Services professionnels développés III Examen final

Question 1

Décrit la trajectoire d’un patient opéré?

Answer 1

• Urgent (< 6h), semi-urgent (6-24h), élective (prévue dans le temps)
• Il peut s’agir d’une chirurgie d’un jour ou une chirurgie qui nécessite une hospitalisation
• Pharmacien : sécuriser la prise en charge des médicaments pré-op, optimiser la gestion de la douleur, optimiser la médication à la sortie
• Beaucoup de patients reçoivent encore des doses trop élevées d’opioïdes
• Chirurgie = parcours à risque
• Poursuivre les médicaments à risque d’entraîner des conséquences pour le patient si arrêt, cesser les médicaments qui peuvent compromettre la chirurgie/anesthésie/qui augmentent le risque de complications/non-essentiels
• On va évaluer les risques/bénéfices pour chaque médicament (vs. les comorbidités, le type de chirurgie, l’anesthésie)
• Le risque de saignement d’une procédure dépend du chirurgien
• Bonne analyse pré-op : liste de médicaments complète et à jour, MVL, PSN, médicaments d’étude, gestion des médicaments, allergies et intolérances, habitudes de vie

Question 2

Quelles sont les complications possibles d’une chirurgie?

Answer 2

• Saignements
• TEV
• Infection (plaie, matériel)
• Douleur
• Ischémie
• Arythmie
• Retard de guérison
• Pneumonie
• Iléus
• Nausées et vomissements, aspiration
• Sevrage (alcool, nicotine)
• Délirium
• Hypotension
• Rétention urinaire, IRA
• Progression de la maladie si arrêt de traitement, nouvel événement à la suite de l’arrêt de la prophylaxie
• Décès

Question 3

Décrit la gestion péri-opératoire des antiplaquettaires?

Answer 3

1) ASA :
- Arrêt 3-7 jours avant
- Si prévention primaire : 7 jours avant
- Si prévention secondaire : selon le risque CV et le type de chirurgie (si risque hémorragique élevé et risque CV élevé : consulter un spécialiste)
- Au moins 3 jours avant la chirurgie, mais poursuivie dans la majorité des cas
- Ne jamais débuter d’ASA pour prévenir les événements cardiaques durant l’opération

2) Clopidogrel :
- 5 à 7 jours avant
- Souvent pour prévenir la thrombose des tuteurs
* Si tuteur médicamenté : retarder la chirurgie de 3 mois ou +
* Si tuteur non-médicamenté : retarder la chirurgie de 1 mois ou +
- Poursuivre la DTAP aussi longtemps que possible, poursuivre avec ASA seule pendant la chirurgie si possible, reprendre le + rapidement possible post-op
- Souvent possible de le suspendre si MVAS

3) Prasugrel :
- 7 jours avant

4) Ticagrélor :
5-7 jours avant

5) Ticlopidine :
- 10 jours avant

• Évaluer le risque CV (IM, thrombose de tuteur) vs. risque hémorragique
• Si endartériectomie carotidienne : poursuivre ASA ou Clopidogrel
• Ne pas suspendre la monothérapie antiplaquettaire si ACV ou ICT < 3 mois

Question 4

Décrit la gestion péri-opératoire des AINS?

Answer 4

• Ils augmentent le risque de saignements par inhibition plaquettaire
• Retour à une fonction plaquettaire normale 3 jours post-arrêt
• Fonction plaquettaire non-inhibée par Célécoxib (donc peut être continué pré-op) : mais idéalement le cesser 3 jours avant si non-nécessaire pour soulager le patient
• Risque d’IRA avec les AINS
• Tenir compte de leur T1/2
• Ibuprofène : cesser 24h pré-op
• Si chirurgie à haut risque hémorragique : suspendre + tôt les AINS avec un long T1/2

Question 5

Décrit la désanticoagulation péri-opératoire?

Answer 5

• Important d’évaluer le risque thromboembolique du patient et le risque hémorragique de la chirurgie
• Tenir compte de quel anticoagulant le patient prend, le type d’anesthésie
• Risque thromboembolique : utiliser le CHADS (FEVG < 40% (IC), âge > 75 ans, HTA, diabète, antécédents d’AVC/ICT)
• Chirurgie : augmente le risque de TEV
• J0 = jour de la chirurgie

1) Risque thromboembolique d’un patient :
- Faible à modéré : FA non-valvulaire sans facteurs de risque (CHADS < 4), sans antécédents d’AVC, valve bioprothétique > 3 mois, > 12 mois depuis la TEV/EP (faible), 3-12 mois (modéré)
- Élevé : FA non-valvulaire avec facteurs de risque (CHADS > 4), antécédents d’AVC, FA valvulaire, valves mécaniques, TVP/EP récente (< 3 mois), thrombophilies majeures

2) Risque hémorragique d’une chirurgie :
- Très faible : extraction dentaire, cataractes, varices
- Faible : coronarographie, colonoscopie sans biopsie, infiltration articulaire
- Modéré : hysteréctomie, chirurgie du sein, biopsie de la moelle osseuse
- Élevé : pontage, remplacement de valves, neurochirurgies, chirurgies spinales, anesthésies neuraxiales

3) Warfarine (Coumadin) :
- Si risque thromboembolique faible à modéré :
* Dernière dose : jour -6
* INR au jour -1
* Jour 0 : aucun anticoagulant, INR < 1.5
- Si risque thromboembolique modéré à élevé :
* Dernière dose : jour -6
* Jours -4, -3, -2 : HFPM
* Jour -1 : demi-dose d’HFPM, INR
* Jour 0 : aucun anticoagulant, INR < 1.5
- Un chirurgien peut être à l’aise d’opérer sous Coumadin, mais on opère jamais si INR > 1.5

4) Héparine :
- HNF : T1/2 court (60-90min), cesser 4-6h avant la chirurgie, on peut poursuivre l’Héparine IV durant certaines chirurgies
- HFPM : T1/2 de 4h, cesser 12h avant si dose prophylactique, cesser 24h avant si dose thérapeutique
* Si chirurgie à faible risque de saignement ou risque thromboembolique élevé : cesser le matin-même

-AOD : considérer la CL du patient et le risque hémorragique de la chirurgie

Question 6

Décrit la gestion péri-opératoire des médicaments pour la pression?

Answer 6

1) IECA/ARA :
- Omettre le matin de la chirurgie (risque d’hypotension)
* Risques de poursuivre (peut être souhaité si IC, HTA très élevée) : hypotension (plus ou moins bonne réponse aux amines), augmentation du risque de mortalité/IM/AVC, augmentation du risque d’IRA
* Risques de cesser : hypertension (facile à contrôler)
- Reprendre en post-op selon PA et fonction rénale (souvent au jour 1 ou 2 post-op)

2) Bêta-bloquants :
- Poursuivre
* Risques si arrêt brusque : augmente mortalité et complications CV (IM, arythmie), sx de rebond
* Risques de poursuivre : hypotension et bradycardie (mais se gère bien)
- Ils sont bénéfiques, donc sont rarement cessés
- Si on doit débuter un BB avant une opération : le faire idéalement 2-45 jours avant, ne pas débuter 24h avant (augmente la mortalité et le risque d’AVC)
- On peut aussi diminuer la dose si on craint l’hypotension ou la bradycardie (rarement fait)

3) BCC :
- Poursuivre
* Risques de cesser : hypertension, augmente le risque d’arythmie et d’ischémie, vasospasme rebond qui peut exacerber l’angine
* Risques de poursuivre : hypotension

4) Amiodarone :
- Poursuivre
- Long T1/2
* Avantages de poursuivre : réduit la FA post-op, évite l’exacerbation de la condition
- Peu d’interactions avec les anesthésiants

5) Digoxine :
- Poursuivre
- Avoir une digoxinémie dans les 3 mois avant l’opération (surtout si à risque de toxicité)
* Avantages de poursuivre : maintien de la stabilité de la condition, diminue le risque d’arythmie
- Suivi : fonction rénale, K+, digoxinémie

6) Nitrates :
- Poursuivre
* Avantages de poursuivre : maintien du contrôle de la PA et de l’angine, éviter une crise hypertensive

7) Clonidine :
- Poursuivre
* Avantages de poursuivre : éviter hypertension/tachycardie/sx rebonds

8) Diurétiques :
- Ne pas les donner le matin de la chirurgie (si IC, on peut diminuer la dose de Furosémide le matin-même)
* Risques de poursuivre : désordres électrolytiques, risque d’hypovolémie et d’hypotension
- Suivi : ions, créat

Question 7

Décrit la gestion péri-opératoire des médicaments pour le cholestérol?

Answer 7

1) Statines :
- Poursuivre
* Avantages de poursuivre : réduit la mortalité et les événements CV (diminue l’inflammation et stabilise la plaque, normalise la fonction endothéliale, diminue le risque de FA post-op)
* Risques de poursuivre : augmenter les myalgies (théorique)
- Si arrêt brusque pré-op : augmentation des complications CV (dont IM)
- Si chirurgie vasculaire ou patient à haut risque non-traité : on peut débuter une statine pré-op

2) Autres hypolipémiants :
- Omettre 24h avant la chirurgie : Niacine, fibrates, Cholestyramine, Colestipol (diminue le risque de myalgies/d’hypotension)
- Ézétimibe : poursuivre (risque moindre de rhabdomyolyse que les autres)

Question 8

Décrit la gestion péri-opératoire des médicaments pour le diabète et des corticostéroïdes?

Answer 8

1) Diabète :
- Les hyperglycémies = mauvais pronostic en pré-op
- On vise des glycémies pré-op entre 5-11
- Diabète est associé à une augmentation du risque d’infection, du risque CV, IRA, complications respiratoires post-op, iléus post-op
- Le stress chirurgical = augmente hormones (cortisol, adrénaline, hormone de croissance, glucagon), jeûne = effet catabolique = diminue l’utilisation périphérique du glucose, augmente lipolyse = augmente catabolisme des protéines = diminue la sécrétion d’insuline = hyperglycémies
- Ne pas donner les hypoglycémiants oraux le matin de la chirurgie
- aGLP1 et insuline : sous avis médical
- Doses usuelles d’insuline et d’hypoglycémiants la veille de la chirurgie
- On a souvent une échelle pour l’insuline
- Régime revient à la normale lorsque le patient s’alimente comme avant
* Si insuline donnée à jeun : donner avec un soluté de dextrose

• ISGLT2 : sont souvent cessés à l’hospitalisation (car risque d’acidocétose diabétique)
• Si maladie aiguë (gastro, AVC/IM) ou déshydratation ou consommation d’alcool excessive/diète faible en glucides : suspendre et reprendre lorsque alimentation et hydratation ok
• Suspendre avant chirurgie bariatrique
• Suspendre 3 jours avant une chirurgie majeure, reprendre lorsque alimentation et hydratation ok
• Ne pas donner le matin d’une chirurgie mineure

2) Corticostéroïdes :
- La prise d’un cortico entraîne la suppression de l’axe hypothalamo-hypophysaire-surrénalien = augmente le risque d’infection (en + d’entraîner de l’HTA, hyperglycémies, retard dans la guérison des plaies, ulcères)
* Si insuffisance surrénalienne : risque hypoglycémie, hypotension, léthargie, faiblesse, coma, nausées, vomissements, diarrhées
- Le stress chirurgical augmente les besoins en cortisol : c’est pourquoi on supplémente souvent en corticos

Question 9

Décrit la gestion péri-opératoire des hormones?

Answer 9

1) Contraceptifs oraux combinés :
* Risques de poursuivre : augmente le risque thromboembolique (de 4-6x selon la dose d’oestrogènes, + oestrogènes = + à risque)
* Risque de cesser : grossesse non-désirée (utiliser une contraception alternative)
- On va prendre la décision selon le risque thromboembolique de la chirurgie (et du patient)
* Faible à modéré : on peut poursuivre
* Modéré à élevé : cesser 4-6sem avant
- Important de toujours considérer les autres facteurs de risque thromboemboliques du patient

2) Progestatifs :
- Moins à risque de thrombose que les oestrogènes
* Chirurgie à risque faible à modéré : poursuivre
* Risque élevé : cesser 2-4sem avant (surtout si haute dose)

3) HTR :
- Contenu en oestrogènes + faible que les COC
* Chirurgie à risque faible à modéré : poursuivre
* Risque modéré à élevé : cesser 2-4sem avant
- On peut poursuivre les crèmes vaginales

4) Tamoxifène :
- Si chirurgie à risque faible à modéré : poursuivre
- Chirurgie à risque élevé : cesser 2 à surtout 4sem avant

5) Inhibiteurs de l’aromatase :
- Poursuivre
- Ne jamais cesser le Tamoxifène ou un inhibiteur de l’aromatase sans l’avis d’un oncologue

Question 10

Décrit la gestion péri-opératoire des médicaments du SNC?

Answer 10

1) Anticonvulsivants :
- Poursuivre
- Période pré-opératoire peut augmenter le risque de convulsions (interaction avec l’anesthésie, risque de débalancement)
* Avantages de poursuivre : maintenir la condition stable, augmente le seuil de convulsion, diminue les sx de retrait
* Risques de poursuivre : toxicité si index thérapeutique étroit (mais faire un suivi des concentrations post-op)

2) Antiparkinsoniens :
- Poursuivre
* Avantages de poursuivre : maintien de la condition stable, diminue les risques de sx rebond (ex : rigidité, agitation)
* Risques de poursuivre : HTO, arythmie

3) Antidépresseurs :
- Poursuivre (sauf IMAO : sous avis médical)
* Avantages de poursuivre : maintien la condition stable, diminue les sx de retrait
* Risques de poursuivre : risque de saignement théorique, augmente le risque d’arythmie (surtout avec les tricycliques)
- On poursuit aussi les benzodiazépines, l’Imovane, les tricycliques

4) Antipsychotiques :
- Poursuivre
* Avantages de poursuivre : maintien la condition stable, diminue le risque de sx rebonds (ex : psychose)
* Risques de poursuivre : arythmies, HTO, REP (surtout avec les 1ère générations)

5) Psychostimulants :
- Les cesser le matin de la chirurgie (sauf Atomoxétine : poursuivre)
* Risques de poursuivre : HTA, arythmies, diminue le seuil convulsif
- Il n’y a pas de sx de sevrage si arrêt brusque

Question 11

Décrit la gestion péri-opératoire des médicaments pour l’estomac et ceux utilisés en pneumologie?

Answer 11

1) IPP et anti-H2 :
- Poursuivre
* Avantages de poursuivre : diminue le risque d’ulcère de stress secondaire à la chirurgie (et souvent des AINS post-op), diminue la pneumonie d’aspiration durant l’anesthésie (moins de volume gastrique et pH + élevé)
- Ne pas les débuter de façon préventive si le patient n’en a pas au dossier

2) Pneumologie :
- Poursuivre le Montélukast, les pompes PO, les pompes nasales
- Cesser la veille et le matin-même : Théophylline

Question 12

Décrit la gestion péri-opératoire des médicaments biologiques et des thérapies ciblées?

Answer 12

• Ce sont des agents avec des long T1/2 (ex : Humira = 14 jours)
• Risque d’infection augmenté (car ce sont des agents qui rendent le patient immunosupprimé) : risque élevé avec les anti-TNFa, risque amplifié si facteurs de risque (âge, corticothérapie, PAR, diabète, tabac)
• On craint un risque de flare-up si arrêt : augmentation de la douleur dans 2 articulations ou + et augmentation de 25% et + de l’index articulaire
• Signes et sx : douleur, fatigue, diminution des activités de la vie quotidienne, possible retard dans la réadaptation

1) Méthotrexate :
- Le plus + étudié, à une dose moyenne de 15mg/sem
- Sécuritaire de le poursuivre en pré-op dans la majorité des cas
- Si on le suspend, le faire 1-2sem avant la chirurgie : tenir compte du type de chirurgie, du risque infectieux et de la condition du patient
* Reprendre 1-2sem post-op selon guérison de la plaie et selon signes d’infection
- Suivre la fonction rénale post-op

2) Agents biologiques :
- On recommande généralement de les cesser en pré-op (temps d’arrêt selon le type de chirurgie, le T1/2) : peut être 1-2sem avant
- Reprendre lorsque plaie en bonne voie de guérison et si aucun signe d’infection (1-2sem après)

Question 13

Décrit la gestion péri-opératoire de l’analgésie chronique et des PSN?

Answer 13

1) Analgésie :
- Poursuivre les narcotiques longue-action en pré-op
- Prévoir un sevrage de la médication en post-op si pertinent

• Méthadone, Butrans, Suboxone : poursuivre dans la majorité des cas
• Avantages de poursuivre : soulage la douleur chronique, diminue le risque de récidive si pris pour dépendance aux opioïdes, pour éviter les sx de sevrage (ex : douleur, irritabilité, insomnie, nausées)
• Risques de poursuivre : diminuer l’effet analgésique des autres narcotiques en post-op

2) PSN :
- Ont beaucoup d’interactions avec les anticoagulants et les agents anesthésiants
- Les cesser 2sem avant la chirurgie
* Oméga-3 : augmentent le risque de saignements

Question 14

Quelles sont les autres considérations pré-opératoires?

Answer 14

1) Alcool :
- Augmente les complications post-op : infections, cardio-pulmonaires, hémorragies
- Les problèmes de santé liés à l’alcool peuvent toucher tous les systèmes
- Si consommation d’alcool chronique = augmente le risque de sx de sevrage post-hop (agitation, anxiété, insomnie, délirium tremens)
- Résistance aux anesthésiques
- Recommandations :
* Diminuer la consommation d’alcool jusqu’à l’arrêt complet avant l’opération
* Prophylaxie à l’aide de la thiamine (si 15 consommations/jour et +)
* Surveillance étroite pré et post-opératoire
* Lorazépam selon les sx

2) Tabac :
- Retarde la cicatrisation des plaies
- Retarde la consolidation osseuse
- Augmente le risque d’infection des plaies
- Les sutures peuvent lâcher, car le CO2 diminue l’oxygénation des tissus, nicotine a une action vasoconstrictive et thrombogène (diminue le flux sanguin et les éléments nutritifs nécessaires à la cicatrisation)
- CI dans certains types de chirurgie (ex : lambeau, nicotine est CI, même sous forme de timbres)
- Complications pulmonaires post-op
- Idéalement : cesser 8 semaines et + pré-op, mais abstinence depuis > 4sem entraîne de bons résultats

3) Préparations intestinales :
- Diminuent la contamination durant la chirurgie, diminuent les complications infectieuses post-op
- Permettent une reprise + rapide du transit

4) Antibioprophylaxie :
- Variable selon le site de la chirurgie, mais n’est pas toujours requise
- Souvent en fonction du poids
- Doit être débutée et complétée dans les 60min avant l’incision, sauf pour la Vancomycine et les fluoroquinolones (120min avant)
* Une dose unique suffit généralement

5) Thromboprophylaxie :
- Pour la prévention des TEV post-op
- Dose + faible qu’en anticoagulation thérapeutique
- Le début varie selon le risque hémorragique et thromboembolique associés à la chirurgie
- Certaines chirurgies ne nécessitent pas de thromboprophylaxie

Question 15

Décrit les différentes disciplines de la radiologie?

Answer 15

• Médecine nucléaire : produit radioactif administré directement au patient, donc le patient devient radioactif et émet des rayons
• Radio-oncologie : dans le traitement des cancers, avec des rayons X et gamma (puissants) pour tuer les cellules cancéreuses
• Échographie médicale : par les ultrasons qui permettent de voir certaines structures
• Radiodiagnostic : par des rayons X (radiographie, radioscopie, tomodensitométrie), peut donner des images statiques, par magnétisme et radiofréquence (IRM)
• Les produits de contraste sont importants pour ces examens : nous permettent de voir certaines structures (car se confond souvent) (ex : structures abdominales, vaisseaux, cavités)
• La préparation du patient dépend du type d’examen et de la voie d’administration (digestif = PO ou IR, intravasculaire = IV ou intra-artérielle)

Question 16

Décrit les agents de contraste utilisés en radioscopie pour la voie digestive?

Answer 16

1) Positifs :
- Vont faire du blanc sur l’image
- Sulfate de baryum : c’est l’eau à l’intérieur de la préparation qui est absorbée et non le baryum
* PO : poudre (de l’eau doit y être ajoutée, bien agiter), pâte
* PO et IR : liquide
* S’élimine de façon naturelle dans les selles, donc informer le patient qu’elles peuvent être + blanches (pour faciliter l’évacuation, boire 1L d’eau de + le jour-même et le lendemain)
* CI : hypersensibilité, troubles de la déglutition (car risque de se retrouver dans les voies respiratoires), perforation gastro-intestinale (risque de causer de l’inflammation), obstruction intestinale, fistules (chemins pathologiques entre les organes)
* Les teintes sont inversées en salle d’intervention (ex : coro)

• Si CI au baryum :
• Hydrosolubles iodés : entraînent un appel d’eau important
• Ne doivent pas être dilués
• PO ou IR

2) Négatifs :
- Vont faire du noir sur l’image
- CO2
* PO : granules
* IR : air ambiant

Question 17

Décrit les différents examens de radioscopie?

Answer 17

• Émet des rayons X en continue (images en mouvement)
• Utile en salle d’opération, en salle d’intervention, en imagerie
• Prendre la médication prescrite 2h avant l’examen, avec un peu d’eau

1) Étude de la déglutition :
- Souvent une nutritionniste ou orthophoniste lors de l’examen
- On fait prendre différents liquides au patient, avec des textures différentes (on commence avec les + liquide)
- Aucune préparation nécessaire (axé sur l’épiglotte et les muscles de déglutition)

2) Étude de l’oesophage :
- Se fait rapidement, aucune préparation nécessaire

3) Étude de l’estomac :
- À jeun dès minuit la veille
- À jeun le matin-même, ne pas fumer ni mâcher de gomme (car pourrait créer de l’air dans l’estomac)
- Pour évaluer les contractions de l’estomac
- Simple contraste : un seul produit utilisé
- Double contraste : Baryum + CO2 (on commence par prendre les granules, contact avec l’eau = libération de CO2)
- Antispasmodiques : sont utilisés en simple et double contraste, pour diminuer les contractions péristaltiques gastriques et ralentir la digestion du produit de contraste
* Buscopan : 1er choix, 20mg (1mL) IV/SC/IM, T1/2 : 5h, CI si glaucome/hypertrophie de la prostate/rétention urinaire/ tachycardie, E2 bouche sèche, tachycardie, vision trouble
* Glucagon : augmente la glycémie en libérant le glucose stocké mais aussi effet antispasmodique, 1mg (1mL) IM/SC/IV, T1/2 : 20min, CI si diabète, E2 étourdissements, céphalées

4) Étude de l’intestin grêle :
- À jeun dès minuit la veille, à jeun le matin-même
- Pour évaluer la durée de la digestion (peut être long, donc faire marcher le patient)
- Les radiographies sont faites à un certain intervalle de temps, une fois au gros intestin = on passe à la radioscopie (on comprime l’abdomen pour monter la connexion avec le côlon : souvent le site pathologique)

5) Étude du côlon :
-Le produit de contraste serait introduit par le rectum
-Le côlon doit être bien évacué
*Jour -2 : diète faible en résidus (teneur réduite en fibres, évacuation sera moins douloureuse)
*Jour -1 : diète liquide, laxatifs
-Diète liquide : ne pas boire seulement de l’eau, pas de produits laitiers ou substituts, liquides colorés sont ok en lavement baryté (mais sont CI si colonoscopie, car peut ressembler à du sang)
-Laxatifs : prendre la médication 2h avant ou 6h après le laxatif
; Bisacodyl (Dulcolax) : 5mg, stimulant, en association avec un autre laxatif (car pas assez puissant seul)
; Pico-Salax : osmotique et stimulant, 2 sachets à dissoudre dans 150mL d’eau froide, espacer les 2 doses de 4h, après chaque dose = boire 1.5-2L de liquide, seul ou en association
; Bi-Peglyte : osmotique et stimulant, 2 sachets à dissoudre dans 1L d’eau froide + 3cos de Bisacodyl, boire 250mL toutes les 10min en 2h
*Jour 0 : diète liquide au déjeuner, puis ne plus boire
-Important de manger peu dans les jours avant l’examen, car + on mange, + le processus d’évacuation sera difficile
-Lavement baryté à simple contraste : baryum le - concentré par voie IR
-À double contraste : baryum + air IR, permet de voir les polypes et diverticulites
-On donne également des antispasmodiques (Buscopan ou Glucagon) pour relâcher les muscles lisses et favoriser une meilleure distension du côlon (et diminue les crampes)

Question 18

Qu’est-ce qu’une allergie à l’iode?

Answer 18

C’est une allergie aux produits de contraste qui contiennent de l’iode (mais pas directement une allergie à l’iode, car iode alimentaire est généralement ok)

Question 19

Décrit les agents de contraste utilisés en tomodensitométrie pour la voie digestive?

Answer 19

-TDM/TACO/CT SCAN : gros appareil dans lequel le patient va être inséré

1) Positifs :
- Sulfate de baryum
* PO ou IR
* Concentration très faible pour que les rayonnement atteignent l’appareil (2%)
* Utile en TDM abdominal (pour la recherche de masse ou d’abcès, mais la pathologie peut être confondue avec des anses intestinales)

• Si CI au baryum :
• Hydrosolubles iodés : dilués à 2% pour ne pas fausser les images
• PO ou IR

2) Neutres :
- Eau
* Utile en TDM abdominal (mais une masse abdominale peut passer inaperçue, permet de voir un carcinome ovarien calcifié)
* Les verres d’eau permettent de distendre l’estomac et les premières anses intestinales

• Eau + sorbitol (effet laxatif) : utilisé en entéro-TDM (pour évaluer la présence d’une maladie inflammatoire à l’intestin)
• En utilisant un agent de contraste neutre = étude de la paroi intestinale (vs. pas possible si agent de contraste positif)

3) Négatifs :
- CO2 :
* IR

Question 20

Décrit les différents examens de tomodensitométrie?

Answer 20

-Prendre la médication habituelle 2h avant l’examen avec un peu d’eau

1) Étude de l’estomac :
- À jeun 4h avant l’examen

2) Étude de l’intestin grêle :
- À jeun dès minuit la veille, à jeun le matin
- On va donner un antispasmodique (Buscopan ou Glucagon) pour diminuer les contractions péristaltiques engendrées par le sorbitol (dans un entéro-TDM)

3) Étude du côlon :
- Par une coloscopie virtuelle : nécessite une bonne distension du côlon
- Avec un produit de contraste négatif IR (CO2)
- La préparation contient 1 journée de + qu’un lavement baryté
* Jour -3 : diète sans résidu
* Jour -2 : diète liquide
* Jour -1 : diète liquide + laxatif (prendre la médication habituelle 2h avant ou 6h après les laxatifs) + produit de contraste avec baryum ou iodé, à jeun dès minuit
* Jour 0 : rester à jeun, ne pas fumer ni mâcher de la gomme
- Donner un antispasmodique (Buscopan ou Glucagon) pour relâcher le muscle lisse et favoriser un distension du côlon, tout en diminuant les crampes
- Pour vérifier la présence de polype ou de tissu cancéreux (mais il faut une colonoscopie réelle pour retirer les polypes)

Question 21

Décrit les agents de contraste utilisés pour la voie intraveineuse?

Answer 21

• Ce sont des agents positifs : hydrosolubles iodés non-ioniques
• Sont à conserver dans un réchaud à 37 degrés (car sont visqueux à température pièce)

1) Produits de contraste iodés :
- Ont une élimination rénale (mais si IR, le système hépatique prend la relève)
- Prendre 500mL d’eau après l’examen pour accélérer l’évacuation
- L’allaitement peut être poursuivi, car faible % d’iode excrété dans le lait (mais c’est au choix de la mère)
- CI : hypersensibilité
- Pré-médication possible si le patient a déjà eu une réaction allergique :
* Prednisone : 3cos de 50mg, 13h-7h et 1h avant l’injection + Bénadryl IV (dépend des protocoles)
* En urgence : Dexaméthasone ou Solu-Cortef ou Solu-Médrol IV

• Effets secondaires : hypervolémie (appel d’eau qui vient diluer les produits de contraste = déshydratation des tissus, augmentation du DC), diminution du DFGe (autant chez les sujets sains qu’IR, car constriction des artères rénales = IRA)
• Hydratation pré-injection vient diminuer cela (prépare les reins et augmente le volume sanguin)

-Précautions : dépister l’IR par un questionnaire au patient, vérifier le DFGe si facteurs de risque, protocole d’hydratation selon le DFGe (> 60mL/min : 500mL de liquides salés dans les 2h avant l’examen, < 45mL/min : NaCl 0.9% IV 2h avant l’examen)

• Vérifier la médication si patient diabétique :
• Si Metformin et DFGe < 30mL/min : suspendre, surtout le jour de l’examen (car risque d’acidose lactique), peut être reprise après selon la fonction rénale

Question 22

Décrit les types d’examen qui nécessitent un produit de contraste iodé?

Answer 22

• Nécessite une voie IV de gros calibre et une injection rapide (manuellement ou par un injecteur automatique)
• Plus la vitesse est grande, plus le patient ressent des effets : sensation de chaleur, impression d’urine (seulement une sensation, car sensation de chaleur à la vessie), goût métallique dans la bouche (iode est un métal qui s’élimine partout), nausées et vomissements

1) Urographie :
- Pour évaluer les reins par une radiographie
- La veille : souper sans résidu, à jeun des minuits, peut boire des liquides en tout temps
- Le matin de l’examen : ne pas manger, ni mâcher de la gomme ni fumer (on ne veut pas d’air dans l’estomac, car vis-à-vis des reins), peut boire des liquides, protocole d’hydratation selon le DFGe

2) Tomodensitométrie :
- Le jour de l’examen : à jeun depuis 4h, protocole d’hydratation selon le DFGe
* TDM cérébral, du cou, pulmonaire, abdominal

Question 23

Décrit les produits de contraste utilisés en résonance magnétique (IRM) et le type d’examen possible?

Answer 23

1) Produits de contraste :
- Produits de rehaussement, par voie IV : hydrosolubles à base de gadolinium (ioniques et non-ioniques)
* Les meilleurs, + récents, - dommageables pour les patients
- Élimination rénale (et un peu hépatique)
- On peut poursuivre l’allaitement (faible % d’absorption chez l’enfant)
- Précautions : dépister l’IR par un questionnaire avec le patient, évaluer le DFGe si facteurs de risque
* On veut éviter la survenue d’une Fibrose néphrogénique systémique

2) Types d’examen :
* Prend la médication habituelle 2h avant l’examen avec un peu d’eau
- IRM cérébral : aucune préparation nécessaire
- IRM des organes abdominaux : à jeun 4h avant l’examen, liquides non-permis si examen de l’abdomen/foie/pelvis/ prostate
- IRM de l’intestin grêle : à jeun 4h avant l’examen, aucun liquide permis
- Entéro-IRM : étude de la paroi intestinale, Gadolinium + eau + sorbitol (effet laxatif)
- IRM abdominal : on va donner des antispasmodiques (Buscopan ou Glucagon) pour ralentir les mouvements intestinaux

Question 24

Décrit les produits de contraste utilisés en échographie et le type d’examen possible?

Answer 24

1) Produits de contraste :
- Produits de rehaussement, par voie IV : à base de microbulles
- Élimination pulmonaire

-Échographie de contraste : aucune préparation nécessaire

Question 25

Décrit le trouble lié à l’usage d’alcool (TUA)?

Answer 25

• Consommation normale : pas à tous les jours
• 0-10 verres/semaine, 2 verres et moins chez la femme
• 0-15 verres/semaine, 3 verres et moins chez l’homme
• Consommation abusive : tout ce qui dépasse une consommation normale
• Femme : 4 verres ou +
• Homme : 5 verres ou +
• Taux d’alcoolémie permis : 0.08 (diminution de l’équilibre, de la parole, de la vision et de l’audition, diminue le temps de réaction, le raisonnement et le jugement, euphorie)
• Plus on consomme de l’alcool, plus on devient tolérant (lors d’une grande consommation, il y a des voies qui ne sont habituellement pas utilisées qui le sont pour métaboliser l’alcool)
• Consommation un peu plus grande chez l’homme que chez la femme, important chez les 18-24 ans et les 25-64 ans
• 27% des buveurs de 12 ans et + ont une consommation abusive (pas à chaque jour, mais en quantité importante lors des party)
• Il existe des outils de dépistage (pour les gens qu’on doit investiguer un petit peu plus, pour ouvrir la discussion), ex : Questionnaire AUDIT
• TUA : assez fréquent (18.1% des gens au cours de leur vie)
• TUA débute souvent dans la vingtaine, chronique (fluctue entre rémissions et exacerbations), espérance de vie diminue de 10-15 ans si la personne continue de consommer, 20-30% vont atteindre une rémission prolongée sans traitement psychosocial/pharmacologique, souvent associé à un autre trouble d’usage (ex : drogue)

1) Métabolisme de l’alcool :
- Alcool est métabolisée en acétaldéhyde par l’alcool déshydrogénase
* L’alcool déshydrogénase a besoin du NAD+ pour fonctionner
* Si consommation excessive d’alcool = NAD+ est déplété (on en a une quantité maximale) et ne peut plus agir comme co-facteur des enzymes = donc l’acétaldéhyde s’accumule (et c’est un métabolite toxique)
- Acétaldéhyde est transformé en acétate par l’aldéhyde déshydrogénase (ce qui est désiré)

2) Conséquences d’une consommation abusive :
- Mort (par des blessures, maladies digestives (cancers digestifs, cirrhose), MCV, maladies infectieuses, cancers)
- Touche pratiquement tous les systèmes
- Entourage : violence, santé des enfants
- Société : coûts importants (absentéisme), soins de santé, système judiciaire

3) Facteurs de risque :
- Environnementaux : attitudes et vision de l’entourage par rapport à l’alcool, disponibilité de l’alcool (dont le prix), expériences personnelles avec l’alcool, stress (alcool peut aider si anxiété ou insomnie)
- Génétiques : explique 40-60% des cas, augmentation du risque d’alcoolisme même si l’enfant est placé en adoption chez une famille qui ne boit pas (car génétique a une influence importante)
- Schizophrénie pré-existante, trouble bipolaire, impulsivité

Question 26

Quels sont nos traitements en TUA?

Answer 26

• 1ère ligne :
• Sevrage : benzodiazépines
• Maintenance : Naltrexone ou Acamprosate
• 2e ligne :
• Sevrage : BB, Clonidine, Carbamazépine, Divalproex
• Maintenance : Disulfiram, Topiramate, Gabapentin

-Avec des fluides + thiamine

Question 27

Décrit le traitement de maintien de l’abstinence en TUA?

Answer 27

• Diagnostic : présence de 2 facteurs ou + dans le DSM-5
• Léger : 2-3 sx
• Modérée : 4-5 sx
• Sévère : 6 sx et +

1) Traitement psychosocial :
- Clé du succès : traitement psychosocial + pharmacologique
- Thérapie cognitivo-comportementale
- Groupes de soutien (ex : alcooliques anonymes)
- Entretien motivationnel
- Thérapie de couple, familiale, groupe

2) Traitement pharmacologique :
1. Naltrexone ou Acamprosate (permettent une abstinence + longue, mais pas toujours complète)
* Sont égaux en termes d’efficacité
2. Disulfiram (si CI à l’usage de la Naltrexone ou Acamprosate)
- Aussi : Baclofen, Gabapentin, Topiramate (rarement utilisés)

Question 28

Décrit l’Acamprosate (Campral)?

Answer 28

• Mécanisme d’action : corrige le déséquilibre GABA-glutamate (abaisse la transmission GABA, augmente celle du glutamate)
• Diminue le craving
• Bien toléré : nausées, diarrhées dose-dépendantes, surveiller les idéations suicidaires et sx dépressifs (car agit au SNC, souvent transitoire et en début de traitement)
• 2cos de 333mg TID (diminuer à 1co TID si CL < 50mL/min)
• CI : IR (< 30mL/min), IH sévère, grossesse (sécurité non-démontrée)
• Débuter dès que possible après le sevrage, lorsque le patient est abstinent (après 2-5 jours) (n’aide pas au niveau du sevrage, donc on attend avant de le débuter)
• Pendant 6-12 mois (peut être plus long si le patient accepte de continuer)
• Ne pas cesser si le patient recommence à boire (les rechutes sont normales)
• Médicament d’exception à la RAMQ : patient doit être abstinent depuis au moins 5 jours, durée maximale de chaque autorisation est de 3 mois (donc le médecin doit refaire une demande à chaque fois et prouver l’efficacité), durée maximale totale de 12 mois

Question 29

Décrit la Naltrexone (Revia)?

Answer 29

• Mécanisme d’action : antagoniste des opioïdes (diminue la libération de dopamine)
• Diminue le renforcement positif lié à l’alcool
• Bien toléré : nausées, sédation, insomnie
• Ne pas utiliser si prise d’opiacés dans les 7-10 jours (et dans les 14 jours si Buprénorphine ou Méthadone, car long T1/2)
• Peut être débutée pendant le sevrage ou quand le patient boit encore
• 25mg DIE x 3 jours puis 50mg DIE (max 150mg DIE)
• Pendant 3-6 mois (jusqu’à 1 an si bénéfices)
• CI : enzymes hépatiques 3x LNS (donc monitorer les enzymes avant de débuter, après 1 mois, q6mois puis q1an), cesser si enzymes hépatiques ont triplé depuis la valeur de base, grossesse (sécurité non-démontrée)
• Signes de toxicité hépatique : fatigue, nausées, vomissements, douleurs abdominales, coloration jaune des yeux/peau, urine foncée, selles pâles
• Aucun ajustement en IR
• Remboursé à la RAMQ

Question 30

Décrit le Disulfirame (Antabuse)?

Answer 30

• Mécanisme d’action : traitement aversif, ne joue pas sur le circuit de la récompense, c’est plutôt une punition
• Bloque l’aldéhyde déshydrogénase = accumulation acétaldéhyde si consommation d’alcool = nausées, flushing, palpitations
• Enzyme souvent déficiente chez les Asiatiques ou Autochtones
• Efficace si utilisation accompagnée et que l’objectif du patient est vraiment l’abstinence totale
• 125 à 500mg DIE
• Doit être abstinent x 2 jours avant de débuter, interaction avec l’alcool jusqu’à 7 jours après la prise de Disulfirame
• CI : grossesse, personne âgée, trouble cognitif
• Prudence si : cardiopathie, IH sévère, maladie mentale mal contrôlée
• Non-remboursé à la RAMQ, capsules doivent être préparées sous forme de magistrale

Question 31

Décrit le sevrage de l’alcool?

Answer 31

• Diagnostic :
• Arrêt ou réduction d’un usage d’alcool qui était massif et prolongé
• Au moins 2 des manifestations suivantes : transpiration, tachycardie, tremblements des mains, insomnie, nausées ou vomissements, hallucinations, agitation, anxiété, crises convulsives tonico-cloniques)
• Cause une souffrance significative au patient
• Signes et sx ne sont pas dus à une autre affection médicale

1) Mécanisme de sevrage :
- En consommation chronique d’alcool : augmentation de l’activité GABA (diminution de l’activité des récepteurs GABA) et diminution de celle du glutamate (augmentation de l’activité des récepteurs NMDA)
- Si arrêt brusque : effet inhibiteur du GABA insuffisant (les récepteurs fonctionnent moins) et hyperactivité des catécholamines (car récepteurs NMDA très activés)

2) Symptômes de sevrage :
- Peut commencer après 4-12h (suite à la dernière consommation ou à la diminution)
- Peut culminer pendant 24-36h
- Syndrome de sevrage subaigu (après le sevrage aigu) : peut durer des semaines (et même 3-6 mois) = insomnie, irritabilité, état de manque
- Signe le + fiable : tremblements posturaux
- Transpiration, tachycardie, HTA
- Angoisse, nausées, céphalées
- Stade I : hyperactivité du SNA chez tous les patients (insomnie, tremblements, anxiété, céphalées, diaphorèse, tachycardie, no/vo), apparaît en 6-12h, dure 24-48h
- Stade II : hallucinations, 10-25%, surtout visuelles, apparaissent en 12-24h, durent 24-48h
- Stade III : convulsions, 15%, apparaissent en 12-48h
- Stade IV : délirium tremens, 3-5%, désorientation, agitation sévère, confusion, hallucinations, tremblements, fièvre, apparaissent en 3-5 jours et durent 3-5 jours, mortalité associée

3) Sévérité du sevrage :
- Gravité du sevrage dépend de la quantité d’alcool consommée
- Si < 8 consommations/jour : sevrage rarement nécessaire
- Les sevrages antérieurs sont de bons prédicteurs : si convulsions à un sevrage = grand risque de convulsions à la reprise d’alcool
- Échelle CIWA-Ar : questions sur les signes et sx de sevrage
* Si score 8 et - : sevrage léger, souvent pas de traitement médical amorcé (ou très petites doses de benzodiazépines prn)

4) Facteurs prédisposants aux complications lors d’un sevrage :
- 24 consommations/jour et +
- Histoire antérieure de convulsions ou de délirium tremens au sevrage
- Concentration élevée dans le sang sans intoxication ou haut taux d’alcoolémie avec sx de sevrage
- Usage concomitant de sédatifs, problèmes médicaux coexistants
- Plus de 4 sevrages antérieurs (consommation de longue date)
- > 65 ans
- CIWA-Ar > 20

5) Complications :
- Perturbations de l’équilibre électrolytique (les patients ne s’alimentent pas bien, se déshydratent)
- Arythmies (surtout si faible taux de Mg et K)
- Convulsions (prévention par benzo)
- Hallucinations (on peut donner un antipsychotique à faible dose)
- Délirium tremens (prévention et traitement par une benzo)

6) Traitements :
- Traiter les sx de sevrage et prévenir les complications : benzodiazépine
- Prévenir l’encéphalopathie de Wernicke : vitamine B1 (thiamine)

Question 32

Décrit les benzodiazépines dans le traitement du sevrage à l’alcool?

Answer 32

• Pour traiter les sx de sevrage et prévenir les complications
• Pierre angulaire du traitement
• Mécanisme d’action en sevrage : vient diminuer l’hyperactivité du SNA, propriétés anticonvulsivantes
• Peu d’E2 graves si utilisée à court terme (< 1 sem)
• Ont toutes une efficacité comparable

1) Benzodiazépines qui ont le + de données :
- Diazépam et Chlordiazépoxide : longue durée d’action, moins de risques de rebond, + de sédation
* Éviter si IH ou personne âgée, absorption IM erratique
- Lorazépam : durée d’action intermédiaire, risque de rebond en fin de dose
* Privilégier chez la personne âgée ou si IH, meilleure absorption IM

2) Administration :
- Horaire fixe : administration à intervalles réguliers, dose prn selon les sx, moins de rebonds, mais risque d’en donner trop par rapport à ce que le patient a besoin
- En fonction des sx : évaluation régulière des sx de sevrage, CIWA-Ar q1h jusqu’à un résultat de 8 et - x 3h consécutives, moins de sédation, dose cumulative + faible, traitement + court

• Exemples :
• Léger : 2-4mg QID puis 1-2mg QID, puis 1mg QID
• Modéré : 2mg q2h
• Grave : 1-2mg IV q10-15min
• Important d’individualiser le traitement et de le réévaluer régulièrement

Question 33

Décrit la vitamine B1 (thiamine) dans le traitement du sevrage à l’alcool?

Answer 33

-Pour la prévention de l’encéphalopathie de Wernicke

1) Encéphalopathie de Wernicke :
- Complication sévère d’un déficit en thiamine (neuropsychiatrique, peut être fatal)
- Facteur #1 : alcoolisme
- Autres facteurs de risque : malnutrition, malabsorption, anorexie, vomissements répétés
- Cause : demande métabolique excessive de cellules qui sont en manque de thiamine
* Thiamine : vitamine hydrosoluble d’origine alimentaire seulement (aucune production endogène), cofacteur essentiel dans le métabolisme du glucose
- Conséquences : lésions biochimiques au cerveau (initialement réversibles, mais deviennent irréversibles si traitement inadéquat : Syndrome de Korsakoff)
- Symptômes : manifestations oculaires, ataxie, confusion (mais aussi : hypothermie, hypotension, nystagmus, ophtalmoplégie, altération de l’état de conscience)
- Tous les patients en sevrage ou à risque de le devenir sont supplémentés en thiamine
* Déficit sérieux peut apparaître en 2-3sem

2) Thiamine (Vitamine B1) :
- Toujours administré avant ou pendant un soluté de dextrose : car la thiamine est nécessaire au métabolisme du glucose, le dextrose a besoin de la thiamine
- Taux de réaction anaphylactique faible : privilégier la voie IV ou IM (l’important : en donner, mais IV serait peut-être mieux?)
- Prévention : 100-200mg IM/IV TID x 3-5 jours, puis 100mg PO TID x 1-2sem, puis 100mg PO DIE à long terme
- Traitement : 200-500mg IM/IV TID x 5-7 jours, puis 100mg PO TID x 1-2sem, puis 100mg PO DIE à long terme

Question 34

Décrit le trouble lié à l’usage des sédatifs, hypnotiques et anxiolytiques?

Answer 34

• Ce trouble est associé à l’usage des benzodiazépines, hypnotiques en Z, barbituriques (presque plus utilisés)
• Ce sont des dépresseurs du SNC (comme l’alcool)
• Souvent associé à un autre trouble d’usage de substance (car les sédatifs sont souvent utilisés pour soulager les E2 d’un autre sevrage, ex : alcool)
• Ils sont associés à un risque accru de chutes, d’accidents de la route, de trouble de la mémoire, de somnolence diurne : risques augmentés chez la personne âgée
• On devrait donc éviter les agonistes des récepteurs benzodiazépines en 1ère intention de l’insomnie chez les personnes âgées
• Dans les dernières années = augmentation de la consommation des benzodiazépines pour le sommeil (Lorazépam, Oxazépam, Clonazépam, Témazépam), mais aussi de la Trazodone et de la Quétiapine (peu de données, E2 importants) et du Zopiclone
• Diagnostic du trouble : usage problématique qui entraîne une altération du fonctionnement, au moins 2 manifestations
• Prévalence de 0.2-0.3% sur 12 mois
• 2 tableaux :
• Usage récréatif : début à l’adolescence, puis devient un trouble, surtout si autre trouble d’usage d’une substance, usage en situations sociales au début
• Sous prescription médicale : pour de l’anxiété ou insomnie, tolérance se développe (nécessite d’augmenter la dose et/ou la fréquence)

1) Conséquences :
- Dépendance physique
- Somnolence diurne
- Problèmes d’équilibre, chutes, fractures
- Troubles cognitifs, troubles de la mémoire
- Troubles fonctionnels, accidents de la route
* Balance risques/bénéfices n’est pas en faveur des benzodiazépines chez les personnes âgées

Question 35

Décrit le sevrage des sédatifs, hypnotiques et anxiolytiques?

Answer 35

• Le seul traitement de ce trouble = accompagner le patient dans son sevrage
• On peut évaluer le sevrage avec le CIWA pour les benzos

1) Diagnostic du sevrage :
- Arrêt ou réduction de l’usage du sédatif/hypnotique
- Au moins 2 des manifestations suivantes : transpiration, tachycardie, tremblements des mains, nausées ou vomissements, insomnie, hallucinations, agitation, anxiété, crises convulsives
- Sx causent une souffrance importante
- Signes et sx ne sont pas imputables à une autre condition

2) Symptômes de sevrage :
- Anxiété, irritabilité, insomnie, agitation, cauchemars
- Étourdissements, tremblements
- Tachycardie, légère HTA
- Transpiration, crampes musculaires
- Anorexie, nausées, vomissements
- Hypersensibilité à la lumière, aux sons, aux odeurs et goûts
- Hallucinations
- Convulsions

3) Complications du sevrage :
- Convulsions : 20-30%, c’est pourquoi ce type de sevrage est considéré comme étant urgent
* Souvent tonico-cloniques
* Risque augmenté si : dose élevée et depuis longtemps, antécédents de crises convulsives, épilepsie, trouble lié à une substance concomitant (surtout alcool), prise de médicaments pro-convulsifs (ex : Clozapine, Bupropion) ou neurotoxique (Lithium)

4) Sevrage :
- Plus le produit a été pris longtemps et à haute dose, plus le sevrage sera sévère (même si utilisation aussi brève que 4sem)
- Évolution déterminée par le T1/2 de la substance
* Court T1/2 : débute en quelques heures, pic après 2-3 jours, dure 7-10 jours, très intense
* Long T1/2 : débute en plusieurs jours, pic après 7-10 jours, dure 17-21 jours, intensité moindre
- Survient pas seulement si trouble d’usage de substance, survient aussi chez les patients en santé qui arrête subitement une benzo prise depuis longtemps
- Déprescription est importante
- Meilleure méthode de sevrage : celle réalisée en collaboration avec le patient, il doit être motivé et prêt à rebrousser chemin si difficultés, pharmacien doit être flexible
- Vaut mieux y aller trop lentement que trop rapidement, servir la médication par étape, faire un calendrier
- Enlever 10-25% de la dose aux 1-2sem jusqu’à arrêt complet
* Lorsqu’on arrive aux plus petites doses possibles, on peut faire 1 soir sur 2, 1 soir sur 3
* Avec Rivotril, on peut passer à la dose équivalente de Lorazépam ou de Clonazépam lorsqu’on arrive à 15mg (capsule)
* Lorsque plusieurs prises dans la journée : diminuer les doses du midi, puis du souper, puis du matin, puis finalement du coucher

Question 36

Décrit la voie orale (PO)?

Answer 36

• Absorption de la majorité des médicaments se fait dans la première moitié de l’intestin grêle
• Débute au duodénum : Ca, Fer
• Maximale au jéjunum
• Moindre dans l’iléon : B12, sels biliaires
• Côlon : absorption + lente, surtout pour les formulations entériques et longue-action, absorption importante d’eau et Na+

1) Atteintes possibles :
- Choc : diminue élimination rénale, diminue absorption
- Digestive : diminue ou retarde l’absorption (diminution des sécrétions pancréatiques, stase)
- CV : diminution perfusion rénale (diminue élimination), hépatique (atteinte du métabolisme), digestive (agit sur l’absorption)
- Respiratoire : hypoxie (diminue métabolisme), acidose (augmente l’élimination de la Méthadone)

-PO : meilleure façon de donner les médicaments, donc on essaie de trouver des alternatives pour conserver cette voie

1) Pourquoi cesser le PO :
- Difficile ou impossible : dysphagie, atteinte de la conscience
- Moins efficace : chirurgie digestive, oedème, occlusion ou sub-occlusion (transit se fait de façon partielle)
- On peut écraser les cos, utiliser des sirops ou des suspensions injectables PO
- Aller au-delà des monographies

Question 37

Décrit la voie sublinguale (SL) et bucco-gingivale (BG)?

Answer 37

• Il s’agit d’un réseau riche en vaisseaux sanguins et lymphatiques
• Facteurs favorisants : médicaments liposolubles, comprimés non-enrobés, solutions concentrées

1) Administration :
- SL : placer le comprimé ou la solution sous la langue, maintenir en place sans croquer ou avaler
* Si bouche sèche : mettre quelques gouttes d’eau pour permettre la dissolution du comprimé ou l’écraser et le mélanger avec un peu de liquide
* Absorption facilitée pour les liquides
- BG : surtout si patient inconscient (diminue le risque d’aspiration), entre la gencive et les dents, masser pour augmenter l’absorption
- Avantages : simple, peu invasif, absorption et début d’action rapide, éviter premier passage hépatique
- Limites : goût, salivation excessive, volume maximum de 1-2mL (idéalement : 0.5mL et -), on doit éviter de boire/manger/fumer/parler, peut altérer la muqueuse buccale

2) Médicaments utilisés :
- Benzodiazépines : Lorazépam, Clonazépam, Alprazolam, Bromazépam, Midazolam (inj)
- Opioïdes (souvent utilisés pour les entre-doses) : Fentanyl, Sufentanil, Méthadone (liq), Morphine et Hydromorphone sont peu absorbés (10-20%), Oxycodone
* Fentanyl en entre-dose : dose SL de la solution injectable est 2x la dose SC (mais souvent limitant par le volume)
- SNC : Amitriptyline, Halopéridol, Méthotriméprazine, Kétamine, Oxybutynine
- Diurétique : Furosémide
- CV : Captopril, Clonidine, Propranolol, Vérapamil, Nifédipine non-recommandée

Question 38

Décrit les comprimés à dissolution orale?

Answer 38

• Sont absorbés par la voie digestive et non par la muqueuse de la bouche
• Donc si système digestif altéré par une chirurgie digestive = pas d’efficacité
• Permettent une dissolution instantanée, utile chez les patients dysphagiques (pas besoin d’avaler)

1) Médicaments :
- Escitalopram meltz
- Lansoprazole Fastab
- Mirtazapine RD
- Olanzapine zydis
- Ondansetron ODT
- Rizatriptan

Question 39

Que veut dire NPO?

Answer 39

Non (nil) PO

Question 40

Décrit la voie intrarectale (IR)?

Answer 40

• Facteurs favorisants : solution aqueuse ou alcoolique > suspension ou suppositoire
• Choisir idéalement une formulation liquide, sinon : comprimé régulier écrasé et dilué dans 10mL d’eau ou comprimé longue-action lubrifié et inséré tel quel (seulement pour certains médicaments, ex : MS-Contin)

1) Administration :
- Avec une seringue munie d’une canule rectale ou seringue fixée à un TNG coupé
* Ajouter de l’air dans la seringue pour bien purger, pour s’assurer que tout le médicament est administré au patient
* Meilleure absorption à 6-8cm de l’anus (si + loin = premier passage hépatique)
- Avantages : simple, peu coûteux, peut être appris par les proches ou le patient
- Limites : selles dans le rectum ou diarrhée (faire un toucher rectal avant), trop souvent utilisé, acceptabilité, irritation locale possible, mobilisation douloureuse pour certains patients (ex : métastases à la colonne), volume maximum de 10-25mL
- CI relatives : neutropénie (porte d’entrée pour les infections), thrombocytopénie, diarrhée, pathologie anorectale

2) Médicaments utilisés :
- Anticonvulsivants et coanalgésiques : acide valproïque (liq), Flécaïnide, Lamotrigine, Topiramate, Lévétiracétam, Prégabalin (2-3x la dose PO)
* Éviter Gabapentin et phénytoïne
- Opioïdes : MS-Contin, Méthadone (co, liq), Tramadol
* Éviter Targin (risque de sevrage)
- SNC : Clonazépam, Lévodopa-Carbidopa (dans une solution acide comme du Coke dégazéifié), Olanzapine, Quétiapine (1/2 de la dose PO, car 2x + absorbé), Sertraline
- GI : Oméprazole (co écrasé), Buscopan en supp, Dompéridone, Ondansétron (supp)
- CV : Clonidine, Propranolol (1/2 de la dose PO)
- Antibiotique/antifongique : Ampicilline (fiole), Fluconazole

Question 41

Décrit la voie intracolostomie (IC)?

Answer 41

• Bonne surface d’absorption, mais n’évite pas le premier passage hépatique
• Aucun sphincter
• Facteurs favorisants : absence de selles, utilisation de médicaments à formulation rectale
• On peut avoir une iléostomie, une jéjunostomie, une colostomie

1) Administration :
- Toucher la stomie et éliminer la présence de selles
- Administrer le médicament lentement suite à une lubrification (suppositoire, comprimé, liquide à l’aide d’une seringue aboutée à une sonde vésicale)
- Vérifier le contenu du sac après 10min
* Si c’est un liquide, on espère qu’il a bien été absorbé, si on retrouve un comprimé intact dans le sac = le réadministrer
- Limites : selles, réticence du personnel, expulsion du médicament, impossibilité de redonner les liquides (car on ne sait pas le degré d’absorption), peu connue
- Ne jamais oublier qu’on peut utiliser la voie IR
- Ne jamais l’utiliser si iléostomie (car les selles sont très fréquentes et liquides)

2) Médicaments utilisés :
- Tous les médicaments qui peuvent être donnés IR

Question 42

Décrit l’administration par la sonde de gavage?

Answer 42

• Peut être un tube nasogastrique, orogastrique, gastrostomie (+ pour du long terme), jéjunostomie
• Installation complexe
• Utilisée si obstruction GI ou alimentation > 2sem
• Gastrostomie : en continue ou bolus, gros calibre, bloque moins qu’une jéjunostomie, meilleure tolérance si augmentation des concentrations/hypertonique/bolus, débit de 25-40mL/h est bien toléré et diminue l’inconfort abdominal
• Jéjunostomie : continue, petit calibre, moins bonne tolérance aux bolus, débit de 30mL/h diminue la distension et la diarrhée, peut se déplacer
• Utiliser la voie PO si possible
• Un délais doit être respecté entre l’arrêt du gavage et le redébut de certains médicaments (Carbamazépine, Coumadin, médicaments à jeun)

1) Médicaments liquides :
- À privilégier (1er choix) : favorisent absorption et diminuent les risques d’obstruction
- Les diluer avec 30mL d’eau si visqueux ou hypertoniques
- Privilégier élixir et suspensions
- Si pH trop acide = peut agglomérer dans le gavage (important de bien rincer)
- E2 principal : diarrhée (car les médicaments liquides sont très concentrés = appel d’eau = diarrhée), donc on vient les diluer avec 10-30mL d’eau
* Si Sorbitol (effet cumulatif) : 10g = flatulences et gonflement, 15g = laxatif, 20g = crampes et diarrhée
- Si diarrhée (200mL de selles/jour) = donner des cos écrasés dans le tube de gavage

2) Médicaments solides :
- 2e choix : augmentent le risque d’occlusion, perte d’efficacité par altération de la forme
- Ouvrir les capsules, les diluer avec 10-15mL d’eau et bien agiter
- Éviter les formes entériques (agglomération possible si on ajoute de l’eau), SL, longue-action
- Attention si médicament tératogène ou allergisant (forme des particules en écrasant)

3) Rinçage :
- Toujours avec de l’eau (les autres liquides (ex : jus et boisson gazeuse) = augmentent le risque d’occlusion)
- Rincer avec 15-30mL d’eau tiède avant et après le gavage
- Rincer avec 5mL d’eau entre les médicaments
* Idéalement : donner les médicaments un à un, mais en pratique, on les écrase tous et on les administre ensemble

4) Occlusion :
- On vient aider à débloquer le tube de gavage avec une suspension de Cotazym
- 2 capsules de Cotazym + 1 comprimé de bicarbonate de Na 500mg + 10mL d’eau stérile tiède : à triturer
- Irriguer le tube, clamper 5min, retirer le + de liquide possible puis irriguer avec de l’eau ou du NaCl 0.9%

Question 43

Décrit la voie sous-cutanée (SC)?

Answer 43

• Réseau capillaire et lymphatique important
• Facteurs favorisants : médicaments hydrosolubles et isotoniques, médicaments au pH physiologique (3.5-7.5), petites molécules
• Éviter les formulations à longue-action IM, les huiles
• Limites : état de choc, oedème, anasarque, MVP, altération du réseau lymphatique, menace à l’intégrité du tissu SC (induration, lésions, oedème, zone de chirurgie ou de radiothérapie), solution trop acide ou trop alcaline, présence d’agents de conservation, volume maximal de 1-2mL, nombre de cathéters

1) Cathéters :
- Papillon : volume résiduel, aiguille
* Pratique si administration q4h : pas besoin de repiquer à chaque fois
- Insyte : volume résiduel, pas d’aiguille (c’est une canule de téflon = + confortable pour le patient)
- Insuflon : pas de volume résiduel, pas d’aiguille, permet de donner plusieurs médicaments compatibles
- L’installation d’un cathéter permet : diminue les injections répétées, facilite le maintien à domicile, permet des perfusions continues, ne remplace pas l’injection SC directe en urgence
- Important de faire une rotation des sites et de vérifier l’intégrité du site d’injection
- Si Papillon ou Insyte : vide d’air nécessaire (car volume résiduel), prévoir un volume de 0.45mL
- Dure environ 7 jours (mais on peut le changer + souvent prn)
- Pour diminuer l’irritation cutanée : utiliser les cathéters avec des canules de téflon, des solutions + concentrées pour diminuer les volumes, ajouter 1mg de Dexaméthasone si compatible, injecter de la Dexaméthasone avant la perfusion

2) Sites à privilégier :
-Haut du thorax et haut des bras, zone sous-ombilicale
-Autres sites possibles : haut des cuisses, haut du dos ou des épaules (pratique si patient veut arracher son cathéter lorsqu’il le voit)
#1 : thorax (absorption rapide en 5-10min, confort accru, accès facile pour l’administration)
#2 : abdomen inférieur (absorption en 10-15min)
#3 : haut du thorax (absorption en environ 20min)
#4 : membres (absorption + lente, > 20min)

3) Médicaments utilisés :
- Benzodiazépines : Lorazépam, Midazolam
* Éviter Diazépam
- Opioïdes : Fentanyl, Sufentanil
- Antipsychotiques : Halopéridol, Olanzapine
- Coanalgésiques : Kétamine, Lidocaine, Méthotriméprazine
* Éviter Phénytoine
- GI : Gravol, Ondansétron (souvent en 2 doses, car faible concentration), Granisétron, Métoclopramide, Octréotide, Famotidine
- Corticostéroïde : Dexaméthasone
- Diurétique : Furosémide
- Anticholinergique : Glycopyrrolate
- Phénobarbital, Lacosamide, Cyclokapron
- Antibiotiques : Ceftriaxone, Ertapenem (dans xylocaine)

4) Combinaison :
- Si trop de cathéters doivent être mis = combiner
* Si un patient accepte de se faire mettre plusieurs cathéters = on va en mettre pleins, mais pas toujours possible (ex : patient anasarque avec lésions cutanées = 1 seul possible)
- On va choisir les médicaments réguliers (sans prn), vérifier la compatibilité, regrouper les prises de médicaments qui se prennent au même moment et les combiner avant l’administration

5) Perfusion SC continue :
- Pas plus efficace que l’intermittent, mais diminue le nombre d’interventions et diminue le risque d’erreurs potentielles
- On peut y combiner plusieurs médicaments (produits purs ou peu dilués)
- Diminue le nombre de cathéters et augmente le confort du patient

Question 44

Décrit la voie intra-veineuse (IV) en soins palliatifs?

Answer 44

-Rarement utilisée, mais parfois lorsque nous n’avons pas le choix

Question 45

Décrit les nouvelles lignes directrices de l’INESSS en traitement de maintien de l’abstinence en TUA?

Answer 45

• 1er choix : Naltrexone
• 2e choix : Acamprosate
• Ensuite : Gabapentin ou Topiramate
• On devrait offrir une thérapie pour la prévention des rechutes à tous les patients ayant un TUA
• La sélection du traitement doit dépendre des essais antérieurs du patient et de ses préférences
• On peut introduire la prévention pendant que le patient consomme encore de l’alcool (mais l’efficacité est + grande lorsqu’on débute le traitement de maintien après la période de sevrage)
• Débuter par un 3 mois de traitement, si efficacité et bonne tolérance, poursuivre pour 6-12 mois et +
• Plusieurs essais peuvent être nécessaires pour un même médicament (surtout avec la Naltrexone), donc un échec à un traitement ne veut pas dire qu’on ne doit plus utiliser la molécule

Question 46

Décrit le Gabapentin (Neurontin)?

Answer 46

1) Traitement de maintien :
- 2e choix de traitement
- Effets bénéfiques sur le sommeil
- Pas d’ajustement en IH, ajustement en IR
- Effets dépresseurs au SNC : risque de dépression respiratoire si combiné à l’alcool ou opioïdes
- Attention si arrêt brusque : risque de crises convulsives
- 100-300mg TID, à augmenter q3jours, jusqu’à 1200-1800mg/jour (parfois difficile à tolérer)
- E2 : somnolence, étourdissements, fatigue, tremblements, oedème périphérique

2) Sevrage à l’alcool :
- N’est pas encore beaucoup utilisé pour le moment
- Dans le sevrage léger à modéré
- 100-300mg TID (< 600mg/jour : inefficace)
- Risque d’abus + faible que les benzos, mais pas nul
- Peut être utilisé en association avec les benzos
- Ne permet pas de prévenir les complications du sevrage + sévère (délirium tremens, convulsions)
- Début d’action lent

Question 47

Décrit le Topiramate (Topamax)?

Answer 47

• 2e choix, mais moins utilisé en raison des E2
• Ne potentialise pas les effets de l’alcool ou des opioïdes
• Pas d’ajustement en IH, ajustement si CL < 70mL/min
• Attention si arrêt brusque : risque de crises convulsives
• CI : grossesse
• Débuter à 25mg DIE, jusqu’à 100-150mg BID, à augmenter q7jrs
• E2 : paresthésies, somnolence, étourdissements, troubles cognitifs, perte de poids, diminution de l’appétit, oligohydrose, acidose métabolique

Question 48

Décrit le potentiel d’action sur l’ECG?

Answer 48

• Au niveau des cellules : sortie de K+ pour la repolarisation cardiaque
• Canaux K+ : associés au QT
• Les 2 courants majeurs de repolarisation chez l’humain : Ikr et Iks
• IKr : rapide
• IKs : lent (s’active lorsque les canaux IKr sont débordés)
• Si l’intervalle QT est prolongé de façon excessive = tachycardie ventriculaire polymorphe (torsade de pointe)
• Torsade de pointe : convulsions, étourdissements, syncope, prédispose à la fibrillation ventriculaire et à la mort subite (fatal dans 17% des cas)

Question 49

Nomme les médicaments pouvant agir sur le QT?

Answer 49

1) Bloquants IKr :
- Anti-arythmiques
- Anti-histaminiques
- Antibiotiques
- Neuroleptiques
- Modulateurs de la motilité intestinale
- Antidépresseur
* Ce canal est la cible de la plupart des médicaments qui prolongent l’intervalle QT (à prendre + en considération que les bloquants IKs)
* Les bloquants d’IKr = prolongent le QT

2) Bloquants IKs :
- Indapamide (n’est pas un super puissant)
- Propofol
- Thiopental
- Isoflurane

Question 50

Décrit les post-dépolarisation précoces (EAD)?

Answer 50

• Dangereux
• Il y a une ré-entrée de Ca dans la cellule (mais la cellule est en train de se repolariser, donc elle n’est pas prête à être repolarisée), sortie graduelle des ions K+
• À la phase 2 (au plateau)
• Précurseur du déclenchement des torsades de pointe

-Des études ont été faites pour voir si un BCC aurait un effet protecteur sur la ré-entrée du Ca : ramène le tout à la normale (même si blocage IKr ou IKs) = BCC aurait un effet protecteur des post-dépolarisations précoces

Question 51

Décrit le QTc?

Answer 51

• Le QT varie en fonction de la FC (intervalle RR)
• Plus la FC augmente, plus le QT raccourci
• Formule de Bazett : QTc = QT/RR exposant 1/2
• Si QTc > 460ms : 95% de chance de syndrome du QT long
• Si QTc < 420ms : < 1% de chance de syndrome du QT long
• La probabilité d’avoir un syndrome du QT long est basée sur la mesure du QTc
• Augmentation du QT :
• < 30ms : sans conséquence
• 30-60ms : probable que le médicament soit en cause
• > 60ms : conséquence (risque d’arythmie)
• Homme : < 440-450ms
• Femme : < 460ms

Question 52

Décrit le code de couleur sur CredibleMeds?

Answer 52

• Rouge : risque connu de torsades de pointe
• Jaune : risque possible de torsades de pointe
• Bleu : risque conditionnel de torsades de pointe
• Noir : à éviter si syndrome du QT long

Question 53

Décrit l’effet additif des bloquants IKr?

Answer 53

1) 1er médicament ROUGE + 2e médicament JAUNE :
- Effet bloquant légèrement augmenté, car le 1er médicament bloque déjà avec une forte affinité
- Les canaux sont presque tous déjà bloqués par le 1er médicament

2) 1er médicament JAUNE + 2e médicament ROUGE :
- Effet bloquant sera fortement augmenté, car le 1er médicament bloque avec une faible affinité
- Le 2e médicament déplacera le 1er

3) 1er médicament JAUNE + 2e médicament JAUNE :
- Effet bloquant sera probablement augmenté un peu, car les 2 médicaments vont entrer en compétition pour le blocage IKr
- Les 2 médicaments ont une faible affinité, donc il restera des canaux IKr libres

4) 1er médicament ROUGE + 2e médicament ROUGE :
- Effet bloquant sera le même ou un peu augmenté, car les 2 médicaments entrent en compétition pour IKr, mais les canaux sont probablement déjà bloqués au maximum

• On applique le même raisonnement si le médicament est BLEU (affinité encore + faible que le jaune pour les canaux, donc blocage encore moins important)
• C’est une question de concentration

Question 54

Décrit les interactions médicamenteuses en lien avec l’allongement du QT?

Answer 54

-Si on ajoute un inhibiteur du bloquant IKr = moins métabolisé = concentrations sanguines augmentent (+ de médicament et moins de métabolites)

1) Médicament à faible F :
- Si on ajoute un inhibiteur = inhibition se fait rapidement
- Médicament sera moins métabolisé = + qui passe dans le sang
* Ex : F passe de 10 à 60%
- E2 surviennent rapidement

2) Médicaments à forte F :
- Si on ajoute un inhibiteur = inhibition apparaît + tardivement
* Ex : F passe 90 à 99%
- E2 surviennent + tardivement, conséquences sont moins dramatiques

• Si on donne 2 médicaments qui prolongent le QT = augmente le risque de torsades de pointe, mais le risque est surtout augmenté si on altère la biotransformation de l’un des bloquants IKr
• Risque + important si on inhibe le métabolisme d’un des bloquants plutôt que l’effet additif de 2 bloquants

Question 55

Quels sont les facteurs de risque de torsades de pointe?

Answer 55

• Âge avancé
• Sexe féminin
• Hypokaliémie (on s’inquiète < 4.0, on ne veut pas aller < 3.5)
• Surveiller la déshydratation (ex : diarrhée, gastro)
• Hypomagnésémie
• Bradycardie
• IC
• IM
• Conversion récente de la FA (quelques jours à 1 an)
• Hypertrophie ventriculaire gauche
• Concentrations élevées de médicament (interactions, bolus rapide, surdose, IR, IH)
• QT de base anormalement prolongé
• Mutations génétiques
• Syndrome congénital du QT long

Question 56

Décrit la démarche clinique en lien avec le QT?

Answer 56

• Valider si le patient a une histoire personnelle ou familiale de : perte de conscience ou convulsions suite à une période de forte émotion/activité physique, FC très rapide (repos), mort subite du nourrisson, personne de la famille immédiate décédée de façon subite < 50 ans
• Regarder l’affinité des bloquants IKr et IKs
• Les médicaments sont métabolisés par quelle/quelles voies
• Y a-t-il des inhibiteurs au dossier

Question 57

Décrit ce qu’est un trouble d’usage de substances?

Answer 57

• Maladie chronique, périodes d’exacerbation et de rémission
• Interaction entre la génétique et l’environnement
• Facteurs de risque et de protection
• Manifestations bio-psycho-socio-spirituelles
• La prévention et le traitement sont efficaces
• Sans traitement, peut progresser vers une morbidité importante et un décès prématuré

Question 58

Décrit la présentation d’un trouble d’usage des opioïdes (TUO)?

Answer 58

• Perte de contrôle, utilisation compulsive (malgré des conséquences néfastes)
• Sevrage physique intense, souffrance psychologique
• Ne se limite pas à la dépendance physique

1) Diagnostic :
- DSM-5
- On regarde l’histoire de consommation : tolérance, sevrage, perte de contrôle sur la quantité et la durée des prescriptions, désir ou efforts persistants pour contrôler la consommation, craving, beaucoup de temps consacré à trouver la substance/obtenir les effets
- On explore les impacts : incapacité à remplir les obligations, usage dangereux, problèmes interpersonnels, activités réduites, usage malgré les méfaits
* Léger : 2-3 sx
* Modéré : 4-5 sx
* Sévère : 6 sx et +

2) Présentation :
- TUO sans comorbidités, avec douleur chronique
- Trouble de santé mentale concomitant
- Polyconsommation, UDI
- Utilisateurs d’opioïdes pharmaceutiques ou de contrebande

-Personne n’est à l’abri, mais clientèle souvent polytraumatisée

3) Facteurs de risque :
- Milieu socio-culturel
- Histoire familiale de consommation, génétique
- Mauvais résultats scolaires, pauvreté
- Conflits familiaux
- Amis qui consomment
- Exclusion sociale, discrimination
- Violence psychologique, physique ou sexuelle
- Problème de santé mentale
- Difficulté à gérer les émotions

Question 59

Quels sont les comportements qui peuvent porter à croire qu’un patient fait un mésusage de ses médicaments?

Answer 59

• On essaie de détecter les indices pour aider la personne, et non la piéger
• Si demande d’aide = patient veut réduire sa souffrance (mais quels sont ses objectifs, abstinence?)
• Modification de la voie d’administration (injection de PO)
• Accès à des opioïdes d’autres sources (sur la rue, ceux des proches, plusieurs médecins, plusieurs pharmacies)
• Utilisation non-approuvée (augmentation des doses, non-respect de la posologie)
• Recherche d’opioïdes (perte d’ordonnance, renouvellements précoces, insistance auprès du personnel, dire que rien ne fonctionne)
• Conditions concomitantes
• Environnement social (inquiétudes des proches, perte du fonctionnement social)
• Opinion sur les opioïdes (résistance à la diminution de dose ou changement d’agent, préférence pour les courte action, sx de sevrage)
• Détérioration de la condition ou du fonctionnement

Question 60

Décrit le sevrage aux opioïdes?

Answer 60

• Le + souffrant des sevrages (donc peut devenir dangereux si mal pris en charge)
• Impressionnant et inquiétant pour les témoins
• Chez l’adulte, ne cause pas de convulsions, hallucinations et décès
• Gestion : il faut le traiter en globalité (et non traiter chacun des sx individuellement, ex : avec Clonidine, antispasmodique, anti-émétique, etc)
• Une personne qui arrête de consommer rechute pratiquement systématique après 1sem, peut y avoir un pic fatal de surdose à ce moment-là (et aussi un pic d’ITSS)

1) Symptômes :
- Craving
- Anxiété, irritabilité, agitation
- Humeur dépressive
- Hyperalgie
- Tachycardie, hypertension
- Diaphorèse, mydriase (dilatation de la pupille, vs. myosis lorsqu’on consomme des opioïdes = constriction)
- Douleurs osseuses ou articulaires
- Rhinorrhée et/ou larmoiement
- Nausées, vomissements, diarrhées, crampes abdominales
- Tremblements, bâillements
- Pilo-érection, fièvre, spasmes musculaires

2) Stades :
- 1 : après environ 8h, crainte de sevrage, anxiété, craving
- 2 : après 8-24h, insomnie, anxiété, crampes abdominales, larmoiement, rhinorrhée, diaphorèse, mydriase
- 3 : après 3 jours, vomissements, diarrhées, fièvre, frissons, spasmes musculaires, tremblements, tachycardie, pilo-érection, hypertension
- On peut évaluer le sevrage avec une échelle : COWS

Question 61

Décrit le traitement par agonistes opioïdes dans un TUO?

Answer 61

• 1er choix : Buprénorphine/Naloxone
• 2e choix : Méthadone
• 3e choix : Morphine 24h
• En pratique, on tient compte des 3 options et on choisit selon les préférences du patient, ses essais antérieurs
• On n’utilise plus le terme « traitement de substitution », car péjoratif
• Le succès n’est pas nécessairement lié à l’abstinence : dépend des objectifs du patient

1) Rôle d’un traitement avec agoniste opioïde (TAO) :
- Réduire les méfaits
- Remplacer les opioïdes illicites par des longue-action légaux
- Empêcher des signes et sx de sevrage (objectif #1)
- Réduire les craving et réduire le plaisir de consommer
- Atténuer l’euphorie associée
- Améliorer la qualité de vie du patient et de l’entourage
- Diminuer la mortalité et les coûts
- Reprendre le contrôle sur sa vie

2) Candidats :
- Doit avoir des critères diagnostiques du DSM-5
- Apte à consentir librement
- Pas de critères d’âge
- Inclut les femmes enceintes

Question 62

Décrit la Buprénorphine/Naloxone (Suboxone) SL?

Answer 62

-Naloxone : son seul rôle est de dissuader les gens de faire un mésusage par injection, mais ne contribue pas aux effets cliniques du médicament

• Mécanisme d’action : agoniste partiel (faible activité intrinsèque), haute affinité (forte liaison aux récepteurs mu)
• Capacité à déplacer les autres agonistes (car haute affinité) et activité d’agoniste partiel = chute brutale dans le tonus opioïde (sevrage provoqué : effet de contraste entre l’ancien opioïde et la Suboxone), le récepteur mu y est moins activé = perte du tonus opioïde
• Provoque un sevrage aigu à l’induction en raison de son mécanisme d’action
• On identifie la posologie avec la dose de Buprénorphine seulement
• Posologie entre 2-32mg/jour (monographie dit 24mg/jour maximum, mais rarement suffisant)
• SL, temps de dissolution en 2-10min
• Début d’action : 20-60min
• Durée d’action proportionnelle à la dose (peut dépasser 24-48h, dissociation très lente car haute affinité aux récepteurs mu)
• Effets escomptés : soulagement du sevrage et des craving
• Effet de plafonnement : même si on augmente les doses, on obtient un plafonnement et la détresse respiratoire n’est pas atteinte (mais si on combine la Suboxone avec de l’alcool et/ou des benzodiazépines = plafonnement peut être dépassé)
• Sécuritaire en grossesse (mais on pourrait aussi passer à Buprénorphine seule : Subutex)

1) Effets indésirables :
- Sevrage provoqué par l’induction
- Céphalées transitoires
- E2 des opioïdes (mais intensité moindre)
- Si dose trop élevée à l’induction : euphorie légère, nausées, myosis, ralentissement léger

2) Autres formulations :
- Film buccal (Suboxone film) : fond + vite qu’un comprimé, DIE
- Injection à libération lente (Sublocade) : injection SC q1mois par un professionnel de la santé, si patient entre 8-24mg/jour, il faut être stable sous Suboxone PO depuis au moins 1sem, CI en grossesse (car produit tératogène à l’intérieur)
- Implants SC (Probuphine) : installation q6mois, si patient à 8mg et -/jour, pas de données en grossesse

3) Induction :
- Standard : attendre que la personne soit en sevrage symptomatique avant de débuter
- Microdosage : BID pour une progression + lente, chevauchement progressif de la Suboxone et des opioïdes que le patient prend déjà, + confortable pour les patients
- Peut se faire au bureau du médecin, en pharmacie (semi-supervisé), à domicile (auto-géré), aussi dans d’autres secteurs médicaux (ex : psychiatrie, urgence)

Question 63

Décrit la Méthadone?

Answer 63

• Mécanisme d’action : agoniste pur des récepteurs opioïdes mu
• PO, absorption en 30min
• DIE
• T1/2 : 35h (+/- 12h)
• Durée d’action : 24-36h
• Index thérapeutique étroit (risque d’intoxication)
• Substrat mineur 2C9, 2C19, 2D6, substrat majeur du 3A4 et 2B6, inhibiteur modéré du 2D6 et faible du 3A4
• Métabolisme surtout influencé par le 3A4
• État d’équilibre après 5-7 jours (c’est pourquoi l’induction et le titrage se font q7jours)
• Dose de départ : maximum 40mg (ne permet souvent pas de cesser la consommation)
• On ajuste à chaque semaine par paliers de 5-20mg
• Si dose de départ trop élevée ou ajustement trop rapproché : risque de surdose (et de décès)
• Dose est adéquate si : aucun sx de sevrage depuis 24h, absence de craving, pas d’effet euphorisant des opioïdes, peu d’E2, pas de problème de vigilance 2-4h post-dose
• On peut fractionner la dose si : grossesse, douleur, métabolisateur rapide
• On réduit graduellement la consommation au fur et à mesure que la dose de Méthadone augmente

1) Effets indésirables :
- Constipation
- Sueurs abondantes
- Baisse de désir sexuel
- Gain de poids
- Troubles hormonaux
- Nausées, oedème, rétention urinaire, étourdissements, prurit, apnée du sommeil, hyperalgésie
- Attention au niveau du QT
- Augmente le risque d’ostéoporose à long terme
- Si surdose = sédation
- Stigmatisation de l’utilisateur (préjugés, méconnaissance du personnel soignant)

2) Interactions :
- Antibiotiques : augmentent l’effet de la Méthadone
- Anticonvulsivants : diminuent l’effet de la Méthadone
- Augmentation du QT avec les ISRS et trycycliques
- Syndrome sérotoninergique avec les antidépresseurs
- Augmentation de la toxicité avec les médicaments contre le VIH
- Alcool : consommation aiguë (augmente la toxicité de la Méthadone, peut être fatal), consommation chronique (peut nécessiter d’augmenter la dose de Méthadone)
- Cocaïne : augmente le nombre de récepteurs opioïdes (risque de sevrage symptomatique, inconfort sous Méthadone)
- Arrêt tabagique : augmente l’effet de la Méthadone

Question 64

Décrit la Morphine 24h (Kadian)?

Answer 64

• 3e intention
• Molécule bien connue en douleur (donc attention)
• Doses + élevées, encadrement + important
• On peut débuter à une dose de 340mg DIE par exemple (souvent un ratio 1:4 avec Méthadone), à ajuster par paliers de 20-60mg q48h
• Les capsules peuvent être ouvertes et saupoudrées dans de la compote ou de l’eau : pour être certain que la personne ne garde pas les capsules dans sa bouche (prévient mésusage), mais pas fait d’emblée pour tous les patients

Question 65

Décrit le TAO en grossesse et en douleur?

Answer 65

1) Grossesse :
- Clientèle prioritaire, il faut les traiter avec un TAO : diminue les complications foetales et obstétricales, diminue prématurité, augmente le poids du nouveau-né, diminue la mortalité infantile
- On veut éviter le sevrage opioïde chez la femme enceinte (augmente le risque de fausse couche ou accouchement prématuré)
- TAO : compatible avec l’allaitement
- Syndrome de sevrage néonatal aux opioïdes : + fréquent et + important sous Méthadone qu’avec la Suboxone, surtout durant la 1ère semaine, ne dépend pas de la dose de Méthadone, on va donner des traitements non-pharmacologiques et pharmacologique prn (Morphine), allaitement réduit le sevrage

2) Douleur :
- Ce n’est pas parce qu’un patient reçoit de la Méthadone ou de la Suboxone qu’il n’aura plus de douleur
- Ces patients ressentent + de douleur pour un même stimulus
- Ont une tolérance aux opioïdes qui est + élevée (nécessite de + hautes doses)
- Les laisser souffrir = facteur de risque de rechute
- Si patient sous Suboxone, favoriser un opioïde à haute affinité (Dilaudid)
- Si patient ne reçoit pas une TAO : débuter le TAO et opioïde en même temps
- Il faut prendre au sérieux les préoccupations et la douleur du patient
- Les conversions sont peu applicables en dépendance (1mg de Buprénorphine = environ 25-115mg de Morphine)
- Ne pas interrompre la Suboxone, Méthadone et le Kadian avant une opération : adapter l’analgésie en conséquence

Question 66

Décrit le cadre de traitement par agoniste opioïde?

Answer 66

• On préfère des ordonnances reçues par fax
• Servir la Méthadone liquide PO
• L’administration peut être supervisée par le pharmacien : à chaque jour, 1 jour sur 7
• Il peut y avoir des doses non-supervisées (privilèges) : pour améliorer la qualité de vie et favoriser l’autonomie, le patient doit être en mesure de gérer sa consommation de façon sécuritaire
• Doses omises (il faut réévaluer le dosage) : 3 jours consécutifs pour Méthadone et Suboxone, 2 jours consécutifs pour Kadian
• Accessibilité très variable dans la province
• La prescription de Méthadone ou Suboxone ne nécessite pas un permis particulier (comme pharmacien, on peut prolonger ou modifier pour éviter une interruption de traitement, toujours aviser le prescripteur)
• Durée de traitement : quelques mois à plusieurs années
• Fin de traitement : décision conjointe entre patient et médecin, individualisé, diminution progressive de la dose, on vise le confort du patient et la prévention des rechutes, déprescription peut prendre 1 an et +, risque de rechute élevé même après 3 ans de diminution progressive (80%)
• Pour favoriser la diminution progressive, on peut passer de Méthadone vers Suboxone (moins difficile à sevrer), puis vers timbres Butrans (Buprénorphine en timbres)
• Pharmacien : celui qui est le + en lien avec le patient, suivi important (intoxication ou sevrage objectivé, état général, engagement dans le traitement, interactions, nouvelles prescriptions d’opioïdes (ex : chirurgie), doses omises, comportement inhabituel, détresse psychologique)

Question 67

Décrit la réduction des méfaits en TUO?

Answer 67

• Tenir compte de l’objectif de la personne (n’est pas toujours l’abstinence) : sauver son couple, ravoir la garde de ses enfants, retour au travail, ne plus avoir recours à la criminalité ou au travail du sexe, prévenir un problème de santé, rester en vie
• Améliore le pronostic et réduit les coûts, implique de tolérer des comportements controversés, promouvoit la sécurité, prévient la mort, exige que le patient soit impliqué dans les décisions
• Avancer avec la personne, au même rythme qu’elle
• Avoir de bonnes attitudes : tolérance, humilité, transparence, bienveillance, intégrité, patience
• TAO : permet une réduction des méfaits (comme le fait les sites de consommation supervisés, Naloxone, distribution de matériel d’injection, PrEP)
• Pharmacien : sans jugement, distribuer la Naloxone et le matériel d’injection stérile

1) Naloxone :
- Antagoniste des récepteurs opioïdes
- Antidote en cas de surdose, renverse les effets dépresseurs des opioïdes (dont la dépression respiratoire), mais n’agit sur une surdose d’autres substances
- Pour toutes les personnes à risque de surdose d’opioïdes (illicites ou d’ordonnance)
- Nécessite une tierce personne pour l’administration
- 14 ans et +
- Voie injectable ou intranasale, répéter la dose q2-5min prn, durée d’action brève (30-90min), important d’envoyer le patient à l’urgence même si administration de Naloxone (car risque de surdose peut revenir après la durée d’action)

Question 68

Décrit la prévention des surdoses?

Answer 68

1) Complications de l’UDIV :
- Cellulite, abcès SC, hématome, fasciite nécrosante, SARM, tétanos, botulisme
- Pneumonie
- Hépatite B et C
- Arthrite septique
- Ostéomyélite
- VIH, septicémie
- Endocardite
- Overdose, infection du SNC, décès prématuré

2) Prévention des surdoses :
- Consommer une drogue à la fois, en quantité moindre de chacune si on mélange, petite quantité après une période d’abstinence
- Réduire la quantité si malade ou moins en forme
- Considérer un autre mode d’administration (ex : intra-nasal au lieu d’IV)
- Tester la drogue avant de prendre la quantité complète
- Ne pas consommer seul, avoir un plan avec les autres si surdose, informer les amis de ce qu’on va consommer, avoir une trousse de Naloxone rapidement accessible

• Existe des TAO injectables : héroïne médicale (diacétylmorphine), hydromorphone
• Safer Supply : pharmacothérapie de remplacement, on remplace les opioïdes illicites par des opioïdes pharmaceutiques (on favorise les originaux), réduit les surdoses et la mortalité, généralement avec Dilaudid (service 1 jour à la fois, avec une trousse de Naloxone, kit d’injection prn)

Question 69

Qu’est-ce que de l’héroïne mauve?

Answer 69

Contaminée au Fentanyl