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Santé publique > Protection sociale - consommation médicale > Flashcards

Protection sociale - consommation médicale Flashcards

1
Q

Protection sociale : définition ?

A

Protection sociale = ensemble des mécanismes de protection accordés par la société à ses membres pour leur permettre de faire face aux risque sociaux et à leurs conséquences financières
- Risque sociaux = situation susceptible de compromettre la sécurité financière d’un individu ou de sa famille en provoquant une baisse de ses ressources ou une hausse de ses dépenses : vieillesse, chômage, maladie…

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2
Q

Protection sociale : principes ?

A

Assurance sociale obligatoire
= Mécanismes de transfert de type contribution/prestations
- Financées par les cotisations sociales prélevées sur les revenus
- Réservées à ceux qui cotisent et leurs ayants droit
=> Allocations familiales, pôle Emploi…

Assistance sociale
= Solidarité entres individus pour lutter contre la pauvreté et l’exclusion
- Soumises à des conditions de ressources et de besoins
- N’obéissent pas à une logique contributive : ne nécessite pas de cotisation préalable de la part du bénéficiaire
=> RSA, Allocation adulte handicapé…

Protection universelle
= Couvre certaines catégories de dépenses pour tous les individus
- Sans conditions de ressources et identiques pour tous => Prestations familiales…

Prévoyance
= Individuelle ou collective
=> Epargne, assurance privée, mutualisation des risques

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3
Q

Prestations de protection sociale : généralités ?

A

Versement de prestations sociales :

  • En espèce = revenu de remplacement : indemnité journalière, pension de retraite
  • En nature : remboursement de dépenses (soins de santé…), financement direct de services (tiers-payant..)…
  • Accès à des prestations de services sociaux fournis gratuitement ou à des prix réduits (crèche, cantine…)
  • Vieillesse/survie = 45% : retraite…
  • Santé = 35% : remboursements de soins, indemnités journalières, rentes d’invalidités…
  • Famille = 10% : allocations familiales, bourses d’étude…
  • Emploi = 6% : allocation chômage, formation professionnelle…
  • Logement = 2,5% : aide personnalisée au logement (APL)…
  • Lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale = 2,5% : RSA…

Evolution

  • Augmentation des prestations sociales plus rapide que la production de richesse nationale : augmentation de la part du PIB => 30% du PIB en 2010 (pour 25% du PIB en 1980)
  • Stabilité relative de la part de chaque risque social, avec prédominance de la vieillesse/survie et santé
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4
Q

Prestations de protection sociale : financement ?

A

Cotisations sociales
= Versements obligatoires effectués par les non-salariés, les salariés et les employeurs pour acquérir des droits à des prestations sociales
- Assurance maladie/maternité/invalidité/décès, assurance vieillesse, assurance
chômage et allocations familiales
- Contribution solidarité-autonomie : due par les employeurs publics et privés, redevable de la cotisation patronale d’assurance maladie

Ressources fiscales
= Impôts et taxes affectés : part croissante
- Transferts de ressources fiscales versées de manière permanente aux régimes de la Sécurité sociale
- Impôts sur les produits (alcool, tabac, assurance automobile…)
- Impôts sur les salaires et la main-d’œuvre
- Impôts sur le revenu et le patrimoine, dont la contribution sociale généralisée (CSG) et la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS)

Contributions publiques de l’Etat

  • Financement des dépenses de solidarité : RSA, fond de solidarité-vieillesse
  • Exonération des cotisations employeurs
  • Subventionnent des régimes : régimes de retraite où le nombre d’actifs cotisants est inférieur au nombre de retraités

Evolution

  • Cotisations sociales : prépondérante, mais en diminution
  • Ressources fiscales : en augmentation rapide
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5
Q

Prestations de protection sociale : problématique ?

A
  • Evolution démographique avec vieillissement des populations
  • Flexibilité du marché du travail : difficultés d’emploi chez les jeunes et les > 50 ans
  • Poids de la financiarisation de l’économie : crise bancaire et économique
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6
Q

Modèles européens : modèles bismarckien ?

A

= Protection sociale organisée par l’Etat :
- Protection sociale liée au travail
- Couverture maladie conditionnée à l’exercice d’une
activité professionnelle
- Financement par des cotisations sociales, payées par les salariés et employeurs
- Revenus de protection maladie proportionnels aux
revenus de l’activité professionnelle
- Assurances sociales obligatoires fortement contrôlées
par l’Etat
=> Pays-Bas, France, Belgique, Allemagne, Luxembourg

  • Difficulté de maîtrise des dépenses de santé
  • Génère des exclus : citoyens ne travaillant pas ou sans
    lien avec un travailleur
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7
Q

Modèles européens : modèle beveridgien ?

A

= Système de sécurité sociale étatique
- Unité : un seul système pour tous les risques
- Uniformité : prestations identiques pour tous, quels que soient les revenus antérieurs
- Universalité : toute la population est couverte, et peut recevoir des prestations, sans contribution financière obligatoire
=> Royaume-Uni, Italie, Irlande, Espagne, Suède, Grèce, Danemark, Russie, Finlande

  • Rationnement quantitatif des soins
  • Liberté de choix limité pour l’individu
  • Secteur privé lucratif pour les classes aisées
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8
Q

Sécurité sociale : historique ?

A
  • Loi du 9 avril 1898 : responsabilité automatique de l’employeur en cas d’accident du travail
    Loi du 5 avril 1910 :
  • Retraite des ouvriers et des paysans
  • Régime obligatoire d’assurance pour les salariés du commerce et de l’industrie et les agriculteurs
  • Loi de 1930 = tentative de généralisation des assurances sociales : régime spécial pour les agriculteurs, protection des salariés de l’industrie et du commerce lié à un employeur et recevant un salaire inférieur au plafond d’affiliation, dans 5 domaines de risque (maladie, maternité, invalidité, vieillesse et décès), choix de l’organisme assureur par l’assuré
  • Sécurité sociale de 1945 : couverture des risques sociaux (hors chômage) pour tout travailleur salarié (puis indépendant en 1966), rôle des mutuelles complémentaires de la Sécurité sociale, persistance de régimes spéciaux pour certaines profession (agriculteur, EDF, SNCF, mines, fonctionnaires…)
  • Couverture maladie universelle : mise en place en 2000

Gestion de la Sécurité sociale
Ordonnances Jeanneney de 1967 : gestion par les patronats et les syndicats, de façon paritaire
Ordonnances Juppé de 1996 : rôle plus important de l’Etat
- Etablissement du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) selon les recommandations du
HCSP et les conclusions de la Conférence nationale de santé
- Parlement : LFSS (dans les 50 jours), ONDAM, droit de la sécurité sociale, recettes fiscales (CSG) et parafiscales (taxes sur l’alcool, le tabac)
- Conventions pluriannuelles d’objectifs et de gestion : signées entre l’Etat et les établissements publics
nationaux du régime général
- Caisses nationales = statut public
- Caisses d’échelon territorial inférieur = statut privé chargé d’un service public

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9
Q

Sécurité sociale : régimes ?

A
  • Régime général = 85% : salariés, étudiants, bénéficiaires de certaines prestations, résidents
  • Régime agricole, au sein de la Mutualité sociale agricole (MSA) = 5% : exploitants et salariés agricoles
  • Régime social des travailleurs indépendants (RSI) = n’existe plus depuis 2018 => régime général
    + 130 régimes spéciaux : fonction publique, collectivités territoriales, EDF, GDF, SNCF, RATP, mines…
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10
Q

Sécurité sociale : régime général des travailleurs salariés ?

A
  • 4 branches autonomes, gérées par une caisse nationale (établissement public à caractère administratif) qui coordonne un réseau de caisses territoriales (organisme de droit privé en charge d’un service public, soumis au contrôle et à la tutelle de l’Etat)
    => Chaque branche doit assurer l’équilibre financier entre ses recettes et ses dépenses

Générale

  • ACOSS (Agence centrale des organismes de Sécurité sociale) au niveau national
  • URSSAF (Union de recouvrement des cotisations de la Sécurité sociale et d’allocations familiales) au niveau régionale
  • CGSS (caisse générale de Sécurité sociale) chargées de tous les risques dans les DOM

Famille

  • CNAF : caisse nationale d’allocations familiales
  • CAF : caisse d’allocations familiales

Santé

  • CNAMTS : Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés
  • CPAM : Caisse primaire d’assurance maladie
  • CARSAT : caisse d’assurance retraite et de la santé au travail

Retraite

  • CNAVTS : Caisse nationale d’assurance vieillesse des travailleurs salariés
  • CARSAT : caisse d’assurance retraite et de la santé au travail
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11
Q

Assurance maladie du régime général de la sécurité sociale : généralités ?

A

CNAMTS : risques maladie, maternité, invalidité, décès et accidents de travail/maladies professionnelles (branche à part)
- Médecins-conseils = service du contrôle médical de l’assurance maladie : vérifie la pertinence des soins dispensés, et peut déclencher le cas échéant des procédures de sanction à l’encontre des professionnels de santé et des assurés

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12
Q

Assurance maladie du régime général de la sécurité sociale : missions ?

A

Périmètre d’actes remboursables
= Détermine, avec les autres régimes nationaux (MSA), le périmètre des actes remboursables, en s’appuyant sur les recommandations médicales et les avis de la HAS

Tarification des actes et niveau de prise en charge
= Possibilité de moduler le niveau de prise en charge des services, actes ou biens médicaux et les
outils de tarification :
- Classification commune des actes médicaux (CCAM)
- Tarification à l’activité (T2A) des établissements de santé
=> Fixés au niveau national par l’UNCAM (Union nationale des caisses d’assurance maladie), avec
association de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (UNOCAM)

Négociations conventionnelles
= Etablissement du système conventionnel, qui régit les relations entres les professionnels de
santé et l’assurance-maladie

Autres missions

  • Planification de l’offre de soins avec les ARS
  • Prévention et information des assurés
  • Information des professionnels de santé
  • Maitrise médicalisée des dépenses : programme pluriannuel de gestion du risque
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13
Q

Assurance maladie du régime général de la sécurité sociale : affiliation ?

A

= Le plus souvent sur une base professionnelle ou familiale (ayant droit)
- Professionnelle : travailleur salarié ou indépendant
Ayant droit :
- Conjoint, concubin, partenaire lié par PACS et enfant jusqu’à 16 ans (ou 20 ans si poursuit des études)
- Toute personne vivant chez l’assuré social à sa charge depuis > 12 mois

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14
Q

Assurance maladie du régime général de la sécurité sociale : généralités sur les prestations en espèces ?

A

= Compense les pertes de revenus subies du fait de la cessation de l’activité professionnelle liée à une maladie, un accident ou une maternité : ne bénéficie qu’aux assurés sociaux (non aux ayants droit), selon des conditions d’éligibilités, dont une durée minimale de travail salarié

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15
Q

Assurance maladie du régime général de la sécurité sociale : incapacité temporaire de travail ?

A
  1. Modalités d’instauration et de prolongation
    - Prescription par tout médecin (ou sage-femme ou chirurgien-dentiste dans certaines conditions) avec appréciation de l’ITT par le prescripteur
    - Avis d’arrêt de travail à transmettre à la CPAM (dans les 2 jours ouvrables suivant la date d’interruption de travail) et à l’employeur
    - Prolongation d’arrêt de travail : possible uniquement par le médecin prescripteur de l’arrêt initial, le médecin traitant, un médecin spécialiste consulté à la demande du médecin traitant ou à l’occasion d’une hospitalisation
  2. Obligations
    - Abstention de toute activité non autorisée (rémunérée ou non)
    - Respect des heures de sortie (sauf soins ou examens médicaux) : interdite, autorisées par le médecin avec présence obligatoire au domicile de 9h à 11h et
    de 14h à 16h ou sortie libre sur décision justifiée du médecin
    - Observation des prescriptions du médecin
    => Contrôle possible par le service du contrôle médical de l’Assurance maladie, avec retenue totale ou partielle des indemnités en cas de non respect
  3. Indemnités journalières
    = Versées par la CPAM, sous condition de cotisations suffisantes
    - A compter du 4ème jour d’arrêt de travail = délai de carence de 3 jours
    => Ne s’applique pas si reprise d’activité < 48h entre 2 arrêts de travail ou en cas d’arrêts successifs liés à une ALD

Montant :

  • 50% du salaire journalier sur les 3 derniers mois, versé tous les 14j
  • Plafonné à 1,8 x le SMIC mensuel
  • Si ≥ 3 enfants à charge : 2/3 du salaire journalier à partir du 31e jour
  • Limité à 360 indemnités journalières pour une durée de 3 ans consécutifs
  • Si l’arrêt de travail est en rapport avec une ALD ou en cas d’interruption de travail continue > 6 mois : période maximale de 3 ans
    ± Indemnités complémentaires versées par l’employeur : sous conditions (1 an d’ancienneté), pour atteindre 90% du salaire, puis 2/3 à partir du 31e jour, avec
    un délai de carence de 7 jours, pour une durée variable selon l’ancienneté
    => Variable selon la convention collective, jusqu’au maintien intégral du salaire

Reprise du travail

  • < 30 jours : sans visite médicale obligatoire
  • > 30 jours : visite de reprise obligatoire dans les 8 jours après la reprise
  • > 3 mois : + visite de pré-reprise à la demande de l’employé, du médecin traitant ou du médecin-conseil (et non du médecin du travail ou employeur)
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16
Q

Assurance maladie du régime général de la sécurité sociale : maternité ?

A
  • Congé légal minimal indemnisé de 16 semaines (6 semaines avant accouchement et 10 après
    accouchement) , si immatriculée depuis > 10 mois à la date prévue d’accouchement
  • Modalités plus favorables à partir de la 3ème grossesse ou si grossesse compliquée ou gémellaire

Selon l’accouchement :

  • Prématuré : durée totale identique (congé post-natal prolongé)
  • Tardif : durée totale augmenté (congé post-natal maintenu)
  • Indemnités par la CPAM : salaire journalier moyen des 3 derniers mois (plafonné)
17
Q

Assurance maladie du régime général de la sécurité sociale : invalidité ?

A

= Altération définitive de la capacité de travail et de gain de l’assuré pour raison d’une maladie ou d’un accident d’origine non professionnelle, ou usure prématurée de l’organisme
- Réduction ≥ 2/3 de la capacité de travail ou de gain de la personne

Pension d’invalidité
= Versée à l’expiration de la période maximale d’indemnités journalières de l’assurance maladie = 3 ans ou lors d’un examen réalisé par médecin-conseil du service de contrôle médical constatant aucune amélioration possible
- 1ère catégorie = capable d’exercer une activité rémunérée : pension ou rente de 30% du salaire antérieur (sous limite d’un plafond)
- 2nd catégorie = incapable d’exercer : pension de 50% du salaire antérieur
- 3ème catégorie = obligé de recourir à l’assistance d’une tierce personne dans les actes ordinaires de la vie : majoration tierce personne
=> Versée jusqu’à l’âge de 60 ou 62 ans selon le calendrier de l’augmentation progressive de l’âge à la retraite

18
Q

Assurance maladie du régime général de la sécurité sociale : décès ?

A
  • Capital versé à certains bénéficiaires (conjoint > enfants > ascendants) de 3415€
  • Pension versée au conjoint si invalide, sous conditions : 54% de la pension d’invalidité
19
Q

Assurance maladie du régime général de la sécurité sociale : prestations en nature ?

A

= Remboursement partiel ou total des frais engagés par l’assuré social ou ses ayants droit, ou prise en charge directe en établissement de santé public ou privé

  • Sur prescription établie par un médecin pour la plupart des biens et services médicaux
  • Prix des biens et des services fixés par l’autorité ministérielle
  • Honoraires des médecins fixés par convention nationale entre syndicats représentatifs des professionnels de santé libéraux et les caisses d’assurance maladie au cours des négociations périodiques arbitrées par l’Etat
  • Actes définis par la Classification commune des actes médicaux (CCAM)

Frais couverts

  • Médecine générale et de spécialité
  • Soins et prothèses dentaires
  • Pharmaceutique et d’appareillage
  • Analyses biologiques médicales et examens de laboratoires
  • Hospitalisation et traitement dans les établissements de soins, de réadaptation fonctionnelle et de rééducation
  • Examen prénuptial
  • Afférents aux vaccinations dont la liste est fixée par arrêté
  • Relatifs aux examens de dépistage effectués dans le cadre de programmes de santé publique
  • Hébergement et traitement des enfants ou adolescents handicapés dans les établissements d’éducation spéciale et professionnelle
  • Transports des malades sous conditions et limites (selon l’état du malade et le coût du transport)
20
Q

Assurance maladie du régime général de la sécurité sociale : ticket modérateur ?

A

= Part des frais engagés pour les soins qui reste à la charge de l’assuré social après remboursement par l’assurance maladie

  • Objectif de responsabilisation financière des patients
  • Pris en charge totale ou partielle par une assurance privée ou une mutuelle complémentaire

Consultation

  • Dans le cadre du parcours de soins 70%
  • Hors parcours de soins 30%
  • Auxiliaires médicaux 60%

Médicament
- Irremplaçable des affections graves et invalidantes
= Vignette blanche barrée 100%
- Symptomatique d’affection sans gravité = Vignette bleue 35%
- Autres médicaments et vaccins = Vignette blanche 65%

  • Hospitalisation (public ou privé) 80%
  • Transport sanitaire 65%
  • Analyse biologique 60%
  • Lunettes, prothèses dentaires ou auditives 65%
21
Q

Assurance maladie du régime général de la sécurité sociale : exonération du ticket modérateur ?

A

=> Le motif de l’exonération doit être indiqué sur la feuille de soins

Lié à la nature de l’affection

  • Soins conformes au protocole ALD selon la liste des 30 affections ou ALD 31
  • Soins conformes au protocole polypathologie invalidante (32e ALD) : nécessitant des soins continus sur une durée prévisible > 6 mois (32e maladie)
  • Campagne nationale de prévention
  • Diagnostic et traitement de la stérilité

Pour tout types de soins

  • Bénéficiaire d’une pension d’invalidité ou d’une pension militaire
  • Bénéficiaire de la CMU complémentaire
  • Titulaire d’une rente d’AT/MP pour une incapacité ≥ 2/3
  • Mineurs victimes de sévices sexuels
  • Soins en établissement de santé dans les 30 premiers jours de vie
  • Traitement des enfants et adolescents handicapés en éducation spécialisée

Par nature du risque

  • Maternité du 6ème mois de grossesse et jusqu’à 12 jours après accouchement
  • Accident du travail/maladie professionnelle
22
Q

Assurance maladie du régime général de la sécurité sociale : forfait journalier ?

A

= Forfait de participation aux frais d’entretien et d’hébergement en cas d’hospitalisation = 18€
- Non pris en charge par l’assurance maladie

23
Q

Assurance maladie du régime général de la sécurité sociale : participation forfaitaire ?

A

= Participation de 1€ demandée à chaque consultation, analyse biologique ou acte de radiologie

  • Sans dépasser 50€/an
  • Dispensés : patients < 18 ans, CMUc, AME ou femmes enceintes à partir du 6ème mois
  • Ne peut pas être prise en charge par un organisme complémentaire
24
Q

Assurance maladie du régime général de la sécurité sociale : franchise médicale ?

A

= Déduite des remboursements au patient : plafonné à 50€/an, ne peut dépasser 2€/jour pour des actes paramédicaux ou 4€/jour pour des transports sanitaires

  • Médicaments = 0,50€/boîte
  • Actes paramédicaux = 0,50€/acte
  • Transports sanitaires = 2€/trajet
  • Dispensés : patient < 18 ans, CMUc ou AME, femme enceinte à partir du 6ème mois
  • Ne peut pas être prise en charge par un organisme complémentaire
25
Q

Assurance maladie du régime général de la sécurité sociale : parcours de soins coordonnés ?

A
  • Médecin traitant pour tout patient > 16 ans, déclaré avec son accord à l’organisme d’assurance
    maladie (généraliste ou spécialiste, hospitalier ou ambulatoire)
    => Modification du choix du médecin traitant à tout moment et librement
  • Médecin spécialiste : majoration du ticket modérateur (70% au lieu de 30%) si le patient n’est pas adressé par son médecin traitant
26
Q

Assurance maladie du régime général de la sécurité sociale : protocole de soins ALD ?

A

= Affection comportant un traitement prolongé particulièrement coûteux : ALD 30 (liste établie
par décret), ALD hors liste (31ème maladie) ou polypathologie invalidante (32ème maladie)
- Exonération du ticket modérateur seulement pour les soins directement en rapport avec cette affection, selon les recommandations de la HAS
- Protocole de soins : éléments de diagnostics (diagnostic de la maladie figuré selon le choix du patient), traitements prescrits, consultations spécialisées et examens paracliniques
- Ordonnance bizone afin de distinguer les prescriptions en rapport avec l’ALD

Pour le patient :

  • Doit présenter son volet personnel du protocole de soin
  • Doit se conformer au projet thérapeutique établi
  • Doit se présenter aux contrôles et visites médicales de l’assurance maladie
27
Q

Consommation médicale : consommation de soins et bien médicaux (CSBM) ?

A

= Valeur des biens et services médicaux consommés sur le territoire national par les résidents et non résidents pour la satisfaction de leurs besoins de santé individuels, concourant au traitement d’une perturbation provisoire de l’état de santé
= 2800€/personne en 2012, soit 184 milliards d’euros : croissance en ralentissement (2,2%)
- Consommation de soins hospitaliers (hors soins de longue durée aux personnes âgées) = 45% (&)
- Consommation de soins ambulatoires (cabinet de ville, consultation externe en hôpital) = 25% (&)
- Consommation de médicaments et biens médicaux (optique, prothèses…) = 25% (()
- Consommation de transports sanitaires = 2% (&)

28
Q

Consommation médicale : consommation de service de médecine préventive (CSMP) ?

A

= Dépenses de prévention à caractère individuel = 3,4 milliards d’euros en 2012

  • Médecine préventive de l’éducation nationale
  • Service de médecine universitaire
  • Service de PMI financé par les conseils généraux
  • Médecine du travail
  • Service de médecine préventive de l’Etat (vaccinations obligatoires…)
29
Q

Consommation médicale : consommation médicale totale ?

A

= Somme de la CSBM et CSMP

  • Hospitalisation publique = 35%
  • Hospitalisation privée = 10%
  • Médicaments = 20%
  • Médecins = 10%
  • Auxiliaires médicaux = 6,5%
  • Analyses = 2,5%
30
Q

Consommation médicale : dépense courante de santé (DCS) ?

A

= Ensemble des dépenses engagées par les financeurs du système de santé (Sécurité sociale, Etat,
collectivités locales, organismes complémentaires et ménages) : champ plus vaste que la CSBM
- Dépenses de prévention individuelle et collective
- Autres dépenses pour les malades : indemnités journalières maladies, accident du travail et maternité, soins aux personnes âgées et handicapés en établissement
- Dépenses en faveur du système de soins : subventions du système de santé, recherche médicale et pharmaceutique, formation des professionnels de santé, gestion du système de santé

31
Q

Consommation médicale : dépense totale de santé (DTS) ?

A

= Correspond à la DCS, auquel sont retranchés les indemnités journalières et les dépenses de prévention, recherche et formation, et ajoutés les dépenses liées au handicap et la dépendance et les
investissements pour la santé => comparaison internationale
- Augmentation de la DTS plus rapide que l’activité économique dans tous les pays européens : augmentation de la part du PIB
- France = 11,6% du PIB = 235 milliards d’euros : 3ème position, après Etats-Unis (18%), Pays-Bas (12%)

32
Q

Consommation médicale : déterminants ?

A
  • Vieillissement de la population : dépenses de santé concentrées aux âges extrêmes (< 2 ans et > 65 ans)
  • Evolution des structures de morbidité : augmentation pathologies dégénératives chroniques par rapport aux pathologies aiguës
  • Innovation technologique médicale : obéit à une loi de rendement décroissant (l’innovation conduit à un gain d’efficacité de moins en moins important pour un coût de plus en plus élevé)
  • Tendance à la spécialisation et à la technicisation
  • Défaut de coordination (résultant en partie de la spécialisation et de la technicisation) : juxtaposition d’activités très différenciées mais peu coordonnées, conduisant à un défaut d’ajustement de l’offre de soins aux besoins des patients
  • Solvabilité de la demande : amélioration de l’accès aux soins, augmentation de la consommation avec la couverture
  • Demande induite par l’offre : augmentation de l’offre (médecins, lits d’hospitalisation) à l’origine d’une augmentation de la demande
33
Q

Consommation médicale : régulation ?

A

=> Encadrer la croissance des dépenses de santé et accroître le niveau d’efficience du système de santé

Logique de dissociation
= Dissocier le niveau de prise en charge des tarifs de prestations en introduisant de instruments de co-paiement : ticket modérateur, forfait journalier, franchise médicale, participation forfaitaire
- Limites : comportements de renoncement et de recours différés aux soins

Logique d’encadrement

  • De la dépense de soins : vote annuel de l’ONDAM par le parlement dans le cadre de la LFSS
  • De l’offre de soins : numerus clausus des professions médicales, schémas régionaux d’organisation des soins (SROS) intégrés aux projets régionaux de santé (PRS)
  • Des tarifs et volumes : des établissements de soins, médecine de ville et industrie pharmaceutique

Logique d’incitation
= Faire adopter des comportements :
- Aux assurés : parcours de soins coordonnés
- Aux prescripteurs : observance des recommandations de pratique clinique, prescription de génériques, rémunération sur le forfait et rémunération sur objectifs de santé publique

Logique d’évaluation
= Améliorer les pratiques professionnelles et limiter les pratiques inutiles, coûteuses ou dangereuses : passe par le développement professionnel continu et la certification des établissements de santé

Logique de coordination
= Accroître la coordination des soins : dossier médical personnalisé, parcours de soins coordonné par le médecin traitant, réseaux de santé

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