Système conventionnel Flashcards
Convention médicale : généralités ?
= régit les relations entre le financeur (l’assurance maladie) et les médecins installés dans un cabinet de
ville : système libéral, fondé sur la convention de 1971, passée entre les médecins et la Sécurité sociale
Principes :
- Liberté d’installation
- Liberté de prescription
- Liberté du choix du médecin par le patient
- Contrat tacite avec obligation de moyens
- Paiement direct à l’acte par le malade
Convention médicale : historique ?
- 1920 = Charte médicale : libre choix du médecin par son malade, liberté de prescription du médecin, paiement direct des honoraires par le malade au médecin et entente directe des honoraires entre malade et médecin
- 1930 : Tarifs de responsabilité de caisses (à taux extrêmement bas), tarifs syndicaux incitatifs pour les médecins, maintien d’une totale liberté d’honoraires
- 1945 = Accords entre médecins et Sécurité sociale dans les départements : tarifs conventionnels des honoraires médicaux, avec possibilité de dépassement selon la fortune du malade, la notoriété du médecin et les circonstances exceptionnelles, non inscrites sur la feuille de maladie => départements conventionnés et non conventionnés
- 1960 : Avantages fiscaux et sociaux aux médecins conventionnés => > 80% des médecins conventionnés
- 1970 = 1ère convention médicale nationale
- 1990 = Encadrement des dépenses : engagement contractuel sur un objectif quantifié national, constitution d’un dossier individuel par patient, codage des actes médicaux et des pathologies, relevés individuels d’activité et de prescriptions, références médicales opposables
Années 2000 :
- Dispositif du parcours de soins coordonné : médecin traitant orientant le patient
- Evaluation des pratiques professionnelles, Contrat d’amélioration des pratiques professionnelles
(CAPI) = mesure économique incitative avec rémunération complémentaire
- 2016-2021 = dernière convention médicale
Système conventionnel : secteur conventionné ?
Secteur 1
= 70% des médecins, principalement des généralistes
- Honoraires définis par la Sécurité sociale (tarif conventionnel) : consultation à 25€…
- Dépassement d’honoraires à titre exceptionnel : consultation en dehors des heures d’ouverture, visite en urgence à domicile (non justifié) => exigences de temps ou de lieu du patient (cela correspond au code « DE » sur la feuille de soins) + consultation en dehors du parcours de soins coordonné
- Remboursement des patients à 70% (abaissé à 30% si hors parcours de soins => -40% pour les consultations < 25€, -10€ si consultation > 25€)
- Nombreux avantages fiscaux pour le praticien
Secteur 2
= 30% des médecins, principalement des spécialistes
- Accessible uniquement si ancien chef de clinique assistant ou assistant hospitalo-universitaire
- Honoraires libres, avec tact et mesure
- Obligation d’1/3 des actes au tarif conventionnel
- Part financière liée au dépassement d’honoraire non prise en charge par la Sécurité sociale : à la charge du patient ou d’une assurance privée (mutuelle…)
- Avantages fiscaux moins importants
Non conventionné
= < 1% des médecins
- Honoraires totalement libres, sans remboursement des actes par la Sécurité sociale
- Charges sociales lourdes, sans avantages fiscaux pour le praticien
Système conventionnel : répartition des professionnels ?
Total = 197 00 soit diminution 1,5% en 10 ans Libéral/mixte = 105 000 Salarié = 93 000
Système conventionnel : disposition de 2011 ?
- Filière de soins
- Dispositifs de ré équilibration de l’offre médicale ambulatoire : dispositif démographique, option solidarité territoriale
Rémunération de consultations longues et complexes
- Patient souffrant de maladie neurodégénérative (Alzheimer…) : visite longue et complexe, VL, facturable à montant double (66€), possible accès rapide au psychiatre dans les 48h avec valorisation de la consultation psychiatrique (x 1,5)
- Suivi des enfants : revalorisation des consultations obligatoires de J8, M9 et M24 (38€), création d’une consultation du 1er mois (38€), majoration de 3€ pour les pédiatres du secteur 1 pour les enfants de 2 à 6 ans, élargissement de consultation familiale approfondie pour le psychiatre et pédopsychiatre aux enfants (majoration pour consultation en présence de la famille)
Rémunération sur objectifs de santé publique( ROCS)
= Amélioration de la qualité de la pratique, appréciée par des indicateurs calculés sur l’ensemble de la patientèle, en proposant des rémunérations complémentaires
2 volets :
- Organisation du cabinet et qualité du service
- Indicateurs de pratique médicale et relatifs à la prévention et au suivi des pathologies chroniques et à l’efficience des prescriptions
=> N’existe que pour la médecine générale, les cardiologues et les hépato-gastro-entérologue
=> système de points : chaque indicateur est assorti d’un nombre de points maximum, correspondant à l’atteinte de l’objectif fixé
Système conventionnel : dispositions de 2016 ?
Consultation
- Revalorisation de la consultation de médecine générale à 25€
- Incitation financière à prendre en charge un patient dans des délais < 48h en ville
- Valorisation des actes de télémédecine
- Consultations coordonnées à 30€ (entre le médecin traitant et un médecin correspondant) : majoration pour les consultations pédiatriques (selon l’âge de l’enfant), majoration pour les spécialistes si prise en charge rapide < 48h, majoration MG si PEC en urgence à la demande d’un centre de régulation
- Consultation complexe à 46€ (contraception, obésité, consultation obligatoire de l’enfant, consultation de sortie de maternité, pathologie endocrinienne de la grossesse, trouble du comportement alimentaire grave, patient cérébro-lésé et traumatisé médullaire, SEP, Parkinson, épilepsie, asthme déstabilisé, PR évolutive…)
- Consultation très complexe (cancer, pathologie neurodégénérative, VIH, maladie auto-immune
grave…), majoration de 30€ ou consultation à 60€.
- Pour les spécialistes : avis ponctuel de consultant à 50€
Rémunérations complémentaires
- Rémunération au forfait selon la patientèle du médecin traitant : 5€/patient + majoré pour patients en ALD, âgés > 80 ans, les enfants de 0 à 6 ans ou en CMUc => en moyenne 14 000€/an
- Forfait structure : aide à la modernisation du cabinet (logiciel, télé-transmission…)
ROSP
Elargie :
- Prévention : tabac, dépistage du cancer colorectal, iatrogénie…
- Suivi de pathologies chroniques : risque cardiovasculaire
- Extension aux endocrinologues + objectifs chez l’enfant < 16 ans (qui doivent déclarer un médecin traitant depuis 2016)
Lutte contre les déserts médicaux
- Contrat d’aide à l’installation des médecins (CAIM)
- Contrat de stabilisation et de coordination pour les médecins (COSCOM)
- Contrat de transition (COTRAM : formation d’un nouveau médecin avant départ à la retraite)
