Raisonnement et décision en médecine Flashcards
Raisonnement en médecine : mode de raisonnement ?
Raisonnement hypothético-déductif
- Mode de raisonnement analytique : génération d’hypothèses diagnostiques orientant l’interrogatoire et l’examen clinique, évaluation de chaque hypothèse et vérification par des examens complémentaires
- Utilisé par tous les médecins indépendamment de leur compétence diagnostique : le niveau d’expertise relève surtout de la validité des hypothèses, de la pertinence des informations recueillies et de la justesse de leur interprétation
=> Compétence diagnostique variable d’un patient à l’autre
Reconnaissance immédiate
- Mode de raisonnement non analytique par analogie, fondé sur la mémoire à long terme (progressant avec l’expérience, variable selon le domaine d’expertise) ou des aphorismes (tout souffle cardiaque fébrile évoque une endocardite…)
- Inconscient et automatique donc non auto-critiqué, et sensible au phénomène d’attraction (connaissances d’acquisition récente, diagnostic impressionnant)
Mixte
- Association de reconnaissance immédiate et processus hypothético-déductif
Raisonnement en médecine : approche bayesienne ?
= S’appuie sur le théorème de Bayes : probabilité post-test en fonction des résultats d’un test diagnostique (clinique ou paraclinique) et de la probabilité pré-test
Probabilité pré-test
= Prévalence du diagnostic dans la population du patient :
- De manière implicite par l’impression subjective du médecin
- De manière explicite par un modèle de prédiction clinique : modèle validé par des études épidémiologiques cliniques afin de déterminer la probabilité d’un diagnostic, d’une réponse à un traitement ou d’un pronostic
- Combine typiquement ≥ 3 prédicteurs : démographie, antécédents/comorbidités, clinique, biologie, imagerie
Probabilité post-test
= Probabilité révisée du diagnostic selon le résultat du test
- Dépend de la probabilité pré-test et des caractéristiques informationnelles intrinsèques du test, quantifiées par les rapports de vraisemblance
- RV+ = Se/(1 – Sp) : risque relatif que le test soit positif chez un sujet malade par comparaison à un sujet sain
- RV- = (1 – Se)/Sp : risque relatif que le test soit négatif chez un sujet malade par comparaison à un sujet sain
- Estimation de la probabilité post-test par calcul selon le théorème de Baye ou par le nomogramme de Fagan
=> Un test est considéré comme informatif si RV+ > 10 ou RV- < 0,10
=> Un test sensible exclut le diagnostic de maladie (SNOUT : sensitivity negative rule out), un test spécifique l’affirme (SPIN : specificity postivie rule IN)
Raisonnement en médecine : analyse décisionnelle ?
= Basée sur le calcul de l’utilité moyenne de stratégies concurrentes (représentant la somme des utilités respectives des issues potentielles d’une stratégie pondérées par leur probabilité de survenue)
Evidence-based Medecine : généralités ?
= EBM = utilisation consciencieuse et judicieuse des meilleurs données scientifiques actuelles dans la prise en charge personnalisée de chaque patient : concept développé dans les années 1980
Evidence-based Medecine : 4 étapes ?
- Formuler une question clinique claire et précise à partir de la situation clinique : selon les éléments PICOT (patients, intervention, comparateur, outcome et temps)
- Identifier les publications pertinentes : selon des bases de connaissances, des essais, revues systématiques et méta-analyse (Cochrane, PubMed…) et des recommandations pour la pratique clinique
- Evaluer la méthodologie et les résultats des publications identifiées : validité (niveau de preuve
scientifique), impact (importance de l’effet), utilité pratique (grade de recommandation) - Déduire une conduite à tenir personnalisée pour le patient : selon les possibilités d’extrapolation des
résultats issus de la littérature, la pertinence de l’intervention, la balance bénéfice/risque et les préférences du patient (attentes et objectifs personnels)
Evidence-based Medecine : limites ?
- Données limitées ou inexistantes pour certaines questions cliniques
- Recherche clinique orientée par les intérêts des compagnes pharmaceutiques
- Volume des recommandations disponibles pour la pratique clinique et discordance des recommandations
publiées sur un même sujet - Données rarement applicable aux patients polypathologiques
Décision médicale partagée : généralités ?
- Echange bilatéral d’information sur des éléments de preuve scientifique du médecin et sur les valeurs et les préférences du patient
- Délibération en vue de la prise de décision acceptée d’un commun accord
=> Sur le plan juridique, le partage de la décision ne modifie pas la responsabilité médicale
Décision médicale partagée : aide à la décision ?
= Outils permettant au patient et au médecin de prendre une décision partagée : explication de la
décision à prendre, information fondée sur les preuves scientifiques concernant la maladie et les options disponibles, aide le patient à révéler ses valeurs…
Situation pertinente
- Pathologie impliquant le pronostic vital pour laquelle il existe plusieurs options thérapeutique et où le patient peut valoriser différemment les notions de durée et
de qualité de vie : cancer, pathologie chronique…
- Situation pour laquelle un acte médical ou un traitement peut être proposé pour améliorer la qualité de vie : contraception, ménopause, pathologie chronique…
- Incertitude sur le rapport bénéfice/risque pour un patient donné
- Situation complexe de limitation ou refus de soin : réanimation, fin de vie…
- Recours inapproprié aux soins : mésusage, sur- ou sous-utilisation
- Prévalence de situation élevée : grossesse, accouchement…
Situation non pertinente
- Urgence vitale
- Traitement à caractère indispensable
- Traitement formellement contre-indiqué
- Option thérapeutique dominante en terme de bénéfice et de risque
Décision collégiale : généralités ?
= Processus décisionnel collectif nécessaire dans les situations complexes (article 37 du Code de déontologie médicale), notamment dans les situations de limitation ou d’arrêt de traitement ou chez les patients inconscients
Décision collégiale : recherche des souhaits du patient ?
Directives anticipées
= Souhaits de la personne relatifs à sa fin de vie concernant les conditions de la limitation ou de l’arrêt du traitement
- Document écrit, daté et signé par l’auteur
- Rédaction à l’initiative du patient, qui les fait connaître lors de son hospitalisation
- Révocable à tout moment sans formalités
- Durée de validité illimitée (anciennement 3 ans)
- Original conservé par le patient ou la personne de confiance, avec copie conservée dans le dossier médical
=> En son absence, le médecin doit rechercher leur existence auprès de la personne de confiance, de la famille, des proches ou du médecin traitant
Personne de confiance
= Personne physique désignée librement par le patient, dont le rôle est accepté par la personne choisie : parent, proche, médecin traitant…
- Désignation par mandat écrit : document signé par le patient + la personne
- Conservé dans le dossier
- Révocable
=> A différencier de la personne à prévenir (mais peut être la même)
Proche
= Famille ou ami : à défaut
Décision collégiale : avis d’un médecin extérieur ?
= Médecin consultant extérieur au service et sans lien hiérarchique : médecin traitant, spécialiste, équipe mobile de soins palliatifs, réanimateur…
- Avis éclairé fondé sur l’ensemble des informations disponibles
- Discute avec le médecin à charge pour l’aider à mener sa réflexion
- Rassure les proches par sa présence sur le fait que la décision sera prise de manière impartiale
Décision collégiale : prise de décision ?
- Concertation entre le médecin et l’équipe en charge du patient
- Formulation de l’avis du médecin consultant ± 2nd avis en cas de désaccord
- Prise de décision finale motivée, inscrite dans le dossier du patient
Notion d’efficacité : définition ?
- Efficacité théorique (efficacy) : niveau du résultat produit par une intervention de santé appliquée à un groupe de sujets sélectionnés dans des conditions optimales de réalisation (expérimentales)
- Efficacité pratique = effectivité (effectiveness) : niveau du résultat d’une intervention de santé appliquée à une
communauté de sujets non sélectionnés et dans des conditions réelles d’utilisation - Efficience = dimension économique de l’efficacité en rapportant le niveau de résultat aux ressources utilisés, mesurées par un ratio coût/efficacité
- Utilité = niveau de résultat d’une intervention de santé appliquée à une personne selon sa perception subjective
Notion d’efficacité : arbitrage temporel ?
- Time trade-off : combien d’années de vie dans un état de santé parfait le patient serait prêt à
échanger contre 10 années dans son état de santé actuel
=> S’il répond 5 son état de santé actuel est de 5/10 = 0,5 et on pondère la durée de survie par 0,5
Notion d’efficacité : pari ou loterie standard ?
- Standard gamble : le patient choisit entre un traitement avec probabilité p de guérison complète et
(1-p) de décès immédiat, ou rester de façon certaine dans son état de santé actuel. On fait varier la
probabilité p jusqu’à ce que le patient soit indifférent entre les deux options
=> Si le sujet est indifférent pour p = 0,6 il s’agit de l’utilité de l’état de santé actuel du sujet
