Système nerveux III Examen I Flashcards
Décrit la pharmacologie de la Clozapine (Clozaril)?
1) Indications :
- Schizophrénie résistante, MAB résistante, trouble délirant résistant, dépression psychotique résistante, parkinson avec trouble psychotique, potomanie (consommation excessive de liquides), REP sévères, comportements suicidaires/hétéroagressifs, trouble d’utilisation de substances
2) Contre-indications :
- Troubles hématologiques, médicaments qui affectent la fonction médullaire, antécédent de myocardite
- Épilepsie non-contrôlée, antécédent d’iléus paralytique, IH
3) Mécanisme d’action (plusieurs récepteurs) :
- Antagoniste D2 et 5HTA-2a : faible affinité D2 (dissociation rapide du récepteur) = peu de dyskinésies tardives, peu REP, n’affecte pas la prolactine
- Antagoniste H1 : sédation, somnolence, gain de poids
- Antagoniste M : très anticholinergique (bouche sèche, vision brouillée, constipation, rétention urinaire, tachycardie)
- Antagoniste a1 : hypotension, étourdissements, tachycardie réflexe, sédation
- Blocage 5HT2 : gain de poids
4) Effets :
- Dose-dépendants : sédation, hypotension, convulsions, allongement QT
- Non dose-dépendants : agranulocytose, myocardite, augmentation CK, sialorrhée, tachycardie sinusale, nausées, constipation, gain de poids, diaphorèse, énurésie
5) Pharmacologie :
- T1/2 : 12h
- Métabolisée par 1A2, 2D6, 3A4
- Métabolite actif : norclozapine
- On débute à 6.25-25mg DIE, ne pas augmenter à + de 100mg par semaine, dose cible entre 200-400mg, dose maximale de 600mg/jour
* L’agent le + efficace, mais peut aussi être très toxique
Décrit la surveillance hématologique de la Clozapine?
- Plusieurs examens pré-Clozapine
- Suivis réguliers : FSC, glycémie et bilan lipidique (agit sur des récepteurs qui peuvent entraîner des troubles métaboliques), CK, CRP et troponine, poids et tour de taille, signes vitaux (DIE durant la 1ère semaine)
- Inscription du patient, du médecin, du pharmacien et du laboratoire au réseau de surveillance avant de débuter la clozapine
1) Code vert :
- Globules blancs > 3.5
- Neutrophiles > 2
- Aucun symptôme pseudo-grippal
- Valeur normale depuis 26sem et - : PV q1sem
- Valeur normale depuis > 26sem : PV q2sem
- Valeur normale depuis > 52sem : PV q4sem
* Agranulocytose survient davantage dans la 1ère année (surtout les 6 premiers mois)
* Pour une personne qui a déjà des valeurs de base basses : on peut demander une dérogation
2) Code jaune (être vigilant, mais aucun risque clinique) :
- Transitoire, surtout en début de traitement
- Globules blancs : entre 2-3.5
- Neutrophiles : entre 1.5-2
- Peut y avoir : sx pseudo-grippaux, fièvre, infection (certaines prédisposent à l’agranulocytose), traitement antibiotique ou antiviral
- PV 2x/semaine, FCS en pm
- Vérifier la médication concomitante qui pourrait être en cause, possibilité d’ajouter Lithium pour son effet de leucocytose
3) Code rouge :
- Neutropénie : neutrophiles entre 0.5-1.5 et/ou globules blancs entre 1-2, toxicité directe du neutrophile circulant
- Agranulocytose : neutrophiles < 0.5, surtout dans les 6-18 premières semaines, rend le système immunitaire faible (donc la mortalité sera associée aux infections elles-mêmes), destruction des précurseurs des globules blancs (précurseurs des neutrophiles et neutrophiles matures), effet toxique de la Nor-Clozapine
- Facteurs de risque : < 21 ans, 65 ans et +, femme, globules blancs bas initialement, ethnie (race noire, asiatique), certains médicaments, certaines infections virales ou bactériennes, variations circadiennes (taux + bas le matin)
- Doit être confirmé dans les 24h : faire une 2e FSC en pm (car toujours + bas le matin), cesser clozapine, effectuer FSC 1x/jour jusqu’à l’atteinte des valeurs de code jaune, puis FSC 2x/semaine jusqu’à normalisation
* On peut utiliser Benztropine 1-2mg BID x 2sem (rebond cholinergique), isolement, utilisation antibiotique/antifongique, agent hématopoïétique (Grastofil : diminue la durée d’agranulocytose)
* Débuter un nouvel antipsychotique à la normalisation
Quelles sont les catégories de médicaments qui peuvent causer une neutropénie?
- Antibiotiques
- Certaines infections
- Anticonvulsivants
- Agents anti-thyroïdiens
- Antipsychotiques
- Antipsychotiques de 2e génération
- Aussi : AINS, analgésiques, agents cardiovasculaires, diurétiques, hypoglycémiants, antinéoplasiques, sédatifs
Décrit le lithium et la leucocytose?
- Le lithium a un effet sur la sécrétion de cortisol (+ cortisol = + leucocytose)
- Bien toléré : 0.4mmol/L pour augmenter les globules blancs de 30-45% (150-450mg de lithium)
- Réversible à l’arrêt
- Risques : neurotoxicité par l’association clozapine-lithium (à doses élevées), masquer l’agranulocytose (on prévient la neutropénie, mais pas l’effet immunologique)
- Viendrait diminuer de 50% la durée d’agranulocytose
Quels sont les autres effets indésirables de la Clozapine?
1) Myoclonies/convulsions :
- Lié à la dose et à l’augmentation rapide
- Augmentation du risque si : antécédent de convulsions/ trauma crânien, médicaments pour épilepsie (la clozapine peut venir modifier EEG)
* Myoclonies : fractionner la dose (pic sera moins haut = moins de myoclonies), diminuer la dose ad. disparition des sx, ajouter un anticonvulsivant
* Crise généralisée : suspendre temporairement clozapine, vérifier clozapinémie, ajouter un anticonvulsivant (lamotrigine, acide valproique, pas carbamazépine), reprise très lente de la clozapine
2) Hypotension orthostatique :
- Surtout en début de traitement (se place après 4-6 sems)
- Surveiller TA debout/couché
- Risque augmenté chez patients âgés
- Débuter à faible dose et augmentation graduelle, diviser la dose, augmenter consommation liquide et sel, bas support
* Amatine (Midodrine), NaCl, fludrocortisone (Florinef)
3) Tachycardie :
- HTO cause une tachycardie réflexe (la pression baisse = coeur bat + vite), effet anticholinergique qui inhibe le nerf vague
- Tachyphylaxie en 7-14 jours
- Traiter si symptomatique ou si > 120bpm : atenolol 2.5mg AM ou bisoprolol 2.5 AM
* Si persiste : cesser clozapine
4) Myocardite :
* Attention si tachycardie persistante, hypotension, DRS, dyspnée, fièvre
- Réaction d’hypersensibilité
- Facteurs de risque : premier mois de traitement (ad 6 sem), augmentation rapide dose, > 50 ans, divalproex
- Peut faire augmenter les marqueurs inflammatoires (CRP, globules blancs)
5) Constipation :
- E2 important : par l’effet anticholinergique et antagoniste 5HT3 (éviter aux médicaments anticholinergiques)
- Favoriser hydratation, exercice, laxatif (surtout PEG)
* Éviter agents de masse, psyllium (peuvent compacter, bloquer)
6) Iléus paralytique (hypomotilité intestinale) :
- Sx : douleur modérée à sévère à l’abdomen, vomissement fécaloïde, diarrhée sanguinolente, instabilité hémodynamique
- Prise médicaments anticholinergiques augmente le risque de 6x
- Taux de mortalité élevé
- Risque augmenté chez les patients fumeurs : diminution de leur vascularisation = augmente le risque d’ischémie
7) Hypersalivation :
- Fréquent, surtout la nuit
- Causes : altération du mécanisme de déglutition par diminution du péristaltisme pharyngé, agoniste M4, antagoniste a2
- MNP : dormir sur le côté, gomme, réduire ou fractionner la dose, Atropine ou Atrovent SL, Benztropine à la dose minimale efficace (mais anticholinergique = augmente le risque de constipation)
8) Incontinence urinaire :
- 20-40%, surtout la nuit
- En raison des effets sédatifs, adrénolytiques, anticholinergiques (constipation exacerbe incontinence urinaire)
- Éviter les liquides en soirée, aller uriner avant de se coucher, desmopressine PO, oxybutinine (anticholinergique), myrbetriq
9) Sédation, somnolence :
- Très fréquent : surtout en début de traitement ou lors d’augmentation de dose
- Évaluer les autres médicaments
- On peut l’administrer au coucher, on peut fractionner la dose au souper/coucher si sédation le matin
10) Gains de poids, troubles métaboliques :
- Surtout chez les patients avec un IMC faible, pas lié à la dose
- Traiter anomalies glycémies, diabète, dyslipidémies
- Saine alimentation, exercice, nutritionniste
Décrit l’interruption de traitement avec la Clozapine?
1) Causes de non-réponse au traitement :
- Non-adhésion, abus de substance, durée d’essai non-optimale (on va cherche de l’efficacité en persévérant dans la durée de traitement), dose trop faible (nécessite parfois jusqu’à 2500-2800nmol/L)
2) Interruption de traitement :
- Arrêt brusque est associé à un rebond cholinergique important : diarrhée, agitation, insomnie, hallucinations, nausées, vomissements (donc on privilégie un retrait graduel, si impossible : Benztropine 1mg = Benadryl 25mg = Clozapine 50-100mg
- Si arrêt de > 48h de Clozapine : reprise à pleine dose peut engendrer un arrêt cardiorespiratoire ou des convulsions = redébuter à la dose initiale
- Si arrêt < 48h de Clozapine : fractionner la dose usuelle pour améliorer le confort (si consommation alcool ou drogues : diminuer la dose, car risque d’arrêt cardiorespiratoire)
* Important d’être au courant de la prise réelle de Clozapine, autres médicaments, substances : éviter un rebond cholinergique ou une reprise trop rapide
- Intoxication : urgence médicale (appeler le Centre antipoison, peu importe la dose)
Décrit les interactions avec la Clozapine?
1) Interactions pharmacodynamiques :
- Risque accru de constipation si Clozapine + anticholinergique (risque 6x + élevé d’iléus paralytique)
- Risque d’arrêt cardiorespiratoire si reprise trop rapide de la Clozapine en cas d’intoxication à l’alcool/drogue
- Risque d’arrêt cardiorespiratoire si prise Clozapine + benzodiazépine parentérale (IM/SC/IV) : contre-indiqué (ok PO, mais être vigilant)
2) Interactions pharmacocinétiques :
- Fumée de cigarette : induit 1A2 = diminution [clozapine], induction levée après 1sem = augmente clozapinémie d’environ 50%, aviser le patient de nous le dire s’il cesse de fumer
- Caféine compétionne au 1A2 pour son élimination : peut jouer sur la clozapinémie
- Jus de pamplemousse : inhibe 3A4 = augmente [clozapine]
- Inducteurs/inhibiteurs 1A2, 3A4, 2D6
Décrit la physiopathologie de la maladie affective bipolaire (MAB)?
1) Épidémiologie :
- Touche autant les hommes que les femmes, apparaît souvent vers la vingtaine, 0.4-4%
- Étiologie : polygénique, 80-90% des patients affectés ont une parenté avec MAB ou dépression, si parent de 1er degré = 15-35% + de risque d’avoir un trouble de l’humeur et 5-10% + de risque d’avoir une MAB, facteurs neurophysiologiques et psycho-sociaux
- Conséquences : impact sur la qualité de vie et le bien-être, diminution productivité/estime de soi/espérance de vie, augmente le risque de suicide
- Souvent alternance épisodes dépressifs et maniques
2) Comorbidités :
- 50% des patients MAB ont un état psychiatrique comorbide (trouble anxieux, trouble de consommation de substances, TDAH)
- 30% ont un effet comorbide au niveau physique (5x + de trouble cardiovasculaire/HTA, 2x + de syndrome métabolique, 5x + de tabagisme)
- Comorbidités augmentent avec l’âge (compliquent le diagnostic et le traitement)
- Risque suicidaire + élevé que dans la population générale (périodes à risque : durant l’hospitalisation, juste après le congé d’hôpital (dans les 6sem suivantes surtout))
Décrit les types d’épisodes en MAB?
1) Épisode maniaque :
- Période délimitée avec humeur élevée/expansive/ irritable de façon anormale et persistante X au moins 1 semaine (ou jusqu’à l’hospitalisation), altération marquée du fonctionnement (pas causé par une pathologie/ substance)
* Épisode maniaque qui se produit durant un traitement antidépresseur en est un quand même
- Au moins 3 symptômes (4 si humeur seulement irritable) : augmentation estime de soi, idées de grandeur, diminution du besoin de sommeil, désir de parler constamment, fuite des idées, très distrait par les stimulus extérieurs, augmentation de l’activité orientée vers un but, engagement excessif dans des activités agréables mais avec des conséquences (ex : conduite sexuelle inappropriée)
2) Épisode dépressif :
- Souvent mauvais diagnostic : dépression majeure
- Prédominant (3x + fréquent que manie, hypomanie), 95% des patients vont en souffrir
- Grand impact fonctionnel, risque suicidaire
- Considérer sx dépressifs atypiques (hyperphagie, hypersomnie), ralentissement psychomoteur important, psychose ou culpabilité excessive
- Rarement traité avec antidépresseurs
- Traitement : lithium
- Questionnaire qui existe pour le dépister : complété par le patient, plus sensible pour MAB I, 3 types de questions (Oui à 7 et + #1, Oui à #2, modéré à sévère #3)
3) Autres :
- Épisode hypomaniaque : moins sévère que épisode maniaque
- Épisode à cycles rapides (4 épisodes dépressifs par année et +)
- Épisode mixte : sx maniaques et dépressifs (manie avec sx de dépression ou dépression avec sx de manie)
* Une psychose peut survenir dans les épisodes
- La précision du type d’épisode aide à la prise en charge (détresse anxieuse, caractère mixte, caractère pyschotique, catatonie, début en péri-partum, caractère mélancolique, caractère atypique)
- Parfois épisodes saisonniers
Quels sont les types de MAB?
- MAB de type 1 : au moins 1 épisode de manie + avec ou sans épisode dépressif
- MAB de type 2 : au moins 1 épisode d’hypomanie + 1 ou plusieurs épisodes dépressifs, aucun épisode de manie dans le passé
- MAB à cycles rapides : au moins 4 épisodes affectifs/année
- Ultrarapides : plusieurs cycles de quelques jours/mois
- Ultradiens : cycles < 24h
Décrit les facteurs de risque et les comorbidités associées à la schizophrénie?
1) Troubles psychotiques :
- Schizophrénie
- Troubles schizophréniformes psychoses brèves
- Troubles schizo-affectifs (symptômes ressemblent à la MAB, mais psychose prédomine)
- Troubles délirants
- Troubles psychotiques non-spécifiés
* On catégorise selon le profil et la durée des symptômes (mêmes causes, mêmes facteurs de risque et traitement similaires)
2) Schizophrénie :
- Épidémiologie : 1% des individus, surtout hommes, apparaît vers 15-25 ans chez l’homme, + tard chez la femme (pic en péri-ménopause, car diminution des oestrogènes = perte de l’effet protecteur sur l’inflammation)
- Espérance de vie + courte, taux élevé de suicide
- Composante génétique associée : + de risque si parent de 1er degré, 2e degré (surtout au niveau des gènes impliqués dans la transmission glutamatergique ou dans l’inflammation)
- Facteurs de risque : précoces (génétique, infections maternelles comme l’influenza, complications obstétricales), tardifs (cannabis, trauma, avoir vécu dans un milieu urbain très concentré, stress associé à un groupe minoritaire)
- Comorbidités psychiatriques : dépression, anxiété, trouble bipolaire, abus de substance, déficit cognitif (va dégénérer avec le temps), troubles du sommeil (affecte la qualité de vie et le fonctionnement du patient)
- Comorbidités somatiques : diabète, cancer, troubles cardiovasculaires, rôle de la nicotine?
* Plus de 50% des patients sont fumeurs : on augmente la dose des antipsychotiques pour avoir l’effet désiré = E2 = patient fume pour les atténuer = cercle vicieux
Quels sont les symptômes de la schizophrénie?
1) Symptômes :
- Sx positifs (excès ou distorsion des fonctions normales) :
* Délires : idée erronée, pas partagés par l’entourage, souvent des thèmes (ex : religion)
* Hallucinations : auditives ou visuelles, - ou +, la personne le ressent vraiment
* Pensées désorganisées : relâchement associatif
* Comportements désorganisés : comportement social non-approprié (ex : manteau d’hiver à 30 degrés)
- Sx négatifs (déclin ou perte des fonctions normales) :
- Pauvreté du discours (alogie)
- Manque de motivation (avolition)
- Incapacité à ressentir du plaisir (anhédonie)
- Absence de désir de nouer des relations (asocialité)
- Réduction de l’expression des émotions
- Sx cognitifs :
- Attention, mémoire épisodique, fonctions exécutives (langage), mémoire de travail, vitesse de traitement, capacités d’inhibition
- Sx liés à l’humeur : dépression, anxiété, colère, agressivité, hostilité
- Anomalies motrices, gesticulation : ils sont très sensibles aux REP
2) Progression :
- Phase prémorbide, phase prodromique (détérioration commence ici, 5-10 ans avant le premier épisode), phase psychotique, phase résiduelle
* Plus la période de psychose non-traitée est longue, moins bon est le pronostic, rechutes psychotiques récurrentes souvent suivies d’une détérioration clinique
3) Neurobiologie :
* Lien avec la neurotransmission dopaminergique
- Voie mésolimbique : hyperactivité (sx +)
- Voie mésocorticale : hypoactivité (sx -)
- Voie tubéro-infudibulaire : sécrétion prolactine
- Voie nigrostriale : fonctions motrices
- Glutamate : antagonistes du NMDA produisent des comportements psychotiques distincts de la schizophrénie
- GABA : réduction de la synthèse et de la recapture du GABA dans la maladie (cortex pré-frontal)
- Acétylcholine : diminution des récepteurs cholinergiques (thalamus, hippocampe, striatum)
- Sérotonine : activation récepteurs 5-HTA2a induit des comportements psychotiques
- Inflammation, neuro-inflammation impliquée
Décrit le traitement de la schizophrénie?
- Voie mésolimbique = sx + (dopamine élevée)
- Voie mésocorticale = sx - (dopamine basse)
- Antipsychotiques typiques : antagonistes D2 (améliorent sx +, peu de changements/détérioration sx -)
- Antipsychotiques atypiques : agonistes partiels D2 (améliorent sx + et -)
- La plupart des patients ne sont pas bien contrôlés (autant sx + que -)
- Critères de rémission : selon le PANSS (il faut une côte de 3 et - pour tous les items pour 6 mois consécutifs)
- Très important de diagnostiquer tôt et de traiter tôt pour prévenir les rechutes et la détérioration de la maladie
- Le prodrome n’évolue pas toujours en schizophrénie, manifestations subtiles, donc difficile de traiter durant cette phase-là
- Adhésion au traitement est très importante : si on arrête l’antipsychotique après le 1er épisode = risque 5x + élevé de rechute, les patients doivent s’impliquer dans leur prise en charge, soutien familial améliore les symptômes et le fonctionnement des patients
Décrit le rôle du pharmacien en schizophrénie?
- Importante interaction entre le pharmacien, le médecin et le patient pour la prise de décision concernant les soins : implication du patient permet de meilleurs résultats, meilleure adhésion
- Les patients ont parfois peur de nous en parler : ils ne reconnaissent pas la maladie, difficile de différencier avec les autres comorbidités, crainte de conséquences si ils divulguent leurs symptômes (représailles, jugement)
- Important de questionner le patient : ne pas demander «Avez-vous l’impression que », avez-vous des expériences de télépathie, entendez-vous parfois des voix de gens que vous ne voyez pas
- Observer le comportement en salle d’attente : apparence générale, activité psychomotrice (agitation, très vigilant), attitude (méfiant), sourires inappropriés, longue attente avant qu’il ne réponde
- S’informer auprès des proches : parle seul, sourire sans raison, discours difficile à suivre, nouveaux intérêts, raconte des histoires impossibles, immobile longtemps, variations d’humeur
Décrit les indications et le mécanisme d’action du lithium?
1) Indication :
- Traitement de la maladie affective bipolaire (épisode maniaque, épisode dépressif, phase de maintien)
- Adjuvant dans le trouble dépressif caractérisé
* Beaucoup utilisé malgré profil de toxicité
* L’un des rares psychotropes qui diminue le risque de suicide
2) Mécanisme d’action :
- Molécule simple qui agit à différents niveaux (cellules, neurones, neurotransmission, circuits neuronaux)
- Rétablit l’équilibre : augmente neurotransmission inhibitrice et diminue la neurotransmission excitatrice
- Agit sur la signalisation intracellulaire et sur la transcription : inhibition GSK3bêta
- Implique plusieurs neurotransmetteurs : noradrénaline, dopamine, sérotonine, GABA, glutamate, acétylcholine)
- Effet neuroprotecteur, favorise neurogénèse
Quelles sont les interactions avec le lithium?
1) Interactions pharmacodynamiques :
- Risque accru de syndrome sérotoninergique : avec prise ISRS/IRSN (surtout si autres agents : triptans, sétrons, opioïdes)
- Risque accru de REP : si combiné avec antipsychotiques ou antagonistes dopaminergiques (ex : métoclopramide, prochlorpérazine)
* Syndrome neuroleptique malin aussi augmenté
- Risque accru d’E2 neurologiques (ataxie : manque de coordination, tremblements) : si combiné avec anticonvulsivants ou autres psychotropes (antipsychotiques, antidépresseurs)
- Alcool : utilisation chronique diminue l’efficacité et exacerbe les E2 neurologiques
- BCC non-DHP : intoxication malgré concentration sérique normale
- Bloquants neuromusculaires (curares) : lithium potentialise et prolonge leur effet
- ECT : crises épileptiques, délirium (relatif)
- Antipsychotiques (tremblements, REP, neurotoxicité)
- Anticonvulsivants : neurotoxicité, faiblesse, tremblements
- Antidépresseurs : neurotoxicité, diminuer la dose Li
2) Interactions pharmacocinétiques :
- Diurétiques : thiazidiques (diminution déplétion sodique = diminution CL Li = augmente [Li]), méthylxantines (ex: caféine, théophylline, augmentation CL = diminue [Li], tremblements), de l’anse (augmente [Li] et risque intoxication), épargneurs de potassium (ont moins d’impact, on voit souvent l’amiloride)
* Risque de déshydratation et d’intoxication secondaire
- IECA/ARA : augmentent [Li] par diminution réabsorption de Na/volume circulant/DFG, rapidement ou tardif
- AINS : inhibition Pg = diminue perfusion rénale et DFG = augmente [Li], risque moindre avec ASA et Sulindac (faible dose, courte durée)
- Acétazolamide : diminue [Li]
- ISGLT2 : peut y avoir une diminution [Li] par diminution réabsorption et augmentation excrétion (entraîne polyurie)
Décrit la pharmacocinétique du lithium?
1) Formulations :
- Sel de carbonate (150, 300, 600mg)
- Formulation longue action (Lithmax : BID), forme liquide
- Formulation originale (Carbolith : DIE)
- Index thérapeutique étroit : suivi concentration sérique si substitution
2) Absorption :
- Au niveau du jéjunum et iléon, Tmax après 2-4h
- Nourriture augmente l’absorption et diminue les E2 GI
3) Distribution :
- Vd semblable au volume d’eau corporel (0.7-1L/kg), peu de liaison aux protéines
- Traverse lentement BHE : premiers signes de toxicité sont périphériques (ex : GI, pas neurologique tout de suite)
- Distribution non-homogène dans les autres organes et tissus (s’accumulerait dans thyroïde, reins, os)
4) Métabolisme : aucun (ne passe pas par le foie)
5) Élimination :
- Sous forme inchangée dans l’urine, réabsorbé aux tubules rénaux
- Clairance proportionnelle au débit de filtration glomérulaire, réabsorption affectée par les taux tubulaires de Na+
* On excrète moins de lithium si diminution du Na+ ou du volume
- T1/2 : environ 24h (augmente avec l’âge et avec la durée de traitement)
* > 65 ans peuvent nécessiter des doses réduites de 50%
- Doses réduites en IR : éviter si CL < 30mL/min
Décrit les effets indésirables du lithium?
1) Effets indésirables fréquents :
- Céphalées
- Fatigue, léthargie : dose en soirée
- Tremblements : peut être un signe de toxicité aigue (Propranolol/Aténolol, fractionner ou diminuer la dose, exacerbé par caféine/stress/alcool/antidépresseurs ou antipsychotiques)
- GI (nausées, vomissements, douleur abdominale, perte d’appétit, goût métallique, xérostomie, dysgueusie) : prendre avec repas, soir, fractionner la dose, augmentation graduelle (investiguer si inhabituel chez le patient : peut être une intoxication aigue)
- Gain de poids : alimentation, exercice
- Leucocytose
- Effets cardiovasculaires (modifications ECG, intervalle QT) : réversible à l’arrêt, prudence si maladie cardiaque pré-existante
2) Toxicité rénale :
- Toxicité tubulaire : Li pénètre dans les cellules du tubule collecteur (là où l’urine est concentrée) = résistance à l’activité de l’ADH = diminution de la capacité à concentrer l’urine = polyurie (envie fréquente d’uriner) et polydipsie (soif), possibilité de développer diabète insipide néphrogénique (surtout si nycturie), limité si prise unique HS ou diminuer la dose, réversible si < 5-10 ans de traitement (souvent irréversible si > 15 ans)
- Toxicité glomérulaire : diminution progressive DFG = augmentation créatinine sérique ad. IR chronique (réversible chez 50% à l’arrêt du lithium : plus la fonction rénale est altérée = moins de chance de réversibilité), facteurs de risque (durée de traitement, dose cumulative, âge, comorbidités (diabète, HTA), intoxication aiguë)
* Réévaluer la pertinence : AINS, ARA, IECA, diurétiques
* Hydratation adéquate
3) Hypothyroïdie :
- Accumulation de lithium dans la glande = inhibe libération d’hormones thyroïdiennes (inhibition microtubules et TSH) = goître ou hypothyroïde (surtout chez femmes), suivre TSH, parfois hyperthyroïdie
- Monitoring avant et pendant le traitement au Li, réversible à l’arrêt (se traite avec Synthroid)
- Hyperparathyroïdie : mène à une hypercalcémie, monitoring important de la calcémie
4) Effets indésirables rares :
- Cutanés (rash, acné, prurit, psoriasis, alopécie) : + fréquent dans les premiers mois, cesser si psoriasis sévère
- Hypercalcémie, hypermagnésémie
- Troubles cognitifs légers : vitesse d’exécution et mémoire (monitoring, surtout si Li > 0.8mmol/L)
Décrit la toxicité du lithium?
- On peut souvent prévenir l’intoxication au lithium, car on connait les facteurs de risque : infection, chirurgie, surdose, déplétion volémique, IR, âge, interactions
- Souvent si [Li+] > 1.2mM/L
- Surtout des sx GI et SNC : initialement perte appétit, nausées et vomissements, diarrhées, puis tremblements des mains et des pieds, fatigue ….
- Légère : 1.5-2.0mM/L
- Modérée : 2.0-2.5mM/L
- Sévère : > 2.5mM/L (peut aller jusqu’au coma, mort)
- Index thérapeutique étroit : importance de faire un suivi de la lithémie (12h après la dernière dose, doit être avant la prochaine)
- T1/2 d’environ 24h, état d’équilibre après 5-7 jours (ex : nouveau traitement, changement de dose)
- Lithémie après 1 mois, 3 mois, 6 mois pendant la première année, puis aux 6 mois ensuite
Décrit le mécanisme d’action des antipsychotiques en général?
1) Impact de la voie dopaminergique en schizophrénie :
- Voie nigrostriée : très impliquée dans le parkinson, n’est pas altérée en schizophrénie, responsable des fonctions motrices
- Voie mésolimbique : hyperactivité = sx +
- Voie mésocorticale : hypoactivité = sx -, affectifs et cognitifs (se projette vers cortex pré-frontal)
- Voie tubéro-infundibulaire : contrôle de la sécrétion de prolactine par la dopamine
2) En général :
- Antagoniste D2 : dans la voie mésolimbique = diminution sx + (délires, hallucinations) si occupation d’au moins 80% des récepteurs
- Mais : voie mésocorticale = aucun effet/exacerbation symptômes -, REP dans la voie nigrostriée, hyperprolactinémie (perturbations sexuelles) dans la voie tubéro-infundibulaire
3) Antipsychotiques atypiques :
- 2e et 3e générations : antagonistes D2 et 5-HT2a
- Moins de REP, moins de perturbations de la prolactine, efficaces sur les sx +
* Voie nigrostriée : sérotonine inhibe la libération de dopamine dans le striatum via récepteurs 5-HT2a, si on bloque D2 = REP, blocage 5-HT2a = libération de dopamine = diminue REP
* Voie tubéro-infundibulaire : dopamine inhibe la libération de prolactine via récepteurs D2, sérotonine augmente libération de prolactine via récepteurs 5-HT2a, blocage D2 est compensé par blocage 5-HT2a
- 3e génération : agonistes partiels D2 (bonne efficacité, sans REP et hyperprolactinémie)
4) Autres sites d’action :
- Agoniste 5-HT1a : antidépresseur, diminution REP
- Antagoniste 5-HT2c : antidépresseur, augmente appétit/poids
- Antagoniste 5-HT7 : antidépresseur
- 5-HT : problèmes sexuels
- Antagoniste H1 : sédation, antinauséeux, anxiolytique, augmentation appétit/poids
- Antagoniste a1 : HTO, étourdissements, tachycardie, sédation
- Antagoniste a2 : antidépresseur
- Antagoniste M1 : anticholinergique, diminution REP
- Antagoniste M3 : diminution sécrétion insuline et intolérance au glucose
*Blocage D2 dans le striatum = augmente acétylcholine = REP (prise anticholinergique = atténue hyperactivité cholinergique via blocage M1 = diminue REP)
Décrit les antipsychotiques oraux de 1ère génération?
- Moins utilisés, beaucoup E2
1) Famille des phénothiazines « azine » (anneau phénothiazine, 1 cycle central avec S et N, 2 cycles aromatiques, chaîne aliphatique, groupement N-terminal) : - Aliphatiques (- puissants, effets sédatifs ++) : Largactil (chlorpromazine), Nozinan (méthotriméprazine)
- Pipéridinées (- sédatifs, anticholinergiques ++) : Neuleptil (péricyazine)
- Pipérazinées (+ puissants, peu sédatifs et anticholinergiques, REP+) : Moditen (fluphénazine), Stelazine (trifluopérazine), Trilafon (perphénazine)
2) Butyrophénone « péridol/péridone » :
- Haldol (halopéridol) : en contexte aigu, IM, pas de propriétés analgésiques
3) Dibenzoxazépine : Loxapac (loxapine)
4) Diphénylbutylpipéridine (moins puissant, moins REP) : Orap (pimozide)
5) Thioxanthènes (dérivés des phénothiazines, puissance faible à modérée, possibilité de REP) : Clopixol (zuclopenthixol), Fluanxol (flupenthixol : le + atypique des 1ère génération)
6) Particularités :
- Pic après 1-4h, F variable, fortement liés aux protéines plasmatiques
- Métabolisme hépatique (1A2, 3A4, 2D6), certains sont des inhibiteurs modérés/puissants du 2D6
- Certains phénothiazines et thioxanthènes ont des métabolites actifs : peut être + long pour l’élimination
- Incisives (efficaces, E2 ++) : faible dose, forte affinité D2, faible effet anticholinergique, REP ++
- Haldol, Fluanxol, Moditen
- Sédatives : dose élevé, faible affinité D2, forts effets anticholinergique, peu REP
- Largactil, Nozinan
Comment nomme-t-on les antipsychotiques de 2e génération?
La famille des « pine » et la famille des « done »
Décrit les effets indésirables des antipsychotiques de 2e génération?
- Moins de REP (sauf Risperdal et Invega qui sont très invasifs = REP) : peu de REP avec les « pines » (aucune avec la Clozapine)
- Perturbations métaboliques : gain de poids, dyslipidémies, intolérance au glucose, diabète, HTA (dose-dépendant, faire des changements dans les habitudes de vie) : davantage avec les « pines »
- Perturbations sexuelles : secondaires à une hyperprolactinémie (les pires : Invega et Risperdal)
- Sédation et effets anticholinergiques avec les « pines »
- Cardiovasculaires : allongement QT, HTO, tachycardie
- GI : effets anticholinergiques (constipation, bouche sèche), RGO
- Hématologique : anémie, leucopénie, thrombocytopénie (surtout avec clozapine et olanzapine)
- Thermorégulation altérée : + sensible aux coups de chaleur (bonne hydratation, bien s’habiller l’hiver)
Décrit la pharmacologie des antipsychotiques « pines »?
*2e génération : Zyprexa (olanzapine), Seroquel (quetiapine), Saphris (asénapine), Clozaril (clozapine)
1) Olanzapine (Zyprexa) :
- Moins toxique au niveau hématologique que clozapine, mais moins efficace
- Tmax : 5-8h
- Métabolisme par 1A2 (attention aux fumeurs : nécessite de hautes doses)
- T1/2 : 30h (aucun effet si IR, IH, augmenté si âgé)
- Facile à introduire, existe comprimé à dissolution rapide
- E2 : sédatif, gain de poids et perturbations métaboliques à long terme
- Pas une première ligne chez les jeunes
- Possibilité de la doser dans le sang (toxicité)
2) Quetiapine (Seroquel) :
- Tmax : 0.5-3h (forme régulire), 6h (forme XR : pic retardé, souvent pris au souper pour être efficace et sédatif au coucher)
- Métabolisme par 3A4
- T1/2 : 6-7h (affecté par IR et IH, patient âgé)
- Pertinent si comorbidités anxieuses/humeur, si patient sensible aux REP et hyperprolactinémie
- Plusieurs doses selon indication (sommeil, épisode dépressif majeur, MAB, troubles psychotiques)
* Diminution de l’effet si > 2 ans à 25mg pour le sommeil
- E2 : gain de poids, hypotension, tachycardie réflexe, constipation
3) Asénapine (Saphris) :
- SL, Tmax : 0.5-1h, prise BID
- Métabolisme par 1A2
- T1/2 : 24h (aucun effet si IR, IH, augmenté si âgé)
- Peu utilisé (pas couvert RAMQ)
- E2 : altération du goût, risque d’hypersensibilité
Décrit la pharmacologie des antipsychotiques « dones »?
*2e génération : Latuda (lurasidone), Risperdal (risperidone), Invega (palipéridone), Zeldox (ziprasidone)
1) Latuda (lurasidone) :
- Médicament d’exception (schizophrénie, épisode dépressif MAB 1)
- Tmax : 1-3h, augmentation de la Cmax si repas riche en calories, souvent pris au souper (somnolence)
- Métabolisme par 3A4
- T1/2 : 18-37h
- Ajustement IH, IR si CL < 50mL/min
- E2 : neutre sur le gain de poids, REP (augmentation rapide de dose), nausées au pic plasmatique (peut nécessiter prise HS à jeun)
2) Risperdal (rispéridone) :
- Le - atypique : très incisif (REP, hyperprolactinémie)
- Tmax : 1-1.5h (métabolite actif : palipéridone)
- Métabolisme par 2D6 et 3A4
- T1/2 : 3h
- Ajustement IH, IR si CL < 30mL/min
- Existe formulation injectable longue-action, utilisé en pédopsychiatrie
- Peut causer une cascade médicamenteuse, entraîne gain de poids
3) Invega (palipéridone) :
- Métabolite actif de la rispéridone
- Formulation longue action (OROS : pompe osmotique, libération soutenue, on peut le retrouver dans les selles)
- Tmax : 24h
- Peu métabolisé au niveau du foie (intéressant si interactions, IH)
- T1/2 : 23h (ajustement si CL < 80mL/min)
- Pas couvert RAMQ
- Formulation injectable longue-action : on commence PO puis quand on connait les doses = injectable
- E2 : REP, hyperprolactinémie
4) Zeldox (ziprasidone) :
- BID
- Tmax : 6-8h, doit être pris avec un repas riche en calories (500 et +)
- T1/2 : 4-10h (ok en IR et patient âgé, ajustement IH)
- Neutre au niveau du poids, inquiétudes QT
Décrit les antipsychotiques de 3e génération?
- E2 semblables aux « dones » : moins REP, pas d’hyperprolactinémie
- Profil métabolique favorable, mais pas neutre
- Trouble du contrôle des impulsions (hypersexualité, achats compulsifs, jeux d’hasard et d’argent)
- Pertinents en premiers épisodes psychotiques (moins d’hypersensibilité dopaminergique)
1) Aripiprazole (Abilify) :
- Prise AM (effet stimulant à petite dose)
- Tmax : 3-5h
- Métabolisme par 2D6 et 3A4
- T1/2 : 75h (+ long avec métabolite actif)
- Aucun ajustement (IR, IH, âgé)
- Atteinte lente de l’équilibre (environ 14 jours)
- E2 : parfois akathisie (impatience motrice)
- Parfois utiliser pour diminuer la prolactinémie
2) Brexpiprazole (Rexulti) :
- Prise AM (effet stimulant à petite dose)
- Patient d’exception RAMQ
- Activité intrinsèque d’agoniste partiel inférieure à l’Abilify : risque moindre d’akathisie
*À venir : Cariprazine (longue demie-vie, intéressante pour sx -)
Décrit les antipsychotiques injectables?
- Permettent d’être certains que le patient le prend, prise moins régulière (mais si non-adhésion = taux de rechute élevé)
- Injections IM à action prolongée
1) 1ère génération :
- Fluanxol dépôt, Modécate, Haldol LA, Clopixol dépôt
- Durée d’action : environ 2-4 semaines (suite à l’injection, hydrolyse et libération lente du principe actif)
- En solution dans des bases huileuses (attention aux allergies)
- Lipodystrophies possibles
2) Risperdal Consta :
- Rispéridone dans des microsphères, base aqueuse
- Doses non-fractionnables, conservé au réfrigérateur
- Libération débute après 3 semaines (traitement PO doit être poursuivi entre-temps)
- Administration aux 2 semaines
- Tmax : 30 jours, équilibre : 2 mois
3) Invega Sustenna :
- Palipéridone dans une base aqueuse
- Doses non-fractionnables, Consta vers Sustenna = 1 : 2
- Injection au jour 1 et au jour 8, puis aux 4 semaines (premières injections dans le deltoïde)
- Pas nécessaire de poursuivre le traitement PO (mais faire un essai PO avant d’essayer l’injectable)
- Tmax : 13 jours, équilibre : 2-3 mois
4) Invega Trinza :
- Palipéridone dans une base aqueuse
- Doses non-fractionnables, Sustenna vers Trinza = 1 : 3.5
- Doit recevoir Sustenna depuis > 4 mois (5 injections et +), doses doivent être stables depuis > 2 injections, débuter à la prochaine dose de Sustenna, puis aux 12 semaines
- Tmax : 30-33 jours, T1/2 : 84-95 jours dans le deltoïde et 118-139 jours dans le fessier
5) Abilify Maintena :
- Fioles à usage unique ou seringues pré-remplies : doses fractionnables
- Poursuivre traitement PO x au moins 2 semaines, injection aux 4 semaines
- Cmax + élevée dans le deltoïde
- Tmax : 4-7 jours, équilibre : 3-4 mois
- Métabolisé par 2D6 et 3A4
Décrit la prévalence des troubles psychiatriques chez l’enfant et l’adolescent?
- Touche 10-20% des jeunes, facteurs parentaux (observance, génétique)
- MNPs importantes : traitement de 1ère ligne (psychothérapie, éducation parentale, soutien à l’école, bonne hygiène de vie)
- Traitement pharmacologique : souvent en combinaison avec les MNPs, moins d’études, haut taux de réponse au placebo, doses chez l’adolescent sont similaires à l’adulte, E2 souvent similaires à l’adulte (mais incidence + importante, sont + sensibles à la somnolence, ex : Abilify est prise HS chez l’enfant)
Décrit l’épisode dépressif caractérisé chez l’enfant et l’adolescent?
- On note une augmentation marquée de la prescription d’antidépresseurs chez les - de 17 ans
- Grande utilisation des antidépresseurs pour traiter les troubles anxieux (surtout à la rentrée scolaire), beaucoup de prescriptions faites par les médecins de famille (mais les adolescents ne sont pas de petits adultes, nouveaux antidépresseurs faciles à prescrire (bien tolérés, + accessibles que la psychothérapie qui est coûteuse et difficile à trouver))
- 2.8% des - 13 ans, 5.6% des adolescents, 2x + de filles
- Conséquences et comorbidités similaires à l’adulte : aussi échec scolaire
- 60% ont une récurrence à l’âge adulte
1) Présentation :
- Enfant : irritable, grincheux, facilement agacé, ennuyé, crises de colère, retrait social, culpabilité, plaintes somatiques (filles), troubles du comportement (garçons), moins de tristesse et de mélancolie
- Adolescent : hypersomnie/insomnie, hyperphagie, désespoir, ralentissement psychomoteur, fatigue, faible estime de soi, difficultés de concentration, idées suicidaires (peut passer sur le dos de l’adolescence)
Décrit le traitement de l’épisode dépressif caractérisé chez l’enfant et l’adolescent?
- Aucun antidépresseur a l’indication officielle chez - 18 ans (FDA : fluoxétine chez 8 ans et +, escitalopram chez 12 ans et +)
- Efficacité et sécurité moins bien établis : haut taux de réponse au placebo, incidence de pensées suicidaires
- Meilleure option : fluoxétine
- Éviter venlafaxine chez - 18 ans : efficacité n’est pas supérieure au placebo, risque suicidaire + élevé
- ISRS : faire un suivi étroit surtout en début de traitement (risque de comportements suicidaires : dus à la sérotonine, surtout dans les 2-3 premiers jours)
- Cerveau des jeunes est encore en développement : + sensibles aux E2 neurologiques (s’assurer que les sx dépressifs ne sont pas induits par un autre médicament : accutane, intuniv, clonidine, CO)
1) Syndrome d’activation :
- 12 à 25% des patients sous ISRS, spécifique aux enfants (système sérotoninergique immature), surstimulation récepteurs 5-HT1, peut augmenter le risque d’idées suicidaires
- Informer le patient et l’entourage : suivi étroit en début de traitement, dose-dépendant
- Plus le patient est jeune, plus il est à risque (s’il en a fait un avec un antidépresseur, + à risque avec un autre)
- Quoi faire : éliminer une cause médicale (syndrome sérotoninergique), éliminer comorbidités (TDAH, manie, abus de substances), patient/famille anxieuse, observance, diminuer la dose ou arrêter le médicament, changer pour IRSN, traiter les symptômes avec benzo
- Sx : impulsivité, insomnie, agitation, hyperactivité, irritabilité, désinhibition
2) Dépression majeure légère :
- Aucun antidépresseur
- Approche de soutien : psychoéducation, écoute active et empathique, mode de vie sain (sommeil, alimentation, exercice)
3) Dépression majeure modérée à sévère :
- 1ère ligne : TCC (mais fluoxétine + TCC serait + efficace)
* Ne pas hésiter à orienter vers les intervenants scolaires si TCC non-disponible
- 2e ligne : fluoxétine (sinon : sertraline, escitalopram, citalopram)
- 3e ligne : venlaxine, ATD tricycliques
- Surveiller E2 et pensées suicidaires chaque semaine x 1 mois, puis q2sem x 1 mois, puis à la 12e sem
4) Dépression majeure sans réponse après 12 semaines :
- Ajouter ISRS à la psychothérapie
- Changer d’ISRS
- Seulement pour les adolescents, en 3e ligne : venlafaxine ou antidépresseurs tricycliques
- Durée de traitement : 6-12 mois après la rémission des symptômes
- > 1 an si 2 épisodes de dépression ou 1 épisode sévère ou chronique
- < 18 ans : toujours ISRS en 1ère ligne (pas les nouveaux antidépresseurs)
- Sertraline, escitalopram, duloxétine et fluoxétine pourraient être des 1ère ligne
Décrit les troubles du sommeil chez l’enfant et l’adolescent?
- Anxiété et insomnie se côtoient souvent chez les jeunes
- Importance hygiène du sommeil et MNPs
- 6 à 12 ans : 9-12h de sommeil, 13 à 18 ans : 8-10h de sommeil
- Souvent causé par un comportement perturbateur : incapable de s’endormir seul, nécessite un stimuli spécifique pour s’endormir, inversement du rythme circadien (vacances, médicaments sédatifs le matin), TDAH, TSA (hypervigilants), maladie chronique
- Affecte l’enfant et sa famille : 1ère ligne = MNPs, hygiène de sommeil, éducation
- Aucun médicament n’a l’indication officielle < 18 ans
1) Mélatonine :
- Diminue le temps de latence, moins efficace pour maintenir le sommeil
- Efficace surtout : TDAH, TSA, épilepsie, troubles neurodéveloppementaux
- E2 : somnolence diurne, vertiges, céphalées, cauchemars, irritabilité, no/vo
- 2 ans et + à court terme, 0.05mg/kg
- Substrat 1A2 et 2C19
2) Antihistaminiques de 1ère génération :
- Benadryl, Hydroxyzine
- 0.5mg/kg
- Peut y avoir rapidement une tolérance à l’effet sédatif, effet paradoxal d’excitation parfois
- E2 : bien toléré, anticholinergiques
3) Antipsychotiques :
- Non-recommandés, sauf si comorbidités qui le nécessitent
4) Clonidine :
- Agoniste a2
- Diminue le temps de latence et le REM, augmente sommeil lent profond
- Sevrage au retrait
- Efficace si : TSA, TDAH, troubles neurodéveloppementaux
- Début d’action rapide
- E2 : somnolence diurne, vertiges, céphalées, bradycardie, hypotension, irritabilité, tristesse
5) Gabapentin :
- Efficace si troubles neurodéveloppementaux
- 5 à 15mg/kg/dose
6) Trazodone :
- Début d’action rapide
- -Si anxiété et trouble de l’humeur : attention au syndrome sérotoninergique
7) Benzodiazépines :
- Manque de données pour le long terme
- Lorazépam, clonazépam
8) Hypnotiques en Z :
- Inefficaces
Décrit les troubles anxieux chez l’enfant et l’adolescent?
- Prévalence annuelle chez les 5-17 ans : 6.4%, sujet très d’actualité
- Anxiété est souvent associée à des périodes de la vie (peurs spécifiques à un certain âge) : peur des étrangers, peur des monstres et d’être séparé des parents, peur du noir et de dormir seul, peur des dangers physiques et de l’école, peur des amitiés et des exclusions, peur de l’identité/intégration sociale/intimité/avenir
- Évolue vers un trouble anxieux lorsque : anxiété devient problématique, entrave le développement et le fonctionnement, évitement des situations angoissantes
- Critères diagnostiques selon le DSM-5
- Beaucoup de somatisation avec les enfants : maux de ventre, céphalées, trouble sommeil (attention : TDA, migraines, maladie de Crohn)
- 2-3x + de filles, début précoce, augmente le risque d’abus/troubles du comportement et de l’humeur, tend à perdurer à l’âge adulte
Décrit le traitement des troubles anxieux chez l’enfant et l’adolescent?
- Beaucoup d’évidences avec les ISRS (anxiété sociale, TOC) : fluoxétine, sertraline mieux tolérée
- Pas assez de données pour établir une priorité dans la séquence de traitement chez les 6-17 ans : 1ère ligne = ISRS, TCC (surtout si sx légers, peu d’impacts sur le fonctionnement)
1) ISRS seul :
- Pas d’indication officielle au Canada
- Améliore l’anxiété et le fonctionnement global
- Syndrome d’activation + fréquent qu’en dépression
- Tout de même un risque d’idées suicidaires
- Fluoxétine, fluvoxamine, sertraline, paroxétine (taux d’idées suicidaires + élevé) : données suffisantes (peu de données avec citalopram et escitalopram)
- Âge minimum : tourne autour de 6-9 ans
2) Combinaison ISRS + TCC : aussi possible
3) ISRN seul :
- Faibles évidences
- Venlafaxine (taux d’idées suicidaires + élevé que ISRS), duloxétine : données suffisantes
- Atomoxétine inefficace
4) Benzodiazépines :
- Clonazépam, lorazépam, alprazolam : TAG, trouble panique surtout
- Jamais utilisés seuls : à court terme en attendant l’efficacité de l’ISRS
- E2 similaires à l’adulte, effet paradoxal + fréquent, risque d’abus par le jeune ou le parent
Décrit la MAB en pédiatrie?
- 2.1% des 15 à 19 ans, 50% des adultes ont des sx avant 18 ans (facteur de risque de mauvais pronostic)
- Erreur de diagnostic fréquente : dépression unipolaire, troubles du comportement/opposition, TDAH
- Sx similaires à l’adulte, critères diagnostiques selon DSM-5
- Hérédité importante : 15-25% de risque si 1 parent, 50-75% de risque si 2 parents MAB
- Taux de rémission élevé sans traitement = taux de récurrence élevé (manie), si un jeune n’est pas traité = risque élevé de suicide
- Risque élevé de MAB + comorbidités : TSA, troubles anxieux, abus de substances, TDAH (stabiliser l’humeur avant d’ajouter un psychostimulant, car ils peuvent induire une manie, les antidépresseurs aussi)
- Aripiprazole améliore les sx de manie (aucun effet sur TDAH, lithium et divalproex aussi)
- Méthylphénidate, amphétamine et atomoxétine : réduisent les sx de TDAH sans détériorer l’humeur si combinés avec lithium ou divalproex
1) Traitement de maintien :
- Données limitées : basées sur l’expérience chez l’adulte
- 1ère ligne : aripiprazole, lithium ou divalproex en monothérapie ou adjuvant, lamotrigine
- 2e ligne : aucun traitement
- 3e ligne : asénapine, rispéridone, quétiapine, ziprasidone (poursuivre le traitement si bonne réponse en aigu)
