étendu, la sévérité, les essais antérieurs
* Bon traitement = celui que prend le patient
* Aucun agent n’induit une rémission permanente
- Cortico topiques
- Vitamine D
- Goudron
- Tarazotène
- Photothérapie (seule ou combinée)
- Apremilast
- MTX
- Cyclosporine
- Acitrétine
- Thérapies biologiques

Question 94

Décrit les émollients en psoriasis?

Answer 94

1) Agents topiques :
- Psoriasis léger : en monothérapie
- Psoriasis modéré à sévère : traitement d’appoint en tout temps pour éviter les exacerbations, en combinaison avec traitement PO/photothérapie/agent biologique

2) Émollients :
- Entre les périodes de traitement pour augmenter leur effet
- Permet de diminuer l’irritation des agents et diminue les sx de psoriasis (démangeaisons, brûlure, sécheresse, desquamation, fissure)
- Attendre 10-15min entre l’émollient et l’agent topique
- BID-QID, après le bain/douche
- Favoriser eau dans huile (prédominance lipidique) ou céramides sans parabènes (rétablit la barrière cutanée)

Question 95

Décrit l’usage des corticostéroïdes en psoriasis?

Answer 95

• Indication : tous les degrés de gravité
• CI des fortes puissances : visage, peau mince et plis, enfants, infection active
• Devrait être réévaluée q3mois
• Pas plus de 100g/mois (50g/sem : pour éviter que le patient n’en mette trop et sur une grande surface)
• Classes I (forte puissance) à VII (faible puissance)
• Classe I : favoriser à court terme, pour les cas résistants, souvent pour les mains/pieds

1) Posologie et efficacité :
- DIE, BID lors de poussées
- Forte puissance lors du traitement des poussées (x 2-4sem)
- Faible puissance en traitement d’entretien
- Efficacité proportionnelle à la puissance, inversement proportionnelle à la sévérité de la maladie
- Délai d’action : 2-4sem
- Peuvent être combinés à l’ASA

2) Effets indésirables :
- Atrophie, stries (vergetures) : très peu en moins de 6sem de traitement, réversible à l’arrêt (s’estompe avec le temps)
- Dermatites, ecchymoses, folliculites
- Blocage de l’axe possible
- Irritation, brûlure, picotement : selon les excipients, plus avec les crèmes et lotions
- Télangiectasies : surtout si visage, cou, thorax, pourrait être permanent (mais souvent réversible)
- Purpura, lésions acnéiformes, hypopigmentation : réversible à l’arrêt

• Tachyphylaxie (n’est plus efficace à cette dose) : si usage prolongé, valider l’adhésion, faire une rotation d’agent (ex : changer pour un non-halogéné), ajouter un émollient
• Rebond : si arrêt brusque (donc diminuer graduellement)

Question 96

Décrit l’utilisation du goudron et de l’ASA en psoriasis?

Answer 96

1) Goudron :
- Antimitotique et antipruritique
- Salissant, mauvaise odeur : moins utilisé
- Shampooing (Kertyol) ou huile de bain : 1-5% DIE HS
- Délai d’action : 2-4sem (hyperplasie temporaire de la peau dans les 2 premières semaines)
- Moins efficace que les cortico puissants
- E2 : acné, folliculite, photosensibilité (surtout si exposition aux UVB)
- Le moins efficace en monothérapie, peut être combiné aux cortico
- LCD : goudron incolore, plus acceptable mais moins efficace

2) ASA :
- 3-10%
- Lotion, crème, gel : DIE-BID, shampooing : 1-2x/sem
- Favorise l’exfoliation, améliore l’absorption des autres agents
- E2 : érythème, desquamation, irritation locale
* Prudence au visage, risque d’intoxication si grande surface ou si concentration 20% et +

Question 97

Décrit les analogues de la vitamine D et les inhibiteurs de la calcineurine en psoriasis?

Answer 97

1) Analogues de la vitamine D :
- Dovonex, Silkis
- Avec cortico : Dovobet, Enstilar
- Mécanisme d’action : normalise la différenciation et la prolifération des kératinocytes
- Meilleure rémission qu’avec les cortico topiques (mais les 2 sont souvent combinés x 4sem ou jusqu’à disparition des lésions, puis rotation d’agent, + efficace en association)
- BID si monothérapie, DIE si combiné avec cortico
- Efficace en monothérapie en traitement d’entretien, aussi efficace que les cortico puissants, mais moins que les très puissants
- Délai d’action : 6-8sem
- Rémission + soutenue qu’avec les cortico
- E2 : irritation locale légère, érythème souvent persistant, photosensibilité (mais ok avec photothérapie)
* Limiter à 100g/sem pour réduire le risque d’hypercalcémie
- CI relative : visage, plis, organes génitaux (crème et Silkis sont mieux tolérés)

2) Inhibiteurs de la calcineurine :
- Ce sont des immunosuppresseurs topiques
- Élidel (pimécrolimus : - irritant, - efficace), Protopic (tacrolimus)
- Indication non-officielle en psoriasis (surtout en eczéma)
- Efficace si psoriasis intertrigineux, visage, organes génitaux (mais pas si en plaques)
- DIE, BID si poussées
- Ok en traitement d’entretien
- Moins efficace que les cortico + puissants
- E2 : sensation de brûlure et démangeaisons (léger et transitoire), risque de lymphome si utilisation à long terme (donc patient doit nous aviser si nouvelle lésion inhabituelle)
* Ne pas associer avec photothérapie : augmente le risque de cancer de la peau

Question 98

Décrit le Tazarotène (Tazorac)?

Answer 98

• Gel rétinoïde
• Pour le psoriasis en plaques léger, cuir chevelu (par induction prolongée de la disparition des lésions)
• Mécanisme d’action : normalise la différenciation et la prolifération des kératinocytes
• DIE
• Efficacité : réduit l’épaisseur des plaques
• Favoriser la combinaison avec un cortico pour réduire l’irritation et augmenter l’efficacité (Duobrii)
• Monothérapie possible
• Début d’action : lent, ad. 12sem
• Rémission égale ou + longue qu’avec les cortico
• E2 : irritation cutanée mineure, photosensibilité
• CI : visage, plis, organes génitaux

Question 99

Décrit les choix de traitement selon la zone atteinte de psoriasis?

Answer 99

1) Cuir chevelu :
- Lotion, shampooing, mousse, pas d’onguent
- Favoriser cortico ou analogue vitD

2) Ongles :
- Agents PO ou thérapie biologique + efficaces
- On peut essayer analogue vitD ou Tazarotène topique

3) Organes génitaux :
- Cortico de faible puissance ou inhibiteur de la calcineurine

4) Paume des mains, plante des pieds :
- Épais, douloureux
- Cortico de forte puissance avec ou sans goudron/analogue de la vitD
- Agents PO : + efficace
- Photothérapie

Question 100

Décrit la surveillance de la thérapie au niveau des agents topiques en psoriasis?

Answer 100

• Les meilleurs traitements topiques : #1 = cortico topique à forte puissance, #2 = analogues de la vitamine D
• Analogues de la vitamine D : peuvent être associés avec cortico, on peut alterner avec un cortico topique
• Goudron : peut être combiné à un cortico topique
• Tazarotène : peut être combiné à un cortico topique (Duobrii)
• Lésions : on veut une diminution de la rougeur et de l’épaisseur, suivi au bout de 14 jours, amélioration en 4-8sem
• Résolution des sx (douleur, prurit) : niveau convenable pour le patient
• Valider l’adhésion, l’hydratation, évaluer si facteurs aggravants
• Évaluer si nouvelles lésions pendant ou après le traitement (rechute)
• Si irritation par un agent topique : ajouter un émollient, combiner à un cortico topique
• Valider l’adhésion : quantité appliquée (par sem/mois)

Question 101

Décrit l’utilisation de la photothérapie en psoriasis?

Answer 101

• Traitement par la lumière qui induit une suppression immunitaire
• Alternative : lumière du soleil (climatothérapie)
• Application d’une protection solaire importante
• Efficacité dans le psoriasis modéré à grave
• Sous-utilisé, car difficile d’accès
• CI : < 12 ans, cancer ou antécédent de cancer cutané, risque augmenté de cancer cutané (teint pâle, yeux clairs, sujet aux brûlures)
• Association possible (augmente efficacité, réduit l’exposition aux rayonnements, donc réduit le nombre de séances) : goudron, analogues de la vitamine D, rétinoïde PO, MTX, thérapie biologique
• Ne pas associer avec les inhibiteurs de la calcineurine PO (Cyclosporine) ou topique

1) UVB :
- 2 à 3 visistes/sem pendant plusieurs mois, traitement de maintien nécessaire
- E2 : brûlure (comme un coup de soleil), favoriser les associations pour diminuer l’exposition

2) PUVA :
- Combinaison de 2 traitements : Psoralène (Méthoxalène) (PO ou topique)
- Indications : psoriasis sévère, résistant aux autres traitements, repigmentation si vitiligo
- 2 à 3 visites/sem pour au moins 6sem
- PO : rémission rapide et longue (6-12 mois), nécessite 20-30 séances, prendre 1.5-2h avant la séance, 0.6mg/kg
* Si PO : protection contre UVA et lunette UV x 24h, pic de photosensibilité dans les 8h premières heures
- Topique : à appliquer 30min avant la séance, souvent pour les mains/pieds
3) Effets indésirables :
- Nausées et vomissements : prendre en mangeant ou y aller avec du topique
- Démangeaisons : ajouter un émollient
- Étourdissements : favoriser le topique
* Risque augmenté de carcinogénicité après 200-250 séances, parfois photovieillissement, hyperpigmentation

Question 102

Quand doit-on envisager un traitement systémique en psoriasis?

Answer 102

• Nécessaire chez 20% des patients
• Psoriasis modéré à sévère, 5-10% de la surface cutanée atteinte
• Aucune réponse à un traitement topique
• Psoriasis pustuleux ou érythrodermique généralisé
• Arthropathie psoriasique grave

*Agents : Apremilast, MTX, Acitrétine, Cyclosporine, thérapies biologiques

Question 103

Décrit l’apremilast (Otezla)?

Answer 103

• Mécanisme d’action : inhibiteur PDE4
• Indications : psoriasis en plaques (modéré à sévère), grande surface, atteinte sévère des mains/pieds/cuir chevelu
• A = Ne nécessite pas de suivis de laboratoire, sécuritaire
• I = coûteux, interactions avec les inducteurs 3A4
• Avec ou sans nourriture
• Pourrait être combiné avec certaines thérapies biologiques (mais combinaison dispendieuse)

1) Effets indésirables :
- Diarrhées et nausées (début de traitement) : augmenter graduellement la dose jusqu’à 30mg BID (DIE si CL < 30mL/min)
- Perte de poids (5-10%)
- Causer ou aggraver la dépression
- Tachyarythmie (rare, attention si antécédent d’arythmie ou d’IC)

Question 104

Décrit le Méthotrexate?

Answer 104

• Mécanisme d’action : antagoniste des folates (inhibe la synthèse des purines et pyrimidines)
• Indications : psoriasis modéré à sévère, réfractaire, incapacitant
• Amélioration maximale : 8-12sem
• Moins bien toléré que la Cyclosporine, moins efficace que les traitements biologiques
• Peu coûteux
• Avec ou sans nourriture, lait peut diminuer l’absorption
• Prise hebdomadaire
• Débuter à 5mg, augmenter de 2.5-5mg par semaine, dose cible = 10-15mg/sem (maximum 37.5mg : rare en raison de la tolérance)
• On peut diminuer la dose si contrôle de la maladie
• PO, IM, SC

1) Contre-indications :
- Grossesse
* Si homme prend du MTX : éviter grossesse jusqu’à 3 mois après l’arrêt
* Si femme prend du MTX : attendre au moins 1 cycle ovulatoire complet
- Alcoolisme (limiter la consommation d’alcool avec ce médicament)
- Atteinte hépatique chronique
- Fonction rénale anormale (éviter si CL < 10mL/min)
- Immunosuppression
- Dyscrasie sanguine pré-existante

2) Effets indésirables :
* Chez les cellules qui se répliquent rapidement (peau, GI, sang, alopécie)
- Nausées (++), vomissements, diarrhées : on peut passer à la forme SC
- Perte appétit
- Stomatite, alopécie
- Photosensibilité, brûlure des plaques
- Hépatotoxicité
- Diminution acuité visuelle
- Étourdissements, douleurs articulaires, éruptions cutanées
- Moins fréquents : cirrhose hépatique (surtout si diabétique, ROH), leucopénie, thrombocytopénie, anémie, hyperuricémie, hyperglycémie, pneumonite interticielle
* Acide folique 1 à 5mg DIE (sauf le jour du MTX) : pas obligatoire d’emblée, ne diminue pas l’effet du traitement, diminue certains E2 liés à la baisse du folate (GI, diminue les transaminases, alopécie, myélosuppression)
* Si intoxication (délire, fièvre, rétention urinaire) : Leucoverin injectable

3) Interactions :
- Sulfonamides (agissent au niveau du métabolisme des folates = augmentent concentration MTX)
- AINS
- Acitrétine (action synergique au foie)
- Amoxicilline, Cloxacilline, PenG
- Ciprofloxacin
- IPP (si MTX à haute dose : rein)
- Médicaments déjà néphrotoxiques ou qui agissent sur l’élimination du MTX

4) Suivis :
- Bilan hépatique et albumine : au moins q3mois
* Pas de biopsie hépatique pré-traitement (sauf chez les patients à risque, mais on choisit souvent un autre agent)
- FSC, fonction rénale, enzymes hépatiques, grossesse
- Aux 2-4sem pendant 6-12sem, puis q1-2mois
- Arrêt si GB, plaquettes, Hb basse, enzymes hépatiques élevées

Question 105

Décrit la Cyclosporine (Néoral)?

Answer 105

• Mécanisme d’action : immunosuppresseur, inhibiteur de la calcineurine (et aussi IL)
• Indications : patient non-immunosupprimé, psoriasis en plaques sévère et réfractaire
• Réponse rapide : 2sem (effet maximal en 12-16sem)
• Plus stable et mieux toléré que MTX, moins efficace que thérapies biologiques
• Usage intermittent ne dépassant pas 12sem (donc l’immunosuppression est moins affectée, car seulement 12sem, mais patients sont quand même + à risque d’infection)
• 2.5-5mg/kg/jour (BID), on peut diminuer graduellement ensuite si contrôle de la maladie
• Avec ou sans nourriture (pas de jus de pamplemousse)
• Ajustement de la dose en IR

1) Contre-indications :
- PUVA et UVB : augmente le risque de cancer
- Autres immunosuppresseurs (dont le MTX)
- HTA non-contrôlée
- Cancer actif
- Maladie de Raynaud (car peut être la cause)
- IH
- Vaccins vivants

2) Effets indésirables :
- Syndrome grippal (léthargie, arthralgie)
- Nausées, vomissements, diarrhées
- Céphalées
- Paresthésie, hyperesthésie, tremblements
- Moins fréquents : toxicité cumulative aux reins, HTA, hypertriglycéridémie, hirsutisme, hyperplasie des gencives, leucopénie, risque accru de cancer (rare : alopécie, Raynaud, anémie, pancréatite)

3) Interactions :
* C’est un substrat du 3A4
- Inhibiteurs et inducteurs du 3A4 (Diltiazem peut être utilisé pour augmenter les concentrations de Cyclosporine)
- Statines qui passent au 3A4
- IECA/ARA, Rasilez : abaissent la fonction rénale
- Ciprofloxacin, Colchicine, Bactrim, Digoxine, fibrates, AINS, MTX : toxicité rénale

4) Suivis :
- TA, FSC, enzymes hépatiques, Mg, K+, acide urique, lipides
- Suivi dentaire annuel
- Aux 2-4sem au début, puis q1-2mois

Question 106

Décrit l’Acitrétine (Soriatane)?

Answer 106

• Rétinoïde PO (analogue vitamine A)
• Mécanisme d’action : se lie aux récepteurs rétinoïdes, normalise la différenciation (antiprolifératif)
• Indication : psoriasis en plaques sévère et réfractaire
• Efficacité maximale en 8sem, jusqu’à 3-6mois
• Favoriser la combinaison : photothérapie OU agents biologiques OU Béthamétasone et/ou analogue vitD OU MTX OU Cyclosporine
• Avec nourriture : augmente absorption
• 25-50mg/jour, à augmenter aux 4sem (ad. 75mg/jour), possibilité de diminuer à 10mg/jour si bon contrôle

1) Contre-indications :
- Atteinte hépatique sévère
- Atteinte rénale sévère (CI si CL < 30mL/min)
- Dyslipidémie chronique
- Grossesse ou désir de grossesse dans les 3 prochaines années (métabolite étrétinate persiste longtemps)
- Usage d’alcool non-recommandé (car cela augmente le métabolite toxique) : éviter pendant le traitement et jusqu’à 2 mois après

2) Effets indésirables :
* Nécessite beaucoup d’hydratation, comme avec Accutane
* Moins toxique que le MTX, mais peut aggraver temporaire les sx de psoriasis
- Photosensibilité
- Chéilite, desquamation cutanée, peau sèche, prurit
- Rhinite
- Sécheresse oculaire
- Arthralgie, insomnie, troubles de vision
- Rare : dépression, ictère, pancréatite, hépatite et jaunisse
- Anomalies de laboratoire : hypertriglycéridémie, baisse HDL, DLP, élévation enzymes hépatiques, hyperglycémie, élévation CPK

3) Interactions :
- Alcool
- Tétracyclines : risque augmenté d’hypertension intra-crânienne

4) Suivis :
- Cesser si dysfonction hépatique ou dyslipidémie secondaire
- FSC, fonction rénale, enzymes hépatiques, lipides, grossesse
- Aux 1-2sem, puis q1-3mois

Question 107

Décrit le suivi de la thérapie avec les agents PO et les autres agents utilisés?

Answer 107

1) Suivi de la thérapie :
- Cyclosporine : diminution de + de 75% chez 90% des patients
- MTX : diminution de 50% des lésions chez 75% des patients
- Acitrétine : efficacité modeste en monothérapie
- Après 6-8sem : si amélioration = poursuivre, si réponse partielle = valider adhésion, ajouter hydratants, possibilité d’ajouter d’autres traitements topiques, réponse inadéquate = changement d’agent (step-up) après 8-12sem

2) Autres agents utilisés :
- Sulfasalazine, Mycophénolate mofétil, Hydroxyurée
- Efficacité en 8-12sem (mais pas + efficaces que les autres agents, tolérance difficile)

Question 108

Quand doit-on utiliser les thérapies biologiques en psoriasis?

Answer 108

• Si maladie sévère
• Si psoriasis qui menace la vie
• Arthrite psoriasique
• Résistance, CI aux autres traitements
• Ce sont nos agents les + efficaces, sont moins toxiques sur les organes que les agents PO
• Aucune raison clinique de les conserver comme traitement de 2e intention (sécuritaire, E2 graves rares, efficace), mais très coûteux (environ 1500$ par mois)
• Bloqueurs du TNF-a peuvent être combinés : MTX ou Acitrétine
• La majorité des agents ont une dose de charge et des administrations + fréquentes en début de traitement
• Ajustement selon le poids avec Infliximab (antiTNFa) et Stelara (anti-IL 12 et 23)

Question 109

Quels sont les préoccupations et les tests à effectuer avant de débuter un traitement biologique?

Answer 109

1) Préoccupations :
* Selon l’agent, risque accru de :
- Infections graves (sepsis, tuberculose, infections virales sévères)
- Maladie auto-immune (maladie démyélinisante, lupus, autres formes de psoriasis)
- Cancer (lymphome)

2) Tests préalables :
- Fonction hépatique
- FSC
- Dépister tuberculose, VIH, hépatite
- Radiographie pulmonaire

3) Vaccination :
- Très importante
- Hépatite B, grippe, pneumocoque, VPH, zona, tétanos
- Vaccins vivants/atténués sont proposés avant, mais pas en cours de traitement

4) Généralités :
- Attention si obstruction intestinale, car les bactéries vont se multiplier et risque d’explosion
- Vaccination à jour
- Considérer le risque d’infection (car patient devient immunosupprimé)
- Avoir un bilan de base (hépatique, FSC)
- Considérer la capacité du patient à s’injecter
- Anti-TNFa : CI si IC sévère ou maladie démyélinisante

Question 110

Décrit les thérapies biologiques les plus utilisées dans le traitement du psoriasis?

Answer 110

• Ont un début d’action en 2sem, max après 4-6mois
• 1er choix : Adalimumab
• 2e choix : Ustekinumab (- d’E2 qu’Infliximab, + efficace qu’Étanercept)
• 3e choix : Infliximab ou nouvelles molécules

1) Étanercept (Enbrel) :
- Anti-TNFa
- 50mg 2x/sem x 12sem, puis 25mg 2x/sem (SC)
- Risque de lymphome hépatosplénique (sx hépatiques)
- Risque d’infection opportuniste + faible
- A le moins d’E2, mais est le - efficace

2) Infliximab (Remicade) :
- Anti-TNFa (le + efficace)
- 5-10mg/kg à la semaine 0-2-6, puis q8sem (IV)
- E2 : hypotension, dyspnée, allergie cutanée, rash, syndrome grippal
- Risque de réactivation de l’Hépatite B chez les porteurs

3) Adalimumab (Humira) :
- Anti-TNFa
- 80mg sem 0, puis 40mg q2sem (SC)
- Augmenterait moins le risque de lymphome et de trouble de la myélinisation

4) Ustekinumab (Stelara) :
- Anti-IL 12 et 23
- 45 ou 90mg aux semaines 0-4, puis q12sem (SC)
- Rare cas de dermatite exfoliative
- Le + sécuritaire pour les patients avec Hépatite B ou tuberculose latente (sous traitement)

5) Certulizumab (Cimzia) :
- Anti-TNFa pégylé
- 400mg q2sem (SC)
- Transfert minimal dans le placenta vs. autres biologiques
- E2 : rhinopharyngite, IVRS

6) Effets indésirables :
- Nausées et céphalées (++)
- Douleur au site d’injection
- Fatigue, étourdissements
- IVRS, syndrome grippal
- Douleurs abdominales
- Rares : anaphylaxie, lupus, poussées de psoriasis (le traitement peut en engendrer un autre type), infections opportunistes (surtout avec Infliximab : pneumonie, tuberculose, dermatomycose), lymphome, poussée d’arthrite
- Très rares : IM, AVC, IC, pancréatite, cancer de la peau, sclérose en plaques

7) Contre-indications :
- Tuberculose, Hépatite B et C
- Infection bactérienne sérieuse active
- Obstruction intestinale
- IC (FE < 50%)
- Grossesse (seulement en cas de nécessité absolue)
- Vaccins vivants atténués
- Désordres neurologiques démyélinisants (antécédent personnel ou familial de 1er degré)
- Lymphome actif ou ancien

8) Combinaisons possibles :
- Adalimumab : MTX, Acitrétine, Apremilast, Cyclosporine
- Étanercept : MTX, Acitrétine
- Infliximab : MTX, Acitrétine, Apremilast

Question 111

Décrit les nouvelles molécules en thérapie biologique?

Answer 111

• Sont peut-être + efficaces que les anciennes et profil d’E2 comparable
• Moins toxiques que les agents PO
• Ont tous des risques d’infection (IVRS, candida, herpès, Staph), risque de neutropénie, risque théorique de provoquer des cancers, exacerbation de la maladie de Crohn (CI)

1) Secukinumab (Consentyx) :
- Anti-IL17a
- 300mg q4sem (SC)

2) Ixekizumab (Taltz) :
- Anti-IL17a
- 160mg x 1 dose, puis 80mg q4sem (SC)

3) Brodalumab (Siliq) :
- Anti-IL17a
- q2sem après l’induction (SC)
- E2 possible : idéations/comportements suicidaires

4) Guselkunab (Tremfya) :
- Anti-IL23 (classe la + puissante si échec aux autres traitements)
- 100mg semaine 0-4, puis q8sem
- Utiliser si échec au Stelara

5) Risankizumab (Skyrizi) :
- Anti-IL23
- 150mg q12sem (SC)

6) Tildrakizumab (Ilumya) :
- Anti-IL23
- 100mg q12sem (SC)

Question 112

Décrit le suivi avec les thérapies biologiques?

Answer 112

1) Quand cesser la thérapie biologique :
- Si chirurgie mineure : 1 semaine avant, jusqu’à 1 semaine après
- Si chirurgie + complexe (ex : hanche) : protocole particulier selon la molécule
- Si infection légère : poursuivre
- Si infection sévère : cesser le temps de l’infection
- Retarder l’administration avec la COVID
* Même principe avec MTX et Cyclosporine (facilite la gestion des interactions avec les antibiotiques)
* Acitrétine n’a pas besoin d’être cessée

2) Surveillance de la thérapie :
- FSC à chaque mois (évalue la moelle et si lymphome)
- Bilan hépatique q3mois
- À chaque année : tuberculose et radiographie pulmonaire

3) Signes de toxicité :
* Important d’aviser le médecin si :
- Fièvre qui persiste, peau pâle, saignements +++, infection locale ou systémique, souffle court/gain de poids rapide/enflure chevilles (signes d’IC), douleur articulaire (lupus), lésions cutanées nouvelles (lupus, cancer), paresthésies/engourdissements/sx neurologiques/vision double (sclérose en plaques), enflure et douleur abdominale/perte de poids/sueurs nocturnes (lymphome hépatosplénique)

4) Changement d’agent :
- Oui si réponse minimale après 3 mois ou si réponse partielle après 6 mois
- On peut combiner avec photothérapie, MTX, Acitrétine
- On peut passer vers un anti-IL23 (+ puissant)
- Augmenter la dose du biologique ou rapprocher les injections si possible avec la molécule

5) Perte de l’effet :
- Peut y avoir une production d’anticorps contre le médicament
- Surtout avec Infliximab et Adalimumab = diminution de la réponse clinique
- Très rare avec Stelara (donc si survient, c’est souvent la molécule de choix)
* On peut administrer des immunosuppresseurs en même temps pour y pallier (ex : MTX)

Question 113

Décrit les clientèles particulières en psoriasis?

Answer 113

1) Pédiatrie :
- Rare chez cette population
- Données avec : Cyclosporine, MTX, rétinoïdes, agents biologiques, photothérapie

2) Grossesse :
* Meilleur contrôle du psoriasis en raison des hormones
- Goudron : ok 2e et 3e trimestre
- Analogue vitD : ok
- Cortico topique : ok
- Tarazotène : tératogène PO, donc non (même en topique)
- Acitrétine : tératogène
- PUVA : pas d’emblée (car psoralène est mutagène)
- UVB : ok, mais attention si HSV
- Cyclosporine : ok (mais prudence)
- MTX : tératogène
- Traitement biologique : peu de données, mais si on les utilise = Certolizumab

3) Personnes âgées :
- Considérer diminution fonction rénale et hépatique, co-morbidités, polypharmacie, sensibilité accrue aux infections, capacité de déplacement et de gérer les médicaments

Question 114

Décrit les généralités en lien avec le psoriasis?

Answer 114

• Psoriasis + Arthrite : agents biologiques +/- MTX
• Psoriasis léger : cortico topique
• Psoriasis modéré à sévère : UVB/PUVA, MTX, Acitrétine,Cyclosporine, traitements biologiques

1) Quand référer au médecin :
- Si l’efficacité du produit ne répond pas aux attentes du patient
- Impact sur la santé mentale
- Cibles non-atteintes en lien avec les autres comorbidités (MCV, arthrite, syndrome métabolique)
- Signes de toxicité
- Suivi des laboratoires

• Important de ne pas se décourager, avoir des attentes réalistes
• Discuter du début d’action, vulgariser le mécanisme d’action
• MNPs, hydratation cutanée
• Importance de l’adhésion
• Que faire si infection sous traitement biologique
• Couche mince : n’est pas applicable en psoriasis