Système digestif III Examen final Flashcards
Quel est le rôle du G-CSF?
- Grastofil
- Vient diminuer le risque de neutropénie engendrer par les agents de chimiothérapie
- Diminue aussi les nausées et vomissements
Quels sont les antagonistes des récepteurs 5-HT3?
1) 1ère génération :
- Ondansétron (Zofran)
- Granisétron (Kytril)
- Sont équivalents (interchangeables), même si leur mécanisme d’action est un peu différent
* Voie PO autant efficace et sécuritaire que celle IV
- O : blocage compétitif
- G : blocage non-compétitif, blocage des autorécepteurs sur les cellules entérochromaffines qui contrôlent la sécrétion de sérotonine
- Les deux : blocage très spécifique en périphérie sur les terminaisons nerveuses du vague et au niveau central dans la région du CTZ
2) 2e génération :
- Palonosétron (Aloxi)
- 30x + d’affinité que O et G
- Coopérativité +, comportement allostérique (médicament vient modifier la conformation du récepteur, donc sérotonine ne peut plus se lier), internalisation du récepteur (donc le récepteur n’est plus disponible pour la sérotonine)
- Molécules qui se fixent sur les récepteurs sérotoninergiques = empêche la sérotonine de se lier = empêche les nausées induites par la sérotonine
- Risque de syndrome sérotoninergique si on combine avec plusieurs molécules qui agissent sur la sérotonine
Décrit la phase aiguë et la phase retardée des nausées et vomissements?
1) Phase aiguë :
- Premier 24h post-chimiothérapie
- Sérotonine serait beaucoup impliquée
- Antisérotoninergiques de 1ère génération sont très efficaces (65-80%), augmentation de cette efficacité si antagoniste 5-HT3 combiné à la Dexaméthasone
2) Phase retardée :
- 24h à 120h post-chimiothérapie
- Sérotonine moins impliquée
- Antisérotoninergiques de 1ère génération seraient moins efficaces
- Les femmes sont plus à risque de nausées et vomissements
- Mécanisme des nausées et vomissements : stimulation du CTZ, sensibilité de l’appareil vestibulaire, ralentissement du transit
- Nausées sous opioïdes : ajouter un co-analgésique (permet de diminuer la dose), rotation vers un autre opioïde (si soulagement = diminuer de 75%, si pas de soulagement = donner 100% de la dose équivalente)
Décrit l’Ondansétron (Zofran)?
1) Pharmacocinétique :
- T1/2 : 5-8h
- Métabolisme : 1A2, 2D6, 3A
- Ajustement si IH modérée à grave : réduire la dose
* Diminution de dose également selon l’âge du patient (risque cardiaque)
- 4, 8, 16mg
- Médicament d’exception à la RAMQ
2) Indications :
- NVIC aigus
- Cas réfractaires en soins palliatifs (ex : occlusion intestinale, IR, nausées réfractaires)
- NV post-opératoires chez les adultes (18 ans et +), non-sédatif vs. les autres antiémétiques
- Non-approuvées par Santé Canada : gastro-entérite chez l’enfant, NV en grossesse (risque de malformation potentielle chez le foetus), NV indifférenciés traités en situation d’urgence (petite étude)
3) Effets indésirables :
- Céphalées
- Constipation
- Diarrhée (mais moins que la constipation)
- Peu de somnolence
- Allongement du QT (surtout si voie IV)
* 75 ans et + : maximum 8mg IV
* < 75 ans : maximum 16mg IV
Décrit le Granisétron (Kytril)?
1) Pharmacocinétique :
- T1/2 : 9-12h
- Métabolisme : 3A4, 1A1
- Médicament d’exception à la RAMQ
2) Indications :
- NVIC aigus
- Cas réfractaires en soins palliatifs (ex : occlusion intestinale, IR, nausées réfractaires)
3) Effets indésirables :
- Céphalées
- Constipation
- Diarrhée (mais moins que la constipation)
- Peu de somnolence
- Éviter les médicaments qui agissent sur le QT
Décrit le Palonosétron (Aloxi)?
1) Pharmacocinétique :
- T1/2 : 48h
- F : environ 100%
- Métabolisme : 2D6
- Médicament d’exception à la RAMQ si combiné avec Nétupitant
2) Indications :
- NVIC aigus et retardés (IV et PO si chimio modérément émétogène, IV si chimio hautement émétogène)
* Serait + efficace que les 1ère génération pour les NVIC aigus et différés, mais pas de différence au niveau clinique
- Cas réfractaires en soins palliatifs (ex : occlusion intestinale, IR, nausées réfractaires)
3) Effets indésirables :
- Céphalées
- Constipation
- Éviter les médicaments qui agissent sur le QT
Décrit l’utilisation de la voie IR chez un patient sous chimiothérapie?
C’est en dernier recours, car cela crée un porte d’entrée pour les bactéries et on veut éviter les infections chez ces patients
Décrit le rôle des benzodiazépines dans le contrôle des nausées et vomissements?
- Viennent calmer le patient
- Diminuent les nausées et vomissements d’anticipation
- Le + utilisé : Lorazépam (Ativan)
- Mécanisme d’action : au niveau du cortex cérébral
- Indication : pour les NV d’anticipation (légère activité antiémétique, mais surtout anxiolytique et amnésique), réduit les REP secondaires aux antidopaminergiques
- E2 : amnésie antérograde (ad. 8h post-dose), sédation, hypotension, désinhibition
Décrit l’utilisation des corticostéroïdes en NVIC?
- Dexaméthasone (Décadron)
- Mécanisme d’action : pas clair (inhibition de la synthèse des Pg au cortex?)
1) Indications :
- NVIC aigus (si modérément ou hautement émétisant = association avec antagoniste 5-HT3, si faiblement émétisant = association avec Métoclopramide)
* Surtout utilisée en association pour augmenter le potentiel antiémétique (de 10-20%)
- NVIC différés (surtout)
- Soins palliatifs (si nausées réfractaires d’origine inconnue, obstruction mécanique, hypertension intracrânienne, hypercalcémie, nausées d’origine multiple)
- On utilise la dose minimale efficace pour la durée de traitement la + courte possible
* Ex : 10-20mg IV, 4-8mg PO
2) Effets indésirables :
- Insomnie (45%)
- Euphorie (45%)
- Douleurs à l’estomac (27%)
- Augmentation de l’appétit (18%)
- Acné (15%)
- Hyperglycémie, augmentation PA
- Regain d’énergie
- Modifications de l’humeur
3) Contre-indications relatives :
- Diabète
- Psychose, antécédents psychiatriques (risque d’exacerbation)
Quels sont les antagonistes des récepteurs NK1?
- Aprépitant (Emend)
- Fosaprépitant (Emend) : IV, pro-médicament de l’Aprépitant (rapidement transformé 30min post-administration en Aprépitant)
- Mécanisme d’action : antagonistes des récepteurs de la neurokinine 1 (NK1)
- Liaison de façon compétitive aux récepteurs NK1 = bloque les effets de la substance P (qui se lie habituellement sur ses récepteurs dans le SNC)
Décrit l’Aprépitant (Emend)?
- Peu d’affinité pour les récepteurs sérotoninergiques, dopaminergiques et corticostéroïdes
- Médicament d’exception à la RAMQ
1) Indications :
- Traitement de première intention si chimiothérapie hautement émétisante, mais doit être en combinaison avec Dexaméthasone + antagoniste 5-HT3
* Administration de l’antagoniste 5-HT3 seulement la première journée
- N’est pas indiqué en soins palliatifs (mais quelques rapports de cas à 80mg/jour)
2) Pharmacocinétique :
- F : 60-65%
- Liaison aux protéines : 95%
- Métabolisme hépatique important : 3A4 (++), 1A2, 2C19
- T1/2 : 9-13h (effet peut perdurer dans le temps, jusqu’à 3 jours)
- Pas d’ajustement en IR et en IH
- 125mg PO 1h avant la chimiothérapie, puis 80mg jour 2 et 3
3) Effets indésirables :
- Fatigue
- Hoquet (par une interaction avec le Décadron)
- Diarrhée
- Dyspepsie, constipation, céphalées
4) Interactions :
* Ce sont les mêmes avec le Fosaprépitant
- Ce sont des substrats du 3A4, inducteurs et inhibiteurs modérés du 3A4, inducteurs du 2C9
- Corticostéroïdes (la dose sera déjà ajustée sur la prescription en pharmacie communautaire) : diminuer la dose de Décadron de 50%
- Kétoconazole (et les autres azoles) : utilisation avec précautions (car augmentation des concentrations d’Aprépitant)
- CO : diminution des concentrations des CO (utiliser une contraception alternative)
- Paroxétine : diminution des concentrations des 2 médicaments
- Phénytoine : induction des 2 médicaments
- Rifampicine : éviter l’usage concomitant (diminution des concentrations d’Aprépitant)
- Millepertuis : éviter l’usage concomitant (diminution des concentrations d’Aprépitant)
- Tolbutamide : diminution de la concentration de Tolbutamide
- Coumadin : diminution de l’INR (surveiller de près, surtout 7-10 jours post-cycle de chimio)
Décrit le Fosaprépitant (Emend IV)?
- Dose unique en pré-chimio (150mg IV)
- 150mg IV est égal à Aprépitant 125mg PO au jour 1 et 80mg PO jours 2-3
- T1/2 : 9-14h
-Effets indésirables : douleur et rougeur au site d’injection
Décrit le NEPA (Akynzeo)?
-Anti-NK1 (Nétupitant 300mg) + anti-5HT3 (Palonosétron 0.5mg)
1) Nétupitant :
- PO ou IV
- T1/2 : 96h
- Haute affinité pour les récepteurs NK1
- Interactions via le 3A4 seulement (réduire la dose de Décadron)
- E2 : dyspepsie, céphalées, constipation, asthénie, érythème, fatigue
- Médicament d’exception, en association avec le Décadron (triple thérapie + efficace que Décadron + Palonosétron)
Pourquoi les antidopaminergiques sont utilisés dans le traitement des nausées et vomissements?
Car la dopamine a aussi un effet sur les nausées et vomissements
- Prochlorpérazine (Stémétil)
- Métoclopramide (Maxeran)
- Halopéridol (Haldol)
- Dompéridone (Motilium)
- Olanzapine (Zyprexa)
Décrit la Prochlorpérazine (Stémétil)?
- Mécanisme d’action : action centrale, blocage des récepteurs D2 au CTZ
- Indications : thérapie de secours, chimiothérapie faiblement émétisante, 1er choix en soins palliatifs si NV secondaires à la prise d’opioïdes (par stimulation du CTZ)
- 5-10mg PO ou IR q4-6h
1) Effets indésirables :
- REP
- HTO
- Sédation
- Effets anticholinergiques (ex : constipation, bouche sèche)
- Photosensibilité
-Autres utilisés en soins palliatifs : Chlorpromazine (Largactil) 10-25mg PO q4-6h, Méthrotriméprazine (Nozinan) 2.5-25mg q4-6h
Décrit la Métoclopramide (Métonia, Maxeran)?
- Mécanisme d’action : inhibition des récepteurs D2 au CTZ et au niveau périphérique (inhibition des récepteurs 5-HT3 à haute dose, mais - efficace que les antagonistes 5-HT3), augmente le tonus du sphincter gastro-oesophagien, stimule motilité GI, réduit stase gastrique, réduit RGO
- Indications : pour prévenir les NVIC aigus et différés lors de chimio faiblement ou hautement émétisante, en soins palliatifs si stase gastrique ou stimulation du CTZ
- 5 à 30mg avant les repas et HS (PO, IV, SC, IM)
- T1/2 prolongé si IR
1) Effets indésirables :
- REP : + fréquent chez les jeunes patients (touche + les hommes que les femmes), prévention à l’aide du Diphénydramine/Benztropine/Benzodiazépine, aussi possible aux doses recommandées chez les jeunes (éviter si < 1 an)
- Akathisie
- Sédation
- Diarrhée
- Risque allongement du QT si combinaison ou hypokaliémie
Décrit l’Halopéridol (Haldol)?
- Mécanisme d’action : action centrale, blocage des récepteurs D2 au CTZ
- Efficacité similaire au Prochlorpérazine
- Indications : NVIC faiblement ou hautement émétisante, aigus ou différés, NV réfractaires (à faible dose), soins palliatifs (pratique car longue durée d’action et peu sédatif)
- 0.5-2mg q4-6h
1) Effets indésirables :
- REP (- qu’avec la Prochlorpérazine)
- HTO (- qu’avec la Prochlorpérazine)
- Sédation
- Confusion
- Effets anticholinergiques
- Augmentation du QT à haute dose
Décrit la Dompéridone (Motilium)?
- Mécanisme d’action : stimule la vidange gastrique, modifie la stimulation du CTZ, action seulement périphérique au niveau des récepteurs D2 (donc peu de pénétration au SNC)
- Indications : oncologie, soins palliatifs (moins d’E2 centraux : REP, somnolence)
- Dose maximale : 30mg/jour (10mg TID AC, régulièrement et non au besoin)
- Utiliser la + petite dose possible pendant la + courte période possible : risque d’arythmies ventriculaires graves ou mort subite à des doses > 30mg/jour chez les patients > 60 ans (surtout si facteurs de risque d’allongement du QT et/ou prise d’inhibiteurs du 3A4)
- CI si : allongement du QT pré-existant, troubles électrolytiques, condition cardiaque, IH modérée ou grave
1) Effets indésirables :
- Diarrhée
- Risque faible de REP (car pénètre peu le SNC)
Décrit l’Olanzapine (Zyprexa)?
- Mécanisme d’action : blocage de récepteurs dopaminergiques (D2 ++, D1, D3, D4), sérotoninergiques (5-HT3 ++, 2a, 2c, 6), cathécolamines (a1 adrénergique), acétylcholine (muscariniques), histaminergiques (H1)
- Indications : thérapie de secours, chimiothérapie hautement émétisante, en soins palliatifs dans les cas réfractaires
- Molécule intéressante si patiente cachexique, insomnie, anxiété
- Quadruple thérapie (anti-5HT3 + anti-NK1 + Décadron + Olanzapine) > triple thérapie (anti-5HT3 + anti-NK1 + Décadron) : absence de nausées et vomissements, aucune utilisation de la thérapie de secours
- Très efficace si NV post-chimiothérapie également (bon pour prévenir et traiter)
- Efficacité supérieure au Métoclopramide comme thérapie de secours, mais Métoclopramide et Prochlorpérazine demeurent de bonnes options
- 2.5-5mg HS (si sédation à une dose de 10mg DIE)
- Prévention : 10mg le jour de la chimio, 10mg jours 2 à 4
- Traitement de secours : 10mg x 3 jours (réduire à 5mg si patient âgé ou si sédation)
1) Effets indésirables :
* Surtout à long terme
- Sédation
- Gain de poids
- Bouche sèche
- Hyperglycémie, exacerbation d’un diabète existant si usage prolongé
2) Interactions :
- Médicaments allongeant le QT
- Antagonistes dopaminergiques : augmente le risque de REP
Décrit l’utilisation des cannabinoïdes dans le traitement des nausées et vomissements?
- Nabilone (Césamet)
- Mécanisme d’action : agoniste des récepteurs CB1 du cortex cérébral et du centre du vomissement, CB1 et CB2 au niveau périphérique
- Indications : oncologie (- efficace que Métonia, autant efficace que le Stémétil, encore + efficace si déjà consommé du pot), soins palliatifs (pour les cas réfractaires)
- 1-2mg q12h x 2-4 doses (poursuivre x 48h post-chimio)
1) Effets indésirables :
- Moins importants si le patient consomme déjà du pot, tolérance se développe en quelques jours/semaines
- Euphorie, dysphorie
- HTO
- Bouche sèche
- Changements d’humeur
- Hallucinations
Décrit le Dimenhydrinate (Gravol)?
- Antihistaminique
- E2 : effets anticholinergiques (somnolence, bouche sèche, vision brouillée, constipation, rétention urinaire)
Décrit le diabète gestationnel et ses facteurs de risque?
- Touche 3-20% des femmes enceintes
- Cause : résistance à l’insuline (normal pendant la grossesse), car présence d’hormones placentaires (progestérone, prolactine, cortisol, TNF, leptine) = pancréas ne parvient pas à contrebalancer
- Touche plusieurs types de patientes : hyperglycémies présentes avant la grossesse (intolérance au glucose, diabète monogénique), diminution/chute de la sécrétion d’insuline (diabète type 1), résistance à l’insuline en début de grossesse (obésité, syndrome des ovaires polykystiques, ethnie), facteurs héréditaires/génétiques
1) Facteurs de risque :
- 35 ans et +
- Obésité (IMC de 30 et +)
- Gain de poids ++ durant la grossesse
- Antécédent familial de diabète de type 2
- Accouchement d’un bébé de 4kg et + (9lbs et +)
- Antécédent de diabète gestationnel, pré-diabète
- Autochtone, latino-américaine, asiatique, arabe, africaine
- Prise corticostéroïde
- Syndrome des ovaires polykystiques, Acanthosis nigricans
- Prise importante de poids aux 1er et 2e trimestres (augmente le risque de 1.4x, peu importe le poids initial)
2) Prévention :
- Alimentation saine : risque augmenté si forte consommation de protéines animales vs. végétales
- Myo-inositol : 1 étude, diminue le risque de 58%
- Probiotique : 1 étude, diminue le risque de 60%
- Limiter la prise de poids entre la 1ère et la 2e grossesse
Décrit les risques et complications du diabète gestationnel?
1) Chez la mère :
- Avortement spontané
- Accouchement prématuré (car accumulation de liquide amniotique)
- Accouchement + difficile, risque augmenté de césarienne
- HTA, pré-éclampsie
- Risque de diabète post-grossesse ou à long terme (20-50% de risque dans les 5-10 prochaines années)
* On prescrit une hyperglycémie orale provoquée 6 mois post-accouchement pour valider cela
2) Chez le bébé :
- Poids + élevé
- Prématurité
- Hypoglycémie à la naissance
- Blocage lors de la sortie des épaules à l’accouchement
- Risque d’obésité/intolérance au glucose + tard (surtout si poids élevé à la naissance)
Comment est diagnostiqué le diabète gestationnel?
- Glycémie 1h post-50g de Glucose (Routine 2) : entre la 24e et la 28e semaine
- Si présence de facteurs de risque = Routine 1 = on fait ce même test entre la 10e et la 13e semaine
- Si glycémie < 7.8 : normal
- Si 7.8-11 : refaire le test, mais avec 75g de glucose
- Si 11.1 et + : diabète gestationnel
Décrit le traitement de base du diabète gestationnel?
- Important de le traiter (pharmacologiquement ou non)
- Nécessite une équipe interdisciplinaire (nutritionniste, infirmière, obstétricien, endocrinologue)
- On doit prévenir la prise de poids importante pendant la grossesse (car augmentation du risque si gain de poids important) : selon l’IMC de base, un intervalle de gain de poids possible est déterminé
- Certaines mesures à elles seules peuvent diminuer de 20% la prise de poids pendant la grossesse :
1) Suivi nutritionnel :
- Suffisant pour 70-85% des femmes (30% vont avoir besoin d’une pharmacothérapie)
- Objectifs : atteindre des glycémies normales, prévenir les cétonémies, gain de poids sécuritaire, bien-être pour le foetus
- Rencontre avec la nutritionniste : ne pas faire culpabiliser la mère, éviter les restrictions
- On focus vraiment sur la quantité de glucides : 30-35g au déjeuner, 45-60g au dîner et souper, 15g aux collations (2-3h après les repas)
* Répartition alimentaire : 40-50% de glucides, 15-30% de protéines, 20-35% de lipides non-saturés
* Assiette-santé : 1/2 légumes, 1/4 viandes, 1/4 féculents, fruits au dessert et collations
- Régime hypocalorique non-recommandé : risque augmenté de cétonémie, perte de poids chez la mère, carence possible (protéines, Ca) (pourrait être possible selon l’IMC pré-grossesse, mais s’assurer d’une prise de poids raisonnable et de l’absence de cétonémie)
- Ajustements selon : glycémies individuelles, appétit, gain de poids, habitudes de vie
- Relation linéaire entre les glycémies et la croissance foetale
2) Activité physique :
- Après les repas pour diminuer la glycémie
- Pendant 20-30min
- Peut être aussi simple que de marcher (faire des pas : podomètre)
- Impact positif : diminue l’usage d’insuline, améliore le contrôle de la glycémie
- Permet une augmentation de la masse musculaire = augmente le contrôle glycémique = augmente la sensibilité à l’insuline = glycémies à jeun et post-prandiales diminuent
3) Contrôle des glycémies :
- Atteinte des cibles est importante : diminue le risque de pré-éclampsie, de poids élevé à la naissance, de dystocie de l’épaule
Décrit le suivi des glycémies en diabète gestationnel?
- Favoriser les mesures de glycémie à jeun et 1h post-prandial (car représente le vrai pic glycémique chez les femmes enceintes)
- 1-2h après le repas : le foetus commence déjà à absorber le sucre en surplus
- On pourrait aussi favoriser un suivi des glycémies en continu (ex : Dexcom, Freestyle libre)
- À jeun : 3.8-5.2mmol/L (3.8-5.0mmol/L si patiente sous insuline)
- 1h post-prandial : 7.7mmol/L et -
- 2h post-prandial : 6.6mmol/L et -
Vrai ou Faux :
- Le diabète gestationnel est causé par une résistance à l’insuline : Vrai
- L’insuline endogène est moins efficace pour diminuer les glycémies lors de diabète gestationnel : Vrai
- L’HbA1c est très utile pour le suivi du diabète en grossesse : Faux
Quand doit-on débuter un traitement pharmacologique en diabète de grossesse et quels sont les meilleurs choix de traitement?
- Si MNPs insuffisantes pour atteindre les cibles glycémiques après 1-2sem : débuter une pharmacothérapie
- Nécessaire chez 30-40% des patientes
- 1er choix : insulinothérapie
- Alternatives : Metformine ou Glyburide
Décrit l’insulinothérapie en diabète gestationnel?
- À débuter après 1-2sem si les MNPs sont insuffisantes ou si foetus a une circonférence abdominale > 75e percentile
- 0.7-2U/kg pour atteindre les cibles, ne pas atteindre des glycémies < 3.7 (car hypo)
- Favoriser le régime le + simple possible
- Favoriser l’injection au niveau de l’abdomen (2e site : cuisse), 3e trimestre = portion latérale de l’abdomen
- Utiliser des aiguilles courtes (4-5mm)
1) Insulines à courte action (rapide) :
- Sécuritaires en grossesse
- Permettent une meilleure atteinte des cibles post-prandiales, moins d’hypoglycémies chez la mère
- Lispro (Humalog) : généralement celle favorisée
- Glulisine (Apidra) et Aspart (Fiasp) : seront nos choix si la patiente les a déjà à son dossier
2) Insulines à longue action :
- Glargine (Lantus) ou Détémir (Lévémir) : autant efficaces que la NPH (intermédiaire : Humulin N, Novolin NPH), moins d’hypoglycémies que la NPH
- Moins de données avec le Déglutec (Tresiba), ok avec les biosimilaires
- Insulines intermédiaires : pic d’effet au dîner si on la donne le matin, donc permet d’éviter une insuline rapide à ce repas
- Favoriser une insuline avec un faible pouvoir antigénique
3) Phases de fluctuation de la glycémie en grossesse :
- Semaines 1-9 : résistance à l’insuline = augmente les glycémies (augmente les besoins en insuline)
- Semaines 9-16 : sensibilité à l’insuline = diminue les glycémies (diminue les besoins en insuline)
- Semaines 16-37 : résistance à l’insuline = augmente les glycémies (augmente les besoins en insuline)
- Après 37 semaines : les besoins en insuline diminuent = risque d’hypoglycémie si aucun ajustement des doses
Décrit la Metformine et le Glyburide en diabète gestationnel?
1) Metformin (Glucophage) :
- Serait efficace et sécuritaire aux 2e et 3e trimestres (mais 1/3 des femmes ont besoin d’insuline également)
- Prise de poids durant la grossesse chez la mère serait inférieure, réduit la fréquence d’HTA, moins d’hypoglycémies néonatales
- Le foetus est exposé à des taux sériques de 200% de ceux de la mère : augmentation des naissances pré-terme? poids du foetus + élevé? sensibilisation à l’insuline?
- Si Metformin seule = on doit souvent ajouter de l’insuline
- 2e choix si patiente refuse l’insuline ou si incapable de se l’administrer
2) Glyburide (Diabeta) :
- Traverse le placenta : expose le foetus à 70%
- Vs l’insuline : augmente macrosomie (gros bébé), poids + élevé à la naissance, augmente les hypoglycémies maternelles et néonatales
- Plus efficace si pris 30-60min avant le repas (car délai d’action prolongé chez la femme enceinte)
- 3e ligne (non-recommandé) : souvent si refus à l’insuline et Metformin inefficace
- Vs Metformin : augmente la prise de poids pendant la grossesse et le poids à la naissance, augmente la macrosomie et les hypoglycémies néonatales
- Association Metformin + Glyburide non-recommandée en grossesse
Décrit les autres hypoglycémiants en diabète gestationnel?
- Acarbose : pas + efficace que l’insuline, beaucoup d’E2 GI
- IDPP4 : non-recommandés, toxicité à des doses 1000x supérieures à celles chez l’humain
- aGLP1 : non-recommandés, augmentation du risque de malformations chez l’animal
- ISGLT2 : non-recommandés
- Méglétinides : manque de données, mais pas d’effets tératogènes chez 2 espèces animales
Décrit les cibles glycémiques plus strictes en diabète gestationnel?
- Si bébé > 75e percentile au niveau de la circonférence abdominale (poids élevé) ou polyhydramnios (excès de liquide amniotique) = nécessaire d’avoir des cibles glycémiques + strictes
- À jeun : 3.8-5.0mmol/L (même cible si patiente sous insuline)
- 1h PC : 7mmol/L et -
- 2h PC : 6mmol/L et -
- Permet une diminution de 50% des LGA (Large for Gestationnal Age)
Décrit la gestion du diabète gestationnel pendant l’accouchement, en post-partum et en allaitement?
1) Pendant l’accouchement :
- On veut prévenir les hypoglycémies néonatales (car si hyperglycémie maternelle = hyperinsulinisme foetal)
* Si hypoglycémie néonatale : augmente les problématiques neurologiques (surtout si hypo prolongée ou avec convulsions), augmente les déficits moteurs
- Suivi par l’infirmière
- Viser une glycémie entre 4-7mmol/L
- Intra-partum : diminution rapide des besoins en insuline (diminution résistance)
2) Post-partum :
- Diminution immédiate des besoins en insuline : ajuster les doses d’insuline selon les glycémies
- Si diabète de type 1 : risque + élevé de throïdite, donc surveiller TSH 2-4 mois post-partum
3) Allaitement :
- Insuline, Metformin et Glyburide sont sécuritaires (les autres agents sont non-recommandés)
- Chez la mère : aide au contrôle glycémique, prévient diabète de type 2, améliore PA
- Chez le bébé : réduit le risque d’obésité, diminue le risque de développer du diabète à long terme
- Suggérer pour minimum 4-6 mois
Quels sont les risques à long terme du diabète gestationnel?
1) Chez la mère :
- DB gestationnel = problématique au niveau de la sécrétion et l’action de l’insuline = marqueur de stress
- Risque de glycémies PC élevées, intolérance au glucose, diabète de type 2 (50%)
- Risque d’hyperglycémie 3-6 mois post-partum (c’est pourquoi un fait une hyperglycémie orale provoquée 6 mois post-partum)
- 40% des femmes vont développer un diabète de type 2 16 ans post-grossesse
- Récidive de diabète de grossesse (30-84%) : risque augmenté si la femme a une prochaine grossesse vs. une femme qui n’en a pas (par une diminution de la fonction des cellules B du pancréas)
- Augmentation du risque de MCV : insulinorésistance, syndrome métabolique, inflammation chronique, dysfonction vasculaire
2) Chez le bébé :
- Si exposition à des hyperglycémies = augmente le risque de complications métaboliques et d’impacts sur le neurodéveloppement
- Risque augmenté de survenu de diabète : 2% de type 1 (car génétique), risque 5-10x + important en type 2 (par la génétique et l’environnement intra-utérin)
- Obésité (altération du métabolisme du glucose)
- Anomalie au niveau du métabolisme du glucose : hyperinsulinémie = affecte le développement des tissus adipeux et des cellules B du pancréas, risque augmenté d’IMC élevé
- Impact neurodéveloppemental : peu d’évidences
Décrit les impacts d’une hyperglycémie en grossesse?
- Hyperglycémie = tératogène
- Glycémie du foetus est déterminée par celle de la mère
- Si hyperglycémie chez la mère = hyperinsulinisme foetal, hyperanabolisme foetal = croissance foetale excessive
- Le contrôle de la glycémie est donc primordial pré-conception
*Foetus a un pancréas à partir de la 14e semaine
Décrit la grossesse chez une patiente déjà diabétique?
- Idéalement, la grossesse doit être planifiée
- Diabète pré-gestationnel : 1-2% des grossesses
- Les risques associés sont + importants qu’une patiente non-diabétique
- Si les glycémies ne sont pas bien contrôlées dans les premiers 3 mois : augmente le risque de fausse couche et de malformations congénitales
- Viser HbA1c de 7% et - (idéalement 6.5% et -)
- Attendre au moins 6 mois de contrôle optimal avant la grossesse (viendrait diminuer de 70% les anomalies congénitales)
- Prise d’acide folique très importante (1mg/jour ou +) : risque 3x + élevé d’anomalies congénitales si n’est pas prise, obésité associée à un taux bas de folate
- Si patiente sous insuline, Metformin ou Glyburide : poursuivre, si autre médication : changer pour l’insuline avant la conception
1) Risques pour la mère :
- Aggravation rapide de la rétinopathie, néphropathie et IR
- Accouchement vaginal + difficile (car gros bébé), accouchement par césarienne
- HTA de grossesse et pré-éclampsie
- Surplus de liquide amniotique (accouchement prématuré)
2) Risques pour le bébé :
- Malformations (surtout si mauvais contrôle des glycémies au 1er trimestre)
- Poids élevé
- Retard de croissance
- Naissance prématurée, difficultés respiratoires
- Hypoglycémie à la naissance (hyperinsulinisme), hypocalcémie
- Hypertrophie cardiaque, hypoxie tissulaire, mort périnatale
3) Diabetic embryopathy :
- Malformations induites chez le foetus pendant les 1ère semaines de grossesse si glycémies mal contrôlées
- Risque 2-4x + élevé que chez les femmes non-diabétiques
- Anomalies congénitales cardiaques, SNC (anencéphalie, spina bifida, hydrocéphalie), système urogénital
- Syndrome de régression caudale (diminution du nombre de vertèbres et autres anomalies génito-urinaires et CV)
- Malformations seraient secondaires aux taux élevés de stress oxydatif engendré par les glycémies élevées selon les modèles animaux (dé-régulation au niveau des gènes, apoptose excessive dans les organes en développement)
- Risque augmenté si : acidocétose, cétones au niveau urinaire, HbA1c 10% et +, HTA
Que faire avec la rétinopathie et l’hypertension en grossesse?
1) Rétinopathie :
- Évaluation en opthalmo : avant la grossesse, au 1er trimestre, dans l’année post-partum (autant en type 1 que 2)
- Si le contrôle glycémique n’est pas optimal = risque de progression + important (observé jusqu’à 1 an post-partum)
- Facteurs de risque : HTA chronique ou induite par la grossesse, pré-éclampsie, déjà existante et sévère, diminution importante de l’HbA1c entre le 1er et 3e trimestre
2) HTA :
- Présente chez 40-45% des femmes diabétiques en grossesse
- Type 1 : surtout pré-éclampsie
- Type 2 : HTA pendant la grossesse
Décrit les hypoglycémies en grossesse?
1) HbA1c en grossesse :
- Il y a une diminution physiologique de celle-ci par : augmentation du volume sanguin, augmentation du turnover des globules rouges = on peut viser des valeurs + faible de glycémie
- Viser des glycémies + basses augmente le risque d’hypoglycémie
- Hypoglycémie en grossesse serait < 3.3mmol/L (mais on considère encore souvent < 4mmol/L) : seuil d’apparition des sx varie d’une personne à l’autre
- Hypo ne serait pas dangereux pour le foetus si de courte durée, sans chute/blessure/perte de conscience
- Si hypos répétées en fin de grossesse = augmente le risque de macrosomie
- Diminution de la capacité de régulation des glycémies par les hormones (épinéphrine, hormone de croissance) en grossesse = augmente le risque d’hypo
- Auto-mesure de la glycémie en grossesse : 4-7x/jour (à jeun, 1h PC, 2h PC, la nuit (pour s’assurer qu’il n’y ait pas d’hypos nocturnes))
- Dexcom (monitoring real time), Freestyle (monitoring intermittent) : beaucoup de variation au niveau du liquide interstitiel en grossesse
- Atteindre les cibles glycémiques est + important que la technologie utilisée (et les critères de remboursement sont compliqués : médicament d’exception RAMQ)
1) Symptômes :
- Neurogéniques (sécrétion adrénaline) : tremblements, palpitations, sudation, anxiété, faim, nausées
- Neuroglycopéniques (manque de glucose au cerveau) : difficulté de concentration, confusion, faiblesse, somnolence, changements dans la vision, difficultés à parler, étourdissements, convulsions, coma, décès
Décrit la mesure des cétones en diabète?
1) Acidocétose diabétique :
- Insuffisance d’insuline dans le corps = on doit métaboliser les graisses pour produire de l’énergie (car on ne peut pas métaboliser les glucides, car insuffisance en insuline) = dégradation des graisses = produit des corps cétoniques
- Sx : soif intense, envie d’uriner, no/vo, haleine fruitée, douleurs abdominales, tachypnée, déshydratation
- Plus fréquent chez les diabétiques de type 1 (surtout si jour de maladie ou si oubli d’injection d’insuline)
- Mesure des cétones recommandée chez la femme enceinte et diabétique de type 1 si : jour de maladie (même si glycémies normales), 2 glycémies > 14 malgré l’insuline, > 20 et inexpliqué, > 14 à jeun ou avant le sport
- Cétonémie est + précise en grossesse que cétonurie
- Selon la glycémie et la cétonémie : on va utiliser la dose habituelle d’insuline, l’augmenter de 10% ou 15% (glycémie élevée et cétonémie élevée)
- Traitement principal : insuline (basale + bolus)
* Pompe à insuline peut être utilisée si la patiente en avait déjà une, mais pas nécessaire
Que faire avec les autres médicaments en diabète de grossesse?
- IECA/ARA : cesser avant la conception si HTA seule, cesser si test de grossesse + si maladie rénale chronique
- Statine : cesser (risque de malformations)
- Introduire ASA croquable 160mg HS entre la 12e et 16e semaine de grossesse : prévention pré-éclampsie
- Délai d’action de l’insuline rapide : 10-15min (+ rapide avec Fiasp et Apidra), délai prolongé en grossesse (20-40min)
- Ex : si la femme mange à 12h, elle doit s’injecter à 11h20 pour voir l’action de son insuline rapide
Décrit ce qu’il faut retenir dans le cours sur l’obésité?
- Chez les patients obèses :
- FA : Xarelto ou Eliquis
- TEV : moins de données
- Contraception : risque thromboembolique + élevé si IMC élevé, diminution de l’efficacité avec Evra, toujours donner la COU si la femme le demande (et référer pour un stérilet)
- 3 principales chirurgies bariatriques au Québec :
- Gastrectomie
- Y-de-roux
- DBP : absorbe moins bien = + de carences associées
- Suite à une chirurgie malabsorptive :
- Biphosphonate n’est pas absorbé
- Si Aclasta IV : nécessite un bilan phosphocalcique complet
Décrit la prévalence et la prévention de l’obésité?
1) Prévalence :
- En 2016 : 13% de la population mondiale est obèse, 39% en surpoids
- Classification selon l’IMC :
* 25-29.9 : surpoids (pré-obésité, embonpoint)
* 30-34.9 : obésité classe I
* 35-39.9 : obésité classe II
* 40 et + : obésité classe III (obèse morbide)
- Physiopathologie complexe, multifactorielle, génétique, environnement
- Fardeau économique important (ad. 7.1 milliards $)
- Province qui a le + faible taux d’obésité : Colombie-Britannique, le + fort : Nouveau-Brunswick et Terre-Neuve
- Obésité sévère augmente + rapidement que celle modérée
- Progression rapide de l’obésité dans la prochaine génération
- En augmentation aux USA
- Associée à une plusieurs comorbidités : diabète, HTA, MCV, troubles musculosquelettiques (car les mouvements sont limités = difficulté à faire de l’activité physique = difficulté à perdre du poids), insuffisance respiratoire, cancer, mortalité augmentée si IMC > 35
2) Prévention :
- On peut la prévenir : c’est une maladie chronique (accumulation anormale ou excessive de graisses)
- Alimentation : limiter la consommation de graisses et de sucres, consommer + de fruits et légumes/légumineuses/ céréales complètes/noix
- Activité physique : en faire régulièrement (60min/jour chez l’enfant, 150min/semaine chez l’adulte)
- Revoir les croyances et l’attitude face à l’obésité, ne pas utiliser de mots à connotation négative, ne pas supposer qu’un sx d’un patient est directement lié au poids (beaucoup de préjugés et de stigmatisation, ce qui augmente la mortalité, peu importe le poids)
* L’IMC n’est pas un outil précis (on préfère le tour de taille)
- Demander l’autorisation au patient de parler de son poids, tenir compte de son vécu, offrir des conseils de gestion de poids, fixer des objectifs, affronter les obstacles avec le patient
- Éviter les médicaments qui entraînent un gain de poids (c’est un facteur modifiable de l’obésité)
Quels sont les médicaments les plus impliqués dans le gain de poids?
- Antipsychotiques
- Antidépresseurs
- Anticonvulsivants
- Stabilisateurs de l’humeur
- Hypoglycémiants
- Corticostéroïdes
- Effet parfois dose-dépendant (ex : insuline, lithium, gapabentin, rosiglitazone)
- Généralement 0.5-1kg/année
- Gain excessif avec Olanzapine et Clozapine (4 à 6-10kg)
- Gain important avec insuline, Lithium, Acide valproïque (environ 6kg)
Décrit les différentes classes de médicaments impliquées dans le gain de poids?
1) Antipsychotiques :
- Ont un effet direct à l’hypothalamus et au centre de l’appétit (antagoniste 5-HT2c, H1 : effet sur la satiété)
- Effet sur la leptine (communication au niveau des réserves énergétiques)
- Gain de poids > 20% du poids idéal, gain + prononcé chez les patients ayant initialement un poids normal ou chez les femmes
- Temps et dose-dépendant
- Effet plateau après 3 mois de traitement sous Olanzapine, Quétiapine (surtout si 450mg/jour et +), Rispéridone
- Aucun n’a entraîné de perte de poids
- Pour limiter le gain, on peut ajouter Topiramate, Metformin, Liraglutide
- Changer de molécule vers une qui a moins de risque si augmentation du poids de + de 5% ou détérioration des paramètres métaboliques
- Gain de poids modéré (1-5kg/année) : Chlorpromazine, Halopéridol, Fluphénazine, Méthotriméprazine, Quétiapine, Rispéridone
- Gain de poids majeur (>5kg/année) : Olanzapine, Clozapine
2) Antidépresseurs :
- Varie d’un patient à l’autre
- Bupropion : peut faire perdre du poids
- Tricycliques : gain de poids important avec Amitriptyline et Nortriptyline, moindre avec Imipramine (même en douleur et anxiété)
- ISRS : ont différentes affinités pour les récepteurs H1, 5-HT2c, dopamine, données contradictoires avec les IRSN
* Début de traitement = peut y avoir une légère perte de poids, en chronique = généralement un gain de poids
- Gain de poids modéré (1-5kg/année) : Amitriptyline, Clomipramine, Désipramine, Doxépine, Citalopram, Sertraline, Paroxétine (anticholinergique important), Mirtazapine, Phenelzine
- Les autres = effet neutre ou perte de poids
3) Anticonvulsivants et stabilisateurs de l’humeur :
- Non-associé à la dose ou au dosage sérique
- Fréquent avec l’acide valproïque (à long terme), moins avec la Carbamazépine
* Facteurs de risque : femme, adolescence, surpoids à l’initiation
- Neutre au niveau du poids : Lamotrigine, Lévétiracétam, Phénytoïne, Phénobarbital, Primidone, Clobazam
- Perte de poids : Topiramate, Zonisamide
- Lithium : gain de > 5% du poids initial chez 60% des patients, facteurs de risque = jeune âge, surpoids, femme, antidépresseur en concomitance
- Gain de poids modéré (1-5kg/année) : Gabapentin et Prégabalin (car rétention hydrosodée)
- Gain de poids majeur (>5kg/année) : Lithium, acide valproïque, Carbamazépine
4) Antihypertenseurs :
- BB : gain d’environ 1.2kg
* Favoriser les BB vasodilatateurs (Carvédilol, Nébivolol, Labétalol)
- Diurétiques thiazidiques :
* HCTZ qui a + d’effets métaboliques, favoriser Chlorthalidone et Indapamide
- Gain de poids : a-bloquants (ex : Prasozin), BB
- Effet neutre : BCC (malgré la rétention hydro-sodée possible), BB vasodilatateurs, IECA/ARA, diurétiques thiazidiques
5) Hypoglycémiants :
- Chez un patient obèse, on favorise une molécule avec un effet neutre ou perte de poids
- Insuline : effet anabolique, augmente appétit, diminue glycosurie, rétention hydrique, effet moindre si on combine insulines rapide + basale, gain proportionnel à la sécrétion d’insuline
- Sulfonylurées : stimulent la sécrétion d’insuline endogène, surtout en début de traitement
* Gain de poids moindre avec Répaglinide
- Thiazolidinediones : activent le PPAR au niveau des adipocytes, rétention hydro-sodée, temps et dose-dépendant
- Metformine : perte de poids ou effet neutre
- Gain de poids : Répaglinide, Insuline, Sulfonylurée, Thiazolidinedione
- Effet neutre : Acarbose, IDPP-4
- Perte de poids : aGLP1, ISGLT2
6) Corticostéroïdes :
- Jusqu’à 10kg chez 20% des patients dans la 1ère année
- Dose-dépendant, surtout si > 5mg/jour de Prednisone ou équivalent
- Pas d’impact sur le poids avec ceux inhalés
Décrit les changements dans la pharmacocinétiques chez les patients obèses?
- Le patient obèse subit plusieurs changements physiologiques = impact sur l’exposition du corps au médicament et sur la réponse pharmacologique
- Risque de sous-dosage si utilisation des doses usuelles, risque de surdosage si on utilise dans le poids réel lorsqu’un produit est donné en mg/kg
- Plusieurs façons d’évaluer le poids :
- TBW : poids réel
- ABW : pois de dosage (poids ajusté)
- LBW : poids maigre
- IBW : poids idéal
- Absence de recommandations dans les monographies chez les patients obèses : se fier à l’expérience clinique et à la pharmacocinétique des médicaments
1) Absorption :
- PO : augmentation de la perméabilité de la paroi intestinale, augmentation de la vidange gastrique (peu d’impact clinique)
- SC : peu affecté
2) Distribution :
- Vd : comment le médicament est distribué dans l’organisme
* Dépend des propriétés du médicament : lipophilicité (les médicaments lipophiles vont sortir du sang pour aller dans les tissus = nécessite des doses + élevées), ionisation, liaison aux protéines, perméabilité de la membrane
* Impact sur la dose de charge à donner
- Le patient obèse a des adaptations physiologiques : augmentation masse adipeuse et maigre, augmentation volume sanguin, augmentation DC et flot splanchnique, augmentation débit sanguin, augmentation de l’alpha-1-glycoprotéine (aucun changement sur albumine et protéines totales)
3) Métabolisme :
- Clairance : capacité du corps à éliminer le médicament (dépend du foie et des reins du patient, détermine la dose de maintien ou l’intervalle entre les doses)
- Réactions de phase I (CYP) : augmentation de l’activité du 2E1, 2D6, 2C9, 2C19, diminution de celle du 3A4
- Réactions de phase II : augmentation de la glucuronidation et sulfatation
- Augmentation du métabolisme non-hépatique aux tissus
- Baisse du flot hépatique chez les patients obèses avec une stéatose hépatique non-alcoolique (NASH : foie marche moins bien)
4) Élimination :
- Hyperfiltration et hyperperfusion glomérulaire pour compenser = augmente l’élimination des médicaments hydrophiles
- Déclin de la fonction rénale avec le temps (car pression intraglomérulaire élevée, autres comorbidités qui affectent les reins)
* La plupart des équations pour la CL sont non-validées en obésité
Décrit la contraception en obésité?
- Le risque thromboembolique est augmenté chez les patientes avec un IMC de 30 et + qui prennent un contraceptif à base d’oestrogènes
- Certaines références disent qu’une femme avec un IMC de 35 et + qui prend un contraceptif à base d’oestrogènes : risques > bénéfices (augmentation du risque thromboembolique)
- COC : efficacité préservée peu importe l’IMC (mais attention si > 35), on peut diminuer la période d’arrêt à 3-4 jours
- Contraceptif à base de progestatif seul : efficacité préservée peu importe l’IMC
- Nuvaring ou stérilet à base de progestatif : efficacité préservée peu importe l’IMC
- Timbre Evra : il y a une diminution de l’efficacité plus l’IMC augmente, éviter d’appliquer le timbre sur l’abdomen (perte d’efficacité)
- Dépo-Provera : efficacité préservée, mais gain de poids possible (surtout si < 18 ans et IMC > 30, les 6 premiers mois sont prédictifs du gain de poids possible), privilégier une aiguille + longue à l’administration IM
- Implant Nexplanon : efficacité préservée peu importe l’IMC (peu de données si > 40)
Décrit la contraception d’urgence en obésité?
- COU à base de lévonorgestrel (Plan B) : à privilégier si IMC < 30, efficacité possiblement diminuée si IMC augmente (mais toujours penser à l’interaction COC et Ulipristal pour la reprise, donc parfois favoriser Plan B même si IMC élevé)
- Ulipristal : à privilégier si IMC > 30, mais aussi ok si < 30
- Stérilet de cuivre : efficacité préservée peu importe l’IMC
- COU avec la Mifépristone : aucune donnée
- Si IMC > 35 : peu de données avec les autres produits, beaucoup de données avec le stérilet de cuivre
- Si IMC > 30 : on peut y aller avec le Plan B ou l’Ulipristal, mais on favorise le stérilet de cuivre (on doit toujours fournir une COU à la femme si elle le demande, peu importe son IMC, car il peut y avoir des délais entre la décision d’avoir le stérilet et la pose de celui-ci)
- Le stérilet peut être installé jusqu’à 7 jours post-RSNP
Décrit les anticoagulants oraux en obésité?
- Chez les patients obèses : il y aurait une diminution de l’exposition, diminution des pics plasmatiques et T1/2 raccourci
- Les données cliniques sont limitées pour l’utilisation des AOD si IMC > 40kg/m2 ou si poids > 120kg
- Le Coumadin serait l’agent le + sécuritaire chez un patient obèse sévère (autant en FA qu’en TEV), mais les AOD sont des molécules efficaces également (donc on souhaite pouvoir les utiliser)
1) Fibrillation auriculaire :
- AOD seraient au moins aussi efficaces que le Coumadin en obésité (mais moins bonne représentation des obèses sévères)
- IMC 30-39 : ok avec Eliquis (Apixaban), Xarelto (Rivaroxaban), Lixiana (Edoxaban), Dabigatran
- IMC 40-49 : ok avec Eliquis et Xarelto, prudence avec Lixiana, non avec Dabigatran
- IMC 50 et + : prudence Eliquis et Xarelto
2) Traitement de la TEV :
- Ne pas utiliser Lixiana et Dabigatran
- IMC 30-39 : ok avec Eliquis (Apixaban), Xarelto (Rivaroxaban), Lixiana (Edoxaban), Dabigatran
- IMC 40-49 : ok avec Eliquis et Xarelto
- IMC 50 et + : prudence avec Xarelto (s’assurer de la prise en mangeant pour que toute la molécule soit absorbée)
- Traitement prolongé en prévention des récidives : on peut réduire la dose après un certain temps si IMC < 40, si IMC > 40 : poursuivre le traitement à dose standard (+ prudent)
3) Prévention TEV post-chirurgie :
- IMC 30-39 : ok avec Eliquis (Apixaban), Xarelto (Rivaroxaban), Lixiana (Edoxaban), Dabigatran
- IMC 40-49 : prudence avec Eliquis et Xarelto
- Aucun si IMC > 50
- Donc :
- Si IMC > 40 : favoriser Apixaban et Rivaroxaban (autant en FA qu’en TEV)
- Si IMC > 50 : évaluer les risques vs. bénéfices, + sécuritaire en FA qu’en TEV, + sécuritaire de ne pas dépasser un IMC > 50..
Décrit le traitement pharmacologique de l’obésité?
-Il faut avoir eu accès à des interventions comportementales, gestion du poids par l’alimentation et l’activité physique (mais ne pas être capable de perdre du poids ou de maintenir cette perte de poids)
-Traitement pharmacologique est approprié si :
*IMC 30 et +
OU
*IMC 27 et + avec un/des facteurs de risque (HTA, diabète, DLP, excès de graisse viscérale)
-Les traitements ne sont pas couverts par les assurances actuellement (non RAMQ, oui parfois avec les privées)
-Beaucoup de médicaments retirés du marché (Fenfluramine, Sibutramine, Rimonabant, Mazindol)
1) Objectifs :
- Perte de poids de 1kg/sem jusqu’à une perte de 5-10% du poids et maintien de cette perte à 6 mois (et +)
* Perte de 5% : diminue le risque CV et le risque de développer du diabète
* Perte de 10-15 : bonne réponse
* Perte > 15% : diminution PA, améliore le profil lipidique, augmente sensibilité insuline, diminue les glycémies et la mortalité
2) Traitements approuvés pour l’obésité au Canada :
- Orlistat : -5.3kg
- Liraglutide : -4-6kg
- Bupropion + Naltrexone : -8.7kg
3) Molécules qui font perdre du poids, mais non-approuvées pour cette indication :
- Semaglutide :
- Éxénatide : -2.9kg
- Buproprion : -2.8kg
- Metformin : -2.8kg
- Fluoxétine : -4.8kg
- Topiramate : -3.7kg
* Aussi Lorcaserin, Phentermine + Topiramate aux USA
Décrit l’Orlistat (Xenical)?
- Mécanisme d’action : inhibe de façon réversible les lipases pancréatiques et gastriques = les acides gras sont non-hydrolysés = sont excrétés dans les selles
- Indication : obésité (perte de poids et maintien) en association avec un régime hypocalorique
- 120mg TID avec les repas (60mg TID si mauvaise tolérance)
- Omettre la dose si le repas n’est pas gras (car vient diminuer le gras au niveau des repas)
1) Effets secondaires :
- Crampes, flatulences, incontinence fécale, stéatorrhée : Psyllium peut aider à améliorer la consistance des selles
- Diminution de l’absorption des vitamines liposolubles : prendre une multivitamine au coucher
- IH sévère, néphrolithiase
2) Interactions :
- Cyclosporine
- Synthroid
- Anticonvulsivants
- Hypoglycémiants
- Anticoagulants (dont le Coumadin)
- Contraceptifs oraux (au niveau du cycle entéro-hépatique)
- Vitamines liposolubles
3) Contre-indications :
- Grossesse, allaitement
- Syndrome de malabsorption chronique
- Cholestase
- Hypersensibilité, < 12 ans
- Lithiases rénales
Décrit le Liraglutide (Saxenda)?
- Mécanisme d’action : agoniste GLP1 = augmente la sensation de satiété et de plénitude après un repas, réduit la faim et l’apport alimentaire
- Indication : obésité, en association avec un régime hypocalorique et l’activité physique
- Non-couvert à la RAMQ : patient d’exception
- SC (DIE)
- 0.6mg semaine 1 - 1.2mg semaine 2 - 1.8mg semaine 3 - 2.4mg semaine 4, puis 3mg (dose d’entretien)
- Si le patient ne tolère pas une dose, retarder l’augmentation à un 7 jours de + (tolérance s’améliore avec le temps)
- Si oubli > 3 jours : recommencer à 0.6mg
- Arrêter le traitement si le patient n’a pas perdu au moins 5% de son poids inital en 12sem à une dose de 3mg/jour
1) Effets secondaires :
- GI : nausées, diarrhées, constipation, vomissements, douleurs abdominales, dyspepsie
- Perte d’appétit, hypoglycémies, fatigue, étourdissements, hausse de la FC
2) Contre-indications :
- Antécédents de carcinome médullaire de la thyroïde
- Syndrome de néoplasie endocrienne multiple de type 2
- Hypersensibilité, < 18 ans, grossesse, allaitement
- IH ou IR sévère
- Aucune interaction, ne pas co-administrer avec insuline, réduire la dose des hypoglycémiants
- Conserver au frigo (30 jours au frigo ou température pièce après ouverture)
Décrit le Bupropion + Naltrexone (Contrave)?
- Naltrexone : antagoniste des opioïdes
- Bupropion : inhibiteur de la recapture de la dopamine et de la norépinéphrine
- Mécanisme d’action : régule l’hypothalamus et le circuit dopaminergique mésolimbique
- Indication : perte de poids, en association avec un régime hypocalorique et l’activité physique
- Ce sont des comprimés à libération prolongée (ne pas croquer ni écraser)
- Éviter la prise avec un repas gras ou qui contient du lactose
- Ajustement en IR et IH
- Réévaluer le traitement après 12sem
- Semaine 1 : 1co AM (8mg-90mg), semaine 2 : 1co BID, semaine 3 : 2cos AM et 1co HS, semaine 4 et + : 2cos BID (dose totale de 32mg-360mg)
- On fractionne souvent les 2 médicaments, car Contrave n’est pas couvert à la RAMQ : Naltrexone + Bupropion SR (BID)
1) Effets secondaires :
- GI (résolution souvent en 4sem) : nausées, vomissements, constipation
- Étourdissements
- Céphalées
- Bouche sèche
2) Interactions :
- Tamoxifène, antirétroviraux, Digoxine, Glyburide
- Médicaments qui abaissent le seuil convulsif (antidépresseurs, antipsychotiques, Lithium, cortico, Théophylline)
- Lévodopa et Amantadine (toxicité dopaminergique)
3) Contre-indications :
- HTA non-maitrisée (Buproprion)
- Troubles convulsifs ou antécédents
- Prise concomitante : Zyban, Wellbutrin, traitement chronique d’opioïdes (Naltrexone), Méthadone, Buprénorphine, IMAO
- Arrêt brutal de consommation d’alcool ou de benzodiazépines
- Boulimie ou anorexie mentale
- Grossesse, allaitement
- IH grave, IR terminale
- Hypersensibilité, pédiatrie
Décrit le Sémaglutide (Ozempic)?
- Mécanisme d’action : agoniste GLP1 = augmente la sensation de satiété et de plénitude après un repas, réduit la faim et l’apport alimentaire
- Non-approuvé en perte de poids (non-couvert RAMQ)
- SC 1x/sem, dose à titrer q4sem selon tolérance (0.25mg-0.5mg-1mg-1.7mg-2.4mg)
1) Effets secondaires :
- GI : nausées, diarrhées, constipation, vomissements, douleurs abdominales, dyspepsie
- Perte d’appétit, hypoglycémies, fatigue, étourdissements, hausse de la FC
2) Contre-indications :
- Antécédents de carcinome médullaire de la thyroïde
- Syndrome de néoplasie endocrienne multiple de type 2
- Hypersensibilité, < 18 ans, grossesse, allaitement
- IH ou IR sévère
Décrit les produits amaigrissants vendus en vente libre?
- C’est un problème de santé publique au Québec
- Aucun MVL n’a d’impacts positifs à long terme sur la perte de poids (on recommande plutôt saine alimentation + activité physique + éviter les excès)
1) PGx (PolyglycopleX) (Controlex) :
- Glucomannane : fibre qui absorbe l’eau
* Dans le Controlex : dérivé de la caféine = augmente métabolisme
- 15-20min avant les repas, avec beaucoup d’eau = fibres gonflent au contact de l’eau = rempli l’estomac et augmente la satiété
- Nuit à l’efficacité des médicaments : 1h avant ou 2-3h après, diminue l’absorption des vitamines
- E2 : flatulences, crampes, constipation
- Efficacité à long terme non-prouvée
2) Triolax :
- Chardon-marie + artichaut
- Contient des composantes diurétiques = déshydratation (aussi hypotension)
Décrit les types de chirurgies bariatriques?
- Au moins 1 adulte sur 100 y a accès au Québec, temps d’attente avant de voir un spécialiste peut être d’environ 2 ans, peut prendre 1 an par la suite avant d’avoir la procédure
- Seul traitement efficace de l’obésité morbide qui entraîne une perte de poids importante et soutenue
- Indications :
- IMC > 35 avec comorbidités (HTA, diabète, DLP, MCV, apnée du sommeil, RGO)
- IMC > 40 sans comorbidité
- Choix du type de chirurgie dépend du profil du patient, de ses médicaments, des ressources, des risques associés, etc.
- Chirurgies restrictives : gastroplastie, anneau de gastroplastie, gastrectomie pariétale
- Chirurgie restrictives et malabsorptives : dérivation gastrique en Y-de-Roux, dérivation biliopancréatique
- Chirurgie restrictive pure : engendre un petit réservoir au niveau de l’estomac, obstrue la sortie (retarde la vidange), entraîne une satiété précoce et une aversion des aliments
- Chirurgie malabsorptive : sépare le bol alimentaire des enzymes digestives, diminue la longueur de l’anse alimentaire
- Aussi des chirurgies mixtes
1) Gastrectomie pariétale :
- Le 3/4 de l’estomac est enlevé
- C’est une chirurgie restrictive
- Quantité d’aliments ingérée réduite
- Préserve le pylore et l’anse, tractus intestinal inchangé
2) Dérivation biliopancréatique avec commutation duodénale (DBP-DS) :
- Le 3/4 de l’estomac est enlevé
- Il y a l’anse biliopancréatique : contient les sucs digestifs
- Il y a l’anse alimentaire : contient le bol alimentaire
- Anse commune : où les 2 se mélangent, petite région
- On préserve le duodénum (diminue les ulcères et du dumping syndrome)
3) Dérivation gastrique en Y-de-Roux (GBP) :
- Estomac est laissé en place
- Anse commune + longue qu’en DBP (donc les déficiences nutritionnelles sont moins importantes en GBP qu’en DBP)
Que doit-on surveiller en post-opératoire d’une chirurgie bariatrique?
1) Impacts positifs :
- Perte de poids : importante et soutenue
- Permet une alimentation normale
- Améliore et résout certaines comorbidités (HTA, diabète, DLP, apnée du sommeil, douleurs articulaires)
* Donc on peut cesser ou diminuer les doses de certains médicaments
- Améliore profil métabolique et le risque de MCV
-Risque de déshydratation : attention avec les IECA/ARA, ISGLT2, diurétiques
2) Complications possibles :
- Mortalité < 1%
- Thrombophlébites profondes, EP
- Fuites anastomotiques, complications septiques
- Abcès, hémorragies
- Troubles GI (nausées, vomissements, diarrhées)
- Dénutrition
- Déficience en vitamines et minéraux (à moyen et long terme)
Décrit la déficience en vitamines et minéraux post-chirurgie bariatrique?
- Très rare après une chirurgie restrictive pure (ex : gastrectomie pariétale)
- En obésité, déficience en vitamine D fréquente pré-op
- L’acidité est nécessaire à l’absorption du Ca, Zinc, Cuivre, Fer
- Si chirurgie mixte : risque de déficience en vitamines liposolubles (ADEK), Ca, fer
- Diminution de l’acidité = diminue absorption
- Diminution surface intestinale
- Vitamines liposolubles sont absorbés à l’iléon, nécessite acides biliaires
- L’incidence des déficiences varie selon le type de chirurgie (ex : + fréquent avec DBP, car anse commune + courte)
- Il faut donc mesurer les taux sériques en pré-op et post-op (vitamine D peut être séquestrée dans le tissu adipeux)
- Si GBP ou DBP : q3-6mois pendant 2 ans, puis q1an
- Inobservance fréquente dans la prise des vitamines et minéraux : important d’intervenir
1) Vitamines liposolubles (ADEK) :
- Déficience surtout en DBP : supplémentation de haute dose (30 000U vitA, 20 000U vitD, multivitamine)
- GBP : multivitamine surtout
* A : affaiblissement de la vision nocturne, diminue acuité visuelle, sécheresse peau et des cheveux
* D : axe phosphocalcique, fractures
* E : désordres neuromusculaires, ataxie, neuropathie périphérique, anémie hémolytique, rétinopathie
* K : saignements, douleurs gastriques, calcifications, maladies osseuses
2) Calcium et vitamine D :
- Le calcium est mieux absorbé si présence de vitamine D
- PTH : stimule au niveau des os (augmente la résorption osseuse : libération Ca et P dans le sang), augmente réabsorption Ca et Mg aux reins, diminue la réabsorption du P aux reins et augmente son excrétion urinaire, hydroxyle la vitamine D (augmente absorption intestinale du Ca)
- Ce qui stimule la PTH : hypocalcémie, déficience en vitD, hyperphosphorémie
* Il peut y avoir des hypocalcémies post-chirurgie bariatrique : apport insuffisant en Ca, diminue acidité en raison de la gastrectomie (diminue absorption Ca), incapacité de l’intestin à réabsorber le Ca, déficience pré-opératoire
- Hyperparathyroidie : PTH > 100ng/L, + fréquent avec DBP que GBP
* Une hyperparathyroidie non-traitée = perte osseuse, augmente le risque d’ostéopénie et d’ostéoporose
3) Suivi :
- Ca (un Ca normal ne signifie pas que l’apport est adéquat), P, albumine
- PTH, ALP
- Vitamine D
- Créatinine
Quels sont les vitamines et minéraux à prendre selon le type de chirurgie bariatrique?
1) Gastrectomie :
- Multivitamine (ex : Centrum Forte) : BID
* On pourrait seulement y aller avec une multivitamine chez un patient en santé, sans carence (car déficience moins fréquente avec cette chirurgie)
- Calcium + vitamine D (500-1000U) DIE
- Vitamine A
- Sulfate ferreux
2) GBP :
- Multivitamine BID
- Vitamine B12 1200mcg DIE
- Calcium + vitamine D (500-1000U) BID
- Sulfate ferreux 300mg DIE
3) DBP :
- Multivitamine BID
- Vitamine A 30 000U DIE
- Vitamine D 20 000U DIE
- Calcium 500mg BID
- Sulfate ferreux 300mg DIE
Décrit la grossesse en chirurgie bariatrique?
- Recommander d’attendre 2 ans avant de concevoir (permet de stabiliser le poids et les carences avant)
- La chirurgie bariatrique vient diminuer les risques de l’obésité en grossesse (pré-éclampsie, hypertension, diabète gestationnel, thrombophlébites, macrosomie, césarienne)
- Observance de la prise des vitamines et minéraux essentielle pour réduire le risque de complications chez la mère et le foetus (ex : anémie, retard de croissance intra-utérin, malformation du tube neural)
- Suivi nutritionnel à chaque mois si chirurgie mixte
- Poursuivre les vitamines déjà prises par la patiente (mais changer Centrum Forte pour Centrum prénatal BID : contient + de vitamine K)
- Ne pas cesser les suppléments de vitamine A (on peut la doser et ajuster les suppléments prn)
- Ajouter un supplémentation d’acide folique 5mg DIE avant la conception et jusqu’à 3 mois avant, jusqu’à la 14e semaine de grossesse, puis à partir de la 15e = 2mg DIE
- S’assurer que les niveaux de B12 sont normaux
Décrit les changements pharmacocinétiques post-chirurgie bariatrique?
1) En temps normal :
- Absorption :
* Bouche et oesophage : faible
* Estomac : faible, débit sanguin faible, milieu acide, médicaments basiques sont ionisés et non-absorbés, les médicaments acides sont non-ionisés et susceptibles d’être absorbés
* Petit intestin : site d’absorption privilégié, grande surface et fort débit sanguin, augmentation du pH, transporteurs actifs
* Gros intestin et côlon : peu d’absorption, viscosité croissante et pH élevé
- L’absorption tient compte de la surface disponible, du temps de contact, du flot sanguin, de la diffusion passive des médicaments et des transporteurs
- Métabolisme :
* Premier passage : médicament métabolisé avant d’atteindre la circulation
* Beaucoup de Pgp de l’estomac au côlon, beaucoup de CYP du duodénum au jéjunum, diminution des UGT à partir du duodénum
2) Post-chirurgie bariatrique mixte :
- Influence sur l’absorption et le métabolisme surtout
- Absorption :
* GBP et DBP : diminution de la surface de contact et du temps de contact
* DBP : on préserve une partie du duodénum
* L’anse commune entraîne une adaptation : hypertrophie de la muqueuse, motilité de l’iléon terminal + lente
- Va avoir un impact si : médicament avec faible F, index thérapeutique étroit, premier passage hépatique important (on diminue l’élimination, donc on augmente la F), pro-médicament (diminue la F, car on diminue la métabolite actif), avec des transporteurs actifs spécifiques, médicaments liposolubles qui nécessitent des acides biliaires (ex : Cyclosporine, Tacrolimus)
- Favoriser les voies alternatives (SL, transdermique, topique)
- Favoriser les médicaments liquides (risque de diarrhée osmotique ou de dumping syndrome) ou écrasés
- Attention avec les médicaments à risque de causer des ulcères (AINS, cortico, antiplaquettaire), surtout après une GBP
3) Post-chirurgie bariatrique restrictive pure :
- Peu d’impact pour la plupart des médicaments (sauf Imatinib)
- Accélération de l’absorption (diminue Tmax, augmente Cmax car vidange gastrique accélérée)
- Absorption à l’estomac pour certains médicaments
- Augmente pH = diminue la solubilité de certains médicaments (diminue la vitesse de dissolution, mais la quantité absorbée reste la même)
* Ex : Kétaconazole, fer, digoxine, B12
